我国护理不良事件上报存在问题及管理策略

护理不良事件上报制度 (1)

护理不良事件上报制度 郁南县第二人民医院 护理安全(不良)事件与隐患缺陷报告制度 为了增强护理人员的风险管理意识，减少护理缺陷的发生，持续改进护理质量，特制定护理安全(不良)事件与隐患缺陷报告制度。一、不良事件定义指在护理工作中，不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件，常称为护理差错和护理事故。为准确体现《医疗事故处理条例》的内涵，减少差错或事故这种命名给护理人员造成的心理负担与压力，科学合理对待护理缺陷，所以现以护理不良事件来进行表述。二、护理不良事件分类 护理不良事件包括患者在医院就诊期间发生的运送中病情变化、误吸/窒 息、院内褥疮、坠床、跌倒、走失、自杀、猝死、导管脱出/拔出、咽入异物、识别患者错误、给药错误、输血错误、输液反应、感染、暴力行为、针刺伤、咬破体温表、割伤、外伤/烫伤、烧伤(水、火、电)、火灾、失窃、蓄意破坏、医疗材料故障、仪器故障、争吵/打架以及其他与患者安全有关的非正常的护理工作，其范围涉及到护理工作的方方面面，各种护理不良事件的频繁发生或重复发生会直接导致护理质量和护理安全的下降。 分类: 1.潜在不良事件:由于及时发现错误，未形成事实; 2.无伤害不良事件，虽发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成 1 任何损害; 3.轻度伤害不良事件:有轻微后果而不需任何处理可完全康复或需处理方可康复;

4.中度伤害不良事件; 5. 重度伤害不良事件; 6. 极重度伤害不良事件。 二、上报范围 1、可疑即报:只要护士不能排除事件的发生和护理行为无关就报。 2、濒临事 件上报:有些事件虽然当时并未成伤害，但根据护理人员的经验认为，再次发生同 类事件的时候，可能会造成患者伤害，也需要上报。 三、上报程序 1、一般不良事件:当事人应立即口头报告上级分管护士或护士长，并及时采取 措施，将损害减至最低。当事者24小时内填报《护理不良事件上报表》，签字后 上报护理部。(一般不良事件包括潜在不良事件，无伤害不良事件，轻度伤害事件) 2、严重不良事件:当事人应立即报告护士长、科主任或总值班人员，及时采取 措施，将损害降至最低，必要时组织进行全院多科室的抢救、会诊等工作，同时汇报主管院领导、医务处、护理部、质量管理科等部门，重大事件的报告时限不超过 6小时。当事科室应在6小时内填报《护理不良事件上报表》。护理部于抢救或紧 急处理措施结束后立即组织人员进行调查、核实。(严重不良事件包括中度伤害不 良事件、 2 重度伤害不良事件及极重度伤害不良事件) 四、结果分析 不良事件上报后，由护理部组织多科室、多专业护理人员每月对上报的资料进 行分析讨论，主要采用趋势分析和个案分析。趋势分析包括科室内部的纵向比较、与其他科室的横向比较、与科学标准及实践的比较。通过讨论，制定整改措施，并组织全院护理人员认真学习，严格实施，消除护理隐患及缺陷。

护理不良事件内容及预防措施

护理不良事件是指由于医疗护理行为造成患者死亡、住院时间延长，或离院时仍带有某种程度的失能，分为可预防性不良事件和不可预防性不良事件。 不良事件类型 （1）病人在住院期间发生跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤以及其他与病人安全相关的护理意外； （2）诊断或治疗失误导致患者出现严重并发症、非正常死亡、严重功能障碍、住院时间延长或住院费用增加等医疗事件； （3）严重药物不良反应或输血不良反应； （4）因医疗器械或医疗设备的原因给患者或医务人员带来的损害；（5）因工务人员或陪护人员的原因给患者带来的损害； （6）严重院内感染； （7）门急诊、保卫、信息等其他相关不良事件。 护理不良事件内容及预防措施 护理不良事件是指在护理工作中，不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件，常称为护理差错和护理事故。为准确体现《医疗事故处理条例》的内涵及减少差错或事故这种命名给护理人员造成的心理负担与压力，科学合理对待护理缺陷，所以现以护理

不良事件来进行表述。造成临床护理不良事件的主要原因是由于在护理工作中责任心不强，不遵守规章制度、违反操作规程或技术水平低而发生的，对病人直接或间接产生了影响。 1?护理不良事件主要表现在以下几个方面 ?查对制度不严?因不认真执行各种查对制度，而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。具体表现在用药查对不严，只喊床号，不喊姓名，致使给患者输错液体或发错口服药。只看药品包装，不看药名，查药名看字头不看字尾，对药品剂量查对不严，对用法查对不严，对浓度查对不严，在临床上极易引起不良后果。 ?不严格执行医嘱?表现在盲目的执行错误的医嘱，违反口头医嘱的规定，错抄漏抄医嘱，有时凭借主观印象，未能及时发现病人用药剂量的更改而对病人造成影响。对医嘱执行的时间不严格，包括未服药到口或给药时间拖后或提前2小时，错服、漏服、多服药，甚至擅自用药。有的漏做药物过敏试验或做过敏试验后，未及时观察结果，又重做者，抢救时执行医嘱不及时等。 ?药品管理混乱?表现在几种药品混放，毒麻药与一般药品混放，注射药与口服药混放，内用药与外用药混放，药品瓶签与内装药品不符，药品过期，需冷藏药品未放冰箱保存等管理失误引起护理不良事件发生。 ?不严格执行护理规章制度和护理技术操作规程?不严格执行护理分级制度，表现在不按时巡视病房，观察病情不仔细，护理

护理不良事件上报流程.doc

护理不良事件上报管理流程 1、发生不良事件后，要本着病人第一、安全第一的原则，先救治病人，在规定时限内逐级上报。 2、发生不良事件后，当班护士在本班内填写相应的电子版上报单并保存，护士长审核、签字，在规定时间将电子版上报单传送科护士长及护理部。 3、各种不良事件上报单科室留存一份，电子版上传护理部。上报单应在护士站固定位置集中存放，防止遗失。 4、一般情况只允许护士长上传，特殊情况护士长可授权第一护士上传。 5、不良事件上报时限：警告事件立即口头上报，6小时内上传电子版上报单；一般不良事件24小时内上传电子版上报单；科室分析讨论定性后一周内上传《护理不良事件改进记录表》 6、带入压疮上报及难免压疮申报流程见附件。 7、发生不良事件后，科内应及时查实事件真相，分析事件原因，组织讨论，制定整改措施，并记录于护理不良事件分析记录本、护士长手册的相应栏内。严重事件、引发纠纷或投诉至媒体、上级部门者科内必须写出书面的整改措施及处理意见并上报护理部。

附件1: 护士本人 其他医护人员 当事人/当班护士立即通报医生及时处理 采取补救措施，及时中止，防止或降低不良影响发生 对发生不良影响时，做好相关善后处理 当事人：立即报告病区护士长 病区护士长：根据事情性质立即或24小时内上报科护士长及护理部 科护士长：根据事情性质立即或24小时内报告护理部 责任人：书面资料（包括事件发生经过及原因，对不良事件认识，整改 措施） 病区护士长：组织病区护士进行讨论 1、 调查发生原因，定性，处置意见，整改措施等书面资料 2、 将不良事件所有相关资料交科护士长 科护士长：应在72小时内深入科室对不良事件经调查，核实资料后，提出意见， 1周内交所有资料到护理部 护理部对不良事件发生原因进行调查 根据事件性质与严重程度提出初步整改及处置意见 科护士长：向病区反馈护理部相关意见，跟踪监测改进效果 护理部：记录备案 病区护士长：将责任人、病区的所有相关资料备案存档 科护士长：整理相关资料并备案存档 护理部：整理相关资料并备案存档

护理不良事件报告制度激励机制及上报流程

护理不良事件 报告制度、激励机制及上报流程 护理不良事件是指在护理过程中发生的对患者不安全的、增加痛苦和负担的事件。包括给药错误、治疗不及时、针刺伤、压疮、烫伤、跌倒、坠床、药物外渗、管道滑脱、标本错误、手术患者、部位错误、手术器械遗留在体内等。 一、报告范围： 凡在医院内发生的或在院外转运病人时发生的不良事件均属主动报告的范围。 二、不良事件分级： Ⅰ级事件（警告事件）：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。 Ⅱ级事件（不良后果事件）：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。 Ⅲ级事件（未造成后果事件）：虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。 Ⅳ级事件（隐患事件）：由于及时发现错误，但未形成事实。 三、护理不良事件上报程序： 1、一般不良事件（Ⅲ、Ⅳ级事件）：立即报告护士长，24-48

小时内填报《护理不良事件报告单》上报护理部。 2、严重不良事件（Ⅰ、Ⅱ级事件）：当事人立即报告护士长、 科主任或总值班，同时上报护理部，由护理部核实结果后上报分管院领导，护士长于6小时内填报《护理不良事件报告单》。 3、护理部收到《护理不良事件报告单》后，填写《医疗（安 全）不良事件报告表》报送医务科。 四、报告形式： 1、口头报告：发生严重不良事件时，知情人员立即向护士 长、科主任、总值班、护理部口头报告事件情况。 2、书面报告：知情人员书面填写《护理不良事件报告单》 上报护理部。 3、网络报告：知情人员登陆医院内网，填写完成《护理不 良事件报告单》电子表格，以电子邮件形式报告。 五、奖罚机制： 1、鼓励自愿报告，对主动报告且积极整改者，视情节轻重 可减轻或免于处罚，并按照报告人的意愿对报告人行为给予保密。 2、对阻止重大安全事故发生的报告者予以200元现金奖励。 3、对不良事件首先提出建设性意见的科室或个人给予奖励。 4、对主动上报不良事件的非责任护士给予奖励。 5、隐瞒不报经查实，视情节轻重给予50-200元处罚；由此

护理不良事件上报表

X X医院护理不良事件报告表 事件发生科室事件发 生时间 上报 时间 患者姓名性别住院号年龄患者诊断 病人自理 能力 当事护士姓名年龄学历职称工龄 发现 人姓名 年龄学历工龄职称 事件类型□1.用药事件：□发药错误、□未做皮试、□用药错误、□药物外渗、□药物过期、□输液反应、□药物不良反应。 2.患者安全事件：□跌倒、□坠床、□走失、□压疮、□烫伤、□冻伤、□约束不良、□静脉炎、□皮损、□误吸、□护士计划外拔管、□患者自行拔管、□自残、□自杀、□患者交接失误。 3.治疗事件：□操作失误、□相关记录不完善、□治疗时间错误、□治疗方法错误、□治疗项目错误、□漏治疗项目、□增加治疗项目。 4.患者识别事件：□输错液、□手术病人错误、□手术部位错误、□抱错婴儿。 5.评估事件：□操作前患者评估不足、□环境评估不足、□病情评估不足。 6.护理服务事件：□工作疏漏、□服务不到位、□护患沟通不良、□病人投诉、□媒体暴光。 7.职业损伤事件：□针刺伤、□化学药品损伤、□生理心理伤害、□他伤。 8.医疗器械及设备事件：□器械设备维护方法不当、□发现故障未及时维护致使用中出现故障、□急救物品未处备用状态、□灭菌物品处置不符合要求。 9.标本事件：□标本采集病人错误、□标本采集项目错误、□标本采集方法错误、□标本保存方法错误、□标本交接失误。 10.输血事件：□血标本采集错误、□血标本送交接失误、□输血错误、□血液外渗、□血液浪费、□输血反应。 11.其它事件：□文书记录、□院感、□公共设施、□非上列之异常事件等。 事件描述 医院护理质量控制委员会讨论意见经医院护理质量控制委员会讨论讨论，定性为： □警告事件□不良事件□未造成后果事件□隐患事件讨论时间：护理部主任签名： 填报说明： （警告事件）护理不良事件报告流程：立即电话报告，当事人→值班医师、护士长、科主任（节假日、夜班报总值班）→护理部、医务科→主管院领导，于6小时内填写纸质上报表，复印一份，复印件提交护理部，原件由科室保存，48小时内上报“护理（不良）事件成因分析、讨论及持续改进记录”。2、（不良事件、未造成后果事件、隐患事件）护理不良事件24小时内报告，填写纸质上报表，复印一份，复印件提交护理部，原件由科室保存,一周内上报“护理（不良）事件成因分析、讨论及持续改进记录”。3、科室发生的护理不良事件必须主动报告，迟报、漏报、瞒报，一经发现重处。 护理（不良）事件成因分析、讨论及持续改进记录

护理不良事件上报制度及流程

护理不良事件上报制度 为促进护理人员全员参与质量管理，及时发现护理问题，控制环节质量，鼓励非惩罚性上报不良事件，对已发生的不良事件及时进行总结分析，达到改善工作流程，完善工作制度，加强人员培训，改进护理用具和病房环境，汲取经验教训，杜绝类似事件再次发生的目的。 一、不良事件的概念及分类 不良事件是指与患者疾病的自然病程或潜在问题无关的、导致未预期的患者死亡或主要器官功能永久丧失的事件。广义的定义是在疾病医疗过程中因诊疗活动而非疾病本身造成的医疗异常事件。 （一）医疗安全（不良）事件按事件严重程度分为四个等级： Ⅰ级事件（警告事件）：患者非预期的死亡，或非疾 病自然进展过程中造成永久性功能丧失。 Ⅱ级事件（不良后果事件）：在疾病医疗过程中是因诊疗活 动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。 Ⅲ级事件（未造成后果事件）：虽然发生错误事实，但未给 病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理即可完全康复。 Ⅳ级事件（隐患事件）：由于及时发现，错误在发生之前便被发现并得到纠正，患者最终避免了错误的医疗护理服务。 （二）SAC严重程度评估 事件严重程度评估矩阵图 严重程度评估矩阵图是根据事件严重程度与事件发生频率为两轴呈现的风险矩阵。结合两者分析，对应的分数为该事件的严重程度评估。分数越低，提示事件严重

程度越高。 二、护理不良事件的防范、报告和处理 1.在护理活动中必须严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范，遵守护理服务职业道德规范。 2.各护理单元有防范处理护理不良事件的预案。 3.凡发生不良事件要主动上报，根据不良事件的严重程度，积极采取挽救或抢救措施，尽量减少或消除不良后果。 4.发生不良事件后，正常上班时间应立即口头报告值班医生、护理组长和护士长、科主任，及时评估事件的影响，积极采取措施将损害减至最低，并班班交接，观察患者病情变化。夜班发生不良事件应立即口头报告值班医生、护理组长或高级责任护士，积极采取措施，视事件严重程度同时或第二天上报科主任、护士长，必要时科主任、护士长接报后立即到场组织抢救，同时报主管职能部门。 5.24小时内填写《护理不良事件报告单》，本人填写发生不良事件的经过、分析原因、后果。 6.发生不良事件的有关记录、标本、化验结果及相关药品、器械等均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁。 7.护士长应负责组织对本病区发生的不良事件进行调查，组织科内讨论，分析管理制度、工作流程及人员培训等方面存在的问题，确定事件的原因并提出改进意见，填写《护理不良事件报告单》。护士长将讨论意见交科护士长，科护士长对科室意见提出建设性意见，并于1周内将报告单送护理部。必要时进行根本原因分析（RCA），制定改进措施，进行效果追踪。 8.鼓励无惩罚性的不良事件上报，对发生不良事件不按规定报告，有意隐瞒，事后经发现，需按情节严重给予相应处理。 三、需要进行根本原因分析（RCA）的不良事件判断标准 1.起因为系统问题的事件。利用不良事件决策树，发现并判断系统问题。 2.排除犯罪行为、酒精、药物成瘾等不安全行为。 3.后果严重的异常事件（如病人死亡、严重伤害等）或警讯事件。 4.风险评估为1级（严重风险）或2级（高度风险）（SAC=1或2）的事件。 5.风险评估为3级（中度风险）或4级（轻度风险）（SAC=3或4），但发生频

护理不良事件报告制度

护理不良事件管理制度 一、护理不良事件的防范与安全隐患报告制度 （一）护理不良事件报告制度 1.护理不良事件上报范围：包括院内压疮、坠床、跌倒、给药错误、输血错误、输液反应、管道脱落／拔出、误吸／窒息、药物外渗、运输途中发生病情变化、走失、自杀、猝死、吸入异物、识别患者错误、暴力行为、外伤／割伤、咬破体温计、烫伤∕烧伤、火灾、失窃、蓄意破坏、医疗器械故障、争吵、打架、针刺伤等不良事件。 (1)可疑即报：只要护士不能排除事件的发生和护理行为无关就报。 (2)濒临事件上报：有些事虽然当时并未造成伤害，但根据护理人员的经验认为，再次发生同类事件的时候，可能会造成患者伤害，也需上报。 2.护理不良事件上报程序 （1）一般不良事件：当事人立即口头报告上级分管护士或护士长，并及时采取措施，将损害减至最低。当事人24小时内填报《护理不良事件主动上报表》，签字后上报护理部。 (2)严重不良事件：当事人应立即报告护士长、科主任或总值班人员，并及时采取措施，将损害减至最低，必要时组织进行全院多科室抢救、会诊等工作，同时汇报主管领导、医务科、护理部等部门，重大事件的报告时限不超过6小时。当事科室应在24小时内填报《护理不良事件主动上报表》。

护理部于抢救或紧急处理措施结束后立即组织人员进行调查、核实。 3.科室设立护理不良事件和安全隐患报告文件夹，保存科室存档资料，要求整齐规范。 4.每月统计护理不良事件和安全隐患的件数。 5.需求科室存档的报告表格 护理不良事件主动报告表、护理投诉记录、患者皮肤压疮报告表、 患者跌倒或坠床报告表、患者管路脱落报告表、患者意外伤害报告表、输液反应登记表。 6.护理不良事件的处理 （1）发生护理不良事件时，当事者立即向科室负责人报告，科室负责人在24-72小时内向护理部报告并填写护理不良事件报告单，科室做好登记，情况特殊应立即报告，护理部在根据情况逐级报告。 （2）当发生护理不良事件时，除积极上报并采取挽救及抢救措施，尽量减少或消除造成的不良后果。造成不良影响时，做好散后工作。 （3）发生护理不良事件时，有关的记录、标本、化验结果及造成缺陷的药品器械妥善保管，不得擅自涂改和销毁。（4）对疑似输液、输血、注射、药物引起不良反应，并组织有关人员会同患方对现场进行封存和启封，需检验的，由双方指定检验机构检验。

护理不良事件管理详解

非惩罚性护理不良事件报告制度及激励机制 一、不良事件的定义 是指在护理过程中发生的、不在计划内的跌倒、坠床、压疮、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的非正常的护理意外事件。 二、不良事件报告的意义 通过报告不良事件，及时发现潜在的不安全因素，可有效避免护理差错与纠纷的发生，保障病人安全，不良事件的全面报告，有利于发现医院安全系统存在的不足，提高医院系统安全水平，促进医院及时发现安全事故隐患，不断提高对错误的识别能力，不良事件报告后的信息共存，可以使相关人员从他人的过失中吸取经验教训，以免重蹈覆辙。 三、护理不良事件的范围 1、患者在住院期间发生压疮、坠床、跌倒、导管滑脱、用药失误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的护理意外。 2、因护理操作失误导致患者出现严重并发症、住院时间延长或住院费用增加等。 3、严重药物不良反应或输血不良反应。 4、严重院内感染。 四、不良事件报告原则 非惩罚性、主动性报告的原则：护理部鼓励护理人员主动、自愿报告不良事件，包括本人的或本科室的，也可报告其他人或其他科室的，可以实名报告，也可匿名报告，对主动报告的科室和个人的有关信息，护理部将严格保密。 五、上报内容 包括患者一般资料，不良事件发生的时间地点、不良事件项目分类、发生的主要原因、采取的措施、患者损害的严重程度及后果和改进措施。上报形式以个人或科室为上报单位。 六、上报形式 1、口头报告：发生严重不良事件时，护理人员应立即向护士长、科主任、总值班、护理部口头报告事件情况。 2、书面报告：护理人员书面填写《护理不良事件报告单》。 3、网络报告：护理人员登录内网，填写《护理不良事件报告单》电子表格，

护理不良事件报告及管理制度通用版

管理制度编号：YTO-FS-PD416 护理不良事件报告及管理制度通用版 In Order T o Standardize The Management Of Daily Behavior, The Activities And T asks Are Controlled By The Determined Terms, So As T o Achieve The Effect Of Safe Production And Reduce Hidden Dangers. 标准/ 权威/ 规范/ 实用 Authoritative And Practical Standards

护理不良事件报告及管理制度通用 版 使用提示：本管理制度文件可用于工作中为规范日常行为与作业运行过程的管理，通过对确定的条款对活动和任务实施控制,使活动和任务在受控状态，从而达到安全生产和减少隐患的效果。文件下载后可定制修改，请根据实际需要进行调整和使用。 1.护理不良事件分为护理差错、护理事故、在院跌倒、护理并发症护理投诉及其他意外或突发事件。 2.护理部及各科室具备防范、处理护理不良事件的预案，并不断修改完善。 3.发生护理不良事件后，当班护士要立即向护士长和当班医生汇报，本着病人安全第一的原则，迅速采取补救措施，尽量避免或减轻对病人健康的损害，或将损害降到最低程度。 4.护士长要逐级上报不良事件的原因、经过、后果，并按规定填写对应的登记表.情节严重的差错、投诉或病人自杀等突发事件半小时内上报护理部，其他不良事件12小时内上报护理部，护理部及时了解情况，给予处理意见，尽量降低对病人的损害. 5.发生护理不良事件的各种有关记录、检验报告、药品、器械等均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，必要时封存，以备鉴定。

护理不良事件安全管理制度

护理不良事件安全管理制度 (一)护理不良事件的范围 护理不良事件是指病人在住院期间发生跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、手术部位或患者识别错误、烫伤以及其他与病人安全相关、非正常的护理意外事件。 1、用药错误病人住院期间，护理人员在为病人执行治疗性医嘱时未认真执行查对制度，打错针、发错药。 2、非计划拔管病人在住院期间由于病人或护理人员等因素发生的计划外的拔管行为。 3、手术患者、手术部位发生错误。 4、意外事件病人在住院期间发生跌倒、坠床、压疮、走失、误吸或窒息、烫伤、自杀等与病人安全相关的、非正常的事件。 (二)护理不良事件/病人安全管理规定 1、责任护士需对新入、转入及病情突发变化的病人进行全面的安全评估（见附件 2、3），当评估分值≥10分时，告知患者及家属有意外风险的可能，需采取预防措施并在值班期间加强巡视及作为交班重点。2、护士应将评估分值≥10分病人的安全情况在护理记录单上每班记录。护士长每天对高风险患者的安全情况及护士对安全预防措施的落实进 行跟踪督查，并将督查情况记录在护士长工作手册上，每周一次，特殊情况及时记录。 3、如有不良事件发生，当班护士应及时赶到，并立即启动应急处理程序，将损伤减少到最低。

4、上报程序：为强化安全防范意识，坚持主动报告、非处罚性的原则。发生不良事件后，由当事人填写《护理不良事件/病人安全报告表》（见附件1），填写完整后24小时内交护理部。遇重大、情况紧急事件应在处理的同时立即口头上报护理部。 5、处理方式：针对科室报告的不良事件，医院护理质量控制委员会定期进行专题讨论，分析原因。在全院护士长会上对已发生的不良事件进行通报，引以为戒，避免类似事件再次发生。对主动报告自己和他人发生的不良事件者，护理部将对报告者和当事人保密。对主动报告且积极整改的缺点、一般差错不予追究，对隐瞒不报者、严重差错及事故视性质及程度由医院护理质量控制委员会研究后酌情处理。 （三）护理不良事件预防措施 1、加强对重点人员、时段的管理 （1）工作3年以下的低年资护士是发生护理不良事件的高风险人群，应加强业务培训，并与高年资护士合理搭配。 （2）晨、午、晚、夜间的护理风险高于正常上班时间，应合理安排护理人力资源。值班护士应经常巡视病房，了解患者需求，为患者提供必要的生活协助。 （3）危重症患者、老人及小儿在住院期间发生不良事件的风险相对较高，应重点关注。 （4）危急重症患者离开病房进行各种检查、治疗活动存在较高风险，应合理安排转运工具、陪同人员、仪器设备等。 2、提升病人辨识的正确性

最新版护理不良事件上报表

护理不良事件报告表 科室：床号：姓名：性别：年龄：住院号： 在下面项目合适的□内打“√” 1.入院日期：年月日发生时间：年月日时分 2.不良事件类型：□运送中病情变化□误吸/窒息□院内压疮□坠床□跌倒□走失 □自杀□猝死□导管脱落/拔出□咽入异物□识别患者错误□给药错误□输血错误 □输液反应□感染□暴力行为□针刺伤□咬破体温表□割伤□外伤/烫伤 □烧伤（□火□电)□火灾□失窃□蓄意破坏□医疗材料故障□仪器故障□争吵/打架 其他： 3.患者情况： 不良事件发生前不良事件发生后 BpmmHgP次/minBpmmHgP次/min生命体 征 R次/minT℃R次/minT℃ 神志清□有定向力□不安□无定向力神志清□有定向力□不安□无定向力精神状况 □浅昏迷□昏迷□深昏迷□其他:□浅昏迷□昏迷□深昏迷其他: 运动独立□辅助支持□限制在床/轮椅□独立□辅助支持□限制在床/轮椅□ 4.不良事件发生地点：□病房□治疗室□换药室□处置室□走廊□厕所□病区外 5.不良事件发生原因:□患者生理因素(□年老体弱□久病不愈□病情恶化)□患者心理因素 (□情绪不稳□精神失常)□人为因素□医疗材料故障□仪器故障□设备故障□场地□环境因素□酒瘾□毒瘾□与制度有关□与流程有关其他: 6.不良事件发生的事实(包括不良事件发生经过、发生后治疗、发生后护理及发生后检查结果等情况） 7.不良事件发生时处理方法:(当班护士填写) □立即通知医生，时间:于时分通知医生；医生于时分看望患者。 □立即通知（□科室护士长□值夜班护士长□行政总值班）时间:于时分 □收缴危险物品□加强护理防范□予以劝慰及支持□请家属亲友多注意 当班护士签名：

护理不良事件的分类分级管理及上报流程

护理不良事件的分类分级管理及上报流程护理不良事件是指在护理工作中，发生的不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件，可能影响患者的诊疗结果，增加患者痛苦负担，并引发护理纠纷，包含护理差错、护理事故及护理缺陷等。护理不良事件管理是护理管理的重要组成部分，是护理防范措施的重要环节。 一、目的：明确护理不良事件分级管理范筹，界定不同类别的护理 不良事件讨论需参与的人员及讨论分析形式与上报时限要求，实施非惩罚与问责制相结合，更好地做好护理不良事件管理，保障护理安全，减少不必要的人力资源浪费。 二、护理不良事件的分类：护理不良事件是指与护理相关的损伤， 在诊疗护理过程中任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人痛苦和负担并可能引发护理纠纷或事故的事件。为了便于不同事件的处理，将护理不良事件分为10类42种情况。 1类，不良治疗：包括给药错误、输血错误、医院感染暴发、手术身份部位识别错误、体内遗留手术器械、输液输血反应； 2类，意外事件：包括跌倒、坠床、走失、烫伤、烧伤、自残、自杀、火灾、失窃、咬破体温表、约束不良； 3类，医患沟通事件：包括医患争吵、身体攻击、打架、暴力行为； 4类，饮食、皮肤护理不良事件：包括误吸/窒息、咽入异物、院内压疮、医源性皮肤损伤等；

5类，不良辅助诊查、病人转运事件：含身份识别错误、标本丢失、检查或运送中或后病情突变或出现意外； 6类，管道护理不良事件：含管道滑脱、病人自拔； 7类，职业暴露：含针刺伤、割伤； 8类，公共设施事件：包括医院建筑毁损、病房设施故障、蓄意破坏、有害物质泄露； 9类，医疗设备器械事件：包括医疗材料故障、仪器故障、器械不符合无菌要求； 10类，供应室不良事件：包括消毒物品未达到要求、热原试验阳性、操作中发现器械包器械物品不符、清洁不彻底，器械包漏消毒或灭菌不合格影响科室运转、延误手术时间等。 不是以上所列内容则注明是其他情况。 三、护理不良事件所造成的后果：根据事件造成的后果，将护理不 良事件的伤害分为： ①无伤害：事件发生在患者身上，没有造成任何的伤害； ②轻度伤害：事件虽然造成伤害但不需或仅需稍微的处理或观 察；如擦伤、皮肤小撕裂伤； ③中度伤害：需额外的照护、评估或观察，但仅需要简单的处 理；如缝合、夹板固定、冰敷、抽血检查、包扎或止血治疗； ④重度伤害：除需要额外的照护、评估或观察外，还需要住院 或延长住院时间或会诊等到特别处理； ⑤极重度伤害：造成患者永久残障或永久功能障碍。

护理不良事件整改措施

篇一：护理不良事件成因分析及改进制度 护理不良事件成因分析及改进制度 一、护理不良事件主要成因分析 1．查对制度不严：因不认真执行各种查对制度，而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。具体表现在用药查对不严，只喊床号，不喊姓名，致使给患者输错液体或发错口服药。只看药品包装，不看药名，查药名看字头不看字尾，对药品剂量查对不严，对用法查对不严，对浓度查对不严等。 2．不严格执行医嘱：表现在盲目的执行错误的医嘱，违反口头医嘱的规定，错抄漏抄医嘱，有时凭借主观印象，未能及时发现病人用药剂量的更改而对病人造成影响。对医嘱执行的时间不严格，包括未服药到口或给药时间拖后或提前2小时，错服、漏服、多服药，甚至擅自用药。有的漏做药物过敏试验或做过敏试验后，未及时观察结果，又重做者，抢救时执行医嘱不及时等。 3．药品管理混乱：表现在几种药品混放，毒麻药与一般药品混放，注射药与口服药混放，内用药与外用药混放，药品瓶签与内装药品不符，药品过期，需冷藏药品未放冰箱保存等管理失误引起护理不良事件发生。 4．不严格执行护理规章制度和护理技术操作规程：不严格执行护理分级制度，表现在不按时巡视病房，观察病情不仔细，护理措施不到位，卧床病人翻身不及时造成褥疮；违反手术安全查对制度，造成器械、纱布遗忘在手术切口中；违反护理操作规程，如护士让家属给病人鼻饲造成窒息；输液时忘松止血带造成挤压综合症；静脉注射药液外渗引起局部组织坏死；各种检查、手术因漏做皮肤准备或备皮划伤多处而影响手术及检查者；洗胃操作不当造成胃穿孔；给病人热敷造成烫伤或冷敷造成冻伤等。 5.护士不严于职守，责任心不强，年轻护士缺乏护理经验表现在值夜班睡觉，离岗，不及时巡视病房，对病人不负责，工作时思想不集中，而造成严重后果；另外，护士由于年轻经验不足，对有些药物在不同途径的治疗目的和效果不了解，对发生的病情变化不能及时判断和反应，出现一些不应发生的错误。 6.护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件发生:由于护理工作平凡琐碎，技术与服务要求高，精神高度紧张，思想压力大，易引起护士的消极倦怠心理，表现出思想不集中，工作缺乏热情，对待病人冷漠，与医生和病人缺乏交流而造成不良事件发生。 二、护理不良事件的改进措施 1．严格执行护理三查七对制度。 2．严格执行护理分级制度，密切观察病情变化，对老、幼、昏迷病人按需要加防护栏，躁动病人应用安全约束带防止坠床，精神异常和有自杀倾向病人应密切观察动态，防止因护理人员疏忽大意而发生以外。3．加强各种药品管理，注射药与口服药，内用药与外用药分开放置，药品瓶签与内装药品相符，药品定时检查，使用时做好时间标记，远期先用，及时调整确保无过期，毒剧麻药专柜上锁，专用账册，严格交接班，做到帐物相符。 4．定时检查各种急救药品、物品，急救设备，严格交接，保证功能良好齐全，使抢救顺利进行。5．各项护理措施实施到位，健康教育达到预期效果，防止烫伤、冻伤和褥疮的发生，降低护理风险。 6．严格执行消毒隔离制度，防止因护理操作造成医源性感染。 7．定期检查科室的用电、用氧情况，做好防火、防盗宣传，保证病人安全。 8．严格执行护理不良事件报告制度，护士在工作中出现不良事件，应立即通知医生和护士长，并逐级上报，讨论后制定整改措施，防止类似事件再次发生。

第三章 护理不良事件管理制度

第三章护理不良事件管理制度 一、护理不良事件及安全隐患报告管理制度、 （一）按照医院要求，科室主动上报不良事件及安全隐患，促进从中学习和吸取教训。（二）一般情况下，护理不良事件或安全隐患在24小时内电话报告护理部，48小时内上交书面报告，特殊情况上报见各个报告制度的具体要求。 （三）发生护理不良事件和安全隐患，科室需要填写相应的报告表，一式两份，一份交护理部，一分科室存档。 （四）科室设立“护理不良事件和安全隐患报告”文件夹，保存科室存档资料，要求整齐规范。 （五）每月登记本“科室护理不良事件和安全隐患”件数，便于统计。 （六）需要科室存档的报告表格： 1.护理差错（事故）报告表。 2.护理投诉记录表。 3.医疗护理风险防范（堵漏）报告表。 4.患者皮肤压疮报告表。 5.患者跌倒（坠床）报告表。 6.患者管路脱落报告表。 7.患者意外伤害报告表。 8.输血/输液反应登记表。 二患者皮肤压疮预防及报告制度 （一）发现患者皮肤压疮，无论是院内发生还是院外带来的，科室均要在24小时内向护理部电话报告，48小时内上交书面报告。周末及节假日报告时间顺延。 （二）填写“患者皮肤压疮报告表”注意事项： 1.按照表中所列项目逐项填写，如表中未有列出的可补充说明。 2.在“压疮来源”一栏中，科外发生的要填写发生科室，科内发生的要填写发生日期。（三）密切观察皮肤变化，积极采取护理措施，促进压疮早期恢复，并准确记录。 （四）经评估患者属于压疮危险人群，应按照要求填写“防范患者压疮记录表”。患者已经发生压疮，但为了预防其他部位继续发生压疮，出填写“患者皮肤压疮报告表”外，仍需填写“防范患者压疮记录表”。 （五）患者转科时“防范患者压疮记录表”交到新科室继续记录。 （六）发生患者皮肤压疮的科室有意隐瞒不报，事后发现将按照情节轻重给予严肃处理，并纳入科室绩效考核。 （七）护士长要组织科室人员认真讨论，不断改进护理工作。 三、患者跌倒（坠床）报告制度 （一）护理人员应本着预防为主的原则，认真评估患者是否存在跌倒（坠床）的危险因素，填写“防范患者跌倒（坠床）记录表”。 （二）对存在上述危险因素的患者，要及时制度防范计划与措施，做好交接班。

医院护理不良事件报告与管理制度

医院护理不良事件报告与管理制度 一、护理不良事件的定义 护理不良事件是指在护理活动中出现的技术、服务、管理方面的失误，包括发生的用药错误、标本采集错误、院内跌倒/坠床、院内压疮、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件等。护理不良事件包括护理事故及护理差错。 二、护理不良事件报告的意义 1、通过报告不良事件，及时发现潜在的不安全因素，可有效避免护理差错与纠纷的发生，保障患者安全。 2、不良事件的全面报告，有利于发现医院安全系统存在的不足，提高医院系统安全水平，促进医院及时发现事故隐患，不断提高对风险及安全事件的识别能力。 3、不良事件报告后的信息共享，可以使相关人员从他人的过失中吸取经验教训，以免重蹈覆辙。 三、护理不良事件的范围 1、患者在住院期间发生用药错误、标本采集错误、院内压疮、跌倒/坠床、导管滑脱、走失、误吸或窒息、烫伤以及其他与患者安全相关的护理意外。 2、因护理操作失误导致患者出现严重并发症、住院时间延长或住院费用增加等。 3、严重药物不良反应、输液反应或输血不良反应。

4、严重院内感染。 四、护理不良事件报告的原则 非惩罚性、主动报告的原则。护理部鼓励护理人员主动、自愿报告不良事件，包括报告本人的或本科室的，也可以报告他人的或其他科室的，可以实名报告也可以匿名报告。对主动报告的科室和个人的有关信息，护理部将严格保密。 五、护理不良事件上报的内容 上报内容包括患者一般资料、不良事件发生的时间、地点、不良事件项目分类、发生的主要原因、釆取的措施、患者损害的严重程度及后果和改进措施等。 六、护理不良事件的报告形式 上报形式以个人或科室为上报单位，有以下几种： 1、口头报告：发生护理不良事件后，护理人员（知情者）可以口头向护士长、科护士长及护理部报告。严重护理不良事件时，应立即向护士长、科护士长、护理部口头报告事件情况。 2、网络报告：护理人员（知情者）登陆0A 或护理电子病历系统，填写《护理不良事件主动报告表》电子表格，直接从0A 或护理电子病历系统报告至护理 七、护理不霞事件报告激励机制 1、鼓励自愿报告，对主动、及时上报护理不良事件且积极整改的人员或科室，每上报1 例给予100 元奖励。 2、积极主动上报护理不良事件的个人或科室,在季度护理质量

(完整版)护理不良事件报告制度及流程

护理不良事件报告制度 一、护理不良事件定义 护理不良事件是指在护理过程中发生的对患者不安全的、增加痛苦和负担的事件；护士不希望发生的、未预计到的事件；包括跌倒、坠床、压疮、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件。 二、护理不良事件的范围 1、患者在住院期间发生压疮、跌倒、坠床、导管滑脱、用药 错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的护理意外。 2、因护理操作失误导致患者出现严重并发症、住院时间延长 或住院费用增加等。 3、严重药物不良事件或输血不良反应。 4、严重院内感染。 三、不良事件报告的原则 非惩罚性、主动报告的原则。 护理部鼓励护理人员主动、自愿报告不良事件，包括报告本人的或本科室的，也可以报告他人的或其他科室的，可以实名报告也可以匿名报告，对主动报告的科室和个人的有关信息，护理部将严格保密。 一、上报内容

包括患者一般资料、不良事件发生的时间地点、不良事件项目分类、发生的主要原因、采取的措施、患者损害的严重程度及后果和改进措施等。上报形式以个人或科室为上报单位。 二、报告形式 1、口头报告：发生严重护理不良事件时，护理人员立即向护 士长、科主任、总值班、护理部口头报告事件情况。 2、书面报告：护理人员书面填写《护理不良事件报告单》 四、激励机制 1、鼓励自愿报告，对主动、及时上报不良事件的人员或科室 给予表扬，并按照报告人的意愿对报告人给予保密。 2、对主动上报不良事件的非责任目击护士奖励人民币10-50 元。 3、对不良事件首先提出建设性意见的科室或个人奖励人民币 10-50元。 4、不良事件发生后，不及时报告，虽然未形成医疗纠纷，但 被职能部门检查发现的，给予处罚人民币50-100元。 5、根据不良事件等级划分给予责任人10—100元罚金。 五、护理人员在诊疗护理中做到如下几点： 1.在护理活动中必须严格遵守医疗卫生管理法律，行政法规，部门规章和诊疗护理规范、常规，遵守护理服务职业道德。 2.各护理单元有防范处理护理不良事件的预案，预防其发生。 3.各护理单元应建立护理不良事件登记本，及时据实登记。

护理不良事件报告制度示范文本

护理不良事件报告制度示 范文本 In The Actual Work Production Management, In Order To Ensure The Smooth Progress Of The Process, And Consider The Relationship Between Each Link, The Specific Requirements Of Each Link To Achieve Risk Control And Planning 某某管理中心 XX年XX月

护理不良事件报告制度示范文本 使用指引：此管理制度资料应用在实际工作生产管理中为了保障过程顺利推进，同时考虑各个环节之间的关系，每个环节实现的具体要求而进行的风险控制与规划，并将危害降低到最小，文档经过下载可进行自定义修改，请根据实际需求进行调整与使用。 护理安全（不良）事件是指治疗护理过程中以及医院 运行过程中，任何可能影响患者的治疗护理效果，增加患 者的痛苦和负担，并可能引发护理纠纷或护理事故，以及 影响护理工作的正常运行和护理人员人身安全的因素和事 件。 1.各级护理人员要按规定的报告时限主动上报护理安全 （不良）事件。对警讯事件，护理部要及时向全院科室发 出预警信息。逾期未报者，按隐匿不报处理，按照医院管 理规定给予处罚，与评优评先挂钩。 2.科室定期组织召开护理安全（不良）事件分析会，制 定整改措施，必要时请护理部参加。 3.护理部接到科室上报的不良事件,调查核实，协助解

决，并跟踪证。 4.护理安全（不良）事件需其他部门协助解决的，护理部及时沟通解决。 5.护理部实行全院护理安全（不良）事件监控，定期进行汇总，并组织召开护理安全（不良）事件讨论会，分析事件原因，寻求解决办法，制定改进措施，并进行追踪评价。 6.护理部对于主动报告护理不良事件的科室，给予鼓励和表扬。对于未增加患者痛苦、未影响患者治疗与预后的、不可预防所致的护理不良事件，将不影响个人、集体的评功评奖、晋职、晋级。根据上报事件的种类，对首先报告的科室于季度考核中加0.5分。 7.护理质量与安全管理委员会及科室存档。 附：报告的范围 1.患者在住院期间发生跌倒、坠床、用药错误、走失、

护理不良事件的原因分析及预防措施

护理不良事件的原因分析及护理措施 一、护理不良事件 （一）定义 护理不良事件是指伤害事件并非由原有疾病所致，而是由于医疗护理行为造成患者死亡、住院时间延长，或离院时仍带有某种程度的失能，分为可预防性不良事件和不可预防性不良事件。 （二）护理不良事件相关等级概念 1. 护理不良事件一般分为事故、差错（一般差错、严重差错）、护理缺陷三个等级。 （ 1 ）医疗（护理）事故：在医疗活动中违反医疗卫生管理法规、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。 （ 2 ）护理一般差错：是未对患者人身造成影响，或对患者有轻度影响，未产生不良后果者。 （ 3 ）严重差错：由于护理人员失职行为或技术过失，给患者造成一定痛苦，延长了治疗时间。 （ 4 ）护理缺陷：为在临床护理工作中，某一环节有错误，但被发现后得到及时纠正，未在患者身上发生不良后果。 2. 按事件的严重程度分四个等级（中国医院协会分类）：警告事件、不良事件、未造成后果事件和隐患事件。 （ 1 ）警告事件：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。 （ 2 ）不良事件：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害。 （ 3 ）未造成后果事件：虽然发生的错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害。 （ 4 ）隐患事件：由于及时发现错误，未形成事实。 （三）护理不良事件类型 护理不良事件的类型主要包括以下几个方面： 1. 患者在住院期间发生跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤以及其他与患者安全相关的护理意外。 2. 诊断或治疗失误导致患者出现严重并发症、非正常死亡、严重功能障碍、住院时间延长或住院费用增加等医疗事件。 3. 严重药物或输血不良反应。 4. 因医疗器械或医疗设备的原因给患者或医务人员带来的损害。 5. 因医务人员或陪护人员的原因给患者带来的损害。 6. 院内感染。 7. 门急诊、保卫、信息等其他相关不良事件。 （四）不良事件常见原因 1. 查对制度落实不到位 因不认真执行各种查对制度而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高 比例。具体表现在用药查对不严，有时凭借主观印象，如给病人进行治疗时只喊床号，不喊姓名，更换液体时未做到姓名、药名、输液卡三对照，致使给患者输错液体或发错口服药。

护理不良事件管理制度三篇

护理不良事件管理制度三篇 篇一：护理不良事件管理制度 一、护理不良事件的防范与安全隐患报告制度 （一）护理不良事件报告制度 1.护理不良事件上报范围：包括院内压疮、坠床、跌倒、给药错误、输血错误、输液反应、管道脱落／拔出、误吸／窒息、药物外渗、运输途中发生病情变化、走失、自杀、猝死、吸入异物、识别患者错误、暴力行为、外伤／割伤、咬破体温计、烫伤∕烧伤、火灾、失窃、蓄意破坏、医疗器械故障、争吵、打架、针刺伤等不良事件。 (1)可疑即报：只要护士不能排除事件的发生和护理行为无关就报。 (2)濒临事件上报：有些事虽然当时并未造成伤害，但根据护理人员的经验认为，再次发生同类事件的时候，可能会造成患者伤害，也需上报。 2.护理不良事件上报程序 （1）一般不良事件：当事人立即口头报告上级分管护士或护士长，并及时采取措施，将损害减至最低。当事人24小时内填报《护理不良事件主动上报表》，签字后上报护理部。 (2)严重不良事件：当事人应立即报告护士长、科主任或总值班人员，并及时采取措施，将损害减至最低，必要时组织进行全院多科室抢救、会诊等工作，同时汇报主管领导、医务科、护理部等部门，重大事件的报告时限不超过6小时。当事科室应在24小时内填报《护理不良事件主动上报表》。护理部于抢

救或紧急处理措施结束后立即组织人员进行调查、核实。 3.科室设立护理不良事件和安全隐患报告文件夹，保存科室存档资料，要求整齐规范。 4.每月统计护理不良事件和安全隐患的件数。 5.需求科室存档的报告表格 护理不良事件主动报告表、护理投诉记录、患者皮肤压疮报告表、患者跌倒或坠床报告表、患者管路脱落报告表、患者意外伤害报告表、输液反应登记表。 6.护理不良事件的处理 （1）发生护理不良事件时，当事者立即向科室负责人报告，科室负责人在24-72小时内向护理部报告并填写护理不良事件报告单，科室做好登记，情况特殊应立即报告，护理部在根据情况逐级报告。 （2）当发生护理不良事件时，除积极上报并采取挽救及抢救措施，尽量减少或消除造成的不良后果。造成不良影响时，做好散后工作。 （3）发生护理不良事件时，有关的记录、标本、化验结果及造成缺陷的药品器械妥善保管，不得擅自涂改和销毁。 （4）对疑似输液、输血、注射、药物引起不良反应，并组织有关人员会同患方对现场进行封存和启封，需检验的，由双方指定检验机构检验。 （5）发生护理不良事件后，科内组织讨论和分析发生的原因、安全隐患、存在的问题，针对问题及时整改，促进护理质量持续改进。 7.免罚及奖励 （1）对于主动上报不良事件的科室或责任人，根据给病人造成的后果，经护理部讨论减轻或免于处罚。 （2）对不良事件首先提出建设性意见的科室或个人给予奖励。