病历质控方案

关于进一步加强住院病历质控、考核的有关规定

各科室:

为了进一步加强对住院病历的考核,不断提高临床医生的病历书写质量,经院领导研究决定从今年起加大对住院病历的考核和奖惩力度,考核结果与年终考评和职称晋升挂钩,望各科室医生遵照执行。

一、对运行住院病历的检查考核:

要求每个医生要熟悉掌握新的“住院病历质量考评标准”,严格按照2010年病历书写规范要求及时完成住院病历的各项书写。由质控科负责定期抽查运行住院病历,每个科室随机抽查每个管床医生至少1份病历,按“住院病历质量考评标准”现场进行检查考评。

1、检查中发现运行病历中各类文件没有按时完成者,每延长一天扣责任医生1分。检查中发现存在明显书写错误和缺陷,根据新“住院病历考评标准”直接扣责任医生应扣分值。

2、科室质控员和科室主任对运行病历质量负有连带责任。如果一次检查科室被扣总分超过10分以上者,按照总分的20%和30%分别扣罚质控员和科室主任。

3、如果检查时管床医生书写及时规范没有被扣分,奖励本人3分;如果全科都没有被扣分时,分别奖励质控员和科室主任各5分。

二、对归档住院病历的检查考核:由各临床科室质控员按“住院病历质量考评标准”于每月20日前交叉检查上一个月归档住院病历。具体要求所检查病历需满足如下3个条件:(1)每个质控员每次

1

检查10份以上出院病历,(2)每个管床医生至少有2份病历,(3)各科全部死亡病历。交叉检查科室按原来质控科规定进行。被查科室的归档病历在各质控员检查的前一天由质控员通知病案室抽取,检查地点在病案室。如质控员未按时完成病历交叉质控,则按每延迟一天扣质控员1分。

㈠、质控员要认真检查被查科室的每一份被抽取的出院病历、对存在的问题要详细填写在每月《终末病历质量抽查及整改表》上,所有被查病历检查完毕后统一将《每月终末病历质量抽查及整改表》交给质控科,由质控科审阅并整理、反馈到各个临床科室整改后收集于质控科存档。

1、如果被查的病历属乙级病历:每份扣罚责任医师20分,扣罚科室质控员10分,扣罚主管的上级医师或者科室主任10分。

【凡出现下列一项者皆为乙级病历:首页患者信息未填写、传染病漏报、缺必要的专科或重点检查、抢救病历无抢救记录、无转出转入记录、缺死亡讨论记录、择期手术缺术前小结、病情较重或难度较大的手术缺术前讨论记录、缺出院(死亡)记录、缺与主要诊断相关的辅助检查报告单、缺特殊检查(治疗)同意书或缺患者(近亲属)签名、缺手术同意书或缺患者(近亲属)签名、体格检查遗漏系统或主要阳性体征、缺整页病历记录造成病历不完整。】

2、如果被查的病历属丙级病历:每份扣罚责任医师50分,扣罚科室质控员20分,扣罚主管的上级医师或者科室主任20分。

【凡出现下列一项者皆为丙级病历:主要疾病(含入院记录的初

步诊断)漏诊、缺麻醉记录单、缺手术记录、缺主要项目造成病历不完整(如入院记录、病程记录页等)。】

3、如果同一个管床医生被查的病历全是甲级95分以上,奖励该管床医生5分;如果该科室被查的病历全是甲级95分以上,分别奖励该科室质控员和科室主任10

分和10分。

4、科室质控小组没能定期抽查病历者则按每延迟一天扣质控小组长和质控员各2分

㈡、由质控科反馈到科室的需要整改的归档病历,科室要认真整改,要确保每

一份被整改过的归档病历全部达到甲级病历的要求。如果科室没有认真整改,在上级部门或者院内再次抽查时发现该病历仍有严重缺陷至乙级病历时,分别扣罚管床医生50分、科室质控员20分、科主任20分。丙级病历时,分别扣罚管床医生100分、科室质控员50分、科主任50分。

(三)经过质控员交叉检查和临床科室认真整改过的归档病历将由病案室标记

保存。如果上级部门或者院内再次抽查时发现该病历仍有严重缺陷至乙级或丙级病历时,如果是检查的质控员责任,没有指出该病历存在的问题,扣罚该质控员10分或20分。

三、年终综合考评:

1、凡年度住院病历考核综合得分为负30分者,取消评先资格。凡年度住院病历考核综合得分为正50分以上者,评先时优先考虑。

2、凡年度住院病历考核综合得分为负30-50分者,扣罚个人年终奖励50%,综合得分为负50分以上者,扣罚全部个人年终奖励。

3、凡年度住院病历考核综合得分为负100分者,年终考核为不合格,按照有关规定延迟职称晋升时间。

四、几点说明:

1、本规定奖惩所列分值,每一分值为10元,每一季度兑现一次。

2、质控科原则上每个月到每个临床科室对运行住院病历检查考核一次,检查时间不固定。

3、本规定从2011年6月起开始执行。如果以往医院相关病历书写质量检查考核与本规定不一致时,以本规定为准。

2011年6月9日