检修事故案例例
（一）催化装置分馏塔检修硫化亚铁自燃事故
一、事故经过
2001年5月2日，某石化厂催化车间进行检修期间，分馏系统吹扫完毕，设备打开放空。第二天下午2时，发现分馏塔顶油气分离器人孔冒出浓烟，紧接着发生闪爆事故，并伴有刺激性气味放出，判断是二氧化硫气体，车间人员立即向此罐内打水冷却，制止了事态的发展，未引起大的损失。
二、事故原因
进入罐内检查发现，罐底沉积较厚一层类似铁锈的物质，经化验发现硫化亚铁含量很高。由于停工时间较长，设备内部构件长期暴露在空气中，会造成大气腐蚀，生成铁锈；开工前的清理不易将其除去，在生产过程中铁锈和硫化氢作用生成硫化亚铁，下次停工吹扫时由于吹扫使硫化亚铁层脱落，随气流进入油水分离罐，沉积下来。由于天气炎热，气温达30℃，随着热量的积累，使“铁锈”表面油膜及水分蒸发掉，与空气直接接触，最后引起干燥的硫化亚铁发生自燃，并引燃油气发生闪爆。
三、事故教训
（1）采取工艺技术措施尽量减少硫化亚铁的产生。
（2）停工前做好预防硫化亚铁自燃事故预案。设备吹扫清洗时，对于弯头、拐角等死区要特别处理，并注意低点排凝，确保吹扫质量，防止残油及剩余油气的存在。从而避免硫化亚铁自燃引发爆炸和火灾扩大。设备降至常温方可打开，进入前用清水冲洗，保证内部构件湿润，清除的硫化亚铁应装入袋中浇湿后运出设备外，并尽快处理。加强巡检。检修期间，特别是在气温较高的环境下，必须加强检查，及时发现，及时处理。
（二）加氢裂化装置高分液位计泄露烧伤事故
一、事故经过
2004年8月31日8时，某石化分公司炼油厂加氢裂化装置停车检修，更换催化剂。2004年9月6日某石化分公司炼油厂加氢裂化装置检修结束后,组织开车,并对催化剂进行初始硫化和氢气循环(此时该装置未投料),装置运行平稳无异常。2004年9月6日18时40分，操作人员在对装置进行正常巡检时，突然听到从高压分离器处传来一声闷响，正准备下班的加氢裂化装置工程师周文昌接到报告后立即到现场，安排当班班长张明和装置生产助理王成业佩带好正压式呼吸器对现场进行查寻漏点。19时左右，当二人检查至高压分离器的玻璃板液位计时，从高压分离器的玻璃板液位计二段（该液位计共三段）右侧高压垫片泄漏点处喷出的高压氢气突然着火。张明全身被烧，张明转身跑下装置。现场人员立即报警并按照应急预案进行紧急处理。与此同时，总经理及应急领导小组成员赶到现场，组织救援灭火，张明被救护车送到石化医院进行抢救。泄漏点的泄漏物含有高浓度硫化氢，按照应急预案要求，必须进行燃烧、泄压，达到安全浓度后方可灭火。19时40分，石化消防支队将火扑灭。在此期间火势一直处于受控状态。张明经石化医院诊断烧伤面积为84%（浅三度），因张明出现多脏器并发症，抢救无效，于2004年9月23日11时40分死亡。事故直接经济损失19.65万元。
二、事故原因
1、某石化分公司炼油厂加氢裂化装置高压分离器的玻璃板液位计中间段一侧的石墨金属增强垫片（中间部分）呲开，造成了物料（高压氢气、15.8兆帕）泄漏并与空气摩擦产生静电而着火。这是该事故发生的直接原因。
2、某市仪表有限公司对发生事故的高压分离器玻璃板液位计进行了检修并出具了合格证。事故发生后经调查组认定，该公司将玻璃板液位计的垫片更换为国产件，给高压分离器玻璃板液位计的安全运行留下了事故隐患，在该装置催化剂进行初始硫化和氢气循环时，国产的垫片呲裂,氢气泄漏,这是该事故发生的主要原因。
3、该厂在检修高压玻璃板液位计后，片面地理解将高压玻璃板液位计送到专门厂家检修就万事大吉了，放松了严格验收和跟踪管理；分管此项工作的领导和具体工作人员在高压玻璃板液位计等高压设备管理上存在责任不落实等薄弱环节，对安全生产工作重视不够，这些也是该事故发生的一个原因。
三、事故教训
虽然经某市“9.6”事故调查组认定，由某市科林仪表有限公司承担主要责任,但同时也暴露出炼油厂在设备管理和外委检修方面,忽视了严格验收和跟踪管理,一级对一级负责没有落实到位。另外,在查漏、排险等危险作业应急预案的制订上,还存在不完善的薄弱环节。公司对此应该认真进行反思，切实吸取事故教训。
（三）硫磺装置酸性水罐爆炸事故
一、事故经过
2004年10月20日，某公司炼油厂硫磺回收车间新建投用仅87天的酸性水汽提装置原料水罐V403罐顶与罐壁之间焊口开裂，造成装置停产。为尽快恢复生产，炼油厂把修复工作委托给某工程公司第一安装工程公司。修复过程要将连接原料水罐V402与V403的平台及管线拆除。
10月27日8时，施工人员在车间的指导配合下，用吊车将连接V402和V406的管线吊起，管工将盲板放入法兰内，并在盲板与上法兰之间放入一根焊条以备吹扫，随后车间用氮气对该管线进行了吹扫。8时30分，车间开具了用火票。8时45分，吹扫完毕后，管工将法兰螺栓紧固。9时20分左右，施工员到车间领取火票，并送给V402罐顶的气焊工。同时，车间设备主任、设备员、监火员和操作工也到了V402罐顶。9时40分左右，开始切割，9时44分，V402罐发生爆炸着火。
公司立即启动了事故应急预案，展开扑救工作，10时45分火被扑灭。爆炸导致2人当场死亡，5人失踪。10月29日13时，5名失踪人员遗体在V402罐内找到。
二、事故原因
罐内的爆炸性混合气体，从正在切割的DN200管线根部焊缝或罐壁与罐顶板连接焊缝开裂引起泄漏，遇到在V402罐上气割管线作业的明火或飞溅的熔渣引起爆炸。
“10.27”事故是一起典型的在装置检修过程中发生的由于违章指挥、违章作业造成的重大安全生产责任事故。主要原因有：
1.V403罐顶开裂，没有查清原因就急于组织修复。
2.《V403罐抢修方案》和施工作业风险评价存在欠缺，特别是对相连的V402罐存在
风险考虑不够，方案不够细致，操作性不强，工作计划不周密。
3.违反用火安全管理制度，将一级用火自行降低为二级用火作业，且在作业现场盲板
尚未加装完毕，也未对看火地点及动火管线进行爆炸气体采样分析的情况下开具用
火作业票。
4.安全生产素质不高，意识不强，违章指挥、违章操作，监督管理不到位，一系列“三
违”行为没有得到有效监督：
a)10月24日，在V403罐内物料尚未倒空情况下，车间组织施工单位在现场进
行检修作业准备工作。
b)10月27日，在对V403罐取样检测前，车间就开出“V403罐内有限空间作业
票”，允许施工作业人员进入V403罐内作业。
c)10月27日开具的用火作业票，时间为上午8：30，实际动火是9：40，动火
时超过规定时限。
d)所有作业准备都是针对V403罐所做的，而现场作业是在V402。
e)吊车违章吊拉V402与V406罐连接管线加装盲板。
f)对施工单位气焊工持上岗证情况，各级安全监督都没有进行有效查验。
事故的间接原因还有：
1.工程施工质量不合格而没有验收出来，包括用材和焊接质量，罐体焊缝44％不合
格。
2.脱硫剂选取不合适，与工艺配合不当。
3.大幅度更换一线管理人员，新上任的基层干部对本单位情况不明、对本人工作职责
不清。
（四）加氢精制装置停工过程中硫化氢中毒事故
一、事故经过
5月11日，某石化公司炼油厂加氢精制联合车间对柴油加氢装置进行停工检修。14:50，停反应系统新氢压缩机，切断新氢进装置新氢罐边界阀，准备在阀后加装盲板（该阀位于管廊上，距地面4.3米）。15：30，对新氢罐进行泄压。18：30，新氢罐压力上升，再次对新氢罐进行泄压。18:50，检修施工作业班长带领四名施工人员来到现场，检修施工作业班长和车间一名岗位人员在地面监护。19:15，作业人员在松开全部八颗螺栓后拆下上部两颗螺栓，突然有气流喷出，在下风侧的一名作业人员随即昏倒在管廊上，其他作业人员立即进行施救。一名作业人员在摘除安全带施救过程中，昏倒后从管廊缝隙中坠落。两名监护人员立刻前往车间呼救，车间一名工艺技术员和两名操作工立刻赶到现场施救，工艺技术员在施救过程中中毒从脚手架坠地，两名操作工也先后中毒。其他赶来的施救人员佩戴空气呼吸器爬上管廊将中毒人员抢救到地面，送往职工医院抢救。
二、事故原因
1、直接原因：当拆开新氢罐边界阀法兰和大气相通后，与低压瓦斯放空分液罐相连的新氢罐底部排液阀门没有关严或阀门内漏，造成高含硫化氢的低压瓦斯进入新氢罐，从断开的法兰处排出，造成作业人员和施救人员中毒。
2、间接原因：在出现新氢罐压力升高的异常情况后，没有按生产受控程序进行检查确认，就盲目安排作业；施工人员在施工作业危害辨识不够的情况下，盲目作业；施救人员在没有采取任何防范措施的情况下，盲目应急救援，造成次生人员伤害和事故后果扩大。
三、事故教训
1、应严格按照操作规程操作，对现场发生的异常情况要高度警惕，待排查出隐患，采取相应安全措施后，方能安排下一步作业。
2、施工单位在拆卸管道、设备附件时，必须采取有效的隔离措施，作业前认真进行作业风险识别并落实相关安全措施，对可能存在危险介质的死角、盲端的拆卸必须佩戴好相应的劳动保护用品、使用安全工具、控制施工人数并保持逃生通道畅通。
3、必须杜绝盲目作业、盲目施救情况的发生。
（五）烷基化装置违章排放硫化氢中毒事故分析
一、事故经过：
2002年8月，某石化公司决定对炼油厂1998年停产的旧烷基化装置进行拆除。为了确保旧烷基化装置的拆除工作安全顺利进行，计划对该装置进行彻底工艺处理。在处理废酸沉降槽（容－7）内残存的反应产物过程中，因该沉降槽抽出线已拆除，无法将物料回抽处理，改为由收油单位对槽内的残留反应产物进行回收。
2002年8月27日15时左右，烷基化车间主任张某带领车间管理工程师程某、安全员锁某，协助污油回收队装车。由于从废酸沉降槽（容－7）人孔处用蒸汽往复泵不上量，张某等三人决定从废酸沉降槽（容－7）底部抽油。在废酸沉降槽（容－7）放空管线试通过程
中，违反含硫污水系统严禁排放废酸性物料的规定，利用地下风压罐的顶部放空线将废酸沉降槽中的部分酸性废油排入含硫污水系统。酸性废油中的硫酸与含硫污水中的硫化钠反应产生了高浓度硫化氢气体，硫化氢气体通过与含硫污水系统相连的观察井口溢出。
8月27日17时10分，在某石化公司炼油厂北围墙外西固区环形东路长约40米范围内，有行人和机动车司机共50人出现中毒现象。17时15分，某石油化工公司总医院急救车到达现场将受伤人员送往医院抢救。其中4名受伤人员在送往医院途中死亡，1名受伤人员于9月1日经抢救无效死亡，45人不同程度的中毒，经济损失达250多万元。
二、事故原因：
烷基化车间在对废酸沉降槽进行工艺处理过程中，由于蒸汽往复泵不上量，决定从废酸沉降槽（容－7）底部抽油，在废酸沉降槽（容－7）放空管线试通过程中，违反含硫污水系统严禁排放废酸性物料的规定，将含酸废油直接排入含硫污水管线，酸性废油中的硫酸与含硫污水中的硫化钠反应产生了高浓度硫化氢气体，硫化氢气体通过与含硫污水系统相连的观察井口溢出。这是导致事故发生的直接原因。
事故发生后，我们深刻剖析事故发生的深层次原因。我们深刻认识到，我们公司在报废装置管理、员工培训和制度执行、安全环保隐患治理等方面还存在严重问题。从中也反映出部分管理干部安全素质不高，对作业变更后方案的危害认识不足，车间管理人员违章指挥，鲁莽行事，贪图便捷；操作人员对含酸废油排入含硫污水系统会产生硫化氢的常识不清楚，业务技术不过关，这是造成事故的间接原因。
三、事故教训：
1、安全防范意识差，贪图便捷盲目操作。
2、制度执行不力，“三违”行为屡禁不止。
3、变更管理不到位，不能有效规避风险。
4、报废装置管理不善，为事故发生埋下隐患。
（六）催化重整装置氢气压缩机爆炸事故
一、事故经过
2007年6月12日2时33分，某炼油厂催化重整装置当班压缩机操作工听到运行的循环氢压缩机J-203声音异常，立即汇报当班班长。班长带领操作工赶到氢压机厂房，确认声音异常后，决定立即切换备用压缩机J-202。在切换备机J-202时，采用氢气直接置换J-202系统内的空气，压力升高后，J-202系统内的空气窜入正在运行的J-203南侧人口缓冲罐内，在罐内发生爆燃。爆燃造成缓冲罐接管焊口部位及出口法兰泄漏。泄漏逐渐扩大，班长意识到现场已经极其危险，无法进行机组切换，马上组织现场人员跑步回到操作室，对装置进行紧急停工处理。约2时39分人口法兰垫片呲开，致使大量氢气外泄，l9秒后达到爆炸极限发生爆炸。爆炸造成压缩机南侧中体断裂、人口法兰开裂、支撑板固定螺栓断裂、地脚螺栓拔出，氢压机厂房发生闪爆着火。
二、事故原因
1、直接原因
经过调查，该装置自1965年建成40多年来，一直在沿用氢气直接置换氢压机系统内的空气的操作方法，从来没有发生过事故。因此，车间一直没有执行该厂批准的《催化重整车间操作规程》中要求氢压机启动前要用氮气置换的规定，还认为是编写错误。
该事故中，用氢气直接置换氢压机系统内的空气，氢气和系统存在的空气形成了爆炸性气体混合物，同时存在一定能量的点火源。点火源可以从以下四个方面产生：
(1)高温明火或自然明火；
(2)物体碰撞、摩擦产生的火花；
(3)物体高速运动产生的静电火花；
(4)电器设备故障或漏电产生的电火花。
本次事故中，氢压机人口缓冲罐内，由于氢气携带微量硫化氢，硫化氢与管道、容器的金属铁反应产生高自燃物硫化亚铁，硫化亚铁长时问积聚，在一定条件下，很有可能自燃。另外，用氢气置换氢压机系统内的空气，如果速度过快，很容易产生静电火花。切换操作发生在凌晨2点，人的生理和心理都处于极度疲惫状态，而且在运氢压机已经存在故障，急需切换到备用氢压机，难免置换速度过快，产生静电火花。
2、间接原因
催化重整车间违反《炼化企业生产装置操作规程管理规定》，没有按照已批准实施的操作规程制订岗位操作卡片。炼油厂2006年1月1日颁布实施的新版《催化重整车间操作规程》第五章“专用设备操作规程”第5．1节“往复式压缩机的开、停操作”中，明确要求氢压机启动前要用氮气置换，并写明详细的氮气置换程序。要求：“在引氮气时，注意不要超过压缩机入口的工作压力”，“直至化验分析氮气置换合格（含氧量小于0.5％)”。而催化重整车间2007年1月5日制订的《重整装置压缩机岗位循环机202操作卡》却没有氮气置换程序，而是采用氢气直接置换压缩机。车间违反《炼化企业生产装置操作规程管理规定》及《催化重整车间操作规程》的要求，为事故的发生埋下了重大隐患。
三、事故教训
1、严格执行安全管理规定，对输送、储存易燃气体的设备及管道，引入介质前必须用惰性气体（氮气）进行置换，并分析合格，确保不把空气带入工艺系统。
2、加强对工艺、设备辅助流程的管理，对不用的设备和管线要及时拆除或盲断，并做好标识。在用的工艺、设备辅助流程要与主流程一样，明确操作方法，严格进行管理。
（七）手工电弧焊低电压触电事故案例
手工电弧焊工艺具有手工直接操作,焊接地点易转移等优点,因此,广泛应用于设备制造及检修维护等工艺。由于手工电弧焊属低电压带电作业,安全用电往往被忽视,触电事故发生频率较高,
一、事故案例
1. 2000 年7 月22 日,四川省冶金建设公司安装公司在广西平县铝业公司炭素厂工地施工作业。因该公司炭素厂软水站3.5 米高处一水管漏水,四川省冶金建设公司电焊工张某,身系安全带,手戴操作套,站在铝合金钭梯上用一交流弧焊机封焊漏水处,尽管水控开关已关闭,但仍有少量水流出,当工作到10 余分钟左右,张突然大叫:“快关电”,配合焊接的同志立即跑去关掉电源,此时张已悬空,吊在安全带上,在其它人的帮助下,张被放在地面,此时张已嘴唇乌紫,停止了呼吸,经赶来的医生抢救,救治无效死亡。医生诊断为触电死亡。
2. 1986 年6 月12 日,四川省达州市青花铁厂烧结车间因煤气水封槽内U 形管漏气,在车间关闭煤气、水封阀门并确认后,电焊工陈某手提电焊钳,在深2.5 米,宽仅0.7 米的狭窄水槽内用10 余分钟时间补焊完毕后,此时汗水已湿透衣衫,随即又转移到水封槽另一端头补焊其它漏气处,背靠钢板,左手拖焊线时,手中焊条头无意触及左胸部,陈“啊”的大叫一声,倒在水槽中,众人将陈抬出槽后,经医生抢救无效死亡。医生诊断为触电死亡。
3. 1982 年8 月13 日,某化工厂安装队在炼油厂安装设备时,女工王某在离地面3～4 米高处脚手架平台上焊接对口架空管,焊接完下半周后,由于够不着焊接上半周高度,便将焊钳递给一直在旁配合工作的管工顾某代替,顾接过无绝缘盖的焊钳,翻身坐在架空管上,引弧三次后起焊,紧接着顾失声大叫,倒在管上,在一旁配合的王某立即拖掉焊钳,同时在场人员将顾某抬到地面,顾已昏迷。医务人员用十余分钟赶至现场,一边抢救,一边送至医院,在入院时因挂号和找医生暂停了人工呼吸,当医生再抢救时,顾已停止呼吸。
二、事故特点
1. 电焊工在操作过程中,身体均与金属导体有较大面积接触。
2. 事故时间均在炎热夏季,身体衣着单薄,连续工作十余分钟,身体有汗。
3. 焊工所使用的焊钳、焊条头直接或间接接触身体。
4. 事故发生后,没有立即进行现场抢救或持续抢救。
三、事故分析
通常所说的触电事故基本上是针对电击而言,上述三起事故是操作者触电造成。第一起是因为漏水将操作套浸湿,手套无意接触焊条头,电流途径手、心脏、腹部。第二起则胸部触电,电流途径胸、心脏、背部。第三起是手接触无绝缘盖的钳头,电流途径手、心脏、臀部。电流对人体伤害严重程度与流经身体的电流强度、持续时间、流经途径、电流频率及人体健康状况有关。
据有关资料分析,当通过人体工频电流超过20～30 毫安时,通常会使人感觉麻痹或剧痛,并且呼吸困难,随着流过人体电流增加,导致死亡时间越短,100 毫安工频电流通过人体,只要很短时间,就会使呼吸窒息,心跳停止,失去知觉死亡。
人的心脏每收缩一次,中间约有0.1 秒的间歇。如果电流在这一瞬间通过心脏,即使电流很小(几十毫安) ,也会引起心脏振颤,如果电流持续时间超过1 秒钟,就会造成极大危险。由于人体电阻与导电途径、皮肤潮湿、多汗、有损伤、导电扬尘、接触面、接触压力有关,按一般人体电阻为1500 欧计,上述三起事故当事人电阻最多不超过1000 欧。此时交流电焊机空载输出电压为60～80 伏,经计算,流过人体心脏交流电流近100 毫安,通电持续时间1 秒以上,这是造成触电者心脏停止跳动,呼吸停止的主要原因。
触电事故发生后,没有采取先救后搬,就地救治的原则,而是先搬离现场,再让医生救治或救治中断而造成事故人员死亡。
四、预防、减少死亡的对策
1. 加强对电焊工安全教育,提高自我防护意识,自觉执行安全制度和规程。
2. 焊工必须穿戴全套劳动防护用品,对破损的要及时调换。施焊前要仔细检查焊钳是否完好,发现故障或漏电时,要及时维修。
3. 对环境恶劣,不具备焊接条件的,要采取周全的保护措施,采用绝缘垫(板) 将焊工与焊件隔离开,要加强通风,派专人监护,高空作业要系安全带。
4. 普及触电急救措施知识,触电急救的要点是:动作迅速、救护得法、操作有序和持之以久。人体触电后,会出现神经麻痹、呼吸中断和心脏停止跳动征兆,不能认为是死亡,而应视作是假死,应迅速持久抢救。国内有触电后4 小时经长时间抢救而重新获得生命者。国外有统计资料证明,从触电后1分钟开始救治者,90 %有良好效果;触电后6 分钟开始救治者,10 %有良好效果;而从触电后12 分钟开始救治者,救治的可能性很小。
（八）渣油罐着火爆炸事故
一、事故背景与经过
某炼厂450m3渣油罐原为锅炉燃料油罐。在3月30日将此罐改为非常压渣油罐前，该厂领导未将改造方案交设计部门按有关专业国家规范进行设计，也未经热力学计算，未加任何换热、冷却装置。也未采取其他安全防范措施。《炼油厂油品储运工艺设计》规定，“油罐内油品的储存温度一般不高于90℃。如操作上有特殊要求，热油可以进罐，其进罐温度不高于120℃，热油罐的基础应加特殊处理”。当3月30日10时，365℃高温的热渣油从常压塔底出口通过管道输入该罐时，虽经管道自然降温，但进入油罐时温度仍然超过200℃，挥发出大量可燃气体，与罐内空气混合形成可爆性气体。这种气体充满油罐后，即从罐顶透光孔、量油孔、排气孔向罐外溢出，形成爆炸危险区域。3月初，该厂为解决燃料渣油的质量
问题．决定将原液控塔搬迁到500m燃料渣油罐南侧8 3m处．距该罐20m远有2个汽油罐(各1 800m3)。在工程即将结束的3月31日16时25分，施工人员在液控塔最上一层平台的北侧进行电焊作业。安排明火作业时没有办理动火手续，也没有采取任何安全措施。电焊火花点燃了从渣油罐顶部放空孔溢出的可燃气体，引起渣油罐爆炸起火，摧毁距离8 2 m远的防火墙，进而引起距该罐20m远的2个汽油罐起火爆炸。火灾覆盖面积5 000 m2。当晚9时35分扑灭，历时5 h10min。事故共造成16人死亡、6人重伤。
二、事故原因分析
1、违章输送渣油，造成油温过高，罐区形成可爆性气体。450m3的渣油罐，原为锅炉燃料油罐。在3月30日用此罐改为非常压渣油罐前，该厂领导未将改造方案交设计部门按有关专业国家规范进行设计，也未经热力学计算，未加任何换热、冷却装置，也未采取其他安全防范措施。365℃高温的热渣油从常压塔底出口通过管道输入该罐时，虽经管道自然降温，但经30h输送，进入油罐时温度仍超过200℃，挥发出大量可燃气体.与罐内空气混合形成可爆性气体。这种气体充满油罐后，即从罐顶透光孔、量油孔、排气孔向罐外溢出，形成爆炸危险区域。
2、违章进行明火作业，安排明火作业时没有办理动火手续，也没有采取任何安全措施。3月31日16时25分左右，施工人员刘某、王某在渣油罐南侧距罐8．3m处的液控塔上进行电焊作业，电焊火花与罐内溢出的可燃性气体相遇引起爆炸，罐内渣油喷出酿成火灾。
3、单位领导不尊重科学，不重视安全生产，违章指挥，冒险蛮干。工厂总体布局不合理，存在许多危险因素，厂领导轻视安全生产，对于潜在的危险因素没有认真解决，终于导致这次恶性爆炸火灾事故的发生。
三、防范措施
1、由有资质的设计和建设单位按照相关设计规范进行油罐库区的设计、建设；
2、制定、完善并严格执行各项安全管理制度；
3、提高全员特别是单位负责人的安全意识，加强培训。
（九）气体分馏装置换热器泄露火灾事故
一、事故经过
2006年6月28日凌晨4时左右，炼油厂40万吨/年气体分馏装置局部检修后复工开车，7时37分，室外操作工在巡检中发现C-502塔顶冷凝器（E-507/1，2）四个封头处泄漏，立即通过对讲机告知DCS操作人员通知维修单位维保人员到现场进行消漏。7时51分，DCS 操作人员再次打电话催促后，维保人员于7时56分左右到达现场，在做施工准备过程中，发现E-507/1，2封头处泄漏量增大，维保人员迅速撤离现场。8时05分，E-507/1，2封头泄漏处着火，班长立即报火警，并指挥当班操作人员按操作规程进行应急处理。切断E-507/1，2进料，迅速撤C-502塔底热源，停P-503泵，切断C-502进料，并加速向C-503转移物料。同时，将与装置连接的物料阀门关闭，装置紧急停工，8时15分左右，将气体分馏装置电源切断。某石化公司消防支队8时06分接到火警后，立即出动消防车到现场进行现场火灾扑救。8时40分左右，由于C-501塔顶抽出线（DN250）受热蠕变破裂，管线内液态烃喷出，火势突然扩大，致使现场抢险的消防队员1名牺牲，10名受伤。根据火场情况，某石化公司请求某市消防支队增援，该省消防总队及某市消防支队领导于8时45分左右先后赶到现场，接管指挥权并组成现场指挥部，统一指挥现场灭火抢险工作。经过全体参战官兵的全力扑救，9时40分左右，现场火势得到控制。因泄漏介质主要为液态烃，为防止明火熄灭后，气相物料发生二次爆炸，指挥部研究决定采取不熄灭明火、控制燃烧、对周边管线和储罐冷却保护的方法，控制残存物料稳定燃烧。最后，明火于当日21时35分熄灭。
事故发生后，某石化公司立即启动事故应急预案，全力抢险。同时，启动了环境保护应急预案，将消防水引入污水处理厂进行处理。经省、某市环保部门的监测，周边大气和水质
没有受到污染。
三、事故原因
1、直接原因
2006年6月4日，二套催化车间按照大检修计划将停工处理完的E－507/1，2交与维修单位进行检修，检修计划明确要求“E-507/1，2清洗、换垫、试压”。但是，在检修过程中，维修单位质量控制不严格，未按照检修计划内容施工，在清洗结束后，只对其管程进行了试压，未对壳程进行试压，埋下了事故隐患。在装置复工过程中，当系统升压至2.2MPa左右，入口温度达到67℃时（正常操作压力为29.5MPa，温度为70℃），E-507封头法兰发生泄漏。高速喷出的液态烃产生静电，经放电产生火花，引爆液态烃混合蒸汽造成火灾事故的发生。因此，维修单位检修人员未严格按照检修规程检修，检修质量存在缺陷，造成E-507冷凝器液态烃泄漏，是引发火灾事故的直接原因。
2、间接原因
（1）装置设备验收人员履行职责不到位。车间设备技术员作为该换热器检修负责人，没有认真履行设备验收职责，致使换热器检修质量存在的缺陷没有及时被发现，是事故发生的一个间接原因。
（2）装置操作人员未按操作规程中换热器泄漏事故处理预案及时进行应急处理。在发现E-507/1，2泄漏后，操作人员只通知施工单位进行消漏，未及时按应急处理方案进行工艺处理，未能避免泄漏的进一步扩大，是造成事故发生的一个间接原因。
（3）维保人员没有及时到位，延误了最佳处理时机。7时38分，操作人员联系维保人员进行处理，在第二次催叫后，维保人员于7时56分左右才到现场，延误了E-507消漏的最佳时机，造成设备泄漏加大，是事故发生的又一个间接原因。
（4）装置设计存在缺陷。在装置设计中E-507/1，2与下游工艺设备没有切断阀，致使发生火灾后，尽管工艺上采取了相应措施，仍无法有效地切断物料，是事故不能得到有效控制的原因。
（十）换热器检修一氧化碳中毒窒息事故
一、事故经过
1994年12月21日14时56分至15时23分，某石油化工总厂机修厂铆焊车间在检修时发生一氧化碳中毒窒息事故，致2人死亡。
根据总厂的大检修计划，炼油厂换热器试压任务下达到机修厂铆焊车间铆工三班。12月21日上午，班长带领工人将两个换热器进出口法兰拆开后加上盲板，下午先对西侧换热器进行水压试验，当压力升至约0.9 MPa时停止升压，发现压力下降，判断为内漏。施工员李某提出要进去看一看。
李某到催化车间办公室找设备员借手电筒并说，西侧换热器可能内漏，然后拿了手电筒就走。设备员想去了解一下具体情况，因没听清楚是哪台换热器内漏，先到污水汽提区，未看见有人试压，后来发现脱硫区有试压作业，于是就上了换热器平台，靠近人孔往里看，发现里面似乎有1个人靠倒在器壁上，就询问现场干活的人，里面是否有施工，人好像昏倒了。正在东侧作业的一操作工和车间主任吴某某赶紧爬上换热器平台。吴某某在前，操作工在后，当操作工爬上平台时，吴某某已经从人孔进入换热器内。吴某某蹲下身去，扳动昏迷的李某说：“哎哟，原来是他！”说完就歪下了头。操作工连忙伸手去抓，但2次都未抓住，此时为15时03分。其他同志见此情况，马上向总厂检修指挥部报告，立即采取措施，向器内大量通风。催化车间一操作人员身背空气呼吸器先被卡住下不去，在别人的帮助下才下去后又发现没戴眼镜，看不清只好出来。管焊车间一操作人员佩戴长管式防毒面具下去救人，又因管子太长，呼吸困难，被迫撤出，将长管卸去一截后，机修厂一操作人员佩戴防毒面具用安全带将2人救出。
当时总厂职工医院部分职工正在现场，立即对2人进行紧急救护，终因窒息太久，抢救无效2人死亡。
二、事故原因
（1）施工人员违反《进入受限空间作业安全管理规定》。施工员李某在未办理进容器作业票，现场无人监护，也未落实任何安全措施情况下，独自1人擅自进入容器，中毒后无人知晓。（《进入受限空间作业安全管理规定》第一条进入受限空间，应办理进入受限空间作业许可证作业。第四条进入受限空间作业许可证的办理程序如下：（五）施工单位负责人应向施工作业人员进行作业程序和安全措施的交底，并指派作业监护人；生产单位与施工单位现场安全负责人对受限空间作业的全过程实施现场监督。）
（2）车间主任吴某某救人心切，未采取任何防护措施就入容器内救人，扩大了事故后果。（3）现场救护人员对防毒面具和现场情况不甚明了，2次救人失误，延误了救助时间。（4）炼油厂对脱硫系统存在的危险性认识不足，没有估计到在通风不良情况下会导致有害气体的积聚。
（5）一氧化碳和其它有害气体的由来分析：事故时在西侧换热器内用胶管靠近人孔口通压缩空气10多分钟，采样分析一氧化碳含量0.6 %。事故2天后西侧换热器一氧化碳含量达0.8 %。
开工生产时，系统中含硫和硫化氢，与钢发生反应生成硫化亚铁。此次停工时间较长，硫化亚铁与空气接触自燃使四周附着的碳氢化合物发生燃烧或不完全燃烧，生成一氧化碳和二氧化碳，这由贫液管、半贫液管及水平管积存硫化亚铁，液体pH值为5可得到证实。施工前西侧换热器只有1个人孔未封堵，在贫氧情况下生成的一氧化碳大量积聚，达到了危险浓度。
三、事故教训
（1）对脱硫系统，要把防范一氧化碳中毒提高到应有的高度，在含硫系统内作业制定特殊的安全制度。在含硫系统容器内作业，必须保持良好的通风；含硫系统采样分析必须增加分析一氧化碳和二氧化碳的含量；即使系统条件没有发生变化，间隔24 h必须重新取样分析确认；在现场备好防毒护具。
（2）改善、增加安全装备和个体防护器材，如准备适用于进塔入罐作业专用的空气呼吸器，增加便携式氧气、有毒气体检测仪等。
（3）加强应急抢险的演练，以便在事故发生时争取抢救时间。
（十一）变电所打扫灰尘触电事故
一、事故经过
2001年5月24日8时40分，某石化厂总变电所所长刘某安排值班电工宁某、杜某修理直流控制屏指示灯，宁某、杜某在换指示灯灯泡时发现，直流接线端子排熔断器熔断。这时车间主管电气的副主任于某也来到变电所，并和值班电工一起查找熔断器故障原因。当宁某和于某检查到高压配电间后，发现2号主受柜直流控制线路部分损坏，造成熔断器熔断，直接影响了直流系统的正常运行。接着宁某和于某就开始检修损坏线路。不一会儿，他们听到有轻微的电焊机似的响声。当宁某站起来抬头看时，在1Okv 2号进线主受柜前站着刘某，背朝外，主受柜门敞开，他判断是刘某触电了。宁某当机立断，一把揪住刘某的工作服后襟，使劲往外一拉，将他拉倒在主受柜前地面的绝缘胶板上，接着用耳朵贴在他胸前，没有听到心脏的跳动声，宁某马上做人工呼吸，于某去找救护车和卫生所大夫。经过十几分钟的现场抢救。刘某的心脏恢复了跳动，神志很快清醒。经医生观察诊断，右手腕内侧和手背、右肩胛外侧(电流放电点)三度烧伤，烧伤面积为3％。
后经了解得知，刘某在宁某和于某检修直流线路时，他看到2号进线主受柜里有少许灰尘，就到值班室拿来了笤帚(用高梁穗做的)，他右手拿着笤帚，刚一打扫，当笤帚接近少
油断路器下部时就发生了触电，不由自主地使右肩胛外侧靠在柜子上。
二、事故原因
1、刘某违章操作。刘某对高压设备检修的规章制度是清楚的，他本应当带头遵守这些规章制度，遵守电器安全作业的有关规定，但是，刘某在没有办理任何作业票证和采取安全技术措施的情况下，擅自进入高压间打扫高压设备卫生，这是严重的违章操作，也是造成这次触电事故的直接原因。刘某是事故的直接责任者。
2、刘某对业务不熟。1992年，工厂竣工时，设计的双路电源只施工了1号电源，2号电源的输电线路没架设，但是，总变电所却是按双路电源设计施工的。这样，2号电源所带的设备全由1号电源通过1号电源联络柜供电到2号电源联络柜，再供到其它设备上，其中有1条线从2号计量柜后边连到2号主受柜内少油断路器的下部。竣工投产以来，2号电源的电压互感器、主受柜、计量柜，一直未用，其高压闸刀开关、少油断路器全部打开，从未合过。刘某担任变电所所长工作已经两年多，由于他本人没有认真钻研变电所技术业务，对本应熟练掌握的配电线路没有全面了解掌握(在总变电所的墙上有配电模拟盘，上面反映出触电部位带电)，反而被表面现象所迷惑，因此，把本来有电的2号进线主受柜少油断路器下部误认为没有电，所以敢于大胆地、无所顾忌地去打扫灰尘。业务不熟是造成这次事故的主要原因。
3、缺乏安全意识和自我保护意识。5月21日，总变电所已经按计划停电一天进行了大修，总变电所一切检修工作都已完成。时过3日，他又去高压设备搞卫生。按规定，要打扫，也要办理相关的票证、采取了安全措施后才可以施工检修。他全然不想这些，更不去想自己的行为将带来什么样的后果，不把自身的行为和安全联系起来考虑，足见缺乏安全意识和自我保护意识。
4、车间和有关部门的领导，特别是车间主管领导和电气主管部门的有关人员，对职工技术业务水平了解不够全面，对职工进行技术业务的培训学习和具体的工作指导不够，是造成这起事故的重要原因。
（十二）罐区检修动火爆炸事故
一、事故经过
2012年3月15日，10万吨/年苯乙烯装置由于效益原因停工。自2013年4月开始，该石化公司对10万吨/年苯乙烯装置进行技术改造，同时对配套的三苯罐区进行检修。
2013年4月15日,该石化公司与中石油七建公司签订《炼油化工装置检修合同》及《炼化装置检修工程服务安全生产合同》，合同期限为2013年4月15日至2013年12月30日。
2013年5月15日，中石油七建公司与林沅公司签订《10万吨/年苯乙烯装置停工检修、技措、改造合同》、《安全协议》，双方未在合同上盖章、签字，合同期限为2013年5月19日至2013年12月31日，合同分包方式为劳务作业分包。
发生事故的939#罐施工作业的计划单内容为更换锈蚀严重的罐顶侧壁仪表维护小平台板。2013年6月1日（星期六），该石化公司第一联合车间设备员李明辉林沅公司施工人员到现场确认后办理939#罐仪表维护小平台板更换、消防水线加导淋作业票。9时左右，监护人三苯罐区外操工邵国庆到939#罐顶时，闻到罐顶气味较大，将罐区工艺员韩军叫到罐顶进行确认，韩军确认罐顶气味较大，并发现罐顶呼吸阀没有加盲板，即告知林沅公司现场施工人员不加盲板不得动火作业。安全员王某告知该公司施工人员停止其在小罐区的所有动火作业，故当日办理的939#罐更换维修仪表小平台板的动火作业许可证（第号）未下发。
6月2日第一联合车间早调度会后，王某将6月1日未下发的939#罐动火票（第号）动火作业有效期改为6月2日，并安排三苯罐区外操工慈军对939#罐进行现场动火作业监护。慈军到达小罐区现场时，林沅公司的领班张洪伟、电气焊工陶崇海、姚忠利及力工石成泉（负责现场卫生清扫和监护）已在现场。
9时30分左右，慈军与王某一起登上939#罐顶，王某闻到很重的油气味，但无法确定泄漏源，慈军用便携式可燃气体报警器对观察孔处可燃气体浓度进行了检测，王某检查检尺口，并将卡扣卡好后用防火布盖上，确认呼吸阀盲板已加上。因泡沫发生器附近油气味道大，随即要求施工单位将泡沫发生器用黄泥堵上、将仪表小平台护栏用防火布围上。王某将动火票交给慈军，随后离开939#罐施工现场。10时30分左右，慈军将动火票交给林沅公司现场作业人员，施工人员使用气焊等工具对腐蚀的仪表小平台板进行拆除。林沅公司4名作业人员在939#罐作业，1人在罐下清扫地面，1人在维修仪表小平台铺设新花纹板，2人在罐顶进行动火作业。
14时27分53秒（工厂监控视频显示时间），939#罐突然发生爆炸着火，罐体破裂，着火物料在防火堤中漫延（各罐之间无隔堤），小罐区防火堤内形成池火。14时28分01秒、14时28分29秒、14时30分43秒，937#罐、936#罐、935#罐相继爆炸着火。
事故发生后，该石化公司立即组织自救并向相关部门报告，同时向110指挥中心报警。在接到事故报告后，该市启动了危险化学品事故应急救援预案，成立了抢险救援指挥部，调集公安、消防和医护人员开展事故应急救援工作。
该市消防部门派出40个中队846名消防官兵，出动消防车163台参与灭火。16时大火被扑灭。同时第一时间将现场发现的两名受伤人员送往医院救治，后经抢救无效死亡。2名失踪的作业人员后经现场搜寻发现，已死亡。事故共造成4人死亡，直接经济损失697万元。
二、事故原因及性质
1、直接原因
林沅公司作业人员在罐顶违规违章进行气割动火作业，切割火焰引燃泄漏的甲苯等易燃易爆气体，回火至罐内引起储罐爆炸。
2、间接原因
（1）中石油七建公司该项目部在承揽939#储罐仪表维护平台更换项目后，非法分包给没有劳务分包企业资质的林沅公司，以包代管、包而不管，没有对现场作业实施安全管控。（2）林沅公司未能依法履行安全生产主体责任，未取得劳务分包企业资质就非法承接项目；企业规章制度不健全不落实，员工安全意识淡薄，违章动火；未对现场作业实施有效的安全管控。
（3）该石化公司安全管理责任不落实，管理及作业人员安全意识淡薄，制度执行不认真不严格，检维修管理、动火管理和承包商管理严重缺失。
（十三）原油储罐清罐作业不防爆临时用电引发火灾事故
一、事故经过
某石化分公司402#原油储罐（直径46米，高19.3米，总容量为3万立方米）于1995年投入使用，一直未检修，在使用过程中发现中央雨排管破漏、蒸汽盘管泄漏，计划安排进行大修。车间2002年10月22日将罐内原油倒空停用。由于多年使用，罐底残留水、泥、沙、油等沉淀物高0.4米左右。罐底清理工作由供销公司承包给某星都石化工程有限公司（以下简称星都公司），双方签订了《检维修（施工）安全合同》。10月25日油品车间为星都公司办理了临时用电票，当日星都公司开始了清理工作。21时左右，星都公司现场负责人押运油罐车到油品车间盛装罐底油泥，油罐车停靠在402#罐东侧防火堤上的消防通道上，由该公司职工负责在车顶装油泥。22时10分左右，进行停泵操作。随之就在木制配电盘的附近发生爆燃，火势顺势蔓延到人孔处，致使人孔处着火。在灭火时星都公司经理被烧伤，被送往石化职工医院进行抢救，现场负责人被当场烧死，罐内余火于28日12时30分扑灭。
二、事故原因
星都公司严重违反《某石化公司临时用电安全管理规定》中关于在“火灾爆炸危险区域内使用的临时用电设备及开关、插座等必须符合防爆等级要求”的规定，在防爆区域使用了不防
爆的电气开关，在停泵过程中开关产生的火花遇油泥挥发出并积聚的轻组分，发生了爆燃，导致火灾发生，是造成这起火灾事故的直接原因。经某市消防支队事故调查组认定，星都公司对此起重大火灾事故负直接责任，某石化分公司安全管理有漏洞，对此起事故负间接责任。
（十四）蒸馏车间渣油管线减薄引发火灾事故
一、事故经过
2004年7月8日上午，石油二厂南蒸馏车间工艺二班接班后，装置运转正常。9时12分左右，减压塔底抽出泵P118A出口阀上部直管段（阀后）突然破裂，喷出的370℃的高温减底渣油遇空气自燃着火（此时泵出口压力1.4Mpa，正常工况），将在4#泵房内正在巡检的班长孙锋功和司泵工曹冬梅烧伤。操作室人员宋涛看到4号泵房着火，立即拨打报警电话，并向车间领导和厂调度报告。消防队到达事故现场后，按照消防灭火预案根据现场火势情况进行紧急隔离，控制火势蔓延，9时26分将火扑灭。与此同时当班员工按照事故应急救援预案进行紧急停工处理，切断着火物料控制火势。二厂和车间领导及相关处室人员分别立即赶到事故现场，抢救受伤人员，指挥紧急停工。“120”救护车接到报警后也迅速到达现场，将两名伤员送往医院，班长孙锋功在送往医院途中由于伤势过重，抢救无效死亡，司泵工曹冬梅双臂受伤，烧伤面积为29%，直接经济损失3.16万元。
二、事故原因
1、事故的直接原因：石油二厂南蒸馏装置4号泵房减压塔底抽出泵P118A出口管线突然破裂，370℃的高温减底渣油喷出，遇空气爆燃着火。
2、该管线是1980年装置改造时更换的，1995年由于装置管廊改造，该条管线更换了74米。但是竖管段没有更换，后对该段管线增加了外套管，却并没有记入设备档案。2004年装置大检修按规程规定又对该条管线进行了检测，经过实际检测发现水平段DN200线局部有减薄现象，按照规程要求又进行了扩检，弯头及竖管段也进行了检测。发生爆裂的竖直管线的上部检测一点，未发现减薄，就没有继续扩检，由于按比例抽检，海泡石保温层没有全部拆掉，因此未能发现竖直焊缝。从中暴露出本次检修存在以下问题：
（1）检测时检测点过于集中，开裂部位未在抽检范围内。
（2）没有剥掉保温进行外观检查。
（3）石油二厂自2002年开始加工俄罗斯原油，经过分析硫、盐含量均有不同程度上升，对设备的腐蚀影响尚未采取有效的措施，加剧了设备、管线的腐蚀。
3、在管道检查和检测上存在漏洞，该管线按规定于1999年和2004年都进行过检测，但始终没有检查该竖管，由于档案没有记载，加之专业管理人员工作经验不足，没有查出管中有管，未对该部位提出强检要求，最终未能有效消除事故隐患，直至造成管线爆裂，这是造成该事故的根本原因。
（十五）4起脚手架倒塌事故原因分析及预防
不仅在建筑行业，而且在石油化工行业，脚手架倒塌造成人员伤亡事故也是时有发生。通过分析某石油公司4起脚手架倒塌事故的原因，并针对事故原因提出相应的预防措施，以防止脚手架倒塌造成人员伤亡事故的发生。
一、事故概况
在石油化工行业建设和检修施工中，脚手架常常是不能少的重要工具，一旦脚手架发生故障，极易造成重大伤亡事故。下面是某石化公司近年来发生的4起脚手架倒塌事故情况。
案例1、2001年8月5日，某石化1座20000m3油罐进行检修作业，罐内搭设完“满堂红”竹架；8月6日，有22名施工人员在竹架上打砂防腐作业；8月7日，施工人员未进入油罐前，罐内竹架发生倒塌，所幸未造成人员伤亡。
案例2、2002年8月6日，某石化5000m3油罐G1202#罐交出检修，9月1日罐内搭好活动钢脚手架，架高约14.5m；9月2至6日罐内打砂；9月6日开始防腐油漆；9月11
日9时，施工人员文某负责在活动式脚手架上防腐喷漆，罐内其他3人负责监护和配合，9
时45分活动式脚手架突然向南倾斜，架顶沿着罐壁滑下，正在架顶准备工作的文某随架一
起坠落在罐底板上，随后伤者被送到医院治疗，经诊断为腰椎L2粉碎性骨折。
案例3、2003年6月26日，某石化6#液态烃球罐区G605#、606#、2座1000m3球罐开始拆除及更新隐患整改，G605#东侧塔设有高17m双排钢脚手架防火墙，钢脚手架两侧交
错挂有铁皮，10月17日，天开始刮台风，铁皮被强风吹走多块，防火墙发生严重倾斜。
案例4、2005年2月，某石化14#芳烃特种油罐区新建2座油罐施工，由于施工点距离在用油罐G1411#、1412#只有5m，需在在用油罐南侧搭设长47m、高15m的双排钢脚手架
防火墙。3月1日，双排钢脚手架搭设完成；3月2日上午，9名施工人员在钢脚手架上铺
设防火铁皮，脚手架旁新建油罐基础上有12名土建筑施工人员在施工，11时10分，由于
天开始下雨和刮北风，所有施工人员离开去避雨，11时30分，除有部分支撑绑在G1411#
盘梯上的钢脚手架外，其余钢脚手架防火墙全部倒塌，所幸未造成人员伤亡。
二、事故主要原因分析
1、脚手架塔设不符合规范要求
建设部行业标准《建筑施工扣件式钢管脚手架安全技术规范》（JGJ130-2001）已经于2001年6月1日起正式实施。该规范属于强制性标准，在脚手架的设计计算、搭设与拆除、架体
结构等方面提出了许多新的要求。《石油化工施工安全技术规程》（SH3505-1999）、《炼油、
化工施工安全规程》（SHJ505-87）、《木结构设计规范》（GB50005-2003）、《建筑安装工程安
全技术规程》（（56）国议周字第40号）等规范中关于脚手架作业都有明确的要求。某石化
根据2001、2002年脚手架事故也及时制定和完善了《脚手架作业管理规定》
（ZSGZ-J1-0600-02.20）。但在部分施工现场，脚手架搭设不规范的现象仍比较普遍，同此导
致了脚手架倒塌事故的屡屡发生。
如案例2发生的活动式脚手架倒塌，该脚手架采用插榫式驳接的活动式脚手架，上、下管与插榫头的间隙较大并使用底轮支撑，脚手架有载荷时产生摆动；其结构不合理，该脚手
架高度为12m，架底支撑面积为 3.5某2m，架的重心偏高，容易失稳，搭设高度不符合
《石油化工施工安全技术规程》中移动式脚手架高度不许超过5m规程规定。（SH3505-1999）
该脚手架的刚性与稳定性不够，是导致事故发生的直接原因。案例4发生的L某h=47m某
15m的双排钢脚手架防火墙倒塌，施工单位没有按照施工安全方案中提出的对脚手架进行受力验算、加支撑和锚点加固等方案中提出的对脚手架进行受力验算、加支撑和锚点加固等安全措施施工，私自改变已审批的脚手架塔设施工方案，图省事，违章冒险施工，导致钢脚手架防火墙倒塌。
2、脚手架材质不符合要求，使用前未进行必要的检查和检验
脚手架的材质和规格，有关制度均有明确的规定。脚手架塔设之前，必须对所用钢管、扣件、底座、钢（木）脚手板等材料进行场外检查、检验，确认合格后方可运至施工现场使用。由于种种原因，承包商往往为追求经济利益，使大量的不符合规格要求的材质脚手架构配件流入施工现场，也导致了脚手架的倒塌事故。
如案例1发生的20000m3油罐内满堂红竹架倒塌，事后发现所使用的竹子大部分材质和规格达不到要求；案例2发生的活动式脚手架倒塌，材质上塔架的斜支撑钢管外径只有25mm，而《石油化工施工安全技术规程》（SH3505-1999）规定的外径均须达到48～51mm，壁厚均须达到3～3.5mm。
3、脚手架搭设与拆除方案不全面
施工管理单位在脚手架施工HSE、JHA等风险评估中，没有认真对待，没有制定有针对性的安全防范措施；应当编制专项安全技术方案的专项施工工程，如脚手架搭设与拆除、基坑支护、临时用电、模板工程等，不编制施工安全方案，或者结不结合施工现场实际情况，照
抄标准、规范，应付检查。在方案的审批方面，还存在“外行管内行”的现象，一些设有脚手架方面知识、不具备架施工方案审批资格人员，盲目、敷衍签字审批。
如案例3发生的双排钢脚手架防火墙严重倾斜，在对作业危害识别及风险评估时，就有遗漏，其脚手架施工方案中就没有考虑到发生大风、台风时，脚手架防火墙的没有制定相应的安全措施，且应急预案中没有制定防台风预案。案例4发生的双排钢脚手架防火墙倒塌，施工单位私自改变已审批的施工方案，没有办理变更手续，重新审批，导致脚手架被风吹倒塌。
4、施工单位缺乏资源
施工单位没有脚手架作业资格证，施工作业人员没有经过架子工资格考试培训，无证上岗，安全意识差，违章冒险作业，对脚手架的安全状况认识不足，对可能遇到或发生的危险估计不足。工程施工凭个人经验操作，不可避免地存在事故隐患和违反操作规程、技术规范等问题，甚至引发脚手架倒塌、人员伤亡事故。
如案例2发生的罐内作业活动式脚手架倒塌，搭设脚手架的施工人员是没有“特种作业操作证”的搭架工，严重违反了《特种作业人员安全技术培训考核管理办法》（1999年，国家经贸委会令第13号）有关规定，搭设的移动式脚手架严重违反（SH3505-1999）《石油化工施工安全技术规程》的规定，是这起脚手架倒塌造成人身事故的主要原因。案例4发生的双排钢脚手架防火墙倒塌，搭设施工人员私自改变方案，安全意识差，违章冒险作业，明显违反操作规程和技术规范。
5、管理不到位
施工管理单位对脚手架施工和施工现场安全检查监督不到位，安全技术交底无针对性，在脚手架倒塌、人员伤亡事故，大都存在违反技术标准和操作规程等问题，但管理施工现场的领导、管理人员、技术人员、监护人员、安全员、督察员等在施工资质的审核、施工方案的审批以及定期安全检查、平时检查中，均未能及时发现存在的问题和事故隐患，或发现问题、事故隐患后未及时整改和纠正。
如案例2发生的罐内作业活动式脚手架倒塌事故，施工管理单位在外委施工项目资质审查时，没有在施工方案实施前全面审核相关工种的资格证。施工期间对现场的检查不到位，使有明显危险隐患的活动式脚架得以使用。案例4发生的双排钢脚手架防火墙倒塌事故，虽然项目所在作业部管理人员在检查过程中发现并指出搭设施工人员没有按照方案搭设，但却没有强令停工整改。
（十六）某化肥厂热水泵头质量不合格开裂严重烫伤事故
一、事故经过
2001年6 月18 日, 河南省某化肥厂供汽车间2 号给水泵泵头运行时外漏, 急需检修更换, 6 月19 日, 3 名检修工开始对泵体检修, 因6 号给水泵也在检修, 工作量较大, 6 月20 日上午上班后又对2 号给水泵做收尾工作。9 时5 分, 检修完毕, 开始试泵。操作工李某(女) 按照正常操作程序, 先开入口阀预热 1 小时后, 试启动电动机6 分钟, 未发现任何异常情况, 准备停泵。10 时10 分左右, 她先将入口阀关至1/ 2 处, 再去按动停泵电机按钮, 手还未接触按钮, 泵头突然开裂, 热水呈扇状喷出, 将李某冲倒在地,身体多处受到严重烫伤, 现场检修工张某也被局部烫伤。开裂泵头表面近1/ 2 周长有裂纹, 裂纹最宽处达3 mm。二、事故原因
经调查, 事故发生前给水泵房设备运行正常, 1 号、3 号、4号给水泵运行, 6 号给水泵备用, 2 号给水泵工作压力33. 9 MPa, 水温105℃, 没有工艺超温、超压现象。从供汽车间检修记录了解到, 从2000 年9 月1 日至2001 年6 月20 日, 先后4 次因给水泵泵头裂纹外漏进行检修更换。这种型号的泵头运行周期较短, 检修更换比较频繁, 每次检修都是因为泵头存在裂纹沙孔而引起外漏。经调查分析认为, 这是由于离心泵泵头质量不好而引起设备
事故造成的人身伤害事故, 离心泵泵头质量不合格是事故发生的主要原因。
三、事故教训与防范措施
化工生产危险性较高, 如果机械设备存在不安全因素, 特别是各种管道、各种阀门如果存在质量问题, 迟早会发生事故, 对此安全管理部门、设备管理部门必须要加强责任心, 牢固树立“安全第一, 预防为主” 的思想方针, 把好设备质量关, 从备件采购入厂开始, 加强备件质量检验, 对存在隐患的备件严禁入库, 为检修提供合格备件。在检修时, 检修人员如果发现备件质量不合格要停止使用, 消除设备隐患, 避免事故发生。这起事故之所以发生,就是对备件质量把关不严造成的。
（十七）常减压装置减压炉检修后点炉闪爆事故
一、事故经过
2003年8月25日，某石化分公司300万吨/年常减压装置开始常规检修。9月1 1日8时检修完毕交生产开车。1 1日8时至1 7时装置进行吹扫试压，1 7时停汽，拆除油品出入装置盲板，为开工做准备。20时抽出燃料油、高压瓦斯盲板。
9月12日8时30分引柴油循环，14时加热炉准备点火。司炉工雷某受车间生产主任李某指派，找安全员崔某联系中心化验室取样分析常压炉和减压炉可燃气，结果显示分析合格。16时引原油循环。16时30分车间生产主任李某安排司炉工张某、雷某、王某做点炉准备及点炉前的最后检查，安排班长潘某带人投运瓦斯系统，准备点火。16时55分完成常压炉点火后，司炉工王某直接去减压炉一层平台做开阀准备，雷某进入炉底点减压炉9#火嘴时，减压炉发生闪爆。
事故造成3人死亡、1人重伤、5人轻伤，炉壁及框架严重损坏，减压炉整体损毁报废，直接经济损失45万元。
二、事故原因
1、直接原因
点火前，操作工没有按照正确步骤关闭减压炉低压瓦斯火嘴阀门和高低压瓦斯连通阀，违章操作是造成这起事故的直接原因。
事故发生后，通过现场勘察发现：减压炉瓦斯系统有4个阀门处于不同程度的打开状态，一个DN80阀门，3个DN50阀门，经认定DN80阀门是高压瓦斯与低压瓦斯连通阀，流程改造后该阀门应是常闭阀，应用盲板盲死，三个DN50阀门是低压瓦斯火嘴阀，流程改造后也是常闭阀。这四个阀门其开度分别为DN80连通阀开10%(6扣)，DN50瓦斯火嘴阀分别开40%(7扣)、40%(7扣)、50%(8扣)。根据现场情况分析，此次事故是减压炉司炉工在减压炉点火前的准备及检查工作中，没有进行认真严格细致的检查，没有查出高压瓦斯与低压瓦斯连通阀和三个低压瓦斯火嘴阀门有开度，使高压瓦斯气体在点火前通过低压瓦斯管线串入炉膛内，造成点火时发生闪爆。
2、间接原因
（1）9月12日14时，车间生产主任在不清楚流程的情况下，没有经过现场检查，误认为炉子瓦斯系统流程已经改好，就指派安全员联系中心化验室取样分析常压炉和减压炉可燃气。实际上减压炉瓦斯流程并没有改好，盲板还未拆除，炉膛内的状态还是检修状态。在盲板没有拆除，流程没有改好的状态下要求化验室取炉膛气，分析炉膛可燃气体含量，化验分析结果显示分析合格，这个分析结果完全是假象。在取完炉膛气样后，车间生产主任又自相矛盾指派操作工，改通瓦斯流程。在取样2小时40分后，安排操作工点炉。按规定：确认火嘴阀门关闭，瓦斯引到炉前拆除盲板，点火前1小时内采样分析有效。本次操作超出规定时间，又无人确认。
（2）根据新版操作规程要求，司炉工在改好瓦斯流程、检查无问题后，应该打开直通和入空气预热器档板、开鼓风机、引风机控制好炉膛负压，蒸汽脱水后，吹扫炉膛、火嘴，十分
钟后关闭。但事故后调查时发现，减压炉引风机未开，鼓风机未开。这一重要的操作步骤漏项，却没有人监督，致使炉膛内瓦斯气没有及时排空，这是事故发生的主要原因。
（3）盲板管理没有确认。事故调查中发现，车间开工方案中没有开工盲板表，而是比照停工方案盲板表进行抽插盲板。盲板的抽插工作全部由盲板负责人一个人负责，盲板负责人8月26日抽除高低压瓦斯连通阀盲板进行减压炉烧焦后，在开工前忘记恢复插上该盲板。按照车间开工扫线分工表要求，由一名班长和一名司炉工负责高压瓦斯和低压瓦斯扫线、贯通、试压工作，但实际操作中两人工作不负责任、粗心大意，扫线、贯通、试压不彻底，没能发现高低压瓦斯连通阀有开度。
（十八）使用手拉葫芦六起伤亡事故
一、使用有缺陷手拉葫芦起重链条断把命丧
事故发生时间：1993年8月24日8时20分
某钢铁公司小莱河铁矿采选车间选场工段，副段长在早晨班前会上，安排起重工佐仁与非起重三人检修动鄂式破碎机主轴的轴承。散会后，钳工班长杨秀明等人到作业现场观察，认为4吨重的主轴所放位置无法检修，需要移动一下位置。当时起重工佐仁还有一项紧急任务先行离开，由于杨秀明着急，自己把钢丝绳吊索绑在主轴上，其二只索眼（绳套）分别挂入已悬挂在主轴上方额定起重量5吨位手拉葫芦的吊钩内以及额定起重量10吨位电动葫芦的吊钩内。钢丝绳吊索挂好后便进行起吊作业，当主轴起重到高处又落回原位。由于杨秀明正站在起重危险区域内，坠落的主轴将其挤在圆磨的基础上，经抢救无效死亡。
事故原因
1)手拉葫芦未按安全要求进行定期检验与使用前的安全检查，致使吊钩与起重链条链接的
链环存在缺陷未及时发现进行维修更换而埋下事故隐患。
2)车间、工段安全生产责任制不落实，作业前，未对该项任务进行安全技术交底。
3)受害者系非起重工，不懂起重作业安全知识，不听劝告擅自操作，违章站在起重作业危
险区。
二、手拉葫芦使用前未经检查吊销断造成伤亡
事故发生时间：1992年5月5日13时50分
黑龙江省火电第三工程公司（地址：哈尔滨市三电街）第四工程处在某热电厂施工现场，进行第三片前侧水冷壁起吊作业。施工人员将水冷壁下部联箱与梁架用额定起重量5吨手拉葫芦将其拉紧，由起重指挥人员指挥两台吊车，将水冷壁抬起到下联箱距地面1.4米左右时，进行下部炉底与中段水冷避用直径18毫米的钢筋拉紧准备进行焊接。这时桁架与下联箱联接的5吨手拉葫芦的吊链固定销子突然折断，造成斜炉底及下联箱下落，将正在下联箱处进行质量检查的锅炉工地质检员郭永良砸倒，水冷壁下联箱压在郭永良胸部及下肢，经抢救在送往医院途中死亡。正在准备施焊拉筋的焊工张绍杰也被水冷壁撞倒跌伤。
事故原因
1)未按安全要求对手拉葫芦进行定期检验与使用前的检查，致使吊销上存在的缺陷未能及
时发现；
2)在施工作业中，对安全防护措施考虑不周，因手拉葫芦吊销突然折断，导致事故发
三、超载使用手拉葫芦造成多人伤亡
事故发生时间：1991年1月24日7时40分
某市石化容器厂吊装桥式起重机。其吊装施工方案如示意图所示。用额定起重量5吨的手拉葫芦4台，吊装总重5.7吨的桥式起重机。施工吊装时，工人王永波站在桥式起重机主梁上拉动手拉葫芦的手链进行起升操作。工人曹永江站在起重机下面拽牵引绳，防止起重机被提升后出现游动。该种吊装方案实际上是，当被吊装的起重机起升离开地面时，起重机两端的手拉葫芦与固定手拉葫芦的钢丝绳吊索均不再承载，而两台串联挂于桅杆的手拉葫芦则处于
超载状态。当被吊装起重机起升离地面二米多时，因超载，王永波操作的手拉葫芦的起重链轮轴突然断开，造成起重机迅速坠落，又将起重机两端挂手拉葫芦的钢丝绳吊索拉断，致使起重机继续下落，将曹永江当场砸伤死亡。王永波被摔成重伤，将站在起重机下面来不及走开的张田忠砸成轻伤。
事故原因
其吊装方案不符合安全要求，使串联在一起的手拉葫芦处于超载运行状态，起重作业人员站在起重机上，拦牵引索人员未离开起重作业危险区。违反《HS手拉葫芦安全规范》中“严禁超负荷起吊”、“操作者不得站在重物上”、及“起吊过程中，严禁任何人在重物下行走或停留”的安全规定。
四、违章冒险作业墙垛被拉倒将人砸伤死亡
事故发生时间：1989年2月12日21时50分
上海市某劳动服务公司所属工业设备安装工程队，用额定起重量3吨手拉葫芦为上海某食品厂从汽车上往下卸2.02吨重的搅拌机。其中两根钢丝绳吊索分别绑挂在南北两侧两幢楼房的立柱上。手拉葫芦吊钩除吊搅拌机外，还拉拽固定在墙壁上的另一根钢丝绳吊索。当时在现场的食品厂副厂长葛海霖与动力设备科长张宏祥发现吊装方案存在事故隐患时指出“墙面上不准拉钢丝绳，墙面不能受力”。结果安装队副队长刘某拍胸表示“我们这个队一是服务质量好，二是保证安全，没问题，请放心”。当搅拌机被吊起离开汽车车箱，汽车开走后，搅拌机降落距地面300毫米左右时，刘某站在搅拌机与绑挂钢丝绳吊索墙垛之间，结果绑挂吊索的墙垛突然被拉倒，一块断墙砸在刘某的背部造成死亡。
事故原因
吊卸方案不符合安全要求，其绑挂于墙垛上的钢丝绳吊索入挂入手拉葫芦吊钩内，在起吊时相当于吊拔埋在地下或凝结在地面上的重物，违反《HS手拉葫芦安全规范》中“禁止吊拔埋在地下或凝结在地面上的重物”的安全规定，将墙垛拉倒造成伤亡。
该工程队不具备起重作业资格，施工前，未对其进行审查；受害者缺乏起重安全知识，违章站在起重作业危险区。
五、绑挂重物方法不当重物坠落把命丧
事故发生时间；1987年4月9日13时45分
吉林省林业工程公司安装队，在安装锅炉除尘器下锥体。将手拉葫芦的起重链条穿过除尘器空心下锥体，使吊钩露在外面，再将一根直径25毫米，长800毫米的钢管卡在钩口上，用该种方法绑挂下锥体进行起吊。即绑挂下锥体是靠下锥体与钢管、钢管与吊钩之间的摩擦力实现的。当将下锥体起吊到位后，再拨动下锥体法兰盘使螺栓孔对正待穿螺栓时，由于下锥体被拨动，使吊钩上的钢管串动，下锥体重心偏移，导致钢管脱出，下锥体坠落，将站在下锥体下面的工人刘延涛头部砸伤，终因伤势过重抢救无效死亡。
事故原因
载荷绑挂方法不符合安全要求，其绑挂固定下锥体是靠钢管与吊钩、下锥体金属接触之间的摩擦力实现的。其摩擦力的大小等于正压力乘以摩擦系数，再乘以接触面积。由于金属之间摩擦系数较小，故摩擦力也较小，致使钢管的外力作用下，极易串动滑脱，而导致载荷坠落。受害者违章站在起重作业危险区，且未戴安全帽。
六、吊点选择不当悬挂手拉葫芦支架倾倒伤人
事故发生时间：1990年9月22日11时
哈尔滨市某锅炉安装队经私下联系联承了省委锅炉房锅炉吊装就位施工任务。施工时，将手拉葫芦悬挂在钢管三角架上起吊锅炉。三角架顶距地面7米。当锅炉吊起一半时，因炉底一侧的法兰盘被高出地面的炉台基础卡住，于是工人用千斤顶顶升炉底，当炉底升高超过炉台基础后，由于吊点选择不当，使锅炉重心与吊钩的吊点不在同一条铅垂线上产生倾覆力矩，
导致三角架的一个支腿突然悬空离地，随后锅炉与整个三角架倾倒。当时工人许子群正站在被吊物件锅炉顶上，当发现有危险时，从上面跳下，结果被倾倒的锅炉砸伤，当即死亡。事故原因
由于所吊锅炉吊点选择不当，致使锅炉重心与手拉葫芦吊钩的吊点不在同一条铅垂线上，产生倾覆力矩，使锅炉倾倒；
受害者违章站在被吊物件锅炉顶上，违反《HS手拉葫芦安全规范》中“操作者不得站在重物上操作”的安全规定，因锅炉倾倒将其砸伤死亡。
十九、两起盲板引起的事故
一、加氢反应器检修人员窒息伤亡事故
1、事故经过
某炼油厂加氢装置检修收尾，施工人员在反应器内回装分布板。生产人员发现反应器入口管道有积碳和尘埃，需要用气体吹扫。安排保运人员拆除界区氮气管道的盲板，代领操作员打通流程进行吹扫作业。氮气通过未关严的冷氢阀门窜入反应器内，造成施工人员一死一伤。
2、案例分析
众所周知，检修期间是以整个装置作为隔断目标，在界区加盲板。在装置检修结束验收合格后，才能拆除盲板。如工艺确实需要，引进氮气或者瓦斯等有毒有害物质，必须对作业区间进行局部隔断。此案例是典型的责任事故，在既没有经过安全评估，也没有编制作业方案的情况下，仓促随意的实施氮气吹扫作业，酿成人员窒息伤亡事故。
3、事故教训
装置检修期间施工作业多、人员多，在受限空间作业尽量选择局部盲板隔断，盲板要设专人管理，盲板的加装和拆除要做好风险分析，盲板及垫片的选择要满足压力口径要求。
二、催化装置拆除火炬盲板硫化氢中毒事故
1、事故经过
某炼油厂催化装置检修后准备开车，安排保运人员拆除界区火炬管道的盲板。由于界区阀门内漏，导致火炬管道内含硫化氢瓦斯溢出，造成现场施工人员一重伤一轻伤。
2、案例分析
此案例是在检修后准备开车时发生的。随着含硫和高硫原油加工能力的增加，炼油厂火炬放空系统不可避免的存在硫化氢。原火炬放空线界区阀都是单阀，盲板直接加在阀门的内侧法兰，没有手段判断阀门是否内漏。另外，界区阀门大多都是在高空管排，作业空间小，躲闪不及，也不方便急救。
3、事故教训
盲板的加装和拆除过程要充分考虑到管线内温度、压力和介质性质情况，对可能含有高温高压、有毒有害、易燃易爆介质的盲板或其他设备仪表部件的拆除过程前，要充分做好风险分析并准备好有效的应急措施，如个体防护用品和施工器具的选择，控制现场作业人员数量并保持逃生路线的畅通。
二十、违章动火液面计泄露发生火灾
一、事故经过
2004年12月6日下午，某化工厂芳烃车间正在组织检修后开车前的准备，仪表车间在试压过程中发现芳烃车间GV-110（氢压机入口吸入罐）的浮筒液面计LI-117的蒸汽保温伴管焊缝泄露（此蒸汽保温伴管于12月2日曾经消漏），仪表车间芳烃班技术员师某组织汇丰公司进行消漏作业，由芳烃仪表班刘某负责办理动火作业票。14时25分在汇丰公司施工人员赵某在动火作业票未送达动火作业人手中，工艺监护人未到作业现场的情况下，擅自进行动火作业，此时距GV-110液面计LI-117的保温管仅1米的G-V108（氢气缓冲罐，操作压力
3MPa）板式液面计垫子突然发生泄漏，泄漏出的氢气遇气焊明火发生着火事故。现场工艺人员迅速关闭进入装置的氢气总阀，车间员工利用现场消防器材奋力扑火，同时仪表工刘某向消防支队报警，随即赶来的消防人员协同车间员工将火扑灭。
二、事故原因
1、汇丰石化有限公司在动火作业中，违反了动火作业“四不动火”的规定，在动火作业票未办理完、现场监护人未到场的情况下擅自动火，是造成此次火灾事故的直接原因。
2、动火作业时，G-V108板式液面计垫片发生泄漏，是引发火灾事故的点火源。
3、仪表车间管理人员安全意识淡薄，对外协施工的施工人员缺乏管理和教育，对装置现场的工作人员监督检查不到位，对生产装置的工况不明，对施工现场的违章作业未及时制止，是引发本次火灾事故的又一重要原因。
4、芳烃车间副主任祁某安全管理意识淡薄，在没有落实监护人以及动火票没有监护人签字的情况下，就直接审批动火票，违反了动火管理制度。
三、事故教训
1、加强对承包商的管理，教育承包商人员严格执行公司各项安全管理制度，特别是动火、进入有限空间、破土等安全规定。
2、加强对氢气系统的维护和管理，加大对危险部位薄弱环节的监控力度，特别是停车检修期间，对装置未倒空的部位划分危险区域，挂警示牌。
3、各级管理人员自觉遵守安全规定，切实负起安全责任。
药品质量安全事故案例分析
药品质量安全事故案例及分析 某制药厂甲氨蝶呤药物损害事件的“主角”受到严惩：国家食品药品监督管理局日前发布信息，注销这家药厂相关品种的药品批准文号，其《药品生产许可证》已被依法吊销 2007年7月，国家药品不良反应监测中心陆续接到报告，广西、上海部分医院的白血病患儿出现下肢疼痛、乏力、行走困难等不良反应症状。他们都使用了标示为上海医药(集团)有限公司华联制药厂生产的两个批号的注射用甲氨蝶呤。 “这些患者大多在腰椎鞘注中使用了甲氨蝶呤，用于杀灭脑部白血病细胞。”中华医学会儿科分会血液学组副组长、上海儿童医学中心血液肿瘤科顾龙君主任医师是此次事件的会会儿科分会血液学组副组长、上海儿童医学中心血液肿瘤科顾龙君主任医师是此次事件的会诊专家之一。据介绍，甲氨蝶呤是全球较早用于白血病治疗的药物之一，已有半个多世纪的历史。上海某制药厂则是我国甲氨蝶呤原料和制剂的主要生产厂家。 尽管在初步调查中，甲氨蝶呤药品本身未发现异常，但不良反应的范围进一步扩散，北京、安徽、河北、河南等地都出现了类似的患者，不良反应的药品也增加到了注射用甲氨蝶呤、注射用酸阿糖胞苷两种。 最终真相被查明：现场操作人员将硫酸长春新碱尾液混于注射用甲氨蝶呤、盐酸阿糖胞苷等批号药品中，导致多个批次的药品被硫酸长春新碱污染，造成“重大的药品生产质量责任事故”。而相关人员隐瞒了违规生产的事实这起造成上海、北京、安徽等地众多白血病患者药物损害的事件，并认定为“重大的药品生产质量责任事故”。 这起造成上海、北京、安徽等地众多白血病患者药物损害的事件，并认定为“重大的药品生产质量责任事故”。国家食品药品监督管理局日前发布信息，注销这家药厂相关品种的药品批准文号，其《药品生产许可证》已被依法吊销专家指出，“这又是一个违规操作，又是一个不应该发生的疏忽！”食品药品安全关系着人们的生命健康，近年来国内药品安全事件时有发生，而“违规操作”屡屡成为引发此类事件的“导火索”。“违规操作”导致药品安全事件，首先暴露出药品生产企业社会责任意识的淡漠。近年来为了应对激烈的市场竞争，
典型地铁事故案例汇编
序言 安全是地铁科学发展之本，是地铁和谐发展之基，是地铁运营效益之道，是地铁员工幸福之源，是地铁的生命线，是我们永恒的主题。 认真总结研究地铁典型事故案例，是预防发生类似事故的重要措施，从中可以汲取经验教训，发人深思、令人警醒，进一步提升安全技术和管理水平，营造地铁安全发展的环境和氛围。 本次地铁事故汇报收集了地铁运营发生的14起典型事故案例。每个案例都详细记载了事故的经过、事故原因、事故处理和整改措施4个方面的内容，内容具体，资料翔实，能够客观全面反映事故发生的整个过程。特别是事故的原因分析和整改措施，能够让全体员工结合身边发生的具体案例，掌握相关的安全知识和操作规程，在日常工作中高度重视，遵章守纪，不要存在侥幸心理，避免类似事故再发生。 这些事故都是发生在我们身边人和事，事故的责任者、受害者、当事者往往仅仅是因为一次小小的疏忽、一个简单的错误、一处不当的行为，就酿成一起事故，而每一起事故都有可能造成人员的伤亡，设备的损坏，或者不同程度的伤害，教训之深刻，后果之惨重，令人久久难以释怀。 希望全体员工在阅读和学习典型地铁事故案例汇编的每一个事故案例，不仅要搞清每一起事故的来龙去脉，还要将自己置身于事故的背景之中，换位思考：当处在当事者的情形下，会怎么做，是否会
犯同样的错误。要努力从每一起事故中吸取教训，纠正自己的一些不良工作行为或习惯，使自己在今后的工作中自觉地遵章守纪，并且主动关心他人的安全，形成安全、和谐的工作环境和氛围，为建设“平安型地铁”努力奋斗，为畅通北京提速。
目录 一、运营事故案例 案例一：“9.22”西单电梯事故 案例二：“1.17”5号线列车救援 案例三：“1.18”1号线列车救援 案例四：“2.3”机场线列车救援 案例五：“2.17”房山线列车救援 案例六：“3.5”5号线列车救援 案例七：“3.15”1号线列车救援 案例八：“5.18”公主坟道岔故障 二、火灾事故案例 案例九：“2.29”知春路站电梯冒烟事故 案例十：“10.14”四惠站线路管理用房起火事件三、工伤事故案例 案例十一“6.23”四惠车辆段坠车工伤事故四、施工安全事故案例 案例十二：“2.27”10号线接触轨断电事故 案例十三：“1.4”房山线接地线未拆除事故 案例十四：“4.8”苹果园站列车剐蹭光缆事故
生产安全事故案例
温州通顺机动车部件有限公司 “35”机械伤害事故 本文作者未知摘自 2006年3月5日上午，位于塘下镇赵宅工业区的温州通顺机动车部件有限公司发生一起机械伤害事故，造成一人死亡（死者刘木成，男，湖北武汉人）。事故发生后，瑞安市安监局、总工会、公安局等部门派员组成“3·5”事故调查组展开事故调查。经过调查、取证、分析，形成调查报告如下： 一、企业概况? 温州市通顺机动车部件有限公司创办于1996年，注册资金210万元，现有职工320多人，年产值6000多万元，主要从事机动车部件生产，厂址位于塘下镇赵宅工业区，法定代表人陈光华。? 二、事故经过? 2006年3月5日上午9时许，温州市通顺机动车部件有限公司工人刘木成在C6132A1车床上加工零件。当他将长条圆钢夹紧后，就开机工作。由于使用的原材料过长，车床转速过快（1200转/分），在离心力的作用下，引起钢条逐渐弯曲，车床振动，使车身移位倾斜。操作工刘木成在没有停车的情况下，直接去固定车床。当他到车床边上将垫片垫入车床后，起身时，钢条的弯曲程度已远远超过开始时的程度，刘木成被弯曲且高速运转的圆钢击中头部。边上的同事见状，立即关闭总电源，再把他抱出来，见其头骨裂开，出血严重，立刻送往医院，经抢救无效死亡。? 三、事故原因? 1、使用的原材料过长，车床转速过快（1200转/分），在离心力的作用下，引起钢条逐渐弯曲，车床振动，使车身移位倾斜；? 2、死者刘木成违规操作，在机器出现问题时，没有及时停机进行修理；? 3、温州市通顺机动车部件有限公司法定代表人陈光华虽有对员工进行过安全生产教育，也制定了单位安全管理制度和安全操作规程，但没有及时督促员工贯彻执行安全操作规程，以致引发生产安全事故。 四、事故性质? 责任事故。? 五、事故责任认定及处理意见? 1、温州市通顺机动车部件有限公司法定代表人陈光华违反了《中华人民共和国安全生产法》第十七条之规定，未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，应对本起事故负主要责任，由瑞安市安监局给予行政处罚；? 2、死者
电气事故案例集锦
案例一： 安全措施不全电除尘内触电 【简述】2003年5月31日，某电厂检修人员进入电除尘器绝缘子室处理#3炉三电场阻尼电阻故障时，造成了检修人员触电死亡。 【事故经过】5月31日2时30分，某电厂电除尘运行人员发现：3号炉三电场二次电压降至零，四个电场的电除尘器当一个电场退出运行时，除尘效率受到一定影响。由于在夜间，便安排一名夜间检修值班人员处理该缺陷。在检修人员进入电除尘器绝缘子室处理#3炉三电场阻尼电阻故障时，由于仅将三电场停电，造成了检修人员触电，经抢救无效死亡。 【事故原因】 1.运行人员停电操作存在严重的随意性，且仅将故障的3电场停电，安全措施不全面。 2.检修人员违反《电业安全工作规程》的规定，在没有监护的情况下单人在带电场所作业，且安全措施不全，造成触电。 3.运行班长在检修人员触电后，应急处理和救援不当。不是立即对所有电场停电救人，而是打电话逐级汇报，延误了抢救时间。 【防范措施】 1.紧急缺陷处理时，必须待安全措施完成后检修人员方可进行作业。并执行监护制度。 2.对工作场所存在可能发生的触电危险情况，事前开展危险点分析。 3.对职工加强应急处理和救援的教育。事故发生后，应立即采取措施救人，再向上级汇报。 案例二： 保护设置错误引发的一起事故 2004-10-21T22:33，某电厂发生了一起保护误操作事故，造成2号炉被迫停炉。为避免此类事故再次发生，现对事故的原因进行分析、总结。 1 事故前的运行方式 1号炉出力204 t/h，2号炉出力210 t/h，1，2号机抽汽运行，电负荷均为50 MW；1，2号高压除氧器运行，1，2号给水泵并列运行。 2 事故经过
十四个典型事故案例
一、起吊孔无护栏不慎坠落死亡 某厂更换皮带打开起吊孔，仅用尼龙绳设置起不到任何防护作用的简易围栏，一清理积煤人员从起吊孔坠落死亡。 简要经过 某厂检修人员为更换输煤皮带打开吊砣间的起吊孔（标高25m），仅用一条尼龙绳作为简易围栏。某年1月17日上午，工作负责人于某带领岳某等人到达 吊砣间，进行疏通落煤筒工作，虽发现起吊孔未设围栏，未采取防护措施，便开始作业。一工作人员用大锤砸落煤筒，岳某为躲避大锤后退时，从起吊孔坠落至地面（落差25m），抢救无效死亡。 原因及暴露问题 1.检修人员打开起吊孔，未设安全可靠的刚性临时围栏； 2.虽用尼龙绳设简易围栏，但过于松动，垂落在地，起不到任何防护作用； 3.工作负责人带领作业人员到达现场，虽发现临时围栏起不到任何防护作用，未要求检修人员设置可靠的刚性临时围栏； 4.工作负责人在临时围栏起不到任何防护作用的情况下，也未采取其他防护措施，盲目组织开工。 事故图片及示意图
二、吊孔打开无围栏人员掉入险丧命 某厂一工作人员不慎踏入未设围栏的起吊孔（12.6米），急中生智，双手抓住起吊孔中间的工字梁，捡回一条命。 简要经过 某年12月26日上午，某厂进行吊装作业，检修人员将发电机平台附近的起吊孔（12.6米）打开后未设置临时围栏，设一人看护。距起吊孔约0.5米处临时 放置一临时铁棚工作间，从铁棚内出来一位工作人员，踏入起吊孔，手臂抓住起吊孔中间的工字钢梁上，悬在空中，捡回一条命。 原因及暴露问题 1.打开起吊孔，未设置安全可靠的刚性围栏； 2.临时铁棚工作间放置位置不当，距起吊孔过近； 3.现场看护人未起到看护作用； 4.铁棚内出来的工作人员未注意脚下情况。
【最新推荐】维修人员安全事故案例-推荐word版 (11页)
本文部分内容来自网络整理，本司不为其真实性负责，如有异议或侵权请及时联系，本司将立即删除！ == 本文为word格式，下载后可方便编辑和修改！ == 维修人员安全事故案例 篇一：安全事故案例 安全事故案例汇编 关于矿车相撞的处理通报 分厂所属各单位： 201X年5月13日13：25分左右，运输工段员工方某驾驶23#TR50矿车在行驶 途中，与运输工段员工王某驾驶的20#TR50矿车正面相碰，造成20# TR50矿车前护栏、保险杠扭曲变形，23#矿车水箱、风扇、中冷器损坏，矿车前护罩变形等。现将情况通报如下： 一、事件经过 201X年5月13日早班13：25分左右，运输工段员工王某驾驶20#TR50矿车在 三期下料口卸完料后空车朝山上行驶，在下料口平台与运矿道路接口处，发现 对面驾驶员方某驾驶的23#TR50矿车占道行驶，于是立即靠到路边进行避让， 但23#矿车还是直接向20#矿车迎面行驶，王某立即鸣笛示警，此时方某已经来不及控制车辆，致使两车相碰，造成20#TR50矿车前护栏、保险杠扭曲变形， 23#矿车水箱、风扇叶片、中冷器损坏，矿车前护罩变形。人员、设备无其它伤害。 二、原因分析 1、矿车驾驶员方某工作中精神状态不佳，车辆驾驶过程中注意力不集中，安全意识淡薄，胆大冒险，严重违反岗位安全操作规程和“四不伤害”，是导致事 情发生的直接原因。 2、运输工段平时疏于对班组的安全管理，对重点人员的特殊情况没有进行关注，对驾驶员的实际状况了解不仔细，重生产，轻安全的思想有所抬头，间接造成 驾驶员思想麻痹，车辆驾驶不警慎，是发生事件次要原因。 3、矿山分厂对安全管理重视不够，安全管理滑坡，分厂领导对现场作业人员的精神状态监控不力，对特殊工种、特殊时间段，特殊人员的作业情况管理不到位。
19个经典的安全相关事故案例
有关事故案例生命是宝贵的，健康是重要的，不可能每个员工都去亲身体验事故，因此，学习事故案例，从中得到启迪，设想危险，未雨绸缪，是防止事故发生的好方法。 为从这些以鲜血和生命为代价的事故中吸取教训，使这些事故成为前车之鉴，预防类似事故的重复发生，并能举一反三，进一步促进公司安全生产，给公司营造一个良好的工作环境，特搜集了与我公司相关的一些事故案例汇集成册供公司员工学习。每个案例均有事故经过、事故原因、责任分析、教训及防范措施，以科学的态度，从理论上探讨其起因，并提出了防止事故发生的对策。案例的陈述力求简捷、清晰、突出主要线索和问题，注重实用性。 案例一操作车床违章未戴工作帽伤害事故 ，湖南某机械加工厂一名女工，在操作车床时严重违反安全规定，未戴工作帽，致使长发被旋转的工件缠绕，造成严重伤害事故。 一、事故经过 是星期天，应该是休息的日子，但是某机械厂由于实行了新的计件工资制，许多工人自发组织加班，以求增加收入。机加工车间女车工尹某，在车间领导安排她加班而她本人没有时间的情况下，擅自请在本厂当铸造工的丈夫替代操作车床。 这天11 时许，尹某从市场买菜回来，因考虑到丈夫车工技术不熟练怕出废品，连忙去车间探望。来到车间后不久，尹某发现车床刀架紧固螺钉松动，她在未停机的情况下，违章伸手去帮忙拧螺钉。由于尹某未按安全操作规程要求戴工作帽，致使自己的长发被卷入车床丝杆上，待其丈夫发现时又不知道如何关掉车床电源开关，而是抱着尹某身体向后拉，结果头发越绞越紧。当另一工人发现并关掉车间总闸时，尹某满头秀发连同头皮已被全部撕掉，左耳也撕去一块，造成一起惨不忍睹的重伤事故。 二、事故分析 造成这起事故的直接原因是一连串的违章，首先是尹某违反有关规定，擅自让其丈夫代替自己操作车床；其次是在未停机的情况下紧固螺钉，这也是安全操作规程严格禁止的；再次是操作车床不戴工作帽，导致长发被车床丝杆缠绕，造成严重伤害事故。造成事故的间接原因，则是该厂安全管理工作太差，一连串的违章无人纠正、无人制止，估计在当天工人加班的情况下，工厂、车间领导可能无人到场，如果确实这样，就属于严重失职。 三、事故教训与防范措施 类似于这样的事故，一般出现在规章制度和安全管理都不严格的中小企业，或者出现在加班、夜班等特殊的情况下，在这种情况下安全管理比较松懈，作业人员也比较容易马虎，不严格执行操作规程，由此而比较容易发生事故。事物之间是相互关联的，一项政策或制度的推出，特别是与职工经济利益密切相关的政策或制度的推出，必然会引起一连串的反应。例如实行计件工资，如果没有相应的质量保证办法，会造成残次品增加、质量下降；如果没有相应的安全管理办法，会造成忽视安全事故增多。这是从这起事故中应该吸取的一个教训。 应采取的防范措施有： 1、切实落实安全生产责任制，加强安全管理，对违反安全操作规程的行为及时制止，并给予必要的处罚，同时加强对职工的安全教育，提高职工的安全意识。 2、要求车工必须按规定穿好紧身合适的防护衣服，把袖口扣紧或者把衣袖卷起，把上衣扎在裤子里，腰带端头不应悬摆。不要穿过于肥大、领口敞开的衬衫或外套。留有长发时要戴防护帽或头巾，头巾或领带的端头要仔细塞好。
安全生产典型事故案例分析
安全生产典型事故案例分析 通过对一些典型事故进行分析深化对事故发生发展规律的认识，从而有效地预防事故和控制事故发生。 案例一 x分厂高空坠落事故 一.事故概述 201x年x月x日15时30分，x分厂安排直氰工段一班人员加班协助直氰维修班架设氰化钠大库到直氰氰化钠小库之间的氰化钠输送管道。一班班长寇某某在班后会上布置了协助直氰维修班架设管道任务，并指定氰化岗位操作工王某某去氰化钠大库至直氰化钠小库之间的空中桥架上协助吊装氰化钠输送管道。16时左右，王某某冒险翻越制酸二段酸浸备用槽顶部护栏，在未挂好安全带情况下直接上到空中桥架北端作业，导致本人从桥架上坠落至地面（桥架距离地面高度4米）。后送市中医院救治，经医院诊断，王某某腰椎受伤。 二.事故发生的原因和性质 （一）、事故发生的直接原因 王某某违章作业冒险翻越制酸二段酸浸备用槽顶部护栏且未挂好安全带时直接上到空中桥架作业，是造成这起事故的直接原因。 （二）、事故发生的间接原因 1、运转一班班长寇某某在高空作业前没有按照制度办理高空作业票证，没有制订相应安全防范预案； 2、分厂安全员屈某某对本单位高空作业票证监督不到位； 3、分厂未落实票证管理制度对高空作业疏于管理。
（三）、事故的性质 这是一起因违章操作引发的高空坠落事故。 三. 事故防范和整改措施 （1）x分厂立即组织学习安环科下发的201x年第xx号通知内容，并将组织学习情况于x月x日前上报安环科； （2）x分厂立即组织召开安全专题会议，本着安全事故“四不放过”的原则，通报事故案例提出防范措施，并将会议情况于x月x 日前上报安环科。 （3）各生产单位要查遗补漏居安思危，利用班前班后会学习安环科下发的201x年第xx号通知内容，严格按照制度要求做好安全作业票证的办理、审核、建档工作。 （4）分厂应加强对职工进行安全生产的法律法规和安全技术操作规程的培训。 单项选择题 1、该起事故的性质是（C） A.意外事故 B.刑事案件 C.违章操作 D.非责任事故
检修行业安全事故案例4
检修行业安全事故案例4 危险因素估计不足积料落下砸人骨折 2007年10月10日上午10时40分左右，马钢第一炼铁总厂在烧结一分厂混合料矿槽处发生一起重伤事故。伤者:周xx，伤情:左大腿骨干骨折，重伤。 事故经过 10月16日上午10时40分左右，烧结一分厂因结构调节器整，2#机拆除，1#机生产，来料水份时有不稳，造成混合料矿槽积料较多，严重影响了工艺生产操作，10月16日，1#机系统因计划停机处理设备问题，因此，分厂临时安排甲班、丙班作业区，派人将矿槽积料进行清理。清理开始时，因矿槽口边沿积料需要清理干净，每两人一组轮流进入，当第三组两人进入清理矿槽，粉状大块突然落下(高度约1.5米左右)压倒周xx腿部，造成左大腿骨干骨折。 事故原因及责任 1、周XX本人安全防护意识不强，对危险区内作业危险意识能力不足，未对头部上方积料隐患清除后作业，是事故的直接原因。 2、现场互保联保措施不力、监护措施不到位是事故的次要原因。 3、矿糟内使用36V低压照明，是事故发生的间接原因。 4、周xx安全意识不强，上方积料危险因素估计不足，末能及时清除隐患，自己伤害自己，应负事故的主要责任。 5、现场监护人、作业长苟xx、组长赵x、互保人何x，因监护不到位，负次要责任。 高压管抽人事故案例 一、事故经过
2004年5月，某矿采煤队液压泵站维修工赵某，用铁丝代替U型销，在压力作用下铁丝退出，发生高压管抽人事故，造成职工赵某肋骨骨折。 这一天夜班，在1165工作面赵某进行液压管路检修，在工作面中部，有一节高压管漏液，须更换新高压管，赵某把退下的U型销随手扔在了地上，当换上新高压管后，U型销怎么找也找不到了回去拿U型销，又太远，这时，赵某突然发现支柱的手提把上挂有联网用的铁丝，就顺手剪了一段当U型销用。当开泵试管路时，刚好另一支架工孙某从此经过，高压管突然脱销，象游龙一样挥舞着巨掌，猛地将孙某击倒，造成孙某肋骨骨折。 二、事故原因 液压泵站维修工赵某图省事怕麻烦，用铁丝代替U型销。有“三惯三乎”的思想，以前也是这样干的，没出过事故，犯了经验主义的错误。 三、防范措施 加强对职工的安全培训，积极开展岗位描述活动，增强广大职工自主保安和互保意识，切实根治“三惯、三乎”思想。 强化职工技能培训，提高特殊工种人员现场操作能力。严格按章作业，杜绝使用不合格的U型销。 电焊作业留下隐患导致的火灾事故 1994年6月26日，某棉纺织厂发生一起因电焊引起的火灾事故，因发现和扑救及时未造成严重损失，但是其教训极其深刻。 一、事故经过: 4月26日19时许，某棉纺织厂维修车间工段长李某和两名维修工(带着电焊机等工具到本厂一分厂车间维修轧花机。当时轧花机四周地面上有许多棉杂物及废料，按照厂里有关安全制度规定，“在有易燃易爆物处，不得使用明火作业，必须使用明火时(一定要有厂安全监督人员或消防人员到现场，采取安全防范措施”。然而，身为车间工段长的李某，由于急于维修设备，却疏忽了这一制度规定。在焊
检修工作事故案例
检修工作事故案例 1、事故名称：缺乏安全知识，电击死亡 事故经过、原因和教训： 某化肥厂造气车间某工段长准备给煤气炉升温，拿一根铁丝拖在手里，不巧碰到正在施焊的电焊线（50-60V），因下雨地面潮湿，被电击倒，抢救无效死亡。 一般人们常认为50-60V电压不会把人击死，实际上在有些条件下，如雨天而且通电时间过几秒钟，就足以使人心室颤动致死。 电流对人的危害以交流电最为严重，直流、高频、冲击电流及静电电荷虽都有伤害作用，但一般较工频电为轻，可能使人致死的电流，是当通 电时间超过1秒钟时，50mA的电流就可以致死。伤害程度一般女性较男性敏感；小人较大人危险；体重大的比体重小的安全，危险电流约与体重成正比。在下雨天人的皮肤湿润，人体的电阻约为600欧姆左右，在电焊机电压为50V时，流过人体的电流约为80mA，因此足以致死。
注：企业年轻人多，这是好事。但另一方面年轻人也有好动和好奇的一面，结合上面的事故案例，车间教育员工在厂区内，要遵章守纪，严禁做与工作无关的事情。 2、事故名称：变换触媒烧毁 事故经过、原因和教训： 某化肥厂变换工段由于停车检修，由车间主任主持研究中变炉降温问题，参加会议的有全体车间领导和工艺技术员。在会上有人提出用煤气降温的建议（这种方法在前次停车大修时曾采用过），大家都未提出异议，于是决定用煤气降温。 零点班操作工用蒸汽将炉温降至410℃时，工长命令切蒸汽，改用煤气降温，并要求在锅炉房切蒸汽。中变炉通煤气后一小时温度突然上升，操作工急忙联系蒸汽，等蒸汽来到时温度已超过600℃，并持续了一个多小时，致使触媒过度还原粉化，活性降低，阻力增大，给生产带来较大困难，被迫大修更换触媒25t，损失9万元。 这一重大事故，反映了当时管理工作（尤此是技术管理）有些混乱。煤气降温对厂里来说还是比较新的方法，但有关技术人员没有写出降
19个经典的安全相关事故案例
19个经典的安全相关事故案例
有关事故案例 生命是宝贵的，健康是重要的，不可能每个员工都去亲身体验事故，因此，学习事故案例，从中得到启迪，设想危险，未雨绸缪，是防止事故发生的好方法。 为从这些以鲜血和生命为代价的事故中吸取教训，使这些事故成为前车之鉴，预防类似事故的重复发生，并能举一反三，进一步促进公司安全生产，给公司营造一个良好的工作环境，特搜集了与我公司相关的一些事故案例汇集成册供公司员工学习。每个案例均有事故经过、事故原因、责任分析、教训及防范措施，以科学的态度，从理论上探讨其起因，并提出了防止事故发生的对策。案例的陈述力求简捷、清晰、突出主要线索和问题，注重实用性。 案例一操作车床违章未戴工作帽伤害事故2004年6月8日，湖南某机械加工厂一名女工，在操作车床时严重违反安全规定，未戴工作帽，致使长发被旋转的工件缠绕，造成严重伤害事故。 一、事故经过 6月8日是星期天，应该是休息的日子，但是
某机械厂由于实行了新的计件工资制，许多工人自发组织加班，以求增加收入。机加工车间女车工尹某，在车间领导安排她加班而她本人没有时间的情况下，擅自请在本厂当铸造工的丈夫替代操作车床。 这天11 时许，尹某从市场买菜回来，因考虑到丈夫车工技术不熟练怕出废品，连忙去车间探望。来到车间后不久，尹某发现车床刀架紧固螺钉松动，她在未停机的情况下，违章伸手去帮忙拧螺钉。由于尹某未按安全操作规程要求戴工作帽，致使自己的长发被卷入车床丝杆上，待其丈夫发现时又不知道如何关掉车床电源开关，而是抱着尹某身体向后拉，结果头发越绞越紧。当另一工人发现并关掉车间总闸时，尹某满头秀发连同头皮已被全部撕掉，左耳也撕去一块，造成一起惨不忍睹的重伤事故。 二、事故分析 造成这起事故的直接原因是一连串的违章，首先是尹某违反有关规定，擅自让其丈夫代替自己操作车床；其次是在未停机的情况下紧固螺钉，这也是安全操作规程严格禁止的；再次是操作车床不戴工作帽，导致长发被车床丝杆缠绕，
质量事故案例分析
质量事故案例分析 1、[异常情况]:A胶囊在充填好质量部门检验时,发现胶囊中混有性状不同的药粉,经检验为另外品种的药粉.. [调查结果]:胶囊填充时，胶囊充填机附属吸尘器出了故障，维修人员检修后能运转便交付操作人员使用，操作人员用了一段时间发现没有吸尘效果，原来是吸尘器反转，且将一些积累在吸尘器中的别的品种的药粉吹入充填的胶囊中，操作人员让维修人员反转的吸尘器改正后，继续生产，未能发现对产品质量的影响 [分析改进]:1.维修人员未能正确履行维修职责,修理完后没有进行认真检查,虽然吸尘器能动,却是反转!所以说并没修好.2.机器维修之后没有验收程序,或者说有这个程序没有执行.机器的维修哪怕只是换一个插头(本案例就是插头接线反了)也应该有严谨的验收程序.3.机器维修好以后,重新开机时,监控的频次和范围应相当于新开机时. 2、[异常情况]:某药液pH不均匀，且有色差现象。 [调查结果]:配药过程中NaOH未按要求配臵成10％溶液后加入，操作工直接将NaOH投入调节pH，导致底部药液pH偏高，颜色发黄。 [分析改进]:加强工艺监督，按照工艺需要调节pH的品种由QA监督调节。 3、[异常情况]:某颗粒剂铝塑复合袋密闭不严,稍加挤压即开口。 [调查结果]:热封过程中前一卷铝塑复合膜用完后,更换同一厂家的复合膜后未重新调整热封压力及温度,结果因两卷复合膜厚度有差异导致未完
全热封。 [分析改进]:国产的铝塑复合膜质量的均匀性还不是很好,以后每换一卷都要重新检查热封压力及温度是否符合要求。另外，除了定时检查外，每换一卷都要重新检查热封压力及温度是否符合要求。 4、[异常情况]:放错了说明书，把其它品种的说明书放到了该品种。[调查结果]:做完前面一个品种后没有没有彻底清或没有按要求管理好说明书。 [分析改进]:清场后要认真检查，做到清场后应无上批遗留物。说明书应做到专人发放。 5、[异常情况]:输液盐、糖花盖 [调查结果]:灭菌温度异常 [分析改进]:将F0值修正后结果满意 6、[异常情况]:某颗粒剂两批颗粒颜色有明显差异 [调查结果]:有一批干燥箱的控温突然失灵,致使温度过高所制. [分析改进]:操作前要认真检查设备情况,并严格监视,如有异常情况,及时处理!质量是企业的生命啊,每一个环节都要做到质量第一!一般的批记录在生产前的确认时，要求检查并填写所用设备是否正常。呵呵，都是作样子的了。类似的事多啊。 7、[异常情况]:某药液在储存期内，含量下降，同时pH降低。 [调查结果]:由于在储存时药物氧化，照成含量降低，同时降解物为酸性，
建筑工程质量事故案例分析
建筑工程质量事故案例分析 建筑工程质量是众多的因素共同作用而形成的结果，虽然不同的质量事故原因不同，但典型的质量事故在某些因素上又可能有共性，通过典型案例介绍，建造师可以了解质量管理 中的重点。 1、某单位科研楼屋面工程质量事故案例 （1）案例介绍 某单位科研楼工程，框架结构，地上2层，建筑面积10266㎡，2008年7月20日开工，2010年5月20日竣工。本工程屋面采用卷材防水，防水保护层采用水泥预制砖。在连 续潮湿高温的天气下，防水卷材和屋面砖发生了鼓起和变形。 （2）事故原因 经过现场勘探和屋面构造做法分析，可能有以下几方面原因所致： 1）本屋面工程保温材料的施工采用正置式保温方法，即把保温层置于屋面防水层与结 构层之间。保温材料被密闭在屋面防水层内部，由于天气潮湿防水层下面的湿气不能得到及 时的排出，气体膨胀从而造成防水卷材起鼓。 2）屋面构造复杂，施工人员在施工过程中未按要求检查排气管道是否通畅，部分排气管道堵塞，致使防水层下部空间湿气膨胀又不能及时排出，造成防水层和屋面砖起鼓开裂。 3）由于屋面砖的起鼓对屋面防水卷材产生拉力（屋面砖和防水卷材之间通过水泥砂浆 粘接），造成屋面防水卷材被拉裂，导致屋面渗漏的现象发生，同时也造成防水卷材的使用 年限大大降低及经济上的重大损失。 （3）处理方法 根据现场实际情况和上述原因分析，采用了以下修复方案： 1）将起鼓部位的屋面砖取下，苏童被堵塞的排气管道。 2）对拉裂的防水层进行修复，并进行24h蓄水试验。 3）按照规范要求对起鼓部位的屋面砖留置分格缝，并在缝内嵌沥青砂，即给屋面砖留有一定的变形空间。 4）按照规范要求对起鼓的屋面砖与女儿墙相交部位留置伸缩缝，并在缝内镶嵌沥青砂。 5）各道工序完成后按照规范要求进行24h蓄水试验。 （4）实施效果 针对该工程屋面砖大面积起鼓问题，经细致研究后，按照国家有关规范标准编制维修 方案，严格依照方案进行施工，对屋面砖留置分格缝，女儿墙根部与屋面砖相交处设置伸缩缝，缝内镶嵌沥青砂，压光；整改后经24h蓄水试验屋面未出现渗漏。经过一个冬季、雨季后，屋面砖未出现起鼓。 （5）案例分析 在施工过程中，施工人员未及时发现排气管道被堵塞，防水层下部湿气无法及时排出，导致保温层内部水气膨胀，防水层被拉裂和屋面砖起鼓开裂。 屋面排汽管道应按照《屋面工程质量验收规范》（GB50207-2002）中第 4.3.20条的规定执行：排气屋面排气道应纵横贯通，不得堵塞。排气管应安装牢固，位置正确，封闭严密。 该工程在施工中设置的分格面积不标准，为了防止上述问题的发生，应按照《屋面工程质量验收规范》（GB50207-2002）中第4.3.14条的规定执行：块体材料保护层应留设分格缝，分格面积不宜大于100㎡，分格缝宽度不宜小于20mm。刚性保护层与女儿墙、山墙之间应 预留宽度为30mm的缝隙，并用密封材料嵌填严密。 加强对施工人员的培训，提高施工人员的质量意识，落实施工作业的技术、质量、安全 等方面的交底。 施工管理人员应尽到其管理责任，严格施工程序的检查和验收，不能把不合格质量带入
电气安全事故案例分析
随着现代化的发展，人们无论在工作中还是在日常生活中，工业电气化设备和家用电气化设备普及，接触电气的机会越来越多。因此而引发电气事故、引起火灾或爆炸、损坏电气设备，影响正常供电等事故也越来越多，给国家和家庭造成了巨大的财产和生命损失。然而大多电气事故的教训，都是缺乏电气安全知识，违章操作和思想麻痹是造成电气事故的重要原因。本章一些电气安全事故是本人多年经历过，有些是地方报道的真实案例。在此通过活生生的人身触电伤亡、火灾、爆炸、设备损坏、停电的电气事故，介绍发生的原因和防范措施。加强电气安全知识教育，敲响警钟，提醒大家时时、事事、处处注意安全用电，避免电气安全事故的发生。 一违章作业，触电身亡 1.某机械厂，7月的一天，中午12点过几分钟 某修理工想利用大家都去饭堂吃饭的时间，停电检修一台设备，另一职工因上午请了一会假，中午匆匆赶来上班，赶到车间满头汗，一开电扇没电，就把闸刀送上，因为修理工蹲在设备的后面修电机，他没有仔细看，结果修理工当场身亡。 原因是修理工没挂停电牌违章作业。 2.某酒店服务员使用吸水机，吸水机插头损坏，他把插头卸掉，直接把插头的三条线（一条火线、一条零线、一条接地保护线）错把接地保护线插在二孔插座中的火线上，他一手去开吸水机的开关，一手触到吸水机的金属部分，本身脚下潮湿有水，当场触电身亡，因接地保护线是接在设备的金属上。
原因是缺乏电气安全知识，无牌违章工作。 3.某地正在施工中的住宅楼将要封顶时，一青年站在脚手架上给阳台穿钢筋，当他双手拿着一根ф16毫米6米长的钢筋向脚手架伸出时，钢筋顶部碰到离住宅不到2米10KV架空线上，一声惨叫，双手和一只脚都被烧掉，惨不忍睹，年仅29岁。 原因是违反国家电力安全法违章建房。 4.某一住户，中年妇女到冰箱取食品准备做饭，谁知道刚一摸到冰箱门被电打的全身麻木，吓的半死。后来经过检查分析原因，发现冰箱对地电压确实220V。拔掉冰箱电源插头检查，冰箱又无问题，问题出在什么地方？又检查电流三扁孔插座，发现插座接地保护线桩接了一条线与零线串联，因为在此地区很多家庭中没有接地保护线和漏电开关，询问得知，原来此冰箱以前接触时，有轻微的麻手，后来请来一个低级电工来检查，是他接的。从此埋下隐患，刚好她家中的零线与火线不知当天被谁对换了，造成冰箱电器成为导电体，险出人命。 原因是严重违反电气安全知识，违章作业。 偷偷换保险电弧烧灼伤 2005年2月23日11点30分，某化工厂电位车间维修班维护电工鄢某，在检修二级中控配电室低压电容柜时，在未断电的情况下，直接用手钳拔插式保险。因操作不当，手钳与相邻的保险搭接引起短路，形成的电弧将面对电容柜的鄢某的双手、脸、颈脖部大面积严重灼伤。幸亏被送进医院及时救治，鄢某才脱离了生命危险。但电气短路烧毁
建筑工程质量事故案例分析论文
大连理工大学网络教育学院 专科生毕业大作业建筑工程质量事故案例分析学习中心；邢台技师学院学习中心 层次；高中起点专科 专业；工程管理 年级；2009年秋季 学号；090004202239 学生；曹瑞超 指导教师；高金祥 完成时间；2011年6月12日
摘要：在参加工程建设工作在对工程质量事故鉴定工作中，我阅览一些典型的工程质量事故案例和我个人所经历工程质量安全案列。这些案例涉及基本建设程序、工程建设当中一些事故，工程地质勘察、工程设计、工程施工、材料供应以及质量检测等各方面。现在列举一些，供大家参考运用。 关键词：安全质量事故实例 案例一： 我市某工厂新建一生活区，共14 幢七层砖混结构住宅（其中10幢为条形建筑，4幢为点式建筑）。在工程建设前，厂方委托一家工程地质勘察单位按要求对建筑地基进行了详细的勘察。工程于一九九三年至一九九四年相继开工，一九九五年至一九九六年相继建成完工。一年后在未曾使用之前，相继发现10幢条形建筑中的6幢建筑的部分墙体开裂，裂缝多为斜向裂缝，从一楼到七楼均有出现，且部分有呈外倾之势；3幢点式住宅发生整体倾斜。后来经仔细观察分析，出现问题的9幢建筑均产生严重的地基不均匀沉降，最大沉降差达160mm 以上，房屋漏水严重。 事故发生后，有关部门对该工程质量事故进行了鉴定，审查了工程的有关勘察、设计、施工资料，对工程地质又进行了详细的补勘。经查明，在该厂修建生活区的地下有一古河道通过，古河道沟谷内沉积了淤泥层，该淤泥层系新近沉积物，土质特别柔软，属于高压缩性、低承载力土层，且厚度较大，在建筑基底附加压力作用下，产生较大的沉降。凡古河道通过的9栋建筑物均产生了严重的地基不均匀沉降，均需要对地基进行加固处理，生活区内其它建筑物（古河道未通过）均未出现类似情况。该工程地质勘察单位在对工程地质进行详勘时，对所勘察的数据（如淤泥质土的标准贯入度仅为3，而其它地方为 7~12）未能引起足够的重视，对地下土层出现了较低承载力的现象未引起重视，轻易的对地基土进行分类判定，将淤泥定为淤泥质粉土，提出其承载力为 100kN， Es为4Mpa.设计单位根据地质勘察报告，设计基础为浅基础，宽度为2800mm，每延米设计荷
检维修事故案例
检维修事故案例 化工行业检修作业环节事故多发，是什么原因呢?介绍几例化工检修作业环节事故案例，也许从中能给出一点启示，以避免类似事故再现。 (一)动火作业事故案例 ●案例 某化学品生产公司利用全厂停车机会进行检修，其中一个检修项目是用气割割断煤气总管后加装阀门。为此，公司专门制定了停车检修方案。检修当天对室外煤气总管(距地面高度约6米)及相关设备先进行氮气置换处理，约1小时后从煤气总管与煤气气柜间管道的最低取样口取样分析，合格后就关闭氮气阀门，认为氮气置换结束，分析报告上写着“氢气+一氧化碳<7%，不爆”。接着按停车检修方案对煤气总管进行空气置换，2小时后空气置换结束。车间主任开始开《动火安全作业证》，独自制定了安全措施后，监火人、动火负责人、动火人、动火前岗位当班班长、动火作业的审批人(未到现场)先后在动火证上签字，约20分钟后(距分析时间已间隔3小时左右)，焊工开始用气割枪对煤气总管进行切割(检修现场没有专人进行安全管理)，在割穿的瞬间煤气总管内的气体发生爆炸，其冲击波顺着煤气总管冲出，击中距动火点50米外正在管架上已完成另一检修作业准备下架的一名包机工，使其从管架上坠落死亡。 ●点评 《中华人民共和国安全生产法》规定：生产经营单位进行爆破、吊装等危险作业，应当安排专门人员进行现场安全管理，确保操作规程的遵守和安全措施的落实。该公司在进行动火危险作业时未安排专人进行现场安全管理，动火作业过程中未严格执行《化学品生产单位动火作业安全规范》(AQ3022-2008)，在选取动火分析的取样点、确定动火分析的合格判定标准、分析时间与动火时间的间隔、动火证的办理过程中都存在着严重违章行为，致使煤气总管中残留的易燃易爆性气体，在煤气管道被割穿的瞬间遇点火源而引发管内气体爆炸，导致一名作业人员高处坠落后死亡。 ●提示 一)、动火作业时公司应安排专门人员进行现场安全管理，以确保操作规程的遵守和安全措施的落实; 二)、应明确在动火作业过程中各个人员的职责，化学品生产单位动火作业应严格执行《化学品生产单位动火作业安全规范》(AQ3022-2008)： ⒈动火作业时应科学确定动火分析的取样点、取样数量，以及分析数据的准确性;
化工事故案例
第一部分化工行业 〔综述〕化工行业具有专业性强、技术复杂、生产工艺长、连续性强等特点；生产使用的物料大多具有燃烧性、爆炸性、毒害性、腐蚀性、放射性；生产过程中使用的压力容器、压力管道等化工专业设备多，设备运行环境苛刻，且生产装置日趋大型化、自动化。在化工行业中潜在的不安全因素、事故隐患明显高于其他行业，只要任何一个环节中存在的不安全因素和事故隐患，得不到及时的预防和有效的监控，随时都有发生安全生产事故的可能，尤其应注意试生产，设备检修，开、停车，危险物品的存放等环节，作业过程中坚决杜绝违章操作、违章指挥、违反劳动纪律的现象发生。对涉及到危化品生产、储存项目的新、改、扩建时，必须按要求进行设立审批等相关手续，危化品使用企业要进行定期安全评价；对动火、受限空间等危险作业严格执行审批、票证制度，必须在落实安全措施后方准施工。 一、试生产环节事故案例 ?案例 某化工公司未经审批新建氟化工生产线（最终产品属于危险化学品），生产厂房由硝化工段、氟化工段和氯化工段三部分组成。该企业未对员工进行相关培训即进行氯化工段试生产，首次向氯化反应塔 塔釜投料，投料结束后通入导热油加热升温，塔釜温度上升到130 C, 此时开始向氯化反应塔塔 釜通氯气，操作工发现氯化反应塔塔顶冷凝器没有冷却水，请示工段 领导后继续加热升温，40 分钟后，因物料长时间处于高温状态最终 导致其分解，氯化反应塔发生爆炸。造成厂房全部倒塌，死亡22 人，受伤29 人，其中 3 人重伤。?点评
该公司新建的氟化工生产线最终产品属于危险化学品，依据《中华人民共和国安全生产法》、《安全生产许可证条例》（中华人民共和国国务院令第397 号）、《危险化学品安全管理条例》（中华人民共和国国务院令第344 号）等法律、法规规定：国家对危险化学品的生产和储存实行统一规划、合理布局和严格控制，并对危险化学品生产、储存实行审批制度；未经审批，任何单位和个人都不得生产、储存危险化学品。该公司未经审批违规生产危险化学品，试生产前未对参加试生产的人员，尤其是岗位操作人员进行安全教育、岗位操作技能培训，在试生产过程中工段领导对发现的异常情况处理不当，违章指挥最终造成了事故的发生。 ?提示 一）、企业新建危险化学品生产、储存项目时，应严格执行相关法律法规要求： 1.建设前向有关部门提出设立申请； 2.予以设立批准的项目，企业依法申办相关的手续； 3.通过的项目可以开工建设； 4.项目建设结束，企业准备相关材料，提出试生产申请； 5.申请竣工验收，竣工验收通过申领生产许可证。 二）、企业在试生产前应对参加试生产的人员，尤其是岗位操作人员进行安全教育、工艺技术交底、岗位操作技能培训；三）、企业对试生产过程中可能出现的安全问题，应认真分析，落实对策方案；四）、在试生产过程中，企业应明确与试生产无关人员撤离现场。 二、操作不当事故案例 ?案例
检修事故案例20例20140512
（一）催化装置分馏塔检修硫化亚铁自燃事故 一、事故经过 2001年5月2日，某石化厂催化车间进行检修期间，分馏系统吹扫完毕，设备打开放空。第二天下午2时，发现分馏塔顶油气分离器人孔冒出浓烟，紧接着发生闪爆事故，并伴有刺激性气味放出，判断是二氧化硫气体，车间人员立即向此罐内打水冷却，制止了事态的发展，未引起大的损失。 二、事故原因 进入罐内检查发现，罐底沉积较厚一层类似铁锈的物质，经化验发现硫化亚铁含量很高。由于停工时间较长，设备内部构件长期暴露在空气中，会造成大气腐蚀，生成铁锈；开工前的清理不易将其除去，在生产过程中铁锈和硫化氢作用生成硫化亚铁，下次停工吹扫时由于吹扫使硫化亚铁层脱落，随气流进入油水分离罐，沉积下来。由于天气炎热，气温达30℃，随着热量的积累，使“铁锈”表面油膜及水分蒸发掉，与空气直接接触，最后引起干燥的硫化亚铁发生自燃，并引燃油气发生闪爆。 三、事故教训 （1）采取工艺技术措施尽量减少硫化亚铁的产生。 （2）停工前做好预防硫化亚铁自燃事故预案。设备吹扫清洗时，对于弯头、拐角等死区要特别处理，并注意低点排凝，确保吹扫质量，防止残油及剩余油气的存在。从而避免硫化亚铁自燃引发爆炸和火灾扩大。设备降至常温方可打开，进入前用清水冲洗，保证内部构件湿润，清除的硫化亚铁应装入袋中浇湿后运出设备外，并尽快处理。加强巡检。检修期间，特别是在气温较高的环境下，必须加强检查，及时发现，及时处理。 （二）加氢裂化装置高分液位计泄露烧伤事故 一、事故经过 2004年8月31日8时，某石化分公司炼油厂加氢裂化装置停车检修，更换催化剂。2004年9月6日某石化分公司炼油厂加氢裂化装置检修结束后,组织开车,并对催化剂进行初始硫化和氢气循环(此时该装置未投料),装置运行平稳无异常。2004年9月6日18时40分，操作人员在对装置进行正常巡检时，突然听到从高压分离器处传来一声闷响，正准备下班的加氢裂化装置工程师周文昌接到报告后立即到现场，安排当班班长张明和装置生产助理王成业佩带好正压式呼吸器对现场进行查寻漏点。19时左右，当二人检查至高压分离器的玻璃板液位计时，从高压分离器的玻璃板液位计二段（该液位计共三段）右侧高压垫片泄漏点处喷出的高压氢气突然着火。张明全身被烧，张明转身跑下装置。现场人员立即报警并按照应急预案进行紧急处理。与此同时，总经理及应急领导小组成员赶到现场，组织救援灭火，张明被救护车送到石化医院进行抢救。泄漏点的泄漏物含有高浓度硫化氢，按照应急预案要求，必须进行燃烧、泄压，达到安全浓度后方可灭火。19时40分，石化消防支队将火扑灭。在此期间火势一直处于受控状态。张明经石化医院诊断烧伤面积为84%（浅三度），因张明出现多脏器并发症，抢救无效，于2004年9月23日11时40分死亡。事故直接经济损失19.65万元。 二、事故原因 1、某石化分公司炼油厂加氢裂化装置高压分离器的玻璃板液位计中间段一侧的石墨金属增强垫片（中间部分）呲开，造成了物料（高压氢气、15.8兆帕）泄漏并与空气摩擦产生静电而着火。这是该事故发生的直接原因。 2、某市仪表有限公司对发生事故的高压分离器玻璃板液位计进行了检修并出具了合格证。事故发生后经调查组认定，该公司将玻璃板液位计的垫片更换为国产件，给高压分离器玻璃板液位计的安全运行留下了事故隐患，在该装置催化剂进行初始硫化和氢气循环时，国产的垫片呲裂,氢气泄漏,这是该事故发生的主要原因。