口腔病理学

一. 简述龋病的四种病因学说

1.内因说

（1）磷酸酶学说：血液中的磷酸酶、蛋白酶经牙髓到达牙釉质与唾液相通，保持钙、磷平衡，当唾液中酶减少，牙釉质提供磷酸盐，导致釉质溶解。

（2）结构论：牙齿结构存在缺陷。

（3）糖原说：进食糖过多，牙齿组织中糖原含量增加。

2.外因说

（1）化学细菌学说：Miller寄生在牙面上的细菌与口腔内碳水化合物、糖起作用，发酵产酸，使牙釉质的无机物溶解而发生龋病。2个阶段：硬组织脱矿和有机质崩解。

（2）蛋白溶解学说：龋病的早期损害首先发生在牙体的有机质存在部位，即牙釉质内的釉板医学教|育网整理、釉柱鞘、釉丛和牙本质。牙面微生物产生的蛋白水解酶使这些区域的有机物分解，晶体分离，结构崩解，从而打开了细菌侵入的通道，致使细菌侵入、产酸，使无机盐溶解。

（3）蛋白溶解-螯合学说：牙面的蛋白溶解性细菌产生的蛋白酶将牙釉质的蛋白质和其它有机成分分解，其产物包括各种酸根、阴离子、胺基、氨基酸、肽等，具有螯合特性，在牙齿局部形成可溶性的螯合物，这样牙齿就脱矿并溶解了。所以，牙齿的脱钙不一定在酸性环境中才发生，在中性，甚至碱性环境也能发生。

3.现代理论

（1）三联因素：细菌、食物、宿主。

（2）四联因素：三因素和时间。

（3）1985年Larmas概括为二个方面：①宿主的易感性：牙齿抗龋力的高低是主要的，其次是唾液因素；②细菌的活跃性：粘附是主要的，其次是产酸。


二.2、 牙周膜细胞组成及功能与纤维分组

牙周膜组织结构

牙周膜（periodontalmembrane）也称牙周韧带，是致密的结缔组织，位于牙根和牙槽骨之间，由细胞、基质和纤维构成。

（一）组织结构

1.纤维牙周膜的纤维主要由胶原纤维和Oxytalan纤维组成，其中胶原纤维汇集成粗大的纤维束，并有一定的排列方向，称为主纤维。主纤维一端埋入牙骨质，另一端埋入牙槽骨，埋在牙骨质和牙槽骨中的纤维称穿通纤维或沙比纤维。由于主纤维所在部位和功能不同，其排列方向也不同。自牙颈向根尖可分为下列几组：

（1）牙槽嵴组：纤维起于牙槽嵴顶，呈放射状向牙冠方向走行，止于牙颈部的牙骨质。此纤维存在于颊舌侧，在邻面无此纤维。其功能是将牙齿向牙槽窝内牵引，抵抗侧方力，保持牙的直立。

（2）水平组：在牙槽嵴纤维的根方，呈水平方向分布，与牙弓的合平面大致平行。一端埋入牙骨质，另一端埋入牙槽骨中，是维持牙直立的主要力量，并与牙槽嵴纤维共同对抗侧方

力，防止牙齿侧方移动。

（3）斜行组：是牙周膜中数量最多、力量最强的一组纤维。除牙颈部和根尖区外，纤维方向向根方倾斜约45°角，埋入牙槽骨的一端近牙颈部，将牙悬吊在牙槽窝内。这种结构可将牙承受的咀嚼压力转变为牵引力，均匀地分散到牙槽骨上。

（4）根尖组：起于根尖区牙骨质，呈放射状至根尖周围的牙槽骨，具有固定牙根尖的作用。

（5）根间组：只存在于多根牙，起自根分叉处的牙根间骨隔顶，至根分叉区牙骨质，有防止牙根向冠方移动的作用。

2.细胞牙周膜中的主要细胞有以下几种：

（1）成纤维细胞：是牙周膜中最多，在功能上也是最主要的细胞。镜下观察细胞核大，胞质嗜碱性，细胞排列方向与纤维束的长轴平行。功能是合成胶原纤维，此细胞也可以吞噬变性、老化的胶原纤维。因此，该细胞与胶原纤维的合成及吸收有关。

（2）成牙骨质细胞：分布在邻近牙骨质的牙周膜中，细胞扁平，胞核圆形或卵圆形。在形成牙骨质时近似立方状。其功能是合成牙骨质。新形成的且未钙化的牙骨质称类牙骨质。

（3）上皮剩余：在牙周膜中，邻近牙根表面的纤维间隙中可见到小的上皮条索或上皮团，与牙根表面平行排列，即上皮剩余，也称Malassez上皮剩余。这是牙根发育期间上皮根鞘残留下来的上皮细胞。在光镜下细胞较小，立方形或卵圆形，胞质少，嗜碱性。平时上皮剩余呈静止状态，在受到炎症等刺激时，上皮可增殖成为颌骨囊肿和牙源性肿瘤。

（4）成骨细胞和破骨细胞：成骨细胞形态立方状，胞核大，核仁明显，胞质嗜碱性，静止期的成骨细胞为梭形。破骨细胞是多核巨细胞，胞核数目不等，胞质嗜酸性，位于吸收陷窝内。

（5）未分化间充质细胞：可分化为成骨细胞、成牙骨质细胞和成纤维细胞，在牙周膜的修复中起重要作用。

3.神经、血管

（1）牙周膜的神经：牙周膜有丰富的神经，来自牙间神经和根尖神经，伴随血管分布。多数为有髓神经，神经末梢呈环状、棒状或梭形，也有游离的末梢。因此牙周膜的感觉敏感，加于牙冠的轻微压力，牙周膜都能感觉到其强度和方向，并能明确指出牙位。

（2）牙周膜含有丰富的血管，来自牙槽动脉的分支，主要有三个方面来源：①来自牙龈的血管；②来自上下牙槽动脉分支进入牙槽骨，再通过筛状板进入牙周膜；③来自上、下牙槽动脉在进入根尖孔前的分支。在牙颈区牙周膜血管分支与邻近的牙龈血管分支吻合形成血管网。多方面来源的血管在牙周膜中互相吻合，形成树枝状的血管丛。因此在根尖切除或牙龈切除时不会影响牙周膜的血

液供给。牙周膜血管的分布因牙而异，如后牙的牙周膜血管比前牙丰富，在单个牙中近牙龈处的牙周膜血管比根尖区更丰富医`学教育网搜集整理。

牙周膜功能

牙周膜的功能包括：①支持功能：牙周膜主纤维一端埋入牙骨质中，一端埋入牙槽骨，将牙固定在牙槽窝中；同时它还可缓冲外力的冲击，保护其中的血管神经及牙根免受外力的损害。②感觉功能：牙周膜中有丰富的神经和末梢感受器，对疼痛和压力和震动有很敏锐的感觉。通过神经系统的传导和反射，支配着颌骨、肌和关节的运动，因此牙周膜有调节和缓冲咀嚼力的功能。③营养功能：牙周膜中丰富的血供不仅营养牙周膜本身，也营养牙骨质和牙槽骨。④形成功能：牙周膜不断地进行更新和改建，成纤维细胞不仅有合成胶原、基质、弹力纤维和糖蛋白的功能，还有吸收胶原吞噬异物的能力。成骨细胞和成牙骨质细胞不断地形成新的牙骨质和牙槽骨，以保证牙和牙周膜的正常附着联系。




3、 简述慢性根尖肉炎的病理特征



4、 简述口腔粘膜病的基本病理变化（至少5种

一）过度角化和角化不良

过度角化也称角化亢进，是指黏膜或皮肤的角化层过度增厚。在口腔黏膜指正常情况下有角化的区域角化层增厚或正常时无角化的区域出现角化。临床上为乳白色或灰白色。过度角化在组织学上可分为过度正角化和过度不全角化（hyperparakeratosis）两种。过度正角化是角化层增厚，细胞界限不清，细胞核消失，形成均匀性嗜伊红染色的角化物，伴有粒层增厚且透明角质颗粒异常明显；过度不全角化为增厚的角化层中尚见残留的细胞核，粒层不明显。

角化不良（dyskeratosis）也称错角化，是指在上皮的棘层或基底层出现个别或成群的细胞角化。角化不良有两种情况：一种是良性角化不良，多在高度增生的上皮钉突中出现，细胞分化好；另一种为恶性角化不良，有时可见细胞核，细胞形态有异型性，见于重度异常增生、原位癌及鳞状细胞癌。

（二）上皮异常增生

与癌前病变有关的个别细胞改变称为非典型性，上皮总的紊乱称为上皮异常增生。

上皮异常增生可发生以下变化：

①上皮基底细胞极性消失；

②出现一层以上基底样细胞；

③核浆比例增加；

④上皮钉突呈滴状；

⑤上皮层次紊乱；

⑥有丝分裂象增加，可见少数异常有丝分裂；

⑦上皮浅表1/2出现有丝分裂；

⑧细胞多形性；

⑨细胞核浓染；

⑩核仁增大；

⑨细胞黏着力下降；

⑨在棘细胞层中单个或成团细胞角化。

并不是以上12项均出现才诊断为上皮异常增生，根据以上项目出现的数目，而分为轻、中、重度上皮异常增生。

（三）棘层松解

棘层松解（acantholysis）是由于上皮棘层细胞间张力原纤维及黏合物质发生变性、断裂破坏，细胞间桥溶解，而使棘细胞间联系力松弛、断裂，严重时失去联系、解离，则在棘层形成裂隙或疱。此种病变见于天疱疮等。

（四）疱

黏膜或皮肤内贮存液体而成疱（vesicle）。疱的内容物有浆液（水疱）、血液（血疱）及脓液（脓疱）。疱突出于黏膜，表面呈半圆形，周围有的有红晕。疱的大小不一，小的肉眼仅可看出，大的如豌豆般大或更大一些，也可相互融合在一起，一般直径超过5mm者称大疱（bulla）。小的水疱直径在1～3mm左右，若聚集成簇，称为疱疹。口腔黏膜的疱由于经常接受机械刺激，所有疱形成后很快就破裂，且不结痂皮，这是由于口腔内经常有唾液湿润的缘故。组织学上，根据疱形成的部位可分为：

1.棘层内疱 疱在上皮的棘层内或在基底层之上，有棘层松解，上皮细胞失去黏附力而彼此分离。见于天疱疮，也见于病毒性水疱。

2.基层下疱 疱在基底层之下，基底细胞变性，使上皮全层与固有层分离。见于黏膜良性类天疱疮、多形渗出性红斑。

（五）基底细胞空泡性变及液化

基底细胞内水肿较轻时，细胞稍增大，胞质呈空泡状，称空泡性变；水肿严重时，基底细胞即发生液化溶解破碎，基底细胞排列不齐，基底膜不清，甚至消失。此种病变常见于扁平苔藓和红斑狼疮。

（六）糜烂和溃疡

上皮浅层破坏，未侵犯上皮全层叫糜烂（erosion）。可由机械刺激或药物烧伤而引起，也可继发于水疱破溃后，如疱疹。糜烂面一般鲜红，表面平滑而湿润，可有疼痛。以后由上皮细胞增生而痊愈，并不遗留瘢痕。

黏膜或皮肤表层坏死而脱落形成凹陷为溃疡（ulcer）。按其破坏组织的程度，可分为浅层溃疡和深层溃疡。浅层溃疡只破坏上皮层，愈合后不留瘢痕，如复发性阿弗他溃疡。而深层溃疡则病变波及黏膜下层，痊愈后遗留瘢痕，如复发性坏死性黏膜腺周围炎。

溃疡是多种多样的，大小、数目、深浅均不一。检查溃疡时要注意边缘是否整齐，有无倒凹；溃疡面有无假膜形成；底部是平坦，还是有颗粒结节；基底部有无硬结；是否向四周浸润。这些现象对于确定诊断及分析黏膜病特别是早期发现恶性病变都很重要。

5、 简述唾液的功能
唾液

又称口水，是由颌下腺、舌下腺、腮腺以及无数个小唾液腺共同分泌出来的。正常人每天分泌唾液1000-1500毫升。唾液腺按分泌唾液量的多少，排列顺序为颌下腺(60%-65%)、腮腺(22%-30%)、舌下腺(2%-4%)、小唾液腺(＜10%)。
唾液的成分因人而异，不过其功能是相同的。它具有润滑、保护、缓冲、机械清洁及抗微生物作用。

1. 润滑作用：唾液中含有粘糖蛋白，食物与粘糖蛋白混合为光滑的团块，很容易沿食管下送。粘糖蛋白会使唇、颊粘膜与牙齿分离，不发生磨擦性损伤。

2. 保护作用：唾液在口腔中可以形成屏障，防止致癌物透过口腔粘膜。唾液中的糖蛋白在牙面上能形成一层保护性护膜，保护牙釉质，这层护膜的形成还能防止口腔中各种酸性物质对牙齿的影响。

3. 缓冲作用：唾液中所含的重碳酸盐系磷酸盐和蛋白质，具有调节酸碱平衡、离子交换和渗透作用。

4. 清洁作用：唾液能将口腔中的外来物质如食物残渣冲洗出去。

5.抗菌作用：唾液中具有抗菌作用的物质是蛋白质、溶菌酶等。蛋白质如分泌型免疫球蛋白A能抑制细菌附着或抑制其活动。溶菌酶能够使细菌的细胞壁水解，从而达到抗菌作用。


6、 简述牙源性角化囊肿的组织病理特点 --------[ 主要症状： 囊肿] 好发人群
多见于青壮年，好发于下颌第三磨牙区及下颌支部，发生于上颌者多位于上颌结节。
症状
囊肿生长缓慢，临床表现和其他囊肿有相似之处，但也有不同之处。由于颌骨的颊侧骨板一般较舌侧为薄，所以一般囊肿大多向颊侧膨胀；但角化囊肿可有1/3病例向舌侧膨胀，并穿破舌侧骨壁。角化囊肿常沿颌骨长轴扩展，颌骨膨胀不如其他颌骨囊汇总及成釉细胞瘤明显。一般囊肿囊液为黄色或草绿色液体，角化囊肿则为皮脂样角化物质。其他牙源性颌骨囊肿一般以单发性多见；角化囊肿多发性比例较高。多发性角化囊肿如同时伴发皮肤基底细胞痣（或基底细胞癌），分叉肋、眶距增宽、颅骨异常、小脑镰钙化、脊柱畸形等，则称为“痣样基底细胞癌综合征”或“多发性基底细胞痣综合征”；如仅为多发性角化囊肿并无基底细胞痣（癌）等症状时，则称为角化囊肿综合征。基底细胞痣（癌）或角化囊肿综合征常有阳性家族史，被认为系常染色体显性遗传病。角化囊肿较其他颌骨囊肿更易于继发感染。



7、 论述牙本质的生理性、病理性变化类型及各自组织学特点
1、继发性牙本质：在根尖孑L形成后仍继续形成的牙本质称之。随着继发性牙本质的不断形成，髓腔逐渐缩小。

2、修复性牙本质：

在病理情况下，如磨损、酸蚀和龋病等，使牙本质暴露后，在与其相对应的髓腔壁上，新形成一些牙本质，称为修复性牙本质(反应性牙本质或第三期牙本质)。其内小管数目大大减少，小管排列不规则，有明显弯曲，有的区域甚至没有小管，故又称为不规则牙本质。修复性牙本质形成很快，以至使成牙本质细胞体被包埋在间质中，以后这些细胞变性，在该处留下一空隙。此种牙本质很像骨组织，因此又称骨样牙本质。修复性牙本质的产生可以阻挡外界刺激的继续深入，为一积极的防御反应，对牙髓有一定保护作用。

3、透明牙本质：牙本质受到外界刺激后，可能引起成牙本质细胞突起变性，然后矿盐沉积封闭牙本质小管。小管矿化封闭后，其折光率与小管周围间质的折光率一致，在磨片上呈均质透明状，故名。由于小管被封闭，因而可以阻挡外界刺激传入牙髓。该现象亦可见于生理情况下，如随年龋增长，牙本质从根尖向牙颈部方向逐渐变得透明。

5、 死区：当牙齿因磨损、酸蚀或龋病等原因使牙本质小管暴露时，小管内的成牙本质细胞突起变性分解，小管充满空气，在镜下观察呈黑色，故名。


8、 试论述成釉器的发育分期及典型的组织分层结构
、成釉器的发育分期--一1蕾状期[
1.在牙板最末端20个定点上，上皮细胞迅速增生，形成圆形或卵形的上皮芽，形状如花蕾； 2. 细胞似基底细胞，呈立方或矮柱状。在上皮下方和周围的外胚间充质细胞增生，密集在一起包绕上皮芽，但无细胞分化。 3.乳牙胚在胚胎第10周发生，恒牙胚在胚胎第4个月形成。 4.最先发生的成釉器是乳切牙、乳尖牙和第一乳磨牙、第二乳磨牙]
2帽状期(或增殖期) (cap stage) 1.胚胎第9~10周，上皮芽继续向外胚间充质中生长，体积逐渐增大；上皮的基底部向内凹陷，形状如帽子。 2.成釉器分化为三层：外釉上皮层、内釉上皮层和星网状层； 3.牙乳头的形成：成釉器下方的球形细胞凝聚区称为牙乳头； 4.牙囊的形成：包绕成釉器和牙乳头边缘的外胚间充质细胞，密集成一结缔组织层，称为牙囊。
3 钟状期 (bell stage) 1.胚胎第11~12周，成釉器长大，上皮凹陷更深，其周缘继续生长，形似吊钟，称为钟状期成釉器。 2.成釉器细胞分层： （1）外釉上皮层(outer enamel epithe-lium)： 成釉器的周边是一单层立方状细胞，胞浆少，借牙板与口腔上皮相连； （2）内釉上皮层(inner enamel epithe-lium): 由单层上皮细胞构成，并整齐排列在成釉器凹面的基底膜上，与牙乳头相邻，以半桥粒将细胞固定在基底板上,细胞矮柱状或高柱状； （3）星网状层(ste

llate reticulum)：位于内外釉上皮之间，细胞为星形，有长的突起，细胞之间以桥粒相互连接成网状；细胞间充满富有蛋白的粘液样液体，对内釉上皮细胞有营养和缓冲作用，以保护成釉器免受损害。 （4）中间层(stratum intermedium)： 在内釉上皮和星网状层之间由2~3层扁平细胞组成，细胞核卵圆或扁平状；该层细胞具有较高碱性磷酸酶活性，与釉质形成有关。
5.釉结（enamel knot)、釉索(enamel cord)和釉龛(enamel niche) 釉结：是在牙胚中央内釉上皮局部的增厚，可能是调节细胞分化和牙形态发生的信号中心。 釉索：是由釉结向外釉上皮走行的一条细胞条索。 釉龛：是由于片状的牙板向内凹形成腔隙，内充满结缔组织。


二、牙乳头 三、牙囊 （一）牙囊的作用 牙囊中含有丰富的血管，以保证组织形成所需的营养。 （二）恒牙胚的形成 四、牙板的结局 （一）牙板的结局 （二） Serre上皮剩余的形成 有时残留的牙板上皮，以上皮岛或上皮团的形式存在于颌骨或牙龈中，即Serre上皮剩余。 （三）上皮珠形成 在出生不久的婴儿牙龈上出现的针头大小的白色突起，即上皮珠（马牙）


9、 成釉细胞瘤的组织学分型






10、 常见牙髓变性有哪四种
牙髓变性是牙髓组织因某些原因引起血运不良或代谢障碍而发生的各种病理变性，常见的有纤维性变、钙化和内吸收等。


11、 牙本质龋的病理改变由病损深部向表面分为哪四层结构 ----[脱矿层 位于透明层病变的表面][透明层又称硬化层，为牙本质龋病变最深层的改变][细菌侵入层 位于脱矿层的表面][坏死崩解层 这是牙本质龋损的最表层]


12、 艾滋病在口腔的表征-----[白色念珠菌病是艾滋病最常见的口腔表征----腔内患有口腔白色念珠菌病，特别是颊部的红斑型白色念珠菌病或咽部、软腭的假膜型白色念珠菌病，应高度警惕为艾滋病的口腔表征。
13、 何谓根尖肉芽肿？简述上皮性根尖肉芽肿转化为根尖囊肿的常见方式

根尖肉芽肿(periapical granuloma)是指与死髓牙根尖区相连的炎性肉芽组织。它可能是炎性牙髓或坏死牙髓感染扩散，经根尖孔轻微缓慢刺激根尖周组织，表现为以增生为主的炎症，部分病例由急慢性根尖周脓肿转变而来。是慢性根尖周炎的主要病变类型。
# 上皮性根尖肉芽肿，可通过以下方式转化成根尖囊肿： 1.增生的上皮团中心部分由于营养障碍、液化变性、渗透压增高吸引周围组织液，使发展成囊肿。 2

. 增生的上皮被覆脓腔，当炎症减轻后转变成囊肿。 3.被增生的上皮包裹的炎性肉芽组织也可发生退变坏死形成囊肿。

16 扁平苔藓和慢性盘状红斑狼疮的病理变化区别1
口腔扁平苔藓应与盘状红斑狼疮、白斑，口腔红斑，天疱疮，类天疱疮，苔藓样反应，迷脂症相鉴别：
一、盘状红斑狼疮：多发生于下唇，盘状凹陷，周围有放射状短条纹，病损可超过唇红缘，病理显示血管周围炎症，固有层散在淋巴细胞浸润，面部病损表现为“蝴蝶斑”
二、白斑：白色或白垩色斑块，粗糙稍硬，有时有沟纹或沟裂，病损不发生在单个或少数几个乳头，病理检查对鉴别有重要意义。
三、口腔红斑：红斑间杂，须依靠组织病理检查确诊。
四、天疱疮：口腔黏膜广泛糜烂，尼氏征阳性，病理见上皮内疱，棘层松解，免疫荧光可见网状翠绿色荧光
五、类天疱疮：多发生于牙龈，充血水肿，可见水疱形成。病理见上皮下疱，免疫荧光可见基底膜处带状翠绿色荧光
六、苔藓样反应：患者服用甲基多巴、阿的平、氯喹、氨苯唑、开博通、奎尼丁等药物后，或者使用银汞合金充填物引起，停用可以药物或者去除充填物后病损减轻或消失。
七、迷脂症：皮脂腺异位，多发生于唇颊黏膜，表现为成簇的粟粒大小的淡黄色或黄白色斑疹或丘疹，无自觉症状，一般无需治疗。

18、 癌前病变的概念。口腔有哪些常见的癌前病变
口腔粘膜白斑与红斑是最常见的癌前病变。它主要表现为发生于口腔粘膜的不均质白色或红色颗粒样病损。口腔粘膜红白斑患者需长期随访，严密观察以便早期发现癌变。红斑更容易发生癌变，恶变几率是白斑的4倍。其它一些病变，如红斑狼疮、糜烂性扁平苔癣、口腔粘膜下纤维化等病变也比较容易发生癌变，此类疾病患者也应高度警惕，定期检查。

19、 简述多形性腺瘤的组织病理特点
（一）大体形态 肿瘤呈圆形或卵圆形,大多数无包膜,但不完整.质地为中等硬度,切面呈灰白色.

（二）镜检 瘤细胞异型性明显,结构不一.有的呈实性团块或小条索状排列,有的可见腺腔形成,有的排列成管状或腺样结构.一般认为具有腺腔样结构者,分化程度较高,恶性程度较低.小条索及小团块之间的结缔组织多少不定,多者与硬癌相似,间质少而癌细胞多者可称软癌.
（三）生物学特点 腺癌具有高度浸润和破坏性生长特征.腺癌易侵犯血管和淋巴管壁,而出现较多的血行及淋巴转移.

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