清远“8·27”运输车辆炸药爆炸重大事故调查报告

清远“8·27”运输车辆炸药爆炸重大事故调查报告

日前，《清远“8〃27”运输车辆炸药爆炸重大事故调查报告》已经省政府批复结案，现予发布。

2013年3月1日2012年8月27日14时31分，英德市民用爆破器材专卖有限公司运载民爆物品的车辆在位于清远英德市望埠镇的英德龙山水泥有限责任公司矿山分厂（龙尾山石灰石矿山）133平台发生炸药爆炸事故，造成10人死亡，20人受伤，直接经济损失1051.2万元。

事故发生后，省委、省政府高度重视，时任省委书记汪洋、省长朱小丹、省委副书记朱明国、副省长刘志庚等省领导分别作出重要指示、批示，要求迅速组织专业力量抢险，做好事故处臵和善后工作，同时要尽快查明原因，追究责任，实事求是公布事故真相，吸取事故教训，严防再次发生重大事故。省安委会副主任、省安全监管局局长杨富立即赶赴事故现场，省经济和信息化委、公安厅和清远市委市政府主要负责同志也迅速赶赴事故现场，指导抢险救援、伤员救治、善后处理和事故调查工作。国家安全监管总局、工业和信息化部等有关负责同志也及时赶赴事故现场指导事故善后处理和事故调查工作。

按照《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关规定，省政府及时批准成立清远英德市“8·2 7”重大爆炸事故省政府调查组（以下简称事故调查组），由省安全监管局党组副书记、副局长冯寿宗任组长，省安全监管局、监察厅、经济和信息化委、公安厅、法制办、总工会和清远市政府及其有关部门人员参加，邀请省人民检察院派员参加了事故调查工作。事故调查组聘请了刑侦、爆破、采矿和安全管理等方面的专家组成专家组协助事故调查，并聘请中国工程院院士汪旭光等3名知名爆破专家到英德指导事故原因分析并对事故技术分析结果进行评议。事故调查组经过现场勘查、物证检验、调查取证、技术鉴定、综合分析和专家论证，查明了事故发生的经过、原因、应急处臵、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和事故防范及整改措施建议。现将事故调查情况报告如下：

一、基本情况

（一）英德市民用爆破器材专卖有限公司（以下简称民爆公司）。

民爆公司成立于1993年11月11日，法定代表人凌小燕，经营范围为工业炸药、工业雷管、工业索类火工品等销售。民用爆炸物品销售许可证由广东省经济和信息化委员会核发，证号：（粤）MB销许证字--…05?，有效期自2010年

7月19日至2013年7月18日，2012年4月通过省经济和信息化委年审。

民爆公司下设办公室、安全科、财务科以及龙头山仓库（含英中仓库）、英东片仓库、英西片仓库、英城片仓库等4座仓库。总经理凌小燕负责公司全面工作，副经理钟志勇负责安全科和信息系统管理，龙头山仓库主任陈承佩负责龙头山总仓库等仓库的管理工作，周平是龙头山仓库副主任兼2号雷管库保管员。2009年9月10日，民爆公司4座仓库通过由原广东省经济和贸易委员会组织的验收并投入使用。龙头山仓库分为2、3、4号库，其中2号库核定储存工业雷管50万发；3、4号库核定储存工业炸药均为50吨。

2012年1月14日民爆公司与英德龙山水泥有限责任公司签订《买卖合同》，买方合同号：YDCFC12002，约定由民爆公司向英德龙山水泥有限责任公司销售炸药、雷管等民爆物品，有效期至2012年12月31日。

（二）英德龙山水泥有限责任公司（以下简称龙山公司）。

龙山公司于2003年3月10日注册成立，港台独资经营，原由安徽省海螺集团在香港注册的昌兴水泥投资有限公司发起成立，现实际控制人是台湾台泥集团有限公司，法人代表吴义钦，总经理吴建平兼公司安全生产委员会主任。该公

司现有3条日产5000吨新型干法水泥熟料生产线，熟料年产540万吨、水泥340万吨。

龙山公司的工商营业执照由清远市工商局核发，证号：44180040000，经营期限为2003年3月10日至2029年11月25日；第三期技术改造环境保护验收于2008年12月29日经环境保护部批复同意，文号：环验…2008?293号；龙尾山石灰石矿山的采矿许可证由清远市国土资源局核发，证号：G440002009037120006482，有效期自2009年3月11日至2023年12月11日，开采矿种为水泥用石灰岩，开采方式为露天开采，生产规模是720万吨/年；安全生产许可证由广东省安全生产监督管理局核发，证号：（粤）FM安许证字…2006?（延期）1666号，有效期自2009年8月24日至2012年8月23日，许可范围为露天水泥用石灰岩开采；龙山公司的爆破物品使用许可证由英德市公安局核发，证号：公爆使证字2006019，核定使用品种为炸药和雷管。

龙山公司下设矿山分厂等14个部门，员工950名。总经理吴建平负责全面工作；副总经理何武华负责生产、安全、环保等工作，分管矿山分厂。

龙山公司矿山分厂（龙尾山石灰石矿山）为龙山公司直属二级单位，开采石灰石，设计生产能力720万吨/年，开采标高为+222.29米至+40米，开采方式为自上而下分台阶露天开采，矿体上部的表土覆盖层已基本剥离。民爆物品由

英德市民用爆破器材专卖有限公司统一配送、回收，不设储存仓库。

龙山公司矿山分厂下设破碎工段、运输工段、维修工段、采矿工段等。矿山分厂设厂长、副厂长、厂长助理等职位，其中，厂长魏法伟主持全面工作，分管安全、人事、成本、文化建设等工作；厂长助理周平负责装备技术管理、开采管理，分管采矿工段。

采矿工段主要负责矿山的采准、穿孔、爆破、铲装工作，共有41人。采矿工段设工段长、副工段长、技术主管等职位，其中，工段长王冠负责工段的全面工作，包括日常管理、人员管理、设备管理、安全管理，配合分厂完成公司下达的工作任务；副工段长吴利主要分管采准和爆破。

采矿工段下设钻机班、工程机械班、988装载机班、正铲班、爆破班等五个班组。其中爆破班有7人，宣守兵担任班长，成员有邱定陆、曾志国、钟锦富、范秀云、罗永培、李万厂等六人。

（三）英德市祥兴保安服务有限公司（以下简称保安公司）。

保安公司经广东省公安厅批准、英德市工商局注册登记，于2007年3月成立，法定代表人刘志刚（刘志刚的另一身份是英德市公安局职工）。工商营业执照由英德市工商局核发，有效期为2007年3月30日至2027年3月30日，经营范围包括安全技术防范、安全风险评估等。《保安服务

许可证》由广东省公安厅于2011年4月18日核发，服务范围为门卫、巡逻、守护、区域秩序维护、随身护卫、安全检查、安全技术防范、安全风险评估等。

2011年9月1日，保安公司与民爆公司签署《保安员监炮协议书》，约定由保安公司向民爆公司派出22名保安员，其中龙头山仓库6名。保安员主要负责做好民爆物品储存、运输的保安工作；监督民爆公司仓库保管员按规定保管、发放民爆物品；随运输车到达用户矿山进行监炮；到爆破作业现场监督民爆公司人员与用户对民爆物品进行交接登记等。

保安公司属下200多名保安员，均只有公安部门颁发的保安员资格证书，派驻民爆公司的保安员均未取得交通运输部门颁发的危险货物押运从业资格证。

（四）英德市鑫力劳务有限公司（以下简称劳务公司）。

劳务公司于2011年5月5日成立，法定代表人金和林，经营范围为劳务派遣。2012年1月11日,该公司与龙山公司签订合同，派遣150名劳务人员赴龙山公司从事劳务工作，完成龙山公司指定的工作任务。合同未明确劳务人员具体工作内容。

2012年1月1日,劳务公司分别与马定佳、朱光胜、杨家松、付日旭签订《劳动合同书》，有效期至2012年12月31日。合同约定上述4人的工作内容为手风钻作业，工作地点为英德龙山工业园区。

（五）运送爆破器材的车辆、司机、押运员、装载情况。

民爆公司共有14辆汽车（其中，龙头山仓库有7辆运输车）从事民爆物品运输。但是，该公司未依法取得交通运输部门核发的企业危险货物运输资质，龙头山仓库7名司机中仅3人依法取得交通部门核发的危险货物运输从业资格证，14辆车均未依法取得交通部门核发的危险货物运输资格证。

8月27日，龙头山仓库共发出3辆车运输炸药、雷管至龙山公司矿山分厂133米平台爆破作业现场。第一辆车的车牌是粤RP1429，核载1.95吨；司机是叶本强，未取得道路运输从业资格证；无押运员；装了122箱乳化炸药，共2.9 28吨；安装了GPS卫星定位系统。第二辆车的车牌是粤RP2 553，核载1.415吨；司机是范桂平，未取得道路运输从业资格证；押运员是缪逢春；装了100袋膨化炸药，共2.4吨；安装了GPS卫星定位系统。第三辆车的车牌是粤RP0661；，核载7.405吨；司机是邓积环，持有道路运输从业资格证（证号为：441822************，从业类别为：J-货运，W-危驾）；押运员是张廷柱；装了190袋膨化炸药和150箱乳化炸药，共8.16吨；未安装GPS卫星定位系统。

（六）现场勘验及检验情况。

事故现场共提取207份生物检材、5份理化检材、汽车零部件碎块106块、导爆管7截、雷管脚线10对。

1.理化检验情况。现场中心炸点处提取的尘土、现场钻机处提取的淡黄色块状物、现场钻机处提取的灰白色粉末、

现场钻机处提取的白色粉末、现场离炸点约300米处提取的尘土均检出NH4+、NO3-成分（硝胺炸药成分）。

现场发现的7截塑料导爆管经检验，在距离爆炸中心南侧边缘的塑料导爆管内检出黑索金成分和金属铝颗粒，其余6份导爆管内未检出黑索金成分。

2.痕迹物证检验情况。现场提取电雷管导线两扎共10对，一扎蓝色一扎灰色，其中1对没有雷管，另外9对连接有雷管。根据实验结果，检验认定现场提取没有雷管的两根导线的断离痕迹符合被拧断的动作形成。

3.生物检材检验情况。现场共提取207份人体组织块，49份死者亲属及伤者血样。经DNA检验，169份现场人体组织块检出有效的基因分型，共检出王小东、郭孔桥、杨家松、朱光胜、邓积环、马定佳、付日旭、罗永培、陈远和、张廷柱10人的DNA。

4.现场未引爆的民爆物品检验情况。事发后经现场清理，共回收未引爆、残留的炸药4.5905吨和雷管411发入库；已回收和库存同批次炸药样品，经国家民用爆破器材质量监督检验中心检验，符合《乳化炸药》（GB18095-2000）或《膨化硝铵炸药》（WJ9026-2004）标准规定的要求。

（七）中心炸点认定。

根据现场炸坑位臵、形状、体积，周边尘土检出NH4+、N O3-成分，粤RP0661汽车碎片分布情况，认定此次事故中心炸点为粤RP0661汽车车厢内后轴位臵偏右后。

（八）事故救援及善后处置。

事发时龙山公司正在召开周例会。矿山分厂副厂长范海涛听到133平台爆炸声，立即带领几名矿山分厂人员乘车赶到爆炸现场查看情况并开展救援。随后，矿山分厂厂长魏法伟等救援人员陆续上山，安排车辆送伤员去医院救治。由于爆炸现场有大量遗留未引爆的炸药、雷管，随即对现场戒严并在爆炸现场拉警戒线，要求133平台人员迅速撤离至现场，并在主要路口设臵警戒点，向英德市政府和公安、经济和信息化、安全监管等相关部门报告爆炸事故情况。

14时50分左右，英德市政府接报后，英德市委、市政府负责人组织安全监管、公安、消防、卫生、住房和城乡建设、政法委、望埠镇等单位人员赶赴事故现场，开展事故处臵工作。27日晚，清远市委、市政府和省安全监管局、省经济和信息化委、省公安厅等部门的负责同志和专家先后赶到龙山公司指挥事故处臵工作，并召开事故处臵工作会议。国家安监总局监管一司副司长李峰于28日凌晨赶到现场指导事故处臵工作。

事故救援及善后处臵的主要工作：一是安排警力对事故现场周边进行安全警戒，严格控制无关人员进入，防止发生次生事故；二是组织人员对事故现场及周边区域设备、房屋损坏等情况进行了排查、核实和统计；三是核实伤亡人员数量，组织医务人员全力救治受伤者；四是组织信访维稳及善后处理，开展死伤者家属安抚工作和受伤人员的慰问工作，核定了10名死者供养亲属抚恤金，10名死者家属情绪稳定；五是做好宣传报道工作，28日由英德市政府和龙山公司召开新闻发布会，主动向媒体和社会公布事故处臵进展情况；六是进入爆炸现场进行全面的勘查，收集并保存相关证据，全部清除现场遗留爆破器材，完成现场防疫工作。

（九）人员伤亡及经济损失。

1.死亡人员。此次事故共造成王小东、郭孔桥、陈远和、罗永培、马定佳、朱光胜、杨家松、付日旭、邓积环和张廷柱共10人死亡，已经DNA检验确认。

2.受伤人员情况。此次事故共造成20人受伤，其中作业现场9人，周边群众11人，最后一位伤员已于10月3日治愈出院。

3.经济损失。据统计，爆炸现场一辆运输车和一台大型钻机被炸毁，损失约341.2万元；外围（英红镇）损失约7 10万元（含卷闸门约70万元，铝合金窗、木窗约310万元，

天花吊顶110万元，其他经济损失（包括家具、家电、杂物、墙体裂缝等）约220万元）；直接经济损失约1051.2万元。

二、事故经过

2012年8月23日，英德市公安局河头派出所批准龙山公司于8月27日使用炸药11.328吨、雷管535发。8月27日上午10时30分左右，龙山公司矿山分厂采矿工段副工段长吴利打电话给民爆公司龙头山仓库主任陈承佩，要求于1 3时30分前配送炸药、雷管到矿山。12时05分左右，民爆公司龙头山仓库安排3辆车共登记装载炸药13.488吨和雷管469发（其中由4号库实际发放、运输炸药13.488吨，2号库登记出仓雷管469发），先后出发赴龙山公司133平台爆破作业现场。其中，粤RP0661号车刚运载民爆物品给英德海螺水泥有限责任公司长腰山水泥用石灰岩矿回到龙头山仓库，未打扫清理车厢即装运炸药赴龙山公司133平台。具体运输情况如下：

27日龙头山仓库3部车辆运输民爆物品情况表

13时左右，龙山公司矿山分厂钻机班郭孔桥、王小东、赵维报、马超等4名工人，驾驶2台钻机到矿山133平台清理炮孔，为爆破工装填炸药做准备。

13时30分左右，龙山公司矿山分厂吴利、宣守兵、钟锦富、曾志国、罗永培5名爆破工和劳务公司马定佳、朱光胜、杨家松、付日旭等4名手风钻工到矿山133平台准备爆破作业。

13时35分左右，爆破现场负责人吴利和龙山公司保安陈远和随粤RP1429号车到达矿山133平台，该车直接开到炮孔附近，紧随其后到达矿山133平台的另外两部车（粤R P2553和粤RP0661）在爆破警戒线外等候。吴利和爆破班长宣守兵指挥爆破员、手风钻工共10人将炸药从车上卸下，

并将炸药直接搬到炮孔附近。约20分钟后，粤RP1429号车卸完炸药驶离爆破工作面，粤RP2553号车从警戒线外开至爆破工作面内，爆破工曾志国从车厢尾部将雷管（雷管存放在专用箱中）搬下放到地上，由宣守兵负责清点（清点时是一捆一捆的清点，没有一发一发的清点），确认数量后由宣守兵分两次将雷管搬至车头左前方约3、4米远的地方存放。其他人员继续从车上卸下炸药并直接将炸药搬到炮孔附近。其后，爆破班长宣守兵和钟锦富、曾志国、罗永培共 4名爆破工开始将炸药、雷管装填到炮孔，期间，应搬卸炸药工人的要求，粤RP2553号车后退了约20米，以方便工人将炸药从车上直接搬到炮孔附近。约20分钟后，粤RP2553号车卸完炸药和雷管，驶离爆破工作面。粤RP0661号车从警戒线外开至爆破工作面内，爆破工罗永培和劳务公司马定佳、朱光胜、杨家松、付日旭等4名手风钻工卸炸药，爆破班长宣守兵和钟锦富、曾志国、罗永培等 4名爆破工继续往炮孔装炸药和雷管，钻机操作工人王小东、郭孔桥两人在离停车处约3米的地方使用钻机套孔作业，吴利因口渴离开粤RP066 1号车到警戒线旁边喝水。

14时31分，粤RP0661号车车厢内发生爆炸，该车完全炸毁，抛掷物（汽车碎片）由炸坑处向四周抛射，最远距离约500米。事故共造成王小东（龙山公司钻机工）、郭孔桥（龙山公司钻机工）、陈远和（龙山公司保安）、罗永培（龙山公司爆破工）、马定佳（鑫力公司劳务工）、朱光胜（鑫力公司劳务工）、杨家松（鑫力公司劳务工）、付日旭（鑫

力公司劳务工）、邓积环（民爆公司司机）和张廷柱（保安公司押运员）等10人死亡，20人受伤，经济损失重大。

三、事故原因和性质

（一）直接原因。此次事故的直接原因是粤RP0661运输车车厢炸药发生爆炸，根据综合调查结果可排除炸药质量不稳定、车辆部件起火、雷击、钻机打残眼和撞击摩擦等因素引起的炸药爆炸，存在雷管或热积累引发炸药爆炸两种可能。

一是雷管引发炸药爆炸的可能。由于平时爆破作业结束后，民爆物品退库曾违规用炸药箱装雷管、炸药，且民爆物品管理混乱，不排除8月27日粤RP0661运输车车厢内炸药箱夹带雷管，在搬运过程中引发炸药爆炸。

二是热积累引发炸药爆炸的可能。炸药在装卸、运输途中因颠簸、摇晃、摩擦等因素产生热积累，当热积累达到一定程度时可以引起炸药爆炸。根据气象报告，27日14时气温达34.9℃、相对湿度51%，现场处于无遮拦的矿区，室外气温较高，粤RP0661配送司机没有按规定及时清理残留在运输车厢内散落的炸药粉，该运输车违规严重超载，且卸炸药过程中未熄火，在曝晒状态下，有可能因热积累导致车厢内的炸药爆炸。

（二）间接原因。

1.民爆公司对民爆物品管理混乱，违规发放和违法运输民爆物品。

（1）民爆公司违法运输民爆物品。8月27日，在龙山公司未能依法提供有效的《民用爆炸物品运输证》的情况下，民爆公司违法向龙山公司运输13.488吨炸药和469发雷管。

（2）民爆公司未依法落实民用爆炸物品登记制度。8月27日，民爆公司龙头山仓库登记出仓运往龙山公司133平台的雷管总数是469发，但是事故发生后通过现场勘查清理出的雷管仅为468发，其中一扎（10发为一扎）电雷管少了一发，但该发电雷管的一对导线却还在。经进一步核查民爆公司的仓库出入仓登记台账，该发仅有导线的雷管编号为521 0718601581，台账显示该发雷管在2012年6月14日就已登记出库使用，8月27日该雷管却又重复登记出库被运往事故现场。

（3）民爆公司违反安全技术规程生产作业。8月27日，民爆公司在将炸药、雷管运往龙山公司133平台的过程中，存在下列违章作业行为：

①粤RP0661号车司机邓积环、押运员缪逢春在运输炸药和雷管到英德海螺水泥有限责任公司长腰山水泥用石灰岩矿返回龙头山仓库后，未按照操作规程清理车厢即装运炸药赴龙山公司133平台。

②在未依法取得危险货物装卸资格证的情况下，龙头山仓库陈承佩（仓库主任）、叶本强（司机）、范桂平（司机）等人违规将炸药、雷管装上车辆，其中叶本强等人未按规定穿着防静电服、防静电鞋。

③龙头山仓库陈承佩（仓库主任）、周平（仓库副主任兼2号雷管库保管员）、邓积环（司机）、叶本强（司机）、范桂平（司机）、缪逢春（押运员）、张廷柱（押运员）之间均没有严格按照按规定核对装卸、运输的民爆物品，且装货期间范桂平（司机）独自一人在2号雷管库装雷管上车。

④三部车辆均超载。粤RP1429号车的核定载重量是19 50公斤，当日实际装载重量为2928公斤；粤RP2553号车的核定载重量是1415公斤，当日实际装载重量为2470公斤（其中炸药重量为2400公斤、雷管重量约为70公斤）；粤RP0 661号车的核定载重量是7405公斤，当日实际载重量为816 0公斤。

⑤司机叶本强驾驶的粤RP1429号车未按规定随车配备押运员。

⑥粤RP1429司机叶本强、粤RP2553号车司机范桂平违规携带手机进入龙山公司133平台爆破作业面，其中叶本强的手机在作业区警戒线内还处在开机状态。

⑦粤RP1429号车、粤RP2553号车在133平台卸炸药的时候，没有与龙山公司相关人员认真清点核对和登记确认。

⑧粤RP1429号车和粤RP0661号车在龙山公司133平台卸炸药的时候没有熄火和切断电源，而是一边卸炸药一边移动。此外，运输车辆在爆破作业区域内卸炸药、雷管时，仍有两台潜孔钻机在同一作业区域进行套孔作业。

⑨粤RP2553号车押运员缪逢春和粤RP0661号车押运员张廷柱未持有交通部门核发的危险货物道路运输从业资格证。

⑩8月26日0时至27日18时龙头山仓库2号库（雷管库）无视频监控记录。

（4）民爆公司在企业、车辆、驾驶员未依法取得危险货物道路运输资质证书的情况下，违法从事民爆物品运输行为。8月27日，民爆公司在企业自身、司机叶本强和范桂平、3台车（粤RP1429车、粤RP0661、粤RP2553）均未依法取得危险货物运输资质资格的情况下，违法向龙山公司运输民爆物品。

2.龙山公司违法使用民爆物品组织生产，爆破作业现场管理混乱。

（1）龙山公司龙尾山水泥用石灰岩矿的安全生产许可证已于2012年8月23日到期，但该矿仍违法使用民爆物品，继续组织生产，最终导致该事故发生。

（2）龙山公司爆破作业现场管理混乱，违章作业：

①吴利（采矿工段副工段长）未按正常审批手续申领民爆物品，而是通过电话联系民爆公司龙头山仓库负责人陈承佩，申领了8月27日民爆物品。

②在民爆物品运抵133平台后，吴利（采矿工段副工段长）、宣守兵（爆破班班长）等人均未认真检查民爆物品的包装、数量和质量,未如实记载领取民爆物品的品种、数量、编号及领取人姓名。

③吴利指挥车辆在正套孔作业的钻机附近卸民爆物品，宣守兵在未取得危险货物装卸管理人员资质证书的情况下，指挥劳务公司派遣人员付日旭、马定佳、杨家松、朱光胜等4名手风钻操作工卸炸药。

④在同时同地卸炸药和雷管。

⑤在同一工作平台上同时卸炸药雷管、装药、使用钻机穿孔。

⑥组织生产爆破作业，安全员程军不在岗位。

3.保安公司向民爆公司派出未持证押运员（保安员），违规从事押运服务活动。

（1）保安公司超出省公安厅批准的服务范围，违规从事民爆物品押运服务。

（2）保安公司派驻龙头山仓库的押运员（保安员）缪逢春、张廷柱等，均未取得交通运输部门颁发的危险货物道路运输从业资格证。

4.公安部门违规审批，日常监管不力。

（1）英德市公安局（含英德市公安局河头派出所）。一是推行、允许“辖区派出所在《使用单位爆炸物品出库申请表》上审核同意后，民爆公司即可将民爆物品出库、运输给使用单位”的做法，使得《民用爆炸物品安全管理条例》规定的民用爆炸物品运输许可证制度形同虚设，造成8月2 7日民爆公司运载民爆物品给龙山公司时并无法定有效的《民用爆炸物品运输许可证》。二是在龙山公司未列明运输的民爆物品的包装材料，未提交承运单位、车辆及驾驶人员、押运人员的许可证件及资质、资格证明以及运输车辆车牌号的情况下，违规核发了《民用爆炸物品运输许可证》。三是在龙山公司未列明拟购买的每种炸药的具体数量、未提供银行账户的情况下，违规核发了《民用爆炸物品购买许可证》。四是未采取有效措施及时发现、制止民爆公司下列违法行为：未按规定落实民爆物品登记制度的行为，运输民爆物品时未携带《民用爆炸物品运输许可证》；五是未采取有效措

施及时发现、制止龙山公司违反有关规程实施爆破作业的行为。

（2）清远市公安局治安管理支队。该支队对英德市公安机关的民爆物品监管工作监督、检查、指导不到位，自身也未采取有效措施及时发现、制止民爆公司和龙山公司在民爆物品购买、运输、爆破作业中的违法违规行为。

5.经济和信息化部门审批把关不严，日常监管不力。

（1）2010年民爆公司在向省经济和信息化委申请换发《民用爆炸物品销售许可证》的过程中，未依法提供该公司具备相应资格的驾驶员、押运员以及符合规定的爆炸品专用运输车辆的证明材料，仅提供了该公司委托广东省力拓爆破器材厂运输民爆物品的委托协议。在此情况下，省经济和信息化委民用爆炸物品监管处未严格审核该公司的申请材料，没有告知该公司补正申请材料，也没有对该公司和广东省力拓爆破器材厂之间的委托协议的真实性、有效性进行审核，便报请省经信委核发了《民用爆炸物品销售许可证》。而实际上，民爆公司长期使用自有车辆运输民爆物品，未真正委托广东省力拓爆破器材厂运输民爆物品给购买单位，且这些自有车辆均未依法取得相应资质。

（2）省经济和信息化委民用爆炸物品监管处未能采取有效措施及时发现、制止民爆公司在销售民爆物品中的违法行为。

2019年火灾事故调查报告三篇

2019年火灾事故调查报告 【火灾事故调查报告1 】 一、事故概况 201x年**月**日12点50分，**公司**厂房电机短路起火。该位置系两面铁皮夹泡末的非阻燃材料，因高温作用，墙体内的泡末燃烧，高温拌发大量烟尘产生，引燃室内的地毯和木地板。 **公司**厂房车间本就是一个封闭的空间，**室又进一步形成一个更为封闭小空间，致使浓烟积蓄更多，对救援带来极大的阻挠。 201x年**月**5日12：55：28，**消防队接到报警电话，称**公司**厂房发生火灾。**消防队立即组织两车九人赶赴火灾现场，于12：57：32出b区大门;于12：58：57过a区大门;于12：59：25过a区二门;于12：59：34过a区地磅房;于12：59：40过a区**部电工班门口; 于12：59：54过**厂房门口并到达火灾现场。 到场后，由于室内烟雾非常浓，起火点与起火物质均不明确，又被该分厂人员告知用水施救会损坏设备，针对此情况，消防人员采用灭火器实施救援。在使用大量灭火器无效的情况下，经现场请示温总，立即使用水进行施救，在尽量保证设备的情况下于13：27分左右将火扑灭。在明火扑灭后，江津消防支队德感中队13：30分左右也到达了现场，

他们立即使用专业排烟设备进行排烟，通过较长时间的排烟，顺利将室内烟雾排空，使得此次火灾事故得以成功处置，并将财产损失降到最低。 事后，我队对火灾现场进行了初步勘察，从火灾现场痕迹来看，有可能是该厂房旁的空气压缩机过热发生故障造成电气线路短路起火，并引燃地面油污和隔热层里的泡沫，且现场可能工作人员缺位，未能及时发现火情，从而造成了火势的蔓延、扩大。 同时，通过此次火灾事故，我们也要从中吸取教训，各单位对各类电气设施，特别是重点部位和死角的电气设施要加大检查力度，及时发现和排除隐患。作为我们职能部门，也需要加大对各单位的督促、检查、考核力度，共同努力，确保公司的生产安全。 二、事故原因分析 (一)起火原因 火灾救援后，我队对火灾现场进行了初步勘察，从火灾现场痕迹来看，基本可以确定是该厂房旁的空气压缩机过热，发生故障造成电气线路短路起火。在**室当班工作人员***部测试组——****同志的证词材料中，也提到是“5月5日12点50分左右，我到达p300仪器室门口时听到有异响，马上去查看，看到空压机起很大的火。” (二)火灾扩大的原因

四川省泸州市泸县桃子沟煤业有限公司“5·11”重大瓦斯爆炸事故调查报告_1

四川省泸州市泸县桃子沟煤业有限公司“5·11”重大瓦斯爆炸事故调查报告2013年5月11日14时15分，泸州市泸县桃子沟煤业有限公司发生重大瓦斯爆炸事故，造成28人死亡、18人受伤（其中8人重伤），直接经济损失3747万元。 事故发生后，党中央、国务院领导高度重视，李克强总理、马 凯副总理、王勇国务委员等党和国家领导同志立即作出重要批示。 国家安全监管总局局长杨栋梁立即率国家安全监管总局副局长、国 家煤监局局长付建华及有关同志连夜赶赴事故现场，传达中央领导 同志重要批示，指导事故抢险救援工作。四川省人民政府省长魏宏、副省长刘捷，泸州市委、市政府主要领导同志迅速率有关部门人员 赶赴事故现场，全力组织抢险救援。 依据国家有关法律法规，5月12日，四川省人民政府决定成立 由四川省安全监管局、四川煤监局局长孙建军为组长，省安全监管局、四川煤监局、省经济和信息化委、公安厅、监察厅、国土资源厅、省总工会、省政府应急办、省工商局、省能源局、泸州市人民 政府组成的“泸州市泸县桃子沟煤矿5·11重大瓦斯爆炸事故调查组”（以下简称事故调查组），邀请四川省人民检察院派员参加。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，深入井下勘查事故现场，调查询问有关当事人、查阅有关资料，听取专家组对事故直接原因的分析鉴定，查清了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和防范措施。现将有关情况报告如下： 一、矿井基本情况 （一）矿井概况。 桃子沟煤业有限公司位于泸县福集镇华安村六社。始建于1978年，原名称为泸县石岗公社桃子沟煤厂，生产能力1万吨/年。1989年变更名称为泸县桃子沟煤矿，属镇办集体企业。2007年省政府批准为独立扩能矿井，3扩9万吨/年。2012年9月企业改制为民营企业，变更名称为泸县桃子沟煤业有限公司，法定代表人罗剑。

包茂高速陕西延安“8.26”特别重大道路交通事故调查报告

日前，《包茂高速陕西延安“8?26”特别重大道路交通事故调查报告》已经国务院批复结案，现予发布。 2013年4月11日 包茂高速陕西延安“8?26” 特别重大道路交通事故调查报告 2012年8月26日2时31分许，包茂高速公路陕西省延安市境内发生一起特别重大道路交通事故，造成36人死亡、3人受伤，直接经济损失3160.6万元。 事故发生后，党中央、国务院高度重视，马凯、孟建柱等领导同志先后作出重要批示，要求全力抢救伤员，迅速查明事故原因，认真做好善后工作，维护社会稳定。 按照中央领导同志重要批示精神和《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等有关法律法规规定，2012年8月29日，国务院批准成立了由国家安全监管总局牵头，监察部、公安部、交通运输部、工业和信息化部、全国总工会、内蒙古自治区人民政府、河南省人民政府、陕西省人民政府组成的国务院包茂高速陕西延安“8·26”特别重大道路交通事故调查组(以下简称事故调查组)。事故调查组聘请了有关专家，并邀请最高人民检察院派员参加了事故调查工作。 事故调查组通过科学严谨、依法依规、实事求是、周密细致的现场勘察、检验测试、技术鉴定、调查取证、综合分析和专家论证，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下： 一、基本情况 (一)事故车辆驾驶人情况。 陈强，卧铺大客车驾驶人(已在事故中死亡)，男，41岁，内蒙古自治区包头市人。2002年12月30日在内蒙古自治区乌海市交警支队车辆管理所初次领取机动车驾驶证，2008年10月29日增驾取得大型客车准驾资格，准驾车型代号为A1，持有道路旅客运输从业资格证书。 高金良，卧铺大客车驾驶人(已在事故中死亡)，男，49岁，内蒙古自治区乌兰察布盟人。1993年6月15日在内蒙古自治区乌兰察布盟交警支队车辆管理所初次领取机动车驾驶证，2003年10月15日增驾取得大型客车准驾资格，准驾车型代号为A1、A2，持有道路旅客运输从业资格证书。 闪文全，重型半挂货车驾驶人兼押运员，男，42岁，河南省焦作市人。1981年10月5日

2021年电力安全事故调查程序规定(完整版)

电力安全事故调查程序规定（完整版） xx年6月13日国家电力监管委员会令第31号公布自xx年8月1日起施行，下面是为您精心的关于电力安全事故调查程序规定全文内容，仅供大家参考。 第一条为了规范电力安全事故调查工作，根据《电力安全事故应急处置和调查处理条例》和《生产安全事故报告和调查处理条例》，制定本规定。 第二条国家电力监管委员会及其派出机构(以下简称电力监管机构)组织调查电力安全事故(以下简称事故)，适用本规定。 ___授权国家电力监管委员会(以下简称电监会)组织调查特别重大事故，国家另有规定的，从其规定。 第三条事故调查应当按照依法依规、实事求是、科学严谨、注重实效的原则，及时、准确地查清事故原因，查明事故性质和责任，总结事故教训，提出整改措施和处理意见。 第四条任何单位和个人不得阻挠和干涉对事故的依法调查。 第五条电力监管机构调查事故，应当及时组织事故调查组。

第六条下列事故由电监会组织事故调查组： (一) ___授权组织调查的特别重大事故; (二)重大事故; (三)电监会认为有必要调查的较大事故。 第七条较大事故、一般事故由事故发生地派出机构组织事故调查组。 较大事故、一般事故跨省(自治区、直辖市)的，由事故发生地 电监会区域 ___组织事故调查组;较大事故、一般事故跨区域的，由 电监会指定派出机构组织事故调查组。 电监会认为必要的，可以指令派出机构组织事故调查组调查一 般事故。 第八条组织事故调查组应当遵循精简、高效的原则。根据事故的具体情况，事故调查组由电力监管机构、有关地方人民政府、安全生产监督管理部门、负有安全生产监督管理职责的有关部门派人组成。

“6·3”特别重大火灾爆炸事故调查报告

中新网7月11日电据国家安全监管总局网站消息，《吉林省长春市宝源丰禽业有限公司“6·3”特别重大火灾爆炸事故调查报告》日前已经国务院批复结案，今天发布。《报告》披露，吉林省长春市德惠市的吉林宝源丰禽业有限公司主厂房发生特别重大火灾爆炸事故，共造成121人死亡、76人受伤，17234平方米主厂房及主厂房内生产设备被损毁，直接经济损失1.82亿元。 全文如下： 吉林省长春市宝源丰禽业有限公司 “6·3”特别重大火灾爆炸事故调查报告 四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议 (一)因在事故中死亡、免予追究责任人员。 1.蒋铁铀，宝源丰公司工厂厂长，工厂生产管理负责人。没有认真履行《消防法》、《安全生产法》等规定的消防安全职责。未建立安全生产责任制度，没有有效的安全防护制度措施，未开展安全检查；未对员工开展基本的应急避险常识教育，未组织开展应急疏散逃生演练，对事故发生负有责任。 2.周绍岩，宝源丰公司工厂动力部主任，工厂生产车间电气管理负责人。没有认真履行《消防法》、《安全生产法》等规定的消防安全职责，未按规定对电气线路及设备进行检查、维护、检测，对事故的发生负有责任。 (二)司法机关已采取措施人员。 1.贾玉山，中共党员，宝源丰公司董事长，企业唯一出资人。严重违反《消防法》、《安全生产法》、《建筑法》等法律法规规定的消防安全职责，追求企业和自身经济利益而忽视员工生命安全。在工程建设期间违反法定的基本建设程序；为节省自身投资而偷工减料，擅自更换厂房保温材料；企业日常安全管理混乱，未依法建立并层层落实安全生产责任制，未组织进行过安全检查；未按规定

开展危险化学品重大危险源的辨识、评估、登记建档、备案；未采取措施保持车间疏散通道、安全出口畅通；未对员工开展基本的应急避险常识教育工作和组织员工开展应急疏散逃生演练。6月14日被批准逮捕。 2.张玉申，宝源丰公司总经理，2011年4月至2013年3月兼任工厂厂长。作为总经理，严重渎职。未履行《消防法》、《安全生产法》等法律法规规定职责；未组织建立并层层落实安全生产责任制；未组织开展安全检查和隐患排查治理工作；未按规定开展危险化学品重大危险源的辨识、评估、登记建档、备案；未对员工组织实施基本的应急避险常识教育和组织开展应急疏散逃生演练。6月14日被批准逮捕。 3.贾铁金，辽宁大河重钢工程有限公司董事。2005年至2011年任辽宁大河重钢工程有限公司总经理。介绍宝源丰公司违规借用长春建工集团施工资质办理建设手续；组织人员进行宝源丰公司项目钢构部分施工并指派其公司内部无资质人员为宝源丰公司项目做了项目设计，违规挂靠到辽宁纺织工业非织造布技术开发中心并办理手续；参与宝源丰公司项目违规变更阻燃材料。6月20日被批准逮捕。 4.刘升，长春建工集团职工。联系经办与宝源丰公司签订施工合同，违规借用长春建工集团资质为宝源丰公司项目办理施工手续的事项，从中提取管理费。6月20日被批准逮捕。 5.刘振江，中共党员，2005年7月任长春建工集团吉兴管理公司经理，2012年3月病休。经刘振江同意，宝源丰公司项目借用长春建工集团资质签订工程施工承包合同，办理了相关建设手续。6月20日被批准逮捕。 6.张新明，无业。联系经办宝源丰公司违规挂靠瑞城监理公司，签订监理合同，办理相关手续等事项。代表瑞城监理公司对宝源丰公司项目建设进行监理，同时代表宝源丰公司进行技术管理，从双方领取报酬。6月20日被批准逮捕。 7.姚改政，中共党员，宝源丰公司综合办公室主任，分管生产工厂以外的消防、安全工作。未认真履行安全生产方面的职责，未协助公司负责人建立并层层落实安全生产责任制，使公司安全管理混乱。6月20日被批准逮捕。

火灾事故调查报告范本

火灾事故调查报告范本 秋天来了，我们要预防火灾的发生，下面小编整理了火灾事故调查报告范本，欢迎阅读! 火灾事故调查报告范本 XX年12月11日1时26分许，深圳市光明新区公明办事处根竹园社区，深圳市荣健农副产品贸易有限公司(以下简称荣健公司)下属的荣健农副产品批发市场(以下简称荣健市场)发生重大火灾事故，造成16人死亡、5人受伤，过火面积1290平方米，直接经济损失万元。 事故发生后，省委、省政府高度重视，省政府成立了深圳市“12·11”重大火灾事故调查组(以下简称事故调查组)，由省安全监管局牵头组织事故调查，省安全监管局局长黄晗任事故调查组组长，省监察厅、省公安厅、省安全监管局、省法制办、省总工会等部门和深圳市政府负责同志参加。事故调查组邀请了省人民检察院派员参加，并聘请专家组协助调查。 事故调查组通过现场勘验、调查取证、检测鉴定和专家论证，查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。近日，省政府批复同意了该起事故的调查报告，认定这起事故是一起违

法搭建、消防安全责任不落实、管理不到位等原因造成的生产安全责任事故。现将有关事故调查和处理情况公开如下： 一、事故原因 (一)直接原因。 经现场勘验、调查取证、检测鉴定和专家论证，认定事故直接原因是荣健市场b区a栋a56号商铺西南角上方的自制冷藏室空气冷却器电源线路短路引燃商铺内可燃物蔓延成灾。 (二)间接原因。 1.荣健公司安全生产主体责任不落实。 (1)安全意识淡薄。荣健公司作为荣健市场建设、经营和管理单位，严重违反安全生产法律法规，为了自身经济利益而无视消防安全;法定代表人许日送在事故发生后，未能组织员工进行有效疏散和初起火灾扑救，反而擅自驾车离开现场逃往外地。 (2)违法建设经营荣健市场。荣健公司在荣健市场建设过程中未办理国土规划相关用地审批、报建手续，未经公安消防部门设计审核和消防验收以及开业前安全检查;违规搭建大量铁皮棚房，顶棚彩钢板大量使用聚氨酯泡沫，内部没有承重墙体和防火分隔，整体互相连通，导致燃烧时释放出大量有毒浓烟并迅速扩散，造成重大人员伤亡。 (3)安全生产责任不落实。荣健公司安全管理部门及安

安全生产事故调查内容

安全生产事故调查 内容结构： 1. 事故调查的程序 2. 事故调查组的组成、任务以及事故调查常用的技术方法 3. 事故调查的取证的主要内容和程序 第一节事故调查的程序 一、《企业职工伤亡事故调查分析规则》有关事故调查工作的规定 《企业职工伤亡事故调查分析规则》GB／6442—1986中，关于事故的调查原则和程序规定摘录如下： 1成立事故调查小组。 2事故的现场处理。 3物证搜集。 4事故事实材料的搜集。 5证人材料搜集。 6现场摄影。 7事故图绘制。 8 事故原因分析。 9 事故调查报告编写。 10 事故调查结案归档。 二、《企业职工伤亡事故报告和处理规定》有关事故调查工作的规定 第九条轻伤、重伤事故，由企业负责人或其指定人员组织生产、技术、安全等有关人员以及工会成员参加的事故调查组，进行调查。 第十条死亡事故，由企业主管部门会同企业所在地设区的市或者相当于设区的市一级劳动部门、公安部门、工会组成事故调查组，进行调查。重大死亡事故，按照企业的隶属关系由省、自治区、直辖市企业主管部门或者国务院有关主管部门会同同级劳动部门、公安部门、监察部门、工会组成事故调查组，进行调查。前两款的事故调查组应当邀请人民检察院派员参加，还可邀请其他部门的人员和有关专家参加。 第十一条事故调查组成员应当符合下列条件：一具有事故调查所需要的某一方面的专长；二与所发生事故没有直接利害关系。 第十二条事故调查组的职责：一查明事故发生原因、过程和人员伤亡、经济损失情况；二确定事故责任者；三提出事故处理意见和防范措施的建议；四写出事故调查报告。 三、《特别重大事故调查程序暂行规定》有关事故调查工作的规定 第十六条特大事故发生后，按照事故发生单位的隶属关系，由省、自治区、直辖市人民政府或者国务院归口管理部门组织成立特大事故调查组，负责事故的调查工作。涉及军民两个方面的特大事故，组织事故调查的单位应当邀请军队派员参加事故的调查工作。 第十九条特大事故调查组成员应当符合下列条件：一具有事故调查所需要的某一方面的专长；二与所发生事故没有直接利害关系。 第二十条特大事故调查组的职责如下：一查明事故发生的原因、人员伤亡及财产损失情况；二查明事故的性质和责任；三提出事故处理及防止类似事故再次发生所应采取措施的建议；四提出对事故责任者的处理建议；五检查控制事故的应急措施是否得当和落实；六写出事

爆炸事故调查报告

苏州燃气集团横山储罐场生活区办公楼“6·11”重大液化石油气 爆炸事故调查报告 2013年6月11日7时26分，苏州燃气集团有限责任公司液化气经销分公司横山储罐场生活区综合办公楼发生液化石油气泄漏爆炸事故，造成11人死亡，9人受伤入院救治，其中1名伤员伤势严重，经抢救无效于6月20日死亡，直接经济损失1833万元。 事故发生后，国家安监总局与江苏省委、省政府高度重视。国家安监总局杨栋梁局长，局党组副书记、副局长王德学立即派员赴现场指导应急处置和调查处理，总局监管二司和应急救援中心多次对事故调查进行指导和督办。江苏省罗志军书记、李学勇省长批示要求全力以赴组织救援，千方百计救治受伤人员，做好遇难者的善后和家属安抚工作，并查明事故原因，采取有效措施，坚决防止重特大事故发生。李学勇省长、缪瑞林副省长率省公安、住建、安监等部门负责人迅速赶赴现场，指导应急救援、善后处理和事故调查工作。省委常委、苏州市委书记蒋宏坤，苏州市市长周乃翔也在第一时间调集指挥救援力量赶赴现场救援处置。 根据省委、省政府和国家安监总局领导的批示指示精神要求，依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等国家有关法律法规，省政府成立了由省安监局局长王向明任组长，省监察厅、公安厅、住建厅、安监局、总工会和苏州市人民政府有关负责同志等参加的省政府苏州燃气集团有限责任公司液化气经销分公司横山储罐场生活区综合办公楼“6？11”重大液化石油气爆炸事故调查组（以下简称事故调查组），及时开展事故调查工作。事故调查组同时邀请省人民检察院派员参

加，并聘请了全国燃气、爆炸、建筑结构、特种设备等方面的专家组成专家组，参加事故调查工作。 事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、检测鉴定、模拟实验和专家论证，查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下： 一、基本情况 （一）横山液化石油气储罐场（以下简称“储罐场”） 隶属于苏州燃气集团有限责任公司液化气经销分公司，位于苏州市虎丘区滨河路苏福路交界处。 储罐场分为生产区和生活辅助区两个部分。生产区储罐现有100m3卧罐10只、400m3球罐2只、10m3液化石油气残液罐1只（已经停用），以及相应的生产工艺设施。储存规模为1810m3，最大储存量为760吨，年灌装能力为3万吨。 生活辅助区主要由综合办公楼、配电间、空压机房、锅炉房、消防水池、液化石油气钢瓶检测站、汽车修理厂等建筑。 1、横山储罐场生活区综合办公楼(以下简称“综合办公楼”) 1982年与储罐场生产区同步建成投用，为3层砖混结构楼房，建筑面积529 m2，结构设计符合74年《砌体结构设计规范》要求，设计、施工和验收资料完整。

火灾事故调查报告范文3篇

火灾事故调查报告范文3篇 火灾事故调查报告范文3篇 火灾事故调查报告范文篇一： 一、事故概况 1、事故工程概况 ① 事故项目名称： ② 施工内容： 主体结构施工、内外墙装修等 ③ 项目概况： 建筑面积㎡，地下二层局部地下一层，地上由xxx层非超限高层和xx超限高层组成。 2、事故再现描述 经过事故现场勘察、现场证人证言得出事故发展概况： 201X年 x月x日上午x点x分左右，项目部管理人员xxx发现凤凰美地xxx班组仓库发生火灾，随后火苗向临边房间蔓延，最终火势蔓延至整个仓库，xxx发现仓库起火后第一时间通知项目部总指挥xxx，xxx立即将灭火人员分为两组，一组马上采用灭火器进行灭火，另一组立即启动xxxx路消防栓进行灭火。与此同时，项目部相关人员在第一时间拨打了火警电话，经项目部全体管理人员及消防部门全力进行扑救，火灾持续二十分钟，至7:30分火灾全部扑灭。经事后调查，本次火灾事故未造成人员伤亡，过火面积约xxxm ，直接经济损失约xxx元。 二、事故原因分析

1、直接原因 Xxx早上七点进入仓库取工具准备去上班，进入仓库后不慎将烟头扔在仓库编织袋上，xxx在不知情的情况下离开仓库，离开仓库后编织袋开始起火，并蔓延至仓库夹芯板，导致仓库起火。 2、间接原因 ①xxx作为班组长安全意识淡薄，吃烟头未熄灭后就随手丢弃。 ②项目部安全管理人员疏于对班组的管理，缺乏消防知识安全交底，仓库及仓库周围严禁携带火种。 三、事故教训及整改措施 ①尽管本次火灾得到了及时扑救，且未造成人员伤亡，但也给我项目部乃至全公司的安全管理又一次敲响警钟，认真牢记本次事故教训，始终坚持安全第一，预防为主，综合治理的方针， ②立即组织项目管理人员、施工班组全体施工人员进行消防安全教育，坚持事故四不放过原则。 ③由项目经理组织全体管理人员对施工现场安全文明施工管理进行专项检查，不留隐患死角，绝不能走过场。 ④对生活区宿舍及库房进行全面排查，大功率电器一律没收，对使用者发现一次罚款5000元。 四、事故处理建议 为了避免类似事故的再次发生，同时对其他班组及管理人员再一次敲响警钟，对事故直接责任人xxxx罚款壹万元整，以儆效尤。 Xxxxx Xx年x月xx日 火灾事故调查报告范文

事故调查处理和应急

抚吉B6标项目部事故调查处理和应急管理制度 一、目的和依据 为规范抚吉B6标工程各类事故的报告、调查、分析、处理和统计工作，保证工程建设中各类事故及时上报、调查和处理，维护国家和项目部职工生命财产的安全。根据《中华人民共和国安全生产法》、《企业职工伤亡事故报告和处理规定》、《特别重大事故调查程序暂行规定》、《国务院关于特大安全事故行政责任追究的规定》和《企业职工伤亡事故调查分析规则》、《企业职工伤亡事故分类标准》等有关法律法规和标准的要求，制定本制度。 二、适用范围 抚吉B6标工程范围内在生产过程中发生的人身伤害事故、设备事故和火灾事故。 三、总则 1. 项目安质部首先应制定事故调查、处理管理制度和应急预案，对发生的事故及时报告、调查、分析和处理，采取纠正和预防措施，防止类似事故重复发生。 2. 伤亡事故的报告、统计、调查和处理工作必须坚持实事求是、遵重科学的原则，严禁弄虚作假、谎报、瞒报。 四、事故等级划分 工程施工中发生的事故分为人身伤害事故和非人身伤害事故，

非人身伤害事故分为设备事故、火灾事故。 1．人身伤害事故划分 轻伤事故：指一次事故中只发生轻伤的事故，指损失工作日1日至105日的事故。 重伤事故：指一次事故中发生的重伤(包括伴有轻伤)、无死亡的事故。 一般伤亡事故：指一次死亡3人以下（多人事故时包括轻伤和重伤）的事故。 较大伤亡事故：指一次死亡3～10人以下（含10人）的事故。重大伤亡事故：指一次死亡10人以上30人以下（含30人）的事故。 特别重大事故：指一次死亡30人以上（含30人）的事故。2．非人身伤害事故分类 一般事故：指一次事故直接经济损失1万元以上，10万元以下（不含10万元）的事故； 较大事故：指一次事故直接经济损失10万元以上，100万元以下（不含100万元）的事故； 重大事故：指一次事故直接经济损失100万元以上，1000万元以下（不含1000万元）的事故； 特大事故：指一次事故直接经济损失1000万元以上的事故。 五、事故报告和现场处置 1．发生事故后，事故发生单位应在1小时内上报主管单位，

英国邦斯菲尔德油库爆炸事故调查总结报告

英国邦斯菲尔德地区油库火灾爆炸事故 调查总结报告

1. 前言 2005 年12 月11 日凌晨位于伦敦的东北部的邦斯菲尔德油库由于充装过量发生泄漏，并最终引发爆炸和持续60 多小时的大火，事故摧毁了20 个储罐，造成43 人受伤和高达8.94 亿英镑（相当于101 亿人民币）的经济损失，是英国和欧洲迄今为止遭遇的最大火灾。2006 年1 月成立的独立的事故调查委员会，自2006 年2 月21 日发布第一份调查报告以来，一共公布了9 份报告，直到2008 年7 月才宣布调查结束。委员会进行了深入而全面的调查，事故的完整过程和和深层原因被逐步揭示，整个工业界都在反思调查结果，以从中吸取教训。 本文通过对事故调查报告的分析与总结，提出可供国内油气储运企业借鉴的经验，以方便企业对自身进行检查，或者依据检查结果采取进一步的风险管理措施。 风险管理已经被世界上很多能源产业公司所接受和认可，尤其是在石油化工、电力、核电、化工工业等高风险的行业都有很好的实践和应用。风险管理是一个系统化的方法和理论，它包括各种不同的风险管理手段，本文所涉及到的风险管理手段只是整个风险管理体系中的一部分，关于的它的详细内容可以参照Scandpower 风险管理中国公司的其他报告，本文不作进一步的深入介绍。 2. 英文缩写 本文中用到了多处英文缩写，其完整表达如下（按文中出现的顺序）： HOSL COMAH Hertfoudshire Oil Storage Limited Control of Major Accident Hazards Regulations 哈福德郡储油有限公司 重大危险源控制法案 BPA British Pipeline Agency Limited 英国管道运营公司 BP British Petroleum Limited 英国石油公司 UKOP UK Oil Pipelines Ltd 英国石油管道公司 ATG Automatic Tank Gauging 储罐测量监控系统 SIL Safety Integrity Level 安全完整性等级 QRA Quantitative Risk Assessment 量化风险评价 3. 邦斯菲尔德地区介绍 3.1 区域布置 邦斯菲尔德地区是一个大型的油料储存区，位于伦敦的东北部，某种意义上具备战略储备油库的功能。该地区存在有多家储油公司，是依照原有的英国健康安全署土地规划法发展起来的，这部方案按照已建设危险源为起点，不断向往扩展安全距离，并规定在不同的安全距离内允许被规划的土地使用。因为工厂只被允许在最小的安全距离内发

5.11四川省泸州市泸县桃子沟煤业有限公司重大瓦斯爆炸事故调查报告及处理办法

四川省泸州市泸县桃子沟煤业有限公司 “5?11”重大瓦斯爆炸事故调查报告 日前，国家煤矿安全监察局批复《泸州市泸县桃子沟煤业有限公司“5?11”重大瓦斯爆炸事故调查处理意见》，经省政府同意，已经批复结案，现予发布。 四川省泸州市泸县桃子沟煤业有限公司 “5?11”重大瓦斯爆炸事故调查报告 2013年5月11日14时15分，泸州市泸县桃子沟煤业有限公司发生重大瓦斯爆炸事故，造成28人死亡、18人受伤（其中8人重伤），直接经济损失3747万元。 事故发生后，党中央、国务院领导高度重视，李克强总理、马凯副总理、王勇国务委员等党和国家领导同志立即作出重要批示。国家安全监管总局局长杨栋梁立即率国家安全监管总局副局长、国家煤监局局长付建华及有关同志连夜赶赴事故现场，传达中央领导同志重要批示，指导事故抢险救援工作。四川省人民政府省长魏宏、副省长刘捷，泸州市委、市政府主要领导同志迅速率有关部门人员赶赴事故现场，全力组织抢险救援。 依据国家有关法律法规，5月12日，四川省人民政府决定成立由四川省安全监管局、四川煤监局局长孙建军为组长，省安全监管局、四川煤监局、省经济和信息化委、公安厅、监察厅、国土资源厅、省总工会、省政府应急办、省工商局、省能源局、泸州市人民政府组成的“泸州市泸县桃子沟煤矿5?11重大瓦斯爆炸事故调查组”（以下简称事故调查组），邀请四川省人民检察院派员参加。 事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，深入井下勘查事故现场，调查询问有关当事人、查阅有关资料，听取专家组对事故直接原因的分析鉴定，查清了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和防范措施。现将有关情况报告如下： 一、事故原因和性质 （一）直接原因

特别重大事故的调查

编订：__________________ 审核：__________________ 单位：__________________ 特别重大事故的调查 Deploy The Objectives, Requirements And Methods To Make The Personnel In The Organization Operate According To The Established Standards And Reach The Expected Level. Word格式 / 完整 / 可编辑

文件编号：KG-AO-6255-44 特别重大事故的调查 使用备注：本文档可用在日常工作场景，通过对目的、要求、方式、方法、进度等进行具体的部署，从而使得组织内人员按照既定标准、规范的要求进行操作，使日常工作或活动达到预期的水平。下载后就可自由编辑。 特别重大事故，如飞机失事、火车脱轨、瓦斯爆炸、沉船等，这些事故的发生对国家和人民生命财产造成严重损失，乃至影响到社会的安定。为此，国务院1989年3月29日发布并实施《特别重大事故调查程序暂行规定》，其目的是通过发布这一暂行规定，保证特别重大事故调查工作顺利进行，让人们记取事故教训，预防和杜绝类似事故发生。 一、特别重大事故的概念 特别重大事故是指造成特别重大人身伤亡或者巨大经济损失以及性质特别严重、产生重大影响的事故。 我国发生的一些特别重大伤亡事故，其损失十分严重。如1979年11月27日“渤海二号”沉船事故，1979年9月7日温州电化厂液氯钢瓶爆炸事故，1987年3月15日哈尔滨亚麻厂亚麻粉尘爆炸火灾事故，

火灾事故的调查报告

火灾事故的调查报告 一、前言 上海静安火灾是20XX年来发生的最为严重的火灾事故。其人员伤亡，财产损失以及所造成的社会影响都是近期舆论讨论的焦点。静安火灾已经过去，但是这件事故却没有真正完结，紧接着而来的是对死者的悼念，对生者的安慰和对人们和政府的警示，责任重于泰山。 调查的目的：将以互联网为主要资源，完成一轮整体的报告，将整个静安事故的前后因果展示给大家，并提出我们小组成员对于这次事故的意见。 调查的意义：锻炼我们小组成员搜集资料，整合资料以及分析资料的能力，体验分工合作带来的好处，并且通过互联网的调查，体会对资料的筛选过程，了解调查的基本事项以及书写调查报告书的格式。 二、火灾原因 2名电焊工违规实施作业 经过初步分析，起火大楼在装修作业施工中，有2名电焊工违规实施作业，在短时间内形成密集火灾。 这起事故还暴露出5个方面的问题：电焊工无特种作业人员资格证，严重违反操作规程，引发大火后逃离现场;装修工程违法违规，层层多次分包，导致安全责任不落实;施工作业现场管理混乱，安全措施不落实，存在明显的抢工期、

抢进度、突击施工的行为;事故现场违规使用大量尼龙网、聚氨酯泡沫等易燃材料，导致大火迅速蔓延;有关部门安全监管不力，致使多次分包、多家作业和无证电焊工上岗，对停产后复工的项目安全管理不到位。 三、营救过程 政府： 1、下午2时5分左右楼层发生火灾 2、14时16分，接到火警报警电话 3、火警之后的第18分钟，有消防车辆出现在火灾现场进行救援。紧接着救护车赶到，消防车利用水枪救火，并冲入大楼救人。 4、14时40分许，警用直升机也已经赶赴现场 5、15时30分利用高架云梯和高压水枪开始控制火势 6、15时50分三架警用直升机已经飞抵着火大楼的顶部，实施索降救援被困在楼顶的居民。 7、16时，警用直升机飞离顶楼。 8、18时30分，火势基本扑灭后，消防人员及时进入火灾现场，逐层收拾残火，仔细搜救各楼层的居民，200官兵挨家挨户搜救;45个消防中队122辆消防车出动，救出100余人 居民自救： 1、理智的受灾人果断关闭电源和煤气，用湿毛巾掩面

关于煤矿瓦斯爆炸的调查报告

关于煤矿瓦斯爆炸的调查报告 作者曲金凯 前言 在我国的能源工业中，煤炭占我国一次能源生产和消费结构中的70%左右，预计到2050年还将占50%以上。因此，煤炭在相当长的时期内仍将是我国的主要能源。当前，国家对煤炭工业发展提出了更高的要求，所以必须加强安全生产，确保煤炭工业持续、稳定、健康发展。瓦斯爆炸是井工煤矿频发的事故之一。瓦斯爆炸可能引起以下严重事故：造成人员的中毒窒息、瓦斯燃烧；摧毁巷道支护与设备，引发冒顶、片帮，造成人员伤亡等。矿井瓦斯突出、瓦斯和煤尘爆炸事故一般都具有突发性强、危险性大的特点，一旦发生，不仅造成巨大的经济损失，而且造成多人伤亡甚至矿毁人亡。因此，为了煤炭企业的持续健康发展和煤炭职工的安全稳定，从根本上控制瓦斯突出、瓦斯和煤尘爆炸事故，是煤炭企业必须解决的一个十分重要的问题。 因此我们凯旋调查小组对邯郸峰峰矿区进行了关于煤矿瓦斯爆炸的调查，本次调查以煤矿瓦斯爆炸事故为导火线，了解了煤矿煤矿瓦斯爆炸事故发生的原因，进而展开了一系列对邯郸矿区煤矿在矿井瓦斯防治技术方面的调查，通过一系列的调查，获取相关数据得出调查结果；根据数据信息，结合现实存在的问题进行原因分析，编制出瓦斯爆炸原因的事故树，求取结构重要度和顶上事件发生的概率，参照事故树所得的结果，提出合理化建议和措施，以利于问题的解决。

调查信息 根据对“冀中能源峰峰集团大淑村矿”的调查得出瓦斯爆炸事故的原因。 造成瓦斯爆炸事故的主要原因 1.直接原因：电火花、明火。 2.事故的自然原因： 1）未按操作规程在回风顺槽始未设置安全探头检测瓦斯、或虽有安全探头但已失效； 2）老空区、老采区瓦斯积聚； 3）地质构造如断层、背斜、向斜和陷落柱处瓦斯涌出； 4）瓦斯和煤尘联合爆炸。 3.事故的人为原因： 1）瓦斯超限依然违章作业，例如矿井总回风道瓦斯浓度超过0.75％，采区回风巷和采掘工作回风流瓦斯浓度超过1.5％，仍未停止作业； 2）井下焊接未采取安全措施； 3）违章在井下拆卸电气设备； 4）人工违章在井下吸烟。 根据上述原因以及其他资料数据绘制煤矿瓦斯爆炸的原因事故树图。

火灾事故调查报告kb

CO2自动灭火系统 异常火灾事故调查报告 一、事故基本概况： 客户名称：苏州斯莱克精密设备有限公司 发生时间：2016年10月31日12时36分， 发生地点：苏州斯莱克精密设备有限公司/苏州市胥口镇石胥路621号事故类型：火灾 二、事故发生经过和事故调查情况 1、事故发生详细经过 通过电话及现场了解，事故发生时，现场操作人员 在现场刚开机调试，机床发生小火苗燃烧，自动灭火器为发出灭火信号，火势持续一分钟左右灭火器发出灭火信号执行灭火但因火势过大，造成自动灭火失败，现场人员寻找干粉灭火器继续扑救火灾 2、事故调查情况 当我司接到客户电话(2小时内)技术人员骆金刚和计峰于2016年11 月02日12点左右赶到了事故现场，充分了解事故经过，对事故进行了认真细致的调查、取证和分析，形成事故调查报告如下： 通过调出黑匣子记录确认和整个设备各部件的检测，记录下如下： （1）黑匣子记录显示温度传感器in1,in2，2016.10.31.13：47动作，灭火动作2016.10.31.13：47。 （2）机床可正常运行，内部皮老虎烧焦（需更换），（见附图——来自

现场取证）， （3）钢瓶原重14.1kg，实际称重9.28kg，气体全部释放，称重传感器（4）线路断裂（见附图——来自现场取证），称重失效。 （4）通过现场监控视频可以看出灭火器在2016.10.31.12:37分动作声 （5）光报警器闪响，当气流朝下时，正在喷放二氧化碳执行灭火。 另外，现场操作人员的自动灭火器使用知识和维护保养力度不够，没有第一时间按下灭火按钮执行灭火，导致CO2灭火失败。 三、事故调查结论： 本次火灾事故的主要原因: 1、现场操作人员未及时启动手动灭火装置，错过最佳灭火时间，导致机 床火势变大，灭火失败，引发损失。 2、自动灭火系统火灾探测方式单一，未能智能识别小火源，小火星，灭 火系统滞后，造成轻微火灾事故损失。 本次火灾事故造成轻微损失（预估费用/1000）。使用单位（机床操作人员)承担主要责任，设备厂商（上海忠舍工业安防设备有限公司）承担次要责任。 四、事故防范和整改措施建议 1、加装一台火焰探测器，提高探测小火源能力。 2、在通风处加装一个温度探测器，增加探测范围。 3、针对灭火剂泄露报警装置由我司承担全部费用做全新升级。

生产安全事故调查规程..

中国国电集团公司生产安全事故调查规程 (2011年修订) 第一章总则 第一条为规范生产安全事故的调查、分析、认定和统计工作，总结经验教训，研究事故规律，采取预防措施，防范事故发生，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》、《电力安全事故应急处置和调查处理条例》及国家有关安全生产的法律法规、行业规程和标准，制定本规程。 第二条事故报告要及时、准确、完整；事故分析应与设备可靠性分析相结合，全面评价安全水平。统计和考核实行分级管理。 第三条事故调查必须实事求是，尊重科学，做到事故原因未查清不放过，事故责任者未受到处理不放过，没有采取防范措施不放过，事故责任者和应受教育者没有受到教育不放过,即“四不放过”。 第四条任何单位和个人不得对本规程做出降低事故性质标准的解释；任何单位和个人对违反本规程、隐瞒事故或阻碍事故调查的行为有权越级反映。 第五条本规程适用于中国国电集团公司（以下简称 — 3 —

集团公司）所属电力生产企业释和非电力生产企业。非电力生产企业另有规定的，从其规定。 第二章事故等级 第六条根据事故造成的人员伤亡、经济损失以及对电力（热力）系统安全稳定影响程度，事故分为特别重大事故、重大事故、较大事故、一般事故、障碍。 第七条具备下列条件之一者，为特别重大事故： （一）造成30人以上死亡，或者100人以上重伤（包括急性工业中毒，下同）。 （二）造成1亿元以上直接经济损失。 （三）本企业负同等以上责任的特别重大电网减供负荷事故。 第八条具备下列条件之一者，为重大事故： （一）造成10人以上30人以下死亡，或者50人以上100人以下重伤。 （二）造成5000万元以上1亿元以下直接经济损失。 （三）本企业负同等以上责任的重大电网减供负荷事故。 第九条具备下列条件之一者，为较大事故： （一）造成3人以上10人以下死亡，或者10人以上50人以下重伤。

特别重大爆炸事故调查报告

江苏省苏州昆山市中荣金属制品有限公司 “8?2”特别重大爆炸事故调查报告 2014年8月2日7时34分，位于江苏省苏州市昆山市昆山经济技术开发区（以下简称昆山开发区）的昆山中荣金属制品有限公司（台商独资企业，以下简称中荣公司）抛光二车间（即4号厂房，以下简称事故车间）发生特别重大铝粉尘爆炸事故，当天造成75人死亡、185人受伤。依照《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）规定的事故发生后30日报告期，共有97人死亡、163人受伤（事故报告期后，经全力抢救医治无效陆续死亡49人，尚有95名伤员在医院治疗，病情基本稳定），直接经济损失3.51亿元。 事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证、实验测试、检测鉴定和专家分析论证，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。一、基本情况 (一)事故单位情况。 1.企业概况。 中荣公司成立于1998年8月，是由台湾中允工业股份有限公司通过子公司英属维京银鹰国际有限公司在昆山开发区投资设立的台商独资企业，位于昆山开发区南河路189号，法人代表吴基滔（中国台湾人）、总经理林伯昌（中国台湾人），注册资本880万美元，总用地面积34974.8平方米，规划总建筑面积33746.6平方米，员工总数527人。该企业主要从事汽车零配件等五金件金属表面处理加工，主要生产工序是轮毂打磨、抛光、电镀等，设计年生产能力50万件，2013年主营业务收入1.65亿元。 2.建设情况。 该公司于1998年8月取得土地使用权和企业法人营业执照。同年9月开始一期建设（电镀车间、前处理车间、宿舍）。2002年5月进行二期建设（2个抛铜车间）。2004年6月开始三期建设（4个厂房、办公楼及毛坯检验区），其中4号厂房为本次事故厂房，该厂房由江苏省淮安市建筑设计研究院设计，江苏省涟水县建筑安装工程公司承建，2005年投入使用。 （二）事故车间情况。 1.建筑情况。 事故车间位于整个厂区的西南角，建筑面积2145平方米，厂房南北长44.24米、东西宽24.24米，两层钢筋混凝土框架结构，层高4.5米，每层分3跨，每跨8米。屋顶为钢梁和彩钢板，四周墙体为砖墙。 厂房南北两端各设置一部载重2吨的货梯和连接二层的敞开式楼梯，每层北端设有男女卫生间，其余为生产区。 一层设有通向室外的钢板推拉门（4米×4米）2个，地面为水泥地面，二层楼面为钢筋混凝土。

淮南矿务局潘三矿“11·13”特大瓦斯爆炸事故调查报告

淮南矿务局潘三矿“11·13”特大瓦斯爆炸事故调查报告 1997年11月13日19时20分，淮南矿务局潘三矿东四采区掘进203队施工的1772（3）轨道顺槽发生一起特别重大瓦斯爆炸事故，事故波及到了东四采区进回风上山、开拓三队、201掘进队施工的1761（3）运输顺槽工作面、202队施工完毕正在回收设备的1761（3）轨道顺槽以及综一区综采工作面。事故发生时，该采区有作业人员104人，死亡88人，其中抢救事故过程中有2名救护队员遇难；受伤13人，其中2人重伤，直接经济损失238.6万元。 事故发生后，有关部门极为重视，派员赶赴现场参加抢救。国务院秘书长罗干同志作了重要批示，煤炭部张宝明副部长对事故抢救处理作了五点指示。煤炭部部长王森浩、副部长王显政、总工程师尚海涛；劳动部副部长林用三，全国总工会书记处书记李永安，监察部、全国煤矿地质工会有关领导；安徽省委书记卢荣景、副省长黄岳忠、省人大副主任吴昌期，以及安徽省、淮南市有关部门的领导先后赶到事故现场，参加事故的抢救工作，慰问了受伤职工和伤亡人员家属。 根据国务院《特别重大事故调查程序暂行规定》（国务院令34号），成立以煤炭部副部长王显政为组长，劳动部副部长林用三、安徽省副省长黄岳忠、煤炭部总工程师尚海涛、监察部执法室事故处处长周可喜、全国煤矿地质工会副主席张文生、淮南市常务副市长杨爱

光为副组长，部、省、市有关领导为成员的“淮南矿务局潘三矿‘11·13’ 瓦斯爆炸事故部、省联合调查组”。特邀4名瓦斯治理专家协助调查组进行事故技术原因调查分析。事故调查组按照实事求是、尊重科学的原则，通过现场勘察，查证资料，与有关人员谈话、取证，技术分析，基本查明了事故的经过、原因、性质和责任。根据事故发生的原因，结合淮南矿务局实际情况，提出了防止同类事故发生的建议防范措施，提出了对事故责任者的处理建议。现将调查结果报告如下： 一、矿井概况 潘三矿始建于1979年6月，1992年11月投产，设计能力和核定能力为300万t/年，1996年实际产量197万t，1997年计划产量210万t，1~10月实际产量173万t。现有职工7493人，三班生产（早5~13时，中13~21时，夜21~5时）。 该矿井田走向9.2km，倾斜长5.5 km，井田面积50.6平方公里，可采煤层13层，可采储量5.4亿t。矿井为立井，主要集中运输大巷、分区石门及上下山开拓方式；分一、二水平开采，一水平标高为-650m，二水平标高为-830m；目前开采一水平C13—1煤层，属气煤。矿井现有东四、东三、西一、西二4个采区，共4个采煤面，其中3个综采面，1个高普面，有15个掘进工作面，其中有11个煤巷掘进工作面（准备），4个岩石工作面（开拓）。