细菌耐药性检测

第七章-细菌耐药性检测

一教学大纲要求

1.临床常用抗菌药物

2.抗菌药物敏感试验

3.细菌的耐药性和产生机制

4.细菌的耐药性检查

5.厌氧菌、真菌及分支杆菌体外药敏试验

二教材内容精要

㈠、抗菌药物

1. 青霉素类青霉素类抗生素是具有内酰胺环的一类抗生素。作用机制为抑制细菌细胞壁的合成。种类包括青霉素G、青霉素V、苯唑西林、氯唑西林、双氯西林、氟氯西林、氨苄西林、阿莫西林、羧苄西林、替卡西林、阿洛西林、美洛西林、哌拉西林、美西林等。

2. 头孢菌素类

第一代头孢菌素类对革兰阳性细菌（包括青霉素敏感或耐受的葡萄球菌）的抗菌活性较第二、三代强。常用品种包括头孢唑啉、头孢拉定、头孢氨苄、头孢羟氨苄、头孢硫咪等。

第二代头孢菌素对革兰阳性细菌的活性与第一代相似或略差，对多数革兰阴性细菌的抗菌活性较强，但对铜绿假单胞菌无抗菌活性。对β-内酰胺酶较稳定，主要包括头孢克洛、头孢夫辛、头孢夫辛酯、头孢孟多等。

第三代头孢菌素对革兰阳性菌的抗菌活性不如第一、二代，对革兰阴性细菌有较强的抗菌活性。对第一、二代头孢菌素耐药菌也较敏感。但是其抗革兰阳性细菌的活性仍然较弱。对β-内酰胺酶有较强的稳定，组织穿透力较弱，半衰期较长。主要包括头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶、头孢哌酮、头孢妥伦匹酯、头孢唑肟、头孢地嗪、头孢他美酯、头孢美唑、头孢泊肟酯、头孢克肟等。

第四代头孢菌素与第三代相比，抗菌谱更广泛。对革兰阳性球菌的抗菌活性增强，对β-内酰胺酶更稳定。因此，对革兰阴性细菌的抗菌活性仍然较强。主要包括头孢吡肟、头孢匹罗等。

3. 碳青霉烯类碳青霉烯类为一组新型β-内酰胺类抗生素，超广谱高效能抗菌作用，对革兰阴性细菌、阴性细菌、需氧菌、厌氧菌均有很强的抗菌活性，对β-内酰胺酶稳定。有亚胺培南、美罗培南、帕尼培南等。

4.头霉素类cephamycins包括头孢西丁、头孢美唑、头孢替坦、头孢米诺等。抗菌谱广，对革兰阴性菌、阳性菌、厌氧菌及需氧菌均有较强的活性，对质粒或染色体介导的β-内酰胺酶具有高度稳定性。抗菌作用与第二代头孢菌素相似。对革兰阳性菌的作用较弱，对革兰阴性菌的抗菌活性较强。铜绿假单胞

菌、阴沟肠杆菌、肠球菌的多数菌株对头孢西丁不敏感。产AmpC菌株、MRS菌株对本品不敏感。

5. 单环类氨曲南（aztreonam）对β-内酰胺酶高度稳定。对革兰阴性需氧菌抗菌活性强大，但革兰阳性细菌及厌氧菌无抗菌作用。本品耐酶性能强，对青霉素类、头孢菌素类及氨基糖苷类抗生素不敏感的细菌感染治疗常仍然有效。

6.β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂β-内酰胺酶抑制剂(β-Lactamase inhibitors)是一类新的β-内酰胺类药物。迄今已开发上市三种β-内酰胺酶抑制剂-克拉维酸、舒巴坦、他唑巴坦。

（1）氨苄西林/舒巴坦（ampicillin/sulbactam ）主要用于治疗产β-内酰胺酶的各种细菌感染。对流感嗜血杆菌、肠杆菌科细菌、金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、脆弱类杆菌、卡他莫拉菌、肠球菌、不动杆菌、布鲁杆菌、淋球菌、脑膜炎球菌及霍乱弧菌等所致的感染性疾病具有较好的疗效。一般不用于治疗阴沟肠杆菌和铜绿假单胞菌感染。

（2）阿莫西林/克拉维酸钾（amoxicillin/potassium clavulanate）适用于扁桃腺炎、中耳炎、鼻窦炎、急性支气管炎、慢性支气管炎急性发作、肺炎及脓胸等呼吸道感染，膀胱炎、尿道炎、肾盂肾炎、产后感染、盆腔炎及淋病等泌尿生殖系统感染，疖疮、蜂窝组织炎等皮肤软组织感染，骨髓炎及脓毒症等。（3）替卡西林/克拉维酸钾（ticarcillin/ potassium clavulanate）适用于治疗敏感细菌所致的败败血症、肺部感染、泌尿系统感染、腹膜炎、胆道感染、骨与关节感染、皮肤软组织感染、手术后创口感染及淋病等。

（4）哌拉西林/他唑巴坦（piperacillin/tazobacta）哌拉西林/他唑巴坦的适应症类似于氨苄西林/舒巴坦，主要用于腹腔感染、妇科感染、肺部感染（包括军团菌肺炎）、皮肤科感染，也可用于败血症、泌尿道感染及骨关节化脓性感染等。

（5）头孢哌酮/舒巴坦（cefoperazone/sulbactam）适应用于治疗各种敏感细菌尤其是假单胞菌属、葡萄球菌属及脆弱类杆菌所致的肺部感染、泌尿道感染、腹腔感染及皮肤软组织感染。

7．糖肽类

（1）万古霉素及去甲万古霉素（V ancomycin Nor-vancomycin ）主要用于葡萄球菌(包括产酶株和耐甲氧西林株)、难辨梭状芽胞杆菌等所致的系统感染和肠道感染，如心内膜炎、败血症、伪膜性肠炎等。

⑵替考拉宁（Teicoplanin）由放线菌产生的糖肽类抗生素，与万古霉素性质近似。对金葡菌，链球菌、李斯特菌、肠球菌等革兰阳性菌和一些厌氧菌有抗菌作用。对所有革兰阴性菌、分枝杆菌、真菌等均无效。用于耐甲氧西林葡萄球菌和耐氨苄西林肠球菌所致的系统感染(中枢感染无效)。

⒏磷霉素类

磷霉素（Fosfomycin ）由多种链霉菌培养液中分离得的一种抗生素，现已由合成法制取。能与细菌细胞壁一种合成酶相结合，阻碍细菌利用有关物质合成细胞壁的第一步反应，从而起杀菌作用。本品对耐

甲氧西林金葡菌(MRSA)有抗菌作用。与其他抗生素间不存在交叉耐药性。主要用于敏感菌引起的尿路、皮肤及软组织、肠道等部位感染。对肺部、脑膜感染和败血症也可考虑应用。

⒐氨基糖苷类

由链霉菌产生（以-mycin结尾）者有：链霉素(streptomycin)、新霉素(neomycin)、卡那霉素(kanamycin，)、巴龙霉素(paromomycin)、大观霉素（spectinomycin）、妥布霉素(tobramycin)等，及半合成的地贝卡星(dibekacin)、阿米卡星(amikacin)、阿贝卡星(arbekacin)；由小单胞菌产生（以-micin 结尾）者有：庆大霉素(gentamicin)、西索米星(sisomicin)、小诺米星(micronomicin)、阿司米星(astromicin)及半合成的奈替米星(netilmicin)、异帕米星(isepamicin)、依替米星（etimicin）等。

氨基糖苷类具有快速杀菌作用，其抗菌机制为多环节的复杂过程。主要作用于细菌体内的核糖体，抑制蛋白质合成，同时还能破坏细菌细胞膜的完整性。

共同特点：①广谱抗菌，对金黄色葡萄球菌与需氧革兰阴性杆菌包括铜绿假单胞菌均有不同程度的抗菌作用，抗菌作用受pH值影响，在碱性条件下抗菌作用增强；②主要抑制细菌蛋白质合成及使细菌细胞膜断裂等多个环节,对静止期细菌发挥杀菌作用，为静止期杀菌药；③血清蛋白结合率低，大多低于10％（0％~25％）；④以原形药经肾排泄，尿中药物浓度高，尤以肾功能减退时明显；⑤氨基糖苷类与β-内酰胺类抗生素呈协同作用，尚可与氟喹诺酮类、大环内酯类等多种抗生素联合应用；⑥氨基糖苷类性质稳定，有效期长，水溶性好，制剂除现有的粉针剂及水针剂外、近年有脂质体及喷雾剂出现。

⒑大环内酯类

包括十四圆环的红霉素、罗红霉素、、克拉霉素、琥乙红霉素等，十五圆环的阿奇霉素、十六圆环的麦迪霉素、米欧卡霉素。通过抑制细菌蛋白质合成而发挥抗菌作用。对大多数革兰阳性细菌、革兰阴性细菌、螺旋体、立克次体及某些厌氧菌等均有抗菌作用。

⒒环素类

四环素类（tetrocycline）是由链霉菌所产生的或经半合成而得。临床常用者包括四环素、多西环素、米诺环素。该类药物进入细菌细胞后，特异地结合核糖体30S亚基，阻止氨酰-tRNA与后者结合，影响肽链延长，使蛋白质合成受阻，从而发挥抑制细菌生长的作用。四环素类为广谱快效抑菌剂，最大特点是对立克次体、埃利克体、衣原体、支原体、螺旋体及一些原虫等有明显的抗菌活性；对临床常见需氧菌及厌氧菌有抗菌活性。

⒓可霉素类

有林可霉素与克林霉素两种。抑制细菌蛋白质合成而发挥其抗菌作用。对大多数革兰阳性细菌及某些厌氧革兰阴性细菌具有抗菌活性。所有的革兰阴性细菌、大多数肠球菌、分枝杆菌和真菌对本品均不敏感。用于治疗敏感细菌所致的呼吸道感染、软组织感染、骨髓炎、关节感染、胆道感染及败血症等；对

慢性骨髓炎，尤其是凝固酶阴性葡萄球菌所致的慢性骨髓炎疗效好；也可用于治疗厌氧菌感染等。

⒔唑烷酮类（oxazolidinine）利奈唑胺（Linezolid）为合成的恶唑酮类(oxaxolidinones)抗菌。作用特点是对肠球菌和葡萄球菌起抑菌作用，对链球菌的多数株起杀菌作用。主要用于控制耐万古霉素屎肠球菌所致的系统感染，包括败血症，肺炎等。

⒕阳菌素类（Streptogramins）森乐西德（Synercid--quinupristin/dalfopristin）是四1999年美国FDA批准的第一个链阳菌素类（streptogramin）药物。由150mg 喹奴普丁与350mg 达夫普丁（3：7）组成。作用于细菌核糖体，达夫普丁阻止蛋白质早期合成，喹奴普丁阻止蛋白质后期合成。对屎肠球菌呈抑菌活性，对粪肠球菌（E. faecalis）效果差，对葡萄球菌（MSS与MRS）、化脓性链球菌呈杀菌作用。用于成人严重或危及生命的万古霉素耐药屎肠球菌(VREF)感染，用以清除血液中的细菌。金黄色葡萄球菌或化脓性链球菌性皮肤软组织感染。

⒖喹诺酮类

临床常用的氟喹诺酮类（fluoroquinolones）包括诺氟沙星、氧氟沙星、环丙沙星、左氧氟沙星、加替沙星、莫昔沙星。通过抑制细菌的DAN螺旋酶及拓扑异构酶而发挥杀菌作用。广泛用于临床各科细菌感染的治疗。适用于敏感细菌，如革兰阳性细菌、革兰阴性细菌等所致各种类型感染的治疗。

⒗福霉素类临床常用利福平（Rifampicin ）、利福喷丁（ Rifapentine ）。

对结核杆菌和其他分枝杆菌(包括麻风杆菌等)，在宿主细胞内、外均有明显的杀菌作用。对脑膜炎球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、表皮链球菌、肺炎军团菌等也有一定的抗菌作用。对某些病毒、衣原体也有效。主要应用于肺结核和其他结核病，也可用于麻风病的治疗。利福平还可考虑用于耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)所致的感染。抗结核治疗时应与其他抗结核药联合应用。

⒘胺类药物干扰细菌叶酸合成，间接抑制DNA合成发挥慢效抑菌作用。对临床常见阳性菌（包括MRSA、VRSA）、阴性菌（包括嗜麦芽窄食单胞菌）具有抗菌活性。包括可用于全身感染的磺胺甲基异恶唑、磺胺嘧啶，用于溃疡性结肠炎的柳氮磺胺嘧啶银，用于局部的磺胺米隆、磺胺醋酰钠。

⒙分枝杆菌药物

抗分枝杆菌病药分以下3类： (1)抗生素链霉素是主要的抗结核病药。利福霉素类中利福平已成为常用的抗结核病药，还可用于抗一些其他感染。(2)合成药物有异烟肼、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、对氨基水杨酸、乙硫异烟胺及其类似物(丙硫异烟胺)等。 (3) 其他抗菌药物, 如大环内酯类等。

⒚厌氧菌药物

硝基咪唑类包括甲硝唑（Metronidazole）、替硝唑（Tinidazole）、奥硝唑（ornidazole）。是一类化学合成药物，具有广谱杀原虫作用，是治疗多种寄生虫病效果较好的药物。目前也广泛用于厌氧细菌感染的治疗。奥硝唑的抗菌及抗虫作用机制与替硝唑相同，但其疗效不及替硝唑。适用于治疗滴虫病、

各种阿米巴病及贾第鞭毛虫病等。也用于治疗口腔、呼吸系统、鼻咽部、消化系统及盆腔等各部位厌氧细菌感染。还可用于治疗酒糟鼻、疥疮、银屑病及破伤风等疾病。

⒛两性霉素B 及其脂质体作用于真菌细胞膜麦角固醇，使胞膜双层脂膜形成微孔状态，氧化反应及膜离子运动失常，胞内容物（主要是K+、Na+）外漏导致真菌溶解而死亡。真菌细胞膜通透性增加，有利于药物进入细胞内，与5-氟胞嘧啶（5-FC）联合可表现为协同作用。对新型隐球菌、曲霉菌、皮炎芽生菌、念珠菌及组织胞浆菌等多种致病真菌有较强的抗菌活性。白色念珠菌对本品可产生耐药性。本品对毛霉菌，包括侵犯鼻、眼眶、支气管及消化道者疗效均不理想。脂质体两性霉素B是由两性霉素B与胆固醇酰硫酸盐按1：1的分子比形成的双层环形复合结构。这种结构改变了两性霉素B的药理学和毒理学性质。因此，脂质体两性霉素B降低了普通两性霉素B的毒性，增强了抗真菌效果。而抗菌谱与两性霉素B相同。主要用于治疗严重深部真感染，包括新型隐球菌病、曲霉菌病、皮炎芽生菌病、念珠菌病及组织胞浆菌病等。21．5-氟胞嘧啶为窄谱抗真菌抑菌剂，高浓度时具杀菌作用。对隐球菌属、念珠菌属及球拟酵母样菌有高度抗菌活性。5-FC进入真菌细胞膜内，可与两性霉素B起协同作用。主要用于治疗隐球菌及念珠菌等真菌引起的全身性感染或脑膜炎、肺部感染、尿路感染等。5-FC单用易发生耐药性。

22．氟康唑氟康唑为广谱三氮唑类抗真菌药物，高度选择性抑制真菌细胞色素P450依赖的14a-固醇去甲基酶(P450DM)，影响麦角固醇合成，抑制真菌生长。对新型隐球菌、白色念珠菌、荚膜组织胞浆菌、皮炎芽生菌及球孢子菌等均有抗菌活性，但克柔念珠菌、光滑念珠菌对其耐药。主要用于治疗隐球菌及念珠菌等所致的严重深部真菌病。也可用语治疗念珠菌性咽炎、食管炎、全身性念珠菌感染。用0.2% 氟康唑治疗念珠菌性角膜炎有效。

23.曲康唑伊曲康唑属于三唑类广谱抗真菌药物，其抗真菌谱及作用机制与酮康唑相似。对皮肤癣菌、念珠菌、隐球菌、糠秕孢子菌、曲菌等有较强抗菌活性。对深部真菌和表浅真菌均有抗菌作用。其抗菌作用机制与氟康唑相同。与酮康唑不同的是对孢子丝菌、曲霉菌、隐球菌、球孢子菌及暗色真菌等有高效。尤其是对皮肤癣菌、念珠菌、新型隐球菌、糠秕孢子菌及曲菌等具有较强的抗菌活性。

24.戊烷脒（pentamidine）可用于治疗卡氏肺孢子菌病、黑热病及非洲锥虫病。

㈡抗菌药物敏感试验

1．药敏试验的抗菌药物选择

临床微生物学工作者应熟悉常用抗菌药物的药理学特征和临床适应症，并结合本医院、本地区的常用抗∑菌药物和常见病原菌的耐药状况进行药敏试验的抗菌药物选择。应重点选择预测药物即此种药物的药敏结果可预测同类药物的敏感性。

2．K-B纸片琼脂扩散法

（1）原理：将含有定量抗菌药物的纸片贴在测试菌的琼脂平板上，纸片中所含的药物吸收琼脂中的水分溶解后不断地向纸片周围扩散，形成递减的浓度梯度。在纸片周围可抑菌浓度范围内测定菌的生长被抑制，从而形成无菌生长的透明圈即抑菌圈。抑菌圈的大小反映测试菌对测定药物的敏感性。

(2) 抗菌药物纸片：专用药敏纸片，用加样或浸泡的方法使每片的药量达到一定的规定量，冷冻干燥后密封，-20°C保存备用。

（3）培养基：水解酪蛋白（Mueller-Hinton MH）琼脂是对生长较快的需氧和兼性厌氧菌进行药敏试验的标准培养基，pH7.2-7.4，琼脂厚度为4mm。对营养要求较高的细菌进行药敏试验时，应在MH琼脂中加入相应的营养添加剂。

（4）细菌接种：接种物的准备可采用生长法或直接菌落悬液法。为使药敏试验的接种浓度标准化,应使用0.5麦氏比浊标准的菌液浓度，制备好的菌液应在15min内接种完毕。置35℃孵育16-18h后读取结果，苛养菌应孵育在含CO2的环境中，葡萄球菌和肠球菌必须孵育24h，以检测对苯唑西林和万古霉素的耐药性。（5）结果解释和报告：用游标卡尺或直尺量取抑菌圈直径，参照NCCLS标准判断结果。常分为以下三级：敏感（susceptible）：表示测试菌可被测定药物常规剂量给药后的所达到的血药浓度所抑制或杀灭。

中介（intermediate）：指测试菌对常规剂量用药后体液或组织中的药物浓度的反应性低于敏感株，但在测定药物浓集部位的体液（如尿液）或使用高于正常给药量（如β-内酰胺类）临床上使用有效。

耐药（resistant）：指测试菌不能被在体内感染部位能达到的抗菌药物浓度所抑制。

（7）纸片法药敏结果的因素：培养基的质量对结果的准确性有直接影响，如PH、硬度、湿度和深度等；

药敏纸片的含药量是影响抑菌圈大小的重要因素；接种菌量正确与否是影响结果的重要因素之一；

试验操作质量；孵育条件和温度、时间；抑菌圈测量工具的精确度；质控菌株本身的药敏特性是否合格，有无变异。

（8）质量控制：采用标准菌株是进行药敏试验质量控制的主要措施。常用的临床药敏质控标准菌株有：金黄色葡萄球菌ATCC25923，大肠杆菌ATCC25922，铜绿假单胞菌ATCC27853 等。

3．稀释法

稀释法是定量测定抗菌药物抑制细菌生长作用的体外方法，分为琼脂稀释法和肉汤稀释法。稀释法所测得的某抗菌药物能抑制待测菌肉眼可见生长的最低药物浓度称为最小抑菌浓度（minimal inhibitory concentration，MIC）。

（1）肉汤稀释法：常量稀释法(macrodilution)和微量稀释法(microdilution)。原理是用MH肉汤将抗菌药物作不同浓度的稀释后,再接种待测菌，定量测定抗菌药物抑制或杀灭待测细菌的最低抑菌浓度或最低杀菌浓度（minimal bactericidal concentration MBC）。对于需氧菌、兼性厌氧菌

推荐使用M-H肉汤；而对于流感嗜血杆菌、链球菌则需在该培养液中加入补充营养成分。

（2）脂稀释法：琼脂稀释法是将不同浓度抗菌药物分别混匀于琼脂培养基中，配制出含各种浓度药物的平板，使用微量多头接种仪接种细菌，孵育后观察细菌在含不同浓度药物的平板上的生长情况，以抑制细菌生长的平板所含的药物浓度测得最低抑菌浓度（MIC）。该法的特点时可同时做多株细菌的MIC测定，结果重复性优于肉汤稀释法，且易于发现耐药突变株或污染，是验证新药体外抗菌活性时常用的参照标准。

4．E 试验：E 试验是一种结合了稀释法和扩散法的原理和特点测定微生物对抗菌药物的敏感度的定量技术。

5．联合药物敏感试验和杀菌试验

抗菌药物联合用药可以出现4种结果：①无关作用：两种药物联合作用的活性等于其单独活性；②拮抗作用：两种药物联合作用显著低于单独抗菌活性；③累加作用：两种药物联合作用时的活性等于两种单独抗菌活性之和；④协同作用：两种药物联合作用显著大于其单独作用的总和。

（1）联合抑菌试验：棋盘稀释法是目前临床实验室常用的联合抑菌定量方法。计算部分抑菌浓度（fractional inhibitory concentration,FIC）指数。

A药联合时MIC B药联合时MIC

FIC指数= +

A药单测时MIC B药单测MIC

判断标准：FIC指数﹤0.5为协同作用；0.5~1为相加作用；1~2为无关作用

﹥2为拮抗作用。

（3）最低杀菌浓度测定：MBC是指能杀灭99.9%以上测试菌量的最低药物浓度。测试的方法包括培养基、药物稀释、细菌悬液接种等，与MIC测定法相同，不同之处是：生长对照用MH肉汤以1：10稀释度连续4次稀释，35℃孵育过夜，计算菌落数。当MIC无肉眼可见菌生长管中的菌落数≤最初接种菌落数的0.1%，该管的最低药物浓度即为MBC。

㈢细菌耐药性和产生机制

1、细菌耐药性的概念：细菌的耐药性是指致病微生物对于抗菌药物作用的耐受性和对抗性。它是抗菌药物、细菌本身及环境共同作用的结果。它可分为天然耐药和获得性耐药，前者通过染色体DNA突变而致，后者大多是由质粒、噬菌体及其他遗传物质携带外来DNA片段导致的耐药性的产生。

2、细菌耐药性的产生机制

（1）β-内酰胺酶：β-内酰胺酶是多种不同类型以β-内酰胺类抗菌药物为底物的降解酶。它水解β-内酰

胺环造成β-内酰胺类药物失去活性，其水解率是细菌耐药性的主要决定因素。现在已知的β-内酰胺酶有170多种，目前常用的分类方法有Ambler 的分子结构分类法和Bush的功能分类法。前者将β-内酰胺酶分为A、B、C、D四类，其中A、C、D类酶以丝氨酸（Ser）为活性作用单位。而后者是综合酶的分子结构、抑制性及水解底物特征进行分类。

（2）钝化酶或灭活酶：氨基糖苷类钝化酶是细菌对氨基糖苷类抗菌药物获得性耐药的主要机制。当细菌获得了编码产生氯霉素转酰基酶（CA T）的质粒后，可产生CAT使氯霉素羟基乙酰化，从而转化成无活性的衍生物。

（4）红霉素酶和其他灭活酶由于细菌产生红霉素酯酶或通过2-磷酸转移酶催化的磷酸化反应破坏了大环类酯类的十四元环药物的酯环而造成的耐药。

（5）青霉素结合蛋白的改变：青霉素结合蛋白（penicillin binding protein PBP）为细菌细胞内膜上的β-内酰胺类抗生素的作用靶位蛋白。由于细菌获得外源性DNA，编码产生新的低亲和力的PBP或PBP 本身发生修饰，对抗菌药物亲和力降低，从而导致细菌对β-内酰胺类抗生素耐药。。

(5) 抗菌药物作用靶位的改变：细菌通过与抗菌药物作用靶位的改变使抗菌药物不易结合导致其难以发挥效应。

（6）抗菌药物的渗透障碍：外膜孔蛋白（porin）的突变导致细菌对β-内酰胺类抗生素的耐药；药物外排泵作用能将进入菌体内的药物不断泵出，使菌体内的药物浓度不足以发挥抗菌作用而导致耐药。

㈣细菌耐药性检测方法

1、细菌耐药表型检测：判断细菌对抗菌药物的耐药性可根据NCCLS标准，通过测量纸片扩散法、肉汤稀释法和E试验的抑菌圈直径、MIC值和IC值获得。也可通过以下方法进行检测：（1）耐药筛选试验：以单一药物的单一浓度检测细菌的耐药性被称为耐药筛选试验，临床上常用于筛选耐甲氧西林葡萄球菌、万古霉素中介的葡萄球菌、耐万古霉素肠球菌及氨基糖苷类高水平耐药的肠球菌等。

（2）折点敏感试验：仅用特定的抗菌药物浓度（敏感、中介或耐药折点MIC），而不使用测定MIC时所用的系列对倍稀释抗生素浓度测试细菌对抗菌药物的敏感性，称为折点敏感试验。

⑶双纸片协同试验：双纸片协同试验是主要用于筛选产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）革兰阴性杆菌的

纸片琼脂扩散试验。若指示药敏纸片在朝向阿莫西林/克拉维酸方向有抑菌圈扩大现

象（协同），说明测试菌产生超广谱β-内酰胺酶

（1）⑷药敏试验的仪器化和自动化：全自动细菌鉴定及药敏分析仪如：Vitek-2、BD-Pheonix、Microscan 等运用折点敏感试验的原理可半定量测定抗菌药物的MIC值。

2．β-内酰胺酶检测：主要有碘淀粉测定法（iodometric test）和头孢硝噻吩纸片法（nitrocefin test）。临

床常用头孢硝噻吩纸片法，β-内酰胺酶试验可快速检测流感嗜血杆菌、淋病奈瑟菌、卡他莫拉菌和肠球菌对青霉素的耐药性。如β-内酰胺酶阳性，表示上述细菌对青霉素、氨苄西林、阿莫西林耐药；表示葡萄球菌和肠球菌对青霉素（包括氨基、羧基和脲基青霉素）耐药。

3．耐药基因检测：临床可检测的耐药基因主要有：葡萄球菌与甲氧西林耐药有关的MecA基因,大肠埃希菌与β-内酰胺类耐药有关的bla TEM、bla SHV、bla OXA基因，肠球菌与万古霉素耐药有关的vanA、vanB、vanC、vanD基因。检测抗菌药物耐药基因的方法主要有：

PCR扩增、PCR-RFLP分析、PCR-SSCP 分析、PCR-线性探针分析、生物芯片技术、自动DNA测序4．特殊耐药菌检测

（1）耐甲氧西林葡萄球菌检测：对1цg苯唑西林纸片的抑菌圈直径≤10㎜，或其MIC≥4цg/ml的金黄色葡萄球菌和对1цg苯唑西林纸片的抑菌圈直径≤17㎜，或MIC≥0.5цg/ml的凝固酶阴性葡萄球菌被称为耐甲氧西林葡萄球菌（MRS）。对MRS不论其体外药敏试验结果，所有的β-内酰胺类药物和β-内酰胺/β-内酰胺酶抑制剂均显示临床无效；绝大多数的MRS常为多重耐药，耐药范围包括氨基糖甙类、大环内酯类、四环素类等。

（2）耐青霉素肺炎链球菌检测：当对1цg苯唑西林纸片抑菌圈直径〈20㎜或MIC〉0.06цg/ml均应视为耐青霉素肺炎链球菌（PRSP）。临床治疗显示PRSP对氨卞西林、氨卞西林/舒巴坦、头胞克肟、头胞唑肟，临床治疗疗效很差，但应检测对头胞曲松、头胞噻肟和美洛培南等的MIC以判断是否对这些抗生素敏感。

（3）耐万古霉素肠球菌检测：肠球菌对30цg万古霉素纸片抑菌圈直径≤14㎜或MIC≥32цg/ml被称为耐万古霉素肠球菌（VRE）。针对多重万古霉素药物目前尚无有效治疗方法，但对青霉素敏感的VRE可用青霉素和庆大霉素联合治疗，若对青霉素耐药而不是高水平耐氨基糖甙类可用壁霉素+庆大霉素。

（4）产超广谱β-内酰胺酶的肠杆菌科细菌检测：超广谱β-内酰胺酶是一种能水解青霉素、广谱头孢菌素及单胺类的酶，主要由克雷伯菌、肠杆菌等细菌产生。当通过筛选法时对头孢泊肟、头孢他啶（10цg/片）抑菌圈≤22㎜或氨曲南、头孢噻肟（30цg/片）≤27㎜的菌株经头孢他啶（30цg/片）、头孢他啶/克拉维酸（30/10цg）；头孢噻肟（30цg/片）、头孢噻肟/克拉维酸（30/10цg）两组表型确证试验，其结果为两组中任何一组药物加克拉维酸与不加克拉维酸的抑菌圈相比，增大值≥5㎜时判断为产ESBL菌株（图7-13）。产ESBL克雷伯菌和大肠埃希菌不论其体外药物敏感试验结果如何，对青霉素、头孢菌素和氨曲南治疗无效。

㈤厌氧菌和结核分枝杆菌的体外抗菌药物敏感试验

1．厌氧菌的体外抗菌药物敏感试验：以下情况应考虑进行厌氧菌的体外药敏试验：①明确系厌氧菌引起的严重感染，如败血症、心内膜炎、脑脓肿等，②已确诊的厌氧菌感染，但根据经验选药治疗效果不好；

③需长期用药治疗的厌氧菌感染，如骨髓炎等。目前临床实验室所开展的厌氧菌体外药敏试验分为稀释法和扩散法两类，前者包括琼脂稀释法和肉汤稀释法，后者主要为E试验。

（1）稀释法：肉汤稀释法和琼脂稀释法。除培养基、操作环境和培养条件等根据厌氧菌的特定需要有所变化外，其基本原理和方法与需氧菌稀释法药敏实验相同。

（2）E试验法：祥见本章第一节。

2．结核分枝杆菌药物敏感试验

（1）NCCLS关于临床实验室进行结核分枝杆菌体外抗菌药物敏感试验的指征

（2）．体外药敏试验抗分枝杆菌药物的选择

一线抗痨药：异烟肼、乙胺丁醇、利福平、吡嗪酰胺、

二线抗痨药主要有：链霉素、阿米卡星、环丙沙星、环丝氨酸等

二线抗痨药物的药敏试验仅在测试菌对一线药物耐药时方考虑进行。

（3）培养基：Middlebrook和Cohn7H10和7H11琼脂。

（4）结核分枝杆菌体外药敏试验方法：比例法，绝对浓度法和耐药率法是结核分枝杆菌体外药敏试验的３种经典方法。

（5）结果阅读及判断：每周观察阅读平板一次，３周后报告结果。如生长对照格内无生长则实验失败，应重做。敏感质控菌株生长，表现为耐药或耐药质控菌株不生长，表现为＂敏感＂均提示试验材料、方法和条件等出错或失控，试验失败，应重做。

敏感：药物格内无测试菌生长，或药物格内测试菌生长的菌落数小于或等于对照格内菌落数的1%，判断为敏感。

耐药：药物格内测试菌生长的菌落数大于对照格内菌落数的1%，判断此测试菌为耐药。

㈥抗菌药物治疗效果观察

根据卫生部1993年颁布“抗感染药物临床研究指导原则”的要求，以痊愈、显效、进步、无效四级评定抗菌药物的治疗效果。痊愈是指患者症状、体征、实验室检查及病原学检查均完全恢复正常；显效是指患者病情明显好转, 但症状、体征、实验室检查及病原学检查四项中有一项未完全恢复正常；进步是指患者经抗菌治疗后病情有所好转但不够明显；无效是指患者抗菌治疗72小时后病情无明显好转或加重者。痊愈与显效合计为有效。由此可见抗菌药物的治疗效果观察包括临床效果与病原菌效果。

⒈临床效果

⑴患者临床症状与体征

①症状应观察患者发热、气促、心率加快、乏力等全身中毒症状是否得以改善，不同系统感染的症状是否减轻，炎性分泌物或渗出物是否减少或消失等。

②体征对患者进行密切观察与仔细查体，了解感染相关体征是否减轻或消失。例如；脑膜刺激征、病理性体征，扁桃体肿大、脓点、白膜，肺部罗音、扣诊的实音或浊音，肝脾肿大、肠鸣音，肾区扣痛、输尿管点压痛、膀胱区压痛、腹膜刺激征，浆膜腔积液体征，关节积脓肿胀，皮肤感染灶等。

⑵患者实验室检查

①常规检查血常规是感染性疾病最重要的检查项目。白细胞计数与粒细胞分类的随访，血红蛋白的回

升与降低，都与病原菌感染密切相关，积极进行复查，可提示临床抗菌治疗效果；尿常规对于泌尿系统感染的存在与治疗效果评定意义重大；大便常规是肠道感染必须监测的内容，必要时应进行大便菌群比例的观察，了解腹泻是否与菌群失调有关。

②浆膜腔积液的检查例如脑脊液、胸腔积液、腹腔积液、心包积液、盆腔积液、关节腔积液的常规

与生化检查，有利于判定抗菌药物治疗效果。

③影像学检查对于实质器官的感染，可借助B超、彩超、CT、MRI、X光摄片进行观察随访，例如肝

脓肿、肾脓肿、脑脓肿、骨髓炎等；对于空腔脏器，可借助内窥镜进行观察随访，例如鼻咽镜、纤维支气管镜、胸腔镜、腹腔镜、纤维胃镜、纤维结肠镜、膀胱镜、关节镜等。

⒉细菌学效果

抗菌药物治疗的细菌学效果评价以清除、部分清除、未清除、替换、再感染五级标准进行。清除是指治疗结束后第一天所取标本中没有致病菌；部份清除是指在原有两种以上致病菌中有一种已被清除；未清除是指治疗结束后原有致病菌依然存在；替换是指在治疗期间或治疗结束后第一天分离到一种新的致病菌, 但无症状, 无需治疗；再感染是指治疗结束后第一天分离到一种新的致病菌, 并出现感染症状和体征, 需给予治疗。

细菌耐药性检测方法

细菌耐药性检测方法 1、细菌耐药表型检测：判断细菌对抗菌药物的耐药性可根据 NCCLS 标准，通过测量纸片 扩散法、肉汤稀释法和 E 试验的抑菌圈直径、 MIC 值和 IC 值获得。也可通过以下方法进行 检测： （1）耐药筛选试验：以单一药物的单一浓度检测细菌的耐药性被称为耐药筛选试验，临床 上常用于筛选耐甲氧西林葡萄球菌、 万古霉素中介的葡萄球菌、 耐万古霉素肠球菌及氨基糖 苷类高水平耐药的肠球菌等。 （ 2）折点敏感试验：仅用特定的抗菌药物浓度（敏感、中介或耐药折点 MIC ），而不使用 测定 MIC 时所用的系列对倍稀释抗生素浓度测试细菌对抗菌药物的敏感性，称为折点敏感 试验。 （3）双纸片协同试验：双纸片协同试验是主要用于筛选产超广谱B 兰 阴性杆菌的纸片琼脂扩散试验。若指示药敏纸片在朝向阿莫西林 扩大现 象（协同），说明测试菌产生超广谱B -内酰胺酶 （ 4）药敏试验的仪器化和自动化：全自动细菌鉴定及药敏分析仪如： Microscan 等运用折点敏感试验的原理可半定量测定抗菌药物的 MIC 值。 2．B -内酰胺酶检测： 主要有碘淀粉测定法 （ iodometric test ）和头孢硝噻吩纸片法 （ nitrocefin test ）。临床常用头孢硝噻吩纸片法，B -内酰胺酶试验可快速检测流感嗜血杆菌、淋病奈瑟 菌、卡他莫拉菌和肠球菌对青霉素的耐药性。如B -内酰胺酶阳性，表示上述细菌对青霉素、 氨苄西林、 阿莫西林耐药； 表示葡萄球菌和肠球菌对青霉素 （包括氨基、 羧基和脲基青霉素） 耐 药。 3．耐药基因检测：临床可检测的耐药基因主要有：葡萄球菌与甲氧西林耐药有关的 MecA 基因，大肠埃希菌与B -内酰胺类耐药有关的 blaTEM 、blaSHV 、blaOXA 基因，肠球菌与万古 霉素耐药有关的 vanA 、 vanB 、 vanC 、 vanD 基因。检测抗菌药物耐药基因的方法主要有： PCR 扩增、PCR-RFLP 分析、PCR-SSCP 分析、PCR-线性探针分析、生物芯片技术 、自动 DNA 测序 4．特殊耐药菌检测 （1 ）耐甲氧西林葡萄球菌检测：对 1u g 苯唑西林纸片的抑菌圈直径W 10伽，或其MIC > 4u g/ml 的金黄色葡萄球菌和对 1u g 苯唑西林纸片的抑菌圈直径W 17 mm,或MIC > 0.5u g/ml 的凝固酶阴性葡萄球菌被称为耐甲氧西林葡萄球菌（ MRS ）。对MRS 不论其体外药敏试验 结果，所有的B -内酰胺类药物和B -内酰胺/B -内酰胺酶抑制剂均显示临床无效；绝大多数 的 MRS 常为多重耐药,耐药范围包括氨基糖甙类、大环内酯类、四环素类等。 （2） 耐青霉素肺炎链球菌检测：当对 1u g 苯唑西林纸片抑菌圈直径〈20 mm 或MIC > 0.06 u g/ml 均应视为耐青霉素肺炎链球菌 （PRSP ）。临床治疗显示 PRSP 对氨卞西林、氨卞西林 /舒巴坦、头胞克肟、头胞唑肟,临床治疗疗效很差,但应检测对头胞曲松、头胞噻肟和美 洛培南等的 MIC 以判断是否对这些抗生素敏感。 （3） 耐万古霉素肠球菌检测： 肠球菌对30 g 万古霉素纸片抑菌圈直径W 14 mm 或MIC > 32 u g/ml 被称为耐万古霉素肠球菌（VRE ）。针对多重万古霉素药物目前尚无有效治疗方法， 但对青霉素敏感的 VRE 可用青霉素和庆大霉素联合治疗,若对青霉素耐药而不是高水平耐 氨基糖甙类可用壁霉素 +庆大霉素。 （4） 产超广谱B -内酰胺酶的肠杆菌科细菌检测： 超广谱B -内酰胺酶是一种能水解青霉素、 -内酰胺酶（ESBLs ）革 /克拉维酸方向有抑菌圈 Vitek-2 、BD-Pheonix 、

细菌鉴定和耐药性检测方法的发展

细菌鉴定和耐药性检测对于指导临床精确用药和及时治疗患者具有重要意义。目前临床上进行细菌鉴定和耐药检测仍以表型检测方法为主，主要包括：传统手工鉴定与药敏实验方法、自动化药敏鉴定系统。传统方法虽然能够满足临床的部分需要，但这些方法仍然存在一些缺点，例如检测时间较长和检测结果不够准确等。因此，随着分子生物学技术在临床检验领域的应用，近年来发展了一系列快速细菌鉴定和（或）耐药检测技术，例如基于ＰＣＲ技术和ＤＮＡ探针杂交以及生物芯片技术等，这类方法的特点是快速而准确，一般在几个小时之内就可以得到检测结果。 １传统方法在细菌鉴定和耐药性检测中的应用临床手工细菌鉴定和细菌药敏实验，是临床上尤其在中小医院应用最广泛的方法。细菌鉴定主要是根据细菌对生化物质的代谢特点进行，药敏方法包括纸片扩散法（常规实验室使用较普遍）和抗生素稀释法（ＭＩＣ法）等。这些方法的特点是方便、易操作，成本低，而且灵活性强，测定的细菌和药物可灵活选择。其缺点是操作烦琐、经验依赖性强、报告结果慢，不能完全适应临床治疗的需要。 使用自动化药敏和鉴定系统，是临床微生物学实验包括体外药物敏感实验的发展方向。最有代表性的是ＶＩＴＥＫ－ＡＭＳ微生物自动分析系统，可同时完成细菌鉴定和药敏实验。该套系统的检测卡片分为１４种，每一种鉴定卡片含有２５种以上的生化反应指标，基本与常规检测鉴定相同。此方法的优点是简便、快速、鉴定范围广，受人为的影响小，可靠性高。但它仍需要细菌培养的步骤，准确性也受到一定限制，同时其耗材价格较为昂贵。使用这类仪器的主要是三级甲等以上的大型医院。在细菌快速鉴定方面最有代表性的是ｍｉｎｉ－Ｖｉｄａｓ全自动免疫分析仪，其原理是应用细菌的特异性抗体对细菌进行鉴定，以荧光为标记，进行自动化检测。其最大优点是速度快，可以在４０ｍｉｎ内快速鉴定沙门氏菌、大肠杆菌Ｏ１５７∶Ｈ７、单核李斯特菌，空肠弯曲杆菌和葡萄球菌肠毒素等。但检测指标过少，主要限于这几种菌，而且也不能进行药敏实验。 目前，微生物鉴定技术中除了少数医院使用半自动、全自动的细菌鉴定仪外，大多数医院主要还是使用常规鉴定技术进行细菌菌种的鉴定。 ２分子生物学技术在细菌种属鉴定中的应用采用与系统发育学相关的基因实现对细菌血清型的分型，越来越成为一种趋势。目前，利用基因检测方法对细菌进行种属鉴定所涉及的基因包括细菌１６ｓｒＲＮＡ基因或５ＳｒＲＮＡ序列、ＨＳＰ基因家族、ｇｙｒＢ基因以及细菌特异基因等。 ２．１利用１６ＳｒＲＮＡ基因序列作为分类依据的原因利用１６ＳｒＲＮＡ基因序列对细菌进行菌种鉴定在目前应用较多，也越来越被临床所接受。在细菌分类学著作中，如《伯杰氏系统细菌学手册》，越来越倾向于选择１６ＳｒＲＮＡ基因序列作为分类的依据。主要原因有下面几点： ２．１．１ｒＲＮＡ存在于所有生物中，在生物进化过程中其功能保持不变。１６ＳｒＲＮＡ基因普遍存在于原核生物中，在真核生物中其同源分子是１８ＳｒＲＮＡ。２．１．２１６ＳｒＲＮＡ最能反映细菌间的亲缘关系。在１６ＳｒＲＮＡ分子中，既含有高度保守的序列，又含 细菌鉴定和耐药性检测方法的发展文章编号：１６７２－３３８４（２００６）－０４－００３９－０６ 【作者】杨华为蒋迪王璨赵传赞高华方 生物芯片北京国家工程研究中心（北京１０２２０６） 【中图分类号】Ｒ９１５【文献标识码】Ｂ

细菌耐药机制huanglulu

专题二——细菌耐药性产生机制与新药研发总结 黄璐璐基础兽医学学号： 2014107031 一、抗菌药应用与耐药性发展 细菌多重耐药现象日益严重，耐药机制也趋于复杂，主要有以下几种耐药机制：细菌水平和垂直传播耐药基因的整合子系统；细菌可同时产生多种水解酶和修饰酶；细菌膜基因改变而形成的外排泵出系统；细菌生物膜的形成；细菌使药物作用的靶位改变等。因此分析研究细菌耐药机制、耐药基因的传播与转移，掌握细菌耐药性的变迁，以减少耐药性的产生已成为一关注的话题。 对人类健康和公共卫生构成威胁的动物源耐药菌：G-的耐药性，对Salmonella& E. coli沙门氏菌和大肠杆菌产生耐药的药物：Fluroquinolones氟喹诺酮类，3rd Cephalosporins第三代头孢，Aminoglycosides氨基糖甙类，Sulphonamides磺胺类；对Campylobacter弯曲杆菌产生耐药的药物：Fluroquinolones氟喹诺酮类，Macrolides 大环内酯类。G+的耐药性，对Enterococci 肠球菌，Streptococci链球菌，Staphylococci葡萄状球菌产生耐药性的药物：Vancomycin万古霉素和Streptogramins链霉素。 实例：丹麦1998年爆发一起FQs耐药沙门氏菌DT104感染，源自猪，通过食物传播。Fey等2000年报道了美国western Nebraska一例由牛传给儿童的头孢曲松耐药沙门氏菌DT104感染的病例。这是首次报道家庭获得耐药菌。 二、细菌耐药机制研究进展 固有耐药(intrinsic resistance)：基于药物作用机制的一种内在的的耐药性，又称天然耐药，由细菌染色体基因决定，代代相传。另外，细菌遗传基因DNA 都有一个极低的突变率，当细菌细胞分裂105～109 代后就有一次突变出现，故对某一抗生素产生耐药现象。如：肠道阴性杆菌—青霉素；绿脓杆菌—氨苄西林 获得性耐药(acquired resistance)的来源主要有以下几个方面：获得性耐药来源于原基因的突变或获得新基因。为防御抗生素的破坏，细菌常常从附近其它细菌细胞摄取耐药基因。事实上，在整个微生物界可以看成为一个巨大的多细胞有机体，细胞间可以很随意地进行基因交换。耐药菌死亡后所释放的耐药基因，可以很容易地被另一个细菌“拾起”而获得耐药性。耐药基因可存在于细菌染色体，也可由质粒携带，耐药基因也可嵌入转座子中。最常见的质粒是对抗生素耐药性编码的耐药质粒(R质粒)，耐药质粒在细菌间穿梭而将耐药性传播。 主要包括以下几个方面： 1基因突变(mutation)：如氟喹诺酮类耐药；

临床微生物检验和细菌耐药性监测分析

临床微生物检验和细菌耐药性监测分析 摘要目的深入分析临床微生物检验和细菌耐药性监测。方法收集尿液、分泌物、血液等检测标本，对药敏使用常规方法以及KirbyBauer方法进行试验并鉴定分析。结果本次研究分离出的致病菌株共500株，其中包括革兰阳性球菌270株（54.0%），革兰阴性杆菌230株（46.0%）；各个菌种对于抗菌药物的耐药率均不同。结论加强临床微生物的检验工作，以及对细菌耐药性进行监测，能够为临床抗菌药物的选择提供借鉴作用，对控制医院感染率具有十分重要的临床作用和意义，值得在临床实践中大力推广。 关键词临床微生物检验；细菌耐药性；监测 细菌耐药性（抗药性）指的是细菌对抗菌药物存在不同程度的耐受性，如果细菌产生耐药性后，会使临床抗菌药物的化疗效果受到很大的影响，使药物的治疗作用大大降低，从而直接影响到患者的治疗效果，因此加强临床微生物的检验工作，并对细菌耐药性进行监测具有十分重要的意义[1]。本次研究选取于2013年11月～2015年7月收集的尿分泌物、血液等检测标本进行微生物检验，以及对细菌耐药性进行监测，现报告如下。 1 资料与方法 1. 1 一般资料选取2013年11月～2015年7月本院收集的尿液、分泌物、血液等检测标本，按照常规方法对所有细菌进行培养、鉴定以及分离，共获得致病菌株500株。 1. 2 方法对收集的尿分泌物、血液等检测标本先采用常规方法分离病原菌，然后采用KirbyBauer 方法进行试验并鉴定分析，对相关抗菌药物最小的抑菌浓度使用肉汤稀释的方法进行检测，参考美国临床试验委员会制定的标准对以上检验结果进行鉴定并分析[2]。本次研究使用的抗菌药物药敏纸片为革兰阳性球菌药敏板条P535和革兰阴性杆菌药敏板条GN09、GN13，均为法国生物梅里埃公司生产。 2 结果 2. 1 菌种分布情况本次研究分离出的致病菌株共500株，其中包括革兰阳性球菌270株（54.0%），革兰阴性杆菌230株（46.0%）。其中67株（1 3.4%）凝固酶阴性葡萄球菌，66株（13.2%）铜绿假单胞菌，60株（12.0%）大肠埃希菌，57株（11.4%）金黄色葡萄球菌，57株（11.4%）枸橼酸菌属，50株（10.0%）不动杆菌属，44株（8.8%）变形杆菌属，36株（7.2%）克雷伯菌属，33株（6.6%）肠杆菌属，30株（6.0%）肠球菌。研究表明，凝固酶阴性葡萄球菌在耐甲氧西林中所占的比例要比金黄色葡萄球菌高很多，并且不动杆菌在革兰阴性菌中的比例也呈现出大幅度上升的趋势，同时发现的嗜麦芽寡养单胞菌以及洋葱克伯霍尔德菌均较为罕见。

多重耐药菌监测方案

多重耐药菌监测方案集团标准化小组：[VVOPPT-JOPP28-JPPTL98-LOPPNN]

长沙市第四医院 多重耐药菌监测方案 一、监测目的 为了加强多重耐药菌的医院感染管理，开展多重耐药菌监测，达到有效预防和控制多重耐药在医院内的传播，保障患者安全。 二、监测项目 主要监测常见的耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素场球菌（VER）、产超广谱β-内酰胺酶（ESBLS）细菌、耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌细菌（CRE）、耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（CR-AB）、多重耐药/泛耐药铜绿假单细胞菌（MDR/PDR-PA）等。 三、监测调查对象临床标本分离的病原菌 四、监测内容 细菌，抗菌药物，药物耐药结果 五、监测方法及程序、步骤 （1）临床科室在接诊感染性疾病患者后应及时送检相应的病原学标本，及时发现、早期诊断多重耐药菌感染患者和定植患； （2）微生物室检测到监测的目标多重耐药菌患者时，应在检验报告单上备注“多重耐药菌、请隔离”的醒目提醒标识，并对阳性结果及患者分布科室等情况予以登记，立即上报医院感染管理科，通知所在的临床科室；

(3)临床科室接到“多重耐药菌”的报告单或感染监控专职人员监测反馈通知后，结合病人病情分析，如果确为多重耐药菌的感染或定植，开“接触隔离”医嘱；立即报告科主任、护士长，采取相应的预防控制措施；并在24小时内填报多重耐药菌报告卡至医院感染科，如诊断为医院感染的，必须同时报告院感病例； (4)医院感染管理科进行有关流行病学调查，当发现有多重耐药菌医院感染暴发或流行可能时，立即向分管院长报告，并进行有关相应处置；(5)微生物室必须加强对多重耐药菌的监测，每半年向全院公布细菌耐药性监测分析； (6)医院感染管理科每季度对医院感染多重耐药菌分布情况进行分析；（7）抗菌药物合理使用检查各小组成员在每月进行全院各科室抗菌药物合理使用评价会议时，发现多重耐药抗菌感染患者抗菌药物应用不合理情况给予重点标注、分析，反馈。 六、多重耐药菌医院感染的预防与控制 （一）严格实施消毒隔离措施 1.应对多重耐药菌感染患者和定植患者实施隔离措施，首选单间隔离．也可以将同类多重耐药菌感染者或定植者安置在同一房间。隔离病房不足时才考虑进行床边隔离，不能与气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能抑制患者安置在同一房间。当感染者较多时．应保护性隔离未感染者。 2.设置隔离病房时．应在门上粘贴接触隔离标识，控制无关人员进入。

细菌耐药知识介绍

1、如何依据药敏结果判断细菌是产ESBLs或AmpC的的肠杆菌？ ESBLS是extended-spectrum β-lactamases的简称，由质粒编码产生，产ESBLS的大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、产酸克雷伯菌、奇异变形杆菌以及其它肠杆菌科细菌，在临床上可能耐青霉素类、头孢菌素和单环类抗生素。目前实验室主要检测大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、产酸克雷伯菌和奇异变形杆菌四种细菌。产ESBLS细菌不论其体外药敏结果如何，应用青霉素类、头孢菌素和氨曲南药物治疗时无临床疗效。 AmpC酶属于Ambler C类或BushⅠ型β-内酰胺酶，由染色体介导产生，亦可由质粒介导产生，主要由肠杆菌属、枸橼酸杆菌属、沙雷菌属、摩根摩根菌和铜绿假单胞菌等细菌产生。AmpC酶能水解大多数青霉素、第一、二、三代头胞菌素和头霉素类抗菌素，高水平AmpC酶产生有两种机制： ①在诱导剂存在时暂时高水平产生，当诱导剂不存在时，酶产量随之下降。三代头胞菌素、棒酸、头胞西丁和碳青霉烯类抗生素是该酶的强诱导剂。当使用三代头胞菌素治疗上述细菌引起的感染时，开始几天治疗奏效，而随后发生耐药时，应高度怀疑高产诱导型AmpC 酶细菌的感染。 ②染色体上控制酶表达的基因发生突变，导致AmpC酶持续稳定高水平表达。 CLSI尚未提供可靠而简便的AmpC酶检测方法，临床可从体外药敏试验耐药表型进行初步推断，如果感染菌对第一、二、三代头胞菌素、加酶抑制剂的复合制剂和头霉素类抗生素耐药而四代头胞菌素敏感的可高度提示产AmpC酶，产AmpC酶感染菌的治疗首选四代头胞菌素、碳青霉烯类、哌拉西林/他唑巴坦则高度敏感。 2、学术期刊上常见的一些耐药性简称的含义及代表的监床意义。 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）；耐万古霉素肠球菌（VRE） 耐万古霉素葡萄球菌（VRSA）；耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（包括NDM-1） 多重耐药铜绿假单胞菌（MDR-PA）；泛耐药不动杆菌（PDR-AB） 产ESBL肠杆菌科细菌（ESBLS）；多重耐药结核杆菌（XTB） 青霉素不敏感肺炎链球菌（PNSP）；高水平氨基糖苷类耐药肠球菌（HLARE）MRSA：临床首选糖肽类抗生素（如万古、替卡拉宁等），可联合利福平、磷霉素合用。MSSA：1、β-lactamases阴性株，大多抗菌物敏感。2、β-lactamases阳性株，可用酶稳定的抗菌药物如一、二代头孢菌素。临床可根据药敏结果判断。若青霉素敏感，那么所有β-内酰胺类、头孢类均敏感。若青霉素（R），苯唑西林（S）那么所有酶稳定青霉素（阿莫、氨苄）及头孢类均敏感。 VRE：治疗选利奈唑胺、替加环素。无上药时可测试氯霉素、红霉素及利福平的敏感性。HLARE：对庆大霉素等氨基糖苷类耐药，与氨苄西林等B-内酰类联合无协同作用。PNSP：有三种基因型1、PSSP，轻中度感染：青霉素、阿莫西林首选。2、PISP，轻、中度感染：青霉素和第三代头孢菌素，加大剂量。重度感染（如脑膜炎、败血症）头孢曲松、头孢噻肟、头孢吡肟之一联合万古霉素。3、PRSP：万古霉素、其他恶唑烷酮类联合用。ESBLS：主要大肠杆菌、肺炎克雷伯、其他肠杆菌，非发酵菌中亦存在。ESBLS菌株可水解各种B-内酰胺类抗生素包括三代头孢的头孢他啶、头孢噻肟、头孢曲松以及头孢吡肟和氨曲南等含氧亚氨基侧链的头孢菌素。多数可被酶抑制剂如克拉维酸、舒巴坦、三唑巴坦所抑制。对亚胺坦南、美罗培南等碳青霉素高度敏感。对头霉素（头孢西丁）、舒普深、哌拉西林/三唑巴唑等酶抑制复方制剂多数仍呈敏感。对其它类抗菌药物如氨基糖苷类、氟喹酮类等的耐药率较非产酶的明显增高。 产AmpC酶菌株的意义可参考答1，稍作补充。对头霉素类、第三代头孢和酶抑制剂复方制剂耐药，并可同时对氨基糖苷类、氟喹酮类、大环内脂类耐药。如为ESBLS+AmpC酶株对第四代头孢如头孢吡肟亦耐药。

细菌耐药性监测及预警机制

细菌耐药性监测及预警机制 多重耐药菌感染已成为延长患者住院时间、增加医疗费用和导致患者死亡的重要原因。为了加强对多重耐药菌感染监控与细菌耐药预警，更好地为临床合理使用抗菌药物提供科学依据，依照卫生部卫办医政发（2011）5号《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）》、卫生部（卫生令第84号）《抗菌药物临床应用管理办法》及卫办医政发（2009）38号《关于抗菌药物临床使用管理有关问题的通知》的精神，结合我院具体情况，现就建立完善细菌耐药监测与预警机制相关工作要求如下，请科室立即遵照执行。 一、临床科室 （一）对多重耐药菌感染患者或定植高危患者要进行监测，高危患者：（如1、长期住院患者；2、在ICU内；3、高龄、营养不 良及慢性疾病病人；4、机体免疫低下；5、前期使用多种抗生 素；6、外科手术、创伤及烧伤；7、侵袭性诊断；8、使用呼 吸机；）通过对无感染症状患者的标本（如鼻试纸、咽试纸、 伤口、气道内、肛试纸或大便）进行培养、监测，发现MDRO 定植患者；及时采集有关标本送检，并追踪结果，以及时发现、早期诊断多重耐药感染患者。属医院感染，应在24小时内填 《医院感染上报表》报告感控科。 （二）科内及科间告知制度： 1、主管医生发现或接到检验科室多重耐药菌感染病例报告，应立即开“特殊疾病护理”医嘱，报告科室主任及科室感控员。

2、感控员应在早交班上告知全科医护人员。 3、护士感控员落实消毒、隔离措施，并填报《耐药菌控制措施督查表》。 4、责任护士负责告知家属及陪护人员相关隔离常识。 5、主管医生根据患者治疗情况判断解除隔离的时机，如果患者转科/转院或死亡，护士做好多重耐药菌患者床单元的终末消毒。 6、转床、转科、送医技科室辅助检查或需要手术治疗时应告知相关科室的接诊医生或护士，做好消毒隔离。 7、感控员及时对耐药感染预防控制措施的有效性进行追踪总结。（三）科室短时间内发生特殊耐药表型或3例以上名称相同、耐药表型相同的耐药菌病例，应立即向感控科报告。班外时间、 节假日报院总值班，院总值班通知感控看负责人。 （四）科室应按《多重耐药菌管理流程》落实相关院感防控措施。（五）应了解医院前五位目标细菌及科室（重点科室）前五位目标细菌名称及耐药率，根据细菌耐药性情况分析和耐药预警报 告，指导经验性使用抗菌药物。 二、检验科 （一）应及时对临床送检标本进行细菌培养及药敏，发现多重耐药菌应填写《多重耐药菌病人交接班登记本》并及时通知 临床科室，及感控科。 （二）一旦发现特殊耐药表型或短时间内某一病区有3例及以上某耐药表型相同病原菌，应立即通知感控科及相关临床科

细菌耐药性监测分析中应注意的问题

细菌耐药性监测分析中应注意的问题 摘要：细菌耐药性监测对于了解本地区细菌耐药性现状和发展趋势、指导临床合理使用抗生素具有重要意义。为此，临床微 生物学工作者应认真掌握临床常见细菌的某些特性及抗生素的相关知识，如天然耐药性、罕见耐药谱型、易产生选择性耐药的抗生 素及代表性药物在药敏试验中的作用。因为这些知识对于如何解释药敏试验结果和监测数据分析时至关重要。 关键词：耐药性监测；天然耐药性；耐药谱型 体外细菌药敏试验最重要的是如何对其结果进行分析和判读，而不是仅将结果记录并报告给临床医生。为此，本文简要介绍美国临床实验室标准委员会［１］（ＣＩ。ＳＩ／ＮＣＣＬＳ）和英国抗感染化疗委员会［２］（ＢＳＡＣ）有关耐药谱型分析和解读的有关内容，其目的是帮助临床微生物实验室工作人员（１）了解临床常见菌种天然或固有耐药性；（２）发现异常和罕见的细菌耐药表型；（３）了解对特殊菌种易引起选择性耐药的抗菌药物，建议临床医生尽可能不用或避免长期使用；（４）认识代表性药物在药敏试验中的作用。 尽管国内临床常见菌种的耐药谱型与国外情况有不同之处，常出现与下述谱型存在差异和矛盾的地方，但这并不影响我们在监测数据分析时发现不足和缺点，提高监测数据的质量。１天然或固有耐药的菌属或菌种 有些菌属和菌种对某些抗菌药物天然耐药或固有耐药。因此，若药敏试验的结果为敏感应予以怀疑，有必要重复药敏试验和重新鉴定菌种，同时，细菌天然耐药也可作为菌种鉴定的辅助手段之一。表１列举了临床常见细菌的天然耐药表型。２罕见耐药谱型影响体外药敏试验结果的因素很多，因此，加强临床微生物实验室的质控工作至关重要［３３。当质控菌的结果在ＣＩ．ＳＩ／ＮＣＣＬＳ要求的允许范围内，所出现的异常或罕见耐药表型应引起实验室工作人员的注意。 表２中介绍的耐药谱型在世界范围内均属罕见，如在日常药敏试验中发现并经复试依然出现相同的结果，应该将菌株送到参考实验室进行核实。 ３易产生选择性耐药的抗生素和致病菌组合 某些抗生素容易诱导某些菌种产生耐药性，因此，应避免选择这些抗生素进行特定感染的治疗，或尽可能避免长期使用这类抗生素。表３列举了主要易诱导产生耐药性的抗生素和致病菌组合。 ４代表性药物在药敏试验中的作用 代表性药物在药敏试验中的作用不仅仅局限于该抗生素本身，还代表与其相关的抗菌药物。如葡萄球菌对头孢西丁耐药表明它对所有ｐ一内酰胺类抗生素耐药（表４）。 ５从耐药表型推论耐药机理 根据机制和表型的有关知识，可以从不同的细菌表型组合来推断其耐药机制，其目的可以（１）估计耐药特性菌株的分布；（２）确定菌种鉴定和药敏试验结果的正确性；（３）推荐抗菌药物的选择。 ５．1β-内酰胺类抗生素 β-内酰胺类抗生素的耐药机制和表型很多，由于临床微生物实验室的常规试验不可能包括很多的ｐ内酰胺类抗生素，因此，表５～８有一定的局限性。但根据表中的基本原则，依然可以提供有意义的参考价值。 诱导型ＡｍｐＣ酶（肠杆菌属、弗氏柠檬酸杆菌）头孢西丁耐药，但与甲氧亚氨基８一内酰胺类抗生素不交叉耐药；去阻遏ＡｍｐＣ酶头孢他啶、头孢噻肟和头孢西丁耐药。通过比较含酶抑制剂的复合口一内酰胺类和不耐酶青霉素类抗生素的药敏结果，可以得出较

2015年全国细菌耐药监测报告

China Licensed Pharmacist Mar. 2016，Vol. 13 No.3 2015年全国细菌耐药监测网（CARSS）成员单位共有1 427所医院，其中上报数据医院共1 338所。上报数据的成员单位中二级医院359所，三级医院979所；经过数据审核，纳入数据分析的医院共有1 143 所，其中二级医院272所，占纳入数据分析医院总数的23.8%，三级医院871 所，占76.2%。 2015年度监测时限为2014年10月至2015年9月，此期间上报非重复细菌总数为2 400 786株，其中革兰阳性菌695 066株（占28.9%），革兰阴性菌1 705 720株（占71.1%）。 革兰阳性菌排前五位的是：金黄色葡萄球菌223 758株（占32.2 %），表皮葡萄球菌88 593株（占12.8%），粪肠球菌67 432株（占9.7%），肺炎链球菌64 791株（占9.3%）和屎肠球菌61 961株（占8.9%）。 革兰阴性菌排前五位的是：大肠埃希菌510 140株（占29.9%），肺炎克雷伯菌336 829株（占19.8%），铜绿假单胞菌219 630株（占12.9%），鲍曼不动杆菌183 178株（占10.7%），阴沟肠杆菌73 136株（占4.3%）。 位居前三位标本来源的分别为痰标本993 205 株（占41.4%）、尿标本372 161株（占15.6%）和血标本224 481株（占9.4%）。 重要与特殊耐药菌检出率根据CLSI 2014标准按全国及各省、直辖市及自治区进行分析，结果如下： 一、甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌（MRSA）检出率 MRSA全国检出率为35.8%，各地区MRSA检出率为20.3% ～47.0%，其中上海市最高，为47.0%，山西省最低，为20.3%（图1）。 二、甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌（MRCNS）检出率 MRCNS全国检出率为79.4%，各地区MRCNS 检出率为66.1% ～84.3%，其中新疆维吾尔自治区最高，为84.3%，海南省最低，为66.1%（图2）。 编者按：为贯彻落实《抗菌药物临床应用指导原则》，加强医疗机构抗菌药物临床应用的监督和管理，国家卫生计生委合理用药专家委员会和全国细菌耐药监测网日前发布了《2015年全国细菌耐药监测报告》，现予全文刊登，以促进合理用药，提高抗菌药物临床应用水平。 2015年全国细菌耐药监测报告 国家卫生计生委合理用药专家委员会 全国细菌耐药监测网 2015年12月12日 doi：10.3969/j.issn.1672-5433.2016.03.001 China Antimicrobial Resistance Surveillance System Report2015 Committee of Experts on Rational Drug Use, National Health and Family Planning Commission of the P.R.China, China Antimicrobial Resistance Surveillance System

细菌耐药监测管理制度

细菌耐药监测管理制度 根据《抗菌药物临床应用指导原则》的要求，注重病原微生物检测工作，切实提高病原学诊断水平，逐步建立正确的病原微生物培养、分离、鉴定技术和规范的细菌药物敏感试验条件与方法，并及时报告细菌药敏试验结果，以作为临床医师正确选用抗菌药物的依据。 1.感染控制科应有专门人员监督临床科室抗菌药物应用情况，对抗菌药物使用提出会诊意见，发现明确使用不当案例及时纠正，对普遍存在的问题进行全院通报。 2.在检验科设立符合标准的临床微生物实验室，配备相应设备及专业技术人员，开展病原微生物培养、分离、鉴定及细菌药敏试验工作，建立室内质量控制标准，接受室间质量评价检查。临床微生物实验室要及时对患者微生物生物样本进行检测并给出结果的客观报告。 3.医生在决定为患者应用抗感染药物时，要严格遵守《抗菌药物临床应用指导原则》和医院《抗菌药物临床应用实施细则》的各项规定。药物治疗委员会定期对抗菌药物使用病例进行病历抽检并判定，发现严重违反《原则》的，由医务部收回相关医生处方权，经教育并考核合格后方可重新授予处方权。产生严重后果的，视程度给予处罚。 4.建立细菌耐药结果上报机制。收治感染患者的科室每月要对经治患者细菌耐药情况做出数据汇总，上交感染控制科。各科室发现严重微生物耐药事件后，要1个工作日内通知感染控制科和药物治疗委员会。感染控制科每月要对全院微生物耐药做出评估，每季度要向抗

菌药物治疗委员会递呈全院季度微生物耐药情况表。发生严重微生物耐药事件，医务部收到感染控制科或药物治疗委员会通知后组织专家讨论，并负责组织和监督讨论结果的执行。 5.院内发生严重细菌耐药事件后，相关科室要对相关病例果断采取措施，严格管理和治疗，切断扩散途径，其他相关科室有义务积极配合其工作。 6.各科室要结合医院细菌耐药情况并结合地区耐药状况进行医院的耐药菌治疗工作。 7.进行人员培训，对相关科室的技术人员，每年至少进行1次针对抗菌药物相关知识的培训。

细菌耐药性检测方法

细菌耐药性检测方法 1、细菌耐药表型检测：判断细菌对抗菌药物的耐药性可根据NCCLS标准，通过测量纸片扩散法、肉汤稀释法和E试验的抑菌圈直径、MIC值和IC值获得。也可通过以下方法进行检测： （1）耐药筛选试验：以单一药物的单一浓度检测细菌的耐药性被称为耐药筛选试验，临床上常用于筛选耐甲氧西林葡萄球菌、万古霉素中介的葡萄球菌、耐万古霉素肠球菌及氨基糖苷类高水平耐药的肠球菌等。 （2）折点敏感试验：仅用特定的抗菌药物浓度（敏感、中介或耐药折点MIC），而不使用测定MIC时所用的系列对倍稀释抗生素浓度测试细菌对抗菌药物的敏感性，称为折点敏感试验。 （3）双纸片协同试验：双纸片协同试验是主要用于筛选产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）革兰阴性杆菌的纸片琼脂扩散试验。若指示药敏纸片在朝向阿莫西林/克拉维酸方向有抑菌圈扩大现象（协同），说明测试菌产生超广谱β-内酰胺酶 （4）药敏试验的仪器化和自动化：全自动细菌鉴定及药敏分析仪如：Vitek-2、BD-Pheonix、Microscan等运用折点敏感试验的原理可半定量测定抗菌药物的MIC值。 2．β-内酰胺酶检测：主要有碘淀粉测定法（iodometric test）和头孢硝噻吩纸片法（nitrocefin test）。临床常用头孢硝噻吩纸片法，β-内酰胺酶试验可快速检测流感嗜血杆菌、淋病奈瑟菌、卡他莫拉菌和肠球菌对青霉素的耐药性。如β-内酰胺酶阳性，表示上述细菌对青霉素、氨苄西林、阿莫西林耐药；表示葡萄球菌和肠球菌对青霉素（包括氨基、羧基和脲基青霉素）耐药。 3．耐药基因检测：临床可检测的耐药基因主要有：葡萄球菌与甲氧西林耐药有关的MecA 基因,大肠埃希菌与β-内酰胺类耐药有关的blaTEM、blaSHV、blaOXA基因，肠球菌与万古霉素耐药有关的vanA、vanB、vanC、vanD基因。检测抗菌药物耐药基因的方法主要有：PCR扩增、PCR-RFLP分析、PCR-SSCP 分析、PCR-线性探针分析、生物芯片技术、自动DNA 测序 4．特殊耐药菌检测 （1）耐甲氧西林葡萄球菌检测：对 1цg苯唑西林纸片的抑菌圈直径≤10㎜，或其MIC≥4цg/ml的金黄色葡萄球菌和对1цg苯唑西林纸片的抑菌圈直径≤17㎜，或MIC≥0.5цg/ml 的凝固酶阴性葡萄球菌被称为耐甲氧西林葡萄球菌（MRS）。对MRS不论其体外药敏试验结果，所有的β-内酰胺类药物和β-内酰胺/β-内酰胺酶抑制剂均显示临床无效；绝大多数的MRS 常为多重耐药，耐药范围包括氨基糖甙类、大环内酯类、四环素类等。 （2）耐青霉素肺炎链球菌检测：当对1цg苯唑西林纸片抑菌圈直径〈20㎜或MIC〉0.06цg/ml均应视为耐青霉素肺炎链球菌（PRSP）。临床治疗显示 PRSP对氨卞西林、氨卞西林/舒巴坦、头胞克肟、头胞唑肟，临床治疗疗效很差，但应检测对头胞曲松、头胞噻肟和美洛培南等的MIC以判断是否对这些抗生素敏感。 （3）耐万古霉素肠球菌检测：肠球菌对30цg万古霉素纸片抑菌圈直径≤14㎜或MIC≥32цg/ml被称为耐万古霉素肠球菌（VRE）。针对多重万古霉素药物目前尚无有效治疗方法，但对青霉素敏感的VRE可用青霉素和庆大霉素联合治疗，若对青霉素耐药而不是高水平耐氨基糖甙类可用壁霉素+庆大霉素。 （4）产超广谱β-内酰胺酶的肠杆菌科细菌检测：超广谱β-内酰胺酶是一种能水解青霉素、

细菌的耐药性及检测

细菌的耐药性及检测：体外抗生素敏感试验方法 近年来，由于细菌耐药性不断增加，新的耐药机制和耐药菌株不断被发现，如MRSA、耐万古霉素肠球菌(VRE)、耐青霉素肺炎链球菌(PRP)以及β内酰胺酶中的超广谱β内酰胺酶(ESBLs)、去阻遏持续高产AmpC酶和金属β内酰胺酶等。临床抗生素的选择使用非常困难。因此必须开展体外抗生素敏感试验，了解细菌耐药谱，对抗菌药物的临床使用效果进行预测，对患者选择个体化的治疗方案；同时通过耐药检测及流行病学调查，为医院感染控制方案制订提供依据；也有助于新药的抗菌特性研究。临床细菌学实验室应选择合适的抗菌药物用于体外药敏试验，为临床抗感染治疗提供依据。 (一)药敏试验中抗菌药物的选择原则 抗菌药物药敏试验中测试药物种类的选择，应依据各医院院内感染控制委员会、临床医师、药剂人员及微生物学检验医师等相互协商按本单位的实际情况制订，但必须满足以下条件： 1.选用的抗菌药物应具备一组或一群代表性及预示性，如具有共同的耐药机制，或对某类菌株具有特定的意义等。 2.有助于指导临床抗感染治疗与流行病学的调查。 3.应充分考虑分离菌株的来源部位，如从脑脊液分离的菌株，应选用能通过血脑屏障的抗菌药物进行体外药敏试验等。 4.根据细菌种类或来源，通常选择6～16种不同抗菌药物。 (二)选择方案 在遵循上述原则基础上，可以参照美国CLSI推荐的各菌种抗菌药物的分组选择。结合本院实际情况制定选用方案。 1.肠杆菌科细菌抗菌药物药敏试验抗菌药物选择方案 (1)首选试验和报告的抗菌药物：氨苄西林、氨苄西林／舒巴坦或阿奠西林／克拉维酸或哌拉西林／他唑巴坦或替卡西林／克拉维酸中任一种；头孢唑林或头孢噻吩、头孢呋辛或头孢孟多、头孢西丁或头孢替坦、头孢噻肟或头孢他啶或头孢曲松或头孢哌酮中任选二种；头孢吡肟或头孢匹罗；庆大霉素；环丙沙星或左氧氟沙星或培氟沙星任选1～2种；亚胺培南，复方新诺明。 (2)次选试验和报告的抗菌药物：呋喃妥因、氯霉素、妥布霉素、卡那霉素、阿米卡星、氨曲南、奈替米星、四环素、诺氟沙星或氧氟沙星。 (3)从肠道标本中分离的沙门菌属与志贺菌属细菌常规只应试验和报告氨苄西林、复方新诺明及一种喹诺酮类抗菌药物；分离自肠道以外的沙门菌属菌株应试验和报告多种抗菌药物的药敏试验与报告，包括氯霉素和三代头孢菌素。 (4)分离自脑脊液的肠杆菌科细菌，只需报告氨苄西林、头孢噻吩、头孢唑啉、庆大霉素的药敏结果。 (5)采用合适的方法如双纸片法等检测ESBLs；对产ES-BLs细菌，不管实际药敏检测结果如何，所有青霉素类、头孢菌素类和氨曲南的试验结果报告耐药。 2.铜绿假单胞菌和不动杆菌属等药敏试验抗菌药物选择方案 (1)首选试验和报告的抗菌药物：替卡西林或哌拉西林或美洛西林中的一种，头孢他啶、头孢哌酮、头孢吡肟、氨曲南、亚胺培南或美洛培南；庆大霉素、阿米卡星、妥布霉素；环丙沙星等。 (2)次选试验和报告的抗菌药物：羧苄西林、头孢噻肟或头孢曲松、奈替米星、氯霉素、四环素、左氧氟沙星或诺氟沙星或氧氟沙星、复方新诺明等。 (3)除铜绿假单胞菌和不动杆菌可用纸片扩散法进行药敏试验，对其他非发酵菌应使用稀释法进行药敏试验。

医院细菌耐药性监测管理办法

文档序号：XXYY-ZWK-001 文档编号：ZWK-20XX-001 XXX医院 细菌耐药性监测管理 办法 编制科室：知丁 日期：年月日

细菌耐药性监测管理办法 一、各临床科室要重视病原微生物检测和药敏试验的送检工作。严格按照《抗菌药物临床应用指导原则》要求，根据药敏试验结果和细菌耐药情况，选用抗菌药物。各临床科室标本送检率应为100%。 二、检验科要对患感染性疾病患者的标本进行病原菌的分离、鉴定及药敏试验，并及时报告细菌培养、药敏试验结果，作为临床医师正确选用抗菌药物的依据。 三、加强对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）的细菌和多重耐药的鲍曼不动杆菌等实施目标性监测，发现1例，及时书面通知医院感染科和医务部。发生多重耐药菌感染的暴发时，感染科应当按照《医院感染管理办法》的规定进行报告 四、医院药事管理与药物治疗学委员会、抗菌药物合理应用专家委员会根据细菌耐药情况对相关抗菌药品品种进行重点监控，必要时对医院抗菌药物分级目录进行调整，保证患者用药安全、有效、经济。 五、逐步建立抗菌药物临床应用预警机制，采取相应的干预措施： （一）对主要目标细菌耐药率超过30%的抗菌药物，及时将预警信息通报本院医务人员。

（二）对主要目标细菌耐药率超过40%的抗菌药物，应慎重经验用药。 （三）对主要目标细菌耐药率超过50%的抗菌药物，应参照药敏试验结果选用。 （四）对主要目标细菌耐药率超过75%的抗菌药物，应暂停该类抗菌药物的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复其临床应用。 六、违反本规定的科室和当事人，将根据医院有关规定处理。知丁

细菌耐药性及其临床意义

细菌耐药性及其临床意义 当前医院内外的新的耐药菌在不断出现，常导致治疗失败、并发症增多、感染复发、住院时间延长、昂贵抗生素及其它药物的使用增加等。耐药株还随着国际贸易及旅游业的高速发展而在全球蔓延。由于新抗生素的广泛使用，各个细菌对抗生素的耐药谱不断在发生变化，特别是耐药性经常以多重耐药为特点，有时甚至找不到可治之药。在细菌耐药性日趋严重的情况下，作为临床医生非常有必要知道一些有关耐药菌的当前状况和治疗时的注意点。 当前主要的耐药问题集中在以下6个方面。 一、耐苯唑西林的葡萄球菌(MRS) 耐甲氧西林葡萄球菌(MRS)的特点是它们都具有一外来基因mecA，它负责编码青霉素结合蛋白(PBP2a)，PBP2a占优势时，由于β-内酰胺类对它的亲和力低，使得MRS对青霉素类、头孢菌素类、碳青霉烯、单环内酰胺类都耐药。而且对其它类抗生素也降低了敏感性，如氨基糖甙类、喹诺酮类、大环内酯类。 对于耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌，如果它们确切是该患者感染中的病原菌，医生应该相信理论和前人的经验：即MRS对所有头孢类和其它β-内酰胺类——如阿莫西林/克拉维酸、替卡西林/克拉维酸、哌拉西林/三唑巴坦、氨曲南和亚胺培南等临床治疗效果均不好，而不考虑这些药物的体外药敏试验结果报告是否敏感。这是因为已知的耐甲氧西林葡萄球菌感染的绝大多数病例对β-内酰胺类药治疗反应很差，而且尚缺乏令人信服的临床数据来证实这些药物的临床效力。 治疗MRS的有效抗生素不多，有万古霉素、链阳霉素、四环素类、SMZ/TMP、克林霉素，也可试用氟喹诺酮类和阿米卡星，但后两种美国食品与药物管理局(FDA)未推荐。严重感染应联合用药，利福平是可以联合应用的药物之一。 但必须记住医院内的葡萄球菌，不论是否为MRS株，95％以上都产青霉素酶(TEM型)。

多重耐药菌目标性监测计划及实施方案

XX医院2017年 多重耐药菌目标性监测计划及实施方案 多重耐药菌已经逐渐成为医院感染的重要病原菌，为加强多重耐药菌的医院感染管理，有效预防和控制多重耐药菌在医院的传播，保障患者安全，提高医疗质量，在2016年多重耐药菌监测的基础上，根据2015年版的《医院感染管理质量控制指标》，于2017年1月1日开始，在全院范围内根据2017年实施方案开展多重耐药菌目标性监测。 一、监测目的： （一）了解细菌耐药性发生情况及耐药细菌的分离率 （二）通过对不同时间的耐药菌分离率进行比较，能够了解细菌耐药的发生趋势，为临床抗菌药物的合理应用提供重要资料。 （三）了解我院感染病原体的耐药性及其变化，对医院内不同区域细菌耐药性的分析也可以为发现耐药细菌在医院内的流行提供重要信息。 （四）每日对耐药菌培养结果动态细致观察可以为发现暴发流行提供重要的线索。 二、监测项目： 目标监测多重耐药菌主要包括以下五类七种，监测到以下多重耐药菌时需严格执行隔离措施（包括隔离衣和面罩等），其余多重耐药菌也需采取接触隔离措施： 耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE）2种 耐碳青霉烯类大肠埃希菌 耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）1种 耐万古霉素肠球菌（VRE）2种

耐万古霉素粪肠球菌 耐万古霉素屎肠球菌 耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌（CRABA）1种 耐碳青霉烯铜绿假单胞菌（CRPAE）1种 三、监测对象：所有住院患者送检临床微生物室标本。 四、监测时间：2017年元月1日开始 五、监测方法： （一）临床科室在接诊感染性疾病患者后应及时送检相应的病原学标本，及时发现、早期诊断多重耐药菌感染患者和定植患者； （二）临床微生物室工作人员检测到多重耐药菌，应及时将多重耐药阳性结果通知相关科室，并做好记录。临床科室接到“多重耐药菌”的报告后，应做好相关记录并立即报告科主任、护士长，采取相应的预防控制措施。 （三）院感科及时到临床微生物室收集阳性报告结果，专职人员进行有关流行病学调查分析，督导临床落实多重耐药菌相关制度措施的执行情况，科室须按要求采取有效预防控制措施。 六、汇总报告 （一）每月将多重耐药菌资料进行汇总，了解全院耐药菌不同部位的构成情况，并观测其变迁，每季度对目标性监测资料进行评价分析，向医院感染管理委员会反馈，并作年度总结。 （二）监测同时，专职人员及时到相关科室督导消毒隔离制度的落实情况，并针对存在的问题进行及时整改，持续改进细菌耐药监测项目以预防控制多重耐药菌感染、暴发的措施等。 七、多重耐药菌医院感染的预防与控制

细菌耐药性监测报表范本

MRSA 耐甲氧西林药金黄色葡萄球菌 VRE 耐万古霉素药肠球菌 CRE 革兰阴性杆菌）耐碳青霉烯类药肠杆菌科细菌 CRKPN 耐碳青霉烯类药肺炎克雷伯菌 CRECO 耐碳青霉烯类药大肠埃希菌 CRAB（非发酵革兰阴性杆菌）耐碳青霉烯类药鲍曼不动杆菌 CRPAE（非发酵革兰氏阴性杆菌）耐碳青霉烯类药铜绿假单胞菌 产ESBL-KPN 产超广谱β-内酰胺酶的肺炎克雷伯菌 产ESBLKOX 产超广谱β-内酰胺酶的产酸克雷伯菌 产ESBLECO 产超广谱β-内酰胺酶的大肠埃希菌 产ESBLPMI 产超广谱β-内酰胺酶的奇异变形杆菌 PDR-AB 泛耐药鲍曼不动杆菌 PDR-PA 泛耐药铜绿假单胞菌 常见的革兰氏阳性菌有：葡萄球菌（Staphylococcus）、链球菌(Streptococcus)、肺炎双球菌、炭疽杆菌、白喉杆菌、破伤风杆菌等；常见的革兰氏阴性菌有大肠杆菌、痢疾杆菌、伤寒杆菌、变形杆菌、百日咳杆菌及霍乱弧菌等。在治疗上，大多数革兰氏阳性菌都对青霉素敏感（结核杆菌对青霉素不敏感）；而革兰氏阴性菌则对青霉素不敏感（但奈瑟氏菌中的流行性脑膜炎双球菌和淋病双球菌对青霉素敏感），而对链霉素、氯霉素等敏感。所以首先区分病原菌是革兰氏阳性菌还是阴性菌，在选择抗生素方面意义重大。 革兰氏阴性菌，以大肠杆菌为代表。大肠杆菌为兼气性菌种，一般生存于肠道中及厌氧的环境中。革兰氏阴性菌细胞壁的特征为有一层outer memberane 与阳性菌种不同。除了大肠杆菌外，变形杆菌、痢疾杆菌、肺炎杆菌、布氏杆菌、流感(嗜血)杆菌、副流感(嗜血)杆菌、卡他(摩拉)菌、不动杆菌属、耶尔森菌属、嗜肺军团菌、百日咳杆菌、副百日咳杆菌、志贺菌属、巴斯德菌属、霍乱弧菌、副溶血性杆菌、类志贺吡邻单胞菌等也是革兰氏阴性菌。 一、细菌耐药监测 （一）开展细菌耐药监测工作，建立细菌耐药预警机制，采取相应措施：各重点部门应了解前五位医院感染病原微生物名称及耐药率。由微生物实验室每季度对药事委员会、院感科、临床药学科、临床科室进行反馈。 （1）主要目标细菌耐药率超过30%的抗菌药物，及时将预警信息通报； （2）主要目标细菌耐药率超过40%的抗菌药物，应慎重经验用药； （3）主要目标细菌耐药率超过50%的抗菌药物，应参照药敏结果选用； （4）主要目标细菌耐药率超过75%的抗菌药物，暂停针对目标细菌的临床应用，根据追踪细菌耐药检测结果再决定是否恢复临床使用。 （二）治疗性使用抗菌药物的微生物送检率不低于30%。 前五位医院感染病原微生物名称及耐药率