甲型H1N1流感胸部高分辨率CT表现
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甲型Ｈ１Ｎ１流感胸部高分辨率ＣＴ表现施裕新黎淑娟周粟施锁娣张志勇
?１２７??胸部放射学?
【摘要】目的探讨甲型ＨｌＮｌ流感胸部ＨＲＣＴ表现。方法回顾性分析１６３例临床确诊为甲型ＨｌＮｌ流感患者的１７２次胸部ＨＲＣＴ扫描（复查９例）资料，采用标准肺窗和纵隔窗观察图像，分析胸部ＨＲＣＴ影像表现。结果９７例胸部ＨＲＣＴ未见异常，其余６６例ＨＲＣＴ主要表现为：（１）肺实质和间质同时受累，磨玻璃密度影３５例（５３．Ｏ％），小叶中心结节３０例（４５．５％），小叶内间质及小叶间隔增厚３ｌ例（４７．ｏ％），网状结节影８例（１２．１％），单小叶炎症１９例（２８．８％），实变１５例（２２．７％），肺不张３例（４．５％），条索影２例（３．Ｏ％）。（２）胸膜炎症：右侧胸膜炎症８例，左侧胸膜炎症５例，双侧胸膜炎症１９例。（３）纵隔淋巴结和腋窝淋巴结肿大７例。（４）抗病毒治疗后病灶吸收快。结论甲型ＨｌＮｌ流感患者胸部ＨＲＣＴ影像表现多样，类似病毒性肺炎表现，可见肺实质和肺间质炎症、胸膜炎症和纵隔淋巴结肿大。
【关键词】流感，人；胸部疾病；体层摄影术，Ｘ线计算机
ＴｈｅｃｈｅｓｔｆｅａｔｕｒｅｓｏｆｐａｆｉｅｎｔｓｗｉｔｈｔｈｅｎｏｖｅｌｉｎｆｌｕｅｎｚａｔｙｐｅＡＨ１Ｎ１ｏｎｈｉｇｈｒｅｓｏｌｕｔｉｏｎＣＴＳ＾『，Ｙｕ—ｘｉｎ，ＵＳｈｕ４ｕａｎ，ＺＨＯＵＳｕ，ＳｉｌｌＳｕｏ－ｄｉ，ＺＨＡＮＧ加ｉ一妒略ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＲａｄｉｏｌｏｇｙ，ＳｈａｎｇｈａｉＭｕｎｉｃｉｐａｌ，ＦｕｄａｎＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙＡｆｆｄｉａｔｅｄ，ＰｕｂｌｉｃＨｅａｌｔｈＣｌｉｎｉｃａｌＣｅｎｔｅｒ，Ｓｈａｎｇｈａｉ２０１５０８，Ｃｈｉｎａ
Ｃｏｒｒｅｓｐｏｎｄｉｎｇａｕｔｈｏｒ：ＺＨＡＮＧ劢ｉ—ｙｏｎｇ，Ｅｍａｉｌ：ｚｈａｎｇｚｙ＠ｓ脚ＪＩｌｃｏｒｇ
【Ａｂｓｔｒａｃｔ】ＯｂｊｅｃｆｉｖｅＴｏｅｘｐｌｏｒｅｔｈｅｃｈｅｓｔｆｅａｔｕｒｅｓｏｆｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｔｈｅｎｏｖｅｌｉｎｆｌｕｅｎｚａｔｙｐｅＡＨ１ＮＩｏｎＨＲＣＴ．ＭｅｔｈｏｄｓＯｎｅｈｕｎｄｒｅｄａｎｄｓｅｖｅｎｔｙ－ｔｗｏｃｈｅｓｔＨＲＣＴｅｘａｍｉｎａｔｉｏｎｓｏｎ１６３ｃａｓｅｓｗｉｔｈＩｎｆｌｕｅｎｚａｔｙｐｅＡＨ１Ｎ１（９ｃａｓｅｓｗｅｒｅｒｅｅｘａｍｅｄ）ｗｅｒｅｒｅｔｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙａｎａｌｙｚｅｄｕｓｉｎｇｓｔａｎｄａｒｄｐｕｌｍｏｎａｒｙｗｉｎｄｏｗａｎｄｍｅｄｉａｓｔｉｎａｌｗｉｎｄｏｗ，ｒｅｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙ．ＨＲＣＴｉｍａｇｉｎｇａｐｐｅａｒａｎｃｅｓｗｅｒｅｓｕｍｍａｒｉｚｅｄ．ＲｅｓｕｌｔｓＮｉｎｅｔｙ．ｓｅｖｅｎｃａｓｅｓｓｈｏｗｅｄｎｏｒｎｌａｌｏｎｃｈｅｓｔＨＲＣＴ，ｗｈｉｌｅｔｈｅｏｔｈｅｒｓｓｈｏｗｅｄａｂｎｏｒｍａｌｉｔｉｅｓｏｆｐａｒｅｎｃｈｙｍａｌａｎｄｉｎｔｅｒｓｔｉｔｉａｌ．Ａｍｏｎｇｔｈｅｍ。ＨＲＣＴｉｄｅｎｔｉｆｉｅｄｇｒｏｕｎｄ－ｇｌａｓｓｏｐａｃｉｔｙｉｎ３５ｅａｓｅｓ（５３．０％），ｅｅｎｔｒｉｌｏｂｕｌａｒｎｏｄｕｌｅｓｉｎ３０ｃａｓｅｓ（４５．５％），ｔｈｉｃｋｅｎｉｎｇｏｆｉｎｔｒａｌｏｂｕｌａｒｓｅｐｔａｉｎ３１ｅａｓｅｓ（４７．Ｏ％），ｉｎｔｒａｌｏｂｕｌａｒｔｈｉｎｒｅｔｉｃｕｌａｔｉｏｎａｎｄｍｉｃｒｏ－ｎｏｄｕｌｅｉｎ８ｅａｓｅｓ（１２．１％），ｓｉｎｇｌｅ－ｌｏｂｕｌａｒｉｎｆｌａｍｍａｔｉｏｎｉｎ１９ｅａｓｅｓ（２８．８％），ｃｏｎｓｏｌｉｄａｔｉｏｎｏｆｌｕｎｇ（ｔｈｅｌａｒｇｅｃｏｎｓｏｌｉｄａｔｉｏｎａｎｄｍｕｌｔｉｐｌｅｓｍａｌｌｃｏｎｓｏｌｉｄａｔｉｏｎｓ）ｉｎ１５ｃａｓｅｓ（２２．７％），ｐｕｌｍｏｎａｒｙａｔｅｌｅｅｔａｓｉｓｉｎ３
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【Ｋｅｙｗｏｒｄｓ】Ｉｎｆｌｕｅｎｚａ，ｈｕｍａｎ；Ｔｈｏｒａｃｉｃｄｉｓｅａｓｅｓ；Ｔｏｍｏｇｒａｐｈｙ，Ｘ－ｒａｙｃｏｍｐｕｔｅｄ
甲型ＨｌＮｌ流感是由一种变异后的包含有猪流
感、禽流感和人流感３种流感病毒基因片段的新型
甲型Ｈ１Ｎｌ流感病毒引起的急性、人畜共患呼吸道
传染性疾病‘１｜。临床主要表现为流感样症状：２１，少
数患者病情重，进展迅速，严重者可以导致死亡。自
射科ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１００５—１２０１．２０１０．０２．００５
作者单位：２０１５０８上海，复旦大学附属公共卫生临床中心放
通信作者：张志勇，Ｅｍａｉｌ：ｚｈａｎｇｚｙ＠ｓｈａｐｈ＆ｏｒｇ
２００９年３月中旬美国和墨西哥等国家发生甲型
Ｈ１Ｎ１流感疫情，随后的３个多月时间，疫情在全球
迅速蔓延，严重威胁着全球公共卫生安全及人类生
命。目前国内外尚无大组甲型Ｈ１Ｎｌ流感胸部影像
研究的报道，笔者通过对１６３例甲型ＨｌＮｌ流感患
者胸部ＨＲＣＴ表现特点进行综合分析，旨在提高对
甲型ＨｌＮｌ流感的认识。
资料与方法
搜集２００９年５月至７月间共１６３例甲型Ｈ１Ｎ１万方数据
?１２８?
流感患者，其中１５８例为输入性，５例为第２代甲型ＨｌＮ１流感。男８６例（占５２．８％），女７７例（占４７．２％）。发病年龄４～７５岁，中位年龄２４岁。１６３例患者甲型Ｈ１Ｎ１流感病毒核酸检测均为阳性［采用逆转录聚合酶链反应（ＲＴ—ＰＣＲ）法］，且符合卫生部颁布的《甲型Ｈ１Ｎ１流感诊疗方案（２００９年第３版）》－３】，本组无重症或死亡患者。首发症状为发热、咳嗽、咽痛、咯痰、鼻塞、流涕。体征：咽部充血１５４例，其中合并扁桃体肿大４３例；肺部呼吸音粗５例。１５４例体温升高（３７—４０ｏｃ），其中１０１例＞３８ｏＣ。实验室检查：５例外周血白细胞计数升高，１２例外周血白细胞计数降低，１６３例患者中８４例（５１．５％）中性粒细胞百分比升高，７例（４。３％）淋巴细胞百分比升高。体液免疫和细胞免疫均有不同程度受损，其中１１３例ＣＤ４下降，１３２例Ｃ反应蛋白升高，３８例ＣＩＭ下降和Ｃ反应蛋白升高同时存在。病程平均７ｄ（３—１２ｄ）。
影像检查方法：本组患者均行胸部ＨＲＣＴ检查，机型为西门子１６层ＭＳＣＴ机，１６３例共行１７２次胸部ＨＲＣＴ扫描（９例临床症状缓解后各复查１次ＣＴ）。扫描参数：电压１２０ｋＶ，管电流１１０ｍＡｓ，层厚１ｍｍ，准直０．７５ｍｍ，时间０．５ｓ，螺距１．１，扫描范围取胸廓入口至肺底。本组患者发病至ＣＴ检查平均间隔为３ｄ（１—６ｄ）。标准肺窗（窗位一４３０～一５３０ＨＵ，窗宽１１００—１３００ＨＵ）和纵隔窗（窗位３５～４０ＨＵ，窗宽３００—３５０ＨＵ）。由２名主任医师独立阅片。
结果
胸部ＨＲＣＴ表现：１６３例患者中９７例（５９。５％）胸部ＨＲＣＴ表现基本正常。其余６６例胸部ＨＲＣＴ表现为肺、胸膜及纵隔淋巴结病变，其中单纯肺病变２７例（４０．９％），单纯胸膜炎８例（１２．１％），单纯淋巴结病变３例（４．５％）。同时存在肺病变和胸膜炎２２例（３３．３％），同时存在肺病变和淋巴结病变４例（６．１％），同时存在肺内病变、胸膜炎和淋巴结病变２例（３．Ｏ％）。
肺病变包括肺实质病变和肺间质病变，其病灶分布范围：右肺上叶１３例，右肺中叶１７例，右肺下叶２４例，左肺上叶１８例，左肺下叶２４例。肺内病变主要表现为小叶中心结节３０例（４５．５％），小叶间隔增厚３１例（４７。Ｏ％），网状结节影８例（１２．１％），磨玻璃密度影３５例（５３．０％），单小叶炎症１９例（２８．８％），实变１５例（２２．７％），肺不张３例（４．５％），条索影２例（３．ｏ％）。胸膜病变：右侧胸膜炎８例，左侧胸膜炎５例，双侧胸膜炎１９例，均为反应性胸膜炎症，本组患者均未见胸腔积液。纵隔淋巴结和腋窝淋巴结肿大７例。病变可累及多叶，但除１例弥漫性磨玻璃影外，病变范围累计均＜１个叶（图１—６）。
９例首次胸部ＨＲＣＴ表现阳性者，经积极正规抗病毒治疗４ｄ后行胸部ＣＴ复查，见６例肺内病灶完全吸收，ｌ例纤维条索影和２例胸膜炎症减轻，经ＲＴ—ＰＣＲ法检测呼吸道标本（咽拭子）中的甲型ＨｌＮ１流感病毒核酸阴性。
讨论
我国甲型Ｈ１Ｎｌ流感患者绝大多数是输入性，其临床特点类似其他病毒性流感，主要症状为发热、咳嗽、咽痛，体征为咽部充血、扁桃体肿大、体温升高。实验室检查：外周血白细胞计数正常或降低，约５０％患者中性粒细胞百分比升高；体液免疫和细胞免疫均有不同程度受损，表现为ＣＤ４下降，Ｃ反应蛋白升高。目前研究表明，甲型Ｈ１Ｎｌ流感病死率为１．１５％［４ｊ，甲型Ｈ１Ｎｌ流感病毒损伤肺泡微血管导致肺出血与血栓形成，身体免疫系统产生的免疫因子可对抗病毒感染并修复损伤，炎症反应过度，渗出液充满肺组织又使得肺瘢痕形成，进而限制肺功能，此组并发症被称为甲流相关性急性呼吸病综合征。来自墨西哥的尸检报告初步表明，肺主要病理改变表现为支气管壁坏死、中性粒细胞浸润、弥漫性肺泡损害伴肺透明膜病变ＨＪ，未发现肺部细菌感染证据。
本组１６３例均为轻症患者【３Ｊ，其中９７例甲型Ｈ１Ｎ１流感患者胸部ＨＲＣＴ检查未见明确异常，其余６６例胸部ＨＲＣＴ表现有以下特点：（１）以肺部病变为主，胸膜及纵隔淋巴结均可受累。（２）肺内病变以肺间质病变为主，表现为细支气管炎及支气管肺炎，包括小叶中心结节、小叶间隔增厚、网状结节影、磨玻璃密度影、条索影、单小叶炎症、实变、肺不张。（３）两肺下叶病变多见，病变程度较轻，病变可累及多叶，但除１例弥漫性磨玻璃密度影外，病变范围累计均＜１个叶，该例临床有气急症状。本组患者胸膜病变均为胸膜反应性炎症，未见明显胸腔积液。（４）本病经积极正规抗病毒治疗后，肺内病灶、胸膜炎均明显吸收或残留少许纤维条索改变，病灶迁延时间短；胸部影像变化与临床症状及体征一致，即肺部的病灶吸收与临床症状好转同步。笔者
万方数据
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图ｌ女，８岁．发病第３天。ＨＲＣＴ示两肺上叶磨玻璃密度影．小叶中心结节及小叶间隔增厚，可见树芽征图２男，３８岁，发病第４天。ＨＲＣＴ示两肺广泛磨玻璃密度影图３。４女，３９岁，发病第３天。ＨＲＣＴ示左肺下叶小叶间隔增厚及磨玻璃密度影，病变融合成片，可见支气管充气征，网状结节征图５女，１２岁，发病第５天。ＨＲＣＴ示右肺中叶多个小叶中心结节融合、小叶实变、网状结节征及右肺下叶散在磨玻璃影图６男，３１岁，发病第６天。ＨＲＣＴ示两肺上叶散在磨玻璃影，左肺上叶前段实变，可见支气管充气征
认为除２例边缘清楚的纤维化病灶之外，其他影像表现均属急性炎症的表现，且部分复查患者（包括１例纤维化病变）证实病灶有明显吸收，这些表现理论上为甲型ＨｌＮｌ流感病毒感染所致。本组患者影像表现较轻，且与临床症状间相关性不明显，提示ＨＲＣＴ检查结果对临床治疗的价值不大。因此，笔者认为轻症患者ＨＲＣＴ不应作为常规首选的检查方法，如ｘ线发现明确病灶或ｘ线与临床症状不符时，应作ＨＲＣＴ检查，以明确病变范围和监测治疗效果。
本研究提示，轻症甲型ＨｌＮｌ流感患者胸部ＨＲＣＴ影像表现多样，病变较轻，无特异性，可以表现为肺实质和肺间质炎症、胸膜炎症和纵隔腋窝淋巴结肿大，肺病变主要沿支气管播散，与病毒性肺炎类似’６’７’。本组患者临床症状均较轻，无重症患者或死亡患者，总体预后良好。
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（收稿日期：２００９－０９－０８）
（本文编辑：任晓黎）
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