中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范(2015版)

中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范(2015版)

一　乳腺癌筛查指南

二　常规乳腺X线检查和报告规范三　乳腺超声检查和报告规范四　常规乳腺MRI检查和报告规范五　影像引导下的乳腺组织学活检指南六　乳腺癌术后病理诊断报告规范七　浸润性乳腺癌保乳治疗临床指南八　乳腺癌前哨淋巴结活检临床指南九　乳腺癌全乳切除术后放射治疗临床指南十　乳腺癌全身治疗指南十一　乳腺癌患者康复治疗共识十二　乳房重建与整形临床指南十三　乳腺原位癌治疗指南

十四　HER-2阳性乳腺癌临床诊疗专家共识十五　乳腺癌局部和区域淋巴结复发诊治指南十六　乳腺癌骨转移的临床诊疗指南附 录

《中国癌症杂志》2015年第25卷第9期 CHINA ONCOLOGY 2015 Vol.25 No.9

一　乳腺癌筛查指南

1　乳腺癌筛查的定义、目的以及分类

⑴肿瘤筛查，或称作普查，是针对无症状人群的一种防癌措施，而针对有症状人群的医学检查称作诊断。

⑵乳腺癌筛查是通过有效、简便、经济的乳腺检查措施，对无症状妇女开展筛查，以期早期发现、早期诊断以及早期治疗。其最终目的是要降低人群乳腺癌的死亡率。

⑶筛查分为机会性筛查(o p p o r t u n i s t i c screening)和群体筛查(mass screening)。机会性筛查是妇女个体主动或自愿到提供乳腺筛查的医疗机构进行相关检查；群体筛查是社区或单位实体有组织地为适龄妇女提供乳腺检查。2　妇女参加乳腺癌筛查的起始年龄

⑴机会性筛查一般建议40岁开始，但对于一

些乳腺癌高危人群(参见附录I)可将筛查起始年龄提前到20岁。

⑵群体筛查国内暂无推荐年龄，国际上推荐40~50岁开始，目前国内开展的群体筛查采用的年龄均属于研究或探索性质，缺乏严格随机对照研究的不同年龄成本效益分析数据。3　用于乳腺癌筛查的措施3.1　乳腺X线检查

⑴乳腺X 线检查对降低40岁以上妇女乳腺癌死亡率的作用已经得到了国内外大多数学者的?认可。

⑵建议每侧乳房常规应摄2个体位，即头足轴(CC)位和侧斜(MLO)位。

⑶乳腺X 线影像应经过2位以上专业放射科医师独立阅片。

⑷乳腺X 线筛查对40岁以上亚洲妇女准确性高。但乳腺X 线对年轻致密乳腺组织穿透力差，

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故一般不建议对40岁以下、无明确乳腺癌高危因素或临床体检未发现异常的妇女进行乳腺X线检查。

⑸常规乳腺X线检查的射线剂量低，不会危害妇女健康，但正常女性无需短期内反复进行乳腺X线检查。

3.2　乳腺临床体检

⑴乳腺临床体检单独作为乳腺癌筛查的方法效果不肯定，尚无证据显示该方法可以提高乳腺癌早期诊断率和降低死亡率。

⑵一般建议将体检作为乳腺筛查的联合检查措施，可能弥补乳腺X线筛查的遗漏。

3.3　乳腺自我检查

⑴乳腺自我检查不能提高乳腺癌早期诊断检出率和降低死亡率。

⑵由于可以提高妇女的防癌意识，故仍鼓励基层医务工作者向妇女传授每月1次乳腺自我检查的方法，绝经前妇女应建议选择月经来潮后7～14 d进行。

3.4　乳腺超声检查

可以作为乳腺X线筛查的联合检查措施或乳腺X线筛查结果为BI-RADS-0级者的补充检查措施。鉴于中国人乳腺癌发病高峰较靠前，绝经前患者比例高，乳腺相对致密，超声可作为乳腺筛查的辅助手段。

3.5　乳腺磁共振(MRI)检查

⑴MRI检查可作为乳腺X线检查、乳腺临床体检或乳腺超声检查发现的疑似病例的补充检查措施。

⑵对设备要求高，价格昂贵，检查费时，需静脉注射增强剂。

⑶可与乳腺X线联合用于某些乳腺癌高危人群的乳腺癌筛查。

3.6　其他检查

目前的证据不支持近红外线扫描、核素扫描、导管灌洗、血氧检测等检查作为乳腺癌筛查方法。

4　一般人群妇女乳腺癌筛查指南

4.1　20～39岁

不推荐对非高危人群进行乳腺筛查。4.2　40～49岁

⑴适合机会性筛查。

⑵每年1次乳腺X线检查。

⑶推荐与临床体检联合。

⑷对致密型乳腺(腺体为c型或d型)推荐与B 超检查联合。

4.3　50～69岁

⑴适合机会性筛查和人群普查。

⑵每1～2年1次乳腺X线检查。

⑶推荐与临床体检联合。

⑷对致密型乳腺推荐与B超检查联合。

4.4　70岁或以上

⑴适合机会性筛查。

⑵每2年1次乳腺X线检查。

⑶推荐与临床体检联合。

⑷对致密型乳腺推荐与B超检查联合。

5　乳腺癌高危人群筛查意见

建议对乳腺癌高危人群提前进行筛查(25~40岁)，筛查间期推荐每年1次，筛查手段除了应用一般人群常用的临床体检、彩超和乳腺X线检查之外，还可以应用MRI等新的影像学?手段。

6　乳腺癌高危人群的定义

⑴有明显的乳腺癌遗传倾向者(具体参见附录Ⅰ)。

⑵既往有乳腺导管或小叶中重度不典型增生或小叶原位癌患者。

⑶既往行胸部放疗。

二　常规乳腺X线检查和报告规范(附录Ⅱ) 1　乳腺X线检查技术规范

1.1　投照前准备工作

医技人员耐心向被检查者解释拍片过程以及拍片时夹板压迫乳房给被检查者带来的不适，使之放松，从而使受检者理解并予以?配合。

1.2　常规投照体位

正确摆位是获得高质量乳腺X线片的基础。乳腺X线摄片的常规投照体位为双侧内外MLO位及CC位。1张好的MLO位片显示如下：中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范(2015版)

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乳房被推向前上，乳腺实质充分展开。胸大肌可见，较松弛，下缘达乳头水平。乳头在切线位。部分腹壁包括在片中，但与下部乳腺分开，绝大部分乳腺实质显示在片中。1张好的CC位片显示如下：乳房在片子的中央，乳头切线位，小部分胸大肌可见，内侧乳腺组织充分显示，外侧乳腺组织可能不包括在片中。

1.3　补充投照体位和投照技术

对于MLO位及CC位显示不良或未包全的乳腺实质，可以根据病灶位置的不同选择以下体位予以补充：外内侧(LM)位、内外侧(ML)位、内侧头足轴(MCC)位、外侧头足轴(LCC)位、尾叶(CLEO)位及乳沟位。为了进一步评价在以上常规摄影中显示出的异常改变，可进行一些特殊摄影技术。其可在任何投照位上进行，包括局部加压摄影、放大摄影或局部加压放大摄影。目的是使病灶得以更好地显示而明确病变性质。

2　诊断报告规范

参照美国放射学会的乳腺影像报告和数据系统(Breast Imaging Reporting and Data System，BI-RADS)，描述乳腺内肿块和钙化等异常表现的X线征象。

2.1　肿块

在两个相互垂直(或近似垂直)的投照位置上均能见到的有一定轮廓的占位性病变，仅在1个投照位置上见到，在其被确定具有三维占位特征之前，应称为“不对称”。X线所见肿块并不一定与临床所触诊的肿块完全一致。X线图像上所发现的肿块，临床不一定能够触及(因病灶太小、质软或腺体重叠形成伪影)；临床所触及的肿块，X线图像上亦可能因为患者乳腺实质丰富而未能显示。部分患者肿块周边伴有浸润和水肿，触诊常比X线图像所显示的肿块范围要大。肿块的描述包括边缘、形态和密度3个方面，其中肿块的边缘征象对判断肿块的性质最为?重要。

2.1.1　肿块边缘描述

⑴清楚：超过75%的肿块边界与周围正常组织分界清晰、锐利。 ⑵遮蔽：超过25%的肿块边界被邻近的正常组织遮盖而无法对其作进一步判断。

⑶小分叶：肿块边缘呈小波浪状改变。

⑷模糊：边缘与周边组织分界不清，但并非被周边正常组织遮盖所致。

⑸星芒状：从肿块边缘发出放射状线影。

2.1.2　肿块形态描述

肿块形态描述包括圆形、卵圆形和不规?则形。

2.1.3　肿块密度的描述

以肿块与其周围相同体积的乳腺组织相比分为高、等、低(不含脂肪)和含脂肪密度4种。大多数乳腺癌呈高密度或等密度，极少数可呈低密度。

2.2　钙化

对钙化的描述从类型和分布两方面进行。

2.2.1　类型

类型分为典型的良性钙化和可疑钙化。良性钙化可不描述，但当这些钙化可能会引起临床医生误解时，这些良性钙化需要描述。

⑴典型的良性钙化有以下多种表现：①皮肤钙化(粗大、典型者呈中心透亮改变)；②血管钙化(管状或轨道状)；③粗糙或爆米花样钙化(直径大于2.0 mm，多为退变的纤维腺瘤)；④粗棒状钙化(连续呈棒杆状，偶可呈分支状，直径通常大于0.5 mm，沿导管分布，聚向乳头，常为双侧乳腺分布，多见于分泌性病变，常见于60岁以上的妇女)；⑤圆形(直径小于等于0.5 mm)和点状钙化(直径小于0.5 mm)；⑥环形钙化(壁厚小于1 mm，常见于脂肪坏死或囊肿；壁厚大于1.0 mm，可见于油脂性囊肿或单纯性囊肿)；⑦钙乳样钙化(为囊肿内钙化，在CC位表现不明显，为绒毛状或不定形状，在90度侧位上边界明确，根据囊肿形态的不同而表现为半月形、新月形、曲线形或线形，形态随体位而发生变化是这类钙化的特点)；⑧缝线钙化(由于钙质沉积在缝线材料上所致，尤其在放疗后常见，典型者为线形或管形，绳结样改变常可见到)；⑨营养不良性钙化(常出现于放疗后、外伤后乳腺、自体脂肪移植整形术后，钙化形态不

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规则，大多大于0.5 mm，呈中空状改变)。

⑵可疑钙化：①不定形钙化：小而模糊，双侧、弥漫分布多为良性表现，段样、线样及成簇分布时需提示临床进一步活检。其恶性的PPV为20%，BI-RADS分类应为4B；②粗糙不均质钙化：钙化多介于0.5~1.0 mm之间，比营养不良性钙化小些，多有融合，形态不规则可能为恶性表现，也可能出现在纤维腺瘤、外伤后及纤维化的乳腺内。大量、双侧成簇的粗糙不均质钙化，也有可能是良性的。单处集群分布有恶性的可能，其恶性的PPV约为15%，BI-RADS分类应为4B；③细小多形性钙化：比无定形钙化更可疑，缺乏细的线样颗粒，大小形态不一，直径小于0.5 mm，其恶性的PPV约为29%，BI-RADS分类应为4B；④细线样或细线样分支状钙化：表现为细而不规则线样钙化，直径小于0.5 mm，常不连续，有时也可见分支状，提示钙化是由于被乳腺癌侵犯在导管腔内形成，其恶性的PPV约为70%，BI-RADS分类应为4C。

2.2.2　钙化分布

⑴散在分布：钙化随意分散在整个乳腺。双侧、散在分布的点样钙化和不定形钙化多为良性钙化。

⑵区域状分布：指较大范围内(大于2 cm3)分布的钙化，与导管走形不一致，常超过1个象限的范围，这种钙化分布的性质需结合钙化类型综合考虑。

⑶集群分布：指至少有5枚钙化占据在1个较小的空间内(小于2 cm3)，良性、可疑钙化都可以有这样的表现。

⑷线样分布：钙化排列成线形，可见分支点，提示来源于1个导管，多为可疑钙化。

⑸段样分布：常提示病变来源于1个导管及其分支，也可能发生在1叶或1个段叶上的多灶性癌。段样分布的钙化，恶性的可能性会增加，比如点状和无定形钙化。尽管良性分泌性病变也会有段样分布的钙化，但如果钙化的形态不是特征性良性时，首先考虑其为可疑?钙化。

2.3　结构扭曲

结构扭曲是指正常结构被扭曲但无明确的肿块可见，包括从一点发出的放射状影和局灶性收缩，或者在实质的边缘扭曲。结构扭曲也可以是一种伴随征象，可为肿块、不对称致密或钙化的伴随征象。如果没有局部的手术和外伤史，结构扭曲可能是恶性或放射状疤痕的征象，应提请临床考虑活检。

2.4　对称性征象

2.4.1　不对称

仅在一个投照位置上可见的纤维腺体组织，80%可能是伪影或正常组织的重叠所致。

2.4.2　球形不对称

较大范围腺体量的不对称，至少达1个象限，不伴有其他征象，多为正常变异。但当与临床触及的异常相吻合时，则可能有意义。2.4.3　局灶性不对称

2个投照位置均显示且表现相仿，但缺少真性肿块特有的外凸边缘改变，常为内凹，较球形不对称范围小。它可能代表的是1个正常的腺体岛，尤其当其中含有脂肪时。但缺乏特征性的良性征象，往往需要对其作进一步检查，由此可能会显示1个真性肿块或明显的结构扭曲?改变。

2.4.4　进展性不对称

新发，增大的或比以前更明显的局灶性不对称。约15%的进展性不对称被证实是恶性的，其恶性的PPV为12.8%。进展性不对称，除非有特征性的良性改变，都需要进一步的影像评估和活检。

2.5　乳腺内淋巴结

乳腺内淋巴结典型表现为肾形，肉眼可见淋巴结门脂肪所致的透亮切迹，常小于1 cm。当淋巴结较大，但其大部分为脂肪替代时，仍为良性改变。可以是多个，也可能是1个淋巴结由于明显的脂肪替代看上去像多个圆形结节影。对于乳腺外上部的特征性改变可以做出正确诊断。偶尔也可出现在其他区域，多与静脉中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范(2015版)

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伴行。

2.6　皮肤病变

皮肤病变投照在乳腺组织内，尤其是两个投照体位都有显示的时候，应该在评估报告中提及。摄片的技术员应该在皮肤病变处放一个不透X线的标志。

2.7　单侧导管扩张

管状或分支样结构可能代表扩张或增粗的导管。虽然少见，即使不同时伴有其他可疑的临床或影像征象，其恶性的PPV约为10%［常见于不含钙化的导管原位癌(ductal carcinoma in situ，DCIS)］。

2.8　合并征象

合并征象包括皮肤凹陷、乳头凹陷回缩、皮肤增厚、小梁结构增粗、腋窝淋巴结肿大、结构扭曲和钙化等。

3　病灶的定位

1个明确的病灶必须是三维立体的存在于乳腺内，这需要病灶在2个投照位上均被看到而得以证实，尤其在2个相互垂直的投照位均显示时则更精确。需要明确4点。①哪一侧乳腺：左侧、右侧或双侧。②部位，根据钟面和象限两者结合定位：象限定位包括外上象限、外下象限、内上象限和内下象限4个区域。12点钟为正上方，6点钟为正下方，3点钟或9点钟可以是外侧或内侧(根据左、右侧乳腺的不同)。另外还有3个区域不要求钟面定位，即乳晕下区、中央区和尾叶区。③深度：根据与胸壁的平行分成前1/3、中1/3、后1/3。乳晕下、中央区和尾叶区不要求深度定位。④距离乳头的距离。

4　乳腺X线报告的组成

应包括病史、检查目的、投照体位、乳腺分型、任何重要的影像发现及与既往检查片对比，最后是评估类别和建议。报告措辞应当简洁，使用术语词典里的标准词汇。应清楚描述任何1个有意义的发现，如有前片，则描写有无变化，最有意义的是新发现的病灶。如果同时有超声和乳腺MRI的检查，应该在报告中?提及。4.1　检查目的

对本次检查做一个简单的说明，如对无症状妇女的筛查、筛查后的回召检查、评估临床发现或随访等。

4.2　乳腺分型

乳腺分型是对整个乳腺构成的简明描述，有助于判断X线诊断的可靠程度，即病灶隐藏在正常乳腺组织中的可能性。对X线致密型乳腺，X线片对小病灶的检出能力随着乳腺腺体致密的程度上升而下降。可分为4型。①a型：脂肪型，乳腺组织几乎完全被脂肪组织所替代。②b 型：乳腺组织内有散在的纤维腺体。③c型：乳腺组织呈密度不均匀增高，很有可能遮蔽小肿块。④d型：致密型，乳腺组织非常致密，会降低乳腺X线检查的敏感性。

4.3　清晰的描述任何重要的发现

⑴肿块：大小，形态(形状、边缘)，密度，伴随的钙化，其他伴随征象，定位。

⑵钙化：形态(典型良性或可疑钙化)，分布，伴随征象，定位。

⑶结构扭曲：伴随钙化，其他伴随征象，定位。

⑷不对称征象：伴随钙化，其他伴随征象，定位。

⑸乳内淋巴结：定位。

⑹皮肤病变：定位。

⑺单个扩张的导管：定位。

4.4　与前片比较

4.5　评估分类

应给每1个病变作完整的分类和评估，常用的是BI-RADS分类法。

4.5.1　评估是不完全的

BI-RADS 0：需要召回(recall)补充其他影像检查，进一步评估或与前片比较。常在普查情况下应用，作为最终诊断仅用于需要对比前片的情况。推荐的其他影像检查方法包括局部加压摄影、放大摄影、特殊投照体位和超声等。在我国，一些妇女乳腺脂肪较少，实质丰富，乳腺组织缺乏自然对比，可采用其他影像学方法（如

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声、MRI）进一步检查，也可将其归?为0类。

4.5.2　评估是完全的—最后分类

⑴BI-RADS 1：阴性，无异常发现。乳腺是对称的，无肿块、结构扭曲和可疑钙化可见。恶性的可能性为0%。

⑵BI-RADS 2：也是“正常”的评价结果，但有良性发现，如钙化的纤维腺瘤，皮肤钙化，金属异物(活检或术后的金属夹)；含脂肪的病变(积乳囊肿、积油囊肿、脂肪瘤及混合密度的错构瘤)等。乳腺内淋巴结、血管钙化、植入体以及符合手术部位的结构扭曲等亦归为此类。总体而言，并无恶性的X线征象。恶性的可能性为0%。

⑶BI-RADS 3：只用于几乎可能确定的良性病变。有很高的良性可能性，放射科医生期望此病变在短期(小于1年，一般为6个月)随访中稳定或缩小来证实他的判断。这一类的恶性可能性介于0%～2%之间。包括不可触及的边缘清楚的无钙化的肿块、局灶性不对称、孤立集群分布的点状钙化。对3类的常规处理为首先X线摄片短期随访(一般为6个月)，6个月后再常规随访12个月至2年以上，经过连续2～3年的稳定可将原先的3类判读(可能良性)定为2类判读(良性)。如果短期随访后病灶缩小或消失，可以直接改判为2类或1类，随后常规随访。

⑷BI-RADS 4：广泛运用于绝大部分需要介入性诊断的影像发现。其恶性的可能性介于2%～95%之间。可再继续分成4A、4B、4C。

①4A：其恶性的可能性介于2%～10%之间，包括一组介入手段干预但恶性可能性较低的病变。对活检或细胞学检查为良性的结果比较可以信赖，可以常规随访或半年后随访。此类病变包括一些可触及的、部分边缘清楚的实性肿块，如超声提示的纤维腺瘤、可扪及的复杂囊肿或可疑脓肿。②4B：其恶性的可能性介于10%～50%之间。需要对病理结果和影像表现严格对照，良性病理结果的决策取决于影像和病理对照的一致性。如果病理结果和影像学表现符合，且病理结果为具有排他性的典型良性病变，如纤维腺瘤、脂肪坏死、肉芽肿性炎等，则可进行观察；如穿刺病理诊断结果为乳头状瘤、不典型增生等，进一步的切除活检是必须的。③4C：更进一步怀疑为恶性，但还未达到5类那样典型的一组病变。其恶性的可能性介于50%～95%之间。此类中包括边界不清、形态不规则的实性肿块或新出现的微细线样钙化。此类病理结果往往是恶性的。对于病理结果为良性的病例，需要与病理科协商，做进一步的?分析。

⑸BI-RADS 5：高度怀疑恶性(几乎肯定的恶性)，临床应采取适当措施。这一类病变的恶性可能性大于等于95%。常为形态不规则星

芒状边缘的高密度肿块、段样和线样分布的细小线样和分支状钙化、不规则星芒状肿块伴多形性钙化。

⑹BI-RADS 6：已活检证实为恶性，应采取积极的治疗措施。用来描述活检已证实为恶性的影像评估。主要是评价先前活检后的影像改变，或监测手术前新辅助化疗的影像改变。根据BI-RADS的描述，BI-RADS 6不适合用来对恶性病灶完全切除(肿块切除术)后的随访。手术后没有肿瘤残留不需要再切的病例，其最终的评估应该是BI-RADS 3(可能良性)或

2(良性)；与活检不在一个区域的可疑恶性病变应单独评估。其最终的评估应该是BI-RADS 4(可疑恶性)或5(高度提示恶性)，可建议活检或手术干预。注：本规范的制定，来源于美国放射学会的乳腺影像报告和数据系统(Breast Imaging Reporting and Data System，BI-RADS)第5版的内容。

三　乳腺超声检查和报告规范(附录Ⅲ)

1　超声检查的仪器

常规的检查采用彩色多普勒超声仪的实时线阵高频探头，探头频率为7.5～10 MHz，有条件可用到10～15 MHz，但对于乳腺组织过厚或有假体时，可适当降低探头频率。超声探头和频率的选择原则是在保证足够探查深度的前提下，尽量提高频率，从而保证超声图像的?中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范(2015版)

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分辨力。

2　超声检查的方法

检查前一般无需特殊准备，有乳头溢液者最好不要将液体挤出。根据需要患者取仰卧或侧卧位，如果患者自觉特殊体位有肿块的感觉，可以让患者采用特殊体位进行超声检查，如直立或坐位等。检查时患侧手臂尽量上抬外展，充分暴露乳房及腋下，探头直接放在乳房表面，对乳头、乳晕及乳房外上、外下、内上、内下4个象限进行全面扫查，次序可由操作者自行确定，扫查方式包括放射状、反放射状、旋转式和平行移动等，可根据检查者的习惯选择。注意检查范围全面，不要漏检，同时应检查腋下淋巴结情况。

3　超声检查的程序

3.1　基本要求

检查时应先对乳腺及周围组织进行全面的常规二维超声检查，然后对发现病灶的区域进行重点的二维超声检查，检查的内容包括：病灶的位置、大小或范围的测定，边界、边缘、形状、内部及后方回声、钙化及周围组织包括皮肤，胸肌及韧带等结构的变化等。病灶的大小或范围的测量应该选取其具最长径线的切面进行两条互相垂直的最长径线即第一及第二径线的测量，然后在与此切面垂直的具有最长径线切面上进行第三个径线的测量。测量时，病灶边界清晰时按照边界测量，肿块边界模糊时，应该根据肿块的最大边缘部分或周边的声晕测量。在二维声像图的基础上应辅助彩色及能量多普勒超声检查，观察彩色血流的走向及分布并在多普勒频谱上测量各种血流参数。仪器条件允许的话可采用三维重建成像、弹性成像和造影增强对比成像等技术辅助诊断，并测量相应的参数，观察病灶和乳腺组织的硬度变化、空间关系和血管分布。

3.2　图像的存储

图像的存储内容应该包括：患者的姓名、年龄、性别和诊疗记录号码(门诊号或住院号，超声登记号)，设备名称和检查条件标识。体位标记包括：乳腺的方位(左或右)，病灶的位置，包括距乳头中央的距离、钟面形式的标记、显示病灶时的探头切面标识。病灶图像存储至少应记录2个以上有特征的不同方向切面，应尽量完整存储记录病灶各种超声特点的声像图，如：钙化、血流、能量图、多普勒频谱、弹性成像、三维重建及造影增强对比成像等，必要时可存储动态图像。对于超声检查没有异常的乳腺，可以仅存储各象限的放射状切面的声像图以表明对患者做过全面的超声检查。

3.3　报告书写

以上各项检查结果及所测参数均应在超声报告中加以详细描述，最后综合各种检查结果得出超声的诊断结论，包括：乳腺正常或异常的判断，如有异常的局灶性病变应明确病灶的物理性质，对应的诊断分类(参照美国放射学会的BI-RADS)，相应的处理建议(在分类中默认)，并尽可能做出合理的病理性质诊断。

4　超声诊断报告的规范

为了使超声报告既个体化又标准化，首先对超声报告中的描述性语言进行统一定义。

4.1　乳腺超声的回声模式

个体乳腺的超声在声像图的表现上存在差异，因此，通常将自身皮下脂肪组织回声定义为中等回声，没有回声定义为无回声，有回声的与脂肪组织回声对比，按照回声的强弱分别定义为弱回声、低回声、中等回声、高回声及强回声。

4.2　正常的乳腺组织声像图表现

正常乳腺的声像图由浅入深依次为： ①皮肤：呈带状高回声，厚2～3 mm，边缘光滑整齐。②浅筋膜和皮下脂肪：浅筋膜呈线状高回声，脂肪组织呈低回声，由条索状高回声分隔，边界欠清。③乳腺腺体：因人而异，厚薄不一，老年人可萎缩仅3 mm，腺体呈等回声带夹杂有低回声，排列较整齐。腺体与皮肤间有三角形的中强回声韧带，称为库柏(Copper)韧带，其后方回声可衰减。④深筋膜：筋膜呈线状高回声，光滑整齐，筋膜间脂肪呈低回声。⑤胸肌及肋骨：胸肌为梭形的均质低回声区，肋骨为弧形强回声，其后方衰减为声

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影。整体的乳腺超声表现有均匀和不均匀2种，均匀的乳腺在声像图上表现为连续一致的脂肪、韧带、纤维及腺体组织回声，从乳头、乳晕至周边组织腺体逐渐变薄。不均匀的乳腺可以表现为局部性或者弥漫性，声像图表现为腺体不规律的增厚、回声的增强或减弱等。

4.3　异常的乳腺组织声像图表现

乳腺的异常应从不同的切面上全面观察以排除正常的组织及结构，如脂肪组织和肋骨等，局灶性的病变声像图表现需按照以下征象描述。

4.3.1　肿块

4.3.1.1　形状

声像图上病灶的外形，分为规则和不?规则。

⑴规则：包括圆形、椭圆形或分叶状等有规律可循的外形。

⑵不规则：所有没有规律可循的外形。

4.3.1.2　纵横比

病灶最长轴和与之垂直的最长短轴的比值关系。

⑴饱满：所谓病灶外形饱满或长短轴比例小于2∶1，甚至接近于1。

⑵不饱满：所谓病灶外形不饱满或长短轴比例大于2∶1。

4.3.1.3　边界

病灶与周围组织交界的部分在声像图上的表现。

⑴清晰：病灶与周围组织间有明确的界限，包括包膜、声晕，定义为边界清晰。

⑵不清晰：病灶与周围组织间没有明确的界限定义为不清晰。同一病灶可部分边界清晰，部分边界不清晰。

4.3.1.4　边缘

病灶明确的边缘部分在声像图上的表现。

⑴光整：病灶的边缘光滑整齐，可以有2~3个大的光滑波折。

⑵不光整：病灶的边缘不光滑不整齐，分为3种模式。①小叶：病灶的边缘有较多短小的弧形波纹，呈扇贝状。②成角：病灶的边缘部分有尖锐的转角，通常形成锐角，类似蟹足，故亦可称蟹足状。③毛刺：病灶的边缘有锐利的放射状线条样表现。

同一病灶的边缘可并存上述多种表现。4.3.1.5　回声模式

病灶的内部回声，按照前述乳腺超声回声模式定义，内部回声可以是单一的，也可以是多种回声复合的，其分布的表现可以分为2种。

⑴均匀：病灶内部回声为分布均匀的单一回声，分为无回声、弱回声、低回声、中等回声、高回声及强回声。

⑵不均匀：病灶内部回声为分布不均匀单一回声或几种混合的回声。

4.3.1.6　后方回声

病灶后方回声是对比周围同等深度的正常组织出现的声像图特征，其代表了病灶在声学传导方面的特性。

⑴增强：病灶后方回声高于周围同等深度的正常组织，表现为病灶后方回声增强。

⑵不变：病灶后方回声与周围同等深度的正常组织相同，表现为病灶后方回声无增强或无衰减。

⑶衰减：病灶后方的回声弱于周围同等深度的正常组织，表现为病灶后方为低回声或无回声，后者即声影。

⑷混合：部分病灶后方回声有不止一种的表现，说明肿块内部成分的不均匀性。

4.3.2　周围组织

部分病灶对周围组织的影响在声像图上的表现。

⑴皮肤及皮下脂肪组织层水肿增厚：局部或者弥漫的皮肤及皮下脂肪组织的增厚，回声增强，皮下脂肪组织层内可见条带状的扩张淋巴管回声。

⑵皮肤凹陷、高低不平：皮肤表面高低不平，出现局限性的或多处皮肤表面凹陷。

⑶病灶周围组织水肿：病灶周围组织增厚，回声增强。

⑷结构扭曲：病灶引起周围正常解剖层次的结构的扭曲或连续性中断，包括病灶处皮中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范(2015版)

《中国癌症杂志》2015年第25卷第9期649

肤、浅筋膜层、腺体层、深筋膜层及胸肌层的改变。

⑸Cooper韧带改变：韧带牵拉或者增厚。

⑹导管：腺体内导管内径的异常扩张或导管走向的扭曲。

4.3.3　钙化

乳腺腺体或病灶内显示的强回声称为钙化，一般认为大于0.5 mm的钙化属于粗大钙化，大钙化可能会伴有声影，小于0.5 mm的钙化属于小钙化。乳腺组织中的孤立或散在的钙化因为腺体内纤维结缔组织的关系有时难以鉴别。钙化的形态可呈泥沙状、颗粒状、短段状或弧形等，钙化的分布可为单一、成堆、成簇、散在或弥漫等。

4.3.4　血管评估

⑴病变区域没有明显的血流信号。

⑵病变区域与周围腺体内血流信号相似。

⑶病变区域有明显增加的血流信号。

4.4　彩色超声检查

彩色超声用于检测腺体组织及病灶内血管的检查。病灶的血管分布是一项特征性的分析指标，通常对比对侧的相同区域或者同侧乳房的正常区域。彩色及能量多普勒超声检查会受到各种因素的影响：如血流速度较低、彩色多普勒的灵敏度设定等，探头施压可以使小血管特别是静脉闭塞，因此检查时应避免用力，囊肿内无血流(加压会出现血流伪像)。良性病灶内血流一般较少，恶性病灶内部及周边的血流可以明显增多，且走向杂乱无序，部分病灶有由周边穿入的特征性血流。除对血流形态学的观察，还应对血流的各项多普勒参数进行测定，诊断意义除阻力指数(resistanc index，RI)外其他的参数多存在争议，一般恶性病变的RI>0.70。

4.5　其他相关技术

可以根据检查的需要进行相关技术选择。

4.5.1　三维成像

乳腺病灶的三维超声最大的作用不是对病灶的三维重建，而是对病灶冠状面的观察，此切面二维超声无法观测得到。恶性病灶在冠状面上的最大发现是类似于二维图像上病灶边缘出现“结构断裂”现象，表现类似于星星或太阳及周边的光芒，国内外不同学者称为汇聚征或者太阳征。

4.5.2　弹性成像

弹性成像是针对不同组织的弹性差别进行的，一般认为恶性肿瘤中的组织大部分硬度较高。由于目前各厂家仪器的不同设定，弹性成像未能形成统一的诊断标准。

4.5.3　造影增强对比成像

造影增强对比成像在乳腺中的应用受到探头频率、造影剂谐振及病灶血管生长等因素的影响，目前没有很成熟的标准。

5　乳腺超声评估分类

超声对病灶特征描述的专业术语要有统一的规范标准。超声描述的专业术语需要体现对病灶良恶性的判断和分类的影响，且对多个特征指标进行综合分析优于单个指标的判断。随着超声技术的发展，相应的专业术语内涵也将会有所改变。本指南分类标准参照2013年美国放射学会的BI-RADS，并结合我国的实际情况制定了以下分类标准。

⑴评估是不完全的。

BI-RADS 0：需要其他影像学检查(如乳腺X线检查或MRI等)进一步评估。

在多数情况下，超声检查可对乳腺进行全面评估。当超声作为初次检查时，下列情况则需要进一步做其他检查：①超声检查乳腺内有明显的病灶而其超声特征又不足以做出评价，此时必需借助乳腺X线检查或MRI；②临床有阳性体征，如触及肿块、浆液性溢液或乳头溢血、乳腺癌术后以及放疗后疤痕需要明确是否复发等，超声检查无异常发现，也必须借助乳腺X线检查或MRI对乳腺进行评估。

⑵评估是完全的—最后分类。

BI-RADS 1：阴性。

临床上无阳性体征，超声影像未见异常，如：无肿块、无结构扭曲、无皮肤增厚及无微钙化等。

BI-RADS 2：良性病灶。

基本上可以排除恶性病变。根据年龄及临

650

床表现可6~12个月随诊。如单纯囊肿、乳腺假体、脂肪瘤、乳腺内淋巴结(也可以归类1类)、多次复查图像无变化的良性病灶术后改变、有记录的经过多次检查影像变化不大的结节可能为纤维腺瘤等。

BI-RADS 3：可能良性病灶。

建议短期复查(3~6个月)及其他进一步?检查。

根据乳腺X线检查积累的临床经验，超声发现明确的典型良性超声特征(实性椭圆形、边界清、平行于皮肤生长的肿块)病灶，很大可能是乳腺纤维腺瘤，它的恶性危险性应该小于2%，如同时得到临床、乳腺X线检查或MRI的印证更佳。新发现的纤维腺瘤、囊性腺病、瘤样增生结节(属不确定类)、未扪及的多发复杂囊肿、病理明确的乳腺炎症及恶性病变的术后早期随访都可归于该类。

BI-RADS 4：可疑的恶性病灶。

此级病灶的恶性可能性2%~95%。评估4类即建议组织病理学检查：细针抽吸细胞学检查、空芯针穿刺活检、手术活检提供细胞学或组织病理学诊断。超声声像图上表现不完全符合良性病变或有恶性特征均归于该类。目前可将其划分为4A、4B及4C。4A类更倾向于良性可能，不能肯定的纤维腺瘤、有乳头溢液或溢血的导管内病灶及不能明确的乳腺炎症都可归于该级，此级恶性符合率为2%~10%；4B类难以根据声像图来明确良恶性，此类恶性符合率为10%~50%；4C类提示恶性可能性较高，此级恶性符合率为50%~95%。

BI-RADS 5：高度可能恶性，应积极采取适当的诊断及处理。

超声声像图恶性特征明显的病灶归于此类，其恶性可能性大于等于95%，应开始进行积极的治疗，经皮穿刺活检(通常是影像引导下的空芯针穿刺活检)或手术治疗。

BI-RADS 6：已经活检证实为恶性。此类用于活检已证实为恶性，但还未进行治疗的影像评估。主要是评价先前活检后的影像改变，或监测手术前新辅助化疗的影像改变。6　乳腺超声报告的组成

报告用词应当具体而简洁，使用不加修饰的术语；各项术语的定义、阐释性用语不需出现在报告中；报告内容应当尽量详细，包含全部标准的描述；数据测量应该遵守前述规范，包括下列内容。

6.1　患者信息的记录

患者信息的记录包括姓名、年龄和医疗号码等。

6.2　双侧乳腺组织总体声像图描述

按乳腺回声组成情况，分为三种类型：均质的脂肪组织回声、均质的纤维腺体回声和混杂回声。

6.3　有意义的异常及病灶的声像图描述

6.3.1　记录病灶一般信息

记录病灶所在侧、位置(需要一致的和可以重复的系统定位，诸如钟表定位、距乳头的皮肤距离)和大小(至少两个径线，大者最好3个径线)，同性质的病灶较多时可选取较大及有特征的病灶测量，没有必要测量所有病灶。

6.3.2　病灶声像图的描述

应按照BI-RADS分类内容标准逐一进行，包括病灶的外形、边界、边缘、内部及后方回声、周围组织、病灶及周围的钙化、血流以及各种特殊技术所见的各项特征，尽量用术语描述，并尽量注意保持与后面的病灶诊断和分类的一致性。

6.3.3　结论

结论部分包括乳腺正常或异常，发现病灶的物理性质，对应的诊断分类，相应的处理建议(在分级中默认)，如可能尽量做出适当的临床病理诊断。

6.3.4　病灶存储

病灶应当储存两个垂直切面以上的声像图，声像图上有完整的各种条件及位置标识。7　报告范例

超声描述：左乳头上方(2点，距乳头10 mm 处)腺体表面探及弱回声，大小为8 mm×6 mm，边界清楚，边缘光整，形态规则，内部见散在强回声，后方声影不明显，彩色超声未见明显中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范(2015版)

《中国癌症杂志》2015年第25卷第9期651

异常血流信号。

超声提示：双乳增生伴左乳实质占位(BI-RADS 3)，可能为良性病变，建议短期随防或?复查。

四　常规乳腺MRI检查和报告规范(附录Ⅳ) 1　乳腺MRI检查适应证

1.1　乳腺癌的诊断

当乳腺X线摄影或超声影像检查不能确定病变性质时，可以考虑采用MRI进一步检查。

1.2　乳腺癌的分期

由于MRI对浸润性乳腺癌的高敏感性，有助于发现其他影像学检查所不能发现的多灶病变和多中心病变，有助于显示和评价癌肿对胸肌筋膜、胸大肌、前锯肌以及肋间肌的浸润等。在制定外科手术计划之前，考虑保乳治疗时可进行乳腺增强MRI检查。

1.3　新辅助化疗疗效的评估

对于确诊乳腺癌进行新辅助化疗的患者，在化疗前、化疗中及化疗结束时MRI检查有助于对病变化疗反应性的评估，对化疗后残余病变范围的判断。

1.4　腋窝淋巴结转移，原发灶不明者

对于腋窝转移性淋巴结，而临床检查、X线摄影及超声都未能明确原发灶时，MRI有助于发现乳房内隐匿的癌灶，确定位置和范围，以便进一步治疗，MRI阴性检查结果可以帮助排除乳房内原发灶，避免不必要的全乳切除。

1.5　保乳术后复发的监测

对于乳腺癌保乳手术(包括成形术)后，临床检查、乳腺X线摄影或超声检查不能确定是否有复发的患者，MRI有助于鉴别肿瘤复发和术后瘢痕。

1.6　乳房成形术后随访

对于乳房假体植入术后乳腺X线摄影评估困难者，MRI有助于乳腺癌的诊断和植入假体完整性的评价。

1.7　高危人群筛查

MRI在易发生乳腺癌的高危人群中能发现临床、乳腺X线摄影、超声检查阴性的乳腺癌。1.8　MRI引导下的穿刺活检

MRI引导下的穿刺活检适用于仅在MRI上发现的病灶，并对此靶病灶行超声和X线片的再次确认，如仍不能发现异常，则需在MRI引导下对病灶行定位或活检。

2　乳腺MRI检查的禁忌证

⑴妊娠期妇女。

⑵体内装置有起搏器、外科金属夹子等铁磁性物质及其他不得接近强磁场者。

⑶幽闭恐惧症者。

⑷具有对任何钆螯合物过敏史的患者。

3　乳腺MRI检查技术规范

3.1　检查前准备

3.1.1　临床病史

了解患者发病情况、症状和体征、家族史、高危因素、乳腺手术史、病理结果及手术日期，注明绝经前或后及月经周期，有无激素替代治疗或抗激素治疗史，有无胸部放疗史，询问患者有无前片及其他相关检查(包括乳腺X 线摄影和乳腺超声检查)。

3.1.2　检查前做好乳腺MRI检查注意事项的解释和安抚患者的工作

最佳检查时间：由于正常乳腺组织强化在月经周期的分泌期最为显著，因而推荐MRI 检查尽量安排在月经周期第2周(第7～14天) 进行。

3.2　MRI检查

3.2.1　设备要求

推荐采用高场1.5 T及以上的扫描机进行乳腺MRI检查，以获得较好的信噪比和脂肪抑制效果。必须采用专用的乳腺线圈，设备条件许可的情况下，推荐采用相控阵线圈及并行采集技术，有利于双乳同时成像获得较好的时间和空间分辨率。同时推荐采用开放式线圈，利于在侧方进行MRI引导的介入操作。

3.2.2　扫描体位

俯卧位，双侧乳房自然悬垂于乳腺线圈?中央。

3.2.3　成像序列

一般包括横断位、矢状位、冠状位定位扫

652

描，T1WI序列(包括不抑脂序列，以及与增强序列相同的抑脂序列)、T2WI(加抑脂序列)、增强扫描序列［包括横断位扫描(至少连续扫描3次)和矢状位的扫描］。成像参数：扫描层厚应小于等于3 mm，层面内的分辨率应小于1.5 mm，单次扫描时间不应当超过2 min。增强扫描要求Gd-DTPA团注，标准剂量为0.1～0.2 mmol/kg，于10 s内快速团注，继而快速推注0.9%氯化钠注射液10 mL冲洗。

3.2.4　绘制时间-信号强度增强曲线

将采集图像传送至工作站对病灶进行分析，将病灶最可疑的区域选为感兴趣区(ROI)(应避开肉眼可见的出血、液化、坏死及囊变区)，并在对侧正常乳腺组织内选取相同大小的ROI作为对照，绘制病灶的时间-信号强度增强曲线。曲线判读分两部分：早期强化和延迟强化。早期强化指注入对比剂后前2 min或曲线开始变化时的强化率，分成缓慢强化(强化率小于50%)、中等强化(50%~100%)和快速强化(大于100%)。曲线后面部分称为延迟强化，也分成3种状况：持续上升型(随时间的延长而继续强化，且大于早期强化最高点的10%)、平台型(随时间延长呈平台改变，如有轻度升高或廓清，则变化在早期强化最高点上下10%范围之内)和廓清型(强化达峰值后信号强度迅速下降范围大于峰值时的10%)。

4　诊断报告规范

参照BI-RADS标准，描述病灶形态特征和动态增强曲线特征。对强化病灶性质的分析以形态分析为首要的判断依据，对于形态特征判断困难者，需要结合时间-信号强度增强曲线进行判断。形态特征包括增强前T1WI和T2WI上的信号表现以及增强后的表现。有条件者尚需结合弥散加权图像，以及增强扫描后的最大信号摄影图像综合分析。所有图像征象的描述和分析更多依赖对增强图像的分析，根据增强后形态不同将病灶定义为点状强化、肿块和非肿块强化3类。

4.1　点状强化

一般来说点状强化病灶小于5 mm，不具有明显的占位效应，难以对其形状及边缘加以描述，并且在平扫时多不显示。可以多发，但不聚集成簇。点状强化可能由腺体局限性增生所引起，也可以是乳头状瘤、纤维腺瘤、乳内淋巴结，也可能是浸润癌、DCIS等恶性病变。形态可疑、或新发、或较前增大者多建议活检，否则予以随访。恶性概率小于3%。

4.2　肿块

具有三维空间的占位性病变，伴或不伴周围正常组织移位或浸润。从形态(圆形、卵圆形、不规则形)、边缘(光整、不规则和星芒状)、内部强化情况(均匀、不均匀、环形强化、低信号分隔)三方面来描述。不规则的形态，不规则和星芒状的边缘，以及内部强化不均匀以及不规则的环形强化是偏恶性的征象。

4.3　非肿块强化

当乳腺内出现既非点状亦非肿块的强化时，即为非肿块强化，一般占位效应不明显，并与周围正常的乳腺实质强化不同。对其分类主要依据其形态特征(线状、局灶性、段样、区域性、多区域、弥漫性)，内部强化特征(均匀、不均匀、集群卵石样和簇状小环样强化)以及病灶是否双侧对称，双侧对称的非肿块强化可能是一种良性改变。形态中的线样强化如沿着导管走行，并且出现分支，则为偏恶性的征象，段样强化也是偏恶性的征象。内部增强特征中的集群卵石样强化和簇状小环样强化为偏恶性的征象。

4.4　其他和伴随征象

其他征象有乳内淋巴结，皮肤上的病变，含脂肪的病变，一些不强化的病灶如T1WI增强前高信号的导管、囊肿、血肿及不强化的肿?块等。

伴随征象有乳头内陷及侵犯，皮肤增厚、内陷和侵犯，胸肌侵犯，淋巴结异常等。伴随征象可与其他异常征象一同出现，亦可单独出现。发现伴随征象的意义在于：当与其他异常征象同时出现时，可提高乳腺癌的诊断权重。当确诊为乳腺癌时，某些伴随征象的出现将有助于术前分期以及手术方式选择的判断。

中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范(2015版)

《中国癌症杂志》2015年第25卷第9期653

4.5　病灶定位

⑴病变位于哪一侧乳房。

⑵定位：外上、外下、内上和内下4个象限，以及乳晕后方，中央区及腋尾区共七个区域。结合面向观察者的钟面定位有利于降低左、右两乳相同象限内病灶位置的误判。

⑶病变的深度：在横断位或矢状位上，与胸壁平行分浅、中、后三个区域，给病灶进行深度定位。同时测量病变与乳头的距离。

5　乳腺MRI报告的组成

乳腺的MRI报告应包括病史、与既往检查片对比、扫描技术、乳房的纤维腺体构成和实质背景强化和任何相关的影像发现，最后是评估类别和处理建议。报告措辞应当简洁，使用术语词典里的标准词汇。分类评估和处理建议应当结合乳腺X线检查和超声检查所见综合评估。对MRI阳性发现与触诊、X线和超声检查的阳性发现在空间位置的对应关系上不一致的病灶尤其需要强调，以引起临床医生的关注。实质背景强化分成四等：轻微、实质轻度、中度、明显。随着注入对比剂后时间的延长实质背景强化的程度和范围会逐渐增大，总体上明显的背景强化会增加“回叫率”，但是恶性病灶的检出并不会受太大的影响。与乳腺X线检查一样，BI-RADS分级在MRI对病变的评估以及处理建议也分为0~6共7个级别。

⑴评估是不完全的。

BI-RADS 0：需要进一步影像评估。一般采用MRI检查后较少用这个级别。但在一些特殊的情况下，如使用合适的扫描技术再做1次MRI 检查，结合外院的乳腺X线和超声征象，或与乳腺既往病史相结合等情况下可以用这个评估。

⑵评估是完全的。

BI-RADS 1：阴性。

BI-RADS 2：良性病变。例如：无强化的纤维腺瘤，囊肿，无强化的陈旧性疤痕，乳腺假体，含脂肪的病变如油性囊肿、脂肪瘤、积液囊肿以及错构瘤等，无恶性征象。

BI-RADS 3：可能是良性病变，建议短期随访，恶性的可能性非常小。良性可能性非常大，但需要通过随访确认其稳定性。较可疑者可3个月后随访，一般是半年后复查。

BI-RADS 4：可疑恶性，要考虑活检。不具有乳腺癌的典型表现，但不能排除乳腺癌的可能性，需建议做活检，此类病灶的恶性可能性介于2%~95%之间。

BI-RADS 5：高度怀疑恶性，应进行临床干预(恶性可能性大于等于95%)。

BI-RADS 6：已活检证实为恶性，MRI检查作进一步评估。用于组织学已经明确为恶性，但是还是需要再做扩大手术的患者。

注：本规范的制定，源于美国放射学会的乳腺影像报告和数据系统(Breast Imaging Reporting And Data System, BI-RADS)第5版的内容。

五　影像引导下的乳腺组织学活检指南

影像学引导下乳腺组织学活检指在乳腺X 线、超声和MRI影像引导下进行乳腺组织病理学检查(简称活检)，特别适合未扪及的乳腺病灶(如小肿块、钙化灶、结构扭曲等)。具体包括影像引导下空芯针穿刺活检(CNB)、真空辅助活检(V AB)和钢丝定位手术活检等。

1　适应证

1.1　乳腺超声影像引导下乳腺活检

⑴乳腺超声发现未扪及的可疑乳腺占位性病变，BI-RADS≥4类或部分3类病灶，若有必要时也可考虑活检。

⑵可扪及乳腺肿块，且超声提示相应部位有乳腺内占位性病变，需要行微创活检或微创切除以明确诊断的。

1.2　乳腺X线影像引导下乳腺活检

⑴乳腺未扪及肿块，而乳腺X线检查发现可疑微小钙化病灶，BI-RADS≥4类。

⑵乳腺未扪及肿块，而乳腺X线发现其他类型的BI-RADS≥4类的病灶(如肿块、结构扭曲等)，并且超声下无法准确定位。

⑶部分3级病灶，如果患者要求或临床其他考虑，也可考虑活检。

⑷乳房体检扪及肿块，而乳腺X线提示相应位置有占位性病变，需要行微创活检或微创切

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除以明确诊断。

1.3　其他

对有条件的单位积极提倡在手术前进行影像引导下的微创活检(CNB或VAB)，如不具备条件可考虑直接行影像引导下钢丝定位手术?活检。

2　对影像引导乳腺活检设备的需求

2.1　乳腺X线影像引导

乳腺X线立体定位床，或配备定位活检装置的乳腺X线机。

2.2　乳腺超声影像引导

高频乳腺超声探头：频率7～15 Hz。

2.3　用于手术活检的定位导丝

单钩或双钩钢质导丝(推荐规格20～22 G)。

2.4　微创活检设备

空芯针弹射式活检枪(推荐规格14 G)，真空辅助乳腺定向活检系统(推荐规格8～11 G)

3　影像引导下钢丝定位手术活检

3.1　禁忌证

禁忌证为有重度全身性疾病及严重出血性疾病者。

3.2　术前准备

⑴签署知情同意书。

⑵核对和确认影像资料，建议临床医生用记号笔在乳腺X线片或者乳房上勾画出病灶大致的部位，在保乳手术和保留皮肤全乳切除患者中，可标记手术切口。

⑶检查影像定位设备，确保精度和准度。

⑷术前血常规和凝血功能化验指标。

3.3　术中注意事项

⑴手术操作在影像引导下放置定位钢丝至病灶部位。

⑵摄片或录像记录影像定位下病灶和穿刺针的位置，留档。

⑶组织活检穿刺针道和定位钢丝插入点尽量位于外科医生标记的手术切口内。

⑷术中切除以定位钢丝顶端为中心至少

2 cm半径范围内的乳腺组织(2 cm并非绝对，具体切除活检范围应该根据病灶大小、临床医生判断恶性风险决定)。标本离体时，亦可考虑使用金属标记物标记标本切缘的4个方向再进行摄片，以利于在X线片上评估钙化灶在标本上的确切位置并用以确定补充切除的方向。

⑸微小钙化灶的活检标本应当立即摄片，待手术者确认取到病灶后，并将标本片和标本一起送病理检查。

4　影像引导下的乳腺微创活检

4.1　禁忌证

禁忌证为有重度全身性疾病，有严重出血性疾病者。

4.2　术前准备

⑴签署知情同意书。

⑵核对和确认影像资料，乳腺X线和乳腺超声再次定位，并做相应标记。

⑶检查影像引导设备和微创活检设备(活检枪、真空辅助乳腺定向活检系统等)，确保精度和准度。

⑷术前血化验指标：血常规和凝血功能。

4.3　术中注意事项

⑴选择切口，采用就近原则。

⑵摄片或录像记录影像定位下病灶和穿刺针的位置，留档。

⑶取材足量，保证病理诊断。有条件的中心，应该在活检部位放置金属标记。

⑷活检结束后压迫手术部位5～15 min。

4.4　术后乳房和标本的处理

⑴术后应加压包扎至少24 h。若出现瘀血斑或血肿可延长包扎1~2 d，一般2~4周后瘀血斑或血肿可消退。

⑵微小钙化灶的活检标本应当立即行乳腺X 线摄片以确认是否取到病灶。

⑶将含有钙化的标本条与不含钙化的标本条分装不同的容器内，用4%甲醛固定，送检。

六　乳腺癌术后病理诊断报告规范(附录Ⅴ)

1　乳腺癌术后病理诊断报告的基本原则

⑴病理组织学诊断报告应尽可能包括与患者治疗和预后相关的所有内容，如肿瘤大小(包括巨检及镜下的肿瘤大小)、组织学类型、组织学分级、肿瘤累及情况及切缘和淋巴结情况中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范(2015版)

《中国癌症杂志》2015年第25卷第9期655

等。所以对肿瘤组织要尽量做到所取之材全部制片观察，并对瘤周及其他象限、手术切缘等取材制片观察。

⑵分子病理学诊断报告包括ER、PR、HER-2和Ki-67等免疫组化检测的情况。

⑶应准确报告组织病理学类型，如黏液癌、小管癌和浸润性微乳头状癌等。

⑷原位癌的病理诊断报告应报告核级别(低、中或高级别)和有无坏死(粉刺样坏死或点状坏死)以及手术切缘情况，是否发现微?浸润等。

⑸保乳标本的取材和报告请参照保留乳房治疗临床指南部分。

⑹必要时应报告癌旁良性病变的名称或?类型。

2　病理诊断报告书的内容和规范

2.1　一般项目

⑴病理号(检索号)。

⑵患者姓名、出生年月(年龄)、性别、床位号、住院号。

⑶手术日期、病理取材日期。

2.2　手术标本情况

⑴左右侧。

⑵标本类型(例如：保乳手术标本、改良根治术标本、乳腺局部扩切加腋窝淋巴结清扫术标本、新辅助化疗后改良根治术标本等)，对新辅助化疗后的患者，为确保病理取材准确，建议在新辅助化疗前，先对患者病灶部位的皮肤做纹身标记，病理评估参考我国《乳腺癌新辅助化疗后的病理诊断专家共识》。

⑶巨检(包括肿瘤大小或范围、质地、边界、颜色等)。

3　组织病理学诊断内容

3.1　原发灶

3.1.1　组织学类型

包括肿瘤的组织学类型以及瘤周乳腺组织存在的其他病变。

3.1.2　组织学分级

根据是否有腺管形成、细胞核的形态及核分裂像3项指标进行分级，建议采用改良的Scarff-Bloom-Richardson分级系统。

3.1.3　肿瘤大小

乳腺癌分期中涉及到的肿瘤大小是指浸润癌的大小。测量时需注意以下几点：⑴如果肿瘤组织中有浸润性癌和原位癌两种成分，肿瘤的大小应该以浸润性成分的测量值为准。⑵原位癌伴微浸润：出现微浸润时，应在报告中注明，并测量微浸润灶最大径；如为多灶微浸润，浸润灶大小不能累加，但需在报告中注明多灶微浸润，并测量最大浸润灶的最大径。⑶对于肉眼能确定的发生于同一象限的两个以上多个肿瘤病灶，应在病理报告中注明为多灶性肿瘤，并分别测量大小。⑷对于肉眼能确定的发生于不同象限的两个以上多个肿瘤病灶，应在病理报告中注明为多中心性肿瘤，并分别测量大小。⑸如果肿瘤组织完全由导管原位癌组成，也应尽量准确地测量其范围。

3.1.4　肿瘤累及范围及手术切缘

肿瘤累及范围包括乳头、乳晕、皮肤、脂肪、脉管(淋巴管、静脉、动脉)、神经和胸肌等。切缘包括周围切缘、皮肤侧切缘和基底侧切缘。

3.2　淋巴结状态

3.2.1　区域淋巴结

报告送检各组淋巴结的总数和转移数。3.2.2　前哨淋巴结活检

如淋巴结内有转移癌，应尽可能报告转移癌灶的大小，确定孤立肿瘤细胞(ITC)、微转移、宏转移，需注意仅含有ITC的淋巴结不计入阳性淋巴结数目中，而应计为pN0(i+)。

4　免疫组织化学检测内容

(1)应对所有浸润性乳腺癌及非浸润性癌进行ER、PR、HER-2、Ki-67免疫组化染色，HER-2为++的病例应进一步行原位杂交检测。ER、PR检测参考我国《乳腺癌雌、孕激素受体免疫组织化学检测指南》(2015版)。HER-2检测参考我国《乳腺癌HER-2检测指南》(2014版)。

(2)应对所有乳腺浸润性癌进行Ki-67检测，并对癌细胞中阳性染色细胞所占的百分比进行?

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报告。

(3)开展乳腺癌免疫组化和分子病理检测的实验室应建立完整有效的内部质量控制和认证体系，不具备检测条件的单位应妥善地准备好标本，提供给具有相关资质的病理实验室进行?检测。

5　病理科医师签名、报告日期

七　浸润性乳腺癌保乳治疗临床指南

1　浸润性乳腺癌保乳治疗的外科技术

1.1　开展保乳治疗的必要条件

⑴开展保乳治疗的医疗单位应该具备相关的技术和设备条件以及外科、病理科、影像诊断科、放疗科和内科的密切合作(上述各科也可以分布在不同的医疗单位)。

⑵患者在充分了解乳腺切除治疗与保乳治疗的特点和区别之后，了解保乳后可能的局部复发风险，本人具有明确的保乳意愿。

⑶患者客观上有条件接受保乳手术后的放疗以及相关的影像学随访，如乳腺X线、B超或MRI检查等(必须充分考虑患者的经济条件、居住地的就医条件及全身健康状况等)。

1.2　保乳治疗的适应证和禁忌证

主要针对具有保乳意愿且无保乳禁忌证的患者。

1.2.1　临床Ⅰ期、Ⅱ期的早期乳腺癌

肿瘤大小属于T1和T2分期，尤其适合肿瘤最大直径不超过3 cm，且乳房有适当体积，肿瘤与乳房体积比例适当，术后能够保持良好的乳房外形的早期乳腺癌患者。

1.2.2　Ⅲ期患者(炎性乳腺癌除外)

经术前化疗或术前内分泌治疗降期后达到保乳手术标准时也可以慎重考虑。

1.3　保乳治疗的绝对禁忌证

⑴妊娠期间放疗者。

⑵病变广泛或确认为多中心病灶，广泛或弥漫分布的可疑恶性微钙化灶，且难以达到切缘阴性或理想外形。

⑶肿瘤经局部广泛切除后切缘阳性，再次切除后仍不能保证病理切缘阴性者。 ⑷患者拒绝行保留乳房手术。

⑸炎性乳腺癌。

1.4　保乳治疗的相对禁忌证

⑴活动性结缔组织病，尤其硬皮病和系统性红斑狼疮或胶原血管疾病者，对放疗耐受?性差。

⑵同侧乳房既往接受过乳腺或胸壁放疗者，需获知放疗剂量及放疗野范围。

⑶肿瘤直径大于5 cm者。

⑷靠近或侵犯乳头(如乳头Paget’s病)。

⑸影像学提示多中心病灶。

⑹已知乳腺癌遗传易感性强(如BRCA1突变)，保乳后同侧乳房复发风险增加的患者。

1.5　保乳治疗前的谈话

⑴经大样本临床试验证实(超过1万名患者)，早期乳腺癌患者接受保留乳房治疗和全乳切除治疗后生存率以及发生远处转移的概率?相似。

⑵保留乳房治疗包括保留乳房手术和术后的全乳放疗，其中保留乳房手术包括肿瘤的局部广泛切除及腋窝淋巴结清扫或前哨淋巴结?活检。

⑶术后全身性辅助治疗基本上与乳房切除术相同，但因需配合全乳放疗，可能需要增加相关治疗的费用和时间。

⑷同样病期的乳腺癌，保留乳房治疗和乳房切除治疗后均有一定的局部复发率，前者5年局部复发率为2%~3%(含第二原发乳腺癌)，后者约1%，不同亚型和年龄的患者有不同的复发和再发乳腺癌的风险。保乳治疗患者一旦出现患侧乳房复发仍可接受补充全乳切除术，并仍可获得较好疗效。

⑸保留乳房治疗可能会影响原乳房的外形，影响程度因肿块的大小和位置而异。

⑹虽然术前已选择保乳手术，但医生手术时有可能根据具体情况更改为全乳切除术(例如术中或术后病理报告切缘阳性，当再次扩大切除已经达不到美容效果的要求，或再次切除切缘仍为阳性时)。术后石蜡病理如切缘为阳性则可能需要二次手术。

中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范(2015版)

《中国癌症杂志》2015年第25卷第9期657

⑺有乳腺癌家族史或乳腺癌遗传易感(如BRCA1、BRCA2或其他基因突变)者，有相对高的同侧乳腺复发或对侧乳腺癌风险。

1.6　保乳手术

1.6.1　术前准备

⑴乳房的影像学评估，包括双侧乳腺X线和乳房超声(对绝经前、致密型乳腺者，在有条件的中心，可考虑行双侧乳房MRI检查)。

⑵签署知情同意书。

⑶推荐在术前行病灶的组织穿刺活检，有利于与患者讨论术式的选择及手术切除的范围。空芯针活检前应与活检医生密切协商沟通，选取合适的穿刺点，以确保术中肿瘤和穿刺针道的完整切除。没有确诊时，患者可能心存侥幸，不能正确、严肃的考虑保乳和前哨的优缺点。容易在术后表现出对手术方式和复发风险的不信任。

⑷体检不能触及病灶者应在手术前行X线、MRI或超声下病灶定位，也可采用活检放置定位标记。

⑸麻醉宜采用全麻或硬膜外麻醉。

⑹其余术前准备同乳腺肿瘤常规手术。

1.6.2　手术过程

⑴一般建议乳房和腋窝各取一切口，若肿瘤位于乳腺尾部，可采用一个切口。切口方向与大小可根据肿瘤部位及保证术后美容效果来选择弧形或放射状切口。肿瘤表面表皮可不切除或仅切除小片。如果肿瘤侵犯Cooper氏韧带，需考虑切除凹陷皮肤。

⑵乳房原发灶切除范围应包括肿瘤、肿瘤周围一定范围(如1～2 cm)的乳腺组织以及肿瘤深部的胸大肌筋膜。活检穿刺针道、活检残腔以及活检切口皮肤疤痕应包括在切除范围内。切除乳腺组织体积达到乳房20%~50%时，可联合采用肿瘤整形技术，改善术后乳房外观。

⑶对乳房原发灶手术切除的标本进行上、下、内、外、表面及基底等方向的标记。钙化灶活检时，应对术中切除标本行钼靶摄片，以明确病灶是否被完全切除及病灶和各切缘的位置关系。 ⑷对标本各切缘进行评估(如切缘染色，或术中快速冰冻切片及印片细胞学检查)，术后需要石蜡病理切片检验。

⑸乳房手术残腔止血、清洗，推荐放置4～6枚惰性金属夹(例如钛夹)作为放疗瘤床加量照射的定位标记(术前告知患者)。逐层缝合皮下组织和皮肤。

⑹腋窝淋巴结清扫(或前哨淋巴结活检，根据活检结果决定是否进行腋窝淋巴结清扫术)。

⑺若术中或术后病理报告切缘阳性，则需扩大局部切除范围以达到切缘阴性。虽然对再切除的次数没有严格限制，但当再次扩大切除已经达不到美容效果的要求或再次切除切缘仍为阳性时建议改行全乳切除。

1.6.3　术后病理检查

⑴病灶切缘的大体检查和镜下切缘距离测量，推荐同时报告最近切缘的方向、距离和肿瘤的类型。

⑵其他同常规病理检查。

2　保乳标本的病理取材规范

保乳标本切缘取材主要包括两种方法：垂直于切缘放射状取材(radial sections perpendicular to the margin)和切缘离断取材(shave sections of the margin)。两种切缘取材方法各有优缺点。无论采取何种取材方法，建议在取材前将标本切缘涂上染料，以便在镜下观察时能对切缘作出准确定位，并正确测量肿瘤和切缘的距离。保乳标本病理报告中需明确切缘状态(阳性或阴性)。多数指南和共识中将“墨染切缘处无肿瘤”定义为“阴性切缘”，而“阳性切缘”是指墨染切缘处有导管原位癌或浸润性癌侵犯。对于切缘阴性者，建议报告切缘与肿瘤的距离，应尽量用客观定量描述，而不建议用主观描述(如距切缘近等)。

⑴垂直切缘放射状取材(图1)：根据手术医生对保乳标本做出的方位标记，垂直于基底将标本平行切成多个薄片，观察每个切面的情况。描述肿瘤大小、所在位置及肿瘤距各切缘的距离，取材时将大体离肿瘤较近处的切缘与肿瘤一起全部取材，离肿瘤较远处的切缘则采

取抽样取材。镜下观察时准确测量切缘与肿瘤的距离。“垂直切缘放射状取材”的优点是能正确测量病变与切缘的距离，缺点是工作量?较大。

图 1　垂直切缘放射状取材

⑵切缘离断取材：将六处切缘组织离断，离断的切缘组织充分取材，镜下观察切缘的累犯情况(图2)。“切缘离断取材”的优点是取材量相对较少，能通过较少的切片对所有的切缘情况进行镜下观察，缺点是不能准确测量病变与切缘的距离。

图 2　切缘离断取材

3　乳腺癌保乳术后的放疗

3.1　全乳放疗

3.1.1　适应证

所有浸润性乳腺癌保乳手术后的患者通过全乳放疗都可以降低2/3的局部复发率，同时瘤床加量可以在全乳45~50 Gy剂量的基础上进一步提高局部控制率，瘤床加量对于60岁以下的患者获益更显著。根据CALGB9343的研究结果，70岁及以上、病理Ⅰ期、激素受体阳性、切缘阴性的患者鉴于绝对复发率低，全乳放疗后乳房水肿，疼痛等不良反应消退缓慢，可以考虑单纯内分泌治疗而不行放疗。根据PRIME Ⅱ的研究结果，65岁及以上，肿块最大径不超过3 cm的激素受体阳性，且可以接受规范的内分泌治疗的患者也可以考虑减免术后放疗。3.1.2　与全身治疗的时序配合

无辅助化疗指征的患者术后放疗建议在术后8周内进行。由于术后早期术腔体积存在动态变化，尤其是含有术腔血清肿的患者，所以不推荐术后4周内开始放疗。接受辅助化疗的患者应在末次化疗后2～4周内开始。内分泌治疗与放疗的时序配合目前没有一致意见，可以同期或放疗后开展。曲妥珠单抗治疗患者只要放疗前心功能正常可以与放疗同时使用，但一方面这些患者需要谨慎考虑内乳照射适应症，另一方面，左侧患者尽可能采用三维治疗技术，尽可能降低减少心脏照射体积。虽然对心脏的具体体积剂量限制目前国际上缺乏共识，有资料提示在常规分割前提下，V25<10%可以有效预防长期的放射性心脏损伤。应该认为在现有技术下，不增加其他正常组织剂量的基础上追求心脏剂量的最低是剂量优化的重要目标。

3.1.3　照射靶区

①腋窝淋巴结清扫或前哨淋巴结活检阴性的患者照射靶区只需包括患侧乳腺；②腋窝淋巴结清扫术后有转移的患者，照射靶区需除外患侧乳腺，原则上还需要锁骨上、下淋巴引流区；③前哨淋巴结仅有微转移或1～2枚宏转移而腋窝未作清扫的患者，可以考虑采用高位或常规乳房切线野；④前哨淋巴结宏转移大于2枚而未做腋窝淋巴结清扫者，应在全乳照射基础上进行腋窝和锁骨上、下区域的照射。

3.1.4　照射技术

①常规放疗技术：X线模拟机下直接设野，基本射野为乳房内切野和外切野。内界和外界需要各超过腺体1 cm，上界一般在锁骨头下缘，或者与锁骨上野衔接，下界在乳房皱褶下1～2 cm。一般后界包括不超过2.5 cm的肺组织，前界皮肤开放，留出1.5～2 cm的空隙防止在照射过程中乳腺肿胀超过射野边界。同时各个边界需要根据病灶具体部位进行调整，以保证瘤床处剂量充分。②射线和剂量分割：原则上采用直线加速器6 MV X线，个别身材较大的

《中国癌症杂志》2015年第25卷第9期659

患者可以考虑选用8～10 MV X线以避免在内外切线野入射处形成高剂量，但不宜使用更高能量的X线，因为皮肤剂量随着X线能量增高而降低。全乳照射剂量(45～50)Gy，(1.8～2)Gy/次，5次/周。在无淋巴引流区照射的情况下也可考虑“大分割”方案治疗，即2.66 Gy×16次，总剂量42.5 Gy，或其他等效生物剂量的分割方式。对于正常组织包括心脏和肺照射体积大或靶区内剂量分布梯度偏大的患者，不推荐采用大分割治疗。③瘤床加量：大部分保乳术后患者在全乳照射基础上均可通过瘤床加量进一步提高局部控制率。在模拟机下包括术腔金属夹或手术疤痕周围外放2～3 cm，选用合适能量的电子线，在瘤床基底深度超过4 cm时建议选择X线小切线野以保证充分的剂量覆盖瘤床并避免高能电子线造成皮肤剂量过高。剂量为(10～?16)Gy/(1～1.5)周，共5～8次。④三维适形和调强照射技术：CT定位和三维治疗计划设计适形照射可以显著提高靶区剂量均匀性和减少正常组织不必要的照射，尤其当治疗涉及左侧患者需要尽可能降低心脏的照射剂量，存在射野的衔接，以及胸部解剖特殊的患者常规设野无法达到满意的正常组织安全剂量时，三维治疗计划上优化尤其体现出优势，是目前推荐的治疗技术。其中全乳靶区勾画要求如下：上界为触诊乳腺组织上界上5 mm，下界为乳腺下皱褶下1 mm，内界一般位于同侧胸骨旁，参照临床标记点，外界位于触诊乳腺组织外界外5 mm。前界为皮肤下方5 mm，包括脂肪组织，后界为肋骨前方。可以采用楔形滤片技术，正向或逆向调强技术进行剂量优化，其中逆向调强技术对各方面技术要求均较高，需要在条件成熟的单位内开展。⑸区域淋巴结放疗技术见第九章全乳切除术后区域淋巴结放疗。⑹除外50 Gy/25次/5周序贯瘤床加量至60~66 Gy的传统方案，腋窝淋巴结阴性患者可以考虑缩短疗程的全乳大分割治疗，如2.66 Gy×16次的方案。

3.2　部分乳腺短程照射(accelerated partial breast irradiation，APBI)

3.2.1　适应证 关于APBI的初步研究显示，对于某些早期乳腺癌患者，保乳术后APBI可能获得与标准的全乳放疗相当的局部控制率，同时具有大幅度缩短疗程，减少正常组织照射体积-剂量的优势，但也有报道提示示APBI后局部纤维化的影响，美观效果可能略差，随访和大样本前瞻性研究尚在进行中。可能通过APBI治疗获得和全乳照射相似的局部控制率的患者应该是属于低复发风险的亚群，如根据美国肿瘤放射治疗学会(American Society of Radiation Oncology, ASTRO)的共识，严格符合“低危”标准的患者必须同时具备下列条件：年龄小于等于60岁，无BRCA1/2基因突变，T1N0的单灶肿块，未接受新辅助治疗，切缘阴性，无脉管受侵，无广泛导管内癌成分，激素受体阳性的浸润性导管癌或其他预后良好的浸润性癌。虽然不同的共识对真正“低危”的定义不完全一致，但目前尚不推荐在临床试验以外将APBI作为常规治疗。

3.2.2　技术选择

无论何种技术，APBI的核心都包括原发肿瘤床及周围一定范围的正常乳腺作为临床肿瘤靶区(clinical target volume，CTV)，而不是传统的全乳。技术上可行性最高的是三维适形外照射，可以参照RTOG0413的剂量进行分割：38.5 Gy/10次，每天2次，间隔大于6 h；也可以采用其他生物等效剂量相似的分割方案。其他技术选择包括34.5 Gy/10次，每天2次的近距离照射。术中放疗，无论采用电子线还是千伏X线的技术，由于随访结果都提示5年的局部复发率明显高于全乳放疗，需要谨慎应用。

八　乳腺癌前哨淋巴结活检临床指南

循证医学Ⅰ级证据证实，乳腺癌前哨淋巴结活检(sentinel lymph node biopsy，SLNB)是一项腋窝准确分期的活检技术。SLNB可准确评估腋窝淋巴结病理学状态，对于腋窝淋巴结阴性的患者，可安全有效地替代腋窝淋巴结清扫术(axillary lymph node dissection，ALND)，从而显著降低手术的并发症，改善患者的生活质量。 乳腺癌SLNB的流程包括适应证的选择，

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示踪剂的注射和术前淋巴显像，术中SLN的检出，SLN的术中和术后组织学、细胞学和分子病理学诊断，SLN阳性患者的腋窝处理及SLN 阴性替代ALND患者的术后随访等。

1　开展SLNB的必要条件

1.1　多学科协作

SLNB需要外科、影像科、核医学科、病理科等多学科的团队协作。开展SLNB的医疗单位应该尽量具备相关的技术和设备条件，上述科室应密切协作。

1.2　学习曲线

完整的学习曲线对于提高SLNB的成功率、降低SLNB的假阴性率非常重要。开展SLNB替代ALND的医疗单位必须通过资料收集和结果分析，以确保整个团队熟练掌握SLNB技术。目前，建议在采用SLNB替代ALND前，应完成一定数量(如40例以上)的SLNB和ALND一致性的研究病例，使SLNB的成功率达到90%，假阴性率低于10%。

1.3　知情同意

患者在充分了解SLNB较高的成功率和较低的假阴性率及相关的复发风险之后，自愿接受SLNB替代ALND，并且理解在SLN检出失败时将进行常规腋窝淋巴结清扫术的必要性。

2　SLNB指征

SLNB是早期浸润性乳腺癌的标准腋窝分期手段，具体适应证见表1。随着乳腺癌SLNB研究的不断深入，越来越多的相对禁忌证已逐渐转化为适应证。目前认为，可手术乳腺癌患者SLNB唯一的禁忌证为腋窝淋巴结细针穿刺证实为淋巴结转移的患者。

3　SLNB操作规范

3.1　示踪剂

乳腺癌SLNB的示踪剂包括蓝染料和核素标记物。首先推荐联合使用蓝染料和核素示踪剂，可以使SLNB的成功率提高、假阴性率降低。荧光染料和纳米碳作为示踪剂的价值有待进一步证实，目前中国专家团不建议其作为临床常规应用。经过严格的学习曲线和熟练操作后，也可以单用蓝染料或核素示踪剂。 ⑴蓝染料：国外较多使用专利蓝和异硫蓝，国内较多使用亚甲蓝，上述蓝染料示踪剂具有相似的成功率和假阴性率。

乳腺癌患者接受SLNB；b: 高危患者在行预防性乳腺切除时，可以考虑接受SLNB；c: 部分研究在先前进行过保乳和腋窝手术后同侧乳房复发的患者中进行SLNB取得了成功，但在其作为常规应用前还需要更多循证医学证据的支持；d: 导管内癌患者接受乳房切除术或保乳手术范围可能影响到随后的SLNB时推荐进行SLNB；e: 临床查体和影像学检查可疑的腋窝淋巴结可以通过超声引导下的细针穿刺或空芯针活检进行评估，细胞学或病理组织学阴性患者仍可进入SLNB流程；f: 2012年美国圣安东尼奥乳腺癌会议推荐，有SLNB和新辅助化疗适应证的患者新辅助化疗前行SLNB。

⑵核素示踪剂：推荐使用的是99m Tc标记的硫胶体，要求煮沸5~10 min，标记率大于90%，标记核素强度0.5~1.0 mCi/0.5~2.0 mL。是否采用220 nm滤网过滤标记的硫胶体并不影响SLNB 的成功率和假阴性率。核素示踪剂对患者及医务人员均是安全的，不需要特别防护。

⑶注射部位：蓝染料和核素示踪剂注射于肿瘤表面的皮内或皮下、乳晕区皮内或皮下及原发肿瘤周围的乳腺实质内均有相似的成功率和假阴性率。

⑷注射时间：核素示踪剂的注射时间一般要求术前3~18 h，采用皮内注射可以缩短到术前30 min。蓝染料示踪剂术前10~15 min注射。

⑸术前淋巴显像：乳腺癌SLNB术前可行淋巴显像，有助于确定腋窝以外的SLN。但术前淋巴显像对于腋窝SLN的完全检出并非必须。

3.2　SLN术中确认与检出

无论是乳房切除手术，还是保乳手术，一般情况下，SLNB应先于乳房手术。术中SLN的确定，依示踪剂而异。染料法要求检出所有蓝染淋巴管进入的第一个蓝染淋巴结。仔细检出所有蓝染的淋巴管是避免遗漏SLN、降低假阴性率的关键。核素法SLN的阈值是超过淋巴结中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范(2015版)

中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范(2017版)

《中国癌症杂志》2017年第27卷第9期 CHINA ONCOLOGY 2017 Vol.27 No.9 1　乳腺癌筛查指南(附录Ⅰ) 1.1　乳腺癌筛查的定义、目的及分类 ⑴ 肿瘤筛查，或称作普查，是针对无症状人群的一种防癌措施，而针对有症状人群的医学检查称作诊断。 ⑵ 乳腺癌筛查是通过有效、简便、经济的乳腺检查措施，对无症状妇女开展筛查，以期早期发现、早期诊断及早期治疗。其最终目的是要 降低人群乳腺癌的死亡率。 ⑶ 筛查分为机会性筛查(opportunistic screening)和群体筛查(mass screening)。机会性筛查是妇女个体主动或自愿到提供乳腺筛查的医 疗机构进行相关检查；群体筛查是社区或单位实 体有组织地为适龄妇女提供乳腺检查。1.2　妇女参加乳腺癌筛查的起始年龄 ⑴ 机会性筛查一般建议40岁开始，但对于一些乳腺癌高危人群可将筛查起始年龄提前到40岁以前。 ⑵ 群体筛查国内暂无推荐年龄，国际上推荐40~50岁开始，目前国内开展的群体筛查采用的年龄均属于研究或探索性质，缺乏严格随机对照研究的不同年龄成本效益分析数据。1.3　用于乳腺癌筛查的措施1.3.1　乳腺X线检查 ⑴ 乳腺X 线检查对降低40岁以上妇女乳腺 中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范 (2017年版) 中国抗癌协会乳腺癌专业委员会 1　乳腺癌筛查指南(附录Ⅰ) 2　常规乳腺X线检查和报告规范(附录Ⅱ)3　乳腺超声检查和报告规范(附录Ⅲ)4　常规乳腺MRI检查和报告规范(附录Ⅳ)5　影像引导下的乳腺组织学活检指南6　乳腺癌术后病理诊断报告规范(附录Ⅴ)7　浸润性乳腺癌保乳治疗临床指南8　乳腺癌前哨淋巴结活检临床指南9　乳腺癌全乳切除术后放疗临床指南10　乳腺癌全身治疗指南11　乳腺癌患者康复治疗共识12　乳房重建与整形临床指南13　乳腺原位(内)癌治疗指南 14　HER-2阳性乳腺癌临床诊疗专家共识15　乳腺癌局部和区域淋巴结复发诊治指南16　乳腺癌骨转移的临床诊疗指南 附 录 ［关键词］　乳腺癌；诊断；治疗；指南 DOI: 10.19401/https://www.wendangku.net/doc/9b6450932.html,ki.1007-3639.2017.09.004 中图分类号：R737.9 文献标志码：B 文章编号：1007-3639(2017)09-0695-66 695

2020版：乳腺癌诊疗指南和临床实践历程(全文)

2020版：乳腺癌诊疗指南和临床实践历程（全文） 近年来，中国乳腺癌临床实践发展取得了丰硕成果，回顾既往发展历程，从引进并学习NCCN指南，推广规范化治疗，到参与St.Gallen共识，随后开展临床研究及真实世界研究，探索循环肿瘤细胞应用，推动智能决策的研发，形成具有中国特色的临床指南；中国乳腺癌历程走过了学习吸收、创新提高的发展之路。 一、NCCN指南：学习国际指南、普及规范诊疗 临床医学经历了从经验医学到循证医学的转变[1]，医疗行为对指南的依赖性也在逐渐增加。NCCN是由28个癌症中心组成的非营利联盟，致力于患者护理、研究和教育等工作。在提高和促进癌症护理质量的过程中，NCCN认识到创建适合患者、临床医师和其他卫生保健决策者使用的临床实践指南的重要性。基于此，NCCN在1996年推出了首部肿瘤学临床实践指南，共涵盖八个瘤种。NCCN指南发展至今，已经形成包括肿瘤筛查和预防、治疗、支持性护理和特定人群的四大类近80部指南，对不同阶段和类别患者的治疗及护理模式都进行了系统的梳理，具有直接的临床指导意义。 2006年由孙燕院士牵头，NCCN指南中文版（cNCCN指南）工作启动，江泽飞教授负责乳腺癌部分的讨论和执笔。cNCCN乳腺癌指南在学习原版指南的基础上，结合我国实际情况进行了适当调整，特别注意采用"推荐'建议""考虑"等区分不同级别的证据[2]。首部cNCCN乳腺癌指南中，还提出了中国专家对妊娠期乳腺癌患者的治疗建议，使指南兼具国际

标准和中国特色。2007—2011年，cNCCN乳腺癌指南在保留原版精华的基础上，继续吸收中国特色内容，逐年更新。 2007年指南中提出，年龄<35岁的年轻患者复发和再发风险相对较高，患者在接受保留乳房手术时应充分知情；同时补充了中国开展人表皮生长因子受体2（human epidermal growth factor receptor，HER2）检测应参考的标准和指南。 2008年NCCN乳腺癌指南中，将21基因检测作为指导辅助化疗的依据（2B类证据）。考虑到该检测在国内尚未普及，cNCCN乳腺癌指南中将21基因检测作为可选手段，不做推荐；同时考虑到中国实情，尤其是中国临床研究开展尚不普及，对激素受体阴性或激素受体阳性但内分泌治疗耐药的患者，如仅有骨或软组织转移，或仅有无症状的内脏转移，建议考虑严格遵守药物临床试验质量管理规范原则进行1次内分泌治疗。 2009年cNCCN乳腺癌指南中删除了9周曲妥珠单抗辅助治疗方案，同时将中国《乳腺癌骨转移和骨相关疾病临床诊疗专家共识》等纳入注脚。 2010年纳入了《中国HER2阳性乳腺癌诊疗专家共识》，并提出了"中国专家根据危险度推荐化疗方案的原则"。 2011年删除了艾日布林、地诺单抗等在中国不可及的治疗药物，同时考虑到药物毒性，删除了EC×8周期辅助化疗方案（表1）。

中国乳腺癌新辅助治疗专家共识(2019年版)

中国乳腺癌新辅助治疗专家共识（2019年版） 乳腺癌新辅助化疗是指对于未发现远处转移的初治乳腺癌患者，在计划中的 手术治疗或手术加放疗的局部治疗前进行的全身系统性化疗［1-2］。新辅助化疗 作为乳腺癌治疗的重要组成部分，目前仍处于不断发展的阶段，随着各类临床 试验和新的治疗理念不断涌现，其治疗模式也从曾经单一的化疗，转变为当前 基于不同乳腺癌分子亚型的新辅助化疗、新辅助抗人表皮生长因子受体2（human epidermal growth factor receptor 2，HER2）靶向治疗联合化疗、 新辅助内分泌治疗等。随着新的循证医学数据不断充实，各种治疗理念和临床 实践的差异也越发明显，如何在临床实践中选择新辅助治疗适应证，优化患者 的治疗策略并改善治疗结局仍存在争议。结合最新的研究数据和理念，中国乳 腺癌新辅助治疗专家组就新辅助化疗、新辅助抗HER2联合化疗中，新辅助治疗目的及适应证、手术治疗规范、新辅助治疗前后的评估规范以及新辅助治疗方 案和策略等方面的热点问题、争议内容，进行了深入、详细的研讨，联合发布《中国乳腺癌新辅助治疗专家共识（2019年版）》，旨在更好地指导中国临床 医师进行乳腺癌新辅助治疗的临床实践。 1、新辅助治疗的目的和适应证 专家组首先明确了在当前临床实践过程中，乳腺癌新辅助治疗应该从实际的临 床需求出发，以治疗的目的为导向，主要包括：① 将不可手术的乳腺癌降期为可手术乳腺癌；② 将不可保乳的乳腺癌降期为可保乳的乳腺癌；③ 获得体内 药物敏感性的相关信息，从而指导后续治疗以期改善患者预后。对于美国国立 综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）指南中提及的新辅助治疗潜在目的还包括将不可保腋窝的乳腺癌降期为可保腋窝，中国专 家对此持审慎态度，认为实际操作过程中存在前哨淋巴结评估假阴性率高、长 期安全性数据不足等风险，并不常规推荐将对已经证实转移的区域淋巴结进行 降期保腋窝作为新辅助治疗的目的［3-4］。 当前在不同的指南和共识中对于新辅助治疗适应证的描述存在较大的差异［1-2，5-6］，在明确新辅助治疗目的的基础上，绝大多数专家认同在临床实践中应 以上述3点治疗目的为导向行新辅助治疗，绝大多数专家认为并非所有需要行 辅助化疗的乳腺癌患者都推荐行新辅助化疗。 为进一步指导临床实践，专家组就不同肿瘤负荷以及乳腺癌亚型的患者是 否优选新辅助治疗进行了逐一讨论。在不考虑其他因素（淋巴结状态、分子分 型等）的情况下，当肿瘤负荷较大时，中国专家更倾向于推荐优选新辅助治疗，83%的专家推荐浸润性病灶大于5 cm的乳腺癌患者优选新辅助治疗，而其他单 一病理学因素（如肿块大于3 cm或淋巴结阳性）并不能作为优选新辅助治疗的依据。 多数专家（63%）认可病理学完全缓解（pathological complete response，pCR）是预后替代的研究终点，对患者采用预期pCR率高的新辅助治疗方案可能改善患者的预后［7-8］。在新辅助后辅助治疗方面，CREATE-X和KATHERINE临床 试验提出，针对三阴性乳腺癌和HER2阳性乳腺癌新辅助治疗患者，如未达到pCR，可通过强化辅助治疗来改善预后［9-10］。在临床实践中，能否基于这两项临床试验的结果而对所有三阴性乳腺癌和HER2阳性乳腺癌患者推荐新辅助治疗尚存在争议。专家组强调CREATE-X和KATHERINE临床试验是辅助阶段临床试验，仅提示针对新辅助治疗后未达到pCR的患者可采用辅助阶段强化治疗的策略，

乳腺癌诊疗指南

乳腺癌诊疗指南 【病史采集】 1．乳腺癌的易感因素（高危因素）； （1）家族有患乳腺癌者； （2）月经初潮较早或绝经较晚者； （3）未婚、未育或高龄初产者； （4）一侧乳腺癌经治疗后； （5）患乳腺增生病者； （6）放射性大剂量或长期接触者； （7）曾患功能性子宫出血或子宫体腺癌者。 2．无意中发现乳房肿块、无痛； 3．乳头溢液、溢血，乳头皮肤脱屑、长期摩烂。 【体格检查】 1．双侧乳房是否对称、乳头有无抬高或内陷，肿物有无溃烂，肿块表面皮肤有无凹陷或呈“桔 皮样”改变； 2．肿物位置、大小、性质、与皮肤及胸大肌是否粘连；3．同侧液窝及锁量上淋巴结有无肿大。

【辅助检查】 1．X线检查：钼靶X线摄片； 2．B型超声检查； 3．近红外线扫描； 4．ECT全身显像检查有无骨转移； 5．必要时可行细针穿刺抽吸活检，有乳头溢液者做反复涂片寻找癌细胞； 6．普外科术前常规检查，肝胆B超，胸部平片。 【诊断】 根据病史、体征及辅助检查，多能确诊，术前未能确诊者，术中应作冰冻切片病理检查。 【鉴别诊断】 乳腺纤维瘤、脂肪坏死结节和乳腺导管扩张症。本病诊断应注意临床分期。 1．乳腺癌的临床分期： （1）第一期：癌瘤完全位于乳腺组织内，直径<3cm，与皮肤无粘连；无腋窝淋巴结转移；

（2）第二期：癌瘤直径<5cm，尚能活动，与覆盖皮肤有粘连；同侧腋窝有数个散在而能推 动的淋巴结； （3）第三期：癌瘤直径>5cm，与覆盖皮肤有广泛粘连，且常形成溃疡，或癌瘤底部与筋膜、 胸肌有粘连，同侧腋窝或锁骨下有一连串融合成块的淋巴结，但尚能推动； （4）第四期：癌瘤广泛扩散至皮肤或与胸肌，胸壁固定；同侧腋窝淋巴结成块且已固定，或 广泛的淋巴结转移；常伴有远处转移。 2．乳腺癌TNM分期法： T O ：原发癌瘤未查出； Tis：原位癌（非侵润性癌及未查到肿块的乳头湿疹样癌）； T1：癌瘤长径<2cm； T2：癌瘤长径2～5cm; T3：癌瘤长径>5cm，炎性乳腺癌亦属之；

《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范(2019年版)》要点

《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范（2019年版）》 要点 1 乳腺癌筛查指南（附录Ⅰ） 1.1 乳腺癌筛查的定义、目的及分类 ⑴肿瘤筛查，或称作普查，是针对无症状人群的一种防癌措施，而针对有症状人群的医学检查称为诊断。 ⑵乳腺癌筛查是通过有效、简便、经济的乳腺检查措施，对无症状妇女开展筛查，以期早期发现、早期诊断及早期治疗。其最终目的是要降低人群乳腺癌的死亡率。 ⑶筛查分为机会性筛查和群体筛查。 1.2 女性参加乳腺癌筛查的起始和终止年龄 ⑴本指南建议一般风险人群乳腺癌筛查的起始年龄为40岁。但对于乳腺癌高危人群可将筛查起始年龄提前到40岁以前。 ⑵老年人乳腺癌的发病率仍然较高，因此本指南认为老年人是否停止筛查需要考虑个人的身体健康状况、预期寿命以及各种合并症情况。如果合并症多，预期寿命有限，则不需要进行乳腺癌筛查。因此对于70岁以上老年人可以考虑机会性筛查。 1.3 用于乳腺癌筛查的措施 1.3.1 乳腺X线检查 ⑴乳腺X线检查对降低40岁以上女性乳腺癌死亡率的作用已经得到了国内外大多数学者的认可。

⑵建议每侧乳房常规应摄2个体位，即头足轴（CC）位和内外侧斜（MLO）位。 ⑶乳腺X线影像应经过2位以上专业放射科医师独立阅片。 ⑷乳腺X线筛查对50岁以上亚洲妇女准确性高，但乳腺X线对40岁以下及致密乳腺诊断准确性欠佳。不建议对40岁以下、无明确乳腺癌高危因素或临床体检未发现异常的女性进行乳腺X 线检查。 ⑸常规乳腺X线检查的射线剂量低，不会危害女性健康，但正常女性无需短期内反复进行乳腺X线检查。 1.3.2 乳腺超声检查 目前已经有较多的证据提示在乳腺X线检查基础上联合乳腺超声检查较之单独应用乳腺X线检查有更高的筛查敏感度，尤其是针对乳腺X线筛查提示致密型乳腺（c型或d型），因此乳腺超声检查可推荐作为乳腺X线筛查的有效补充。 1.3.3 乳腺临床体检 在经济欠发达、设备条件有限及女性对疾病认知度较不充分的地区仍可以作为一种选择。 1.3.4 乳腺自我检查 ⑴乳腺自我检查不能提高乳腺癌早期诊断检出率和降低死亡率。⑵由于可以提高女性的防癌意识，故仍鼓励基层医务工作者向女性传授每月1次乳腺自我检查的方法，建议绝经前妇女选择月经来潮后7～14 d 进行。

2015版日本乳腺癌学会临床实践指南乳腺癌的病理诊断

2015版日本乳腺癌学会临床实践指南： 乳腺癌的病理诊断 Rie Horii1 ? Naoko Honma2 ? Akiko Ogiya3 ? Yuji Kozuka4 ? Kazuya Yoshida5 Masayuki Yoshida6 ? Shin-ichiro Horiguchi7 ? Yoshinori Ito8 ? Hirofumi Mukai 引言 日本乳腺癌协会（JBCS）临床实践指南由Kanehara & Co., Ltd在2015年7月出版。本文为病理诊断指南的英文版本。这些指南每2年更新一次。在2015版中，关于Ki67和细胞阻滞方面的临床问题予以重新整合。所有其它内容均在目前文献基础上进行评审和修正。 这篇文章是2015版乳腺癌临床实践指南的英文摘要，由Kanehara & Co., Ltd出版。推荐等级的内容在之前报告已说明(Breast Cancer。2015;22:1–4)。 病理诊断指南 CQ1:推荐细针穿刺细胞学检查（FNAC）作为乳房病变和腋窝淋巴结转移的诊断程序吗？ 推荐 1.FNAC作为乳房病变的诊断程序推荐(GradeB)。 2.FNAC作为腋窝淋巴结转移的诊断程序执行时，应把采样失败和标本量不足鉴定淋巴结疾病的困难考虑进去(GradeC1)。 CQ2:推荐空芯针活检（CNB）作为乳房病变的诊断程序吗？ 推荐 CNB作为乳房病变的一种诊断操作(GradeB)。 对于可触及的乳房病变，FNAC作为最可靠的诊断方法之一，已经使用了数十年。这种技术是有价值的，因其简单，成本效益低，轻微的侵入性和并发症发生率低。然而，因其本身诊断能力的局限，例如，浸润性和非浸润性乳腺癌区分困难，高缺陷率，可质疑的准确性，FNAC的作用近年来已遭质疑。[1]之前的一篇综述中报道FNAC的敏感性在65%和98%之间，特异性在34%和100%之间。[2]在日本，关于FNAC 的准确度问题，日本临床细胞学会工作组进行了大规模的调查。[3]结果发现，细胞学诊断缺陷率17.7%，不确定性7.8%，敏感性96.7%，特异性84.3%，假阴性率3.3%，假阳性率0.25%，准确率为88.0%。因此，在日本，FNAC的准确度在日常实践中被认为是高的。 与FNAC相比，CNB显示出更高的特异性和敏感性，较低的不确定性和缺陷性的结果比率，特别是对于不可触及的病变。[4-7]包括体格检查、影像诊断，如乳房X线摄影和超声检查、以及FNAC的三项评估手段已用于术前诊断。当三种方法诊断结果不一致，或者细胞学诊断不确定时，应毫不犹豫的进行CNB获得更多组织学信息。另外，当由没有接受充分培训的医师执行FNAC操作时或者由经验不足的细胞学医师做出诊断时，FNAC经常会误导，并可能有害。[8]在这些情况下，CNB可以作为首选的诊断方式。 对于诊断乳腺癌腋窝淋巴结转移，术前超声引导下，FNAC检查具有高灵敏度和特异性。对于微转移性疾病，以及淋巴结阳性患者的腋淋巴结负荷量化困难时，这种诊断方法的问题在于具有较高的假阴性率[9]。

乳腺癌诊疗指南

乳腺癌诊疗指南（试行） 一、范围 本指南规定了乳腺癌的规范化诊治流程、诊断依据、诊断、鉴别诊断、治疗原则和治疗方案。 本指南适用于具备相应资质的市、县级常见肿瘤规范化诊疗试点医院及其医务人员对乳腺癌的诊断和治疗。 二、术语和定义 下列术语和定义适用于本指南。 原位癌：癌组织局限于导管或小叶内的乳腺癌。 三、缩略语 下列缩略语适用于本指南。 DCLS：(ductal carcinoma in situ) 导管原位癌 LCIS：(lobul acarcinoma in situ) 小叶原位癌 ER：(estrogen receptor)雌激素受体 PR：(progestin receptor)孕激素受体 HER-2/C-erbB-2：(human epidermal growth factor receptor 2) 人表皮生长因子受体-2 四、规范化诊治流程

图1 乳腺癌诊断流程

图2乳腺癌治疗流程 五、分期 美国癌症联合委员会（AJCC），乳腺癌TNM分期 1 原发肿瘤（T） 原发肿瘤的分期定义，不管是临床还是病理都是一样的。如果肿瘤的大小有体检得到的，可用T1、T2或T3来表示。如果是由其他测量方法，如乳腺X线摄片或病理学测量得到的，那么可用到T1的亚分类。肿瘤大小应精确到0.1 cm。TX 原发肿瘤不能确定。 T0 没有原发肿瘤证据。 Tis 原位癌： Tis （DCIS），导管原位癌 Tis （LCIS），小叶原位癌 Tis （Paget’s），乳头Paget’s病，不伴有肿块 注：伴有肿块的Paget’s病按肿瘤大小分类。 T1 肿瘤最大直径≤2 cm T1mic 微小浸润癌，最大直径≤0.1 cm T1a 肿瘤最大直径＞0.1 cm, 但≤0.5 cm T1b 肿瘤最大直径＞0.5 cm, 但≤1 cm T1c 肿瘤最大直径＞1cm, 但≤2 cm T2 肿瘤最大径大＞2cm, 但≤5 cm T3 肿瘤最大径＞5 cm T4 无论肿瘤大小，直接侵及胸壁或皮肤

2015年第3版NCCN乳腺癌临床诊疗指南

2015年第3版NCCN乳腺癌临床诊疗指南 一、概述 乳腺癌目前仍是美国女性最常见的恶性肿瘤。2014年全美共有235030名女性被诊断为浸润性乳腺癌，40430名患者死于乳腺癌。另外2013年有64640名女性被诊断为原位癌（导管原位癌和小叶原位癌）。过去十年乳腺癌的发病率稳步上升，死亡率却在下降，这得益于早期诊断及更有效的治疗。 二、更新要点本次指南在晚期乳腺癌诊疗上的更新不多，主要包括：1、乳腺癌转移患者，应对转移灶再次活检以确定ER/PR及HER2状态。如果无法安全取得活检样本，则按照原发肿瘤的ER/PR及HER2检测结果治疗。 2、唑来膦酸的最佳使用方案是1月1次，持续12个月后减为3月1次。 3、有限的研究显示，ER、HER2阳性并且应用芳香化酶抑制剂的绝经后患者中加用曲妥珠单抗或者拉帕替尼，在无进展生存期（PFS）方面有所获益，但无证据显示总生存期（OS）延长。 4、已经接受化疗和曲妥珠单抗治疗的乳腺癌转移患者，可考虑采用曲妥珠单抗联合帕妥珠单抗治疗的方案，同时结合或者不结合细胞毒药物（如长春瑞滨、紫杉醇）。 三、病情检查与评估1、怀疑乳腺癌复发或转移患

者，建议行胸部CT和腹部±骨盆CT或MRI检查。2、患者有中枢神经系统症状时，建议行脑部MRI检查。3、当PET/CT在PET和CT两部分都清楚提示骨转移时，可不必行骨扫描或氟化钠PET/CT检查。4、专家组不推荐使用氟化钠PET/CT作为乳腺癌复发转移的检查手段，除非其他检查不能明确评估目前病情。5、初次复发与疑似转移的病灶需再行组织活检。6、对遗传性乳腺癌高风险患者应进行遗传咨询。7、由于原发肿瘤ER/PR及HER2检测可能存在假性结果，因此建议再次检测转移灶ER/PR及HER2状态，特别是在初始未知或初始阴性或未过表达的情况下。 四、局部/区域复发治疗1、局部复发的乳腺癌患者如可能则行手术再切除。如最初未接受放射治疗，于术后行胸壁、锁骨上淋巴结、锁骨下淋巴结照射。必要时先予全身治疗，达到最佳缓解率后再行手术切除。2、对于初治局部病灶切除术的局部复发患者，行全乳切除术＋腋下淋巴结清扫。3、区域复发的患者均应对胸壁、锁骨上淋巴结、锁骨下淋巴结及相应区域淋巴结进行放射治疗。4、局部治疗后应继续全身治疗 五、骨转移的治疗骨转移是乳腺癌最常见的远处转移，其发生率为49%～60%，骨转移本身一般不直接构成生命威胁，但造成的骨相关事件会导致患者极度痛苦，严重影

乳腺癌规范化诊治指南.doc

乳腺癌规范化诊治指南 （试行） 1制定二级医院乳腺癌诊治指南的目的和意义 中国乳腺癌发病率及死亡率呈上升趋势。近年来在循证医学实践指导下，随着诊治设备的更新，技术的完善，新药的问世，乳腺癌的疗效明显提高，患者的生活质量得到改善。美国国家综合癌症网络（NCCN）乳腺癌临床实践指南英文、中文版、St.Gallen共识、美国临床肿瘤协会（ASCO）治疗指南、中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范，以及一些大医院结合本院情况制定并在该医院使用的乳腺癌指南，代表了当今国内、外乳腺癌诊治水平，但并不适用于医疗资源有限的县市级、地市级医院和广大低收入人群，这些医院的医疗设备和技术力量无条件遵循上述指南实施诊治，按指南治疗所需费用也是广大农村人口和欠发达地区城镇居民目前难以承受的。为推进我国医药卫生体制改革，立足国情，充分考虑目前广大城乡人均收入低水平状况，针对全国二级医院制定符合基本医疗服务、基本医疗保障和基本药品供应原则的乳腺癌诊治指南，力求简明、扼要、实用性强，并在医疗实践中逐步完善。二级医院乳腺癌诊治指南的问世，向基层医务工作者提供临床诊治依据，提高医疗服务质量，实现二级医院乳腺癌诊治规范化，使广大农村、偏远及欠发达地区的乳腺癌患者及时、就近地获得诊治，解决患者看病难看病贵的问题，促进我国医药卫生事业的发展。

4 乳腺癌诊断指南说明 4.1 乳腺查体 进行乳腺触诊前应详细询问乳腺病史、月经婚姻史、既往乳腺癌家族史。最佳的乳腺触诊时间是月经过后的9-11天，此时乳腺比较松软，容易发现异常。受检者通常采用坐位或立位，对下垂型乳房或乳房较大者，亦可结合仰卧位。医生应遵循先视诊后触诊，先健侧后患侧的原则，触诊时应采用手指指腹侧，可双手结合，按一定顺序，不遗漏被检查部位。 大多数乳腺癌触诊时可以摸到肿块，多为单发，边缘不规则，质地较硬，常与皮肤粘连。摸到肿块的乳腺癌容易诊断，可以结合影像学检查，必要时还可活检行病理组织学诊断。有一些早期乳腺癌触诊阴性，查体时应重视乳腺局部腺体增厚变硬、乳头糜烂、乳头溢液，以及乳头轻度回缩、乳房皮肤轻度凹陷、乳晕轻度水肿、绝经后出现乳房疼痛等体征和表现，应提高警惕，结合影像学和组织学检查进行诊断。 4.2 乳腺彩超 超声成像简便、经济，无辐射，可用于所有疑诊乳腺病变的人群，是评估

二级医院乳腺癌规范化诊疗指南

二级医院原发性乳腺癌规范化诊疗指南 （征求意见稿）

三、乳腺癌诊断指南说明 ㈠、乳腺查体 进行乳腺触诊前应详细询问乳腺病史、月经婚姻史、既往乳腺癌家族史。最佳的乳腺触诊时间是月经过后的9-11天，此时乳腺比较松软，容易发现异常。受检者通常采用坐位或立位，对下垂型乳房或乳房较大者，亦可结合仰卧位。医生应遵循先视诊后触诊，先健侧后患侧的原则，触诊时应采用手指指腹侧，可双手结合，按一定顺序，不遗漏被检查部位。 大多数乳腺癌触诊时可以摸到肿块，多为单发，边缘不规则，质地较硬，常与皮肤粘连。摸到肿块的乳腺癌容易诊断，可以结合影像学检查，必要时还可活检行病理组织学诊断。有一些早期乳腺癌触诊阴性，查体时应重视乳腺局部腺体增厚变硬、乳头糜烂、乳头溢液，以及乳头轻度回缩、乳房皮肤轻度凹陷、乳晕轻度水肿、绝经后出现乳房疼痛等体征和表现，应提高警惕，结合影像学和组织学检查进行诊断。 ㈡、乳腺彩超：超声成像简便、经济，无辐射，可用于所有疑诊乳腺病变的人群，是评估35岁以下妇女、青春期、妊娠期及哺乳期妇女乳腺病变的首选影像检查方法。可同时进行腋窝超声扫描，观察是否有肿大淋巴结。 1.检查适应症

（1）评估<35岁的青年妇女或妊娠、哺乳期妇女的乳腺病变。 （2）囊实性肿物的鉴别诊断。 （3）对乳腺X线片定性困难的乳腺病变进行协诊。 （4）对X线片显示为致密型的乳腺进行协诊。 （5）评估植入假体的乳腺病变。 （6）评估乳腺炎性病变。 2、人员要求：检查医师应从事超声检查2年以上，并经过上级医院的专业培训。 3、技术规范： （1）设备：带高频（10～15MHz）实时换能器的超声扫描仪 （2）扫描方法：常规取仰卧位；扫描范围自腋窝顶部至双乳下界，包括全乳及腋窝。 （3）注意事项：按一定的顺序扫查全乳，勿遗漏；手法应轻柔。 ㈢、乳腺X线摄影： 1、检查适应症： （1）乳腺筛查X线摄影：40岁及以上无症状的妇女。 （2）诊断性乳腺X线摄影： ①乳腺肿块、硬化，异常的乳头溢液，皮肤异常，局部疼痛或肿胀；②筛查发现的异常改变； ③良性发现的短期随诊； ④乳腺移植的患者； ⑤乳腺肿瘤治疗的患者； ⑥其它需要放射科医师检查或会诊的患者。 不建议对35岁以下、无明确乳腺癌高危因素、或临床体检未发现异常的妇女进行乳腺X线检查。 2、人员要求：开展乳腺X线摄影检查，必须通过独立的技术步骤以确保获取高质量或满足诊断要求的乳腺X线影像。摄影技师及诊断医师应相对固定，并经过专业培训。要求建立一个“质量控制小组”，包括登记员、放射诊断医师、摄影技师、医学工程师。 3、技术规范： （1）患者体位：常规采用立位或坐位投照。 （2）投照位置：常规摄片体位包括双侧乳腺内外侧斜位（MLO）及头足位（CC）。对于常规体位显示不佳或未包全的乳腺实质，可以根据病灶位置的不同选择补充体位，必要时可进行一些特殊摄影技术，包括局部加压摄影、放大摄影或局部加压放大摄影，目的是使病灶得以更好地显示。

2015 NCCN乳腺癌诊疗指南(3期浸润性导管癌)

2015 NCCN 更新了关于 III 期浸润性乳腺癌的最新版本，本篇指南对局部晚期乳腺癌的手术及术后随访要点进行了阐述。 分期和检查 大多数III 期浸润性乳腺癌的分期评估与T3N1M0 期的相似。双侧乳房X 光检查和乳腺超声检查是必检项目。对于高风险遗传性乳腺癌患者，建议进行遗传学方面的咨询。 除非有直接症状或其它异常，其它检查为可选项目，如乳腺MRI、骨扫描（2B 类）、腹部诊断性CT 或MRI（2A 类）。PET/CT 扫描也是可选的额外项目（2B 类）。当CT 或MRI 不能进行时，可选择超声检查替代。 专家组认为，对于可疑影像学结果，FDG PET/CT 最有帮助。但FDG PET/CT 对于淋巴结和远处转移灶的作用只有少数研究支持。 回顾性研究显示，骨扫描和FDG PET/CT 对于I~III 期乳腺癌疑是骨转移的诊断一致性高（81%）。专家组认为，如果FDG PET/CT 的骨转移结果阳性，可不进行骨扫描。 PET/CT 扫描的可疑部位，如果对治疗有影响，应尽可能采用活检确认。 CT 扫描是指充分优化的诊断性CT 扫描，而PET 或PET/CT 扫描主要针对于PET 成像，而不一定使用具有诊断质量的CT。了解PET/CT 和充分优化的CT 之间的区别十分重要；PET/CT 侧重于PET 成像，而充分优化的CT 是作为独立的诊断性CT 检查。了解这点有助于PET/CT 和诊断性CT 的开展。 可手术的局部晚期乳腺癌（临床分期T3N1M0） 局部晚期乳腺癌是浸润性乳腺癌的一个亚型，临床和影像学评估显示疾病进展仅限于乳腺和区域淋巴结内。推荐使用AJCC 临床分期系统来确定是否手术，该系统将局部晚期乳腺癌归为III 期。 对于未接受新辅助化疗的IIIA 期乳腺癌患者，术后全身辅助治疗方案与II 期乳腺癌患者的相似。 不可手术的局部晚期乳腺癌（临床分期IIIA（T3N1M0 除外）、IIIB 或IIIC） 对于不可手术的非炎性局部晚期乳腺癌患者，标准治疗是初始采用以蒽环类药物为基础的术前全身治疗（有或无紫杉烷类药物）。HER-2 阳性局部晚期乳腺癌患者的初始化疗应包括含有曲妥珠单抗的术前化疗。术前化疗有临床反应后的局部治疗包括：全乳切除加I/II 级腋窝淋巴结清扫，联合或不联合二期乳房重建；或肿瘤切除加I/II 级腋窝淋巴结清扫。 2 种局部治疗都存在较高的局部复发风险，有必要采用胸壁（或乳腺）和锁骨上淋巴结放疗。如果内乳淋巴结受累，也应对其放疗。如果没有发现内乳淋巴结转移，可考虑将内乳区包括在照射范围内（2B 类）。辅助治疗包括完成原计划化疗疗程（如果术前未能完成），激素受体阳性患者还应给予内分泌治疗。如果为HER-2 阳性，应完成最多1 年的曲妥珠单抗治疗（1 类）。若有指征，内分泌治疗和曲妥珠单抗治疗可与放疗同时采用。 不可手术的III 期乳腺癌，在术前化疗期间出现病情进展，可采用姑息性乳腺放疗加强局部控制。对于这类患者的所有亚组，标准治疗方案应为局部治疗后全身辅助化疗。激素受体阳

中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范(2015版)

中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范(2015版) 一　乳腺癌筛查指南 二　常规乳腺X线检查和报告规范三　乳腺超声检查和报告规范四　常规乳腺MRI检查和报告规范五　影像引导下的乳腺组织学活检指南六　乳腺癌术后病理诊断报告规范七　浸润性乳腺癌保乳治疗临床指南八　乳腺癌前哨淋巴结活检临床指南九　乳腺癌全乳切除术后放射治疗临床指南十　乳腺癌全身治疗指南十一　乳腺癌患者康复治疗共识十二　乳房重建与整形临床指南十三　乳腺原位癌治疗指南 十四　HER-2阳性乳腺癌临床诊疗专家共识十五　乳腺癌局部和区域淋巴结复发诊治指南十六　乳腺癌骨转移的临床诊疗指南附 录 《中国癌症杂志》2015年第25卷第9期 CHINA ONCOLOGY 2015 Vol.25 No.9 一　乳腺癌筛查指南 1　乳腺癌筛查的定义、目的以及分类 ⑴肿瘤筛查，或称作普查，是针对无症状人群的一种防癌措施，而针对有症状人群的医学检查称作诊断。 ⑵乳腺癌筛查是通过有效、简便、经济的乳腺检查措施，对无症状妇女开展筛查，以期早期发现、早期诊断以及早期治疗。其最终目的是要降低人群乳腺癌的死亡率。 ⑶筛查分为机会性筛查(o p p o r t u n i s t i c screening)和群体筛查(mass screening)。机会性筛查是妇女个体主动或自愿到提供乳腺筛查的医疗机构进行相关检查；群体筛查是社区或单位实体有组织地为适龄妇女提供乳腺检查。2　妇女参加乳腺癌筛查的起始年龄 ⑴机会性筛查一般建议40岁开始，但对于一 些乳腺癌高危人群(参见附录I)可将筛查起始年龄提前到20岁。 ⑵群体筛查国内暂无推荐年龄，国际上推荐40~50岁开始，目前国内开展的群体筛查采用的年龄均属于研究或探索性质，缺乏严格随机对照研究的不同年龄成本效益分析数据。3　用于乳腺癌筛查的措施3.1　乳腺X线检查 ⑴乳腺X 线检查对降低40岁以上妇女乳腺癌死亡率的作用已经得到了国内外大多数学者的?认可。 ⑵建议每侧乳房常规应摄2个体位，即头足轴(CC)位和侧斜(MLO)位。 ⑶乳腺X 线影像应经过2位以上专业放射科医师独立阅片。 ⑷乳腺X 线筛查对40岁以上亚洲妇女准确性高。但乳腺X 线对年轻致密乳腺组织穿透力差， 641

乳腺癌临床诊疗指南

乳腺癌临床诊疗指南 【诊断】 一、症状早期乳腺癌常无症状，或表现为乳腺无痛性肿块。 二、体征早期表现为单个小肿物，质地硬，不规则，界限不清，“酒窝征”是一个很有诊断价值的体征。中期可出现腋下淋巴结大，局部可出现乳头下陷，肿块增大。晚期局部出现“橘皮外观”进一步发展可出现皮肤破溃，肿块与胸壁粘连。 三、辅助检查 1、乳腺钼靶摄片：（1）、摄片上的肿块大小比体检时肿块小，可见透亮环 （2）、肿块有分叶状，毛刺样改变，无包膜、不光滑、密度大； （3）、局部皮肤下限或增厚；4砂粒样钙化灶等。 2、乳腺彩超：血运丰富、边界不清之低回声影，呈蟹足样改变，伴或不伴钙化。 3、乳腺肿块针吸细胞学检查等。 【鉴别诊断】

1、外伤性脂肪坏死局部表现与乳腺癌很相似，肿块硬且与皮肤粘连，但多有明确外伤史，病变部位浅在。 2、乳腺结核应了解有无全身结核病史，有无慢性窦道存在，必要时行活检或细胞学检查。 3、浆细胞乳腺炎亦有硬的不规则包快，也与皮肤粘连，但它常有多发小脓肿存在，抗炎会有所好转，其肿块范围较大，往往在一个象限以上。 4、慢性囊性乳腺增生此病常双侧对称，但常不易鉴别，尤其是一些有早期癌变者，必要时借助细胞学或活检来鉴别。【治疗】 1、手术治疗为首选的治疗方法：乳腺癌改良根治术。 年轻患者可行保乳手术。指征：（1）、肿瘤大小：原则上一切除肿瘤后切缘干净，使残留乳房外形仍能满意，一般认为是4cm肿瘤才考虑行保乳手术；（2）、乳房本身大小：乳房过小成型不满意，乳房过大放疗后易发生纤维化和萎缩；（3）、多中心灶不易行保乳手术；（4）、肿瘤距乳头的距离应大于2cm以上；（5）、有放疗禁忌者，不宜保乳；（6）、患者的意愿。 2、放射治疗适应症：（1）、液窝淋巴结有转移超过3个，

中国晚期乳腺癌临床诊疗专家共识2016

中国晚期乳腺癌临床诊疗专家共识2016 徐兵河，江泽飞，胡夕春 代表中国抗癌协会乳腺癌专业委员会 晚期乳腺癌（ABC）患者在治疗方案的选择以及疗效方面是有其特殊性的，并且目前尚缺乏公认的标准治疗方案，如何帮助患者做出正确的治疗选择，是每一位肿瘤科医师面临的挑战。晚期乳腺癌患者的总体中位生存期为2～3年，不同分子亚型的情况有所不同。对于人类表皮生长因子受体2（HER2）阳性晚期乳腺癌患者，抗HER2治疗改变了HER2阳性乳腺癌的自然病程，并显著延长了生存时间；但是对于三阴性晚期乳腺癌患者，其总体预后尚未取得明显改善；另外，对于最常见的激素受体（HR）阳性晚期乳腺癌患者，近年来新增了多种治疗药物，如氟维司群、周期蛋白依赖性激酶4/6（CDK4/6）抑制剂等[1,2]。2016年，在中国抗癌协会乳腺癌专业委员会的倡导下，国内乳腺癌病理和影像诊断、治疗方面的专家对国内外晚期乳腺癌治疗的研究数据进行分析、总结和讨论，经过反复讨论和多次修改，制订出《中国晚期乳腺癌临床诊疗专家共识2016》。需要强调的是，本共识是供中国范围内应用的诊疗建议，而各个地区可能需要根据现代肿瘤学的基本原则进行必要的调整，即结合晚期疾病的特殊性和每位患者的个体差异予以多学科、个体化的综合治疗。 一、指南总则 乳腺癌是严重威胁全世界女性健康的第一大恶性肿瘤，预计2015年中国新发乳腺癌病例达27.2万，死亡约7万余例[3]，在每年新发乳腺癌病例中3%～10%的妇女在确诊时即有远处转移。早期患者中30%～40%可发展为晚期乳腺癌，5年生存率约20%[4]。ABC是乳腺癌

发展的特殊阶段，在治疗选择及疗效方面均不同于乳腺癌的其他阶段。ABC患者面临着来自疾病本身、心理和经济等多方面的压力。 20世纪末提出的多学科综合治疗理念是肿瘤学领域的重大成就 之一。根据这一理念，医师需要为每个患者提供个体化的医疗措施，同时各学科相关人员的积极合作有助于为患者制订更好的治疗方案。乳腺病专科的建立是另一重要举措，我国最早的乳腺癌中心成立于 20世纪90年代，并在近20年的发展中得以不断完善。多学科合作 和乳腺病专科的成立在乳腺疾病诊疗方面具有里程碑意义，尤其在早期乳腺癌的治疗中发挥了重要作用。然而，对于ABC患者的治疗，多学科合作尚显不足，尤其是针对某些特定转移部位（例如骨转移、脑转移）的综合治疗还亟待加强。本共识中的一部分建议针对不可手术的局部晚期乳腺癌（LABC）和转移性乳腺癌（MBC）或Ⅳ期乳腺癌均 适用，而另一些建议则仅适用于MBC。 1、ABC管理复杂，多学科参与非常重要（包括肿瘤科、放疗科、外科、影像科、病理科、妇科、心理肿瘤学家、社会工作者、护士和姑息治疗专家）。 2、患者一旦被诊断为ABC，个性化提供适当的心 理关怀、支持治疗和症状相关的干预作为常规。 3、确诊为ABC后，同患者讨论未来的治疗及护理目标，与患者 沟通ABC虽然通常很难治愈，但合理的治疗能够显著延长生存时间，部分患者可长期带瘤生存。谈话时应选择患者易于接受的语言，避免过于专业的术语，同时尊重患者的隐私和文化差异，并尽可能提供文字信息。 4、选择治疗决定时，应平衡生存期和生活质量，考虑患者意愿，尽可能鼓励患者与其亲属一同商讨治疗决定，遵循个体化原则，以满足患者的需求。

HER-2阳性乳腺癌临床诊疗专家共识

HER-2阳性乳腺癌临床诊疗专家共识 肿瘤分子靶向治疗，是利用肿瘤细胞表达而正常细胞很少或不表达的特定基因或基因的表达产物作为治疗靶点，最大程度杀死肿瘤细胞而对正常细胞杀伤较小的治疗模式。HER-2 是乳腺癌明确的预后指标和药物治疗效果的预测指标。作为第一个靶向HER-2的人源化单克隆抗体，曲妥珠单抗的问世改变了HER-2 阳性乳腺癌患者的预后，影响了乳腺癌的诊治模式，是乳腺癌药物治疗的重要突破。2007 年拉帕替尼作为晚期乳腺癌二线治疗药物在欧美批准上市，2013年已在中国上市，帕托珠单抗也即将在全球上市。为了更好地推广规范的HER-2检测，准确评估患者预后，更大地发挥抗HER-2的靶向治疗药物使用的疗效，减少治疗盲目性，使更多患者获益，中国抗癌协会乳腺癌专业委员会专家组成员，根据现有国内外研究结果讨论后达成以下共识。 1标准HER-2检测和结果判定 ⑴HER-2是乳腺癌重要的预后指标，同时也是抗HER-2药物的预测指标。 ⑵靶向抗HER-2药物治疗适应证是HER-2 阳性浸润性乳腺癌。 ⑶HER-2阳性的定义，可以是标准免疫组化(IHC)+++，或荧光杂交法(ISH)阳性。 ⑷如果患者免疫组化检测显示H E R - 2(+++)，可以直接判断为HER-2阳性;如果免疫组化检测HER-2(++)，应该再进行ISH检测以明确。如果标准实验室免疫组化检测结果HER- 2(+)或HER-2(-) ，则判断为HER-2阴性。一般情况下，HER-2免疫组化结果为(+)或(+++)时，不需要进一步用FISH来核实HER-2状态。 ⑸HER-2阳性判断也可以通过FISH检测。在合格实验室进行的FISH检测，按照ASCO/CAP 标准，比值>2.2则可判断为HER-2阳性;<1.8 则为HER-2阴性患者;如果所得结果为1.8～2.2 的临界值(或HER-2基因拷贝数为4～6，病理专家宜增加计数细胞数量重新ISH检测，或结合免疫组化结果判断。多数中国专家同意按NCCN指南及St. Gallen专家共识将FISH检测阳性阈值降低到2.0，即FISH结果2.0及以上可考虑给予抗HER-2治疗。HER-2的FISH检测结果中，需重视HER-2基因绝对拷贝数(分子)与17染色体中心粒单/多倍体(分母)的具体情况。 ⑹如果患者病情发展不符合HER-2阴性患者特点，临床认为有可能是HER-2阳性，或者复发转移患者治疗过程中为了争取治疗机会，建议重新检测HER-2，可以用原发肿瘤标本，但提倡复发病灶再活检，方法可以用IHC或ISH。 2HER-2阳性复发转移乳腺癌治疗原则 2.1治疗原则 ⑴HER-2阳性晚期复发转性移乳腺癌，首选治疗应该是含曲妥珠单抗为基础的治疗，根据患者激素受体状况、既往(新)辅助治疗用药情况，选择治疗方案，使患者最大受益。 ⑵曲妥珠单抗单药治疗HER-2阳性转移性乳腺癌有一定疗效，但更多临床研究显示，曲妥珠单抗与化疗药物联合效果更好。Slamon等发表在新英格兰医学杂志(NEJM)的曲妥珠单抗联合紫杉醇(H0648)研 究;Marty等发表在临床肿瘤学杂志(JCO)的曲妥珠单抗联合多西他赛(M77001)的两项关键Ⅲ期临床研究结果，奠定了曲妥珠单抗联合紫杉类药物作为HER-2阳性晚期乳腺癌一线治疗的地位。所以蒽环类化疗失败的HER-2 阳性乳腺癌，曲妥珠单抗联合紫杉醇或多西他赛，可以作为首选的一线方案。 ⑶紫杉类治疗失败的HER-2阳性乳腺癌，曲妥珠单抗可以联合长春瑞滨、铂类、卡培他滨、吉西他滨等其他化疗药物。 ⑷研究结果显示，曲妥珠单抗联合阿那曲唑一线治疗HER-2同时ER/PR阳性晚期乳腺癌，无进展生存期、临床获益率和至疾病进展时间均显著优于阿那曲唑单药。所以HER-2与激素受体阳性的绝经后转移性乳腺癌患者，可以采用曲妥珠单抗联合芳香化酶抑制剂治疗。

2015年第3版NCCN乳腺癌临床诊疗指南

2015 年第3 版NCCN 乳腺癌临床诊疗指南 一、概述 乳腺癌目前仍是美国女性最常见的恶性肿瘤。2014 年全美共有235030 名女性被诊断为浸润性乳腺癌，40430 名患者死于乳腺癌。另外2013 年有64640 名女性被诊断为原位癌（导管原位癌和小叶原位癌）。过去十年乳腺癌的发病率稳步上升，死亡率却在下降，这得益于早期诊断及更有效的治疗。 二、更新要点本次指南在晚期乳腺癌诊疗上的更新不多，主要包括： 1 、乳腺癌转移患者，应对转移灶再 次活检以确定ER/PR 及HER2 状态。如果无法安全取得活检样本，则按照原发肿瘤的ER/PR 及HER2 检测结果治疗。2、唑来膦酸的最佳使用方案是1 月1 次，持续12 个月后减为3 月1次。3、有限的研究显示，ER 、HER2 阳性并 且应用芳香化酶抑制剂的绝经后患者中加用曲妥珠单抗或者拉帕替尼，在无进展生存期（PFS ）方面有所获益，但无证据显示总生存期（OS ）延长。4、已经接受化疗和曲 妥珠单抗治疗的乳腺癌转移患者，可考虑采用曲妥珠单抗联合帕妥珠单抗治疗的方案，同时结合或者不结合细胞毒药物（如长春瑞滨、紫杉醇）。 三、病情检查与评估 1 、怀疑乳腺癌复发或转移患 者，建议行胸部CT 和腹部±骨盆CT 或MRI 检查。 2 、

患者有中枢神经系统症状时，建议行脑部MRI 检查。3 、当PET/CT 在PET 和CT 两部分都清楚提示骨转移时，可不必行骨扫描或氟化钠PET/CT 检查。4、专家组不推荐 使用氟化钠PET/CT 作为乳腺癌复发转移的检查手段，除非其他检查不能明确评估目前病情。5 、初次复发与疑似转移的病灶需再行组织活检。 6 、对遗传性乳腺癌高风 险患者应进行遗传咨询。7 、由于原发肿瘤ER/PR 及 HER2 检测可能存在假性结果，因此建议再次检测转移灶ER/PR 及HER2 状态，特别是在初始未知或初始阴性或未过表达的情况下。 四、局部/区域复发治疗 1 、局部复发的乳腺癌患者 如可能则行手术再切除。如最初未接受放射治疗，于术后行胸壁、锁骨上淋巴结、锁骨下淋巴结照射。必要时先予全身治疗，达到最佳缓解率后再行手术切除。 2 、对于初治局部病灶切除术的局部复发患者，行全乳切除术＋腋下淋巴结清扫。3 、区域复发的患者均应对胸壁、锁骨上淋巴结、锁骨下淋巴结及相应区域淋巴结进行放射治疗。4、 局部治疗后应继续全身治疗 五、骨转移的治疗骨转移是乳腺癌最常见的远处转移，其发生率为49%?60% ,骨转移本身一般不直接构成生命威胁，但造成的骨相关事件会导致患者极度痛苦，严重影 响他们的生活质量。因此对骨转移的治疗具有重要意义。