智齿冠周炎的病历范文口腔病历范文
智齿冠周炎的病历范文口腔病历范文慢性根尖囊肿
主诉：患者右上牙食物嵌塞数年要求诊治
现病史：右上牙发现龋洞数年，曾有过疼痛史，经常有食物嵌塞，现要求诊治。
既往史：患病有牙痛史，无其他重大疾患
检查：右上4牙合面龋坏，探诊（—）冷热诊（-）扣（-），牙龈处有一瘘道，牙齿无松动
X线：根尖大面积阴影，圆形，周边有一层骨白线包绕，根尖位于阴影之中
诊断：右上4根尖囊肿
治疗计划：常规开髓，拔髓，无痛根管治疗，充填。三个月以后，瘘道未消失，阴影未缩小，行囊肿切除术及根尖切除术。
三个月复诊
有瘘型慢性根尖周炎
主诉：患者右上后牙反复肿痛，牙龈起脓包6个月要求诊治
现病史：一年前右上后牙曾有冷热痛史，在外院治疗过，一个月前进食将治疗过的牙咬断
既往史：有牙痛史，否认重大疾患
检查：右上5残根根管外漏探不通叩（-）右上4颈部契状缺损并发深龋探已穿髓无反应冷热测无反应叩（+）松动1度 X 线显示两根尖周均有透射影像直径0.5*0.5CM 自牙龈瘘管口插入牙胶尖在拍X片显示诊断丝指向右上4根处边界不清且不规则的透影区
诊断：右上4慢性根尖囊肿
治疗：右上4根管治疗充填颊颈部缺损观察根尖病变的修复情况后考虑修复
右上5拔除后义齿修复
牙震荡
主诉上前牙因撞击疼痛1小时
现病史一小时前患者因打篮球时候不慎撞击至前牙感觉牙有伸长感咬合痛来就诊
既往史患者否认有牙痛史和其他疾患
检查右上1牙冠完整轻度松动龈缘少量出血叩（+）冷热反应迟钝 X线显示未见根折牙周膜间隙轻度增宽
诊断右上1牙震荡
治疗患牙调牙合松动牙固定该牙休息定期复查做牙髓活力测试如牙变色及时做根管治疗
我打字慢先给你3个常用的病例有时间我接着回答你
下颌智齿在下颌骨的萌出位置不足，导致下颁智齿萌出受阻，部分萌出的智齿与周围牙龌辨之间形成盲袋，嵌塞食物及细菌，一旦
遇有感冒、疲劳等全身机体抵抗力降低时，常诱发急性冠周炎。上颌智齿冠周炎少见。[临床表现]1，初期患侧磨牙后区有肿胀不适感，继而疼痛，咀嚼及吞咽时加重，早期多为钝痛。当感染波及咀嚼肌筋膜，可出现张口受限，或面部(主要是颊部、颌下区、腮腺咬肌区)肿胀。局部感染加重时，可出现发热、乏力。头痛等全身症状。2.口内检查可见阻生智齿、周围软组织充血、水肿、糜烂、触痛，盲袋内有食物残渣或脓性渗出物。晚期在智齿周围可形成脓肿，有部分病例中，由于感染沿下颌骨向下扩散，脓肿可位于第二磨牙的颊侧或颊部。患侧须下淋巴结肿大、触痛。[治疗]1.局部治疗(1)盲袋冲洗;可用3%双氧水、1%雷夫诺尔，冲洗后，盲袋中放入碘甘油或浓台氏液。盲袋冲洗和上药对局部炎症的消退十分重要，有条件者应每日1次。(2)漱口水含漱：如多贝尔氏液，也可使用淡盐水含漱。(3)面部肿胀者可用如意金黄散外敷。(4)脓肿已形成，应行切开引流术，切口应与牙龈平行，且直达骨面。(5)急性期拔牙：当患者全身情况良好，炎症较局限时，如估计手术难度不大，可考虑拔除患牙。2.全身治疗：较轻病例可选用口服抗菌素如增效联左磺片、四环素、红霉素，较重病例可选择肌肉注射或静脉点滴青霉素、链霉素等。3.如颌骨有足够间隙，智齿正位无骨阻生，且有胎关系的病例，可考虑行龈切除术保留牙齿，否则，应尽早拔除。[预防与调养]早期治疗或拔除病源牙，可较有效地预防炎症向临近组织扩散。
正在萌出或阻生的智齿，其周围软组织发生的炎性病变称为智齿冠周炎。本病发病年龄18-35岁。下颌智齿在下颌骨的萌出位置不足，导致下颁智齿萌出受阻，部分萌出的智齿与周围牙龌辨之间形成盲袋，嵌塞食物及细菌，一旦遇有感冒、疲劳等全身机体抵抗力降低时，常诱发急性冠周炎。上颌智齿冠周炎少见。 [临床表现] 1，初期患侧磨牙后区有肿胀不适感，继而疼痛，咀嚼及吞咽时加重，早期多为钝痛。当感染波及咀嚼肌筋膜，可出现张口受限，或面部(主要是颊部、颌下区、腮腺咬肌区)肿胀。局部感染加重时，可出现发热、乏力。头痛等全身症状。 2.口内检查可见阻生智齿、周围软组织充血、水肿、糜烂、触痛，盲袋内有食物残渣或脓性渗出物。晚期在智齿周围可形成脓肿，有部分病例中，由于感染沿下颌骨向下扩散，脓肿可位于第二磨牙的颊侧或颊部。患侧须下淋巴结肿大、触痛。 [治疗] 1.局部治疗 (1)盲袋冲洗;可用3%双氧水、1%雷夫诺尔，冲洗后，盲袋中放入碘甘油或浓台氏液。盲袋冲洗和上药对局部炎症的消退十分重要，有条件者应每日1次。 (2)漱口水含漱：如多贝尔氏液，也可使用淡盐水含漱。 (3)面部肿胀者可用如意金黄散外敷。 (4)脓肿已形成，应行切开引流术，切口应与牙龈平行，且直达骨面。 (5)急性期拔牙：当患者全身情况良好，炎症较局限时，如估计手术难度不大，可考虑拔除患牙。 2.全身治疗：较轻病例可选用口服抗菌素如增效联左磺片、四环素、红霉素，较重病例可选择肌肉注射或静脉点滴青霉素、链霉素等。 3.如颌骨有足够间隙，智齿正位无骨阻生，且有胎关系的病例，可考
虑行龈切除术保留牙齿，否则，应尽早拔除。 [预防与调养] 早期治疗或拔除病源牙，可较有效地预防炎症向临近组织扩散。
-又卜就去把智齿拔乐 -也可以去把智齿处牙龈切开 -让智齿完全长出来 -但是一定要去正规医院 -以免口腔感染
急性智齿冠周炎
正在萌出或阻生的智齿，其周围软组织发生的炎性病变称为智齿冠周炎。本病发病年龄真8-35岁。下颌智齿在下颌骨的萌出位置不足，导致下颁智齿萌出受阻，部分萌出的智齿与周围牙龌辨之间形成盲袋，嵌塞食物及细菌，一旦遇有感冒、疲劳等全身机体抵抗力降低时，常诱发急性冠周炎。上颌智齿冠周炎少见。
[临床表现]
1，初期患侧磨牙后区有肿胀不适感，继而疼痛，咀嚼及吞咽时加重，早期多为钝痛。当感染波及咀嚼肌筋膜，可出现张口受限，或面部(主要是颊部、颌下区、腮腺咬肌区)肿胀。局部感染加重时，可出现发热、乏力。头痛等全身症状。
2．口内检查可见阻生智齿、周围软组织充血、水肿、糜烂、触痛，盲袋内有食物残渣或脓性渗出物。晚期在智齿周围可形成脓肿，有部分病例中，由于感染沿下颌骨向下扩散，脓肿可位于第二磨牙的颊侧或颊部。患侧须下淋巴结肿大、触痛。
[诊断]1．根据病史和临床表现。
2．x线检查可了解阻生智齿的位置，生长方向、牙根形态，还可发现口内不易探查到的第二磨牙远中颈部龋。
3，实验室检查：血常规中自细胞总数增高，中性粒细胞增多，核右移。
4，此外应与第二磨牙远中龋引起的牙髓炎相鉴别。
(1)疼痛表现不同。
(1)牙髓活力测验：冷热刺激疼。
(3)X线表现不同。
[治疗]1．局部治疗
(1)盲袋冲洗；可用3％双氧水、1％雷夫诺尔，冲洗后，盲袋中放入碘甘油或浓台氏液。盲袋冲洗和上药对局部炎症的消退十分重要，有条件者应每日1次。
(2)漱口水含漱：如多贝尔氏液，也可使用淡盐水含漱。
(3)面部肿胀者可用如意金黄散外敷。
(4)脓肿已形成，应行切开引流术，切口应与牙龈平行，且直达骨面。
(5)急性期拔牙：当患者全身情况良好，炎症较局限时，如估计手术难度不大，可考虑拔除患牙。
2．全身治疗：较轻病例可选用口服抗菌素如增效联左磺片、四环素、红霉素，较重病例可选择肌肉注射或静脉点滴青霉素、链霉素等。
3．如颌骨有足够间隙，智齿正位无骨阻生，且有胎关系的病例，可考虑行龈切除术保留牙齿，否则，应尽早拔除。[预防与调养]
较轻病例可选用口服抗菌素如增效联左磺片、四环素、红霉素，较重病例可选择肌肉注射或静脉点滴青霉素、链霉素等。每个人的情况不同的，一般需要一周左右时间的。
您好！首先您可以放心的是给您诊治的大夫误此次的诊率应该小于5%也就是基本不可能误诊的。智齿冠周炎往往会表现出突发的急性症状，就像您说的很霸道。其他牙龈肿多数是因为智齿冠周牙龈炎症过于严重而引起的附带性水肿（就像月经期拔牙出血会更多一样）。
严重的智齿冠周炎会合并多间隙感染，有时甚至会引起发烧，败血等全身系统性疾患，相比之下您这个应该还算是病情较轻的。一般情况下智齿冠周炎的发病频率会逐渐上升，所以医生建议您尽早拔除是一个很合理的建议。
如果您现在可以张开嘴的话我建议您可以考虑局部冲洗上药与全身抗生素（就是口服消炎药或者输液）支持治疗双管齐下，这样康复的速度会更快。您也可以尽早拔牙了！
在百度上应该也可以查到关于智齿冠周炎的词条，您可以参照一下。
还有您说的口腔癌这种病在我们专业圈子里是没有的，我们会按发生部位、细胞把他们分别归属于很多名词。如果您实在不放心等拔完牙吧局部组织拿去做一个病例这个是最权威的诊断手段了，相当于在在监控视频里直接认清了 ___一样，那才叫铁证如山。
最后也希望您可以早日康复。更多
我的前牙龈也有出血，脸肿的嘴都歪了，那我可以放心的是 ___生命危险了，是吗？
牙龈出血有很多原因，其中最主要的还是您牙周炎引起的出血。主要是由于牙齿周围过多的牙石引起牙龈感染，使得牙龈内血管扩张，粘膜表面充血脆性增加易破裂。至于您的生命在口腔的这个问题上讲，如果您有效地控制感染，积极配合治疗，再不进一步发展为败血症的话，是没有危险的。现在更改建议为先消炎，然后做一个全面的牙周治疗后，在拔牙！（当然拔牙还是要尽早）
牙龈出血还要继续刷牙吗
需要，刷牙是最基本的！轻一点刷
急性智齿冠周炎正在萌出或阻生的智齿，其周围软组织发生的炎性病变称为智齿冠周炎。本病发病年龄真8-35岁。下颌智齿在下颌骨的萌出位置不足，导致下颁智齿萌出受阻，部分萌出的智齿与周围牙龌辨之间形成盲袋，嵌塞食物及细菌，一旦遇有感冒、疲劳等全身机体抵抗力降低时，常诱发急性冠周炎。上颌智齿冠周炎少见。 [临床表现] 1，初期患侧磨牙后区有肿胀不适感，继而疼痛，咀嚼及吞咽时加重，早期多为钝痛。当感染波及咀嚼肌筋膜，可出现张口受限，或面部(主要是颊部、颌下区、腮腺咬肌区)肿胀。局部感染加重时，可出现发热、乏力。头痛等全身症状。 2．口内检查可见阻生智齿、周围软组织充血、水肿、糜烂、触痛，盲袋内有食物残渣或脓性渗出物。晚期在智齿周围可形成脓肿，有部分病例中，由于感染沿下颌骨向下扩散，脓肿可位于第二磨牙的颊侧或颊部。患侧须下淋巴结肿大、触痛。 [诊断] 1．根据病史和临床表现。 2．x线检查可了解阻生智齿的位置，生长方向、牙根形态，还可发现口内不易探查到的第二磨牙远中颈部龋。 3，实验室检查：血常规中自细胞总数增高，中性粒细胞增多，核右移。 4，此外应与第二磨牙远中龋引起的牙髓炎相鉴别。 (1)疼痛表现不同。
(1)牙髓活力测验：冷热刺激疼。 (3)X线表现不同。 [治疗] 1．局部治疗 (1)盲袋冲洗；可用3％双氧水、1％雷夫诺尔，冲洗后，盲袋中放入碘甘油或浓台氏液。盲袋冲洗和上药对局部炎症的消退十分重要，有条件者应每日1次。 (2)漱口水含漱：如多贝尔氏液，也可使用淡盐水含漱。 (3)面部肿胀者可用如意金黄散外
敷。 (4)脓肿已形成，应行切开引流术，切口应与牙龈平行，且直达骨面。 (5)急性期拔牙：当患者全身情况良好，炎症较局限时，如估计手术难度不大，可考虑拔除患牙。 2．全身治疗：较轻病例可选用口服抗菌素如增效联左磺片、四环素、红霉素，较重病例可选择肌肉注射或静脉点滴青霉素、链霉素等。 3．如颌骨有足够间隙，智齿正位无骨阻生，且有胎关系的病例，可考虑行龈切除术保留牙齿，否则，应尽早拔除。 [预防与调养]
模板,内容仅供参考
口腔科门诊病历模板
浅龋 患者赵某，女，37岁。 主诉：发现右下后牙变黑两天，要求补牙。 现病史：两天前患者突然发现右下后牙牙面发黑，否认冷热刺激痛及自发痛。自觉影响美观，故今来诊要求补牙。 检查：6颊面沟及合面窝沟可见牙体色黑，探针可探入，表面粗糙，探诊无不适感。冷诊同对照牙，叩诊（-），龈缘少量软垢，色红。 诊断：6浅龋 治疗：1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意，要求治疗。 2、6去腐后达釉质层，修整洞形，预备小斜面。隔湿干燥，自酸蚀，3M纳米树脂充填，调合，抛光。 医嘱：近期可能有轻微不适，先勿用右侧咬硬物。若不适感明显，及时复诊。 中龋 患者赵某，女，37岁。 主诉：右下后牙进食甜食发酸一周。 现病史：一周前患者进食甜食后自觉右下后牙酸软，晨起刷牙漱口时也偶有酸感。否认自发痛及夜间痛，今来诊求治。 口腔检查：6颊面沟及合面窝沟可见牙体色黑，探针可探入，表面粗糙，探诊略有酸感。冷诊同对照牙，但冷水进入窝沟有轻微不适。叩诊（-），龈缘少量软垢，色红。 诊断：6中龋 治疗：1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意，要求治疗。 2、6去腐净后达牙本质浅层，修整洞形，预备小斜面。隔湿干燥，自酸蚀，3M纳米树脂充填，调合，抛光。 医嘱：近期可能有轻微不适，先勿用右侧咬硬物。若不适感明显，及时复诊。 深龋 患者赵某，女，35岁。 主诉：右下后牙喝冷水疼痛一周，不敢咬物两天。 现病史：一周前患者喝冷水后突然出现右下后牙疼痛，吐出冷水后疼痛立即缓解。患者未进行治疗。两天前患者进食时右下后牙再次疼痛，并且不敢再咬物。今来诊求治。 口腔检查：6远中合面窝沟可见深大龋洞，内含大量软腐及食物残渣。探针探入有轻微不适，未探及穿髓孔。冷诊同对照牙，叩诊（±），龈缘少量软垢，色红。X-ray示：6远中龋坏透影未达髓腔，余未见异常。 诊断：6深龋
口腔种植专用病历
口腔种植专用病历 种植编号: X线号： 1.全身健康情况 ●是否有下列疾病 心脏病、糖尿病、肾脏病、过敏性疾病、爱滋病、消化系统病、血液病、风湿 病、甲状腺病、神经系统疾病、循环系统疾病、骨质疏松症。 ●是否作过颌面部放疗是/否 ●是否有夜磨牙习惯是/否 ●是否吸烟是/否 ●是否经常饮酒是/否 2.什么原因导致牙缺失：龋齿/牙周病/外伤/… ●最近一次拔牙距今( )个月 ●曾否作义齿修复是/否 3.选择种植义齿是为了(请在您同意的项目后画√) ●希望把义齿作成固定的 ●改善义齿咀嚼效率 ●改善义齿固位稳定 ●改善义齿美观效果 ●改善发音 签字：时间：
负责医师签名：
种植部位（牙位）： 唇舌向最小厚度（骨）：mm 种植方法：□即刻□延期周 种植体系统：Dentis种植系统（韩国） 种植体序号：□无□有 种植体长度：mm 种植体直径：mm 种植体形态：□非螺纹柱状——HA涂层、TPS涂层 □螺纹柱状（RBM） 种植体初始稳定性： □很稳固（植入时有较大阻力） □稳固（植入时阻力较小） □不够稳固（植入时无阻力） 种植体周围骨质缺损：□无□有（部位） 种植体肩与骨缘关系 □唇侧（平骨缘mm；骨缘下；骨缘上） □舌侧（平骨缘mm；骨缘下；骨缘上） □近中（平骨缘mm；骨缘下；骨缘上） □（平骨缘mm；骨缘下；骨缘上） 骨密度：□良好□一般□疏松 骨量：①近远中向②唇舌向③切龈向 骨轴线：□可用（垂直）□临界（轻微倾斜）□不可用（严重倾斜）肌肉附丽：□无□轻微□严重 X线检查：□牙片□曲面断层片 术前照片：□否□是 研究模型编号： 缺隙近远中向距离：mm 颌龈向距离：mm 手术模板：□无 术前牙周洁治疗：□是□否
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慢性牙周炎 主诉：下前牙处常有脓液溢出一月余。 现病史：患者近一年来时常牙龈刷牙时出血，有口臭。近一月来下前牙处有脓溢出要求诊治。 既往史：询问患者否认重大疾患史（无高血压心脏病史）否认血液疾病史。 检查：右下1 2左下1 2排列不齐，牙石2度,牙龈红肿,轻探出血,牙周袋深约4-5mm,内有脓液,探之根面粗糙有牙石。松动1度。X线检查水平吸收达根长1/3左右。 诊断：右下1 2左下1 2成人牙周炎（慢性牙周炎） 鉴别诊断：牙龈炎牙龈炎有牙龈炎症，无牙周袋形成，无牙槽骨吸收，无牙齿松动等典型牙周炎临床表现。 治疗计划：1.进行彻底的洁治，刮治局部刺激物，双氧水冲洗，上碘甘油。 2．进行口腔卫生宣教，让患者正确掌握刷牙的方法。 3．一个月后在酌情进行下前牙翻瓣术，以消除牙周袋。 4．术后定期复查，维护疗效。 急性化脓性根尖周炎 主诉：患者因左下牙肿痛三天就诊。 现病史：患者左下牙有龋洞数年，无不适感，三天前嚼觉食物后疼痛，开始嚼觉轻疼痛，今疼痛渐加重伴肿来诊。 既往史：询问否认重大疾患史。 检查：左下6龋深及髓，无探痛；松动3度；叩痛+++，根尖部红肿，扪痛，有波动感；左侧面颊部水肿；体温38度。余牙检查无特殊情况。 诊断：左下6急性化脓性根尖周炎（骨膜下脓肿） 鉴别诊断：急性牙髓炎其疼痛特征为自发性，自发性剧痛，不能定位，叩—，温度刺激引起长时间剧痛。 治疗计划：1.开髓引流，局麻下切开排脓，缓解症状。 2. 症状消退后行根管治疗术，然后永久充填。 3.必要时作保护冠修复。 边缘性牙龈炎
主诉：患者因下前牙出血一周要求诊治。 现病史：患者近一段时间来刷牙及咀嚼食物容易出血，至今有一周左右，现要求诊治。， 既往史：患者否认重大疾病史（无高血压，心脏病，肝炎，血液疾病史） 检查：下切牙颈部牙石1度沉积，牙龈充血发红，质地松软，边缘厚钝，龈乳头圆钝，肥大面光亮，龈沟深度3mm，轻探出血，无附着丧失。 诊断：下切牙边缘性龈炎。 鉴别诊断：1，早期牙周炎，有牙周袋，牙槽骨吸收；2，血液病，应与全身性疾病鉴别如白血病，血小板减少性紫癜等；3，坏死性龈炎，虽以牙龈出血为主要症状，但其牙龈边缘坏死如虫蚀状，坏死区出现灰褐色假膜，伴有疼痛和特殊 的腐败臭味；4，爱滋病相关的龈炎。 治疗计划：1，去除病因，洁治术；2，药物治疗，双氧水冲洗，上碘甘油；3，维护治疗，掌握正确刷牙的方法，定期洁治，保持口腔卫生。 深龋 主诉：患者右下牙进食物常有嵌塞痛一周。 现病史：患者发现龋洞有数月，近一周来进食物常有嵌塞痛有一周要求诊治。既往史：患者否认有牙痛史和其他不良疾患。 检查：右下6牙合面较大龋洞，有大量腐质，边缘不规则，颜色黑褐色，质地松 软，探诊有轻度酸痛，达牙本质深层，叩诊（—），冷热诊反映同对照牙。但如刺激进入龋洞时有明显酸痛感刺激去除后疼痛立即消失。 鉴别诊断：1.可复性牙髓炎主要依据牙髓活力测试反映,可复性牙髓炎遇到温度 刺激会出现短暂的一过性疼痛，刺激去除疼痛持续片刻即消失。而深龋只要刺激不进入龋洞就不会出现激发痛。 2.慢性闭锁性牙髓炎自发性隐痛，急性发作，晚期有叩诊不适，机械去腐反应 迟钝，牙髓活力测试迟钝。而深龋无叩诊不适，无自发痛，牙髓活力正常。去净腐质时极其敏感。 治疗计划：常规去龋，备洞，消毒，干燥，垫底（常规三层垫底），永久充填。慢性根尖囊肿 主诉：患者右上牙食物嵌塞数年余要求诊治。 现病史：右上牙发现龋洞数年，曾有疼痛过，经常有食物嵌塞，现要求诊治。既往史：患者有牙疼痛史，无其他重大疾患史。 检查：右上4牙合面龋坏，探诊（—），冷热诊（—），叩（—），牙龈处有一瘘道，牙齿无松动，X线：根尖大面积阴影，圆形，周边有一层骨白线包饶，根尖
口腔正畸专用病历
口腔正畸科专业简介 主治:儿童及成人各类错(地包天、龅牙)、下颌后缩、开、锁;埋伏牙、多生牙;面部发育不对称、部分面部发育畸形、颌面部肌功能异常;阻塞性睡眠呼吸暂停综合症OSＡS(打鼾)等。 预防性矫治与阻断性矫治:乳牙早失、早期牙列拥挤;前牙深覆、深覆盖;口呼吸、咬物、吮指、舔牙等口腔不良习惯。 牙颌生长发育预测:牙周病、正颌外科、唇腭裂、颞下颌关节病得正畸综合治疗、 正畸科责任医师:阮琼阮丽吴刚陈云桥夏国清 联系电话:0724— 开诊时间:上午:8:０0—11:30 下午:2:30-５:30 周六、周日照常应诊
正畸治疗过程中得注意事项 1.托槽或弓丝脱落、损坏需及时复诊,并将其完整交还责任医师;更换新得矫治配件者需另行收费,国产托槽10元/个;带环１0元/个;进口托槽20元/个;带环20元/个、 ２.需戴用正畸辅助装置者务必严格遵循责任医师要求,以保证治疗效果;擅自改动、损坏矫治器造成病程延长者后果自负。 3、口腔卫生就是正畸矫治过程中最应该引起重视得问题,请患者饭后及复诊前认真刷牙。 ４、请患者必须按预约时间复诊,连续三个月不复诊者,按自动退诊处理,所缴费用一律不退还。 5.治疗结束后必须认真戴用保持器一段时间以维持矫治效果。若患者未能坚持戴用矫治器所导致矫治后复发,要求重新矫治者需重新缴费、 矫治费用: 1、直丝弓固定矫治技术:16岁以下,进口矫治器:４000元;国产矫治器:300０元,1６岁以上,进口矫治器:50０0元;国产矫治器:４000元,进口陶瓷托槽另收材料费、以上为口腔正畸治疗所需费用,若患者需口内、口外治疗(如:拔牙、补牙、洁牙)需另行收费。 ２.功能性矫治器:800元 3.活动矫治器:500元 4.牙槽外伤固位:30０-6０0元(单颌)
医学口腔科门诊病历范文
切缘I 牙合面O 颊侧B 舌侧L 腭侧P 近中面M 远中面D +浅龋 患者赵某，女，35岁。 主诉：发现右下后牙变黑两天，要求补牙。 现病史：两天前患者突然发现右下后牙牙面发黑，否认冷热刺激痛及自发痛。自觉影响美观，故今来诊要求补牙。 检查：6颊面沟及合面窝沟可见牙体色黑，探针可探入，表面粗糙，探诊无不适感。冷诊同对照牙，叩诊（-），龈缘少量软垢，色红。 诊断：6浅龋 治疗：1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意，要求治疗。 2、6去腐后达釉质层，修整洞形，预备小斜面。隔湿干燥，自酸蚀，3M纳米树脂充填，调合，抛光。 医嘱：近期可能有轻微不适，先勿用右侧咬硬物。若不适感明显，及时复诊。 中龋 患者赵某，女，35岁。 主诉：右下后牙进食甜食发酸一周。 现病史：一周前患者进食甜食后自觉右下后牙酸软，晨起刷牙漱口时也偶有酸感。否认自发痛及夜间痛，今来诊求治。 口腔检查：6颊面沟及合面窝沟可见牙体色黑，探针可探入，表面粗糙，探诊略有酸感。冷诊同对照牙，但冷水进入窝沟有轻微不适。叩诊（-），龈缘少量软垢，色红。 诊断：6中龋 治疗：1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意，要求治疗。 2、6去腐净后达牙本质浅层，修整洞形，预备小斜面。隔湿干燥，自酸蚀，3M纳米树脂充填，调合，抛光。 医嘱：近期可能有轻微不适，先勿用右侧咬硬物。若不适感明显，及时复诊。 深龋 患者赵某，女，35岁。 主诉：右下后牙喝冷水疼痛一周，不敢咬物两天。
现病史：一周前患者喝.冷水后突然出现右下后牙疼痛，吐出冷水后疼痛立即缓解。患者未进行治疗。两天前患者进食时右下后牙再次疼痛，并且不敢再咬物。今来诊求治。 口腔检查：6远中合面窝沟可见深大龋洞，内含大量软腐及食物残渣。探针探入有轻微不 适，未探及穿髓孔。冷诊同对照牙，叩诊（±），龈缘少量软垢，色红。X-ray示：6远中龋坏透影未达髓腔，余未见异常。 诊断：6深龋 治疗：1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意，要求治疗。 2、6去腐净后达牙本质深层，患者酸感明显。修整洞形，隔湿干燥下Ca（OH）2间接盖髓，玻璃离子垫底，自酸蚀，3M纳米树脂充填，调合，抛光。 医嘱：近期可能有轻微不适，先勿用右侧咬硬物。患牙若出现疼痛或不适感明显，及时复诊。 慢性牙髓炎 患者赵某，女，35岁。 主诉：右下后牙有洞三个月，疼痛一天。 现病史：三个月前患者发现右下后牙有洞，时有食物嵌入洞内，并有少许不适感。患者自觉可以忍受，故未曾治疗。后右下后牙逐渐出现咬合不适，傍晚症状更明显。晨起用凉水漱口也会有刺激痛。一天前患牙突然疼痛起来，故来诊求治。 口腔检查：6远中合面窝沟可见深大龋洞，内含大量软腐及食物残渣。探针探入有轻微疼痛，未探及穿髓孔。冷诊较对照牙敏感，叩诊（+），龈缘少量软垢，色红。 X-ray示：6远中龋坏透影近髓腔，余未见异常。 诊断：6慢性牙髓炎 治疗：1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意，要求治疗。 2、6去腐未净露髓，略扩大穿髓孔。隔湿干燥，慢失活剂覆盖，丁香油棉球+ZOE暂封。医嘱：一周后复诊继续治疗。近几天患牙可能有轻微不适，若出现疼痛或不适感明显，及时复诊。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。复诊：患牙无不适，继续治疗。 检查：6暂封物在位，叩（-），松（-）。牙龈未见异常。 处理：6去暂封，取失活剂。开髓，揭顶，探及MB、ML、D三个根管口。电测WL，MB=18mm，ML=17.5mm，D=18mm。拔髓x③，手扩+EDTA+3%H2O2根管预备至35#。插主牙胶尖拍片示：达工作长度。隔湿干燥，封FC棉捻X③，ZOE暂封。 医嘱：一周后复诊继续治疗。因FC刺激性大，且有半抗原性，故若有不适随诊。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。
口腔门诊病历书写模板两篇
口腔门诊病历书写模板两篇 篇一：口腔门诊病历书写模板 牙龈炎 主诉： 刷牙出血半年 现病史： 患者近半年，刷牙及咀嚼食物时牙龈出血，含漱可止血，现要求诊治。 既往史： 患者自述无高血压、心脏病、糖尿病病史，无肝炎及结核等传染病史及其密切接触史。无重大外伤及手术史。无药物食物过敏史，无输血史，预防接种随当地，余系统回顾未见明显异常。 检查： 口腔卫生状况一般，牙面可见少量色色素附着。牙石II°，尤以下颌前牙舌侧及双侧后牙颊侧为重。牙龈充血色红，质地松软，边缘厚钝，龈乳头圆钝，肥大面光亮，龈沟深度3mm，BI3°，无附着丧失。 诊断： 慢性牙龈炎。 鉴别诊断： 1，早期牙周炎，有牙周袋，牙槽骨吸收； 2，血液病，应与全身性疾病鉴别如白血病，血小板减少性紫癜等；
3，坏死性龈炎，虽以牙龈出血为主要症状，但其牙龈边缘坏死如虫蚀状，坏死区出现灰褐色假膜，伴有疼痛和特殊的腐败臭味； 4，爱滋病相关的龈炎。 治疗计划： 洁治术 处置： 口腔卫生宣教，指导刷牙方式及牙线使用。已向患者交代清楚患牙情况及费用，患者知情同意后，全口龈上洁治，喷砂，抛光，上药。 医嘱： 卫生维护，定期复诊，不适随诊。 牙周炎 主诉： 下前牙松动半年 现病史： 患者近两年来时常牙龈刷牙时出血，有口臭。近半年下前牙自觉松动，牙龈偶有脓液溢出，要求诊治。 既往史： 患者自述无高血压、心脏病、糖尿病病史，无肝炎及结核等传染病史及其密切接触史。无重大外伤及手术史。无药物食物过敏史，无输血史，预防接种随当地，余系统回顾未见明显异常。 检查：
口腔卫生状况较差，牙面大量色色素附着。龈上牙石III°，并可探及龈下牙石，尤以下颌前牙舌侧及双侧后牙颊侧为重。牙龈充血色红，质地松软，边缘厚钝，龈乳头圆钝，肥大面光亮，牙龈萎缩，PD约3-5mm，下颌前牙区牙周袋内可见脓性分泌物。BI4-5°。下颌前牙区牙齿松动I-II°，余牙尚可。详见牙周检查表。X线检查全口牙槽骨水平吸收达根长1/3左右。 诊断： 慢性牙周炎 32-42牙周脓肿 鉴别诊断： 牙龈炎牙龈炎有牙龈炎症，无牙周袋形成，无牙槽骨吸收，无牙齿松动等典型牙周炎临床表现。 治疗计划： 牙周序列治疗 处置： 口腔卫生宣教，指导刷牙方式及牙线使用。 已向患者交代清楚患牙情况及费用，患者知情同意后，全口龈上洁治，龈下超声刮治，手工根面平整，牙周袋内810nm激光照射。全口喷砂，抛光，上药。 医嘱： 卫生维护，菌斑控制，一周复诊，不适随诊。 牙外伤、松牙固定 主诉：
口腔门诊病历书写规范
口腔门诊病历书写规范 病历书写项目： 1、病历书写总要求 2、病历首页 3、主诉 4、现病史 5、既往史、家族史 6、体检/查体 7、诊断 8、处置 9、签名 病历书写总要求： 1、在病历印刷边框线内、使用蓝或黑色钢笔或圆珠笔书写；字体工整、能够辨认，无自创字，错别字；更正笔误用双线划在错字上，原字迹可辨认；审查修改病历,应注明修改日期,修改人员签名，保持原记录清楚可辨。 2、语言通顺，术语正确，绘图标记正确。 3、增加附页应在页眉处记明姓名、页码。 4、主诉牙（主诉病）首诊按初诊书写病历。复诊指主诉牙（主诉病）的继续治疗。 5、发现病历误、漏时应于篇尾补记并说明情况，禁止在误、漏原位处修改。 病历首页的书写： 1、记载姓名、性别、年龄；存档病历应记载电话、通信地址、初诊科别、日期、邮编及X线片号、病理号。 2、药物过敏史注明过敏药物或记为“否认”。 存档病历首页应另外记载以下内容： 3、诊断或初步诊断：部位＋诊断名称。 4、主诉牙（主诉病）每次诊治后需在病历首页填明日期、科别、诊断、处置及医师签名。 主诉的书写： 1、部位＋症状＋发病时间（或病程日期） 2、有些主诉可不含症状或发病时间 3、复诊：同一患牙或疾病写治疗后自觉症状。 现病史的书写： 主诉牙（主诉病）病史的发生，发展，曾经治疗，目前情况。 既往史、家族史、全身情况的书写： 1、正确记录患者陈述（与本病有关的） 2、无陈述时记明情况。 口腔专科检查的书写： 1、检查内容：额面部、口腔软组织、颞额关节、涎腺、上下班颈部和牙体、牙周组织。 2、检查原则：应根据主诉，有选择地、顺序地先口外后口内逐项检查记录，以免遗漏，尽量做到全面细致。有关鉴别诊断的重要阴性项目亦应记录。 一．牙体牙髓专业、口腔儿科专业 1、龋齿、牙髓及根尖病
口腔科病历书写主要内容及范例
口腔科病历书写主要内容及范例 一、现病史 1．颌面部炎症性疾病：发病时间，病程缓急，张口、吞咽、咀嚼功能障碍的程度，肿痛的中心部位，全身反应的证状。 2．颌面部创伤：部位、出血量。有无骨折及异物存留；有无恶心、呕吐、耳漏、鼻漏、呼吸困难、休克、昏迷等，其程度和持续时间；有无颅脑和颈部多发伤。 3．口腔颌面部肿瘤：原发部位、生长速度、病程长短，有无疼痛、出血、溃疡，口腔内修复物的摩擦情况，既往手术或其他治疗情况。 4．口腔颌面部畸形：先天性畸形对进食、语言功能的影响，呼吸道感染的频度和程度，病理畸形的发病和形成畸形的全过程，口腔功能障碍种类、程度及诊疗情况。 二、过去史、个人史、家族史 口腔颌面部肿瘤应询问有无烟酒嗜好；口腔颌面部畸形应询问父母是否近亲结婚，母亲孕期健康情况，有无外伤等。 三、专科检查 1．颌面部检查 （1）面颊部：颜面部外形是否对称，有无畸形；皮肤颜色，有无疤痕、红肿、伤口、溃烂、瘘管及新生物（记录其部位、大小及与深层组织关系）。 （2）唇及口角部：形态、大小，有无畸形、缺损，粘膜色泽，
有无红肿、糜烂、溃疡、脱屑、皲裂及新生物（记述其部位及范围）。 （3）上下颌骨：大小、外形是否对称，有无膨隆或缺损（记录其部位及病损范围），骨面有无乒乓球感，骨折（部位，开放或闭合性，有无移位、骨擦音、张口受限、牙）错乱、血肿）。 头颈部淋巴结（包括枕、耳前、耳后、腮腺、面、额下、颈及锁骨上淋巴结）：肿大淋巴结的部位、大小、数目、硬度、活动性，与皮肤或基底部有无粘连，有无压痛及波动感。 2．口腔检查 （1）口腔前庭：唇、颇系带的位置，唇颊及牙龈粘膜的色泽，有无伤口、痿管、溃疡或新生物；腮腺导管开口有无红肿，导管口排出物的量与性质（清亮、浑浊或脓液）。 （2）牙齿、牙周及咬合：牙齿的数目（缺失或增多）及排列情况；有无龋齿、牙冠变色（必要时做活动力测验）、牙折、叩痛、咬合关系；牙周有无红肿、增生、肥大、萎缩、溢脓及牙周袋、牙结石。 （3）固有口腔 腭：硬、农腭有无红肿、溃疡、畸形及新生物（大小、硬度、活动度），软助听腭运动情况，有无发音、吞咽等功能障碍。 舌：观察舌质及形态，舌系带附着位置及长度是否正常，活动度是否受限或偏斜；舌背粘膜及乳头情况，有无皲裂、溃疡、肿块（记录大小、范围、硬度、活动性，有无触压痛及浸润）；舌感
口腔科门诊病历范文
浅龋 患者赵某，女，35岁。 主诉：发现右下后牙变黑两天，要求补牙。 现病史：两天前患者突然发现右下后牙牙面发黑，否认冷热刺激痛及自发痛。自觉影响美观，故今来诊要求补牙。 检查：6颊面沟及合面窝沟可见牙体色黑，探针可探入，表面粗糙，探诊无不适感。冷诊 同对照牙，叩诊（-）,龈缘少量软垢，色红。 诊断：6浅龋 治疗：1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意，要求治疗。 2、6去腐后达釉质层，修整洞形，预备小斜面。隔湿干燥，自酸蚀，3M纳米树脂充填，调合，抛光。 医嘱：近期可能有轻微不适，先勿用右侧咬硬物。若不适感明显，及时复诊。 中龋 患者赵某，女，35岁。 主诉：右下后牙进食甜食发酸一周。 现病史：一周前患者进食甜食后自觉右下后牙酸软，晨起刷牙漱口时也偶有酸感。否认自发痛及夜间痛，今来诊求治。 口腔检查：6—颊面沟及合面窝沟可见牙体色黑，探针可探入，表面粗糙，探诊略有酸感。 冷诊同对照牙，但冷水进入窝沟有轻微不适。叩诊（-）,龈缘少量软垢，色红。 诊断：6中龋 治疗：1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意，要求治疗。 2、6去腐净后达牙本质浅层，修整洞形，预备小斜面。隔湿干燥，自酸蚀，3M纳米树脂充填，调合，抛光。 医嘱：近期可能有轻微不适，先勿用右侧咬硬物。若不适感明显，及时复诊。 深龋 患者赵某，女，35岁。 主诉：右下后牙喝冷水疼痛一周，不敢咬物两天。 现病史：一周前患者喝冷水后突然出现右下后牙疼痛，吐出冷水后疼痛立即缓解。患者未进行治疗。两天前患者进食时右下后牙再次疼痛，并且不敢再咬物。今来诊求治。 口腔检查：6远中合面窝沟可见深大龋洞，内含大量软腐及食物残渣。探针探入有轻微不 适，未探及穿髓孔。冷诊同对照牙，叩诊（土），龈缘少量软垢，色红。X-ray示：6~|远中
口腔种植专科病历
医院种植外科专科病历
口腔种植专科病历使用须知
口腔种植专科病历为记录口腔种植病人详尽资料而设置,非相关 科室临床工作人员不得擅自借阅取走病历。确有需要阅读或借用该病 历的人员,须先经我院医务科和种植科负责人同意。
种植专科病人个人资料登记
登记日期： 姓 名： 家庭住址： ： 联系人：
病案号： 性 别：
(家庭) ： ，
医疗卡号： 出生日期：
（办公）
（移动）Email:：
转诊记录
初诊医生：
个人资料变更 1. 新地址：
新： 日 期： 2. 新地址：
新： 日 期：
种植专科病人个人健康状况登记
1. 正在接受药物治疗
是否
2. 对食物或某药物敏感
是否
3. 受伤或者拔牙后是否流血不止 是 否
4. 常有头晕或哮喘
是否
5. 接受过放射治疗
是否
6. 肝脏疾病
是否
7. 甲状腺疾病
是否
8. 心脏病
是否
9. 糖尿病（Ⅰ/Ⅱ）
是否
10. 结核病
是否
11. 传染性疾病
是否
12. 血压不正常
是否
13. 夜磨牙
是否
14. 偏侧咀嚼
是否
15. 怀孕
是否
16. 吸烟（量：支/天）
是否
17. 经常饮酒
是否
药物：
其它未知情况：
口腔修复门诊病历书写改进及示范
口腔修复门诊病历书写 改进及示范 Company Document number：WUUT-WUUY-WBBGB-BWYTT-1982GT
口腔修复门诊病历书写改进及示范1 铸造全冠 主诉: 要求全冠保护。 现病史: 右下后牙在我院口腔内科治疗后, 建议其全冠保护。 检查:右下 7 远中牙合面大面积水门汀充填体, 松(-) , 叩(-) ,龈(-) , 牙周袋(-) , X 线示根尖未见病变。 诊断: 右下7 牙体缺损。 处理: 拟铸造全冠修复右下7 。今日牙体预备, 取印模, 灌模型, 约日戴冠。复诊: 上次治疗后无不适主诉。 检查: 右下7 全冠预备体, 叩(-) , 龈(-) , 松(-)。 处理: 今日戴右下7 铸造全冠, 边缘密合, 固位力好, 近远中接触点密, 调牙合抛光, 常规消毒, 水门汀粘固, 嘱注意事项。 2 桩核加烤瓷冠 主诉: 要求修复上前牙。 现病史: ①上前牙数日前因外伤碰断, 在口腔内科治疗后要求修复。②上前牙数年前在我院“简单桩”修复后变色, 在修复科拆除简单桩并治疗后, 要求修复。 查: 1 残根, 根面位于龈上(龈下) 2mm, 叩(2) , 松 (2) , 龈(2) , 无瘘管, X 线示根充满, 根尖未见病变, 牙槽 骨未见明显吸收。 印象: 1 牙体缺损。 处: 拟桩核加烤瓷冠修复1。今日1 根面、根管预备,
直接法取桩核蜡型, 牙胶封根管口, 约日试桩核。 复诊: 上次治疗后无不适主诉。 查: 1 根, 叩(2) , 龈(2) , 松(2)。 处理: 今日试1 桩核, 边缓密合, 固位力好, 常规消 毒, 水门汀粘固。1 烤瓷冠牙体预备, 取印模, 灌模型。约日试基底冠(制作暂时冠, 氧化锌粘着)。 复诊: 试基底冠。 查: 同前。 处: 今日试1 基底冠, 边缘密合, 固位力好, 调牙合, 比 色B3, 约日试烤瓷冠。 复诊: 同前。 处: 今日试1 烤瓷冠, 边缘密合, 固位力好, 修整外 形, 调牙合, 病人满意后上釉, 抛光, 常规消毒, 水门汀粘固,嘱注意事项。
正畸病例模板
北京大学口腔医学院 正畸专科病历 姓名_________性别_____年龄_____出生_____年____月____日 籍贯_____身高______体重______ 1． 口腔一般情况 口腔卫生：好、中、差 牙周： 龋齿： 滞留乳牙： 早失牙： 2． 合类型：乳、混、恒 3． 磨牙关系：中性 中性偏近中 近中尖对尖 完全近中 近中超过一个牙尖 中性偏远中 远 中尖对尖 完全远中 6 6 V V 6 6 V V 4． 前牙覆合：正常、I o 、II o 、III o 5． 前牙覆盖：正常、I o 、II o 、III o ______________mm 6． 前牙开合：I o 、II o 、III o _____________mm 7． 牙列拥挤：上牙弓I o 、II o 、III o _____________mm 下牙弓I o 、II o 、III o _____________mm 8． 错合牙齿： 反 合： 唇颊向： 低 位： 下颌后退：可、否 舌腭向： 高 位： 开 合： 拥 挤： 锁 合： 扭转：内翻： 多生牙： 先天缺失： 外翻： 发育不良： 9． 中 线：上（正、左偏______________mm 、右偏_____________mm ） 下（正、左偏______________mm 、右偏_____________mm ） 病 案 号_____________ 记 存 好_____________ X 线 号_____________ 面 相 号_____________ 医 师_____________ 开始日期_____________
牙科规范标准种植病历
新疆职业病医院口腔种植病历 姓名______________ 年龄______________ 联系方式______________ 就诊日期______________
种植病例号：种植义齿原始记录 一般资料 姓名：民族： 性别：职业： 出生年月：既往病史： 嗜好：□烟（支/日）□烟（两/日）□其他 工作单位： 邮编：电话： 家庭地址： 邮编：电话： 第二联系人姓名：电话： （以上由患者填写） X线号： 照片号： 研究模型编号： 临床追踪病例：□否□是 典型病例：□否□手术□修复 初诊时间：年月日时 预约手术时间：年月日时 实际手术时间：年月日时 预约修复时间：年月日时 实际修复时间：年月日时 首诊医生：
种植病例号：术前检查- 术前检查 全身情况（系统性疾病史及精神心理状态） 心血管：心脏病□血压（高，低）□血液疾病□ 肝肾：肝病□肾脏疾病□ 内分泌：甲状腺机能异常□肾上腺皮质功能异常□糖尿病□ 骨病：炎症□肿瘤或囊肿□骨质疏松□传染病：TB □AIDS □ 习惯：吸烟习惯□嗜酒习惯□夜磨牙□ 口腔卫生情况：良□中□差□ 口腔检查情况 咬颌情况： 正常颌: 深覆颌: 切颌: 反颌: 开颌: 深覆盖: 曾修复的种类：部分活动义齿□固定义齿□全口义齿□未修复□牙周情况：牙周病□牙龈炎□牙周炎□ 牙缺失：龋齿：残根： 牙松动：I0II0III0 牙缺失的原因：先天缺失□龋病□牙周病□外伤□ 肿瘤或囊肿□原因不明□ 牙缺失的时间：年月
术前检查-1 种植病例号：I期手术 种植部位（牙位）： 唇舌向最小厚度（骨）：mm 种植方法：□即刻□延期周 种植体系统： 种植体序号：□无□有 种植体长度：mm 种植体直径：mm 种植体初始稳定性： □很稳固（植入时有较大阻力） □稳固（植入时阻力较小） □不够稳固（植入时无阻力） 种植体周围骨质缺损：□无□有（部位） 种植体肩与骨缘关系 □唇侧（平骨缘mm；骨缘下；骨缘上） □舌侧（平骨缘mm；骨缘下；骨缘上） □近中（平骨缘mm；骨缘下；骨缘上） □（平骨缘mm；骨缘下；骨缘上）
口腔正畸病历
宁波雅皓新口腔门诊 宁波雅皓新口腔门诊病案记存号口腔正畸病历X线号面相号 起止日期年月日起年月日止 姓名性别年龄生日年月日治疗时间 籍贯民族职业医生 通讯处手机家长姓名 1主诉: 2、现病史： 全身疾患: 鼻咽部疾病：扁桃体肥大：腺样体肥大：慢性鼻炎 不良习惯：吮拇吮指、咬唇（上、下）咬物、吐舌、伸舌、舔舌、口呼 吸、偏侧咀嚼 不良习惯起止时间： 3、既往史： 全身疾病： 鼻咽部疾病：扁桃体肥大：腺样体肥大：慢性鼻炎 乳牙情况：早年一一滞留一一龋齿一一 不良习惯：吮拇吮指、咬唇（上、下）咬物、吐舌、伸舌、舔舌、口呼吸、偏侧咀嚼 不良习惯起止时间：
叮叮小文库 喂养：母乳、人工、混合 发音: 欢迎有需要的朋友下载！ ！ 2 4、家庭史： 5、 发育营养： 身高： 体重: 6、 口腔一般情况： 龋齿： ----- | ---------- 滞留乳牙： --------- | ---------- 早失牙： ---------- | ---------- 先天缺牙： ------ | ---------- 7、牙合类型：乳、替、恒。 牙列式 ----------------- | ------------------------------ 8磨牙关系：1中性 2中性偏近中 3近中尖对尖 4完全近中 5近中超过一个牙尖 6中性偏远中 7远中尖对尖 8完全远中 9、牙形态及大小： 松动牙（松动度） 10 前牙覆牙合：正常、I°U°M° 咬伤龈肉：+、一 11、 前牙覆盖：正常、I°U°M° 12、 前牙开牙合：I °U°M° m m 13 牙列拥挤：上牙弓I °U°M° mm 下牙弓I °U°M° mm 14错牙合牙齿： 反牙合 _________________ 颊向： ___________________ 氐位： _____________ 下颌后退：可、否 舌腭向： ______________ 位： _______________ 拥挤： __________________ 锁牙合（正、反）： __________________
口腔门诊病历书写规范范文
【下载本文档，可以自由复制内容或自由编辑修改内容，更多精彩文章，期待你的好评和关注，我将一如既往为您服务】 口腔门诊病历书写规范 病历书写项目： 1、病历书写总要求 2、病历首页 3、主诉 4、现病史 5、既往史、家族史 6、体检 /查体 7、诊断 8、处置 9、签名 病历书写总要求： 1、在病历印刷边框线内、使用蓝或黑色钢笔或圆珠笔书写；字体工整、能够辨认，无自创字，错别字；更正笔误用双线划在错字上，原字迹可辨认；审查修改病历,应注明修改日期,修改人员签名，保持原记录清楚可辨。 2、语言通顺，术语正确，绘图标记正确。 3、增加附页应在页眉处记明姓名、页码。 4、主诉牙（主诉病）首诊按初诊书写病历。复诊指主诉牙（主诉病）的继续治疗。 5、发现病历误、漏时应于篇尾补记并说明情况，禁止在误、漏原位处修改。 病历首页的书写： 1、记载姓名、性别、年龄；存档病历应记载电话、通信地址、初诊科别、日期、邮编及X 线片号、病理号。 2、药物过敏史注明过敏药物或记为“否认”。 存档病历首页应另外记载以下内容： 3、诊断或初步诊断：部位＋诊断名称。 4、主诉牙（主诉病）每次诊治后需在病历首页填明日期、科别、诊断、处置及医师签名。主诉的书写： 1、部位＋症状＋发病时间（或病程日期） 2、有些主诉可不含症状或发病时间 3、复诊：同一患牙或疾病写治疗后自觉症状。 现病史的书写：主诉牙（主诉病）病史的发生，发展，曾经治疗，目前情况。 既往史、家族史、全身情况的书写： 1、正确记录患者陈述（与本病有关的） 2、无陈述时记明情况。 口腔专科检查的书写： 1、检查内容：额面部、口腔软组织、颞额关节、涎腺、上下班颈部和牙体、牙周组织。 2、检查原则：应根据主诉，有选择地、顺序地先口外后口内逐项检查记录，以免遗漏，尽量做到全面细致。有关鉴别诊断的重要阴性项目亦应记录。
牙科标准种植病历
保密北京莱顿生物材料有限公司
种植病例号：种植义齿原始记录 一般资料 姓名：民族： 性别：职业： 出生年月：既往病史： 嗜好：□烟（支/日）□烟（两/日）□其他 工作单位： 邮编：电话： 家庭地址： 邮编：电话： 第二联系人姓名：电话： （以上由患者填写） X线号： 照片号： 研究模型编号： 临床追踪病例：□否□是 典型病例：□否□手术□修复 初诊时间：年月日时 预约手术时间：年月日时 实际手术时间：年月日时 预约修复时间：年月日时 实际修复时间：年月日时 首诊医生： 首诊护士：
种植病例号：术前检查- 术前检查 全身情况（系统性疾病史及精神心理状态） 心血管：心脏病□血压（高，低）□血液疾病□ 肝肾：肝病□肾脏疾病□ 内分泌：甲状腺机能异常□肾上腺皮质功能异常□糖尿病□ 骨病：炎症□肿瘤或囊肿□骨质疏松□传染病：TB □ AIDS □ 习惯：吸烟习惯□嗜酒习惯□夜磨牙□ 口腔卫生情况：良□中□差□ 口腔检查情况 咬颌情况： 正常颌: 深覆颌: 切颌: 反颌: 开颌: 深覆盖: 曾修复的种类：部分活动义齿□固定义齿□全口义齿□未修复□牙周情况：牙周病□牙龈炎□牙周炎□ 牙缺失：龋齿：残根： 牙松动：I0 II0 III0 牙缺失的原因：先天缺失□龋病□牙周病□外伤□ 肿瘤或囊肿□原因不明□ 牙缺失的时间：年月
术前检查-1种植病例号： I期手术种植部位（牙位）： 唇舌向最小厚度（骨）： mm 种植方法：□即刻□延期周 种植体系统：□BLB 种植系统（合资）□Lifecore 种植系统（美国） 种植体序号：□无□有 种植体长度： mm 种植体直径： mm 种植体形态：□非螺纹柱状——HA涂层、TPS涂层、 □螺纹柱状（RBM） 种植体初始稳定性： □很稳固（植入时有较大阻力） □稳固（植入时阻力较小） □不够稳固（植入时无阻力） 种植体周围骨质缺损：□无□有（部位） 种植体肩与骨缘关系 □唇侧（平骨缘 mm；骨缘下；骨缘上） □舌侧（平骨缘 mm；骨缘下；骨缘上） □近中（平骨缘 mm；骨缘下；骨缘上） □（平骨缘 mm；骨缘下；骨缘上）
口腔正畸病历
宁波雅皓新口腔门诊病案___________记存号 ___________ 口腔正畸病历 X线号_________面相号 ___________ 起止日期______年__月__日起_____年 __月__日止 姓名_________性别___年龄___生日______年___月___日治疗时间 ___________籍贯______民族______职业___________ 医生________________通讯处___________________ 手机____________家长姓名_______ 1、主诉： 2、现病史: 全身疾患： 鼻咽部疾病：扁桃体肥大：腺样体肥大：慢性鼻炎 不良习惯：吮拇吮指、咬唇（上、下）咬物、吐舌、伸 舌、舔舌、口呼吸、偏侧咀嚼
不良习惯起止时间： 3、既往史： 全身疾病： 鼻咽部疾病：扁桃体肥大：腺样体肥大：慢性鼻炎 乳牙情况：早年——滞留——龋齿—— 不良习惯：吮拇吮指、咬唇（上、下）咬物、吐舌、伸舌、舔舌、口呼吸、偏侧咀嚼 不良习惯起止时间： 喂养：母乳、人工、混合发音： 4、家庭史： 5、发育营养：身高：体重： 6、口腔一般情况： 龋齿：———|———滞留乳牙：———|———早失牙：——
—|——— 先天缺牙：———|——— 7、牙合类型：乳、替、恒。牙列式————————|————————— 8、磨牙关系：1中性 2中性偏近中 3近中尖对尖 4完 全近中 5近中超过一个牙尖 6中性偏远中 7 远中尖对尖 8完全远中 9、牙形态及大小：松动牙（松动度） 10、前牙覆牙合：正常、Ⅰ°Ⅱ°Ⅲ°咬伤龈肉：+、－ 11、前牙覆盖：正常、Ⅰ°Ⅱ°Ⅲ° 12、前牙开牙合：Ⅰ°Ⅱ°Ⅲ° mm 13、牙列拥挤：上牙弓Ⅰ°Ⅱ°Ⅲ° mm 下牙弓Ⅰ°Ⅱ°Ⅲ° mm 14、错牙合牙齿： 反牙合_____________唇颊向：_______________低位： ____________
口腔科正畸病历范本
口腔正畸病历 姓名： 性别： 年龄： 电话： 病例编号： 模型号： 初诊日期： 错颌分类： 一、身份信息 姓名：性别：出生年/月/日：家庭住址： 检查日期： X线片： 二、主诉： 三、既往史和气道检查： （1）一般情况： （2）用药情况（包括药物过敏史和现在每天服用的药物）：（3）扁桃体：正常 /肿大
（4）鼻部通道：通畅 /阻塞 /口呼吸 （5）传染病史： 四、口腔病史： （1）习惯：手指 /舌 /唇 /夜磨牙 /吹乐器 （2）面部和牙齿创伤 （3）是否做过正畸治疗： 五、颞颌关节检查 （1）病史： （2）症状：疼痛 /弹响 /张口受限 （3）体征（张口度张口型杂音压痛点等）： 六、面部形态 （1）正面观：两侧对称 /不对称 （2）侧面观：直观 /凸面 /凹面 （3）颌骨前后位置：上颌：正常 /前突 /后缩 下颌：正常 /前突 /后缩 （4）垂直向：面部正常 /长 /短 （5）唇部：放松状态下，正中颌时上下唇闭合 /分开 /微笑时爆露牙龈七、牙列： （1）牙列时期：乳牙列 /混合牙列（早期） /混合牙列（晚期） （2）萌出牙齿数目： （3）牙周情况/牙龈萎缩/异常系带： （4）修复情况/龋/牙髓病： （5）Angle’s分类：Ⅰ类/Ⅱ类1分类/Ⅱ类2分类/Ⅲ类
右侧磨牙：右侧尖牙： 左侧磨牙：左侧尖牙： （6）前牙覆盖（毫米）：切对切关系： 反颌：垂直向： （7）前牙覆颌（毫米）：前牙开颌： 后牙开颌：横向: (8)相对于面部的牙齿中线（毫米）： 上牙：下牙： (9)后牙反颌： 单侧：双侧：锁颌： (10)牙弓不对称性： (11)闭口时的下颌功能性偏移： 前后向：横向: (12)牙齿大小/牙弓大小：上颌：过量拥挤 /适当 /拥挤 下颌：过量拥挤 /适当 /拥挤 X线检查：缺失牙齿：多生牙齿： 阻生牙：牙根吸收： 根尖周病变：牙槽骨高度： 其他： 八、正畸问题列表： 九、牙合面畸形与疾病的诊断： 十、治疗计划： 1、目标： 2、支抗：
口腔门诊病历书写标准[指南]
口腔门诊病历书写标准[指南] 口腔门诊病历书写规范 病历书写项目: 1、病历书写总要求 2、病历首页 3、主诉 4、现病史 5、既往史、家族史 6、体检 /查体 7、诊断 8、处置 9、签名 病历书写总要求: 1、在病历印刷边框线内、使用蓝或黑色钢笔或圆珠笔书写;字体工整、能够辨认，无自创字，错别字;更正笔误用双线划在错字上，原字迹可辨认; 审查修改病历,应注明修改日期,修改人员签名，保持原记录清楚可辨。 2、语言通顺，术语正确，绘图标记正确。 3、增加附页应在页眉处记明姓名、页码。 4、主诉牙(主诉病)首诊按初诊书写病历。复诊指主诉牙(主诉病)的继续治疗。 5、发现病历误、漏时应于篇尾补记并说明情况，禁止在误、漏原位处修改。 病历首页的书写:
1、记载姓名、性别、年龄;存档病历应记载电话、通信地址、初诊科别、日期、邮编及X线片号、病理号。 2、药物过敏史注明过敏药物或记为“否认”。 存档病历首页应另外记载以下内容: 3、诊断或初步诊断:部位，诊断名称。 4、主诉牙(主诉病)每次诊治后需在病历首页填明日期、科别、诊断、处置及医师签名。 主诉的书写: 1、部位，症状，发病时间(或病程日期) 2、有些主诉可不含症状或发病时间 3、复诊:同一患牙或疾病写治疗后自觉症状。 现病史的书写: 主诉牙(主诉病)病史的发生，发展，曾经治疗，目前情况。 既往史、家族史、全身情况的书写: 1、正确记录患者陈述(与本病有关的) 2、无陈述时记明情况。 口腔专科检查的书写: 1、检查内容:额面部、口腔软组织、颞额关节、涎腺、上下班颈部和牙体、牙周组织。 2、检查原则:应根据主诉，有选择地、顺序地先口外后口内逐项检查记录，以免遗漏，尽量做到全面细致。有关鉴别诊断的重要阴性项目亦应记录。一(牙体牙髓专业、口腔儿科专业 1、龋齿、牙髓及根尖病
正畸专科病历
就诊时间年月日时分 一、主诉: 约余年,要求正畸治疗 二、现病史: 三、既往史: 1、系统疾病:否认 2、口腔疾病:否认 3、替牙异常:否认乳牙滞留、乳牙早失 4、口腔不良习惯:否认、吮指唇、伸舌 恒牙早萌、恒牙早失咬下唇、咬上唇 四、遗传史:否认祖父、祖母、外祖父、外祖母、父亲、母亲类畸 五、专科检查: (一)颜面部评价 1.正面观 ⑴面型:平均较长较短⑵面部对称:对称左侧丰满右侧丰满 ⑶颏中线:居中偏左偏右 mm⑷唇闭合: 正常、轻、中、重度开唇露齿 ⑸面下1/3高度:平均较长较短⑹唇轮廓: 正常、短缩、翻卷、薄、厚 2.侧面观 (1)颌骨:上颌:正常前突后缩(2)面形:直凸凹面型 下颌:正常前突后缩 (二) 口内检查 1 2龋坏 │││││ 3、磨牙关系: 左: 中性近中远中右: 中性近中远中 4、前牙中线: 上颌:一致、偏左右 mm、下颌:一致、偏左、右mm 5、前牙覆牙合: Ⅰ°Ⅱ°Ⅲ° mm 前牙覆盖:Ⅰ°Ⅱ°Ⅲ° mm 6、牙弓对称: 上颌: 对称不对称下颌: 对称不对称 7、牙弓突度: 上颌: 正常前突后缩下颌: 正常前突后缩 8、牙弓宽度: 上下颌牙弓宽度协调上颌狭窄、过宽下颌狭窄、过宽 9、纵牙合曲线: 上颌:正常过大平坦反向下颌:正常平坦陡峭反向 10、横牙合曲线: 上颌:正常平坦反向下颌:正常平坦反向 (三)牙周情况 1.口腔卫生:较好一般较差 2、牙周结石:无前牙、后牙Ⅰ°Ⅱ°Ⅲ° 3、牙龈增生:无前牙、后牙Ⅰ°Ⅱ°Ⅲ° 4、牙龈萎缩:无前牙、后牙Ⅰ°Ⅱ°Ⅲ° (四)功能检查 1.张口度: mm 2、开口型: (五)颞颌关节检查 1.活动度:两侧对称左侧活动度较大右侧活动度较大 2.关节杂音:无左、右侧开口(初中末)、闭口(初中末),清脆、摩擦、捻发声