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复旦大学附属医院教授系列高级职务申报表申请人姓名

所在医院

所在科室

现任职务

申请职务

复旦大学上海医学院制

填表时间：年月日

填表说明

（一）本表用于复旦大学附属医院主任医师、副主任医师申报教授、副教授系列高级职务。

（二）本表第一至十项由本人填写，岗位设置由各附属医院审核。

（三）如填写内容较多，可另加附页。

（四）如手工填写，须用黑色水笔填写，字迹要端正、清楚。

（五）根据档案管理的要求，必须双面打印。

六、任现职以来完成教学工作情况

七、任现职以来（近五年）完成科研工作情况

本人承诺对以上所有填写内容的真实性和有效性负完全责任。

申报人签名：

年月日