护理检查要点

护理检查要点

3.7.1.1

查资料及2个科室4位患者落实情况

至少每个季度有统计分析资料，评估率符合标准。

高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率100%。

3.7.2.1

查资料。

查护士的知晓情况大于90%

采取措施的监测结果，包括成功地减少跌倒损伤和任何非有意的后果，有可能发生“跌倒‘坠床等’”意外事件的高风险患者入院时评估率大于80%。

提供根据分析有进一步防范措施的工作。（规章制度和程序支持在院内持续性减少跌倒所导致伤害的风险）有可能发生“跌倒、坠床等”意外事件的高风险患者入院时评估率大于95%

3.8.1.1

查资料及2个科室4位病人落实情况。

查护理部督导记录及改进情况。

高危患者入院时压疮的风险评估率100%，年度改进有成效。

3.8.2.1

查资料及护士的执行情况。

查护理部督导记录及改进情况。

非预期压疮事件发生为零。

5.1.1.1

1．查阅2010年以来的医院文件、办公会记录、院长查房记录等。

2．查医院管理岗位护士职称、学历、分布和考核记录。

查评审期内护士长考核记录。对科护士长、护理部考核应与绩效挂钩。

查护理部对护士奖、惩、调、配的记录。

5.1.1.2

1．查阅医院护理十二五规划和年度计划内容和方向与护理发展一致程度。

2．抽查1位护理部工作人员（或主管院长）掌握规划计划的情况。相关内容应传达到全体护士。

查医院对护理的经费支持，年度计划完成90%。

查规划计划落实100%，工作质量、护士成效有显著变化。

5.1.2.1

查医院护理管理垂直体系建立文件。

查三级体系的职能与运行情况。（护理部－科护士长－护士长）

查联席会议记录（每半年一次与临床及职能部门）

5.1.2.2

1．根据护士条例查护士的权益保障情况。

2.抽查2%护士资格证，无资格证护士查在岗情况。

护理部对护士条例培训、护士权益保护、岗位责任制的落实方面等相关资料。（护理部及人事部门等）

护士待遇逐渐提高。

5.1.3.1

C：建立护士岗位责任制，推行责任制整体护理工作模式，有工作方案与具体措施。

护士知晓本部门、本岗位的职责要求

有统一管理的护士分级管理档案

B有责任制整体护理工作规范明示，并有效执行。

科室定期自查、分析、整改

职能部门履行监管职责，有定期监管检查的结果反馈和整改意见

A：有事实证明落实“护士岗位责任制整体护理工作”取得成效。

对存在问题与缺陷的持续改进有效。

5.1.4.1

1．查评审期内目标及标准制定、传达情况、执行情况。

2．抽查1位管理人员对内容的知晓。

1．查科护士长和护理部对目标落实的检查记录。

2．查护理部目标检查落实情况，体现PDCA理念。

提供季度、年度对设立管理目标、护理检测指标有评价有改进的案例。

5.1.4.2

1．抽查护理部近5年规章制度和规范、标准的制修订情况，体现责任制整体护理和《指南》要求。

2．对分级护理、查对、交接班、安全输血等制度有培训、考核记录。

3．查4位护士的执行或知晓情况。

1．查科室对护理常规、操作规程、护理核心制度落实情况记录。

2．查护理部督查记录，体现PDCA理念。

提供改进的总结数据，有成效。

5.1.4.3

1．查科室专科护理常规内容。

2．查4位护士对常规的掌握情况。

3.有专科护理质控措施（第七章第三节）

查常规补充、修改与完善情况。

相关人员均知晓，执行到位（抽查并操作规范）

1。根据常规查2位护士落实情况，符合要求。

2．根据科室新开展的技术、项目有常规的完善记录。

5.1.4.4

1．查规定与程序。

2．查近5年资料修订情况及培训执行情况。

1．查护理部一位管理人员对修订规定与程序的知晓情况。

2．查临床2位护士对新制度的掌握情况。

对修订后制度的执行情况有追踪与评价，有资料显示成效。

5.1.4.5

1．查近1年护理管理制度培训计划及落实原始资料。

2．抽查2位护士长对制度的掌握。

查护理部资料。

查效果改进资料。

5.2.1.1

1．查医院护理人员管理规定、岗位职责和工作标准及与医院适合情况。

2．查护理部、科护士长、护士长、护士各1人对岗位的认知情况。

1．查制定相关文件。

2．查护理部、科护士长的考核记录。

对考核记录有追踪评价，体现成效。

5.2.1.2

1．查新护士、各层级护士、专科护士、卫生厅要求的特殊岗位护士资质管理制度（所需教育、技能、知识和其他要求）及履行情况。

2．随机抽查各岗位护士的知晓及执行情况。

1．抽查护士资质适合管理要求。

2．查护理部监管记录。

追踪1%护士每三年再评价情况体现成效。

5.2.1.3

1．查聘用人员资质、岗位技术能力及要求。

2. 查聘用人员薪酬的相关制度、规定及医院执行情况。

3．抽查5位聘用人员知晓情况。

查人事处聘用人员均有与医院统一聘用的聘约，医院有管理制度，抽查2位聘用人员聘约。

抽查20名聘用护士，采用座谈会或书面调查的形式调查聘用护士的满意程度。

5.2.1.4

1．查人事部门相关资料。

2．查近3年医院护士的离职率。护士每年离职率≤10%

抽查检查前至少12个月医院护士工资、奖金情况。

1.抽查20名护士，采用座谈会或书面调查的形式调查其满意程度。

2. 查近3年医院护士的离职率。护理人员每年离职率≤5%。

5.2.1.5

查护士防护制度及保健服务相关规定。

对在岗位上的意外伤害有处理的相关规定

护士均知晓

查化疗科、感染性疾病科、放射介入科、消毒供应中心、血液透析室、手术室等岗位护士防护执行情况。

查防保科记录追踪评价情况，对存在问题有持续改进案例。

5.2.2.1

1．查人事处全院护士、岗位设置及分布。

2．护理部制定有护士人力调配方案或措施，可以对全院护士进行调配

3．查科室能级管理规定和护士与病人的能级对应是否符合。

4．查内科、外科各2个病房的排班，每个病房询问护士长、不同年限护士共3人对责任制分工方式和病情掌握情况。

科护士长可以在科室、病房层面调配护士

查近一年来护理人员与病人的分配情况。

查近一年来护理人员与病人的分配比例、护士能力体现能级对应动态管理情况

5.2.2.2

1．查看人力调配方案、调配记录、机动护士名单及使用情况。

2.查护理部1位管理人员的知晓情况

1.查护理人员储备名单，现场模拟。

2.查培训考核相关资料。

抽查临床科室演练记录及改进情况

机动护士占护士总数达到16.6%

5.2.3.1

1．查阅护理人力资源配置方案，各科室的护士配置和加床时增加护士的配置方案；查3个加床最多科室配置情况;查ＩＣＵ、手术室护士的配比、母婴同室、新生儿护士与床位配比、NICU、PICU护士与床位配比。

2．查护理岗位说明书及履行情况。

3．查护士职称聘任相关制度及符合程度。

查近1年医院实际床位（床位使用率）与病房护士的比例。

查医院不同科室护士配比与病情、床位使用率适合情况，

满足病人需求。

5.2.3.2

查资料。

查医院相关规定及科室调配记录

查护理部调配记录，符合临床护理需要

5.2.4.1

1.查阅绩效考核制度或方案符合责任制整体护理模式要求。

2.询问3位不同级别护士对绩效考核的认知与参与情况

1.通过调查问卷询问护士对绩效考核的知晓途径及知晓率

2.查绩效考核结果与评优、晋升、薪酬挂钩。

通过调查问卷询问护士绩效考核的满意程度。

5.2.5.1

1．查阅近3年在职培训工作计划与制度。

2．分管教育人员职责和实施计划情况。

3．评审前一年度经费支持记录和设施保障情况。

1．培训内容符合分层次需要，查培训内容、花名册、图片与被教育者相符。

2．查医院年度经费有护理培训。

有培训效果评价，有效果提高数据。

5.2.5.1

1．根据安徽省专科护士培训计划，急诊、ICU、伤口造口、糖尿病、手术室、新生儿重症监护、血液净化均有专科护士并发挥作用。

2．医院有用于培训的专门场地及设施，有师资名单负责培训工作。

3．根据医院实际情况，对肿瘤专科护士等有培训方案和计划。

对培养的专科护士应有使用机制、激励措施和评价机制，使90%仍在本专业岗位。

有市级以上卫生行政部门批准的专科护士培训基地

培养的专科护士100%仍在本专业岗位。

至少有1个省级专科护士培训基地，基地有不断改进的培训内容、培训方式等，培训人员评价满意度高。

5.3.1.1

1．检查医院分级护理制度制定及是否适合科室特点。

2．抽查不同科室4名护士对分级护理内容、标准的掌握情况。检查内科、外科各2个病区共8名责任护士对

所负责重症患者2人、一级护理患者2人分级护理执行情况。

3．抽查2位患者护理级别与病情相符情况。

科室、护理部对分级护理检查记录，以及对结果的整改情况。

有追踪评价，有改进数据。

5.3.2.1

C 1、依据《护士条例》、《综合医院分级护理指导原则》、《临床护理实践指南》等文件要求，制定相关制

度及实施方案

2、开展相关培训和教育

B、护理部应根据已制定的相关制度及实施方案，定期对科室开展检查落实措施到位情况，有记录

A、对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，规范护理行为进程中体现有持续改进事实。

5.3.3.1核心

1．院文优质护理服务领导小组及职责、措施、部门分工明确

2、医院有可操作性的工作方案，有明确的工作目标、进度安排、重点任务、相关政策、保障措施

3、医院有各级关于护理管理人员和护理骨干（重点是新护士和专科岗位护士）培训的工作方案或计划

4．查文件及现场提供保障措施情况。

5．查科护士长、护士长、临床护士的知晓情况。管理人员80%，护士100%知晓

1．查内外科各2个病区遵照医院优质护理目标细化量化措施。

2．随机询问3名患者、2位护士、1位科主任对优质护理的认识。查阅检查前至少12个月满意度调查资料和改进措施的记录、查阅投诉的调查处理记录。

3．查考评激励机制是否体现优酬、多劳多得及与薪酬分配、晋升、评优等相结合情况。

4．提供50%病房名单。

提供体现优质护理措施落实效果的数据及医护人员满意度的调查。

5.3.4.1

1．抽查内科、外科各2个病房排班表；请每个病房2个责任护士陈述每日工作内容和流程。

2．查16个患者护理计划制定是否考虑其生理、心理、社会、文化等因素。

1．查4个病房8位护士对患者帮助情况

2．查科室检查记录。

3．查护理部督导记录及改进。

提供追踪评价，有改进数据。

5.3.5.1

1．查科室资料及护士能力情况。

2．随机抽查4位护理危重患者的护士对知识的培训和考核情况。

3.查风险评估和护士安全防范措施及执行情况。

4.查4位护士的掌握情况。

查护理部培训考核情况

科室根据考评情况有再培训及资质管理的要求。

5.3.5.2

1. 危重患者护理常规及技术规范，工作流程及应急预案资料。

2.查危重患者交接、身份识别、风险评估与告知相关制度与执行情况。

3.随机抽查4位护士对知识的掌握情况。

1．查科室风险评估和安全防范落实情况。

2．查质量监测指标及改进情况。

3．查护理部对指标监测落实情况追踪。

提供质量监测指标，体现质量改进。

5.3.

6.1

1．查围手术期护理常规、对大手术患者施行术前评估并有处置流程。

2．现场检查护士的执行情况和教育记录情况。

1．现场检查护士的执行情况

2．有对围术期护理质量的评价和相关改进。

提供质量监测指标，体现质量改进。

5.3.7.1

1．查查对制度与护士的处置流程。

2．查2位护士的执行情况。

3．查制度与流程。

4．现场抽查2位护士对上述制度与流程的掌握情况。

提供护理部督导记录。

有评价机制保证制度流程的执行与改进。

5.3.8.1

现场抽查实施情况或护士对规范的掌握情况

查制度与流程

查督察记录并体现持续改进

5.3.9.1

现场检查制度与流程与人员掌握情况

现场抽查5位护士的掌握程度

查护理部督查记录，持续改进

5.3.10.1

检查内外各2个科室资料及资料的传达情况

查资料更新及提供教育的有效性

查2位在院、2位出院病人情况

5.3..11

临床路径与单病种

5.3.12.1

查阅护理文件书写和管理的相关规定；

抽查2份护理记录和2名护士对规范原则的掌握情况

查看护理部对运行护理质量评价考核情况

护理文书的质量有追踪评价和持续改进

5.3.13.1

查护理查房、病例讨论、疑难护理问题进行护理会诊制度，至少每季度组织1次查近1年资料执行及水平

运行有提高护理工作成效的案例

5.4.1.1

查完善的组织资料、明确职责和年度计划。

护理部明文规定有专职人员负责护理质量考核，定期质量反馈，按时质量督察。

对各科室有评价和指导意见，体现持续改进。

5.4.2.1

查制度及制度落实符合程度，对未造成不良后果的事件无惩罚，有制度或实例可查查网络建设和4位护理人员的知晓，追踪护理部和科室登记的一致性

各层级按照不良事件报告例数与国家基准差异不大

5.4.3.1

查分析资料和教育资料。

护理部有“不良事件案例成因分析”年度报告

科室有“不良事件安全成因分析”年度报告

提供通过不良事件案例成因分析结果对制度流程改进的案例。

对修订后的工作制度流程有进一步的追踪。

5.4.4

第三章患者安全目标的第五、七、八、九节标准评价要求执行

5.4.5.1

1.查临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范。

2.查考核情况。

3.现场提问4位护士的掌握情况。

查手册及考核记录。

护士按照规范正确执行，护理部有评价与改进的记录

5.4.

6.1

查资料和随机2位护士的掌握情况。

查培训资料及现场护士防护执行情。

查持续改进的成效。

5.5.1.1

查现场

查督察记录

查改进情况（护理部、院感部门）

5.5.1.2

1．查手术室管理制度、工作制度、岗位职责和操作常规资料。

2．查手术室岗前培训及专科培训资料。

3．查人员配置。

4．查重点专科的培训资料及人员资质的认证资料。

5．查手术室护士手术室工作工龄、护士长职称复印件及工作年限。

6．抽查2位新护士对手术室工作制度和岗位职责掌握情况。

7．查专科培训计划和方案。

1．查手术室护士工作履历

2．提供新护士培训和考核资料，手术室培训体现能及对应

3．对新护士的培训有追踪评价记录。

4.手术室护士长具备主管护师及以上专业技术职务任职资格和10年及以上手术室工作经验。1．查护士长资历和职称复印件（副主任、10年经验）

2．查卫生厅发文

3．查培训改进的相关资料，学员满意度

5.5.1.3

查相关制度与现场执行情况

1．查培训和演练记录。

2．有制度保证措施的落实。

3．有督导记录与分析

随机抽查10份择期手术《手术安全核查》实际执行率100%。科室有督察记录。

5.5.1.4

查资料和现场

查资料

有对督察结果的改进

现场抽查10位工作人员手卫生执行符合标准

5.5.2.1

查现场及护士对流程规定与履职知晓。

查现场与监督记录。

1．有对督察结果的改进

2．查3个护士对感染控制制度与措施的执行情况达到要求。

5.5.2.2

1.查护士长任职及人力配备45岁以下人员超过70%，保持相对稳定。

2.查医院手术室、产房、门诊、病房等部门其器械、器具和物品的处理情况。

3.查新进人员的培训资料和技能掌握，供应室培训资料。

4.相关部门的应答记录。

查现场及登记。

评价与监督，体现持续改进。

5.5.2.3

1.查规章制度、工作流程及应急预案资料

2.查相关制度与制度执行记录。

1.查规章制度、工作流程及应急预案。

2.现场查流程符合要求。

3.每季度供应室对临床有调查资料并有沟通记录。

规章制度及工作流程及时修订、完善，体现持续改进。

5.5.2.4

C：有清洗、消毒、灭菌效果监测制度、有监测记录；有专人负责质量监测工作

B：清洗、消毒、灭菌效果监测标准要求，质量控制过程的记录符合追溯要求。

A:按照“监测制度”对工作质量进行日常监测和定期监测，有记录

相关职能部门对科室落实监测制度的成效有评价与监督，体现持续改进，有记录

5.5.2.5

查岗位培训计划制定符合消毒供应工作

查培训后追踪评价记录

评价与监督体现持续改进

5.5.3.1

C:新生儿病室工作制度、岗位职责、护理常规及专业技术规范

有突发事件的应急预案，突出专科性，对应急预案有培训

护士知晓 2位不同资历护士的掌握情况

B：现场查护士职责；对突发事件的应对能力有考核

工作制度、岗位职责和护理常规修订及时

A：对科室落实“工作制度、岗位职责，护理常规”、专业技术规范”的成效与“突发事件的应急预案”演练效果有评价与持续改进的具体措施。

5.5.3.2

查资料，请2位护士叙述工作内容。

查2位不同层级护士培训考核情况符合要求

1.查对护士能力评价改进情况

2.查1年来科室排班和护理患儿情况

5.5.3.3

查资料和现场

查考核资料情况

查专科质量标准改进情况

5.5.3.4

1.查培训资料

2.查新生儿暖箱、奶瓶、奶嘴清洁消毒规范。

3. 查传染病患儿消毒隔离制度。

4.随机抽查2位护士的履职情况

现场查督导记录和改进目标。

对手卫生规范等制度的执行有监管，执行率≥95%。

医院等级评审中护理检查的要点

医院等级评审中护理检查的要点 目录 护理管理者应该深刻认识到，通过各级各类的质量检查能促进本单位护理管理者、管理水平及质量的提高。应正确对待各级各类检查指导，树立积极的应检态度，在平时做好护理管理和对护士的综合素质以及“三基”水平的培训，熟练掌握各种护理规范和质量标准，了解应用最新的护理信息，真正承担起护理管理者的神圣使命，对所在医院的领导负责，对全院的护士负责。 第一部分：应检八要素 如何接待、应对专家，对映象分起很大作用 一、充实完善执业水平，随时有能力应检 对全院护士进行三基及综合素质的培训，使全院护士具备扎实的理论基础，熟练的操作技能，良好的职业素质。 二、掌握最新的质检信息 1、质量检查是借助外界的力量，提高本院护理质量的有效途径 2、护理管理者应具敏锐的信息能力，了解国内外信息、检查信息和安排（如最新卫生部文件的护理文件书写规范—表格化、简化） 3、培训本院的护士长及临床护士掌握标准，使之在了解掌握最新标准的状态下应检 三、端正应检的态度 1、通过检查发现问题，带来新信息，促进护理质量的持续改进 2、通过检查，防止在本单位对存在的问题视而不见，墨守成规的状态，通过检查起到催化、促进的作用 四、应检前的动员 院外的各级检查，时间短，质检内容多，节奏快 1、抽查一个护士的表现就代表了全院护士的整体水平所以要人人培训、人人过关 2、提前将检查的目的、意义、质量标准、需加强的薄弱环节，需巩固提高的项目及重点科室，告知临床护士长、护士，使之具备充分的心理准备，并能在理解、支持、自愿的心理状态下应对护理检查 五、护理部主任的应检素质 1、护理部主任应以良好的素质及心理状态接待检查专家 2、按照检查专家的指令安排所到科室和应检项目，不要自行安排应检科室，支持检查人员顺利完成检查项目 3、在应检时，如果护士失误不要当面批评指责护士，不在现场过多地解释、理论，可事后与检查专家研讨，并虚心接受指导 六、临床护士长的应检素质 在迎检中，护士长要随身携带一工作小本，及时记录专家发现的问题、扣分点是什么？ 1、培养护士以饱满的热情，将最好的质量和能力展示给检查专家 2、对检查专家的任何指令，能使得自己及临床护士尽快的清楚，将最好的一面展示给检查专家 3、如遇到有疑问或护士操作失误时，应冷静对待，在应检后将问题反馈给护理部主任，由其与专家沟通 七、如何与检查专家沟通督检结果 1、检查专家会在每项检查结束后，即刻将存在问题当面说明，应虚心记录 2、检查结束，护理部主任可以向检查专家询问主要存在问题，如检查专家没有时间或要在会上一并说明，应尊重检查专家，不要耽误时间，影响检查进度 3、如有疑问在时间允许的情况下，可与之讨论，如时间不允许，可互留电话，以便事后指教 八、应检后的总结

护理质量检查内容主要有

护理质量检查内容主要有？ 一、护理质量评价的目的及内容 （一）评价的目的与原则 1.目的 ①可以衡量工作计划是否完成，衡量工作进展的程度和达到的水平。 ②检查工人作是否按预定的目标或方向进行。 ③根据提供护理服务的数量、质量，评价护理工作需要满足病人的程度、未满足的原因及其影响的因素。为管理者提高护理质量提供参考。 ④评价指标和批准的确立是质量控制的主要形式和护理的指南。 ⑤通过评价工作结果，可以肯定成绩，找出缺点和不足，并指出今后的努力方向。也可通过比较，选择最佳方案，如选用新技术、新方法等。 ⑥可检查护理人员工作中实际缺少的知识和技能，为护士继续教育提供方向和内容。 ?2.原则 （1）评价应是实事求是的。评价应建立在事实的基础上，将实际执行情况与原定的标准和要求进行比较。这些标准必须是评价对象能够接受的，并是在实际工作中能够衡量的。 （2）对比要在双方的水平、等级相同的人员中进行，就是所定标准应适当，不可过高或过低。过高的标准不是所有的护士都能达到的。 （二）护理质量评价的内容 护理工人作质量控制的对象主要包括护理工作的质量和护理人员的质量两个方面。根据控制纠正措施作业环节不同的分类方法，控制内容包括：对护理工作的基础质量（属前馈控制，也可称背景或要素质量）、过程质量（属现场控制，也称环节质量）、结果质量（属反馈控制，也称终末质量）进行控制，对护理人员的素质质量（属前馈控制）、行为质量（属现场或环节控制）、结果质量（属反馈控制）进行控制。 1.护理人员质量评价 定义：即对执行护理工作的人员进行定期的正式的评价，考察其完成护理工作的情况。 护士工作的任务和方式是样化的。因此在评价中应从不同方面去进行。如护士的积极性和创造性，完成任务所具备的基础知识，与其他人一起工作的协调能力等。近年来，对

病房护理质量检查内容

病房护理质量检查内容集团企业公司编码：（LL3698-KKI1269-TM2483-LUI12689-ITT289-

一、海南省护理质控标准： 1、正确确认患者身份 （1）所有患者佩戴腕带 （2）使用两种方法识别患者，如：使用姓名和住院号作为患者身份识别方法 2、在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，确保对正确的患者实施正确的操作 （1）有标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食、诊疗活动时患者身份确认的制度、方法和核对程序 （2）诊疗活动中查对制度落实到位，查对方法正确、 3、严格执行特殊情况下医护人员的有效沟通 （1）护士知晓本专科常见危急值 （2）护士执行“危急值接获流程”正确 （3）危急值登记无漏项，信息记录完整 （4）危急值患者病情观察和处理有相应护理记录 （5）护士知晓什么情况下执行口头医嘱（根据医院制度） （6）口头医嘱执行正确 4、高危药物的安全管理和使用 （1）科室有高危药物申请报告，高危药物帐物相符（与药剂科备案种类、数量一致）（2）高危药品单独区域存放有警示标识。普通病区不能存放高浓度电解质（存放病区有申请报告复印件） （3）贮存温、湿度、避光符合药物管理要求 （4）配置和使用药物时双人核对 5、确保手术安全（正确的部位、正确的操作、正确的患者） （1）责任护士知晓手术部位及手术部位标记落实情况 （2）手术交接记录单填写完整正确

6、降低医疗相关感染的风险 （1）护士知晓洗手指证 （2）手卫生设施、用品齐全 （3）适时洗手或手消毒 （4）洗手方法正确 7、降低患者坠床/跌倒导致的伤害风险 （1）入院时有高危坠床/跌倒风险评估并记录 （2）高危患者每周有评估并记录 （3）病情变化随时有评估 （4）评估结果与患者病情相符 （5）高危坠床/跌倒患者床头有警示标识 （6）高危坠床/跌倒患者：有患者（家属）签字告知 （7）坠床/跌倒预防措施落实到位并有记录 （8）护士知晓发生坠床/跌倒后处理流程 8、防范与减少患者压疮发生 （1）入院时有压疮风险评估并记录 （2）病情变化时随时评估并记录 （3）压疮风险评估正确 （4）压疮预防措施落实到位并有记录 （5）护士知晓压疮分期及处理方法 9、危重患者转运（含转科） （1）转运前有患者病情评估记录 （2）转运工具良好 （3）转科交接时执行身份识别制度和流程，尤其是与急诊、重症病房、手术室、产房之间的转接

医院二甲评审护理部必备资料二

医院二甲评审护理部必备资料二 目录 ?护士值班制度 ?护理工作制度 ?卫生宣教制度 ?护理健康教育制度 ?手术室安全管理制度 ?新业务新技术准入管理制度 ?供应室人健康检查制度 ?消毒供应室保洁制度 ?供应室消毒灭菌室工作制度 ?无菌物品存放室工作制度 ?器械、敷料室制度 ?传染病人所用物品处理制度 ?尸体料理制度 ?医院等级评审中护理检查的要点 ?护理部必备资料目录

护士值班制度 1、病房护士实行三班轮流值班，值班人员应严格遵照医嘱和护士长 安排。 2、值班人员坚守岗位，履行职责，保证诊疗、护理工作准确、及时、安全不间断。 3、值班人员要做好病区管理工作，加强安全管理，遇有重大问题及时向上级请示报告。 4、值班人员要掌握患者的病情变化，按时完成各项治疗、护理工作；要严密观察危重患者；负责接收新入院患者。 5、值班人员必须在交班前完成本班的各项护理和记录，整理好用过的物品。 护理工作制度 1、新病人入院每天测体温、脉搏、呼吸三次，连测三天，体温在37.5℃以上及危重病人每日测四次。一般病人每天测体温、脉搏、呼吸一次。每天问大便一次。新入院病人测血压及体重一次。其他按常规和医嘱执行。 2、病人入院后，应根据病情决定护理分级，并做出标记。 （1）特别护理：病情危重，需随时进行抢救的病人。

（2）一级护理：重症病人，大手术后及需严格卧床休息的病人。 （3）二级护理：病情较重，生活又不能完全自理的病人。 （4）三级护理：一般病人。 3、按分级护理制度对病人实施护理。 卫生宣教制度 （一）卫生宣教内容 1、一般卫生知识、个人卫生、公共卫生、饮食卫生等。 2、常见病、多发病、季节性传染病的防治知识。 3、急救知识、推广院内新医新药及新型仪器检查项目。 （二）卫生宣教方法 1、病房设科普袋，门诊部负责门诊宣教内容，护士长负责病区宣教内容，定期更换。 2、利用工休座谈会，进行宣教。 3、病人住院和出院时，根据病人病情进行宣教。 4、巡回病房或护理病人时，随时宣教。 护理健康教育制度 【制度】

病房护理质量检查内容

一、海南省护理质控标准： 1、正确确认患者身份 （1）所有患者佩戴腕带 （2）使用两种方法识别患者，如：使用姓名和住院号作为患者身份识别方法2、在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，确保对正确的患者实施正确的操作（1）有标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食、诊疗活动时患者身份确认的制度、方法和核对程序 （2）诊疗活动中查对制度落实到位，查对方法正确、 3、严格执行特殊情况下医护人员的有效沟通 （1）护士知晓本专科常见危急值 （2）护士执行“危急值接获流程”正确 （3）危急值登记无漏项，信息记录完整 （4）危急值患者病情观察和处理有相应护理记录 （5）护士知晓什么情况下执行口头医嘱（根据医院制度） （6）口头医嘱执行正确 4、高危药物的安全管理和使用 （1）科室有高危药物申请报告，高危药物帐物相符（与药剂科备案种类、数量一致） （2）高危药品单独区域存放有警示标识。普通病区不能存放高浓度电解质（存放病区有申请报告复印件） （3）贮存温、湿度、避光符合药物管理要求 （4）配置和使用药物时双人核对 5、确保手术安全（正确的部位、正确的操作、正确的患者） （1）责任护士知晓手术部位及手术部位标记落实情况 （2）手术交接记录单填写完整正确

6、降低医疗相关感染的风险 （1）护士知晓洗手指证 （2）手卫生设施、用品齐全 （3）适时洗手或手消毒 （4）洗手方法正确 7、降低患者坠床/跌倒导致的伤害风险 （1）入院时有高危坠床/跌倒风险评估并记录 （2）高危患者每周有评估并记录 （3）病情变化随时有评估 （4）评估结果与患者病情相符 （5）高危坠床/跌倒患者床头有警示标识 （6）高危坠床/跌倒患者：有患者（家属）签字告知 （7）坠床/跌倒预防措施落实到位并有记录 （8）护士知晓发生坠床/跌倒后处理流程 8、防范与减少患者压疮发生 （1）入院时有压疮风险评估并记录 （2）病情变化时随时评估并记录 （3）压疮风险评估正确 （4）压疮预防措施落实到位并有记录 （5）护士知晓压疮分期及处理方法 9、危重患者转运（含转科） （1）转运前有患者病情评估记录 （2）转运工具良好 （3）转科交接时执行身份识别制度和流程，尤其是与急诊、重症病房、手术室、产房之间的转接

护理安全管理质量检查内容及评分标准

护理安全管理质量检查内容及评分标准精品文档 护理安全管理质量检查内容及评分标准 护理安全管理质量检查内容及评分标准 检查项目及标准要求 标准分 检查方法 扣分原因 1、有安全管理制度，每周检查，每月大检查，有记录，专人管理 10 一处不合要求扣1分。 2、对各类突发事件有抢救风险预案。人人了解，掌握抢救程序。 10 一人不了解扣1分。 、氧气要有“四防”标记并严格执行用氧操作规程 10 一处不全要求扣1分 、熟悉各种仪器的性能及操作规程，保证安全使用，各科仪器有专人保管，保持性能良好，完好率100%，进修实习人员禁止单独使用。 10 1 / 3 精品文档 一处不全要求扣1分

、危重、昏迷、烦躁、小孩等病人，病床加床档，必要时加约束带。 10 一处不全要求扣1分 、输液注射药物，现用现配;输液卡有配药、执行护士签名，瓶签有床号、姓名、药名、剂量。 10 一次不全要求扣1分 、落实医嘱查对制度，操作做到“三查七对”，输血有两人核对并签名，抢救病人时口头医嘱应复述，医生认可后执行，并保留安瓶，督促医生及时补记医嘱。 10 查登记本，一处不符合要求扣2分;查差错事记录，差错有登记有处理不扣分，未处理-4分;因护理不当造成病人不良后果为严重差错-10分; 、做好水电暖气管理，定期检查维修。掌握灭火操作程序。 10 一处不全要求扣1分 、毒麻贵重药品，抢救药品专人管理，班班交接，并有登记，毒麻药品加锁，有使用记录。 2 / 3 精品文档 10 一处不全要求扣1分 10(创伤性操作治疗前向顾客告知并取得同意。 10 一处不全要求扣1分

合计 100 实际得分 检查者签名: 被检查者签名: 00 年月日 3 / 3

三级综合医院评审护理组评审流程

三级综合医院评审护理组评审流程 一、护理评审专家人员组成 由卫生厅医政处等级医院评审办公室从评审专家库中随机抽取2-3名护理专家。 （一名任组长：做反馈汇报及问题的澄清） 二、护理评审组承担的任务（负责检查的条款） 1.负责对第五章护理管理与质量持续改进中的所有条款； 2.对第三章的部分条款进行评审评价； 3.参加人力资源的评审评价； 4.参加医院感染管理的管理系统追踪； 5.参加危重症管理的管理系统追踪； 6.参加个案追踪。 第五章护理管理与质量持续改进（5.1、5.2、5.3、5.4、5.5共计53个条款，其中核心条款2条）第三章：患者安全检查结果汇总表（3.1、3.2、3.3、3.7、3.8共计14个条款其中核心条款2条） 1

三、检查步骤 ?查看部门文件、材料等 ?依据标准及文件抽查临床科室 ?特殊科室检查 ?进一步检查核实 ?汇总检查结果 四、检查方法 传统法、访谈法、追踪法 （一）提问、访谈对象 1.医院领导 2.科主任、医生 3.护理部主任、科护士长、护士长、护士 4.护理员、清洁工 2

5.病人、家属 （二）各级人员访谈内容 1.护理部主任：人力资源配置、质量控制方法、绩效考核方案垂直管理方案、护士分层培训等。 2.各级护士长：规划、计划内容、管理目标、质控标准、资质认定、调配方案、培训等 3.各能级护士：分管病人情况（七知道、护理措施、专科护理、心理护理、健康教育）岗位职责、 分层管理、核心制度、设备仪器管理、健康教育内容及方法、病历书写相关规定、预案培训演练情 况、不良事件如何上报与处理、危急值报告与处理、压疮、坠床跌倒等管理、护理常规、输血流程、 药品管理、优护等 4.科主任及医生：优质护理工作、对护理工作的满意度等 5.病人、家属：满意度、感受、陪护等 （三）实地查看及追踪内容 1.护理支持体系： 人力配置：全院：随机抽查6个月内某日住院人数及护士总人数 3

医院等级评审中护理检查的要点

创作编号：GB8878185555334563BT9125XW 创作者：凤呜大王* 医院等级评审中护理检查的要点 目录 护理管理者应该深刻认识到，通过各级各类的质量检查能促进本单位护理管理者、管理水平及质量的提高。应正确对待各级各类检查指导，树立积极的应检态度，在平时做好护理管理和对护士的综合素质以及“三基”水平的培训，熟练掌握各种护理规范和质量标准，了解应用最新的护理信息，真正承担起护理管理者的神圣使命，对所在医院的领导负责，对全院的护士负责。 第一部分：应检八要素 如何接待、应对专家，对映象分起很大作用 一、充实完善执业水平，随时有能力应检 对全院护士进行三基及综合素质的培训，使全院护士具备扎实的理论基础，熟练的操作技能，良好的职业素质。 二、掌握最新的质检信息 1、质量检查是借助外界的力量，提高本院护理质量的有效途径 2、护理管理者应具敏锐的信息能力，了解国内外信息、检查信息和安排（如最新卫生部文件的护理文件书写规范—表格化、简化） 3、培训本院的护士长及临床护士掌握标准，使之在了解掌握最新标准的状态下应检 三、端正应检的态度 1、通过检查发现问题，带来新信息，促进护理质量的持续改进 2、通过检查，防止在本单位对存在的问题视而不见，墨守成规的状态，通过

检查起到催化、促进的作用 四、应检前的动员 院外的各级检查，时间短，质检内容多，节奏快 1、抽查一个护士的表现就代表了全院护士的整体水平所以要人人培训、人人过关 2、提前将检查的目的、意义、质量标准、需加强的薄弱环节，需巩固提高的项目及重点科室，告知临床护士长、护士，使之具备充分的心理准备，并能在理解、支持、自愿的心理状态下应对护理检查 五、护理部主任的应检素质 1、护理部主任应以良好的素质及心理状态接待检查专家 2、按照检查专家的指令安排所到科室和应检项目，不要自行安排应检科室，支持检查人员顺利完成检查项目 3、在应检时，如果护士失误不要当面批评指责护士，不在现场过多地解释、理论，可事后与检查专家研讨，并虚心接受指导 六、临床护士长的应检素质 在迎检中，护士长要随身携带一工作小本，及时记录专家发现的问题、扣分点是什么？ 1、培养护士以饱满的热情，将最好的质量和能力展示给检查专家 2、对检查专家的任何指令，能使得自己及临床护士尽快的清楚，将最好的一面展示给检查专家 3、如遇到有疑问或护士操作失误时，应冷静对待，在应检后将问题反馈给护理部主任，由其与专家沟通 七、如何与检查专家沟通督检结果 1、检查专家会在每项检查结束后，即刻将存在问题当面说明，应虚心记录 2、检查结束，护理部主任可以向检查专家询问主要存在问题，如检查专家没有时间或要在会上一并说明，应尊重检查专家，不要耽误时间，影响检查进度 3、如有疑问在时间允许的情况下，可与之讨论，如时间不允许，可互留电话，以便事后指教 八、应检后的总结 1、应检的过程就是训练，也是提高护理质量的过程 2、应检结束后，应认真总结，及时总结优点及不足。将应检结果及时反馈传

二甲评审护士应知晓的内容

二甲评审护士应知晓的内容 一，护士应知晓的内容 （1）医师下达口头医嘱时，护士该怎么做？ 口头医嘱包括药物和各种诊疗医嘱，特别注意诊疗医嘱，如导尿、抽血等所有医生下达的指令。护士记录口头医嘱复读或复述，第二人核对后方可执行 （2）输血查对流程？ 1）抽血交叉床边核对流程 确定输血后，护士执输血申请单和贴好标签的使馆，当面核对患者姓名、性别、年龄、病案号、病史/门诊、床号、血型和诊断，采集血样。 取血：白天有本科室护士取，晚间如无副班，叫ICU护士取 2）送血护士和病房护士的核对流程 A双人办公室核对血袋、送血单、血交叉配血报告单上姓名、性别、年龄、病案号、血型、血量；查看血交叉配血报告结果；血的质量、血袋有无破损。 B在送血单上签名 3）病房护士办公室双人核对流程 双人核对血交叉配血报告单、血型化验单、血袋上的姓名、床号、性别、年龄、病案号、学号、有效期、血型、血量；查看血交叉配血报告结果；血的质量、血袋有无破损。 4）病房护士床边双人核对流程 A询问病人姓名；用病历首页和腕带核对病人身份信息；询问病人血型 B双人在治疗车上核对病历首页、执行单/变更单、血交叉配血报告单、血型化验单、血袋上的姓名、性别、年龄、病案号、血型、血量、血袋号 C查看血交叉配血报告结果 D血袋质量、血袋有无破损 E核对血袋和病人腕带上的姓名、病案号并再次与病人确认身份和血型 F用输血器输血 G双人在血袋、执行单/变更单/PDA、电子医嘱上、交叉配血报告单上双签名； H每袋血都需要执行床边双人核对流程 （3）交接班的内容？ 1）住院病人总人数，出入院，转科（院），手术、死亡人数，新入院病人、危重病人、抢救病人、大手术前后或者有特殊处置病人的病情变化及病人情绪变化等。 2）病人诊断、手术名称、病情、特殊用药、护理要点及观察要点 3）执行医嘱、各种治疗检查结果及标本采集，对未完成的工作需向接班护士交待清楚 4）储备药、毒/麻药品及抢救物品、器械、仪器等数量及其性能 5）交接班者共同巡视检查病房，要求达到清洁、整齐、安静、安全、舒适。 6）床边交接内容： A病情、意识、瞳孔、面色、脉搏、呼吸及各种专科情况等； B输液情况：速度、有无渗漏、静脉炎及输液反应等。 C各种导管有无脱落或堵塞，是否通畅、引流液色、性状、量等。 D全身皮肤有无红肿、皮疹、褥疮、烫伤等变化。 E特殊治疗 F床铺是否整洁、干燥； G病人的情绪变化等。 7）床头交接班的要求： A床头交接班人员 护士长参与病区查房，责任组长参与本组病人床头查房，责任护士参与自己负责病人查房。

(护理部)三甲评审护士应知应会内容-1

等级医院评审知识手册 护理知识 市中心医院护理部 2015 目录 01、我院护理文化理念？ 02、开展优质护理的目标是什么? 03、优质护理的主题是什么？ 04、优质护理服务的涵是什么？ 05、我院开展优质护理的时间与覆盖围？ 06、优质护理服务的核心是什么？ 07、你怎么看待优质护理？ 08、“三好一满意”是什么？ 09、医院患者安全管理目标是什么？

10、患者的权利和义务有哪些？ 11、请责任护士说一说你所管的病人的情况？ 12、请你说一说你的岗位职责？ 13、请你说一说你科室的护理质量管理目标？ 14、我院的护理质量评价标准？ 15、分级护理制度的容？ 16、查对制度的容？ 17、交接班制度的容？ 18、安全输血相关制度的容？ 19、我院护理管理体系是怎样的？ 20、你科室主要收治疾病的护理常规是什么？ 21、你所在岗位资质和履职要什么？ 22、医院如何考核你所在的岗位的绩效？ 23、我院的护理人员分级原则是什么？ 24、你的薪资待遇如何构成，你满意度如何？ 25、你接受了哪些培训？ 26、危重患者护理常规是什么？ 27、输液反应有哪些？如何处理？ 28、输血反应有哪些？如何处理？ 29、医师下达口头医嘱时，护士该怎么做？ 30、麻醉药品管理规定？ 31、高危药品管理规定？ 32、常见及抢救仪器（输液泵、注射泵、除颤仪、心电监测仪、吸引器、呼吸气囊、心电图 机、呼吸机、血糖仪）的操作方法？ 33、如何进行患者身份识别？ 34、护士接获“危急值”如何处理？ 35、压疮的评估和安全防措施？ 36、跌倒的评估和安全防措施？ 37、管路滑脱的评估和安全防措施？ 38、用药错误的评估和安全防措施？