医疗器械不良反应报告表格和例子_(1)

附件1： 国家食品药品监督管理局制 可疑医疗器械不良事件报告表

报告日期： 年 月 日 编 码： 报告来源： 生产企业 经营企业 使用单位 单位名称：

联系地址: 邮 编： 联系电话：

报告人签名：

报告人： 医师 技师 护士 其他

例子：

附件1：国家食品药品监督管理局制

可疑医疗器械不良事件报告表

报告日期：2010年10月25日编码： 报告来源： 生产企业 经营企业 √使用单位单位名称：按实际填写

联系地址: 按实际填写邮编：联系电话：

报告人：医师 √技师 护士 其他 Array报告人签名：

例子2

附件1：

国家食品药品监督管理局制

可疑医疗器械不良事件报告表

报告日期：2010 年10 月8日

编码：

报告来源： 生产企业 经营企业 √使用单

位单位名称：

联系地址:

邮编：联系电话：

报告人签名：

报告人： 医师 技师 护士 √ 其他