441-药物相关性肾损害

药物相关性肾损害中山大学附属第一医院

余学清

概述

●始于对磺胺药和早期抗生素的认识

●以肾间质炎症及肾小管损害为主

●无原发性肾小球和肾血管损害

●典型表现为肾功能不全或肾小管功能损害●药物相关AIN是最常见的AIN类型

药物相关间质性肾炎的共同特征●间质水肿伴有散在的肾小管损害●淋巴细胞等在小管的浸润—小管炎●局灶的小管间质炎症细胞浸润

间质性肾炎的发病情况

2/174持续性蛋白尿或血尿（0.7/10万）25，000例尸检报告中，AIN为1%

随机肾活检，AIN的发病率为1～2% ARF患者肾活检，AIN占11～15%药物引起的ARF患者，AIN占16.8%

肾脏对药物的易感性

其肾脏的生理及解剖特点有关

●肾脏血流大，约占心搏出量的1/4

●肾脏毛细血管网丰富，与药物的接触面积大●近端小管有分泌和重吸收药物的作用

●肾脏逆流倍增机制导致髓质和乳头部浓度↑●尿液pH的改变，影响药物的溶解度

●肾小管上皮细胞酶的活性可被硫氢基等抑制

引起间质性肾炎的主要药物

β-内酰胺类抗生素

新型青霉素Ⅰ* 氨苄青霉素* 青霉素G*

其他抗生素

磺胺药* 甲氧苄胺嘧啶-磺胺甲恶唑* 利福平*

抗病毒药

阿昔洛韦更昔洛韦α-干扰素膦甲酸钠

非甾体类抗炎药

酮洛芬* 苯氧布洛芬* 消炎痛布洛芬安替匹林利尿药

氯噻酮噻嗪类* 速尿利尿酸氨苯蝶啶

中草药

木通木兰马兜铃酸紫杉

其他药物

苯妥英钠* 西米替丁* 环孢霉素A FK506

药物肾损害的发生机制

●肾毒性药物的细胞毒作用

1.肾毒性药物直接损害肾小管的细胞膜而造成肾脏损害

2.细胞内钙负荷的增高，导致细胞器的损伤

3.诱导细胞内的多种酶，产生不稳定的过氧化物、氢离

子自由基和线态氧等，造成肾脏损害。

●免疫反应造成肾损害

1.药物作为半抗原进入机体发生过敏反应

2.药物作为半抗原，形成抗原抗体复合物

3.无过敏反应，只有肾损害

●其他机制

1.药物可在尿内形成结晶，导致肾内阻塞

2.肾脏血液动力学改变

病理改变

局灶至弥漫的间质炎症细胞浸润伴水肿和局灶小管损害

肾小球和血管间质不受影响

特征性损害是淋巴细胞等在小管的浸润引起所谓的小管炎大多数病例肾间质既没有补体成分也没有免疫球蛋白的沉积近20%的病例报道沿肾小管基底膜有线形荧光

偶尔有报道沿肾小管基底膜有IgG颗粒状荧光。

电镜检查，绝大多数病变为小管损伤和间质炎症细胞的浸润

部分病例的特殊临床表现

●NSAIDs引起的AIN以浆细胞为浸润主，嗜酸性粒细胞较少；最突出的临床表现是肾病综合征，病理是微小病变型肾病

光镜和免疫荧光镜检查肾小球正常，

电镜检查发现脏层上皮细胞的足突消失，极少病例为FSGS

●中药引起的损害突出表现为肾间质广泛纤维化伴外皮层小管萎缩。肾小球正常或缺血性改变伴毛细血管基底膜皱缩。内皮质也可见间质纤维化，但肾小球和小管结构未受损。

鉴别诊断要点

●要确立AIN的诊断必须行肾活检

●皮疹、发热和嗜酸性白细胞增加有助于AIN的诊断●镜下血尿或肉眼血尿在AIN中较典型

●ATN的尿沉渣常有颗粒管型和小管上皮细胞管型

●尿中出现嗜酸性白细胞是AIN的诊断依据

●尿嗜酸性白细胞/白细胞总数＞5%是AIN的最好依据●尿嗜酸性白细胞与外周血嗜酸性白细胞水平无关

各种药物引起的间质性肾炎的临床特点

一、抗生素引起的肾脏损害

㈠氨基甙类抗生素

常用的有链霉素、新霉素、卡那霉素、庆大霉素、丁胺卡那此类药物均有不同程度的肾毒性，一般于用药后5-7天起病，7-10天毒性最强。

易致氨基糖甙类抗生素引起肾毒性的因素有：

●药物剂量较大

●疗程过长

●合并使用其它肾毒性药物

●病人处于脱水状态没有得到纠正

●年龄较大

㈡青霉素族抗生素

●青霉素族抗生素无直接肾毒性

●可发生过敏反应引起间质性肾炎

●临床症状多出现于用药后7-14天，与药物剂量无关●大剂量青霉素钠盐导致低钾血症

●青霉素族抗生素引起的肾损害常为可逆性

下列情况可考虑青霉素引起AIN的诊断

①有青霉素用药史；

②伴有全身过敏反应表现；

③有肾损害改变的证据。

㈢头孢类抗生素

头孢类抗生素均有不同程度肾毒性，尤其是在已有肾功能损害、脱水、低血压或与速尿、氨基糖甙类抗生素合用时更易发生。临床多表现为血尿、蛋白尿、管型尿和肾功能损害，严重者可发生急性肾衰。一般停药后可逆转。此外，头孢类抗生素与青霉素可产生交叉过敏反应，故对青霉素过敏者应慎用。

㈣四环素族抗生素

四环素族本身无肾毒性，但可增加蛋白质的分解代谢，引起氮质血症。对于肾功能不全的病者，四环素可在体内蓄积，引起肾脏损害。过期或变质四环素的代谢产物有直接肾毒性，可引起范可尼综合征。去甲金霉素可引起肾性尿崩症和急性肾衰。强力霉素对蛋白分解代谢影响较小，不会引起氮质血症。

㈤磺胺类药物

可通过多种途径导致肾脏损害

●过敏反应：作为半抗原引起过敏反应导致急性间质性肾炎或肾病综合征

●梗阻性肾病：可导致肾内或肾外阻塞●溶血：可引起溶血性贫血甚至肾衰竭

㈥利福平

?主要是由变态反应引起AIN

?一般于间歇治疗或中断服药时发生?可有发热、腰痛、肌痛、关节痛等症状?尿常规有蛋白尿、镜下血尿等改变?血中可找到抗利福平抗体

?伴溶血者Coomb试验阳性

?一般停药后2周左右恢复

二、非类固醇抗炎药

临床和流行病学调查表明，长期滥服镇痛药可引起肾脏损害，其发病机理可能是

●抑制前列腺素合成，肾血管收缩，肾血流量↓

●抑制肾小管细胞酶的活性，产生直接毒性作用

●过敏反应引起急性间质性肾炎

●髓质小血管硬化，导致肾乳头坏死

临床主要表现

●尿液浓缩和酸化功能缺陷及失盐性肾病

●少数病人表现为少尿或无尿性急性肾衰

●75%的病人有高血压

●部分病人发生急性肾乳头坏死

●80%以上停药后可望病情停止发展或恢复

N S A I D S使用注意事项

●年龄≥55岁者慎用

●使用时应从小剂量开始●密切观察肾功能等变化●注意保持充分水合状态●避免与利尿剂等合用●有药物过敏史者慎用

三、造影剂的肾损害

●碘是造影剂的主要成分，可引起过敏反应（1.7%）●碘是直接肾毒性物质

●高浓度的造影剂做主动脉造影肾损害发生率3%

●肾损害主要与肾小管上皮毒性和肾缺血有关

●轻者表现为暂时性肾功能↓，重者表现为少尿性ARF ●有肾功能损害者尽量选用非离子造影剂

药物性肾损伤的发病机制及预防

药物性肾损伤的发病机制及预防 药物是急性肾损伤的常见原因。药物通过一种或多种致病机制发挥毒性作用导致肾损害。在某些患者中更容易发生药物相关性肾损害。因此,成功的预防需要了解肾损伤的发病机制、患者及药物相关的危险因素,以及预防和早期干预措施。 药物性肾损伤的发病机制 药物通过多种作用机制导致肾脏损伤,如使肾小球内血流动力学发生改变;药物作为抗原沉积于肾间质,诱发免疫反应,导致炎症;以及药物在肾脏浓集,产生结晶体损伤肾小管等。 肾小球内血流动力学改变 肾脏维持或自身调节肾小球内压力,是通过调节入球和出球小动脉张力以维持肾小球滤过率(GFR)和尿量而实现的。抗前列腺素药物(如非类固醇类抗炎药[NSAID])或抗血管紧张素Ⅱ药物(如血管紧张素转换酶[ACE]抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂[ARBs]),有干扰肾脏自我调节肾小球压和降低GFR的能力。另外一些药物,如钙蛋白阻滞剂(环孢素、他克莫司)可以引起剂量依赖的入球小动脉收缩,导致高危患者发生肾损伤。 肾小管细胞毒性 肾小管,特别是近端小管,由于在肾的浓缩和重吸收中的作用,使其暴露于高浓度的循环毒素之下,而易于受药物毒性影响。一些药物可以通过损伤线粒体功能、干扰肾小管运输、增强氧化应激或生成自由基等途径造成肾小管细胞毒性反应。 炎症 急性间质性肾炎以特异性、非药物剂量依赖的方式发病。某些药物可以与肾脏内的抗原相结合,或者本身作为抗原沉积于肾间质,从而诱发免疫反应,导致急性间质性肾炎。与急性间质性肾炎相比,慢性间质性肾炎较少是由于药物引起,并且起病隐袭,通常缺乏超敏反应症状。由于慢性间质性肾病可以进展至终末期肾病,因此早期诊断很重要。 结晶体肾病 药物产生的结晶体不溶于尿液,常沉积于远端小管腔内阻塞尿流、激发间质反应。通常易产生结晶体的药物包括抗生素和抗病毒药等。结晶体的沉积依赖于尿中药物的浓度和尿液pH值。有容量不足和潜在肾功能不全的患者容易发生结晶体肾病。 对淋巴组织增生病进行化疗,可以导致伴随尿酸和磷酸钙晶体沉积的肿瘤溶解综合征,这也与肾衰的发生相关。 横纹肌溶解

常见肾毒性药物有那些简述

常见的肾毒性药物有哪些？ 1、抗生素及其它化学治疗药物： ①常损害类：两性霉素B、新霉素、头抱霉素Ⅱ等； ②较常损害类：庆大霉素、卡那霉素、链霉素、妥布霉素、丁胺卡那霉素、多粘菌素、万古霉素，磺胺药等； ③偶见损害类：新青霉素（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ）、氨等青霉素、羧苄青霉素、金霉素、土霉素、头抱霉素（Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ）、利福平、乙胺丁醇等。 2、非类固醇抗炎镇痛药：消炎痛、布洛芬、保泰松、炎痛喜康、阿斯匹林、复方阿斯匹林（APC）、非那西汀、安替比林、氨基比林、扑热息痛及甲氧萘酸等。 3、肿瘤化疗药：顺铂、氨甲蝶吟、光辉霉毒、丝裂霉素-C、亚硝基脲类、5-氟尿嘧啶等。 4、抗癫痛药：三甲双酮、苯妥因钠等。 5、麻醉剂：乙醚、甲氧氟烷等。 6、金属及络合剂：青霉胺、依他酸盐等。 7、各种血管造影剂。 8、其它：环抱霉素A、甲氰咪哌、别嘌吟醇、甘露醇、汞撒利、海洛因、低分子右旋糖酐等。 哪些药物有肝毒性 1.金属类药物如锑、汞、砷等。

2.麻醉镇静药如乙醚、氯仿、吗啡、冬眠灵、巴比妥类安眠药，以及苯妥英钠等 抗癫痫药。 3.解热镇痛药如保太松、复方阿斯匹林、扑热息痛及消炎痛等。 4.抗菌药物如磺胺类、呋喃类、四环素、氯霉素、红霉素、氨苄青霉素、先锋霉素等。 5.抗结核药如异菸肼、对氨基水杨酸钠、利福平等。 6.其他如驱虫药、抗癌药、利尿药（如双氢克尿塞、利尿酸等）。 7.抗精神病药氯丙嗪、甲哌氯丙嗪及其他吩嗪类药物和氯哌啶醇、环类抗抑郁药阿米替林。 8.类固醇类如同化类固醇、避孕类固醇可致胆汁阏积。 9.抗甲状腺药如甲亢平、他巴唑、甲基硫氧嘧啶，硫尿嘧啶可引起肝细胞－毛细 胆管型损害，丙基硫氧嘧啶可致肝细胞损害。 10.中草药也会引起药物性肝炎。 肾毒性临床表现轻重不一，最早症状可为蛋白尿和管型尿，继而可发生氮质血症、肾功能减退，严重时可出现急性肾衰和尿毒症等。肾毒性可为一过性，也可为永久性损伤。可导致肾毒性的常见药物有某些抗菌药、抗肿瘤药、解热镇痛抗炎药、麻醉药、碘化物造影剂、碳酸锂、氨苯蝶啶等。目录

药物性肾损害

药物性肾损害是指肾脏对治疗剂量药物的不良反应和因药物过量或不合理应用而出现的毒性反应，是由包括中草药在内的不同药物所致、具有不同临床特征和不同病理类型的一组疾病。 西医学 名： 药物性肾损害 所属科 室： 内科 - 肾内科 发病部 位： 肾脏 主要症 状： 蛋白尿、血尿 主要病因： 药物不良反应 多发群体： 所有人群 传染性： 无传染性 是否进入医保： 是 疾病简介 药物性肾损害是指由药物所致的各种肾脏损害的一类疾病。肾脏是药 药物性肾损害 物代谢和排泄的重要器官，药物引起的肾损害日趋增多，主要表现为肾毒性反应及过敏反应。故临床医师应提高对药物性肾毒性作用的认识，以降低药物性肾损害的发生率。约20%～34%的急性肾功能衰竭患者与应用肾毒性药物有关，由于目前因药种类繁多，加之药物滥用问题严重，药物引起的急慢性肾功能衰竭日益增多。据国外报道，在住院病人中约2%～5%发生药源性急性肾功能不全，监护室病人中甚至可高达15%在老年人中，发生率更高。 发病原因

肾脏易发生药源性损害的原因肾脏对药物毒性反应特别敏感，其原因 药物性肾损害 主要有： 1、肾脏血流量特别丰富：肾脏血流量特别丰富：占心输出量的20%～25%。按单位面积计算是各器官血流量最大的一个，因而大量的药物可进入肾脏。 2、肾内毛细血管的表面积大：肾内毛细血管的表面积大：易发生抗原-抗体复合物的沉积。 3、排泄物浓度高：排泄物浓度：作用于肾小管表面的排泄物浓度高，这是由于对血流浓缩系统的作用所致。此外近端小管对多种药物有分泌和重吸收作用也增加了药物与肾小管上皮细胞的作用机会。 4、肾小管的代谢率高：肾小管的代谢率高：在其分泌和重吸收过程中药物常集中于肾小管表面或细 药物性肾损害

药物性肾损害

药物性肾损害 药物性肾损害，指肾脏对治疗剂量药物的不良反应和因药物过量或不合理应用而出现的毒性反应，是由包括中草药在内的不同药物所致、具有不同临床特征和不同病理类型的一组疾病。近年来由于各种抗菌药物的广泛应用或滥用药物致使药物引起的急慢性肾衰的报道日渐增多，其中急性肾衰约占34.2%，同时由于部分医师对药物毒副作用认识不足或将药物的中毒症状误认为原发性肾脏病的表现而延误治疗，甚至发展为不可逆转的肾衰。因此，了解药物对肾脏的毒性作用并合理用药，对于最大限度地降低药物性肾损害的发生具有重要的临床意义。 一、概述 （一）、药物性肾损害的发病机制 1、直接肾毒性药物通过直接损害机制损伤肾小管。其直接作用与浓度有关，当药物在肾小管内浓度增高至中毒浓度时可直接损伤肾小管上皮细胞。当毒素浓度低时，主要损害小管细胞的功能，在近端小管引起Fanconi综合症；在远端小管可引起浓缩功能及排酸功能丧失。如毒素浓度高，则可导致小管细胞坏死，在近端小管诱发急性肾功能衰竭；在远端小管引起肾性尿崩症或肾小管性酸中毒。 2、免疫反应某些药物及其降解产物与宿主蛋白相互作用，改变了宿主蛋白的结构，使其成为抗原从而诱发免疫反应；此外坏死的肾小管上皮细胞亦可成为抗原，致使自身抗体形成，通过抗原-抗体复合物机制导致肾小管和肾间质的病变。免疫反应性肾损害一般与药物的剂量无关。 3、梗阻性因素某些药物如磺胺、氨甲喋呤等可在尿路中形成结晶堵塞肾小管、肾盂、肾盏或输尿管，因尿路梗阻而引起急性肾功能衰竭。 4、肾脏血流动力学改变某些药物（如二性霉素B、NSAIDS、止痛剂等）可引起肾血管收缩、肾血流量减少下降而致肾损害。 5、药物性肾损害诱发因素原有肾病变，特别是已有肾功能减退、低蛋白血症、血容量不足、严重贫血及老年患者等，均使药物对机体的毒性加大，常诱发肾损害。 （二）、药物性肾损害的肾脏病理改变 各种药物(特别是抗菌药物)对肾脏某些部位有特殊的亲合力，因而不同药物所致肾病变的组织学变化有所不同，其中以肾小管—间质受累最为常见，肾小球和肾血管受累者较少。 1、以肾小管—间质受累为主者 （1）急性肾小管坏死以氨基甙类抗生素引起者最为常见，其次是头孢类抗生素，系由药物对近端肾小管上皮细胞产生直接毒性所致。二性霉素B、羟氨苄青霉素、氨苄青霉素、大剂量青霉素等对远端肾小管上皮细胞的直接毒性亦可导致急性肾小管坏死。主要病理改变表现为近端肾小管上皮变性、坏死、基底膜断裂及间质水肿。重症病变可延及远端肾小管，甚至累及肾小球。 （2）急性过敏性间质性肾炎常由于青霉素族(如半合成青霉素、新青霉素I、II、III、青霉索G、氨苄青霉素等)及头孢菌素类的过敏反应所致。肾间质呈变态反应性炎症病理变化，表现为肾间质高度水肿、有多数嗜酸细胞、淋巴细胞及单核细胞浸润，IgG沿肾小管基底膜呈线样沉积，常伴C3沉积，同时见肾小管上皮细胞变性及坏死。 2、以肾小球受累为主者 非甾体类消炎药、利福平、青霉素、青霉胺所致的肾损害可以肾小球受累为主。病理变化表现为肾小球肾炎。药物不同，病变类型亦可能不同；利福平可引起新月体肾炎，消炎痛、青霉胺或青霉素可引起肾小球轻微病变、局灶增生性肾炎、新月体肾炎或膜性肾病。 (三)、药物性肾损害的临床表现 药物性肾损害在临床上常表现为以下几种综合征。 1、急性肾衰综合征 药物肾毒性所致的急性肾衰综合征多为非少尿型，用药后每日平均尿量常大于1000m1，但血肌酐、尿素氮迅速升高，肌酐清除率下降，尿比重及尿渗量下降，可伴有代谢性酸中毒及电解质紊乱。停药后肾功能渐恢复，肌酐清除率复升，进入多尿期后血肌酐及尿素氮降至正常范围。肾小管上皮细胞的功能及结构恢复正常则需半年至一年之久。重症、病情复杂者及老年患者肾功能损害常难以恢复而逐渐演变为慢性肾功能不全，需依赖透析治疗以维持生命。 2、急性过敏性间质性肾炎综合征 由于药物过敏所致，临床表现为用药后出现：①全身过敏反应，包括药物热、药疹、全身淋巴结肿大及关节酸痛、血嗜酸白细胞计数升高、血IgE升高。②肾脏过敏反应，表现为无菌性白细胞尿，尿沉渣见

健康讲座-注意常用药物的肾损害

健康讲座-注意常用药物的肾损害 俗话说“是药三分毒”，药物好比是一把双刃剑，在治疗疾病的同时，药物也或多或少会对人体造成伤害。作为药物代谢和排泄的重要器官之一，肾脏收到药物损伤的机会自然也大大增加。 慢性肾脏病（CKD）的定义为：由于给药导致新出现的肾脏损伤或现有肾脏损伤恶化。对于慢性肾脏病患者，由于尿排泄减少、远期肾损伤风险增加，相当多药物需要减少剂量或停药。 早期检测、预防、治疗药物相关性肾损伤对于延缓慢性肾脏病进展和肾衰竭发展至关重要。 有研究表明：引起肾损伤的主要药物是非甾体类抗炎药（25.1%），抗癌药（18%），抗生素（17.5%），造影剂（5.7%）。在这些病例中，54.6%是直接肾损伤类型。另外，这些患者中36.5%患者肾功能没有恢复。 可引起肾损害的药物 1、抗生素 氨基糖苷类药物（新霉素或庆大霉素等） 抗生素中此类药物肾毒性最大，是诱发药源性肾损害的最常见原因，发生肾损伤的临床表现为血尿、蛋白尿和管型尿，严重时出现少尿、无尿或急性肾衰竭。此类药物毒性与用药持续时间和剂量等有关。

青霉素或头孢菌素 这两种药物可引起Ⅳ型变态反应，导致过敏性间质性肾炎，其中第一代头孢菌素的肾毒性较大，第二代头孢菌素次之，而第三和第四代头孢菌素几乎无肾毒性。 磺胺类药物（如复方新诺明等） 此类药物易产生肾内结晶，从而引起梗阻性肾病，临床可表现为血尿、肾绞痛或急性肾衰竭。 其他抗生素 喹诺酮类药物（环丙沙星和诺氟沙星等）、红霉素、林可霉素、万古霉素和抗病毒药物（如阿昔洛韦、拉米夫定和干扰素等）亦可引起肾脏损伤。 2、解热镇痛药 此类药物包括阿司匹林、对乙酰氨基酚、布洛芬、吲哚美辛、美洛昔康、塞来昔布和保泰松等。这类药物有抗炎、解热和镇痛作用，临床多用于类风湿性关节炎、创伤性骨关节炎、颈椎病、腰椎间盘病变、偏头痛和痛经等慢性疾病。解热镇痛药使肾内血管收缩导致肾损伤，表现为肾血流量及肾小球滤过率快速下降、尿沉渣形成和钠排泄分数下降，严重者引起肾小管细胞坏死。此外，此类药物也可引起急性间质性肾炎，长期服用则易引起慢性间质性肾炎和肾实质坏死。值得重视的是，多种感冒药（如安乃近、克感敏、百服宁、泰诺和康泰克等）都含有上述药物成分，切不可滥用。 3、降压药 利尿剂（呋塞米和氢氯噻嗪等）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI，如卡托普利、培哚普利和依那普利等）和血管紧张素受体拮抗剂（ARB，如缬沙坦、氯沙坦和厄贝沙坦等）都可引起急性、过敏性、间质性肾炎。此外，ACEI

药物性肾损害的诊断与治疗

v =通讯作者简介>丁小强(1965-),男,安徽人,教授,博士,博士生导师, 上海市肾脏病学会副主任委员,从事肾内科临床及研究工作。 药物性肾损害的诊断与治疗 傅辰生,丁小强 v (复旦大学附属中山医院肾内科,上海200032) =摘要> 多种药物可以通过一种或者多种不同的机制造成肾脏急、慢性损害,本文回顾了导致肾损害的常见药物及其机制,药物性肾损害的诊断以及预防和治疗的措施。 =关键词> 药物性肾损害;诊断;治疗 =中图分类号>R 692 =文献标识码>A =文章编号>1672-6170(2008)04-0016-03 Diagnosis and treat m ent of drug -induced renal i m pair m ent FU Chen-sheng ,D IN G X i ao -qiang (De- part m en t of N ephrology ,Zhongshan H osp it a l o f F udan Universit y,Shanghai 200032,Ch ina) =A bstrac t > V a ri ous drugs can i nduce acute or ch ronic kidney dam age by one or mo re m echanis m s 1W e rev i ew the m ost preva l ent drugs i nduc i ng k i dney i n j ury ,as w e ll as the m echan is m s ,diagnosis and preventi on of drug -i nduced ki dney da m age 1=K ey word s > D rug -i nduced rena l damage ;D iagnosis ;T reat m ent 肾脏血流非常丰富,不但具有重要的排泄功能,也是药物代谢的重要场所,所以非常容易受到药物的损害。1 引起肾损害的常用药物及其机制 111 抗感染药物 几乎所有类别的抗感染药物都有可能造成肾损害,而且几乎所有类别的抗感染药物都有导 致急性间质性肾炎的报道,但最常见的导致急性间质性肾炎的药物还是B 内酰胺类,其它包括头孢类、抗结核药异菸肼和利福平等。抗感染药所致肾损害还可以表现为急性肾小管坏死,代表药物有氨基糖甙类、万古霉素、抗真菌药物两性霉素等。值得一提的是,抗乙肝病毒药阿德福韦 [1] 、抗巨细胞病毒药西多福韦 [2] 、抗H I V 药替诺福韦[3] ,都有致急性肾小管坏死和范科尼(Fanco -n i)综合征的报道。磺胺的乙酰化代谢产物可能堵塞肾小管,造成急性肾衰竭,同样机制致病的还有抗病毒药物无环鸟苷、茚地那韦等。这种结晶堵塞肾小管所致的肾病多发生在容量不足、有肾脏基础病变、药物过量或特定 的尿p H 值情况下。抗感染药物还可引起肾小球疾病,如青霉素可以引起肾小球轻微病变、局灶增生或新月体肾炎,利福平也可能引起新月体肾炎。两性霉素还可以通过收缩肾小球入球及出球小动脉,引起肾血流量及肾小球滤过率(GFR)下降,导致急或慢性肾功能衰竭。112 非甾体类抗炎药 非甾体类抗炎药可以通过多种方式造成肾损害,如减弱前列腺素介导的舒血管反应、 减少肾灌注、缺血性急性肾小管坏死、过敏性急性间质性肾炎、肾小球微小病变、急性肾乳头坏死、肾乳头硬化 等。其中非甾体类抗炎药引起的过敏性间质性肾炎与B 内酰胺类抗生素所致者大不相同,用药时间和潜伏期往往较长,全身过敏表现常不明显,病理上炎性浸润不明显,这可能和此类药物本身的抗炎作用有关。近年来新型非甾体类抗炎药COX-2抑制剂虽然胃肠道不良反应较传统药物减少,但是因为COX-2在肾脏应激时可以促进舒血管的前列腺素合成,所以COX-2抑制剂并 没有减少肾脏损害的发生[4] 。 113 降尿酸药 别嘌呤醇可能诱发过敏性间质性肾炎,苯溴马隆等促尿酸排泄药可能因为尿酸盐结晶肾内沉积而间接导致肾损害。 114 抗肿瘤化疗药 抗肿瘤化疗药物如顺铂、甲氨蝶呤、丝裂霉素、长春新碱、博来霉素、阿霉素、亚硝基脲、白介素-2等都有肾毒性。顺铂通过直接肾毒作用导致肾小管间质病变,单次剂量或累积剂量越大,肾损害越严重,可以从急性肾功能衰竭演变为不可逆的慢性肾功能不全。甲氨蝶呤及其代谢物可以以结晶形式沉积在肾小管,造成肾内阻塞性肾病、肾小管坏死、急性肾功能不全。丝裂霉素可以引起临床、病理上类似膜增殖性肾小球肾炎的表现,部分患者还可以表现为溶血尿毒综合征。115 免疫抑制剂 引起肾损害的免疫抑制剂主要有神经钙蛋白抑制剂环孢素A 、他克莫司(FK506)以及雷帕霉素靶点抑制剂。环孢素A 、FK506肾损害的机制包括收缩入球小动脉及对肾间质血管的损伤,其发病与药物血浓度有关,临床表现为血肌酐进行性升高,也有报道 16 实用医院临床杂志2008年7月第5卷第4期

对肾脏损害小的降压药__附_高血压合并肾损害时降压药的选用

对肾脏损害小的降压药 重庆医科大学附属一院对我媳妇用降压药的原则建议： 禁用止痛药、感冒药等肾毒性药物，避免肾脏病变加重；禁用ACEI、ARB类降压药。 通过下面那篇文章，终于搞清楚了我媳妇的慢性肾衰竭为什么要禁用ACEI、ARB类降压药。一是肌酐偏高；二是内生肌酐清除率过低；三是属于高血压合并肾衰竭属于较为严重的情况。 为了减轻降压药对肾脏功能的损害，一是选降压药需经过肝脏代谢为宜；二是只能选择钙通道阻滞药氨氯地平；三是选择血管扩张药高特灵为宜。 ACEI和ARB类的都可以，依那普利，缬沙坦，代文，厄贝沙坦都是肾内科常用的。ACEI类的比较便宜 1.血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）：如卡托普利（开博通）、依那普利（悦宁定）、苯那普利（洛丁新）、福辛普利（蒙诺）等。有靶器官保护作用，其中洛汀新的肾脏保护作用得到多种实验证实，也是目前肾脏科应用比较多的药，但是这一类因为个体差异约10%患者有干咳的副作用。 2.血管紧张素受体拮抗剂（ARB）：如缬沙坦（代文）、洛沙坦（科索亚）。作用同ACEI类，都有肾脏保护作用，不引起干咳，但是临床有的医生反应降压效果不如ACEI，另外价格高于ACEI。 另外如果是二期以上得高血压，单用以上一种降压药一般很少能达标的，所以建议根据情况可以和其他类降压药连用，建议最好还是去医院检查一下。 建义仔细阅读一下药物说明书，如对肾功能有影响的降压药最好不用，以下是对肾无影响的降压药：洛沙坦，伊贝沙坦，Valsartan,卡托普利，依那普利，贝那普利，雷米普利，西拉普利，福辛普利，培哚普利，赖诺普利．以上降压药对其他种类的降压药而言，副作用少．请在医生的指导下选用． 降压药对人的肾脏有害那么吃什么样的降压药不伤害肾脏呢? 建议您买卡托普利片，该药除降压外，对肾脏还有保护作用。生产厂家推荐如下： 1。上海华氏制药有限公司 2。齐鲁制药厂 3。河南天方药业股份公司 一般来说中药降压药的肾毒性小，如罗布麻片等，西药利尿降压药如速尿、呋塞米等有些小，注意选择应用。 这个情况一般用卡托普利有对肾脏的保护的作用。平时建议你保持心情舒畅，多吃蔬菜，适量的运动。 你好考虑可以应用依苏马来酸依那普利片，对肾脏伤害较小，建议低盐、低脂饮食。 病情分析: 你好，根据你的描述，这个情况一般用卡托普利有对肾脏的保护的作用。 意见建议:

2016 日本药物相关性肾损伤临床实践指南-解读

药物相关性肾损伤（DKI）虽然不是导致肾脏疾病的主要原因，却可加速肾衰竭进展。因此，早发现，早预防和早治疗DKI对预防慢性肾脏病（CKD）进展和肾衰竭具有重要作用。近期，日本发布了DKI临床实践指南，本文对重点内容进行了整理，供大家学习参考。 证据水平 1级：系统综述/荟萃分析 2级：至少有一项随机对照临床试验(RCT) 3级：无RCT 4级：分析性流行病学研究（队列研究或病例对照研究）或单臂研究（无对照） 5级：描述性研究（病例报告或病例系列） 6级：专家委员会或个别专家意见，并非基于患者数据。 证据等级 A (强): 科学基础强 B (中等): 有一定的科学基础 C (弱): 科学基础较弱 D (极弱): 无科学基础 推荐等级 1: 强推荐 2: 弱推荐 3：无推荐意见 嗜酸性粒细胞增多是否是早期诊断DKI的标志物？ ◆嗜酸性粒细胞增多可检测急性间质性肾炎（AIN）DKI，但因其假阴性率较高，不推荐作为诊断DKI的标志物。（2C）

◆若急性肾损伤（AKI）患者嗜酸性粒细胞增多，可排除急性肾小管坏死（ATN）所致的AKI。（2C） 肾活检是否有益于诊断DKI? ◆肾活检是预测DKI结局，指导治疗的重要方法。（2C） ◆肾活检是药物相关性肾小管或间质损伤鉴别诊断的重要方法。（2C） ◆肾活检可确定肾小球组织学特点，是否具有怀疑DKI的证据。（3C） 药物相关性AIN使用激素治疗改善肾功能是否优于非激素治疗？ 停用致病性药物后肾功能仍未恢复者可考虑使用激素治疗。（2C） 使用内生肌酐清除率（CCr）评估肾功能，调整药量是否优于eGFR？ ◆肌肉质量降低者，如肌肉减少症和极瘦者，最好使用内生肌酐清除率。（2C） ◆根据半胱氨酸蛋白酶抑制剂C评估GFR可用于肌肉质量降低者。（2C） ◆根据eGFR公式调整药物剂量的准确性有限。（2C） 选择性环氧合酶-2（COX-2）抑制剂的肾毒性是否小于非选择性COX抑制剂？ ◆ NSAIDs包括COX-2抑制剂可导致急性肾损伤。选择性COX-2抑制剂和非选择性COX-2抑制剂导致的急性肾损伤发生率无显著统计学差异。(2A) ◆长期使用选择性COX-2抑制剂和非选择性COX-2抑制剂的肾功能不全的发生率无显著统计学差异。(2B) 使用万古霉素治疗耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)感染时，治疗药物监测（TDM）是否可降低肾损伤风险？ ◆常规TDM可防止万古霉素治疗MRSA感染时导致的肾损伤。（1A） ◆常规TDM可确保万古霉素治疗MRSA感染的有效性。（1A） ◆肾功能不稳定或需长期治疗者需检测万古霉素谷浓度水平。（1B） 肾病综合征患者使用环孢霉素时，根据常规TDM调整用药剂量是否可降低肾毒性？ ◆常规TDM可预防环孢素急性肾毒性导致的近端肾小管损伤。（1A） ◆常规TDM可预防环孢素慢性肾毒性导致的微血管病变和间质性病变。（2B） ◆长期使用环孢素者，必要时可行肾活检进行组织学评估其潜在肾毒性。（2B）