不良反应报告记录表

南郑县圣水镇 村卫生室静脉输液不良反应报告记录表患者姓名﹕姓别年龄住址

诊断电话

药物名称剂量滴数　∕分钟

批号有效期备注

药物名称剂量

批号有效期备注

药物名称剂量

批号有效期备注

输液器生产厂家规格批号

有效期备注

消毒剂名称生产厂家 规格

批号有效期备注

消毒监测检验报告文件号﹕

主要反应情况

处理治疗情况

病情转归

备注

护士治疗医生卫生室负责人

年 月 日