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典型病例收集表(空白)

典型病例收集表

医药代表典型病例征集活动管理程序

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目的：本程序用于规范，典型病历收集活动时的管理程序。适用范围：本程序适用于 1. 所有营销区域 2. 所有大区经理、区域经理、销售主管、医药代表 3. 医学市场部总监、产品经理、产品推广专员定义：典型病历收集活动是指以继教方式，向医生提供相关资料，向使用过产品的医生有奖收集典型病历，并获学分的活动。典型病历收集活动是由中国医师协会发起，药业赞助，为广大外科科等科室医生提高诊治技能，以获得更好的临床疗效的社会公益性活动。推广目标：通过医生对产品相关典型案例的书面性总结，形成医生对产品的进一步自我认同。促进后续对产品的忠诚度，同时典型病例将成为后续对其他医生进行推广的具备说服力的武器。典型病历收集活动计划 1. 各区域在年度预算时，提出需要开展的典型病历收集活动的具体计划和预算，提交给市场部评估。 2. 市场部收集各区域的计划和预算，进行总体评估，形成年度市场计划和预算，提交销售公司总经理批准，并报集团总经理审核批准后方可执行。 3. 经过批准的区域活动计划需要市场部和各区域进行月度的分解，形成月度执行计划。 4. 各区域在进行下月工作计划时，应于上月25日前提交区域推广会议的具体计划，交市场部批复后方可执行，否则不列支市场部预算范围。典型病历收集活动举办前提条件 1. 有区域推广活动的计划和预算支持。 2. 在区域范围内有足够已开发的医院、科室（本次活动以普外、骨外、妇产科医生为主）。 3. 参加的医生为已经和将要处方公司产品或未来能够形成处方的医生。 4. 病历疾病范围限定为外科手术相关疾病的治疗，治疗方案中使用产品。 5.每位代表要完成10个病历的收集任务病历收集工作截至2013年9月30日。 6.病历收集工作完成后进行典型病历评选，评选结果并颁奖。典型病历收集活动会申请 1. 在经过市场部确认区域典型病历收集活动的具体计划，以及典型病历收集活动开展符合举办的前提条件时，区域经理提出详细的活动申请和借款申请（需要借款时）。 2. 申请需经区域上级主管和市场部的联合批准。 3. 批准后，区域将相关文件交财务部借款。 4. 所有这些手续的责任人均为负责会议的区域经理。

外科护理学典型病例分析及答案

外科护理学典型病例分析一、典型病例分析 1.男性,53岁,Whipple 术后1周发生胰瘘。查体:患者处于嗜睡状,心率115次/压12、0/8、0kPa,肌张力降低,腱反射减弱。化验:血pH 为7、21,血浆HCO3-15mmol/L。 (1)写出该患者酸碱失衡得类型。 (2)首选治疗措施。 (3)给予适当治疗后,病人出现手足抽搐,写出抽搐得原因,如何处理？ (4)该患者主要得护理措施？ 2.某男性成人患者,因急性粘连性肠梗阻住院,患者口渴、尿少、眼球下陷、脉速、血压偏低,化验结果为:血钾浓度3、5mmol/L,血钠浓度138mmol/L,血液pH、32,HCO3浓度12mmol/L。由于粘连性肠梗阻,故决定先进行非手术疗法。医嘱中有静脉滴注5%葡萄糖盐水1500ml ,10%葡萄糖液3000ml ,5%碳酸氢钠250ml ,10%氯化钾30ml 。请问: (1)该病人属何种缺水？程度如何？ (2)有无其她电解质与酸碱平衡失调？ (3)应首先输入何种液体？ (4)该病人血钾浓度在正常范围,为什么还要补钾？ 3.男,成人,因骑自行车跌倒,右肋腹部撞在路旁石块上,感腹痛,头晕,来医院急诊。入院后护理估计资料:患者精神紧张,面色苍白,脉搏120次/min,细弱,血压12/9、33kPa(90/70mmHg),口渴,尿少,腹腔穿刺有不凝固血液。临床诊断肝破裂。请问: (1)此病人就是否存在休克？若存在,属于哪一类休克？处于哪一期？ (2)请写出病人当前得主要护理诊断。 (3)请写出相应得护理措施。 4.成人,女,因急性重症胆管炎引起感染性休克。在外院手术抢救过程中,曾使用去甲肾上腺素升压,血压好转,近2天来尿量甚少,神情疲乏,出现浮肿,转来本院。体检:巩膜黄染,体温38、5℃,脉搏100次/min,BP14、7/10、 7kPa(110/80mmHg),CVP1、2kPa (12cmH2O ),血肌酐300μmol/L,尿素氮18、4mmol/L,血钠128mmol/L,血pH3、2。尿量300ml/日。问: (1)该病人在抢救休克中出现什么并发症？目前处于什么阶段？ (2)该病人存在得护理诊断(包括医护合作性问题)？ (3)有哪些护理措施？

典型病案举例(宣传)

訾XX，女，62岁，2008年1月31日上午，其家人发现她迟迟没有起床，这比她平常起床的时间晚了很多，就准备去叫醒她，但怎么叫她都不答应，家人意识到事情的严重，就赶紧把她送到XX医院进行救治，查头颅CT显示：左侧大脑基底节区出血，量约40ml。在人民医院给予止血、脱水、降颅压等对症治疗近一月后，患者神志渐渐清晰，生命体征渐渐平稳，但遗留下言语不清，右半侧身体无法活动，同时伴有肩髋部疼痛等后遗症。患者体质很虚弱，而且心情压抑，对日后的生活信心不足，不愿与人沟通。家人心里很着急，不知道下一步该怎么办。经过熟人的介绍，患者于2月27日入住XX医院康复科进行康复治疗。入住科室后，XX科主任亲自给予诊察，患者右侧肢体无法活动，右侧上肢及下肢肌力几乎为零，身体消瘦，体质虚弱，言语不清，心情抑郁，同时一直在使用导尿管，生活无法自理。针对患者的具体情况，XX主任在详细的给予康复评定后，制定了具体的康复计划。首先，由于患者处于软瘫期，给予针灸加电针治疗，配合关节、肌纤维的挤压诱导肌力的出现；给予被动关节运动，防止关节孪缩。同时运用头皮针刺激头部相应感觉运动区，促进大脑功能的恢复。对于患者的小便功能，给予定时夹闭导尿管、定时排尿，诱导膀胱反射的出现。另外，渐渐摇高床头锻炼患者靠坐能力。在治疗的过程中，大夫还会及时的与患者沟通对话，锻炼其语言功能，同时给予必要的心理疏导。在科室医护人员的精心治疗和细心照料下，患者的病情有了很大的起色，入院十天左右，患者可以独立呈90O坐位，右侧上下肢的肌力有不同程度的出现，并且小便达到了基本自控，停用了导尿管。在XX主任的带领下，科室的医护人员乘胜追击，给予站立训练、坐站转移训练、上下肢肌力的强化训练、步态训练等各种康复训练，同时配合中医传统特色治疗。经过约一个多月的治疗，患者的病情得到了明显的改善，已经可以独立的缓慢步行，右手也可以简单的抓握物体，可以进行简单的对话，生活达到了基本的自理。我们在患者及其家人脸上看到了久违的笑脸。患者对康复的信心越来越足，对以后生活的信心也越来越足。现在她出院了，但新的类似病人正一个接着一个的进来接受治疗。XX康复科的所有医护人员正以饱满的热情，以专业、敬业、爱心、耐心的科训精神迎接着每一位病人，也祝愿每一位病人都能高高兴兴地走出医院，回归家庭与社会。

病案的收集与整理(一)

病案的收集与整理(一) 【摘要】病案是病人医疗保健资料的汇总，是从病人在医院、诊所或其他初级卫生保健中心第一次就诊或治疗时开始记录的。对于病案来说，重要的是尽快有一个识别标志，即病案号。收集病人身份证明资料及分派病案号是对每位住院或就诊的病人做的第一步工作，也是以后获得恰当的病人身份证明资料的唯一途径。病案采取编号管理是对资料进行有效管理的最为简捷的方法。【关键词】疗养病案管理措施方法一、病案的收集 (一)门诊病案的收集门诊的医疗特点是病人随来随诊治，它主要分为一般门诊和急诊两大类。根据这一特点，门诊病案的收集须在当天内收回全部就诊的病案，由于门诊病人量大，就诊时间相对较短，因此，在每一个工作日内，需要病案管理人员在供应门诊病案的同时，不断地收回就诊用毕的病案并加以整理归档，目的在于及时归档便于病人的再次就诊，并可减轻工作人员由于在下班前集中收集和归档所造成的压力。在当天门诊工作结束后，病案管理人员应再次到各门诊、急诊护士台或诊室巡视收回全部用毕的病案，并核对示踪系统检查有无遗漏未收的病案。(二)住院病案的收集病案管理人员应在医师通知病人出院后的24小时之内将所有出院病案全部收回，因此这项工作是每天都要做的。出院病案的收集要依据各病房出院病人报表的登记情况进行收集，但由于病人病情的变化或其他原因，如医师未完成病案记录、病人家属未能按时将病人接出等等，可能导致病案不能全部按时收回，对未能按时收回的病案应有记录。在收取出院病案时应注意收取滞后的检验报告单(即病人出院后，检验报告单才送回到病房或出院处)，同时要有临床医务人员的认真配合，这样才能保证病案资料收集的完整性。二、病案的整理整理工作的概念：整理工作是将各方面的资料收集起来，按照一定的组织系统及要求加以编排与整理，在整理过程中进行病案资料质和量的分析，并检查病案内的各个组成部分，以确保资料的完整性、准确性，使病案的组织统一化，内容系统化，便于使用时能较快地找到所需要的资料。病案的整理工作分为：门诊病案的整理、出院病案的整理 (一)门诊病案的整理门诊工作使用病案的特点是时间紧、数量大、供应集中。门诊用后的病案大多是杂乱无章的，各科用后的病案内容都可能有所增加。为保证病案整理工作的准确性，保护病案和保持病案的整齐，门诊用后收回的病案必须一一加以认真检查，把新添加的病案记录页、检验回报等按规定进行整理、粘贴、装订。检查的目的是防止发生差错。检查的重点在于诊疗记录、检验回报中的病人姓名、病案号是否正确，收回的病案与发出的病案数量是否一致，以杜绝差错。 (二)出院病案的整理出院病案的整理是一项极细致的工作，病案管理人员要负责对病案书写质量做鉴别分析，促进医务人员提供完整的病案。每一份住院病案的内容都比较复杂，病案管理人员在每日整理分析病案时，必须一一检查各项记录是否完整。根据医院工作法规要求，每一册出院病案其所涉及科别的项目必须填写完整；每一种疾病的常规检查和必要的特殊检查一定要齐全；所有外科手术中切除的组织必须有病理报告；每项记录必须注明日期并有医师签字，这样才能保证病案记录的完整性，即为病人的继续医疗提供了有效的医疗资料，也能很好地保护病人、医护人员、及医院的法律权益。因此对出院病案的整理在质和量上都有较高的要求，这就要求病案管理者具备一定的基础医学和临床医学知识，对正确的病案记录有详细的了解，能够

第十九届全国介入心脏病论坛-病例征集通知

第十九届全国介入心脏病学论坛病例征集为促进我国心脏病学领域最新研究成果的推广与交流，了解国内外心脏病学的新技术、新方法、新趋势，发展和提高我国介入心脏病的诊疗技术，经中国医师协会批准，由中国医师协会、中华医学会心血管病学分会、中国介入心脏病学杂志、河北省医学会、河北省医师协会主办的第十九届全国介入心脏病学论坛将于2016年4月22日-24日在石家庄太行国宾馆召开。 ( 一) 病例征集范围全国心内科、急诊科医生 ( 二) 病例征集内容 1、“PCI 并发症”专场：通过对PCI 术中、术后各种并发症，如血管夹层、撕裂、急性血管闭塞、无复流、穿孔、血栓形成、支架脱载等的早期识别与妥善处理，成功避免患者发生各种意外状况； 2、“我最糟糕的病例”专场：由于适应证掌握、治疗策略选择、技术操作等原因，造成患者出现严重后果，甚至死亡； 3、“与专家面对面”专场：冠心病介入治疗及围手术期疑难复杂病例，需要请示专家，共同讨论。 4、介入治疗病例：复杂冠脉病变的介入治疗，复杂临床情况（如急性心肌梗死，心衰，合并外科情况等）的冠心病介入治疗。 5、临床病例：临床中遇到的各类心血管危重急症或复杂临床情况，如急性ST段抬高性心肌梗死患者再灌注治疗（溶栓、PCI）、急性冠脉综合征相关药物治疗（β受体阻断剂、血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素受体阻断剂、他汀类药物、抗栓治疗等）、恶性心律失常、其他心血管重症（如肺栓塞、主动脉夹层、急性心力衰竭）病例，及心血管疾病临床疑难病例。 ( 三) 病例要求 1、能够引发思考和讨论，具有借鉴意义； 2、可以先将word、pdf、ppt格式病例提交至会务组初审，内容包含患者基础病情描述、诊断和治疗经过、心得和问题，相关资料请提供照片或者扫描件； 3、如果您的病例入选，我们将会通知您按照大会模板做成ppt，汇报时间10－20分钟（根据不同的分论坛有所不同），同时可以提出需要讨论和解答的问题或病例的经验教训。

典型病例

典型病例病例1：东X，男，49岁，农民，河北青县人，住院号：700643主因颈肩部疼痛2个月加重8天就诊。患者源于入院前2个月，无明显诱因出现颈肩部不适，肌肉紧张、酸累感，前屈颈部头痛加重，无颈部活动障碍，无双上肢麻木，无关节肌肉红肿，与当地诊所行膏药贴敷，未见缓解，8天前上述症状加重，为求治疗，就诊我院。既往心肌缺血9年，平素无症状。经门诊诊断为：肌筋膜痛综合征。仔细触诊头、颈和肩部肌肉寻找扳机点，检查发现最明显触痛点在斜方肌和颈后肌间，给于1%利多卡因局麻药物3ml后，再进行被动牵张治疗和肌肉的局部按摩，治疗周期两周。患者疼痛(VAS)评分由5降为1，随诊未见并发症。病例2：张XX,男，50岁，工人，河北青县人，主因左臂、左肩部疼痛及左肩僵硬3个月就诊。患者3个月前因脑梗塞入院，经住院治疗后痊愈出现上述症状，经中医康复理疗治疗3个月，活动度和症状无明显改善而来就诊，考虑为肩周炎后，前往疼痛科接受左肩胛上神经阻滞，1%利多卡因5ml+维生素B120.5mg每次治疗后，再接受中医理疗治疗。经每次阻滞后，肩痛可完全缓解大约2小时。两次阻滞期间，在家继续进行增加活动度训练。几个月后，左肩活动范围明显增加，肩、臂疼痛的程度显著减轻。病例3：王X，男，43岁，农民，河北盐山县人，主因左侧颈部头痛，颈部强直3个月就诊。患者一月前有外伤史，颈部影像学检查和颅脑CT未发现明显异常，患者听、视觉未受损，无偏头疼史。神经

外科考虑为颈神经肿块引起的颈神经痛。检查发现患者颈部伸展、屈曲和旋转活动受限；斜方肌上部和颈根部（C5双侧）出现明显触痛点。触摸触痛点，患者诉局部疼痛，诊断为扳机点；标记后对扳机点按摩、做被动颈部伸展训练，效果不明显。喷洒气体制冷剂后进行被动颈部伸展训练，疗效甚微。最后，在每个扳机点处注射5ml的1%利多卡因，症状立即消失，随后，对该患者定期进行理疗，6个星期后，再次进行扳机点注射，患者康复，未见并发症。

病史收集、病例书写

一般情况：姓名、性别、年龄、婚姻、出生地、民族、职业、工作单位、住址、病史提供者、病史可靠程度、入院日期主诉：主要症状+时间，一般不超过20个字现病史：按照妊娠时间问，月经规则，末次月经，预产期（月经规则、早孕B超是否相符、首次发现怀孕的时间，出现早孕反应的时候、胎动发生的时间），早孕时期重点问药物、毒物接触史、感冒病史、放射线接触史、有无流产征兆、保胎药有无使用。孕中期重点问胎动发生时间、重要筛查及产检结果（唐氏筛查+中期排畸筛查+妊娠期糖尿病筛查）及常规检查（感染指标+地贫等）。晚孕重点问可能提示出现妊娠合并症的症状方面（胸闷、气促、头晕、眼花、水肿、腹痛、阴道流血、流液），基本胎动情况，产检情况，是否有异常结果，有无做进一步处理。此次来入院的主要表现，以腹痛为例（诱因+起始时间+部位+性质+有无放射+伴随症状+有无缓解+治疗经过）+有意义的阴性体征，一般情况（精神、睡眠、饮食、大小便）。既往史：慢性病、传染病（感染+接触）、外伤、手术、输血病史、食物、药物过敏，疫苗接种。个人史：出生地、生长地、疫水接触史，不良嗜好等。月经史：月经初潮，周期，持续时间，有无痛经，经量。婚育史：婚姻状况、结婚年龄、生育（GP，既往生育详细情况，包括生育年龄、出生时情况、分娩方式、现在健康状况、性别），配偶情况家族史：家人身体，父母、兄弟姐妹身体状况，遗传病史及精神病史。医嘱长期医嘱：24小时以上，医生注明停止时间日期才能失效。因为要执行一段时间，相对比较稳定。内容+每天执行的次数第一项：护理常规第二项：护理级别第三项：饮食第四项：是否留陪第五项：病重或病危，一般疾病可以不写第六项：特殊体位第七项：测血压、脉搏、呼吸、计出入量、体位引流、雾化、胎心监护、吸氧等

典型病例(高血压)

【典型病例.高血压】患者，男性，年龄47岁，工程师，身高178cm，标准体重73kg，实际体重90kg，体质指数28.4，BP145/92mmHg，腰围97cm。血清胆固醇（TC）4.35mmol/L（3.4-5.2 mmol/L），血清甘油三脂（TG）1.38 mmol/L（0.56-1.7 mmol/L），血清低密度脂蛋白（HDL-C）1.13 mmol/L（0.9-1.4 mmol/L）。主诉：劳累后头疼3年，加重1周。现病史：3年前体检时发现血压偏高，收缩压150 mmHg、舒张压95 mmHg，无明显自觉症状，偶感劳累后头疼，无头晕、乏力、失眠、多梦等症状。3年来一直坚持药物治疗，口服络活喜5mg 每日1次，血压一直控制在：收缩压130-145 mmHg、舒张压85-95 mmHg左右。坚持每年体检1次，经X线、心电图、肾功能、眼底等各项检查及血、尿化验，均未发现心、脑、肾、血管的损害。患者体态肥胖，不喜欢活动，经常在外就餐，偶饮少量红葡萄酒，自发病以来未接受过正规的饮食指导，近1周来因连续加夜班，导致头疼加重求治，诊断为高血压1级。既往史：否认糖尿病、冠心病史，否认肝炎、结核病史家族史：父母及弟弟均有高血压史。初步诊断：高血压病1级会诊意见： 1．患者血压波动在140-150 mmHg及85-95 mmHg，未合并心、脑、肾等器官的病变，无其他心血管危险因素，故属于高血压1级。 2．应调整生活方式，改变长期久坐的习惯，多从事户外运动，如快走、慢跑、游泳、太极拳等有氧运动，应避免竞争性的体育运动。 3．患者体质指数28.4,腰围97cm，属于中度肥胖，应限制能量摄入，供给能量20-25kcal/（kg.d）。 4．限制钠盐摄入，每日食盐3-5克。 5．应增加富含钾、镁、钙的食物。 6．蛋白质供给1g/(kg.d)左右，可多选用豆腐及豆制品，脱脂奶、酸奶、鱼虾等。 7．脂肪占总能量的25%以下，减少饱和脂肪酸的摄入量，避免选用畜类及内脏类食物，胆固醇限制在<300mg/d。 8．碳水化合物宜占总能量的50%-60%。 9．增加绿叶蔬菜摄入。 10．生活规律，情绪稳定。【食谱举例】餐次菜肴名称原料净重（g） 7：00 烙饼（标准粉50克）豆腐脑（豆腐脑150克、鸡蛋25克、干木耳2克） 9：00 水果（苹果200克） 11：00 面条（标准粉100克）芹菜肉丝（瘦肉50克、芹菜150克）拌土豆丝（土豆50克，胡萝卜丝50克） 15：00 水果（西瓜400克） 18：00 米饭（大米50克，小米50克）清蒸鲤鱼（鲤鱼100克）凉拌苦瓜（苦瓜200克） 20：00 脱脂酸奶200ml 全日油（橄榄油）30克全日盐5克营养成分：总能量7.7MJ（1847 kcal），蛋白质75g (16%），脂肪47g（23%），碳水化合物281g(61%).

典型的病例讨论及答案.doc

某一大面积烧伤病人，住院期间输液时曾行大隐静脉切开插管。患者后因感染性休克而死亡，死后尸检了现髂外静脉内有血栓形成。分析题： 1、该患者血栓形成的原因是什么 2、血栓是何种类型并描述其大体及镜下特点参考答案： 1、大量失液后血液浓缩，各种凝血因子和纤维蛋白原增加，同时血中释放大量幼稚血小板，粘性增加，易于发生粘集形成血栓。 2、属红色血栓。大体：呈暗红色，新鲜时湿润，有一定弹性，与血管壁无粘连，表面光滑，干燥后，无弹性、质脆易碎。镜下：在纤维蛋白网眼内有大量红细胞和少量白细胞，呈条索状。

一青年发性，因外伤性脾破裂而入院手术治疗。术后卧床休息，一般情况良好。术后第 9 天，右小腿腓肠肌部位有压痛及轻度肿胀。医生考虑为小腿静脉有血栓形成，嘱其安静卧床，暂缓活动。术后第11 天傍晚，患者自行起床去厕所后不久，突感左侧胸痛并咯血数口，体温不高。次日查房时，胸痛更甚，听诊有明显胸膜摩擦音。X 线检察左肺下叶有范围不大的三角形阴影。病人年初曾因心脏病发作而住院，内科诊断为风湿性心脏病，二尖瓣狭窄。经治疗后，最近数月来症状缓解。分析题： 1、致右小腿静脉血栓形成的可能因素有哪些 2、左肺可能是什么病变与前者有无联系肺内病变的病理变化及发生机制是什么参考答案： 1、手术失血、术后血小板增生、凝血因子和纤维蛋白原增加( 血液凝固性升高) 及卧床休息 ( 血流状态改变：变慢) 都有助于血栓形成。 2、①左肺发生出血性梗死。②与血栓形成有密切关系。③病理变化：肉眼多位于肺下叶边缘，呈暗红色锥体形，尖向肺门，底部位于肺膜面，边界清楚；镜下，肺组织广泛坏死、出血。发生机制：血栓形成后活动使其脱落，血栓栓塞于肺，同时由于病人患有风湿性心脏病、二尖瓣狭窄，使得肺有明显的淤血水肿，在此基础上栓塞后易发生出血性梗死。

腰椎间盘突出症经典病例征集(藤黄健骨片)

合并用药药品名用法用量开始使用时间藤黄健骨片治疗后患者相关信息治疗后临床症状/体格及辅助检查立位检查腰部压痛反应仰卧位检查直腿抬高试验：直腿抬高加强试验影像学检查结果（选填）（）腰椎JOA评分 JOA评分总数：分主观症状：（3）下腰背痛无任何疼痛3 （）偶尔轻微疼痛2 （）频发轻微疼痛或偶发严重疼痛1 （）频发或持续严重疼痛0 （）（4）腿疼兼/或麻刺痛无任何疼痛3 （）偶尔轻微疼痛2 （）频发轻微疼痛或偶发严重疼痛1（）频发或持续严重疼痛0 （）（3）步态正常3 （）即使感觉肌肉无力，也可步行超过500米2（）步行＜500米，即出现腿疼，刺痛，无力1（）步行＜100米，即出现腿疼，刺痛，无力0（）临床体征：（1）直腿抬高试验（包括加强实验）正常2 （） 30-70°1 （）＜30°0 （）（4）感觉障碍无2（）日常生活受限度: （8）平卧翻身正常2 ( ) 轻度受限1 （）明显受限0 （）（9）站立大约1小时正常2 ( ) 轻度受限1 （）明显受限0 （）（10）洗漱正常2 ( ) 轻度受限1 （）明显受限0 （）（11）前屈正常2 ( ) 轻度受限1 （）明显受限0 （）（12）坐位正常2 ( ) 轻度受限1 （）明显受限0 （）（13）举重物正常2 ( ) 轻度受限1 （）明显受限0 （）（14）行走正常2 ( ) 轻度受限1 （）明显受限0 （）

病例来源：省市医院科室：科医生姓名： . 日期： .

典型病例分析：第七例

典型病例分析：第七例典型病例分析：第七例发表者：颜文伟(访问人次：5157) 典型病例分析：第七例这是又一个典型病例：“女，28岁。病已10年余。病自2001年5月，先是严重失眠，后出现幻听,不愿与人交往,怀疑有人害自已,多次想离家出走，不得不住院治疗，曾用下列药物进行治疗：利培酮、氯氮平、氟哌啶醇、芮达、喹硫平、奥氮平。其中奥氮平按早5毫克晚10毫克连续服用一年半，效果不稳定，时好时坏，但感觉其副作用最小一些。后来在门诊治疗，逐渐减少奥氮平的药量，两年后奥氮平减至5毫克，病情就常反反复复。于是医生嘱改用芮达和喹硫平治疗了一年。如此服药更未见好转，时常处于亢奋状态，坐卧不安，心情烦燥，总想外出。上海市精神卫生中心精神科颜文伟直到2011年3月，在网上看到颜老的文章，便按法服药：奥氮平30毫克，另加服氨磺必利早晚各600毫克，8天后，病情明显有所好转，但有时心情仍然感到烦燥，需加2粒心

得安后才有好转。患者自己认为，从10年来反反复复、时好时坏的病情看来，这时的状况已是患病以来情况较好的了。 9月17日联系了第一次电话咨询。患者已经认识自己以前有幻听，如今仅只是偶尔还有一些。下午觉得烦躁，吃心得安便能好转。因而颜老建议奥氮平可以减少5毫克，用奥氮平25毫克和氨磺必利1200毫克，巩固几个月后，便可考虑减药。 12月7日第二次通电话时，患者称，完完全全没有幻听至少已有3周。颜老嘱再巩固1月。今年2月24日第三次电话时，患者说已经100天完全没有幻听，也没有副反应。自认为，从2001年以来，从来没有这么好过。因而已经开始按文章所示程序减药。” 从这个病例看来，我们现在用的治疗方案，确实比较有效，病程十余年的精神分裂症也居然恢复到病前完全正常的状态，看来完全有可能达到单用五氟利多维持的目标。我们且等着她的好消息。

典型的病例讨论及答案

典型的病例讨论及答案 Revised final draft November 26, 2020

病例摘要：某一大面积烧伤病人，住院期间输液时曾行大隐静脉切开插管。患者后因感染性而死亡，死后尸检了现髂外静脉内有血栓形成。分析题： 1、该患者的原因是什么？ 2、血栓是何种类型并描述其大体及镜下特点？参考答案： 1、大量失液后血液浓缩，各种凝血因子和纤维蛋白原增加，同时血中释放大量幼稚血小板，粘性增加，易于发生粘集形成血栓。 2、属红色血栓。大体：呈暗红色，新鲜时湿润，有一定弹性，与血管壁无粘连，表面光滑，干燥后，无弹性、质脆易碎。镜下：在纤维蛋白网眼内有大量红细胞和少量白细胞，呈条索状。

病例摘要：一青年发性，因外伤性脾破裂而入院手术治疗。术后卧床休息，一般情况良好。术后第9天，右小腿腓肠肌部位有压痛及轻度肿胀。医生考虑为小腿静脉有，嘱其安静卧床，暂缓活动。术后第11天傍晚，患者自行起床去厕所后不久，突感左侧胸痛并咯血数口，体温不高。次日查房时，胸痛更甚，听诊有明显胸膜摩擦音。X线检察左肺下叶有范围不大的三角形阴影。病人年初曾因心脏病发作而住院，内科诊断为，二尖瓣狭窄。经治疗后，最近数月来症状缓解。分析题： 1、致右小腿静脉血栓形成的可能因素有哪些？ 2、左肺可能是什么病变与前者有无联系肺内病变的病理变化及发生机制是什么参考答案： 1、手术失血、术后血小板增生、凝血因子和纤维蛋白原增加(血液凝固性升高)及卧床休息(血流状态改变：变慢)都有助于血栓形成。 2、①左肺发生出血性。②与血栓形成有密切关系。③病理变化：肉眼多位于肺下叶边缘，呈暗红色锥体形，尖向肺门，底部位于肺膜面，边界清楚；镜下，肺组织广泛坏死、出血。发生机制：血栓形成后活动使其脱落，血栓栓塞于肺，同时由于病人患有风湿性心脏病、二尖瓣狭窄，使得肺有明显的淤血水肿，在此基础上后易发生出血性梗死。

“梅斯医生”(个人版)病例征集说明 - 梅斯医学

附件病例模板和参考示例 1. 病例模板：备注：1）可根据病例实际情况增减项目和图片； 2）病例涉及的相关图片请编号，并打包随病例一起上传。病例来源（参考文献或医院科室）基本信息性别年龄心率呼吸血压体温家族史主诉体格检查部位1 方法1 结果1 部位2 方法2 结果2 部位3 方法3 结果3 …………实验室和辅助检查检查项目1 结果1 图片1 检查项目2 结果2 图片2 …… 诊断和治疗主要诊断鉴别诊断治疗原则治疗方案治疗结果点评和讨论

2. 参考示例病例来源天津医科大学学报2015（4）：290 基本信息性别男年龄70 心率90 呼吸21 血压110/60 体温37 家族史主诉大夫，我刚才突然就感觉心口疼，现在感觉肩膀也跟着疼了，气也跟着喘不上来，你看我出了一身冷汗，大概有2个小时了，现在感觉更厉害了。我平时身体还可以，没有高血压和糖尿病什么的。体格检查部位1 心脏方法1 听诊结果1 正常部位2 心脏方法2 叩诊结果2 正常部位3 肺部方法3 听诊结果3 中湿啰音部位4 面部方法4 视诊结果4 急性面容，口唇稍紫绀实验室和辅助检查检查项目1 心电图结果1 窦性心动过速（HR=115 bpm），AVR导联ST段抬高0.4 mV，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、AVF 及V3-6导联ST段压低0.2～0.4 mV（附图）图片1 检查项目2 心梗三项结果2 肌红蛋白354 ng/mL；肌钙蛋白0.05 ng/mL 图片2 检查项目3 心脏超声结果3 左房36 mm，左室56 mm；右房35 mm，右室14 mm；左室射血分数55%-60%，肺动脉收缩压40-45 mmHg，左室腔略大，各瓣膜活动正常，左心功能正常，主动脉内径正常图片3 检查项目4 冠脉造影结果4 正常

成功治愈典型风湿病例

典型风湿病例一、病例介绍（一）主诉：四肢关节肿痛 1 月加重伴发热，皮肤紫癜10余天。（二）病史：患者，男，39 岁，于 2010年9月无明显诱因出现双足趾、双膝关节疼痛，渐出现周身关节肿痛，伴发热，体温最高达39C，咽痛，曾以感冒、扁桃体炎”给予阿斯匹林、病毒灵片、青毒素、地塞米松等治疗，用量不详，病情无明显改善，并出现双下肢皮肤紫癜、腹痛、欲呕、纳差，近 2 日面部，耳轮颈部出现小水疮，瘙痒，当地医院考虑为“类风湿关节炎”，为进一步诊治，门诊以“类风湿关节炎?”、“过敏紫癜?”收入院，症见发热、双手近指关节、双膝、踝关节肿痛、局部灼热，双腕、肘髋、足趾颈、腰部疼痛，关节活动不利，伴晨僵约10 分钟，中、双下肢紫癜，颈面耳轮水疮伴瘙痒，发病以来，精神倦怠、纳差、伴脱发，有过敏。（三）入院xx： T 37.6 C，面部、耳轮，颈部散在大小不等水疮，双下肢可见紫癜，尤以双小腿多见，密布融合成片。双侧腹股沟可触及2?3个黄豆大小淋巴结，可移动，无触痛，心肺（-）腹软，上腹部压痛（+）,无反跳痛，肝大肋下2cm，脾大肋下1cm,肾区无叩击痛，颈椎压痛（+）,前屈35?,后伸35?,左右侧屈30?,腰椎活动基本正常，双手近指关节II ?肿胀，握拳不紧，双膝肿胀II ?，屈100?伸0?,双踝关节I ?胀胀，余关节无肿胀，活动正常。（四）辅助检查： 10.9化验，PPD试验（-），布氏杆菌试验（-）;

10.31 化验： ESR 72mm/n、RF(+)1： 20、CRP> 10、ASOC 200; 血系列： WBC 4.5 X 109/LRBC 4.08 X 1012/LHb 21g/L、PLT 58 X 109尿系列：蛋白质(+) 0.3g/L，离心镜检：白细胞3?8个/HP，透明管型0?2个/LP抗Sm抗体(-)、抗ds-DNA(+、C3 低 0.49、BUN Cr正常； B 超示： 1 、肝大、脾大。 2、双肾皮质回声略增高; X 线片示：双手部分近指关节软组织肿胀，间隙略狭窄; 心电图报告：房室传导阻滞。 (五) 病例特点：

医药代表典型病例征集活动管理程序

医药代表典型病例征集活动管理程序文件

目的：本程序用于规，典型病历收集活动时的管理程序。适用围：本程序适用于 1.所有营销区域 2.所有大区经理、区域经理、销售主管、医药代表 3.医学市场部总监、产品经理、产品推广专员定义：典型病历收集活动是指以继教方式，向医生提供相关资料，向使用过产品的医生有奖收集典型病历，并获学分的活动。典型病历收集活动是由中国医师协会发起，药业赞助，为广大外科科等科室医生提高诊治技能，以获得更好的临床疗效的社会公益性活动。推广目标：通过医生对产品相关典型案例的书面性总结，形成医生对产品的进一步自我认同。促进后续对产品的忠诚度，同时典型病例将成为后续对其他医生进行推广的具备说服力的武器。典型病历收集活动计划 1.各区域在年度预算时，提出需要开展的典型病历收集活动的具体计划和预算，提交给市场部评估。 2.市场部收集各区域的计划和预算，进行总体评估，形成年度市场计划和预算，提交销售公司总经理批准，并报集团总经理审核批准后方可执行。 3.经过批准的区域活动计划需要市场部和各区域进行月度的分解，形成月度执行计划。 4.各区域在进行下月工作计划时，应于上月25日前提交区域推广会议的具体计划，交市场部批复后方可执行，否则不列支市场部预算围。典型病历收集活动举办前提条件 1.有区域推广活动的计划和预算支持。 2.在区域围有足够已开发的医院、科室（本次活动以普外、骨外、妇产科医生为主）。 3.参加的医生为已经和将要处方公司产品或未来能够形成处方的医生。 4.病历疾病围限定为外科手术相关疾病的治疗，治疗方案中使用产品。 5.每位代表要完成10个病历的收集任务病历收集工作截至2013年9月30日。 6.病历收集工作完成后进行典型病历评选，评选结果并颁奖。典型病历收集活动会申请 1.在经过市场部确认区域典型病历收集活动的具体计划，以及典型病历收集活动开展符合举办的前提条件时，区域经理提出详细的活动申请和借款申请（需要借款时）。 2.申请需经区域上级主管和市场部的联合批准。 3.批准后，区域将相关文件交财务部借款。 4.所有这些手续的责任人均为负责会议的区域经理。典型病历收集活动的组织整个活动的组织由所在区的区域经理负责。会议在组织的过程应确定以下事项： 1.活动的性质：是由中国医师协会发起，赞助，为广大外科系列科室医生提高诊治技能，以获得更好

CT典型病例

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GIST典型病例

GIST典型病例 GIST典型病例选登中山大学附属第一医院张信华病历摘要患者男性，27岁，因突发性右下腹疼痛于2005年1月在外院以急性阑尾炎接受剖腹探查术。术中发现回肠肿瘤，已破溃伴活动性出血，遂行肿物并部分回肠切除。术后病理：回肠GIST，直径8 cm，核分裂5~10/50HPF；CD117 + ,CD34 + ，Actin（-），S-100（-）。患者术后未接受辅助治疗，也没有定期复诊。直至2009年2月（术后4年），患者因腹胀和腹部不适到我院就诊。CT 提示GIST复发并腹腔转移（图1~2）。CT提示腹腔转移瘤数目为3个，最大径达14.5 cm。根据病史和影像学表现，患者符合回肠GIST术后复发并腹腔转移，遂给予伊马替尼400 mg/d口服治疗。伊马替尼治疗后CT 复查提示腹腔转移瘤明显囊性变，肿瘤内部密度下降，但体积增加。图1～2 复发时增强CT 提示腹腔、盆腔转移瘤治疗7个月时，右下腹病灶较前明显增大，但肿瘤实性成分几乎消失，盆腔病灶实性成分也显著减少（图3~4）。按实体瘤疗效评价标准（RECIST），患者属于肿瘤进展，但按照 GIST靶向治疗判效新标准——Choi标准，本例患者的平均CT 值下降超过15%，应判效为部分缓解。此时，患者腹腔肿瘤巨大，腹胀显著。

图3 伊马替尼治疗7 个月后，原右腹部转移瘤显著增大、囊性变图4 盆腔转移瘤稍增大，实性成分减少，坏死增加经过多学科病例讨论，大家认为肿瘤包膜完整，转移瘤均可切除，肿瘤未侵犯重要器官和血管；同时考虑目前治疗有效，切除瘤灶可降低耐药发生，还可预防因肿瘤自发破溃导致的大出血危及生命，遂决定施行手术治疗。 2009 年10 月20 日，在术前停用伊马替尼3 天后，行剖腹探查。术中见腹腔肿瘤囊壁菲薄，内部为大量陈旧积血和坏死物（图5）。手术完整切除全部转移瘤，盆腔转移灶呈浸润性生长，手术创面渗血较多。术中出血约1000 ml。

典型病例分析

2013.10.6典型病历分析近期我们检查8-9月病例历，这次发现了一份病历存在问题较多，拿出来与大家一起分析。登记号2508235，转科病历。感染性疾病科→骨关节外科。（得分39分）一、感染性疾病科问题：（-41） 1、评估等级与实际不符。-3 2、主任医师查房无签名。（7.13，7.17，7.20, 7.21, 7.24, 7.25, 7.31）-2 3、7.12传染科请普外科等会诊，普外科会诊意见未记录在病程中，且普外科会诊无会诊时间。-1 4、8.1脓肿穿刺引流术无知情同意书，8.1脓肿穿刺未写明穿刺部位。7.23有髋关节脓肿穿刺抽液术知情同意书但内容全部是肝脓肿穿刺（照片1）。-10 5、7.29穿刺记录非操作者书写，穿刺记录应标明XX部位穿刺记录。-10 6、8.4危急值记录未完成，不规范。（照片2）-3 7、7.17病程记录有危急值记录无化验单,7.19有危急值报告单，但传染科未打印，化验单为骨关节科医生于8.7日打印。-10 8、转科记录无上级医师同意。-2 9、8.2病程在8.4病程后，病程记录时间顺序颠倒。（照片3）二、骨关节外科问题：（-18） 1、8.8病程他唑仙过敏与首页不符。-3 2、术前讨论不具体，未说明手术时间、手术者、手术方式等，未说明术中可能出现的意外及处理措施. -2

3、病程记录时间顺序颠倒。（照片4）-2 4、术前小结无主刀医师查看患者，术前小结应在术前24小时完成。-3 5、术后首程未写术中诊断、术后注意事项，是否有引流。-2 6、无科主任针对30天大查房。-3 7、8.8化验单打印不全。-1 8、8.8、8.9有测末梢血糖6次，未记录。-2