职工医保市级统筹政策业务培训资料(正式稿)

城镇职工医保市级

统筹培训资料（一）

用人单位参保缴费

一、重庆市城镇职工基本医疗保险市级统筹的范围是什么？

重庆市行政区域内（以下统称“统筹区”）的城镇用人单位及其职工。

二、哪些单位和人员要参加城镇职工基本医疗保险？

本统筹区范围内的国有企业、城镇集体企业、外商投资企业、城镇私营企业和其他城镇企业及其职工，各级国家机关及其工作人员，事业单位及其职工，民办非企业单位及其职工，社会团体及其专职人员，中央在渝单位及其职工，均应参加基本医疗保险。

三、如何参加城镇职工基本医疗保险？

用人单位及其职工参加城镇职工基本医疗保险，由用人单位到社会保险公共业务窗口办理参保手续。退休人员随单位参保。

四、新单位参保需要提供哪些资料？

1、工商营业执照（复印件加盖鲜章）。

2、税务登记证（地税和国税）（复印件加盖鲜章）。

3、组织机构代码证（复印件加盖鲜章）。

4、事业单位机构编制文件（指事业单位）（复印件加盖鲜章）。

5、医疗机构执业许可证（指卫生系统）（复印件加盖鲜章）。

6、重庆市参加社会保险人员基本情况表（导盘）。

7、单位法人身份证（复印件加盖鲜章）。

五、医疗保险的缴费基数是怎样规定的？

党政机关和参公管理事业单位以职务工资加级别工资之和为缴费基数；事业单位以岗位工资加薪级工资之和为缴费基数；企业以企业职工工资总额为缴费基数。退休人员按本单位在职职工人均缴费基数缴纳。

职工缴费基数按本人上年度月平均工资核定；新设立单位的职工和用人单位新增的职工按照本人起薪当月的工资核定。本人上年度月平均工资或起薪当月的工资低于上年度全市职工月平均工资40%的，按照上年度全市职工月平均工资的40%核定；机关事业单位人员参加基本医疗保险缴费基数低于全市职工月平均工资的60%的，仍按60%核定缴费基数。超过上年度全

市职工月平均工资600%的，按照上年度全市职工月平均工资的600%核定。

六、上年度在职职工人均缴费基数如何确定？

1、上年度参保单位按规定缴纳了全年基本医疗保险费的，以上年度在职职工人均缴费基数计算；

2、上年度参保单位按规定缴纳基本医疗保险费不足一年的，按上年度在职职工月人均缴费基数乘以１２个月计算缴纳；

3、新参保的单位，以参保当月在职职工人均缴费基数作为上年度本单位在职职工月人均缴费基数乘以１２个月计算缴纳。

七、医疗保险费是怎样构成的？

医疗保险缴费包含基本医疗保险费和大额互助医疗保险费。

八、医疗保险的缴费费率是多少？

（一）基本医疗保险费

1、用人单位按缴费基数的8%缴纳基本医疗保险费。职工个人按缴费基数的2%缴纳基本医疗保险费。

2、2002年1月1日前按照法定条件、法定程序退休的人员，个人不缴纳基本医疗保险

费，随所在单位参加基本医疗保险。

2002年1月1日后按照法定条件、法定程序退休的人员，基本医疗保险缴费年限满30

周年的，2010年1月1日后，按照法定条件、法定程序退休的人员基本医疗保险缴费年限男

满30周年，女满25周年的，个人不缴纳基本医疗保险费，随所在单位参加基本医疗保险。

不足基本医疗保险缴费年限退休人员，按本单位上年度在职职工人均缴费基数的8%为一

个年度的缴费额，一次性补足不足年限的基本医疗保险费后，享受退休人员的基本医疗保险待

遇；未补缴不足年限基本医疗保险费的，不享受基本医疗保险待遇，同时解除基本医疗保险关系。

（二）本单位退休人员占在职职工的比例超过70%的参保单位，由参保单位按本单位在职

职工人均缴费基数的8%，按月为超过在职职工人数70%以上的每位退休人员缴纳基本医疗保险费。

（三）大额互助医疗保险费

1、个人（包括在职职工和退休人员）每月缴费2元。

2、在职职工由用人单位按基本医疗保险缴费基数的1%缴纳。

3、退休人员由用人单位按本单位在职职工平均缴费基数的1%缴纳。

（四）注意事项

所有参加基本医疗保险者均应缴纳大额互助医疗保险费；未参加基本医疗保险者不能只缴纳大额互助医疗保险费。

九、国有破产企业退休人员和国有企业大龄下岗职工达到法定退休年龄后如何提取余命医疗费？

从2008年7月1日起，医疗保险市级统筹区内国有破产企业退休人员和达到法定退休年龄的国有企业大龄下岗职工参加基本医疗保险余命医疗费提取标准为：每人每年1750元（人均不低于29750元），退休人员人均寿命以2000年主城六区人均预期寿命77岁计。

十、若参保单位的参保人员均为退休人员，且单位合法存在，如何缴纳医疗保险？

参保单位按上年度本统筹区基本医疗保险人均缴费基数的８％缴纳基本医疗保险费和1%的大额互助医疗保险费，按月为每个退休人员缴纳基本医疗保险费；退休人员本人每人每月缴纳2元的大额互助医疗保险费。

十一、到哪里缴纳医疗保险费？

用人单位和职工每月15日前（节假日顺延）向单位所在地的地方税务所开具《税收通用缴款书》，然后到指定银行缴纳医疗保险费。职工个人应缴的医疗保险费，由用人单位代为扣缴。

十二、缴纳了医疗保险费后什么时候开始享受相应的待遇？

单位和个人足额缴纳医疗保险费的次月起开始享受相应的医疗保险待遇。

十三、如果单位不按规定缴纳医疗保险费，职工不能享受医疗保险待遇该怎么办？

用人单位及其职工欠缴医疗保险费的，从欠费的次月起停止享受医疗保险待遇。用人单位及其职工在3个月内足额补缴应缴纳的医疗保险费的，按规定享受有关医疗保险待遇；超过3个月足额补缴的，参保人员个人账户资金按规定补划，从欠费到补缴期间发生的医疗费用，医疗保险不予支付，对职工造成的损失，由用人单位承担。

十四、医疗保险费缴得多少与待遇享受有关系吗？

职工医疗保险缴费基数高于上年度全市职工平均工资的，住院医疗费用统筹基金支付比例予以适当提高。缴费基数达到上年度全市职工平均工资150%不到200%的，支付比例提高1.5%；达到200%不到250%的，支付比例提高3%；达到250%（含250%）以上的，支付比例提高4.5%。

退休人员按本单位职工人均缴费基数计算。

十五、随单位参加了城镇职工医疗保险的参保人员离开了单位后，医保该怎么接续？

随单位参加了城镇职工医疗保险的参保人员在离开单位后，可到户籍关系所在地的街道（社区）社会保障服务机构办理医疗保险接续手续，以个人身份参加职工医疗保险。

特别提醒：如能在离开单位的3个月内办理接续手续，并办理了补收缴费手续可不中断待遇享受。超过了3个月的从再次连续缴费1年后享受待遇。

十六、相关要求

1、每月1-20日为医疗保险人员变动申报时间，逾期不再办理。

2、各参保单位在缴费计划下达后的次月1-15日（节假日顺延）内到单位所在地地税征收部门开据缴款书，在限缴期内缴费。对未在规定缴费期限内缴纳当期医保费用的单位，期满次日起按日加收2‰的滞纳金。

3、不按时缴纳医疗保险费（含退休人员不足缴费年限需要补足的医疗保险费）的单位，从欠缴的次月起，医疗保险信息系统将自动停止享受医疗保险待遇。

4、当期在职转退休人员需填报“重庆市基本医疗保险视同缴费年限认定审批表”，以前的认定表一律作废。企业退休人员工龄认定需准备以下资料：（1）、《参保人员缴费年限认定表》二份；（2）《基本养老保险人员退休审批表》原件和复印件；（3）《基本养老保险人员基本养老保险待遇计算表》和《基本养老保险个人账户信息表》；如没有第3项，则需提供退休人员的个人档案。

5、单位新增人员需填报重庆市参加社会保险人员基本情况表和新参保人员导入模板电子文档，不得修改表的格式，参加社会保险人员基本情况表必须盖章后有效。

6、单位人员增减变更必需填报“重庆市万州区城镇职工基本医疗保险人员变动情况申报表”。

单位参保联系电话：58240326 82492789（QQ群）

区职工医保中心邮箱：wzybfw@https://www.wendangku.net/doc/9e2836535.html, 密码：58240606

城镇职工医保市级

统筹培训资料（二）

缴费年限及工龄认定

一、什么是缴费年限？

（一）用人单位在2004年12月31日以前参加基本医疗保险，参保人员的缴费年限，以参保前符合国家规定的连续工龄或工作年限和参保后的实际缴费年限合并计算；用人单位在2004年12月31日后才参加基本医疗保险的，其参保人员在2004年12月31日前符合国家规定的连续工龄或工作年限视同缴费年限；从2005年1月1日至参加基本医疗保险前的工作年限不再视同缴费年限。

（二）2002年1月1日至2009年12月31日期间，按法定条件、法定程序退休的人员，基本医疗保险缴费年限满30周年的，享受退休人员的基本医疗保险待遇。2010年1月1日后，按法定条件、法定程序退休的人员，基本医疗保险缴费年限男满30年、女满25年的，享受退休人员的基本医疗保险待遇。

不足上述缴费年限的退休人员，按本单位上年度在职职工人均缴费基数的8%为一个年度的缴费额，一次性补足不足年限的基本医疗保险费后，享受退休人员的基本医疗保险待遇；未补缴不足年限基本医疗保险费的，不享受基本医疗保险待遇，同时解除基本医疗保险关系。

（三）２００４年１月１日后参加基本医疗保险的单位，其退休人员未达到规定缴费年限的，应于办理参保登记后首次缴费时，一次性补缴不足缴费年限的基本医疗保险费。

（四）已参加基本医疗保险的在职职工，按国家规定办理退休，其基本医疗保险缴费年限未达到规定年限的，应于参保人员办理退休手续的次月内，一次性补缴不足年限的基本医疗保险费。

（五）补缴不足年限的基本医疗保险费资金来源，由参保单位与参保人员协商解决。

未按上述规定补缴不足年限基本医疗保险费的，解除参保人员基本医疗保险关系，今后不再办理补缴不足年限的基本医疗保险费手续，个人帐户有余额的，可以继续使用。

二、基本医疗保险参保人员医疗保险缴费年限及连续工龄或工作年限如何进行认定？

（一）认定对象：按《重庆市人民政府关于印发重庆市城镇职工基本医疗保险市级统筹暂行办法的通知》（渝府发…２００１?１２０号）规定参加基本医疗保险，并于２００２年１月１日后按法定条件、法定程序办理退休的人员，应进行医疗保险缴费年限的认定。

（二）认定程序：根据《重庆市城镇职工基本医疗保险市级统筹暂行办法补充规定》的规定，基本医疗保险参保人员的医疗保险缴费年限，以参保前符合国家规定的连续工龄或工作年限（以下简称视同缴费年限）和参保后的实际缴费年限合并计算。视同缴费年限按以下程序认定：

１．已参加基本养老保险的企业退休人员，其参加基本养老保险前，养老保险视同缴费年限，视同基本医疗保险缴费年限；参加基本养老保险后至参加基本医疗保险前（不包括２００４年１２月３１日以后）的医疗保险视同缴费年限，由参保单位将相关资料报所在区医疗保险经办机构，由市医疗保险管理中心审核认定。

２．未参加基本养老保险的企业退休人员的医疗保险视同缴费年限，由参保单位将相关资料报所在区医疗保险经办机构，由市医疗保险管理中心审核认定。

３．机关、事业单位的人员以人事部门认定的２００４年１２月３１日前的工作年限或连续工龄，作为视同基本医疗保险缴费年限，由参保单位将相关资料报所在区医疗保险经办机构审核并建档。

４．机关、事业单位的工作人员对其工作年限或连续工龄有争议的，由参保单位将相关资料报同级人事部门认定后，报所在区医疗保险经办机构建档。

（三）相关问题的处理

１．认定时间

（１）已参加基本医疗保险的单位，２００２年１月１日至２００４年６月３０日退休的人员，医疗保险视同缴费年限的认定工作，应于２００４年６月３０日前完成；２００４年６月３０日后退休的人员，医疗保险视同缴费年限的认定工作，应于办理退休手续的当月完成。

（２）新参保单位退休人员医疗保险视同缴费年限的认定工作，应于办理参保登记时完成。

２．补缴程序

不足规定缴费年限的退休人员，应于办理退休手续的次月，由其单位或本人补缴不足年限的基本医疗保险费。

未补缴不足年限基本医疗保险费的退休人员，从办理退休手续的次月起，停止享受基本医疗保险待遇，同时解除其基本医疗保险关系，今后不再办理补缴不足年限的基本医疗保险费手续。

城镇职工医保市级

统筹培训资料（三）

个人账户和统筹基金

一、个人账户怎样使用？

职工和退休人员参保后，医疗保险经办机构要为每个参保人员建立个人账户，个人账户统一使用社会保障卡（简称社保卡）进行管理，社保卡由参保人员自己保管。

二、个人账户资金从哪来来？支付范围是哪些？

1、在职职工：参保职工个人缴纳的基本医疗保险费全部划入个人账户，除此之外，单位缴纳的基本医疗保险费还要按照以下比例划入个人账户。

参保人员年龄划入个人账户的比例

35岁以下按本人基本医疗保险缴费基数的1.3%

35岁至44岁按本人基本医疗保险缴费基数的1.5%

45岁至退休前按本人基本医疗保险缴费基数的1.7%

2、退休人员：个人账户资金按本单位在职职工人均缴费基数的4%划入。

3、关破改制企业退休人员：个人账户资金以上年度本市经济单位职工平均工资60%的4%为年度标准，按月划入。

个人账户用于职工本人的基本医疗，支付在定点医疗机构和定点零售药店发生的医疗、药品费。不得提取现金，不得用于除职工个人基本医疗以外的其他用途。

个人账户资金归个人所有，可跨年度结转使用，可随职工工作调动转移，可依法继承。

个人账户资金分为当年计入资金和历年结余资金。个人账户年末资金，按照有关规定计息，并计入个人账户。

三、什么叫做统筹基金？

统筹基金是指由医疗保险经办机构统一管理、支付的医疗保险基金。参保单位缴纳的基本医疗保险费划入个人账户后的剩余资金组成基本医保险统筹基金，列入财政专户，实行社会化管理。

四、什么是大额医疗费互助基金？

为了解决参保人员因大病、重病产生的超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额的医疗费用,在基本医疗保险的基础上,建立了大额医疗费互助基金,所有参加基本医疗保险者均应缴纳大额互助医疗保险费。

五、大额医疗费互助基金的支付范围和支付限额

大额医疗费互助基金支付医疗保险费用的范围以及药品、诊疗项目的支付比例等,按照基本医疗保险市级统筹的有关规定执行.

目前,我市市级统筹大额医疗互助基金支付限额执行的标准是:在一个自然年度内最高支付50万元。

六、享受医疗保险待遇条件

（一）参加基本医疗保险的单位，其职工应全员参加基本医疗保险。用人单位及其职工按照规定缴纳基本医疗保险后，职工从次月起享受基本医疗保险待遇。

（二）用人单位及其职工欠缴基本医疗保险费的，从欠费的次月起停止享受基本医疗保险待遇。用人单位及其职工在3个月内足额补缴应缴纳的医疗保险的，按规定支付有关医疗保险待遇；超过3个月以上足额补缴的，参保人员个人账户资金按规定补计，从欠费到补缴期间发生的医疗费用，医疗保险不予支付，对职工造成的损失，由用人单位承担。

（三）因欠缴基本医疗保险费而停止享受基本医疗保险待遇的用人单位及其职工，在足额补缴基本医疗保险费（含滞纳金）并与医疗保险经办机构办理相关手续后，职工从次月起继续享受基本医疗保险待遇。

城镇职工医保市级

统筹培训资料（四）

社会保障卡（简称社保卡）

一、社会保障卡具有哪些功能？

加载金融功能后的社会保障卡的功能：重庆市作为全国第一个具有加载金融功能的试点城市。社会保障卡（以下简称社保卡）记录了参保人员的养老保险、失业保险、医疗保险、工伤保险和生育保险的参保情况。参保人员通过社保卡可以办理养老保险、失业保险、医疗保险、工伤保险和生育保险事务；可以办理求职、失业登记；可以持卡到医保定点医院就医或到医保定点药店买药；参加职业培训等。作为持卡人除享有社会保障和公共就业服务权益的电子凭证，具有信息记录、信息查询、业务办理等社会保障卡基本功能的同时，还可作为银行卡使用，具有现金存取、转账、消费等金融功能。具有金融功能的社会保障卡的金融应用为人民币借记应用，暂不支持贷记功能，其使用范围限定在中华人民共和国境内。随着社会保障系统的不断完善，社保卡卡内功能也将不断拓展。

二、参加医疗保险后，什么时候可以办理社会保障卡？

1、曾参加过医疗保险并办理过重庆市社会保障卡的续保人员，请继续使用原社会保障卡。

2、新参保人员办理社会保障卡需要提供身份证复印和一吋近期免冠正面标准彩色相片一张，并缴纳25元制卡工本费，2个月后才能领取社会保障卡。

三、办理社会保障卡需要提供哪些资料和要求？

办理社会保障卡需要提供身份证复印件和一吋近期免冠正面标准彩色相片一张。

（一）身份证复印要求

1.采用A4纸张进行复印；

2.身份证正面朝上，紧靠纸张左上角进行复印（见附件）；

3.复印件不能折叠、污损，保证复印件信息清晰。

（二）相片及粘贴要求

1.相片紧靠身份证下方，距A4纸左边缘约2cm处粘贴（见附件）；

2.相片要求

（1）一吋近期免冠正面标准彩色相片，无边框，背景为蓝色或红色，提供的相片尽量与身份证上的相片一致。

（2）参保人员提供的相片用于制作社会保障卡，为确保社会保障卡的制作效果，切忌折叠污损，如果折叠污损后果自负。

（三）其他要求：选择银行（与银行名称一致，要标准名称）、交表人（与身份证一致）、交表时间和联系电话（系交表人的联系电话）。

四、社保卡在哪些地方可以使用?

社保卡作为参保人员看病、记录和使用个人账户的有效身份识别凭证,供参保人员在定点医疗机构就医和定点药店购药使用。社保卡的初始密码为123456,请参保人领卡后及时通过12333语音电话(市话收费)或到区(县)医疗保险经办机构修改密码,以保证个人账户的资金安全。社保卡修改密码业务不能代办。

五、参保人员如何查询个人账户资金和医疗消费情况?

社保卡个人账户只用于医疗消费,不能提取现金,参保人员个人账户余额的查询可以通过下列办法：

1、拨打12333语音电话（市话收费）进行查询；

2、登陆重庆市人力资源和社会保障网（https://www.wendangku.net/doc/9e2836535.html,/u/cqhrss/）及重庆医

保网站https://www.wendangku.net/doc/9e2836535.html,进行查询；

3、持本人身份证和社会保障卡到参保所在区（县）医疗保险经办机构查询。为了

保护参保人的隐私及个人利益，个人账户余额查询业务不能代办。

六、使用社保卡后是否还需要医疗保险证?

为了保证能准确地认证参保人员身份,防止发生他人冒用及骗取参保个人账户基金和统筹基金的行为,参保人员到医保定点医疗机构就医或到医保定点药店购药结算时，必须凭社会保障卡或特病证和本人身份证，我区城镇职工医疗保险纳入市级统筹后原医疗保险证不再继续使用。

七、参保人员如何使用社保卡在联网的定点医疗机构和药店就医购药结算?

在就医购药结算时,参保人员应首先出示医保证或特病证,将社保卡交定点医疗机构、药店的经办人核对参保人身份无误后输入密码,结清相关费用。

八、社保卡丢失后如何处理?

社保卡不慎丢失,应及时通过12333语音电话或持本人身份证到参保所在区(县)医疗保险经办机构办理挂失,办理挂失后请及时持本人身份证在参保所在区(县)医疗保险经办机构办理补卡手续。挂失生效后需要解除挂失的,请持本人社保卡和身份证到所在区(县)医疗保险经办机构办理解挂手续。如果持卡人已经办理了补领手续，则不能再办理解挂手续，旧卡也不能恢复使用。社保卡的挂失、解挂、补办业务不能代办。

九、如何更换社保卡?

社保卡芯片损坏或因其他原因无法使用时,请持本人身份证到参保所在区(县)医疗保险经办机构办理换卡的手续。社保卡的换卡业务不能代办。

十、申请换领社保卡的条件

（1）社保卡的有效使用期满；

（2）卡面内容污损、残缺、不能辨认；

（3）在专用读写设备上不能正确读写或者无法读写；

（4）变更卡面登记项目内容；

（5）具有其他合理理由。

申请换卡时，持卡人应携带本人居民身份证或户籍证明到区县医疗保险分中心填写《重庆市社保卡补换卡申请单》，提交身份证复印件和近期一寸免冠蓝底彩色照片一张，并向发卡机构缴还旧的社保卡。持卡人可在办理换领申请日之起10个工作日后至提交申请的区县医疗保险分中心领取新卡。

十一、社会保障卡的注销

持卡人终止在市内参加社会保险的，应向发卡机构办理社保卡注销手续。

持卡人死亡，其亲属必须凭持卡人死亡证明向发卡机构办理社保卡注销手续。若持卡人失踪，则凭公安部门提供的证明和消户证明办理。

办理注销社保卡，应出示本人的有效身份证件，填写《重庆市社会保障(个人)卡注销申请书》，缴还社保卡；不能提供社保卡的，应先办理挂失手续，5个工作日后再办理社保卡注销手续。

十二、社会保障卡的解锁

社会保障卡的解锁持卡人在使用过程中，若连续6次输入错误密码，则安全系统将自动锁卡。发生锁卡之后，持卡人可持卡并携带本人的有效身份证件到卡中心办理解锁。

十三、怎样修改社会保障卡密码？

社保卡的初始密码统一为123456 。为保障参保人的个人账户安全，建议参保人在领取社会保障卡后修改社保卡密码。密码修改可以采取下列两个方法：

（1）拨打12333（市话收费）进行修改；

（2）持本人身份证和社会保障卡到参保所在区（县）医疗保险经办机构修改。为了保护参保人的隐私及个人利益，社会保障卡修改密码业务不能代办。

十四、如何更换社会保障卡？

社会保障卡芯片损坏或因其他原因无法正常使用时，请持本人身份证到参保所在区（县）医疗保险经办机构办理换卡手续。社会保障卡的换卡业务不能代办。

十五、社会保障卡及医保相关就医凭证在补换卡期间需要临时就医怎么办？

社会保障卡或《特殊疾病门诊医疗证》遗失后，参保人员除应立即向参保所在区（县）医疗保险经办机构进行补办以外，因社会保障卡的办理周期较长，参保人员在补卡期间可到医疗保险经办机构办理临时的就医卡作为临时就医凭证。

基本医疗保险政策咨询语音电话12333；

政策信息网址：https://www.wendangku.net/doc/9e2836535.html,或https://www.wendangku.net/doc/9e2836535.html,

十六、社会保障卡的使用期限和须知

社保卡的有效使用期限为10年。本卡仅限于持卡人本人使用，请勿转借他人。

持卡人在收到社保卡后，应及时核对卡面信息并通过查询终端核对卡内数据，若发现信息数据有误，请在15天内到区县医疗保险分中心或卡中心进行卡片免费更换或数据更正，否则将会影响社保卡的使用。

本卡使用了集成电路芯片，在保存过程中请勿接近强磁、高温物体；勿弯折卡片；勿损伤、沾污、刻划芯片和卡面；避免阳光暴晒。

十七、参保人先在重庆市级统筹参加医保，,后来到外地工作、出国或者身故,那么他个

人账户上的剩余资金该怎么处理?

在重庆参加基本医疗保险的参保人转入外地工作,其个人账户的余额,由参保所在区(县)

医疗保险经办机构开具《重庆市基本医疗保险个人账户转移单》,经银行转入当地基本医疗保

险经办机构开设的新账户。如转入的地区或单位未开展基本医疗保险,则对参保个人账户资金

进行结算,并注销其个人账户,终止医疗保险关系。

参保期间出国定居的,其个人账户暂时封存,有存储额的继续计息。加入外国国籍的,其个

人账户的存储额,按规定退还给原参保人或其亲属,同时注销原参保人的个人账户,终止医疗保

险关系。

参保期间身故的人员,由单位经办人填写<<个人账户清算表>>到参保所在区(县)医疗保险

经办机构为其办理个人账户余额返还,同时注销原参保人的个人账户,终止医疗保险关系。

城镇职工医保市级

统筹培训资料（五）

职工医保市级统筹报销政策与业务

一、报销政策：

（一）基本医疗保险统筹基金起付标准

将一级医院住院基本医疗保险统筹基金起付标准调整为按上年度统筹区人均缴费基数的5%计算，现执行400元；二级医院住院基本医疗保险统筹基金起付标准调整为按上年度统筹区人均缴费基数的8%计算，现执行640元；三级医院住院基本医疗保险统筹基金起付标准调整为按上年度统筹区人均缴费基数的11%计算，现执行880元。一级社区卫生服务医疗机构的起付线为200元，二级社区卫生服务医疗机构的起付线为440元。一年内多次住院治疗，起付标准在上述标准的基础上逐次降１个百分点（现执行1个百分点为80元）。

（二）医疗保险统筹基金年最高支付限额

符合医疗保险统筹基金支付的医疗费，每人每年最高支付限额53.2万元。其中：基本医疗保险统筹基金年最高支付限额为3.2万元；城镇职工大额互助医疗保险为50万元。

（三）医疗保险统筹基金报销比例

1.住院报销比例。

参保人员住院医疗费在基本医疗保险统筹基金起付标准以上至年最高支付限额以下的部分，由基本医疗保险统筹基金按在职职工85%、退休人员95%的比例支付，其余部分自付；符合基本医疗保险统筹基金支付范围并超过基本医疗保险统筹基金年最高支付限额的部分医疗费，由城镇职工大额互助医疗保险按规定支付。

其中：增设医疗保险费缴费基数与医疗费报销挂钩的政策。职工医疗保险缴费基数高于上年度全市职工平均工资的，住院医疗费用统筹基金支付比例在原规定的基础上适当提高。缴费基数达到上年度全市职工平均工资150%不到200%的，支付比例提高1.5%；达到200%不到250%的，支付比例提高3%；达到250%（含250%）以上的，支付比例提高4.5%。退休人员按其单位职工人均缴费基数计算。

2.特殊病种门诊报销比例。

癌症病人晚期的化学治疗、放射治疗和镇痛治疗、肾功能衰竭病人的透析治疗、器官移植后的抗排异药物门诊治疗费用按90%支付，其他特殊病种门诊医疗费按80%支付（重度前列腺增生门诊医疗费符合医疗保险支付规定部分实行限额结算，每年统筹基金限额1000元，

当年内有效）。

二、异地就医政策

（一）就医管理有关规定

参保人员在全市定点医疗机构门诊就医、在区内各级定点医疗机构和市内其他二级及二级以下定点医疗机构住院，由本人自主选择。在市内非参保区三级定点医疗机构住院，应报经区医疗保险经办机构同意；未经同意的，住院起付线提高5%，同时报销比例下降5%。

因病情需要转往市外定点医疗机构就诊的，需由市内三级定点医疗机构出具转诊转院手续，并报区医疗保险经办机构审批同意。

在市外长期居住的参保人员，可报经区医疗保险经办机构同意，在居住地选择当地医疗保险定点医疗机构就医（即长期异地就医）。若突发疾病需要在市外医疗机构就医的，应在入院后5个工作日内向区医疗保险经办机构报告并办理相关手续，就医医院原则上应为当地医疗保险定点医疗机构（急诊、危重病抢救除外）。对办理了上述相关手续的参保人员，其医疗费用按城镇职工医疗保险相关规定报销。未报经区医疗保险经办机构同意的，按我市同级定点医疗机构住院标准，起付线提高5%，同时报销比例下降5%。

注意：若回到统筹区内就医需要取消异地申报

与既往政策的不同：取消参保患者转往区外就医医疗费由基本医疗保险统筹基金报销个人先自付15%，进入补充医疗保险报销个人先自付10%，以及区内同等级医院间转院和出院后15天内因病复发计收起付线的政策。

（二）异地就医疑问解答：

1、哪些人可以到万州区医保中心办理异地就医？

（1）单位参保缴费地在万州区，或个人参保地在万州区。

（2）参加重庆市城镇职工基本医疗保险的参保人员。

2、什么叫长期异地就医？

退休人员异地安臵者或单位长期派驻外地工作的参保人员，原则上在异地居住半年以上的，才可办理长期异地就医。

办理方式：

（1）单位长期派驻外地工作的在职参保人员提供《重庆市城镇职工医疗保险异地就医申报表》和《重庆市基本医疗保险市级统筹在职职工申报异地就医单位证明》到单位办理异地就医。

（2）退休人员异地安臵者提供《重庆市基本医疗保险异地就医申报表》到单位办理异

地就医。

（3）单位集体申报的异地就医除以上表格外，还需填报《单位异地人员申报表》。

3、参保人怎样办理长期异地就医?

参保人需填报《重庆市基本医疗保险异地就医申报表》（一式两份），到异地选定医院（可选三家医院）盖章（注明医院等级），并由异地医保中心盖章确认后将表格交本人所属单位盖章，最后由单位送万州区医保中心申报。本人已经申报特殊疾病的，在异地定点三家医院中选择一家作为其特殊疾病门诊治疗定点医院。

特别说明：如果办理了长期异地就医，其特病也必须在异地就医三家定点医院中选择特病定点医院，不能在市内或其他地方选择特病定点医院。

4、什么叫临时异地就医？

因公出差、探亲或准假外出期间在异地突发疾病住院的，可办理临时异地就医（但异地突发疾病病种原则上应属于渝劳社发…2001?60号文中所规定的门（急）诊危重病）。

重庆市城镇职工基本医疗保险门（急）诊危重病范围：猝死、心肺脑复苏、昏迷、休克、晕厥、急性眩晕综合症、急性心肌梗塞、心绞痛、急性心力衰竭、严重心律不齐、高血压危象、急性重症心肌炎、急性心包填塞、急性呼吸衰竭、急性呼吸窘迫综合症、支气管哮喘急性发作、哮喘持续状态、咯血、肺栓塞、自发性气胸、急性上消化道出血、急性胃扩张、胃肠道穿孔、自发性食管破裂、急性胰腺炎、胆石症急性发作、急性化脓性胆管炎、严重的水电解质紊乱和酸碱平衡失调、低血糖性昏迷、内分泌危相、弥散性血管内凝血、急性肾功能衰竭、急性尿潴留、脑出血、蛛网膜下腔出血、脑血栓形成、脑栓塞、癫痫病发作、颅内高压综合症、重症肌无力危象、急性中毒（包括工业、农业、日常生活化学性毒物、植物性和动物性毒物中毒）、颅脑创伤、开放性骨折、颈椎神经损伤、脊柱外脊髓神经损伤、急性动脉栓塞、肾、输尿管及膀胱损伤、电击伤、重症中暑、宫外孕、卵巢黄体破裂、卵巢肿瘤扭转、卵巢子宫内膜异位囊肿（巧克力囊肿）破裂、子宫穿孔、子宫破裂、上颌骨、下颌骨、颧骨及颧骨弓骨折、急性化脓性颌骨骨髓炎、眼球穿通伤、化学性眼烧伤、眼底中央动脉阻塞及中央静脉栓塞、球后视神经炎、急性闭角性青光眼、眶底骨折、中耳炎颅内并发症、气管及食道异物、喉外伤、急性喉软骨骨折、急性喉阻塞。

办理方式：

参保人在异地突发疾病住院的，必须在自入院起10个工作日内，由参保单位或参保人或代理人到万州区医保中心申报登记，区医保中心填报《临时异地就医情况登记表》，所发生的符合医保的费用才能报销。

5、在异地选择的几家定点医院之间可以互相转院吗？

长期异地居住的参保人可在已选定的异地就医医院之间转院，由转出医院出具转院证明，24小时之内办理转院手续，按一次住院结算。

6、申报异地就医期间，能回重庆市市级统筹区就医吗？

长期异地居住的参保人因故要求转回重庆市市级统筹区内就医的，参保人应提供《情况说明》及已选定的异地最高级别医院出具的《转院证明》到万州区医保中心审批暂时取消异地就医信息，治疗完毕后由参保人填报《恢复异地就医申请》（附件四）。若要变更异地指定医院的，须按异地就医申报流程重新申报。

7、不在异地居住了，取消异地就医该怎样办理？

取消异地就医，办理方式：

（1）.单位提交《取消异地就医申请书》到万州区医保中心办理。

（2）.参保人携带本人身份证件和社会保障卡到万州区医保中心办理。

8、若参保人申报异地就医后，在异地发生了住院费用，该怎样报销呢？

（1）.单位提交参保人异地住院票据到万州区医保中心住院报销时间为每月1～5日（节假日顺延）。

（2）. 异地就医住院费用报销时，单位需向医保中心提供《重庆市基本医疗保险异地住院费用结算表》一式贰份。

（3）.异地住院报销需要提供的材料：

①异地住院所需基本资料：异地就医申报表复印件、医保证及医保卡复印件、财税部门监制的有效住院费收费发票、出院时打印的住院医疗费汇总明细清单、出院证、住院病历复印件。

其中：收费发票、出院证明、住院费用汇总明细清单必须提供原件并加盖医院公章。住院病历复印件必须加盖医院医务科或病案室鲜章。

②临时异地就医的除提供基本资料外，还需提供单位证明和医院等级证明。

③异地因外伤住院的除提供基本资料外，还需提供患者或家属记录并签名的受伤经过说明。

④异地转院除提供住院基本资料外，还需提供参保人《情况说明》和《转院证明》。

9、若参保人申报异地就医后，在异地发生了特殊疾病门诊费用，该怎样报销呢？

（1）单位提交参保人特殊疾病门诊费用票据到万州区医保中心报销，时间为每双月1～5日（节假日顺延）。

（2）异地特殊疾病门诊费用报销时，单位需向医保中心提供《重庆市基本医疗保险异地特殊疾病门诊费用结算表》一式贰份。

（3）异地特殊疾病门诊费用报销需要提供的材料：

医保证及医保卡复印件、异地就医申报表复印件、特病证复印件、发票、处方及费用明细清单（需注明药品单价、数量）、门诊病历复印件、检查报告单、治疗明细清单。

10、异地就医费用报销，参保人需要做些什么，怎样领取报销费用呢？

（1）异地参保人员住院报销原则上应在出院后1个月内办理住院报销事宜。

（2）参保人应按医保中心制定的异地医疗费用报销相关规定，单位参保人员将报销资料邮寄至所属单位，参保单位将上述相关资料报送万州区医保中心审核报销。审核结算后，万州区医保中心将异地就医报销费用支付给参保单位，再由单位返还给参保人员。以个人身份参保人员、关破单位人员由本人到医保中心报销。

特别注意：当年度异地就医费用须在次年3月31日前送区医保分中心审核结算。若当年异地费用单位送审时间超过此规定时间，将不再报销。

三、特殊病种政策

（一）特病申报：

A、特病范围：凡属于以下疾病，即可申报特殊疾病：

１．恶性肿瘤的放疗、化疗和镇痛治疗；

２．肾功能衰竭病人的透析治疗；

３．肾脏、心脏瓣膜、造血干细胞移植术后的抗排异治疗；

４．糖尿病１型、２型；

５．系统性红斑狼疮；

６．高血压病（１级高血压中高危和很高危、２级高血压、３级高血压）；

７．冠心病；

８．风湿性心瓣膜病；

９．脑血管意外后遗症（脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血后遗症）；

10．支气管哮喘、慢性支气管炎伴阻塞性肺气肿、慢性肺源性心脏病；

11．肝硬化（失代偿期）；

12．再生障碍性贫血；

13．精神分裂症、心境障碍（抑郁躁狂症）、偏执性精神障碍；

14．结核病；

15、血友病；

16、重度前列腺增生；

17、类风湿性关节炎；

18、帕金森氏病(PD)；

19、肌萎缩侧索硬化；

20、骨髓增殖性疾病（真性红细胞增多症、原发性血小板增多症、原发性骨髓纤维化症）。

特别说明:单位参保人员和以个人身份参保二档缴费人员特病范围为以上20种; 以个人身份参保一档缴费人员特病范围只有4种,即恶性肿瘤放疗、化疗、镇痛治疗，肾功能衰竭病人的透析治疗，肾移植后抗排异治疗，血友病。

B、申报流程及注意事项：

1、凡参加重庆市市级统筹医疗保险的参保人员申报特殊疾病应如实填写《特殊疾病申报表》上的相关内容，经单位签字盖章后由单位或个人将申报表、身份证复印件和2张1寸同底免冠近照交参保所在区医保中心

2、每月申报特病时间为1-20日。

3、查询特病检查时间定在每月的23-24日（节假日顺延）。

4、万州区参保人员通过以下途径查询统一检查的具体时间和医院的地点：拨打医保查询电话58240316，直接到单位，直接到区医保中心，或登录万州区职工医保中心的网站https://www.wendangku.net/doc/9e2836535.html,查询

5、申报人在检查当日须带上与申请特病病种相关、自发病之日起有记录的、时间在含2年以内的原始门诊病历和住院病历复印件（须医院盖章）及相关检验资料的原件和原片（如CT、MRI、胸片等），以及身份证原件、社会保障卡。

6、申报糖尿病、高血压病、冠心病、肝硬化（失代偿）的参保人员需空腹前往医院进行检查（自备早餐）。

请自带检查所需的费用。对检查所发生的费用先由病人垫付，符合特病准入的检查费用纳入特病门诊支付范围，并由区医保中心按政策统一录入医保系统（注：此费用首先用于冲抵特病门槛费）。不符合特病准入标准的检查费用由申报人员自行承担，特病申报人员统一检查所产生的交通费、食宿费等与特病检查无关的费用由申报人员本人承担。

7、申报人于检查当日计数5个工作日后，自行前往特病统一检查之医院医保办公室领取相关检查资料和诊断结果。合格的人员于10个工作日后,凭身份证、医保卡、回执条到参保地所在医保分中心领取特病证.