循证医学与临床指南

循证医学与临床指南

首都医科大学附属北京朝阳医院陈清我们继续接着上一讲的讲，如何理解和应用循证医学的证据。这部分主要是讲循证医学与临床指南的关系。

我们知道当我们遇到临床问题时，临床医师首先要将这部个问题分解为四个要素，我们简称为 PICO 原则， P 代表什么呢，就是 patient or population ，就是患者或者是患者群。它就是说， P 我们就对这类问题，它涉及哪类患者或者是什么疾病。 I 呢代表 : intervention or exposures ，就是说，我们想为患者做何种检查，或者是你准备做何种治疗等等或是不管他，就观察，什么因素可能影响到患者的预后呢，就是干预或者不管他，就是让他暴露，怎么去做，这是我们要包含的内容。因为 C 代表 comparison ，就是干预与什么相比较，就是我要干预这个他好还是不好，要跟什么做对比呢？是两种药比较吗？就是说是 A 药还是 B 药呢，还是就是 A 药和安慰剂进行对比呢？两种诊断性实验选择一种，但是我们临床很少，不一定每个临床问题都需要对比。已经被肯定的说，菌血症我们要去治疗么？要治疗。我们说，高血脂需要降脂等等。这个 O 呢，代表 outcome ，就是结果。就是说我们做这些干预或者是治疗，我们希望达到什么结果，病人是缓解了还是消除了这个症状，减少不良反应，改善功能或者增加生活质量，我们是需要评分的。就是这几个问题，就是我们在临床工作中遇到问题时需要把它分解成这四个要素，我们简称为 PICO 原则。

比如说，对行手术人流的妇女，我们预防性的使用抗生素是否能减少术后感染危险这一临床问题呢。我们构建这一问题主要解决两个要素，第一，这个研究属于什么类型，是病因、是诊断、是干预或治疗。显然这可能是个干预或者治疗，就是用不用抗生素的问题。针对不同的临床问题要查找何种研究设计。就是我要解决这个问题，我进行一个什么样的研究设计，因为我要去检索文献，找证据，你怎么去研究，你要找跟别人近似的这个研究结果。

比如说治疗措施对病人是否利大于害，就是说我们要采取某种治疗措施时肯定是要思考，这个患者如果不治疗，病人会有什么后果，治疗后是否利大于害。应当推广利大于害的

疗法，而不是只考虑药的疗效，而忽略其导致副作用的一面。考虑病人的价值观或对疗效的期待。一个病人治了半天，结果这个病人还不满意。我们前一段时间就有那个医生给一个喉癌的患者最后治疗了，本来是已经很不错，但病人不满意，还把医生给砍了。这是说他的期望值过高，就是你的做法没有达到他满意的程度，病人也是不满意的。

另外还有一个，就是我们要评价一些真实性，就是说一些研究的真实性和一些证据，是否可靠的时候我们要考虑什么，有三个基本问题要想着。研究结果的真实性如何，结果是什么，我们就根据它的临床意义和统计学意义，另外有这个，结果有助于医生处理患者吗？就是你研究的那个结果对我这个治疗患者有没有帮助。这是我们要考虑的。

所以了这就牵扯到一些系统的评价的概念。比如说系统评价概念还有一个 Meta 分析和系统评价的区别联系，还有我们看的一些文献的这个综述，它与这个系统评价的区别和联系是什么，还有系统评价的基本方法，等等。

系统评价的概念，它是一种严格评价文献的方法。它针对某一个具体的临床问题，采用临床流行病学减少偏倚和随机误差的原则和方法，通过系统、全面地搜集全世界已发表的或未发表的临床研究结果，筛选出符合质量标准的文，进行定性分析或定量合成，获得较为可靠的结论。

我们首先给大家介绍 Meta 分析。 Meta 分析， M 代表 more comprehensive ，就是多个的具有相同研究，研究目的的且各自独立研究的结果，进行总体效应评价，这么去理解，分析的一种方法，是一种对现有这种随机对照研究资料进行有效利用的一种分析手段，有很多很多的 RCT 的治疗都是随机对照的去研究资料。当我把它整合起来，所以， META 统计分析法可以分为确定性的模型分析法，还有一个随机性的模型分析方法。

Meta 分析与系统评价的区别和联系。我们知道， Meta 分析是用统计分析的方法将多个独立的可以合成的临床研究的结果进行综合起来进行定量的合成，而系统评价是，可以是定性，定性的系统评价，也可以是定量的系统评价。就包括 Meta 分析。那有些研究设计存在很大的区别。或者研究测量的结果并不相同，在这种情况下，将不同研究的结果进行定量

合成，是不合适的。甚至可能会得出错误的结论，那得出错误的结论肯定不能正确的指导临床实践。

我们提出问题，比如说一个食道静脉曲张首次破裂出血的危险性到底有多少，因为这决定我们治疗不治疗，如果它的危险性很低，那就不用管它，但是我们不知道，怎么去评价。那什么预防措施最好呢，假如说出血的机率很大，我们用什么方法比较好呢？这都是我们要这个要提出的问题，那我们就找证据，我们可以检索，也可以找电子信息原，等等，我们把关键词输进去，像门脉高压、像食道静脉曲张出血等等，用药物或者外科的手段来预防等等，把这些关键词输进去，然后我们就可以得出很多关键的东西。比如说首次出血的危险性，假如说过去从来没有出过血，首次危险性，疑似破裂出血的发生率每年有 4.4% ，首次出血导致死亡的有 25% 或 50% ，这个数量还是比较高的。首次出血的危险因子是哪些，就是他首次容易出血，风险比较高，那么哪些因素决定了这些风险呢，比如肝功能损害程度很重啊，静脉曲张是不是特别明显啊，特别突出啊，比较严重严啊，或者是内镜下存在有红色征啊，或者是肝静脉压力梯度值大于 1.6KPa 等等。

那既然我们找到了这个，找出了这些出血的风险比较高，那么预防首次出血的随机对照的研究试验呢有很多，比如说是用分流术还是没有特殊治疗，这两个比较一下。那显然分流术不是很理想，我们用 Meta 分析四项随机对照的资料，出血的发生率明显降低，我们这个，我们所谓的 AR 级，比如说优化比是 0.31 ，但生存率降低，病死率提高了。慢性或者复发性脑病应该增加了。我们还有一种方法，用硬化剂治疗还是不处理，就是没有特殊治疗进行比较，这个是没有什么结果。我们同样用 Meta 分析的 20 项的临床试验，各研究在治疗指征和控制出血及死亡的疗效方面存在明显的异源性。就是说你这个不一样，就是每个的程度也不一样，标志可能都不一样。你这对死亡造成的这个疗效方面判断都是不一致的。所以呢没有结果。

那么还有一个研究，到底是做曲张静脉的套扎术或者是不处理 , 没有什么特殊治疗的呢？发现套扎术跟不治疗比起来要好得多，也是用最新的 Meta 分析，它只有 5 项临床试验，首次出血的优势比，它有什么， 95% 的可行区间， OR 是 0.36 ，而需要处理的质量

是 4.1 ，你看， 5 项试验，有 4.1 个就支持要处理，就是要处理的。那就是，而且都是用于静脉套扎术，套扎术，就是 5 项试验里面有 4.1 就证明套扎术是好的，就是 NNT 嘛，就需要处理这些是 4.1 ，所以我们就说，这就强烈提示，曲张静脉的套扎术，对预防手术出血是比较好的。还有一个β受体阻滞剂，跟不治疗相比较也是好的。

这项研究，一共有 9 项临床研究，它排除了一项异质性研究之后，减少出血的这个优势比 OR 多了 0.54 ，而需要治疗的个体数，也就是 NNT ，是 11 个，而死亡率是降低的，它的这个优势比是 0.75 。这也支持我们用β素降低门脉压力，也是可取的。这个严格评价证据，就是用治疗性试验研究的质量评价标准对上述研究进行评价，结果文章的真实性和可靠性比较好，我们就运用这些证据。运用这个研究，那患者与该患者相似，就是我们要处理这个患者，和这个循证医学研究这些情况有点相似，所以医生就把这些研究告诉患者了，患者感到很满意，自己去验证一下。

所以我们说，循证医学很突出的一项就是一定要检验，就是说把，拿来的证据，恰当的用在患者身上一定要验证一下，是否满意，患者这个很重要。

另外这个评价里面有一个定性系统评价，就是说定性分析是采用描述的方法，将每个原始研究的特征性按照设计的方法、研究的对象、干预措施，研究结果后、研究质量等进行总结并制成表格，我们了解纳入研究的情况和研究方法的严格性，对比不同研究之间的差异，解释结果，判断是否可以对原始研究进行定量合成，合成以后我们来看看结果是什么。

另外我们再谈谈这个叙述性的文件综述与这个系统评价的区别与联系。首先他们两者都是对临床研究文献的分析和总结，而这个叙述性的文献综述常常涉及到某一个问题的多个方面，也可涉及到某一个方面的问题；而系统评价，这其中研究一个十分具体的临床问题，而这种文献综述有助于了解某一个疾病的全貌，而系统评价则有助于解决疾病诊断或治疗中的某一个具体问题，叙述性文献这个综述主要确定就是主观性比较强，而容易产生偏倚和误差。

那我们列表比较一下，这个叙述性的文献综述和系统评价的区别。这个特征如下，首先从研究的问题来说，文献综述涉及的范畴比较广泛，而系统评价呢，常常是集中在某一个具体的问题上面。在原始文献的来源上来讲，文献综述常不予说明，搜集的并不是很全面。另

外，系统评价来源是明确的，常为多个渠道搜集。原始文献的选择方法，文献综述这个也常常是不予说明的，而系统评价是有明确的检索策略。而对原始文献的选择标准来讲，文献综述常不予说明，容易产生偏倚。而系统评价却有明确的选择标准。对于原始文献的评价，文献综述的评价方法不统一，而系统评价有系统严格的评价方法。结果的合成，文献综述多采用定性的方法，而系统评价多采用定量的方法。结论的推断，文献综述有时候是遵循研究的证据，也就是说，文献综述可能会有自己的认识的观点在里面，它有时候有遵循的研究证据，有时候可能没有遵循，而系统评价大多都是遵循的。结果的更新，就是文献综述一般没有定期的更新，而系统评价肯定是定期地根据新的研究结果，来更新。

对于系统评价的基本方法，首先是提出要解决的问题，制定研究计划，检索原始文献，选择文献，评价文献的质量，搜集数据，分析数据和报告结果，而且解释系统评价的结果，另外更新系统评价。

说到这里，那我们就来提提什么是临床指南？现在我们到处在讲 Guideline ，这种临床指南是什么，它是一种系统发展的一种陈述或者是建议，它是帮助医务人员或者病人决定特殊形势下的一种合适医疗，是一种建议。因此它是把大量的医学知识转移成一种规范或者惯用的形式而已。因此指南是定期更新的，它不是一成不变的，随着临床研究的证据的扩展和更新，发展，技术的发展等等，随着医疗条件的改善，它是要不同地经常地更新的，更新的所以我们指南几年几连一更新，就是这么回事。

那么对于临床证据，说这个人可信不可信，那怎么说呢？就开始产生了这个分级，就是临床证据的分级。从 1979 年一直到 2001 年，分别有很多次的不同的国家，给予不同的临床分级的方法，比如说最早是 1979 年加拿大的这个预防保健工作组，他们首先把临床研究设计，将证据的强度分为三级五等，推荐强度分别为 Good 、 Fair 和 Poor3 级，一直到2001 年，英国 Cochrane 中心联合循证医学和临床流行病学领域最权威的专家，根据研究类型分别定了详细的分级并沿用至今。这个版本将证据仍然是分为五级，你看从 99 年开始，它都是分为五级，前面也有七级的，六级的，等等。

比如说它把一级分为三个亚型， ABC ， 1A 、 1B 、 1C ，它就是同枝的这个随机对照的这个系统评价，就 RACT 。 B 是有单个的 RACT ，它的可行区间相对窄一点。一类的 C ，是全或无，病案系列。二类的什么，有 A 和 B ，也有 A 、 B 、 C 。第三级只有 A 和 B ，另外第四，第五，才基于经验，未经严格论证的专家意见，专家的建议实际上是排在最后面。

那比如说我们过去一般那个，这个指南的强度里面，证据水平推荐的级别还是不一样。比如说证据水平一类 A 的证据就是随机对照的研究，就是我们把它分为 A 、 B 、 C 、 D ，那么 A 就是分为两个，一类 A ，一类 B ，那这两个都是 A 类的证据，就是至少有一个 RACT 治疗是一类 B ，至少一个设计良好，对照研究但不随机的我们算 B 类的。强度不一样，这个级别不一样。像专家委员会的报告、权威的观点、或者经验，这个级别提示缺乏高质量的直接临床应用的研究，成为 C 类的。还有工作组的共识，基于指南制定小组的经验，建议一种好的做法，算是 D 级的。

我们举个例子，关于预防血栓栓塞的建议，就是 2006 年 ICC 和 AHA 的房颤治疗指南里面，说一类的证据，一类 A ，所有房颤患者除孤立性房颤，或者有禁忌证的患者，均建议进行抗血栓治疗，预防血栓栓塞，说这个证据的记忆推荐为 A 类的证据。第二类应根据患者发生脑卒中与出血的绝对危险性，个体相对危险性和实际的获益选择抗血栓药，也是 A 类的。除非有禁忌证，卒中高危，而没有机械性心脏瓣膜的患者，应当长期口服维生素 K 的拮抗剂。使 INR 的目标定为 2.0-3.0 。而房颤患者卒中的高危的相关因素，包括血栓栓塞病死，比如说过去有血栓或者栓塞，有卒中，有一过性的脑缺血发作，或者体循环栓塞，或者是风湿性二尖瓣膜狭窄等等，那这类的推荐级别是 B 类的。

那还具有多个中度危险因素的患者，建议使用维生素 K 拮抗剂，比如说华法林，那这些因素包括这个年龄大于 75 ，高血压心力衰竭，左心收缩功能受损，就是它的射血功分数低于 35% ，这个缩短的分数低于 25% ，还有糖尿病的患者等等，这类的疾病是 A 类的。那开始治疗时应该至少每周检测一次 INR ，待结果稳定以后至少每月检测一次，这个证据级别也是 A 类的。低危或者口服抗凝，这个有抗凝禁忌的患者，建议用阿司匹林 81-325 毫克每天，来替代维生素 K 的拮抗剂，这个证据级别也是 A 类的。对于有机械性心脏瓣膜的

患者，房颤患者，应当根据瓣膜类型来确定，抗凝目标是要在 2.5 左右。心房扑动的患者抗血栓治疗与房颤也是相同的，这个证据呢是 C 类的。

那么在新的高血压指南中，又将证据分为 High 、 Moderate 和 Low 三个等级。而推荐级别分别为 A 、 B 、 C 、 D 、 E ， A 类是非常强烈的，强烈推荐，像专家的意见，只能算作 E 类。 A 、 B 、 C 、 D 、 E 。

为什么 ARB 成为高血压合并冠心病患者的推荐降压方案呢？是怎么来的呢？也是 ARB 在冠心病循证证据来决定的，通过循证证据的影响，这个指南才制定了高血压防治指南。

比如说， Val-Heft 实验和 Charm 实验， VALIANT 实验和 ONTARGET 实验， JIKEI Heart 实验等等，这些领域，这是比较有名的实验得出的一些对指南的影响，就是说编入指南，比如说我们的高血压指南，参考了 5700 多条这项数据，可是真正被引入的呢只有 20 多篇，引入了文献。

因为我们要考虑到，就是说，因为循证医学是研究具有一定特征的一种人群的群体的医学的特点，那么我们有时候往往把外国人研究的一些东西，拿到中国身上去套，那也不太合适。比如说中国二型糖尿病患者的特点跟外国是不太一样的。我们第一我们体重指数比别人要低，你看，像白种人糖尿病患者的平均体重超过了 30 公斤。

比如说，研究日常正常人和 IGT 的患者胰岛素分泌量均低于白种人，早期时相减退更为严重，更为严重。就是说老外的胰岛素水平总体还是比较高的，只不过它高峰后延，它的相对的水平，它的胰岛功能相对来说可能要比黄种人表现要好一点。

还有一些在糖尿病方面的研究比如 UKPDS ，是一个比较有名的研究，虽然在 UKPDS 研究中心里面，没有观察到强化治疗者的心血管事件的显著降低，但对所有研究人群的流行病学分析却发现，糖化血红蛋白升高与大血管病变发生的风险增加是呈显著相关的。因为统计学知识看现象，它有时候不是解释因果关系，该研究中强化治疗组、普通治疗组之间，血糖控制的水平差距不大，两者的糖化血红蛋白相差只有 0.9% ，获强化治疗的血糖的水平控制的不够低，而使得强化这个血糖控制对心血管影响没有被凸显出来。此外，有 UKPDS 所研

究的人群均为新发生的糖尿病，相对年轻或没有明显的心血管病变者，这类人群心血管事件发生的低，所导致的用于进行有效的统计学分析的心血管事件偏少，也是人们试图解释阴性试验结果的另一个原因。但是，对于 UKPD 这个人群的流行病学分析发现，在预测心血管事件的能力上，血糖的排位是在血脂血压和吸烟之后的。

UKPDS 研究的受试者存活率为 56% ，研究结束一年后，原试验中强化降糖者与常规治疗组之间的糖化血红蛋白的差异已经不复存在了。十年的延长随访结束时，原来那个强化组的患者任何糖尿病终点试验都是降低了 9% ，微血管事件降低了 24 % ，心肌梗塞减少了15% ，全因死亡率降低了 13% ，其中接受二甲双胍治疗的患者中，任何糖尿病相关的终点事件减少了 21% ，心肌梗塞下降了 33% ，全因死亡率下降了 27% 。而 UKPDS35 ， 2000 年的时候发现，血糖糖基化的这个血红蛋白每降低 1% ，心血管死亡事件降低 14% ，糖尿病相关死亡就降低 21% 。这告诉我们就是说降糖是有效的。

那么有的人问说，新的临床研究结果给今后糖尿病治疗的重要启示是什么？回答，UKPDS 的这个随访研究再次证实，二型糖尿病患者与糖尿病相关的主要死因为心血管疾病所导致的死亡。但是无论是出诊的 UKPDS 人群还是处在糖尿病病程晚期的，像 ADVANCE 、ACCORD 和 VADT 人群里面，短期的强化血糖控制，并没有明显改善心血管病变的结局。相反由于低血糖的造成，加速了心血管的病变。也就是说，降低血糖是一个长期的慢性过程，而不是短期强化降糖。

还有 1997 年 DIGAMI-1 对 620 例糖尿病患者，合并急性心肌梗塞患者进行对照研究试验发现，一年后胰岛素强化治疗组，糖化水平达到了 7.1% ，比常规处理的那组，这个常规是 7.9% ，死亡率降低 28% ，这些结果都强调对于合并糖尿病的冠心病患者应该强化降糖治疗。 ACCORD 试验，确定了对于伴有糖化血红蛋白明显升高的高风险 2 型糖尿病患者强化降糖的有害性，这种有害性或者是源于糖化血红蛋白过快地下降，或者源于降的过低，对没有心血管病或者糖化血红蛋白较低的患者，这个强化降糖可能，可能有效。就是你很高的这样的时候，如果你降的太快，这样是有害的。这个也说明他的疾病是已经到了晚期或者很重的情况下，这也是预期寿命比较短的这种人降糖就不要太快，太激进。

所以上述一些这些试验，对我们临床工作中指导我们的，就是制定这个指南对我们临床实践的操作都有一种建议性的意义。比如说早期为了验证降低血压后降低胆固醇能够减少心血管事件，而在心血管高危人群中所设计的 HOPE 和 4S 研究是一致的。为了验证 UKPDS 试验中所产生的强化血糖控制组的血糖控制的实际水平距离正常血糖水平差距较大，可能是没有观察到大血管病变临终，临床终点改善的原因的假设。 ACCORD 试验的强化这个血糖控制目标设定在正常血糖，就是糖化血红蛋白小于 6% 。关于强化组血糖下降的速度，则符合糖尿病指南和国际共识关于血糖尽快达标的建议。虽然该试验中强化降糖组患者死亡人数明显高于标准治疗组，但死亡率与其他的临床试验和流行病学预计的死亡率相比却是明显降低的。这就是我们，就是在不同的角度去理解这个循证医学，去统计东西，所以统计学，它比如说没有因果的关系，跟我们统计学站在不同的角度去分析，还是有影响的。

这些临床试验在糖尿病大血管病变终点上的阴性结果是否排除了高血糖是糖尿病大血管病变的病因呢？肯定没有。就是没有肯定的答案。因为在体外或者体内的研究，均显示高血糖可以导致糖尿病患者和试验动物的大血管内皮细胞和功能和结构都发生改变。高血糖所导致的氧化应激可以加重动脉粥样硬化，因此从病理生理学的角度讲，高血糖对大血管有损害的证据应该是确认无疑的。高血糖本身不是二型糖尿病人群中与冠心病相关的最主要的危险因素。

所以我们就是说，像对中国人来讲像高血脂对心脏病的风险比较大，而高血压对脑子的风险比较大，而血糖，对大血管也有损害，它对微血管的损害可能更突出，比如糖尿病肾病等等。

循证医学在临床医学中的应用

循证医学在临床医学中的应用 班级：2010级临床 8班学号：201011059 姓名：郑弘洋 1、什么是循证医学： 即遵循科学证据的科学，它是一种关于临床决策思维及行为的原则和方式，提倡对患者的诊治决策应根据当前可获得的最好临床研究证据以及医生的经验和患者的意愿。循证临床实践(evidence-based practice)是指遵循证据的临床实践，即在临床实践中应用循证医学的原理，根据最佳研究证据、临床经验和病人的选择进行临床决策。循证医学强调要使用当前最佳的临床证据，那么，什么证据是高质量的?根据循证医学专家的分级水平，治疗研究按质量和可靠程度大体分为以下五级:一级—所有随机对照试验(RCT)的系统评价(Systematic review或Meta一分析);二级—单个大样本随机对照试验;三级—对照试验但未随机分组;四级—无对照的系列病例观察;五级—专家意见。国际上公认RCT的系统评价或RCT结果是证明某种疗法的有效性和安全性最可靠的依据，如果当前没有这些高级别的研究证据，可依次使用其他证据，只是其可靠性降低，在以后出现更好的证据时应该及时运用这些证据，这才符合循证医学概念中“依据当前可得到的最佳证据”的理念。 2、循证医学临床实践要求遵循以下基本步骤： ①针对具体病人提出临床问题;②全面收集有关研究证据;③严格评价研究证据;④将研究结果用于指导具体病人的处理。同时要考虑的问题是病人有无不适合使用证据的理由?可行性如何?利大于害吗?不使用有关疗法有什么后果?价格承受能力如何?易使用性如何?病人的价值观及对疗效和副作用有什么看法? .1 循证医学把专家意见放在最低级别，这不等于否认专家意见。过去人们过多迷信个别专家的所谓“经验”而忽略了知识的更新，认为他们的经验是金科玉律。假如这些专家的经验来源于缺乏严谨科学方法保证的临床研究或者来自动物试验、实验室研究以及过时的教科书或者是主观臆断的经验，轻信这类权威专家意见就容易导致临床决策的严重错误。但是，如果是建立在循证医学基础上的经验就值得推崇，因此循证医学并不排除科学的经验积累。这就是提醒我们在听取专家意见时要注意他们的经验来源。 2 为什么认为Cochrane系统评价属循证医学中最高质量的证据?这是因为它由权威的统计学、流行病学和临床专家领导方法学研究，有不断更新的统一工作手册，各专业评价组编辑部结合专业实际制定特定的方法学，有完善的系统评价培训体系。有健全的审稿和编辑系统进行质量把关，有发表后评价和反馈机制，要求作者对评论和意见做出及时反应，不断更新，新证据发表后及时再版，有完善的原始研究资料库提供原料，对原始研究质量进行了严格评价，有纳入和排除标准。 3 没有最佳证据存在时怎样做出临床决定?没有证据有效不等于有无效的证据，若当前尚无随机对照试验等高质量证据时，可依次参考级别较低的证据或经验处理病人(如少见病)，总之要应用当前可获得的最佳证据。一旦高级别证据发表，就应及时使用新证据。可能有效但尚无可靠证据时，要考虑副作用和经济承受能力、及病人的选择等问题;作为临床医务工作者最好是积极开展或参加临床研究去提供证据。

循证医学-试题(完整带答案)

循证医学-试题(完整带答案)

一、名词解释1．循证医学 2．系统评价3．Meta分析 4．发表偏倚 5．失效安全数6．敏感性分析二、单选题 1．循证医学就是A．系统评价B．Meta分析C．临床流行病学D．查找证据的医学E．最佳证据、临床经验和病人价值的有机结合 2．循证医学实践的核心是 A．素质良好的临床医生 B．最佳的研究证据 C．临床流行病学基本方法和知识 D．患者的参与和合作 E．必要的医疗环境和条件 3．循证医学所收集的证据中，质量最佳者为 A．单个的大样本随机对照试验 B．队列研究 C．病例对照研究D．基于多个质量可靠的大样本随机对照试验所做的系统评价E．专家意见4．Meta分析在合并各个独立研究结果前应进行 A．相关性检验B．异质性检验

C．回归分析 D．图示研究 E．标准化 5．异质性检验的目的是 A．评价研究结果的不一致性 B．检查各个独立研究的结果是否具有一 致性（可合并性）C．评价一定假设条件下所获效应合并值 的稳定性 D．增加统计学检验效能 E．计算假如能使研究结论逆转所需的阴 性结果的报告数 6．发表偏倚是指A．有“统计学意义”的研究结果较“无统计学意义”和无效的研究结果被报告和发表的可能性更大 B．世界上几个主要的医学文献检索库绝大部分来自发达国家，发展中国家比例很小C．研究者往往根据需要自定一个纳入标准来决定某些研究的纳入与否 D．研究结果的筛选过程中筛选者主观意愿的影响而引入的偏倚 E．只检索了某种语言的文献资料 7．失效安全数主要用来估计 A．文献库偏倚B．发表偏倚 C．纳入标准偏倚D．筛选者偏倚

E．英语偏倚 8．失效安全数越大，说明 A．Meta分析的各个独立研究的同质性越 好 B．Meta分析的各个独立研究的同质性越 差 C．Meta分析的结果越稳定，结论被推翻的可能性越小 D．Meta分析的结果越不稳定，结论被推翻的可能性越大 E．Meta分析的结果可靠性越差 9．如果漏斗图呈明显的不对称，说明A．Meta分析统计学检验效能不够 B．Meta分析的各个独立研究的同质性差C．Meta分析的合并效应值没有统计学意义 D．Meta分析可能存在偏倚 E．Meta分析的结果更为可靠 10．Meta分析过程中，主要的统计内容包括 A．对各独立研究结果进行异质性检验，并根据检验结果选择适当的模型加权合各研究的统计量 B．对各独立研究结果进行异质性检验和计算失效安全数C．计算各独立研究的效应大小后按

循证医学在临床医学中的应用3

循证医学在临床医学中的应用 在迅猛发展的医学知识与日新月异的技术面前，临床医生应迅速适应不断发展的相关医学信息，并在忙碌的工作与有限的资源下，使用最新的知识与技术，提供最佳的服务。这一直是困扰临床医生，并难以解决的实际问题。90年代迅速发展的循证医学，为临床医生提供了新的实践模式，是解决这一问题的有效途径。循证医学意为“遵循证据的医学”，因此，被称为循证医学或实证医学,有据医学，求证医学。目前我国大多数文献均用“循证医学”，台湾省学者有多称“实证医学” 对临床医生来说，循证医学就是在个人临床经验的基础上，从日新月异的医学科学的发展中获取最新的论证强度最高的证据，以不断地提高临床诊疗水平，其实质是一个新式高效的终身学习的临床医学模式。 循证医学的思想起源可追溯到19世纪中叶或更早，长期以来一直受到有识人士的关注。著名英国流行病学家Archie Cochrane 1979年在其著作《疗效与效益：医疗保健中的随机对照试验》中，讨论医疗保健怎样才能做到既有疗效又有效益的问题，提出各临床专业应对所有随机对照试验结果进行收集和整理而作出评价，并不断收集新的试验结果以更新这种评价，从而为临床治疗实践提供可靠依据。这一建议得到了医学界的积极响应，对临床医学产生了广泛和深远的影响。加拿大McMaster大学医学院在80年代就提出“循证医学”这一概念，用以代表他们所发展的临床学习技巧，目的是惯切自我学习与终身学习的观念，近十年来，循证医学的理念体系已经逐渐形成，并在临床医学领域迅速发展，已成为当前国际上临床医学研究中的热点之一。 现在采用著名临床流行病学家David Sackett教授对循证医学的定义，即“慎重，准确和明智地应用所能获得的最好研究依据，同时结合临床医生的个人专业技能和多年临床经验，考虑患者的权利，价值和期望。将三者完善地结合制定出对患者的治疗措施”。其核心思想是：医疗决策应尽量以客观研究结果为依据。医生开具处方，制定治疗方案结果或治疗指南，政府机构作出卫生决策等，都应根据现有的，最好的研究结果来进行。以患者为研究对象，追踪证据，严格评价证据，综合证据，将证据应用与临床实践，可见证据是循证医学的基石。临床实践应有科学依据，强调的是按证据办事，而证据就是已有的并被科学证明的研究结果，研究阶段就是求证的过程，而实践则是用证的具体操作。 传统医学实践一个人经验为主，临床医生根据自己的实践经验，上级高年医生的指导，教科书和少数医学期刊上的零散的研究报告为依据处理患者。然而仅仅依靠个人的观察所获得的经验是有限的，尽管有上级高年医生的指导亦难免有偏差。更主要的是临床医生在医学院受训练时所获得的知识与有限的临床经验在医学快速发展的今天，若不注重自身的知识更新，其知识很快会老化。据统计，全世界每年约有200多万篇医学论文发表在多种生物医学杂志上，而且期刊杂志和文献的数量每年又以7％的速度递增。这些浩瀚的信息都有各自的生命周期。医学教科书和专著的平均半衰期为7年，医学期刊文献的半衰期为5年。临床医生平均每年需要阅读19篇专业文献才能跟上医学发展的速度。对大多数临床医生来说，在实际工作中，繁忙的临床工作与知识的快速更新形成难解“怪圈”。有调查表明，临床医生每天因疾病诊断或治疗问题需要查询大量相应的信息，平均每半天就有16次。但由于没有时间，教科书已过时或杂乱无章，一时难以找到等原因，不能及时获得可靠的和最新的相关信息。此外，在浩瀚的文献中，有

临床思维与人际沟通章节检验题与答案解析

临床思维与人际沟通章节测试题与答案 第一张章节测试题目 1【单选题】以下哪个要素不是市场经济中医方的要素？（） A、医生 B、医药 C、医言 D、医规 我的答案：E 2【单选题】医学思维，就是医务人员围绕生命、疾病与（）的多个系统知识与信息群，进行有目标的联系和理性认识的活动。 A、健康 B、治疗 C、医学行为 D、诊断 我的答案：A 3【单选题】张孝骞院士曾说：“诊断还不只是医生本身的问题，还要借助于病人的（）。” A、主诉 B、检查 C、疾病表现 D、协作 我的答案：D 4【单选题】患方就医思维有着明显的特征，即自我型、情感性和（）。 A、权衡性 B、激进性 C、客观性D盲目性 我的答案：A 5【单选题】应用电子病历的医疗机构须按照其医疗机构相关管理规定如实修改电子文档，以维护( )。 A、医方权益 B、医患双方权益 C、患方权益D医护权益 我的答案：B 6【判断题】在市场经济中，“医”的含义包括医生、医术、医药、医德、医院（法人）、医利、医规。 我的答案：√

7【判断题】医学思维表现为高度系统化、专业化、趋利化、信息化、知识化、社会化及人性化的神经元功能活动的综合理性认识过程。 我的答案：× 8【判断题】吴阶平院士认为，做一名优秀的医生需要具备三点：精湛的医术，高尚的医德，精准的服务。 我的答案：× 9【判断题】广义的临床思维，特指医生诊断和治疗患者疾病的思维方式，是以患者病史、体检及实验检查等信息，同时结合医学知识及医生临床经验为主要依据，进行归纳和演绎的推理判断，确定出诊断结论和治疗方案的思维过程。 我的答案：× 10【判断题】病历书写是医务人员通过体格检查、实验室及器械检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗工作记录的行为。 我的答案：X 第二章急诊室的沟通

循证医学问答题

1．循证医学的基础是什么? ①素质良好的医生；②当前最佳的研究证据；③临床流行病学的基本方法和知识；④患者的参与及合作；⑤必要的医疗环境和条件。 2．循证医学实践的目的是什么? ①弄清疾病发病的危险因素，为疾病的防治提供依据；②提供可靠的诊断依据；③帮助医生为患者选择当前最科学、合理的治疗措施；④分析和应用促进患者康复的有利因素，改善患者预后和提高其生存质量；⑤提供可用于卫生管理的最佳研究证据，促进管理决策科学化。 3．医学实践的基本步骤有: ①提出明确的问题；②系统检索相关文献，全面收集证据；③严格评价证据； ④应用证据指导决策；⑤后效评价，通过实践进一步提高。 4．证据的质量的分级: ①第一级：按照特定病种的特定疗法收集所有多个质量可靠的随机对照试验后所作的系统评价；②第二级；单个的大样本随机对照试验；③第三级：有对照但未用随机方法分组的研究（如设计很好的队列研究、病例—对照研究或无对照）；④第四级：无对照的系列病例观察；⑤第五级：专家意见。 5．医学如何评价证据是否最佳? ①首先是分析评价证据的真实性；②其次是评价其对于临床医疗实践是否具有重要价值；③最后是分析是否能适用于面临的临床问题。 6．Meta分析的目的是: ①增加统计学检验效能；②定量估计研究效应的平均水平；③评价研究结果的不一致性；④寻找新的假说和研究思路。 7．Meta分析的指征是: 目前认为Meta分析主要适用于随机化对照试验（RCT）结果的综合，尤其存在以下指征：①需要做出一项紧急决定，而又缺乏时间进行一项新的试验；②目前没有能力开展大规模的临床试验；③有关药物和其他治疗，特别是副作用评价方法的研究；④研究结果矛盾时。 8．Meta分析的基本步骤是: ①提出问题，制定研究计划；②检索资料；③选择符合纳入标准的研究；④纳入研究的质量评价；⑤提取纳入文献的数据信息；⑥资料的统计学处理；⑦敏感性分析；⑧形成结果报告。 9．考试要点研究证据的来源: （1）原始资料来源包括专着、高质量期刊上发表的论着、电子出版物等。例如医学索引在线（Medline）、Embase数据库（Embase Database）、中国生物医学文献数据库（CBM）、中国循证医学/Cochrane中心数据库（CEBM／CCD）和国立研究注册（NRR）等等。 （2）经系统评价的二次研究资料包括循证医学教科书、与证据有关的数据库、网站等。例如Cochrane图书馆（CL）、循证医学评价（EBMR）、循证医学杂志（EBM）、国立指南库（NGC）、指南（Guidelines）等等。 五、论述题 1．从发展的观点出发试说明循证医学的局限性。 （1）虽然循证医学将会大大提高医疗卫生服务的质量和效率，但它并不能解决所有与人类健康有关的问题，如社会、自然或环境问题；

循证医学重点大题

随机对照试验randomized controlled trial,RCT评估医学干预措施的金标准 2循证医学是有意识地、明确地、审慎地利用现有最好的研究证据制定关于个体病人的诊治方案。实施循证医学意味着医生要参酌最好的研究证据、临床经验和病人的意见进行临床决策。 实施循证实践的步骤：1. 提出需解决的实际问题 2. 查索现有最好的证据 3. 评估研究方法学方面的质量4. 评估结果的大小与可信度 5. 评估研究结果的外推性 6. 综合证据、资源和价值取向, 做出决策。 治疗效果证据质量的分级：系统综述、随机试验、对照研究、病例系列、个人经验、基础研究。 常见的证据库：Medline、Cochrane Library、EBM Reviews、Clinical Evidence、Guidelines Clearing House。 随机对照试验系采用随机分配的方法，将符合要求的研究对象，分别分配到试验组或对照组，然后接受相应的试验措施，在一致的条件下或环境里，进行研究或观察试验效应，并用客观的效应标准，对试验结果进行科学的衡量和评价的试验设计。主要用于临床治疗性和预防性试验研究，探讨或比较某一新药的治疗措施，对疾病治疗和预防的效果，为正确医疗决策提供依据。 队列研究是将一个范围明确的人群按是否暴露于某可疑因素及其暴露程度分为不同的亚组，追踪其各自的结局，比较不同亚组之间结局的差异，从而判定暴露因子与结局之间有无因果关联及关联大小的一种观察性研究方法。是由因到果的研究，可用于病因学研究， 描述疾病的自然史， 研究某种疾病长期发生发展变动趋势，为制定新的预防规划和措施提供依据。 前后对照研究（before after study）前后对照研究常应用于治疗性试验，并对治疗前后的效果进行对比研究。 交叉试验（cross over design）交叉试验是对两组受试者使用两种不同的处理措施，然后互相交换处理措施，再将结果进行对照比较的设计方法。病例对照研究是以确诊的患有某特定疾病的一组病人作为病例，以不患有该病但具有可比性的一组个体作为对照，通过询问、实验室检查或复查病史，搜集既往各种可能的危险因素的暴露史，测量并比较病例组与对照组中各因素的暴露比例，经统计学检验，若两组差别有意义，则可认为因素与疾病之间存在着统计学上的关联。在评估了各种偏奇对研究结果的影响之后，借助病因推断技术，推断出某个或某些暴露因素是疾病的危险因素，从而达到探索和检验疾病病因假说的目的。是一种回顾性调查研究，是一种从果到因的调查方法，用于致病因素或危险因素的调查，用于探讨影响疾病预后的因素。用于药物副作用研究。 横断面研究又称为现况研究，是研究特定时间或时期和特定范围人群中的有关变量（因素）与疾病或健康状况的关系，既是调查这个特定的群体中的个体是否患病和是否具有某些变量或特征的情况，从而探索具有不同特征的暴露情况与疾病或健康状况的关系。了解疾病的现况和描述疾病的分布；了解影响疾病分布和健康状况的相关因素；衡量人群患病程度和健康水平，及早发现患者；对疾病和人群健康水平变动趋势和致病因素对人群的危害做出评估；评价疾病防治和有害健康行为的干预效果；为卫生决策的制定和卫生资源的合理利用提供依据。 叙述性研究是研究者将即成的事实的现成临床资料，加以叙述描写，统计分析，得出结论。论文形式包括一般的病例分析，个案报告，杂志中评价、评述，编者的话，专家经验谈等。 缺点是科研论证力弱。 系统评价是一种全新的文献综合评价临床研究方法，是针对某一临床具体问题，系统全面地收集全世界所有发表或未发表的临床研究结果，采用临床流行病学严格评价文献的原则和方法，筛选出符合质量标准的文献，进行定性或定量合成，去粗取精，去伪存真，得出综合可靠的结论。 临床决策是临床工作者针对具体病人，遵循国内外最先进的证据，结合卫生经济学观点和病人意愿决定病人治疗和处理的过程。是

循证医学与Meta分析

循证医学与M e t a分析文档编制序号：[KKIDT-LLE0828-LLETD298-POI08]

尽可能搜集最大量的各种经验事实,并把这些事实加以比较,然后以最简单最全面的 命题总结出来。换句话说,我们必须采用归纳法。 普朗克(德国物理学家,1858—1947) 第二十章循证医学与Meta分析 随机对照试验是过去半个世纪中医疗卫生领域中的最重要发展，而未来20年的最重 要发展将是借助Cochrane协作网传递随机对照试验的系统评价。目前的最重大挑战之 一是为一线工作的医生提供有用的信息，帮助他们采纳证据和实施循证医学。 第一节循证医学简介 一、循证医学的提出及涵义 半个世纪前，英国Sackett教授首先开始了随机对照临床试验，率先把严格的数理统计理论应用于临床研究中，此后英国流行病学专家Archie Cochrane教授于1979年提出各专业应将所有的随机对照试验（RCT）资料收集起来进行系统评价（systematicreview，SR），并随着新的试验的出现随时更新，为临床医疗实践提供可靠依据。这一观点得到世界医学界的强烈反响，于上世纪80年代出现了跨国合作，对心血管、癌症、消化道疾病等常见病的疗法进行系统评价，这些评价报告对改进临床实际工作和指导临床研究课题的方向，产生重大影响，被认为是临床学发展史上的一个重要里程碑，也由此导致了循证医学的诞生。 那么什么是循证医学呢循证医学是以科学证明的最佳临床研究为依据，谨慎、明确和确切地做出医疗决策。在大规模临床试验结果基础上，同时注重结合医生个人专业知识和临床经验，考虑病人的情况后做出的医疗决策，目的是更好地解决临床实际问题，包括发病与危险因素、疾病的早期诊断与提高诊断的准确性、疾病的正确合理治疗与应用有疗效的措施、疾病预后的判断与改善预后以及提高病人生存质量等内容。循证医学将试验结果和结论应用到某个疾病的治疗中，使治疗方案更趋合理化。它的最大特点是评价治疗方式的有效性及安全性时，以患者的“预后”为指标，进行大规模的随机对照研究。 循证医学实践由三部分内容组成：第一部分是病人，病人的知识、态度、行为及所处的社会背景对治疗决策是有影响的，因此病人需要参与到治疗决策中来；第二部分是医生，医生面临着疾病的诊断和治疗，要正确诊疗疾病，除了丰富的临床经验和已掌握的医学理论知识之外，还需要因地制宜地解决病人的疑难问题，不断地更新知识以及掌握新技能；第三部分内容就是需要发掘和掌握当前研究的最佳证据。这三部分内容的有机结

循证医学复习提纲及练习题

` 单选题 1.循证实践的第五个步骤是什么（D） A 提出问题B寻找证据C应用证据D循证医学自我评价 2.下列选项中不是临床流行病学的核心思想为（C） A设计B测量 C 统计D评价 3.临床科研的基本类型按任务来源可分为:（D） A.纵向科研任务 B.横向科研任务 C.自由选题项目 D.以上都对 4.循证医学所收集的证据中，质量最佳者为（D） A单个的大样本随机对照试验 — B队列研究 C病例对照研究 D基于多个质量可靠的大样本随机对照试验所做的系统评价 5.下列不属于临床研究中伦理学尊重原则的是（ D ） A 知情 B 自愿 C 保密 D 公正 6.评价医学研究文献的一般原则，以下选项错误的是（D） A.真实性评价原则 B.重要性评价原则 C.适用性评价 D.系统评价原则 ' 7.证据资源的入选标准,以下选项，错误的是( D) A.循证方法的严谨性 B.内容的全面性和特异性 C.易用性与可及性 D.针对信 8.队列研究的设计模型不包括（D） A.前瞻性队列研究 B.回顾性队列研究 C.双向性队列研究 D.单向性队列研究 9.能力评价包括（D） （1）评价提出可回答问题的能力 （2）评价寻找最佳外部证据的能力 （3）评估严格评价证据质量的能力 （4）评价整合外部证据与病人价值的能力 A.（1）（2）（3） B.（1）（3）（4） C.（2）（3）（4） D.（1）（2）（3）（4）

10.下列哪项不属于疾病预后研究中的评价原则（D） A真实性B重要性C适用性D理论性 11.临床问题通常分为四个要素，下列除哪项外：（C） A:P B:I C:D D:O ！ 12.临床实践指南正文包括内容，下列除哪项外：（D） A:领域 B：方法学 C：推荐 D：资源 13.下列那项不是临床科研方法学（DEM）的核心：（D） A 设计B测量C评价D统计 14.临床医学研究项目申报书的摘要，有固定的字数要求，一般在（C）字左右。 A、200 B、300 C、400 D、500 / 15.是指采用特定的统计学方法，将多个独立的、针对同一临床问题、可以合成的临床研究结果综合起来进行定量分析（B）。 A、系统分析 B、荟萃分析 C、综合分析 D、定性分析 16.从循证医学的观点看，不同种类的研究方法提供的证据的质量差别很 大，最高质量的研究方法应该是(d) A个人经验和观点 B无对照病例系列 C随机对照试验 D随机对照试验的系统综述 17.循证医学实践核心（ B） A素质良好的临床医生 B最佳的研究证据 C 必要的医疗环境 } D患者的参与和合作 18．失效安全数主要用来估计（B） A．文献库偏倚B．发表偏倚C．纳入标准偏倚D．筛选者偏倚 19.循证医学临床实践的伦理原则不包括（B）。 A.尊重 B.协商 C.自主 D.公正 》

循证医学与临床实践__答案

答案题目 A在人群中确定两个事件 B最理想的研究疾病预后的流行病学设计是( ) D指南的制定应有一个小组来完成， C正确估计样本含量需要参考把握度，一般不能低于( ) > D造成不对称的可能原因有 B在提供预后的证据上，( )结果可能更能反映临床实际情况，更能代表各种特征病人的整体预后 C在使用降血压药物时应考虑以下哪些因素 D在病例对照研究的设计中 A预防医学的基础是指( ) { A与队列研究相比较，病例对照研究的弱点是 C有关临床指南，下列哪些说法不够准确 C由随机误差造成的不同研究的结果之间的差异是指( ) B用于评价治疗效果的各类研究的方法学质量最低的是( ) C用于评估防治效果的研究属于( ) | A以下哪种证据提供方式属于决策者主动的“拉式”法 A以下哪个替代结局被证明是有效的 A以下关于替代结局的说法哪个陈述是正确的 D需治人是防止一种 D样本量是影响研究的费用和可行性的重要因素之一，因此需要科学地估计适宜的样本含量。正确估计样: B验证临床决策的有效性最可靠的方法是( ) C验证病因假设最可靠的方法是 B研究证据与临床经验 D研究结果的可靠性主要是受下列哪项的影响 C研究副作用的方法主要是( ) ! A循证医学的早期倡导者,认为 B现阶段《临床证据》主要集中在 D下列指标属于绝对效果指标的是( ) C下列指标不属于相对效果指标的是( ) C下列有关医学决策说法错误的是( ) … C下列有关系统综述说法错误的额是 C下列有关病例对照研究说法错误的是( ) B下列有关比值比说法错误的是( ) D下列选项中用于描述后指标有 A下列选项中属于最常见的描述诊断方法准确性的指标是( ) < D下列选项中属于流行病学 B下列选项中不属于临床路径执行计划均应包括的部分( )

疾病诊断步骤临床思维方法和循证医学试题及答案

疾病诊断步骤临床思维方法和循证医学试题及答案 This model paper was revised by the Standardization Office on December 10, 2020

疾病诊断步骤、临床思维方法和循证医学试题 一、选择题(每题2分，共20分) 【A型题】 1．某病人长期发热，皮肤、关节、心、肝、肾各方面都有病态表现时，下列哪种诊断可能性最大 ( ) A．风湿 B．结核 C．肝炎 D．系统性红斑狼疮 E．肾脏疾病 2．下述哪项不属诊断思维的注意问题 ( ) A．现象与本质 B主要与次要 C．临床表现与主诉 D．局部与整体E．典型与不典型 3．一咯血病人，胸片示右上肺阴影，首先应考虑的诊断是 ( ) A．肺癌 B．肺炎 C．肺不张 D．肺结核 E．肺脓肿 4．下述哪项不属常见诊断失误的原因 ( ) A．病史资料不完整、不准确 B．体查不细致、不全面 C．医学知识不足 D．主观臆断 E．病人欠合作 【X型题】 5．常见的误诊、漏诊原因包括下面哪几种 ( ) A．病史资料不完整、不确切 B．观察不细致或检验结果误差

C．先人为主、主观臆断 D．医学知识不足、缺乏临床经验 E．疾病的临床表现不同 6．临床思维的基本原则包括 ( ) A．实事求是的原则，“一元论”原则 B用发病率和疾病谱观点选择诊断的原则 C．首先考虑器质性疾病的诊断，然后考虑功能性疾病的原则 D．首先考虑可治的疾病的原则，简化思维程序的原则 E．见病见人的原则 7．综合的临床诊断应包括 ( ) A．病因诊断 B．病理解剖诊断 C．病理生理诊断 D．疾病的分型与分期 E．并发症及伴发疾病诊断 8．以下哪些项目是循证医学的应用范围 ( ) A．医疗管 B．制定卫生政策 C．卫生技术评价 D．指导临床实践 E．药物研究与应用 9．造成临床表现不典型的因素有 ( ) A．年老体弱 B．治疗的干扰 C．医师的认识水平 D．主诉不清楚 E．器官移位10．诊断失误包括 ( )

循证医学研究

循证医学基础知识 一、循证医学定义 循证医学（，）即遵循证据的医学，是国际临床领域近年来迅速发展起来的一种新的医学模式。其核心思想是：任何医疗决策的确定都应基于客观的临床科学研究依据；任何临床的诊治决策，必须建立在当前最好的研究证据与临床专业知识和患者的价值相结合的基础上。这是教授对于循证医学的定义。这句话定义了临床医学的新模式，强调最佳证据、专业知识和经验、患者需求三者的结合，并且指出三者缺一不可，相辅相成，共同构成循证思维的主体。医学的循证化要求临床医生从更多方面来把握疾病，把握医患关系。其结果是医生和患者形成诊治联盟，使患者获得最好的临床结果和生命质量。 二、循证医学基本思想 任何医疗决策的确定，都要基于临床科研所取得的最佳证据，即无论临床医生确定治疗方案和专家确定治疗指南，都应依据现有的最佳证据进行；证据是循证医学的基石，其主要来源是医学期刊的研究报告，特别是临床随机对照试验()的研究成果，以及对这些研究的分析；运用循证医学思想指导临床实践，最关键的内容是根据临床所面临的问题进行系统的文献检索，了解相关问题的研究进展，对研究结果进行科学评价以获得最佳证据。 四、循证医学的起源与发展 希波克拉底著述中将观察性研究首次引入医学领域；中国宋代的《本草图经》提出通过人体试验验证人参效果；中国清朝《考证》中

第一次提出循证思维；年苏格兰航海外科医生进行首次治疗坏血病的对照试验，试验橘子、柠檬及其他干预的疗效，与其同时，其他研究人员将观察性试验和定量试验研究，创造性的陆续引入内科学和外科学；年首次报道爱丁堡的一项大型对照试验，评价放血疗法的效果，这是采用交替法产生对照组的最早记载之一；年丹麦医生通过半随机对照试验，验证血清治疗白喉的效果；年接种肠热病疫苗与生存率之间的相关关系的研究，开创了将多个研究资料合并进行统计学分析的先例；年鉴定伤寒菌尿症的文献中，制定特定标准选择、提取分析的资料以及统计学分析，成为分析的雏形；年英国领导开展了世界上第一个临床随机对照试验()，肯定了链霉素治疗肺结核的疗效；年提出累计性分析概念，即将每一项新的随机试验结果，累加到已知的针对某病某干预措施的随机临床试验分析结果中；年根据妊娠与分娩的结果撰写的系统评价，成为和系统评价真正的里程碑，同时指出其他专业也应遵循这种方法；年底，英国国家卫生服务中心成立英国中心，旨在促进和协调医疗保健方面系统评价的生产和保存，以便依据最好的科学进展和研究结果服务于临床医疗、卫生管理和高层决策；年中国循证医学中心正式成立，出版了由王家良教授主编的中国第一部循证医学专著。 五、循证医学产生的背景 （）疾病谱的改变。世纪中叶，随着经济社会发展和医学进步，传染性疾病发病率下降，与心理和社会因素有关疾病显著增加，健康问题已从传染病和营养缺乏等，转变为肿瘤、心脑血管疾病和糖尿病

临床思维与循证医学实践

临床思维与循证医学实践 北京大学人民医院何权瀛 思考 在临床工作中临床思维无处不在。你对临床思维的理解是什么？如何在工作中运用临床思维来指导诊断和治疗活动？ 一、临床思维： 导读：本文将从临床症状，检查，诊断标准和原则，治疗计划和预后结果判断等方面详细阐述临床思维在临床工作中的具体应用。 一）临床思维的普遍性： 临床医生在医疗实践每个环节，都会遇到或存在临床思维问题，包括从询问病史、体格检查到实验室检查和某些特殊检查，以及确诊和鉴别诊断、制订临床治疗方案，以及其后的随访和讨论疾病预后。

询问病史的时，要考虑到根据每个病人不同情况，需要问哪些相关症状或主要症状，在此基础上有侧重有根据进行重要体格检查，发现重要的体征或体征的组合，在完成病史或者是体格检查以后，根据临床诊断需要，进行实验室检查和特殊检查，如X光检查等。

在临床实践当中如果不是自觉的进行科学的临床思维，就会不自觉的盲目的进行临床思维，其结果必然会导致盲目的医疗事件，如果不进行科学的临床思维，就会用片面的甚至是错误的临床思维。 正确的临床思维的指导下，可以用较少时间花较低费用，病人遭受较少痛苦，达到一个比较好的诊疗效果。相反，在错误的临床思维指导下，盲目进行各种医疗实践，难免花更多时间，更多经费，病人遭受更多不必要痛苦，甚至走很多弯路，而依然达不到理想的治疗效果，甚至造成病人的自残、死亡，引起医疗纠纷和医疗事故。 从临床症状、体格检查、特殊检查等方面举例说明临床思维的重要性： 呼吸困难：了解引起呼吸困难的原因。 从呼吸困难发生的情况来分辨： 我们还可以从呼吸困难发生的时效来对呼吸困难进行进一步的分析：

循证医学复习提纲与练习题

单选题 1.循证实践的第五个步骤是什么？（ D） A提出问题 B 寻找证据 C 应用证据 D循证医学自我评价 2.下列选项中不是临床流行病学的核心思想为（ C） A设计 B 测量 C 统计D评价 3.临床科研的基本类型按任务来源可分为 : （D） A. 纵向科研任务 B. 横向科研任务 C. 自由选题项目 D.以上都对 4.循证医学所收集的证据中，质量最佳者为（ D） A 单个 的大样本随机对照试验 B 队列研究 C病例对照研究 D基于多个质量可靠的大样本随机对照试验所做的系统评价 D ） 5. 下列不属于临床研究中伦理学尊重原则的是（A知 情B 自愿 C 保密D 公正 D） 6. 评价医学研究文献的一般原则，以下选项错误的是（ A. 真实性评价原则 B. 重要性评价原则 C. 适用性评价 D.系统评价原则 7.证据资源的入选标准 , 以下选项，错误的是 ( D) A.循证方法的严谨性 B. 内容的全面性和特异性 C.易用性与可及 性 D.针对信 8.队列研究的设计模型不包括（ D） A. 前瞻性队列研究 B. 回顾性队列研究 C.双向性队列研究 D.单向性队列研究 9.能力评价包括（ D） （1）评价提出可回答问题的能力 （2）评价寻找最佳外部证据的能力 （3）评估严格评价证据质量的能力 （4）评价整合外部证据与病人价值的能力 A.（ 1）（ 2）（ 3） B. （ 1）（ 3）（ 4） C. （ 2）（ 3）（ 4） D. （1）（ 2）（ 3）（ 4） 10.下列哪项不属于疾病预后研究中的评价原则（ D） A 真实性 B 重要性C适用性 D 理论性

11.临床问题通常分为四个要素，下列除哪项外：（C） A:P B:I C:D D:O 12.临床实践指南正文包括内容，下列除哪项外：（D） A:领域 B ：方法学 C ：推荐 D ：资源 13.下列那项不是临床科研方法学（ DEM）的核心：（ D） A 设计 B测量 C评价 D统计 14.临床医学研究项目申报书的摘要，有固定的字数要求，一般在（C）字左右。 A、200 B 、300 C 、400 D 、 500 15.是指采用特定的统计学方法，将多个独立的、针对同一临床问题、可以合成的临床研究结果综合起来进行定量分析（ B）。 A、系统分析 B、 荟萃分析 C、综合分析 D、定性分析 16.从循证医学的观点看，不同种类的研究方法提供的证据的质量差别很 大，最高质量的研究方法应该是(d) A个人经验和观点 B无对照病例系列 C随机对照试验 D随机对照试验的系统综述 17.循证医学实践核心（ B ） A 素质良好的临床医生 B 最佳的研究证据 C 必要的医疗环境D患 者的参与和合作 18．失效安全数主要用来估计（B） A．文献库偏倚B．发表偏倚C．纳入标准偏倚D．筛选者偏倚 19. 循证医学临床实践的伦理原则不包括（B）。 A. 尊重 B. 协商 C. 自主 D. 公正 20. 循证医学中诊断性实验常用的指标出下列哪项（ D ） A 敏感度 B 特异度 C 患病率 D 死亡率 21. 循证医学临床实践的伦理原则除下列哪项（D） A 尊重原则 B 自主原则C不伤害原则 D 公平原则 22. 决策正确与否取决于3 个条件，不正确的是：（ D）

循证医学与临床实践答案42142

1．（x为错题，共答对85分） 2．所测口腔温度为38.5°c属于C 3．下列试验中除哪一项外阳性提示髋关节脱位A 4．诊断急性心肌梗死最重要的心电图表现是 A. 5．出现下述哪种波即可肯定病人处于轻睡期D 6．尿毒症时，BUN和血CO2CP结果应为D 7．下列生化检查叙述不正确的是A 8．在血清总胆红素(STB)测定中，隐性黄疸是指C 9．下列为DIC实验室检查，哪一项是错误的D 10．正常血清总胆红素含量为D 11．消化性溃疡最常见的并发症是B 12．因支气管静脉曲张破裂所致咯血最常见于D 13．诊断心房颤动最重要的证据是B 14．在心电图上测得R-R间期为0.80秒，其心率应为D 15．尿比重增高糖尿病血糖控制不理想B 16．正常成人的尿相对密度为A X 17．肝细胞性黄疸患者的尿液是胆红素尿A 18．急性胰腺炎肝郁气滞证者宜选A 19．易位型21-三体综合征最常见的核型是D 20．子宫脱垂与下列哪项损伤无关D 21．新生儿溶血病的早产儿，体重1500g，需采用换血疗法的血清胆红素临界值是C 22．病理性黄染时，哪个部位最明显C X 23．可反映心脏实际大小的心浊音界为A X 24．下列特点和哮鸣音符合的是C 25．牙髓温度测验最常用的温度范围是A 26．糖耐量减低是人体葡萄糖代谢功能的减低，下列哪种情况属于糖耐量减低C X 27．在鉴别室上性阵速与室性阵速时，以下哪项对室性阵速的诊断有肯定的意义A 28．下列何者为脑脊液乳酸脱氢酶显著增高的疾病D 29．作尿液妊娠试验，灵敏度最低，且已被淘汰的方法是B 30．毒蛇咬伤最有效的局部早期处理方法是A 31．8～11个月的患维生素D缺乏性佝偻病的婴儿最常见的骨骼改变B 32．一位发热患者，体温在39℃以上，未用任何退热降温措施，24小时内体温波动达2℃以上，最A 33．强烈提示有脑膜炎存在的表现是头痛伴有D 34．全血保存期的标准是根据输注24小时体内红细胞存活率为D 35．以下哪项最有助于房性期前收缩的诊断A 36．肌张力评定的适应证是C 37．下列哪项不是妊娠剧吐终止妊娠的指征D 38．颈6神经根受累时表现为A 39．判断骨髓增生程度的主要标准是C 40．下列不是妊娠期高血压疾病终止妊娠的指征的是C 41．弥漫浸润型胃癌内镜下表现与下列哪种疾病有相似之处B 42．关于输血的适应证，以下正确的是B

住院医师规范化培训临床科研设计与循证医学

临床科研设计与循证医学 一、医学科研设计基础知识 1.医学科研的基本步骤：科研选题、科研设计、实施方法、统计分析、总结归纳。 2.科研选题的原则：创新性原则、科学性原则、可行性原则、效益性原则、需要性原则。 3.科研选题的方法：从项目指南中选课题；从医学实践中选课题；到学科发展的前沿去选课题；从学术争论中选课题；从文献中 选题；在已研究课题中扩大选题范围；从学科交叉的边缘区选课题；机遇选题。 4.立题的基本程序：提出问题、查阅文献、建立假说、确定方案、立出课题。 5.医学科研设计三个基本要素的定义： 处理因素：简称为因素，是指研究者根据研究目的欲施加的能作用于受试对象并引起直接或间接效应的因素，包括物理因素（电、磁、光、声、温度、射线和力等）、化学因素（药物、营养素、激素和毒物等）和生物因素（寄生虫、细菌、真菌、病毒及生物 制品等）。 受试对象：受试单位是接受处理的基本单位，在医学研究中通常是动物、人和生物材料，是被处理因素作用的对象。当将动物或人体作为一个整体时，受试对象就是受试单位，也称研究对象。 试验效应：试验效应是处理因素作用于受试对象的反应和结果，它通过观察指标来表达。 6.随机化的概念：随机化是保证实验组和对照组之间非处理因素均衡一致的主要手段，它使不可控制的因素在实验组与对照组中 的分布一致，令其产生的总效应归于总的实验误差之中。随机化的正确含义是，在抽样研究总体中每个个体都有相等机会被研究者抽取；在实验研究中，每一个受试对象都有相等的概率被分入实验组和对照组中。 7.对照的意义：鉴别处理因素与非处理因素的差异，消除和减少试验误差。 8.对照的类型：空白对照、实验对照、安慰剂对照、标准对照、历史对照、阴性对照与阳性对照、潜在对照。 9.误差：是指研究所获得的实际测量值与真实值之间的差别。 10.偏倚：是指在医学研究中（从研究设计、计划执行、资料统计分析）的系统误差以及结果解释、推论中的片面性，使得研究 结果与真实值出现倾向性的差异，从而导致错误的结论。 二、实验性研究设计和分析 11.完全随机设计是将受试对象按随机原则分配到不同处理组，然后分别给予被试因素，再对他们的效应进行同期平行观察，最 后对实验结果作出统计分析。 12.配对设计指受试对象在某一或几个特征因素上相同或基本相同的实验设计，包括自身前后配对设计、左右配对设计及异体配 对设计（配对条件不作为因素考虑）。 前后配对设计：以受试对象按被试因素前的变量值作为对照值，将被试因素作用后的变量值作为效应值，按此办法观察一定数量基线条件相同的受试对象，然后对被试因素作用前后反应指标的变化进行统计检验。 异体配对设计：将受试对象按照一定的配对条件（依专业知识和研究目的确定），将特征相同的两个个体配成对子，然后在对子 内部按照随机方法，一个分配至实验组，另一个分配到对照组，最后对其结果以配对分析的统计方法加以比较。 交叉设计：异体配对两组先后交叉接受两种处理，即在前一处理作用完全消失之后接受另一处理，最后对两种处理的效应进行比较分析，这种设计称为交叉设计。 13.配伍组设计又称随机区组设计，是配对设计的扩大，也可视为1：R的配对设计。他是按照一定的条件，将几个条件相同的受试对象划成一个配伍组或区组，而后在每个区组内部按随机原则，将每个受试对象分配到各组，对每组分别施予不同的处理，然后对其结果进行方差分析。 14.临床试验的类型：历史性对照研究、同期非随机对照研究、同期随机对照试验、交叉试验和序贯试验。 15.随机对照试验是在病人中进行的，是队列研究的一种特例，它严格按照随机化的方法，将合格的研究对象分为试验组（或干 预组）和对照组，然后接受相应的治疗或干预措施，在一致的条件下或环境中，前瞻性的进行观察、分析、比较试验的效应，从而得出研究的结论。 16.随机对照试验的特点：随机对照试验中研究者可以主动控制试验，排除某些已知或未知偏倚因素的影响；受试对象应为需要 治疗的或不具有要研究的病因或危险因素所引起的疾病；试验的同步性，条件的一致性；研究结果于试验结束时方可获得；随机对照试验是一种特殊的前瞻性研究，在一项随机对照试验中，每个病人进入随访的时间可以不同，但是对随访起点应有明确的规定；随机对照试验中的干预措施必须经鉴定确实对人体无害后才能应用于临床。 17.临床试验常用于评价某种药物或治疗方法的效果，有时也用于评价新的诊断方法发现病人的能力。临床试验的特点主要体现 在受试对象（正常或病人）的选择、处理因素的选择和试验效果的评价等方面。 18.临床试验的设计要点：明确研究目的；确定研究对象；选择研究现场；估计样本量；确定试验的观察期限；随机化分组；设 立对照；盲法；资料分析。 19.随机对照试验的应用范围：临床治疗性或预防性的研究，主要适宜于已知有肯定防治效果的疾病研究；在特定的条件下，可 用于病因学研究；诊断研究，证实某种新的诊断试验的真实性和可靠性；筛选研究，证实可用于检验大规模人群并在症状发生前

循证医学与临床实践_答案

答案题目 A 在人群中确定两个事件 B 最理想的研究疾病预后的流行病学设计是( ) D 指南的制定应有一个小组来完成， C 正确估计样本含量需要参考把握度，一般不能低于( ) D 造成不对称的可能原因有 B 在提供预后的证据上，( )结果可能更能反映临床实际情况，更能代表各种特征病人的整体预后 C 在使用降血压药物时应考虑以下哪些因素？ D 在病例对照研究的设计中 A 预防医学的基础是指( ) A 与队列研究相比较，病例对照研究的弱点是 C 有关临床指南，下列哪些说法不够准确 C 由随机误差造成的不同研究的结果之间的差异是指( ) B 用于评价治疗效果的各类研究的方法学质量最低的是( ) C 用于评估防治效果的研究属于( ) A 以下哪种证据提供方式属于决策者主动的“拉式”法？ A 以下哪个替代结局被证明是有效的？ A 以下关于替代结局的说法哪个述是正确的？ D 需治人是防止一种 D 样本量是影响研究的费用和可行性的重要因素之一，因此需要科学地估计适宜的样本含量。正确估计样 B 验证临床决策的有效性最可靠的方法是( ) C 验证病因假设最可靠的方法是 B 研究证据与临床经验 D 研究结果的可靠性主要是受下列哪项的影响？ C 研究副作用的方法主要是( ) A 循证医学的早期倡导者,认为 B 现阶段《临床证据》主要集中在 D 下列指标属于绝对效果指标的是( ) C 下列指标不属于相对效果指标的是( ) C 下列有关医学决策说法错误的是( )？ C 下列有关系统综述说法错误的额是 C 下列有关病例对照研究说法错误的是( ) B 下列有关比值比说法错误的是( ) D 下列选项中用于描述后指标有 A 下列选项中属于最常见的描述诊断方法准确性的指标是( ) D 下列选项中属于流行病学 B 下列选项中不属于临床路径执行计划均应包括的部分( ) A 下列选项中可以方便的 A 下列选项属于医学研究中的金标准”的是 D 下列选项属于临床指南的制定方法的是( ) B 下列选项的说法不确切的是 C 下列说确的是( ) D/C 下列说法错误的是( ) B 下列说法不准确的是( )