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慢性病管理实施方案

黄寨镇卫生院慢性病管理

实施方案

一、工作目标

通过基本公共卫生服务项目的实施，建立和完善慢性病防治网络。城乡基层医疗卫生机构通过开展高血压、糖尿病等慢病的发现、患者管理和健康指导等服务，降低居民慢病主要危险因素水平，提高居民高血压和糖尿病患病知晓率、治疗率和控制率水平，进而减低高血压、糖尿病等慢病

所造成的巨大经济、健康和生命损失，提高居民的健康水平和生命质量。

二、服务对象

辖区内35岁及以上原发性高血压和2型糖尿病患者、重性精神病患者。

三、服务内容

（一）高血压管理

1、高血压筛查

（1）、对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、就诊时为其测量血压。

（2）、对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg 的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发性高血压患者，及时转诊。

（3）.建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导。

2、随访评估

对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随访。

①测量血压并评估是否存在危急情况，如出现收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室应在2周内主动随访转诊情况。

②若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。

③测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。

④询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。

⑤了解患者服药情况。

3、分类干预

①对血压控制满意（收缩压<140且舒张压<90mmHg）、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。

②对第一次出现血压控制不满意，即收缩压≥140 mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，或出现药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周内随访。

③对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。

④对所有的患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。

4、健康体检

对原发性高血压患者，每年进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。具体内容参照《城乡居民健康健康档案管理服务规范》健康体检表。

（二）、糖尿病管理

1、筛查

对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量1次空腹血糖，并接受医务人员的健康指导。

2、随访评估

对确诊的2型糖尿病患者，每年提供4次免费空腹血糖检测，至少进行4次面对面随访。

①测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急情况，如出现血糖≥

16.7mmol/L或血糖≤3.9mmol/L；收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg；有意识或行为改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；持

续性心动过速（心率超过100次/分钟）；体温超过39摄氏度或有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室应在2周内主动随访转诊情况。

②若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。

（3）测量体重，计算体质指数（BMI），检查足背动脉搏动。

③询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。

④了解患者服药情况。

3、分类干预

①对血糖控制满意（空腹血糖值<7.0mmol/L），无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访。

②对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值≥7.0mmol/L）或药物不良反应的患者，结合其服药依从情况进行指导，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，2周内随访。

③对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。

④对所有的患者进行针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。

4、健康体检

对确诊的2型糖尿病患者，每年进行1次较全面的健康体检，体检可与随访相结合。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。具体内容参照《城乡居民健康档案管理服务规范》健康体检表。

（三）、重性精神疾病管理

1、患者信息管理

在将重性精神疾病患者纳入管理时，需由家属提供或直接转自原承担治疗任务的专业医疗卫生机构的疾病诊疗相关信息，同时为患者进行一次全面评估，为其建立一般居民健康档案，并按照要求填写重性精神疾病患者个人信息补充表。

2、随访评估

对应管理的重性精神疾病患者每年至少随访4次，每次随访应对患者

进行危险性评估；检查患者的精神状况，包括感觉、知觉、思维、情感和意志行为、自知力等；询问患者的躯体疾病、社会功能情况、服药情况及各项实验室检查结果等。其中，危险性评估分为6级（0级：无符合以下1～5级中的任何行为；1级：口头威胁，喊叫，但没有打砸行为；2级：打砸行为，局限在家里，针对财物。能被劝说制止；3级：明显打砸行为，不分场合，针对财物；不能接受劝说而停止；4级：持续的打砸行为，不分场合，针对财物或人，不能接受劝说而停止。包括自伤、自杀；5级：持管制性危险武器的针对人的任何暴力行为，或者纵火、爆炸等行为，无论在家里还是公共场合）。

3、分类干预

根据患者的危险性分级、精神症状是否消失、自知力是否完全恢复，工作、社会功能是否恢复，以及患者是否存在药物不良反应或躯体疾病情况对患者进行分类干预。

②.病情不稳定患者。若危险性为3～5级或精神病症状明显、自知力缺乏、有急性药物不良反应或严重躯体疾病，对症处理后立即转诊到上级医院。必要时报告当地公安部门，协助送院治疗。对于未住院的患者，在精神专科医师、居委会人员、民警的共同协助下，2周内随访。

②.病情基本稳定患者。若危险性为1～2级，或精神症状、自知力、社会功能状况至少有一方面较差，首先应判断是病情波动或药物疗效不佳，还是伴有药物不良反应或躯体症状恶化。分别采取在规定剂量范围内调整现用药物剂量和查找原因对症治疗的措施，必要时与患者原主管医生取得联系，或在精神专科医师指导下治疗，经初步处理后观察2周，若情况趋于稳定，可维持目前治疗方案，3个月时随访;若初步处理无效，则建议转诊到上级医院，2周内随访转诊情况。

③.病情稳定患者。若危险性为0级，且精神症状基本消失，自知力基本恢复，社会功能处于一般或良好，无严重药物不良反应，躯体疾病稳定，无其他异常，继续执行上级医院制定的治疗方案，3个月时随访。

④.每次随访根据患者病情的控制情况，对患者及其家属进行有针对性的健康教育和生活技能训练等方面的康复指导，对家属提供心理支持和帮助。

4、健康体检

在患者病情许可的情况下，征得监护人与患者本人同意后，每年进行1次健康检查，可与随访相结合。内容包括一般体格检查、血压、体重、血常规(含白细胞分类)、转氨酶、血糖、心电图。

三、服务流程

（一）高血压筛查流程图

（二）高血压患者随访流程图

1.测量血压

2.评估是否存在危急情况：

· 收缩压≥180mmHg · 舒张压≥110mmHg · 意识改变

· 剧烈头痛或头晕· 恶心呕吐

· 视力模糊、眼痛· 心悸、胸闷· 喘憋不能平卧· 心前区疼痛

· 血压高于正常的妊娠期或哺乳期妇女有上述情况之一紧急处理后转诊，2周内主动随访转诊情况

· 评估上次随访到此次随访期间症状

· 评估并存的临床症状· 评估并记录最近一次各项辅助检查结果

· 测量体重、心率，计算BMI

· 评估患者生活方式，包括吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等

· 评估患者服药情况

血压控制满意即收缩压<140mmHg 且舒张压

<90mmHg ，无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重

初次出现血压控制不满意即收缩压≥140mmHg 和（或）舒张压≥90mmHg,下同或有药物不良反应

· 连续2次随访血压控制不满意

· 连续2次随访药物不良反应没有改善

· 有新的并发症出现或原有并发症加重

按期随访

调整药物，2周时随访

建议转诊，2周内主动随访转诊情况

告诉所有接受随访的高血压患者· 出现哪些异常时应立即就诊· 进行针对性生活方式指导

· 每年应进行1次较全面健康检查

辖区内35岁以上确诊的原发性高血压患者

根据评估结果进行分类干预

（三）糖尿病患者随访流程图

辖区内35岁

及以上常住居民，每年

在其第一次到乡镇卫生

院、村卫生室、社区卫

生服务中心（站）就诊时为其测量血压

第一次发现收缩压≥140mmHg 和（或）舒张压≥90mmHg 告诉居民要保证每年至少测量1次血压

若正常，即收缩压

<140mmHg 且舒张压<90mmHg

若高于正

常，即收缩

压≥140mmHg

和（或）舒张压

≥90mmHg 纳入高血压患者管理

有必要时建议转诊至上级医院，2周内随访转诊情况若确诊高血压

去除可能

引起血压升高的原

因，复查非同日3次

血压高危人群

建议其至少每半年测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导

1.测量血糖、血压

2.评估是否存在危急情况：

●血糖>16.7mmol/L 或血糖<3.9mmol/L ●收缩压≥180mmHg 和/或舒张压

≥110mmHg

●有意识或行为改变

●呼气有烂苹果样丙酮味

●心悸、出汗

●食欲减退、恶心、呕吐

●多饮、多尿

●腹痛

●有深大呼吸、皮肤潮红

●持续性心动过速●体温超过39摄氏度

●视力模糊、眼痛

有上述情况之

一紧急处理后

转诊，2周内主

动随访转诊情

况。

评估上次就诊

到此次就诊期

间症状

●并存的临床

症状

●最近一次各

项辅助检查结

果

●测量体重，

计算BMI，检

查足背动脉搏

动

●生活方式，

包括吸烟、饮

酒、体育锻

炼、饮食控制

等

●服药情况

血糖控制满意（空腹血

糖<7.0mmol/L）,无药

物不良反应、无新发并

发症或原有并发症无加

重。

初次出现血糖控制不满

意（空腹血糖

≥7.0mmol/L，下同）

或有药物不良反应

●连续两次随访血糖控

制不满意

●连续两次随访药物不

良反应没有改善

●有新的并发症出现或

原有并发症加重

按期随

访

调整药

物，2

周内随

访

建议转

诊，2

周内主

动随访

转诊情

况

告诉所有患者

●出现哪些异

常时应立即就

诊

●进行针对性

生活方式指导

●每年应进行

一次较全面健

康检查。

辖区内35

岁以上确诊为2型糖尿病的常住居民根据评估结果进行分类干预

（四）、重性精神疾病患者随访流程图

●检查有无危重情况发生●对对对对对对对对对对●检查患者的精神症状

阳性症状阴性症状自知力

●检查患者躯体疾病饮食情况睡眠情况社会功能状况