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患者拒绝检查知情同意书

患者拒绝检查知情同意书

东丰县医院

病历续页纸第1页

姓名住院号

患者拒绝检查治疗知情同意书

你的家人现在我院科住院治疗,初步诊断为

目前病情危重,依据患者个人病情建议行检查。

以明确诊断及治疗,如果由于患者个人原因拒绝检查而导致的一切后果及影响治疗均由患者及患者家属承担,与我院无关,并签字以示家属知晓,希望家属积极配合医院治疗。

家属/监护人签名:日期:

家属与病人的关系:

家属身份证号码:

医生签名:日期:

(注意按常规书写、字迹整洁、节约纸张)

疫苗接种知情同意书类

卡介苗接种知情同意书 【疾病简介】结核病是由结核杆菌引起的严重危害人类健康的传染病,通过呼吸道传播,肺部是常见感染部位,可累及全身多器官系统,传播到脑部可引起结核性脑膜炎。【疫苗作用】预防儿童结核病,特别是对婴幼儿结核性脑膜炎和粟粒型肺结核有预防作用。 【接种禁忌】 1.对该疫苗所含任何成分过敏者。 2.患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者。 3.免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制治疗者。 4.患脑病、未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。 5.妊娠期妇女。 6.患湿疹或其他皮肤病患者。 【不良反应】 1.常见不良反应:一过性发热、红肿、化脓、溃疡、淋巴结肿大。 2.罕见不良反应:严重淋巴结反应。 3.极罕见不良反应:骨髓炎、过敏性皮疹、过敏性紫癜、播散性卡介苗感染。 【注意事项】 1.家族和个人有惊厥史者、患慢性疾病者、有癫痫史者、过敏体质者、哺乳期妇女慎用。 2.注射免疫球蛋白者至少间隔1 个月以上接种本疫苗。 3.未接种卡介苗的小于3 月龄儿童可直接补种,3 月龄~3 岁儿童对PPD 试验阴性者补种,4 岁及以上儿童不予补种。 4.因疫苗特性或受种者个体差异等因素,疫苗保护率并非100%。 5.接种后请在现场留观30 分钟。 6.接种后如有不适,请及时告知接种医生,严重者请及时就医。 请您认真阅读以上内容,如实提供受种者的健康状况。有不明事项请咨询接种医生。接种此疫苗由政府承担全部费用。 受种者姓名:性别:出生日期:年月日 接种者/医生(签名): 日期:年月日

预防乙型病毒性肝炎疫苗接种知情同意书 【疾病简介】乙型病毒性肝炎(以下简称“乙肝”)是由乙肝病毒引起的传染病,主要经血传播(如不安全注射等)、母婴传播和性传播。感染乙肝病毒后可成为乙肝病毒携带者,感染年龄越小,成为慢性携带者可能性越大,部分人可转化为慢性乙肝患者,甚至发展为肝硬化或肝癌。 【疫苗作用】全程接种3 剂可有效预防乙肝。相同剂量的各类含乙肝成分疫苗预防 请您认真阅读以上内容,如实提供受种者的健康状况。有不明事项请咨询接种医生。因疫苗特性或受种者个体差异等因素,疫苗保护率并非100%。接种后请在现场留观30 分钟。接种后如有不适,请及时告知接种医生,严重者请及时就医。 接种者/医生(签名):日期:年月日

拒绝治疗知情同意书

拒绝治疗知情同意书 性别:年龄: 科别:急诊科 法定监护人或委托代理人姓名___________性别______身份证号码 ________________ 诊断:_____________ 兹证明本人(□患者□法定监护人□委托代理人)已经年满18周岁,□患者□被监护人□委托人将拒绝接受深圳市龙华人民医院急诊科的_______________(指明操作或治疗名称)。本人理解此拒绝与医务人员的意见相悖。本人已经被告知:拒绝此操作/治疗的危险、后果,及对患者被监护人委托人健康甚至生命的危害包括但不限于: □1、对生命构成严重威胁,有可能迅速导致死亡; □2、将使原有疾病的治疗中断,病情有可能会出现反复甚至有可能加重或进行性加重,将会使以后的治疗变得更加困难甚至无法治愈; □3、有可能会导致出现各种感染、伤口延迟愈合、疼痛加重; □4、有可能会导致某个或多个器官功能减退、部分或者全部丧失(如大脑、视觉、听觉、嗅觉、味觉、牙齿、脊柱、四肢的全部或部分、皮肤、腺体、生殖系统、内脏的各种功能等); □5、有可能会导致外貌的变化,且这种变化是无法预料的; □6、将有可能会使原来的各项食疗花费变成浪费; □7、其他:____________________ 本人已经获得充足时间就自己的状况以及拒绝操作治疗的决定提出问题,医务人员已经向本人解释了此操作/治疗在医学上的依据和必要性。 本人自愿承担拒绝此项或治疗的风险及和后果、在此,免除深圳市龙华人民医院及其医务人员因□患者□被监护人□委托人拒绝此操作或治疗产生不良后果的一切责任。 □患者□法定监护人□委托代理人签名: 与患者关系: 日期:年月日时分

预防接种知情同意书(IPV)

各位家长: 您好!脊髓灰质炎(简称脊灰),俗称小儿麻痹,是由脊髓灰质炎病毒引起的急性传染病,临床主要表现为发热、咽痛及肢体疼痛,部分病例发生肢体麻痹,严重病人可因呼吸麻痹而死亡。 接种脊髓灰质炎灭活疫苗(简称IPV)后,可刺激机体产生抗Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型脊髓灰质炎病毒的免疫力,用于预防脊髓灰质炎Ⅰ型、Ⅱ型和Ⅲ型病毒导致的脊髓灰质炎。 脊灰疫苗免疫程序是2月龄接种1剂灭活脊灰疫苗(IPV),3月龄、4月龄、4周岁各接种1剂二价脊灰减毒活疫苗(bOPV)(脊灰疫苗转换初期的过渡期,如遇IPV供应不足,首剂可用bOPV替代,后续剂次需补种一剂IPV)。本次接种的脊灰疫苗是免费的。 以下情况慎用: 1、患有血小板减少症或者出血性疾病者,肌肉注射本品后可能会引起出血。 2、正在接受免疫抑制剂治疗或免疫功能缺陷的患者,接种本疫苗后产生的免疫反应可能减弱。 3、极早早产儿(胎龄不超过28周),特别是有呼吸不成熟的既往史的,进行基础免疫时可能会有呼吸暂停的风险,应考虑进行48~72小时的呼吸监测。 以下情况禁用: 1、对本品中的活性物质、任何一种非活性物质或生产工艺中使用物质,如新霉素、链霉素和多粘菌素B过敏者,或以前接种本品时出现过敏者。 2、发热或急性疾病期患者,应推迟接种本品。 可能发生的不良反应: 1、常见的不良反应: ①注射部位局部反应:疼痛、红斑(皮肤发红)、硬结。 ②中度、一过性的发热。 2、非常罕见的不良反应:

①注射部位局部反应: -肿胀:接种后可能48小时内出现,持续1~2天。 -淋巴结肿大。 ②疫苗任一组分引起的过敏反应:荨麻疹、血管性水肿、过敏性休克。 ③可能出现中度、一过性关节痛和肌痛。 ④可能出现惊厥(伴或不伴发热)。接种后两周内可能出现头痛、中度和一过性的感觉异常(主要位于下肢)。 ⑤接种后最初几小时或几天可能出现兴奋、嗜睡和易激惹,但很快会自然消失。 ⑥广泛分布的皮疹。 ⑦极早早产儿(胎龄不超过28周)可能出现呼吸暂停。 注意事项: 1、接种后应在现场观察至少30分钟。 2、本疫苗严禁血管内注射;应确保针头没有进入血管。 预防接种前,请家长如实提供儿童身体健康状况,由专业人员决定是否可以进行接种。若接种后发生不良反应应及时就医。具体情况可向接种单位咨询。 请您仔细阅读知情同意书,如同意接种,在下面签字。 儿童姓名:,家长姓名:,日期:。 询问记录(健康状况、接种禁忌等): 意见或建议: 签字,日期。 辽宁省卫生和计划生育委员会 辽宁省疾病预防控制中心(注:本知情同意书需经家长、接种单位人员签字,并注明日期后有效,由接种单位保存至超过疫苗有效期2年备查。)

侵入性护理技术操作治疗知情同意书

周口现代妇科医院侵入性护理技术操作治疗知情同意书

周口现代妇科医院侵入性护理技术操作治疗的风险 一、破伤风抗毒素皮试阳性脱敏注射:破伤风是破伤风杆菌经伤口侵入人体引起的急性疾病。患病后不仅增加病人痛苦和经济负担甚至危急生命,因此受伤后凡怀疑伤口可能被破伤风杆菌感染的病人,为预防破伤风的发生。需肌内注射破伤风抗毒素(TAT),但护士在为您做TAT皮试的结果:皮丘红肿,硬结大于1.5cm,红晕直径超过4cm,有时出现伪足、痒感、全身过敏反应,判断为TAT皮试阳性,故护士将为您进行脱敏注射。脱敏注射是将1支TAT进行少量多次(四次)注射,每间隔20分钟注射一次,注射过程中可能出现不同程度过敏反应,医生护士将及时处理,但也有可能过敏反应严重抢救无效危及生命。 二、静脉留置针:可减少穿刺次数,减少患者痛苦,更好地保护血管,留置时间72——96小时左右,但也有个体差异。价格比普通输液管高,有可能穿刺失败、静脉炎、渗出、堵塞等。 三、吸痰:口、鼻或气道粘膜损伤致出血;感染;喉头痉挛出现呛咳;诱发支气管哮喘、心律失常等。 四、导尿:尿道粘膜损伤、出血;疼痛及欲排尿不适感;漏尿及引流不畅;拔管困难;尿路感染等。 五、灌肠:有可能出现脉速;面色苍白;冷汗;肠道剧烈痉挛或出血;腹痛;心慌气促等。 六、留置胃管(鼻饲或胃肠减压):口、鼻、食道、胃粘膜损伤或出血;误入气管致呛咳;食物反流;胃潴留;恶心呕吐;机械性并发症(咽痛、声音沙哑、鼻咽部损伤致鼻出血);咽喉部炎症;呼吸道感染等。 七、洗胃:插管致口、鼻、咽喉、食道、胃粘膜损伤或出血;喉头痉挛与水肿;急性胃扩张;胃穿孔;腹痛;休克;窒息;心律失常;呼吸心跳骤停等。 八、保护具的使用:神志不清、烦躁不安、有精神疾病、情绪失控等患者不能配合治疗,为了保证患者的安全及治疗的顺利进行,需要对患者使用约束具和家属的陪护。可防止坠床或自伤,但四肢活动受限,有可能致皮肤擦伤或组织水肿等。 九、其它: 您或您的亲属因病需要采取上述各项措施,如同意并理解可能发生的不良反应请签字,

肺炎疫苗(二类)接种知情同意书

肺炎疫苗(二类)接种知情同意书 【疾病简介】肺炎球菌肺炎由肺炎球菌引起,通过呼吸道传播。典型症状表现为突然起病、寒战高热、胸痛、咳嗽、吐铁锈色痰。在一些老年病人、慢性疾患或体弱免疫功能底下患者发病时,病情大多危重,可并发败血症、化脓性脑膜炎、心包炎、脓胸和中毒性肺炎。 接种肺炎疫苗是预防肺炎球菌肺炎的有效手段。 【可选产品】由巴斯德公司生产的23价肺炎球菌多糖疫苗,至少代表了90%从血液中分离的肺炎球菌菌型及85%从一般无菌部位分离的肺炎球菌菌型。产品剂量包装为 /支,经物价部门核定价格为***元/支。产品商品名:优博23。本市统一产品编码******,统一产品简称〔肺炎-巴斯德- 非活-艺1廿三价预充〕。 【推荐受种者】≥2岁人群,尤其是患慢性病、体弱、免疫功能低下的人群和老年人。 【接种原则】为了预防肺炎球菌肺炎,向上述人群推荐接种本产品。根据《疫苗流通和预防接种管理条例》,本产品属于***市第二类疫苗,由公民自费并且自愿受种。 【接种程序】一般接种1剂;如需接种第2剂,需与第1剂间隔≥5年。 【接种剂量】每剂接种。 【接种部位和途径】上臂三角肌,皮下或肌内注射。

【不良反应】个别人可有注射局部疼痛、红肿、硬结或中低度发热,一般不需特殊处理,可自行缓解,必要时应及时与接种单位联系进行对症治疗。 【禁忌症】患急性或慢性严重疾病者;发热者暂缓接种。 【其他注意事项】本产品仅适用于预防肺炎球菌引起的疾病;孕妇避免接种;接受输血、输血浆或使用人体免疫球蛋白后三个月内不能接种。 到目前为止,任何疫苗的保护效果都不能达到100%。少数人接种后未产生保护力,或者仍然发病,与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。 如需了解更多信息,请查看产品说明书。若本知情同意书的内容与产品说明书发生冲突的,以产品说明书为准。 发放本知情同意书的接种单位:__________________ 为了保障受种者的知情同意权,特向受种者告知上述内容,如不理解,可向发放本知情同意书的接种单位的医师咨询。在受种者充分理解上述内容后,自愿决定是否接种本产品。 受种者如果不愿接种本产品,不必填写以下内容;受种者如果愿意接种,请阅读以下文字并填写受种者信息及签名,签名的知情同意书交给接种单位存档2年。本知情同意书在任何方面均不应理解为生产厂家或接种单位对本产品的推销或促销。 本方已认真阅读并理解本知情同意书内容,愿意接种所推荐

患者拒绝治疗管理制度

患者拒绝治疗管理制度 1目的 确保对拒绝检查和治疗的门诊及住院患者可能发生生命危险或影响治疗效果及时准确的管理和跟踪,以提高医疗质量,保护患者的权利和医疗安全。 2范围 适用于对拒绝治疗尤其是拒绝复苏和放弃或停止维持生命治疗的门诊及住院患者的管理。 3要求 3.1当患者有复苏和生命维持治疗指征时,医务人员不得自主决定放弃或终止抢救。 3.2在不违背国家法律、法规和社会准则的基础上,患者及其家属在了解后果的情况下,有权决定拒绝废止某项治疗或要求出院。医院充分尊重患者的决定权,但应告知患者及其家属拒绝复苏和放弃或停止维持生命治疗所产生的后果及所应承担的责任。 3.3患者/家属拒绝接受或要求终止治疗时,主管医生做好下列工作: 向患者及其家属做好解释工作,并在病程录中详细记录: a)拒绝或终止治疗可能会产生的后果; b)患者及其家属对其决定所应承担的责任; c)其它可供选择的治疗方案。

3.4经解释,如患者仍拒绝接受处理、要求终止治疗或出院,主管医师按照《患者知情告知制度》要求,由患者或委托人签署《拒绝或放弃医学治疗知情同意书》。 3.5住院患者对检查、治疗有疑虑,拒绝接受医嘱或处理,主管医师应在病程录中作详细记录,向患者做出进一步的解释检查治疗的必要性。若患者及家属仍拒绝接受处理等情况,也应在病程记录中说明,并向上级医师或科主任报告。若拒绝治疗可能有生命危险者,应报告总值班或医务部备案。涉及伦理问题者应报伦理委员会。 3.6拒绝治疗或拒绝复苏的流程 3.6.1医务人员应告知患者或其代理人拒绝治疗或拒绝复苏的利弊,可供选择的其他治疗措施,以及所应承担的后果。 3.6.2主管医生对患者或其代理人提出拒绝治疗或拒绝复苏有争议时,上报医务部,需要时提请医院伦理委员会讨论。 3.6.3依靠人工辅助器械维持生命的患者(如使用呼吸机等),家属要求继续留院治疗,但又要求停止使用人工辅助器械者,应当拒绝家属要求。 3.6.4如告知后患者或其代理人仍坚持拒绝治疗或拒绝复苏,应由患者本人或委托代理人签署《患者拒绝治疗及拒绝复苏知情同意书》。

MRI检查知情同意书

医院医学影像 MRI检查知情同意书 患者姓名:性别:年龄:ID:联系电话: MRI检查是在一高磁场强度的环境中进行的,存在一定的安全隐患。 MRI检查潜在风险: □各类金属物体若进入了磁体间,如铁制的车、平车、担架、轮椅、氧气瓶、消毒灯、非抗磁性高压注射器、手机、磁卡、手表、硬币、钥匙、打火机、金属皮带、金属首饰等,均会吸入磁体造成严重的设备损害,甚至危及人身安全。 □扫描过程中被检查者皮肤若直接触碰磁体内壁及各种导线,有可能会导致灼伤. 、 □MRI检查时,由于射频脉冲的作用,噪声大,个别病人可能出现恐惧感,无法配合检查,导致检查失败。同时,检查时会让人体体温上升,高热患者慎做MRI检查,尤其高热小儿。 □婴儿检查前半小时不可过多喂奶,防止检查时溢乳导致窒息发生。 □装有电子置入物(如心脏起搏器)因射频场的干扰而发生动能紊乱甚至失灵;体内置入物(如支架)受磁场作用位置发生移位。 □除上述情况,在检查过程中有可能发生其它不能预料的意外情况,特别是对于重症患者、继往有心脑血管疾病的患者。 注意事项: 进入磁共振扫描室的所有人员,均需取下身上所携带的金属物品: □手机□磁卡□手表□硬币□钥匙□打火机□金属皮带 □金属项链□金属耳环□其他 若有MRI检查禁忌症者,禁做此项检查: □体内有金属植入物□铁磁性异物及心脏起搏器等微电脑控制维持生命的器具者 □精神异常者□高热□幽闭症患者□危重病人呼吸循环不稳定者□其他患者知情选择: □MRI检查是仪器对人体须检查部位间隔一定长度分层逐层扫描,获取组织器官信息,因而较小的病变可能没有采集到,因而有漏诊、误诊的可能; 护士已告知患者将要进行的MRI检查可能发生的并发症的风险: 患者签名:签名日期:年月日 如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名: 患者授权亲属签名:与患者关系:签名日期:年月日责任护士签名:签名日期:年月日

疫苗接种知情告知书

疫苗接种知情告知书 Document number:NOCG-YUNOO-BUYTT-UU986-

及时接种疫苗,保护儿童身体健康 --长沙市疾病预防控制中心告新生儿家长书 各位家长: 预防接种是控制消灭传染病的有效措施。婴儿出生后,体内由母亲传给的免疫力(抵抗疾病的能力)逐渐减弱或消失。因此,必须适时的给儿童进行预防接种,以增强儿童的防病能力,保护儿童健康成长。 根据《中华人民共和国传染病防治法》规定:“国家实行有计划的预防接种制度;对儿童实行预防接种证制度”。长沙市辖区内六区、三县(市)医院出生的新生儿在出生医院即可办理预防接种证。如因特殊情况未能及时办理,家长务必在孩子出生1个月内,带上医院接种疫苗记录到就近的预防接种门诊办理接种证。 作为儿童接种疫苗的凭证,预防接种证是儿童入托、入学及成长后出国必须的健康证明,国家明文规定托幼机构和学校在儿童入托、入学前应查验预防接种证,儿童家长一定要妥善保管预防接种证,一旦遗失,请及时到孩子预防接种的门诊补办。 为进一步规范全市接种程序,保证免疫规划工作质量,保障受种者或其监护人的知情权,长沙市范围内实行疫苗接种“一苗一剂次一告知”制度。本告知书详细列出了各种疫苗及所针对疾病信息介绍、接种程序、注意事项等内容。请儿童家长或其监护人在接种每种疫苗每一剂次前,仔细阅读本告

知书中相关疫苗接种信息,确定孩子有无相关疫苗接种禁忌症,自愿选择接种一类(免费)或二类(自费)疫苗,并在相应回执上签字,凭本告知书和接种证方可接种。请注意保存本告知书,谢谢! 及时带您的孩子接种疫苗,为宝宝筑起坚固的健康长城。长沙市免疫规划全体工作人员将与您一道,共同为宝宝的健康撑起一片蔚蓝天! 长沙市疾病预防控制中心长沙市预防接种告知书发放登记 受种者姓名: 性别:男()女() 出生日期:年月日 监护人姓名: 联系方式: 现住址:区(县、市)街道(乡镇) 居委会(村)路(组)号 原籍:省市县

狂犬疫苗与免疫球蛋白接种知情同意书

狂犬病疫苗和抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白 使用知情同意书 狂犬病是由狂犬病病毒引起的急性传染病,主要由携带狂犬病病毒的犬、猫等动物咬伤所致。当人被感染狂犬病病毒的动物咬伤、抓伤及舔舐伤口或粘膜后,其唾液所含病毒经伤口或粘膜进入人体,一旦引起发病,病死率达100%。 被可疑动物咬伤后,立即正确地处理伤口,根据需要注射狂犬病人免疫球蛋白和严格按照要求全程接种狂犬病疫苗,则能大大减少发病的风险。狂犬病人免疫球蛋白能特异地中和狂犬病病毒,可立即起效。狂犬病疫苗接种后可刺激机体产生抗狂犬病病毒的保护性抗体。为安全有效地使用狂犬病疫苗和狂犬病人免疫球蛋白,在您使用之前我们将有关信息告知于您,您可以根据自己的具体情况决定是否使用。 分级接触方式暴 露 程 度 医师建议 (在相应栏目划勾) 患者/监护人员意见及 签名 I级符合以下情况之 一者: 1.接触或喂养动 物 2.完好的皮肤被 舔 无确认接触方式可靠 则不需处置 同意() 不同意() II级符合以下情况之 一者: 1.裸露的皮肤被 轻咬 2.无出血的轻微 抓伤 或擦伤 轻 度 1.处理伤口 2.注射狂犬病人免 疫球蛋白免 3、接种狂犬病疫苗 同意() 不同意() III 级符合以下情况之 一者: 1.单处或多处贯 穿性皮肤咬伤 或抓伤 2.破损皮肤被舔 3.开放性伤口或 粘膜被污染 严 重 1.处理伤口; 2.注射狂犬病人免 疫球蛋白 3.注射狂犬病疫苗 同意() 不同意() 同意() 不同意() 卫生部发布的《狂犬病暴露预防处置工作规范(2009年版)》中规定:确认为Ⅱ级暴露者且免疫功能低下的,或者Ⅱ级暴露位于头面部且致伤动物不能确定健康时,按照Ⅲ级暴露处置。判定为三级暴露者须注射狂犬病人免疫球蛋白,如果患方拒绝接受,一切后果由

XXX医院侵入性护理技术操作知情同意书

XXX医院侵入性护理技术操作知情同意书 科室:床号:住院号:门诊(入院)日期: 患者姓名:性别:年龄: 因患者病情治疗需要,为保证治疗措施顺利施行,需要进行治疗护理技术操作,这是一种常用治疗及护理技术操作手段,但由于其具侵入性和操作风险等特点,患者具有个体差异及某些不可预料的因素,可能伴有包括背面第条中所述的并发症、创伤等风险及其他不可预见或无法防范的不良后果,故不能绝对保证该操作的绝对效果和安全。 我已详细阅读背面第条的内容,对护士详细告知的各种风险表示完全理解,经慎重考虑,我做此项治疗护理操作。 我知道在本次治疗操作之前,我可以随时签署拒绝治疗和操作的意见,以取消本知情同意书的决定。 患者/法定代理人签字: 或委托代理人签字: 执行护士签字 年月日

XXX医院 侵入性护理技术操作治疗的风险 一、药物过敏试验可能发生的并发症 1.药物高热反应、过敏性休克、呼吸心跳停止、严重脏器损害甚至危急生命 2.血清病型反应 3.各器官或组织过敏反应 4.其他:迟发型过敏反应或其他不可预计过敏情况。 二、破伤风抗毒素皮试阳性脱敏注射 破伤风是破伤风杆菌经伤口侵入人体引起的急性疾病。患病后不仅增加病人痛苦和经济负担甚至危急生命,因此受伤后凡怀疑伤口可能被破伤风杆菌感染的病人,为预防破伤风的发生。需肌内注射破伤风抗毒素(TAT),但护士在为您做TAT皮试的结果:皮丘红肿硬结大于1.5cm,红晕超过4cm,出现伪足、痒感、全身过敏反应,判断为TAT皮试阳性,故护士将为您进行脱敏注射。脱敏注射是将1支TAT进行少量多次(四次)注射,每间隔20分钟注射一次,注射过程中可能出现不同程度过敏反应,医生护士将及时处理,但也有可能过敏反应严重抢救无效危及生命。您或您的亲属因病需要注射TAT,如同意TAT脱敏注射,并谅解可能发生的不良反应请签字,不同意也请签字。 三、留置胃管鼻饲法: 1.误入气管致呛咳 2.误吸、吸入性肺炎 3.食物反流 4.胃潴留 6.消化道出血 5.腹泻、便秘、恶心呕吐 7.机械性并发症(咽痛、声音沙哑、鼻咽部损伤致鼻出血) 四、导尿管安置并发症: 1.疼痛及欲排尿不适感 2.漏尿及引流不畅 3.尿道黏膜损伤 4.拔管困难 5.尿路感染 6.尿管滑脱 五、吸痰操作并发症: 1.气道粘膜损伤致出血 2.感染 3.喉头痉挛出现呛咳 4.诱发支气管哮喘,心律失常 六、胃肠减压术并发症 1.呼吸道感染 2.咽喉部炎症 3.溃疡 4.体液丢失电解质紊乱 5.焦虑及睡眠形态紊乱 七、洗胃术的并发症: 1.呼吸心跳骤停甚猝死 2.牙龈出血、胃出血及穿孔 3.寒战高热 4.误吸及吸入性肺炎 5.插管误入气管 6.插管损伤、喉头痉挛与水肿 7.水中毒 八、动静脉穿刺置管的并发症 1.血栓形成 2.栓塞 3.静脉炎 4.感染及败血症 5.心律失常 6.出血及血肿 7.气栓 九、保护具使用:神志不清、烦躁不安、有精神疾病、情绪失控等患者不能配合治疗,为了保证病人的安全及治疗的顺利进行,需要对患者使用约束具和家属的陪护。

乙肝接种知情同意书

乙肝疫苗 预防接种知情同意书 乙型肝炎简称乙肝,是由乙型肝炎病毒引起的、以肝脏病变为主并可弓引起多种器官 损害的一种传染病。乙肝是我国病毒性肝炎的主要流行型,病程迁延,易转变为慢性肝炎、肝硬化和肝癌,是威胁人群健康的严重传染病。 一、接种禁忌症 1.已知对该疫苗的任何成分,包括辅料以及甲醛过敏者。 2.患有急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者。 3.严重皮肤湿疹、严重脏器畸形等病人、妊娠期妇女。 4.对未控制的痫和其他进行性神经系统疾病者。 二、接种注意事项 1接种后在接种单位停留30分钟,观察孩子的反应情况,无异常后离开。 2接种后适当休息,多饮开水,注意保暖,避免进行剧烈的运动。 三、接种程序 免疫程序为3针,分别在0、1、6月的接种。 四、接种后可能出现的反应 接种乙肝疫苗很少有不良反应。极个别人可能有中、低度发热,或注射部位微痛,这些轻 微反应一般在1-2天内消失。极少数人可能会出现荨麻疹等过敏反应,可请医生给予对症治疗。 必要时应及时与接种单位联系。 五、接种效果 到目前为止,任何疫苗的保护效果都不能达到10090。少数人接种后未产生保护力,或者仍 然发病,与疫苗本身特性和受种者个人体质有关 预防接种门诊提供的乙肝疫苗有两种 种是国产的乙肝疫苗,是国家免疫规划疫苗,可免费接种。 一种是进口的乙肝疫苗,是二类疫苗,需要自费接种。 家长可自恳选择接种。 请您认真仔细阅读知情同意书,如同意接种,请在下面签字 疫苗生产企业名称疫苗批号 儿童姓名所在村街 家长签名日期 接种单位:霸州市煎茶铺中心卫生院自费()免费() (注:本知情同意书需经家长签字,并注明日期和疫苗生产企业名称后有效,由接种单位保存至超过有效期2年备查。)

自带药品注射知情同意书

自带药品注射/输液治疗知情同意书 患者及家属同志: 按照国家卫生部相关医疗操作规程并鉴于注射、静脉输液治疗具有较大医疗风险,我院愿意拒绝患者及家属自带药品(尤其是要求皮试的药品)来我院用药治疗。但根据您及您家属的执意强烈要求以及本行业职业道德及职责要求,将您或您家属的自购药品为您进行注射或静脉输液治疗,为了您的健康及生命安全,根据《医疗安全管理制度》中知情同意原则,现将有关事项向您及您家属说明如下: 1、任何药物都有一定的副作用。 2、药品是特殊商品。有着严格的生产、转运、储存、使用规定。患者自购药品的质量在以下情况下可能出现假药、变质、失效等 (1)在医院、药店存储或销售过程中(2)患者购买后存储过程中(3)在无资质单位购买药品 (4)医院、药店不知情的情况下药品在生产单位已出现问题的等,虽患者或已提供处方、注射证、药品购买发票但药品因以上情况依然会出现无法预知后果。 3、注射、静脉输液治疗具有高风险性,请注意青霉素类、头孢类等需作皮试药品在注射、静脉输液过程中、过程后、几天后虽已做皮试结果呈(-)仍可出现因患者自身原因出现的不可预知后果,常见的不良反应包括但不限于注射、输液反应(含迟缓反应)、过敏性休克(含迟缓反应)、严重时可危及生命,因非本院药品所以无法承诺完全避免,但医护人员已严格遵守操作规程并作相应处理,将上述风险降至最低程度,如出现以上问题患者负全部责任,本单位及相关医护人员不承担任何责任。 4、在输液时需要您有成年家属陪伴,以便在发生不良反应时及时通知医护人员进行处理。在输液过程中,您不要自行调整输液速度(滴数),以防止因输液速度过快而出现急性心力衰竭或其他问题。在输液完成后,请您不要突然起身或变化体位,以防意外发生,请在输液完毕观察15分钟并经医护人员允许后方可离开。 5、输液期间及停药一周内禁止饮用酒精类制剂。未能遵守而出现的各种后果,患者及家属自行承担后果。

麻腮风疫苗接种知情同意书

预防接种知情同意书(麻腮风联合减毒活疫苗) 家长您好: 麻疹是由麻疹病毒引起的急性呼吸道传染病,以发热、咳嗽、流涕、眼结膜充血、口腔颊粘膜有麻疹粘膜斑及全身皮肤出现红色斑丘疹为特征,严重者并发肺炎、心肌炎,可危及生命。风疹是由风疹病毒引起的一种急性呼吸道传染病,临床以发热、全身皮疹,淋巴结肿大为特点。流行性腮腺炎是由腮腺炎病毒引起的一种急性呼吸道传染病,主要表现为一侧或两侧耳垂下肿大,张口或咀嚼时疼痛。麻疹、风疹和腮腺炎病毒的传播能力极强,可以通过讲话、咳嗽、喷嚏进行传播。 接种麻腮风联合减毒活疫苗(简称麻腮风疫苗)可刺激机体产生免疫力,达到预防麻疹、风疹和流行性腮腺炎的目的。 麻腮风疫苗免疫程序是18-24月龄接种1剂。本次接种的麻腮风疫苗和使用的一次性注射器全部是免费的。 以下情况不能接种麻腮风疫苗: 1、已知对该疫苗所含任何成分,包括辅料以及抗生素过敏者。 2、患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者。 3、免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制治疗者。 4、患脑病、未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。 接种麻腮风疫苗后可能发生的不良反应: 1、常见不良反应: (1)一般接种疫苗后24小时内,注射部位可出现疼痛和触痛,多数情况下于2-3天内自行消失。 (2)一般接种疫苗后1-2周内,可能出现一过性发热反应。其中为轻度发热反应,一般持续1-2天后可自行缓解,不需处理,必要时适当休息,多喝开水,注意保暖,防止继发感染;对于中度发热反应或发热时间超过48小时者,可采用物理方法或药物对症处理。 (3)皮疹:一般接种疫苗后6-12天,可能出现散在皮疹,出疹时间一般不超过2天,通常不需特殊处理,必要时可对症治疗。 (4)可有轻度腮腺和唾液腺肿大,一般在1周内自行好转,必要时可对症处理。 2、罕见不良反应: 重度发热反应:应采用物理方法及药物对症处理,以防高热惊厥。 3、极罕见不良反应: (1)过敏性皮疹:一般接种疫苗后72小时内出现荨麻疹,应及时就诊,给予抗过敏治疗。 (2)过敏性休克:一般接种疫苗后1小时内发生。应及时注射肾上腺素等抢救措施进行治疗。 (3)过敏性紫癜:出现过敏性紫癜反应时应及时就诊,应用皮质固醇类药物给予抗过敏治疗,治疗不当或不及时有可能并发紫癜性肾炎。 (4)血小板减少性紫癜。 接种麻腮风疫苗应注意以下几点: 1、注射后应在现场观察至少30分钟。 2、注射免疫球蛋白者应至少间隔3个月以上接种本疫苗,以免影响免疫效果。 3、使用其他减毒活疫苗与接种本疫苗间隔至少1个月。 预防接种前,请家长如实提供儿童身体健康状况,向接种医生咨询相关问题,由医生决定是否可以进行接种。若接种后发生不良反应应及时就医,具体情况可向接种单位医生咨询。 请您仔细阅读知情同意书,如同意接种,在下面签字: 儿童姓名:,家长姓名:,接种日期:。 接种医生意见或建议: 医生签字:,接种日期:,疫苗生产企业。 乡(镇)卫生院预防接种门诊 (注:本知情同意书需经家长、接种医生签字,并注明接种日期和疫苗生产企业名称后有效,由接种单位保存至超过疫苗有效期2年备查。)

关于使用国家免疫规划疫苗接种知情同意书的通知(1)1

十一类疫苗预防接种知情同意书 家长姓名: 儿童姓名: 性别: 出生年月: 家庭住址: 城关镇社区卫生服务中心 201 年度

脊髓灰质炎减毒活疫苗接种知情同意书 脊髓灰质炎(脊灰)是由脊灰病毒所致的急性传染病。临床主要表现为发热、咽痛及肢体疼痛,部分病例可发生肢体麻痹,严重病人可因呼吸麻痹而死亡。本病多发生于小儿,故俗称“小儿麻痹症”。 接种脊髓灰质炎疫苗是预防脊灰的有效手段。 【疫苗品种】脊髓灰质炎减毒活疫苗糖丸,为白色固体糖丸。每粒重1克。 【接种对象】主要为2个月龄以上的儿童。 【接种原则】为了预防脊髓灰质炎,向上述人群推荐接种本产品。根据《中华人民共和国传染病防治法》和《疫苗流通和预防接种管理条例》,接种本产品属第一类疫苗,由政府免费提供。 【免疫程序和剂量】接种4剂,2、3、4月龄各接种1剂,4岁再接种1剂。每1人次用剂量1粒。其它年龄组在需要时也可服用。 【接种部位和途径】口服。 【接种反应】口服后一般无副反应,个别人有发热、恶心、呕吐、腹泻和皮疹,一般不需特殊处理即自行消退。如有严重反应,需及时与接种单位联系或到医院就诊,进行相应治疗。 【禁忌】发热、患急性传染病者;患免疫缺陷症、接受免疫抑制剂治疗者;妊娠期妇女。 【特别说明】根据流行病学资料分析,肛周脓肿者接种本产品后发生疫苗相关麻痹的概率明显高于普通人群。建议肛周脓肿者暂缓接种本产品,并在肛周脓肿痊愈后到指定医院检测免疫功能。 如果免疫功能检测结果正常,建议可接种本产品。如果免疫功能检测结果不正常,建议暂缓接种本产品。首次免疫功能检测不正常者,建议每年追踪检测,如果检测正常,建议接种本产品;如果不正常,继续暂缓接种本产品。 【其他注意事项】本品只供口服,禁止注射。本品系活疫苗,应使用37℃以下的温水送服,切勿用热水送服。接种前后30分钟内避免喂奶。受种者在受种后应在现场留观30分钟。 到目前为止,任何疫苗的保护效果都不能达到100%。少数人接种后未产生保护力,或者仍然发病,与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。如需了解更多信息,请查看产品说明书。若本知情同意书的内容与产品说明书发生冲突的,以产品说明书为准。 为了保障受种方的知情同意权,特向其告知上述内容,如不理解,可向接种单位咨询。受种方充分理解后自愿决定是否接种本产品。 受种方不愿接种,签字在我不同意接种一栏;受种方愿意接种,请填写受种方信息及签名。签名的知情同意书交给接种单位存档2年。受种方如需保留知情同意书,可向接种单位索要空白知情同意书。 本知情同意书在任何方面均不应理解为生产厂家或接种单位对本产品的推销或促销。

康复治疗知情同意书

康复治疗知情同意书 姓名性别年龄科别床号住院号诊断 根据患者功能评定的结果,制定个性化的康复治疗方案: 1、完善辅助检查以协助诊治; 2、干预危险因子预防疾病复发; 3、运动及作业疗法扩大关节活动度、改善肢体功能,增强体质,改善精细动作及灵活性,提高日常生活活动能力; 4、减重步态训练改善步态及提高步行能力; 5、物理因子治疗促进神经肌肉功能恢复或缓解炎症及疼痛; 6、言语治疗改善交流功能; 7、吞咽训练改善患者吞咽功能及营养状况; 8、针灸、按摩等中医传统康复治疗; 9、药物治疗;10、健康教育预防合并症及意外伤害;11、康复教育创造利于患者康复的环境;12、心理支持治疗树立患者战胜疾病的信心;13、其他治疗:康复治疗是以现代康复医学和临床医学为基础的一种治疗方法,采用功能训练、物理因子等治疗并辅以必要的药物和手术,促使患者受限或丧失的功能和能力得到最大限度的恢复,从而提高生活质量并回归社会。由于各种医学治疗方法均具有一定的风险,同时疾病本身的转归及预后、病人体质的特殊性等等原因,均使患者在治疗或住院期间可能发生以下的并发症或意外情况,虽然发生率很低,但是不能完全避免。医师将根据患者的病情及体质制定出科学合理的康复治疗方案,在治疗或住院期间尽量避免这些并发症或意外情况的发生。为切实保证康复治疗的顺利进行,特向患者及家属说明: 1、康复治疗效果,直接受多种因素(患者疾病性质、病程、个人体质差异、单位或家庭支持情况、合并症、治疗周期、积极性、配合程度、休养及在外院诊治情况)的影响,可能导致疗效达不到患者及家属的期望值,甚至无明显效果。 2、康复治疗过程中,由于疾病的自然进展出现病情和症状的复发、加重及在治疗过程中出现其他新的疾病属正常现象,非康复治疗造成。 3、不能提供半年内有效辅助检查结果且拒绝进一步有效辅助检查,并强烈要求先行治疗经劝说无效的患者,一切风险和后果由患者及家属承担。 4、为患者施行特殊检查或治疗时可能出现不良后果或损伤。 5、在康复治疗过程中,可能诱发严重心血管反应、脑血管意外、呼吸心跳骤停等。康复训练致使疼痛加剧、骨折、关节损伤、关节紊乱及关节肿痛、肌肉肌腱劳损或拉伤。 6、康复治疗可能诱发各种栓塞(如血栓、脂肪栓、癌栓等),严重时可导致肢体坏死、截肢、甚至梗塞重要脏器危及生命。 7、治疗期间患者及家属不得在无康复治疗师允许、指导下擅自采用其他治疗方案或调试、使用任何理疗仪器及康复设备、出现不良后果自负。 8、肿瘤、长期卧床、老年等各种原因引起的骨质疏松,可能会在正常的康复治疗过程中造成骨折,或者摔伤致骨折。长期卧床易发生压疮、泌尿系统感染等。 9、各种康复器械引起的损伤。 10、理疗时可能出现电击伤、皮肤灼伤、烫伤、红斑、水疱、皮肤瘙痒、表皮脱落及色素沉着等。 11、针灸时可能出现晕针、滞针、断针、血肿、感染、血气胸等症状。 12、患者吞咽障碍可能导致气管异物窒息。 13、其他不可预见的意外情况。 本人系(监护人、委托人)因患疾病在贵院行康复治疗,经医师向我详细说明病情及康复治疗方法后,我同意选择康复治疗并愿意积极配合治疗,我了解上述情况并愿意承担相应风险。 患者(监护人、委托人)签字医师签字 年月日

疫苗接种知情同意书一类

实用标准文案 卡介苗接种知情同意书 【疾病简介】结核病是由结核杆菌引起的严重危害人类健康的传染病,通过呼吸道传播,肺部是常见感染部位,可累及全身多器官系统,传播到脑部可引起结核性脑膜炎。 【疫苗作用】预防儿童结核病,特别是对婴幼儿结核性脑膜炎和粟粒型肺结核有预防作用。【接种禁忌】 1.对该疫苗所含任何成分过敏者。 2.患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者。 3.免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制治疗者。 4.患脑病、未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。 5.妊娠期妇女。 6.患湿疹或其他皮肤病患者。 【不良反应】 1.常见不良反应:一过性发热、红肿、化脓、溃疡、淋巴结肿大。 2.罕见不良反应:严重淋巴结反应。 3.极罕见不良反应:骨髓炎、过敏性皮疹、过敏性紫癜、播散性卡介苗感染。 【注意事项】 1.家族和个人有惊厥史者、患慢性疾病者、有癫痫史者、过敏体质者、哺乳期妇女慎用。 2.注射免疫球蛋白者至少间隔1 个月以上接种本疫苗。 3.未接种卡介苗的小于3 月龄儿童可直接补种,3 月龄~3 岁儿童对PPD 试验阴性者补种,4 岁及以上儿童不予补种。 4.因疫苗特性或受种者个体差异等因素,疫苗保护率并非100%。 5.接种后请在现场留观30 分钟。 6.接种后如有不适,请及时告知接种医生,严重者请及时就医。 请您认真阅读以上内容,如实提供受种者的健康状况。有不明事项请咨询接种医生。接种此疫苗由政府承担全部费用。 受种者姓名:性别:出生日期:年月日 接种者/医生(签名): 日期:年月日 文档大全. 实用标准文案 预防乙型病毒性肝炎疫苗接种知情同意书 【疾病简介】乙型病毒性肝炎(以下简称“乙肝”)是由乙肝病毒引起的传染病,主要经血传播(如不安全注射等)、母婴传播和性传播。感染乙肝病毒后可成为乙肝病毒携带者,感染年龄越小,

二类疫苗接种知情同意书

腮腺炎疫苗接种知情同意书(受种者留存) 流行性腮腺炎(以下称流腮)是由腮腺炎病毒引起的以腮腺肿大、疼痛、发热为主要症状的急性呼吸道传染病,好发于儿童和青少年。由于其临床症状较轻常被人们忽视,但实际上,流腮的危害远非局限于腮腺,其病毒可侵犯中枢神经系统和多种腺体,临床上可引起脑膜炎、脑炎等严重并发症,严重者还可导致男性不育和耳聋,给社会和家庭造成严重负担。 我国流腮发病逐年上升,尤其常在幼儿园、学校出现爆发,患儿不能上幼儿园或上学,严重影响了学校的公共卫生安全和学习进度。,接种疫苗是预防流腮的唯一有效手段。 【接种对象】1岁~15周岁儿童。 【接种程序】18月龄儿童:接种一剂次。4?7岁儿童:加强注射一次。 【常见不良反应】个别人接种疫苗后48小时内出现注射部位轻微红肿和疼痛,有一过性发热、不适等轻微反应,不需特殊处理,一般1?2天内可自行消失。 【禁忌】患严重疾病、急性或慢性感染、发热者。对鸡蛋有过敏史者。妊娠期妇女。 【注意事项】开启疫苗安瓿和注射剂,切勿使用消毒剂接触疫苗。疫苗加入灭菌注射用 水后,轻轻振摇应能立即溶解。疫苗复溶后出现异常浑浊、疫苗安瓿有裂纹、标签不清或过期失效者,均不得使用。 腮腺炎疫苗接种服务单(接种单位留存)以下内容由儿童家长或监护人填写: 儿童姓名:______ ; 性别:男 出生日期:—年月—日;联系电话:___________ 详细住址:__________________________________________ 本人已阅读该疫苗接种告知书,该儿童(有□、无"□)接种禁忌症;儿童家长或监护人(签名:___________________________________ )同意接种该疫苗。 以下内容由接种人员填写: 疫苗厂家:_____________________ ; 疫苗批号:_____________________ 接种日期:______ 年月日;接种人员签名: ________________

脊髓灰质炎疫苗(ipv、bopv)接种知情同意书

脊髓灰质炎减毒活疫苗BOPV(第2-4剂)接种告知书 脊髓灰质炎是由脊髓灰质炎病毒感染引起的急性传染病。临床表现为发热、咽痛和肢体疼痛等,部分病人可发生肢体迟缓性瘫痪甚至死亡。本病多发于小儿,故称“小儿麻痹症”。 接种脊髓灰质炎疫苗是预防脊灰的有效手段。 【接种对象】≥3月龄儿童。 【接种程序】当前我省实行脊髓灰质炎灭活疫苗(IPV)和脊髓灰质炎减毒活疫苗(bOPV)序贯接种程序:满2月龄时免费接种脊髓灰质炎灭活疫苗第1剂次(IPV),满3、4月龄和4周岁时免费口服脊髓灰质炎减毒活疫苗(bOPV)各1剂次。 【常见不良反应】个别人接种后会出现一过性发热,烦躁、嗜睡、呕吐、腹泻和皮疹,一般不需特殊处理,可自行缓解,必要时应及时与接种单位联系,并到医院进行对症治疗。 【禁忌】已知对疫苗中的任何组分,包括辅料及硫酸庆大霉素过敏者禁用;发热或急性疾病期患者应推迟接种;严重慢性疾病、过敏体质者禁用;患任何神经系统性疾病者禁用。 【注意事项】患有血小板减少症或者出血性疾病者,肌肉注射本品后可能会引起出血;正在接受免疫抑制剂治疗或免疫功能缺陷的患者,接种本疫苗后产生的免疫反应可能减弱,接种应推迟到治疗结束后或确保其得到了很好的保护。未控制的癫痫患者和其他进行性神经系统疾病患者慎用。 以下内容由儿童家长或监护人填写: 儿童姓名:性别:出生日期:年月日 联系电话: 详细住址:. 本人已阅读该疫苗接种告知书,该儿童(有□、无□)接种禁忌,并了解了该疫苗接种相关注意事项,同意接种(签名:),或不同意接种该疫苗(签名:)。以下内容由预防接种工作人员填写: 接种日期:年月日 接种单位:告知人员签名: 脊髓灰质炎灭活疫苗IPV(第1剂)接种告知书

种植治疗知情同意书

种植治疗知情同意书 This model paper was revised by the Standardization Office on December 10, 2020

种植治疗知情同意书 1.我对于医生的问询将如实回答,包括自己的健康状况、全身情况、过敏史、既往史以及家庭史,并附上近一个月内的血项检查,配合医生的检查,如有隐瞒,将承担由此带来的一切后果。 2.根据病情需要在种植手术前或手术中若发现局部骨量不足,需要使用人工骨粉或自体骨进行植骨(费用按用量计算,由患者负担),有出现感染导致失败的可能。 3.医生已告诉我无法保证种植体永远稳定,我理解:少量病人在种植体植入或修复后的不同阶段会有种植体脱落发生,属于种植修复治疗的正常范围。 4.手术后可能出现的反应以及并发症:手术区域的轻度肿胀和疼痛(治疗后可缓解)、一时性或永久性唇部麻木(限下颌种植,少见)、邻牙损伤、上颌窦穿孔、术后感染(少见)、种植体脱落局部皮下淤血等。 5.如果遇见新问题,有修改原种植计划的可能。 6.为了学术交流与研究,治疗过程中有时需要照相(限口腔局部),但不公开患者身份,不以营利为目的。 7.严格遵守医嘱,术后控制烟酒,注意饮食,避免用手术侧咀嚼进食。术后需要戴活动义齿者,应请医生将义齿重新调磨后戴入,否则收起的种植失败由患者负责。种植修复完成后需严格遵医嘱定期复诊,并保持口腔卫生和清洁,以达到最佳的治疗效果。8.种植修复完成后,如果种植体周围骨质吸收影响正常功能发挥时,有可能需要进行搔刮并少量植骨(费用按用量计算,由患者负担)。 9.患者必须严格遵守医嘱,如未按医嘱出现的问题,院方不负责任。

特殊检查知情同意书

特殊检查知情同意书 尊敬的患者: 您好! 根据您目前的病情,您有该检查的适应症,根据《医疗机构管理条例实施细则》的规定,特殊检查是指有一定危险性,可能产生不良后果的检查;由于患者体质特殊或者病性危笃,可能对患者产生不良后果和危险的检查;临床试验性检查;收费可能对患者造成较大经济负担的检查。医师特向您详细介绍和说明如下内容:特殊检查项目名称、目的、费用、可能出现的并发症、风险及替代医疗方案,帮助您了解相关知识,作出选择。 一、一般项目: 姓名性别年龄:科室床位住院病历号 二、医师告知: 1.【检查前诊断】: 2.【拟检查指征及禁忌症】: 3.【不同的检查方案介绍】: 您的病情,目前我院主要有如下几种检查方案: 4. 【建议拟行检查名称】: 5. 【检查目的】: 6.【拟行检查日期】: 7.【拒绝检查可能发生的后果】: 8.【患者自身存在高危因素】:

9.【检查费用】术中可能使用的高值医用耗材 □自费□部分自费□超过千元(详见使用自费药品和高值医用耗材告知同意书) 10. 【检查可能出现的并发症、医疗风险】 □1、 □2、 □3、 □4、 □5、 □6、 □7、 其他: 我们将以高度的责任心,认真执行检查操作规程,做好抢救物品的准备,针对可能发生的并发症做好应对措施及检查过程中的密切观察。该检查一般不会引起严重的并发症,出现死亡、残疾、组织器官损伤导致功能障碍等严重不良后果的情况很少,但由于医疗技术水平的局限性,个人体质的差异,医疗意外风险不能做到绝对避免,也可能出现不可预见且未能告知的特殊情况,恳请理解。 11. 【检查后主要注意事项】鉴于检查设备、条件、位置、体质等因素的影响,该特殊检查可能不能完成,有可能不能得出检查结果,或检查结果得出后仍无法作出明确诊断,需再做进一步的检查;且结果存在一定的误差率;检查结果需要医师结合临床综合判断。 我已向患者解释过此知情同意书的全部条款,我认为患者或患者委托代理人已知并理解了上述信息。 经治医师签字: _______签字时间:年月日____时____分签字地点: 三、患者及委托代理人意见: 我及委托代理人确认: 医师向我解释过我的病情及所接受的特殊检查,并已就_____________(请填第( )到( )项)医疗风险向我进行了详细说明。我了解该检查可能出现的风险和结果的不确定性等情况。 医师也向我介绍过其他可替代检查方案及其风险,我也知道我有权拒绝或放弃此项检查,并知道由此带来的不良后果及风险;我已就我的病情、该检查及其风险以及相关的问题向我的医师进行了详细的咨询,并得到了满意的答复。 (请患者或委托代理人注明“我已认真倾听和阅读并了解以上全部内容,我做以下声明”字样) 我_______(填同意)接受该检查方案并愿意承担检查风险。 并授权医师:在发生紧急情况下,为保障本人的生命安全,医师有权按照医学常规予以紧急

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