特殊情况紧急抢救输血治疗知情同意书
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特殊情况紧急抢救输血治疗知情同意书住院号床号科室
年龄姓名性别
您因失血性休克或严重贫血，不立即输血将危及生命，但是在紧急输血（备）血过程中，医院特殊情况紧急输血应急预案》：出现下列特殊情况，必须启动《**** ABO血型；您属于ABO疑难血型患者，在30分钟内无法确定1.
ABO同型血液储备无法满足需求；2.
阴性患者；3.您属于RhD和抗体筛查阳性。4.交叉配血不合或/我们将为您采取以下输血方案：红细胞成分输注型RhD 1.型血浆、冷沉淀凝血因子2.输注
3.输注型单采血小板
4.
市中心血站统一提供，均已国家有关规定进行了检测，但受****虽然我院使用的血液由当前科技水平的限制，现有检验手段不能完全解决病毒感染的窗口期和潜伏期的问题（窗口期是指机体被病毒感染后，到足以被检测出抗体的这段时期；潜伏期是指病原侵入身体到最仍有可能发生经血传播传染因此输入经过检测的正常血液，初出现症状和体征的这段时期）。性疾病，同时可能不良反应。；
1.出现输血不良反应（如过敏反应、发热反应等）感染乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒、疟疾、巨细胞病毒、EB
2.病毒及其它潜在感染；
3.其它输血不良反应及潜在血源感染。
除上述情况外，采取特殊情况紧急抢救输血尚可能发生其它并发症或严重后果，提请患者及家属特别注意：
4.溶血性输血反应；
5.产生不规则抗体，或无效输注
6.RhD 阴性患者产生同种免疫反应后再输血问题：育龄期女性患者非同型输血后可能产生新生儿溶血病的风险，例如RhD 阴性育龄妇女输注RhD 阳性红细胞后，可能出现流产、死胎、新生儿溶血病( 女童患者成年后风险同上) 等。
7.输注不同血型的单采血小板的风险：供者血浆中的血型抗体引起急性溶血反应的可能，血小板输注无效的可能，RhD 阴性患者输注RhD 阳性供者的血小板后可能被其中残留的红细胞免疫而产生抗-D，特别是育龄期妇女可能发生流产、死胎、新生儿溶血病( 女童患者成年后风险同上) 等。
8.其它无法预测的风险或疾病。
上述风险一旦发生，则有可能出现不同程度甚至危及患者生命的不良后果，医生将采取积极的应对措施。
请您及亲属充分理解上述内容，并自主决定是否选择特殊情况紧急抢救输血，请在下面签名。
我已详细阅读以上告知内容，对医生、护士的解释已经明白，经慎重考虑，我（同意或不同意）接受特殊情况紧急抢救输血治疗并承担相应的风险。
患者（亲属）签名：签名时间：年月日时分
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和/或委托代理人/法定监护人签名：签名时间：年月日时分
医师签名：签名时间：年月日时分
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41872特殊情况紧急抢救输血规定与审批
特殊情况紧急抢救输血规定与审批流程 根据《二级综合医院评审标准考评办法》相关规定，参考中华医学会临床输血分会制定的《特殊情况紧急抢救输血推荐方案》相关内容，结合本院实际，特制定本规定。 一、规定范围 1. ABO疑难血型患者紧急抢救输血 2. ABO同型血液储备无法满足需求时患者紧急抢救输血 3. RhD阴性患者紧急抢救输血 4. 交叉配血不合成/和抗体筛查阳性患者紧急抢救输血 二、指征 由各种原因导致患者失血性休克或严重贫血，不立即输血将危及其生命，且在紧急输（备）血过程中出现下列情况之一者，本着抢救生命为第一要义的原则，立即启动规定程序。 1.采取各种措施，输血科(血库)血液储备仍无法满足患者紧急抢救输血的需要。 2输血科(血库)在30分钟内无法满足患者ABO或RhD和交叉配血实验不合时。 三、流程 1．输血科（血库）工作人员根据患者输血前血型血清学实验结果及血液库存情况，凡符合指征2条中任何一条，立即向临床科室负责医师说明情况。 2.临床科室主治医师及以上人员根据患者病情和输血科（血库）反馈信息，判定符合规定启动指征，双方协商后决定启动规定的程序。 3.输血科和临床科室分别将患者病情上报医院医务管理部门审批或总值班备案后，立即启动特殊情况紧急抢救输血程序。 4．临床科室医师向患者及其家属告知启动特殊情况紧急抢救输血的必要性、方案及风险，医患双方共同签署《特殊情况紧急抢救输血治疗知情同意书》。 四、医学文书要求 1.《特殊情况紧急抢救输血申请单》(以下简称《紧急抢救输血申请单》)：在常规《输血申请书》中增加启动“特殊情况紧急抢救输血”的原因项。 2.《特殊情况紧急抢救输血治疗知情同意书》（以下简称《紧急抢救输血治疗知情同意书》）：在常规《输血治疗知情同意书》中增加以下内容： （1）紧急抢救输血原因： （2）紧急抢救输血处理方案，特别是相容性输血； （3）输血治疗风险：相容性输血后可能发生溶血性输血反应，产生不规则抗体，无效输注，RhD阴性患者产生同种免疫反应后再输血问题，育龄期女性患者非同型输血后可能产生HDN 的风险，例如RhD阴性育龄妇女输注RhD阳性红细胞后，可能出现流产、死胎、新生儿溶血病（女童患者成年后风险同上）等。 3.《输血病历》：临床医师应在患者病历中详细记录的内容至少包括特殊情况紧急抢救输血的指征，相容性输血理由，输注血液成分血型，种类及剂量，可能出现的意外情况分析及应对措施等，以及患者的输血疗效评估，有无输血不良反应与处理和恢复情况等。 4.特殊情况紧急抢救输血后，对怀疑发生溶血反应，免疫反应和无效输注的患者，在具备追踪随访条件时，需进行相关监测，监测及分析情况应在病程记录中体现，内容至少包括：（1）输血后2小时内的外周血血红蛋白及网织红细胞值，直接抗球蛋白试验结果，血浆游离血红蛋白值，尿血红蛋白值，肾功能测定结果（监控急性溶血性输血反应）： （2）输血后24小时内的外周血血红蛋白及网织红细胞值，血浆游离血红蛋白值，血清间接胆红素值，尿血红蛋白值，肾功能测定结果（监控急性溶血性输血反应和无效输血）：
临床输血知情同意书
X X 医院 输血/血液制品治疗知情同意书 患者姓名：性别：年龄：科别：房床号：住院号： 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有，根据病情，需要输注血液（全血或成分血）/血液制品治疗。输血治疗是保证临床有效治疗得以顺利进行的重要措施之一，亦是抢救急、危、重症患者生命的必要手段。 ⒈患者基本情况： 诊断：___________________________________________________________________ 血型：___________________________________________________________________ 输血史：________________________妊娠史：________________________ 输血前检查： 1、ALT___U/L 2、抗-HCV___性 3、HIV___性 4、HBsAg___性 5、HBsAb ___性 6、HBeAg ___性 7、HBeAb___性 8、HBcAb ___性 9、梅毒___性 ⒉拟实施的输血方案： □输异体血□输自体血 □输异体+自体血□其他： 治疗潜在风险和对策： 在患者接受输血/血液制品治疗前，医护人员将有义务和责任向患者明确说明有关输血/血液制品治疗中可能存在的风险。我院为患者提供的血液/血液制品虽经过采供血机构按国家标准进行严格检测，但受到当前科技水平的限制，现有的检验手段不能够完全解决病毒感染的窗口期和潜伏期问题。（窗口期是指机体被病毒感染后，到足以被检测出抗体的这段时期。潜伏期是指病原体侵入身体到最初出现症状和体征的这段时期。）因此输入经过检测正常的血液/血液制品，仍有可能发生经血/血液制品传播传染性疾病；同时，可能发生不良反应。 医生告知我，如下输血治/血液制品疗可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方案根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容和特殊问题。 1.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括发热、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 2.我理解此治疗可能发生的风险： 1)过敏反应；严重时可引起休克；2)发热反应；3)感染肝炎（乙肝、丙肝等）；4)感染艾滋病、梅毒； 5)感染疟疾；6)巨细胞病毒或EB病毒感染；7)其他输血不良反应及潜在血源感染； 8)除上述情况外， 本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项，如 _________________________________________________________________________ 3.我理解治疗后如果我不遵医嘱，可能影响治疗效果。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现以下并发症或风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
紧急抢救配合性输血应急预案
紧急抢救配合性输血应急预案 1 目得 为保障紧急抢救患者情况下临床血液能快速安全输注于临床,制定紧急用血工作预案。 2 编制依据 2.1 《突发公共卫生事件应急条例》 2。2 《艾滋病防治条例》 2.３《临床输血技术规范》 3 指导思想与基本原则 统一领导,分工负责严格依照国家有关法律法规,对临床紧急用血进行管理,确保输血安全、 ４组织及职责 4。1 为做好临床紧急输血工作,确保紧急用血得顺利实施,成立临床紧急用血协调小组。 组长:医务科主任副组长:输血科主任成员:各临床科室主任 4.2 职责 4。２。１医务处主任负责紧急输血应急工作得统一领导、决策与现场指挥。 4．２.２医务处负责各科室协调与信息上报,并监督执行预案、 4。2。3 输血科负责预案得具体实施、 4。2.4 其她各科主任具体负责各部门得应急工作
５紧急用血管理流程 ５.1经治医师首先为患者建立通畅得静脉通路,最好静脉插管,通过该插管采集供血型鉴定与交叉配血、病毒筛查试验用得血标本,并同时通知输血科做好紧急用血准备。 5、2输血科在确认库存血液不足时,立即与采供血机构联系,说明哪种血液不能满足紧急输血得需要、 5。3如果有多名医护人员处理多名伤员,此时应指定1名医师负责血液申请并与输血科联络。每个患者得血标本与输血申请单上应清楚地标明患者姓名与唯一性病案号。若无法识别患者(如患者昏迷),可在病案号得基础上加紧急入院号(如0１号、02号……),避免在确认受血者身份与粘贴血标本标签时出错、 5、4如果在短时间内发出另外一份针对同一名患者得《临床输血申请单》,应使用与第一份《临床输血申请单》与血标本上相同得标识编号,以便输血科技术人员确认处理得就是同一名患者。 5、5急性失血患者如经液体复苏后收缩压能维持在10.６6kPa(８０ｍmHg)左右可暂不输血,因为患者维持在许可得低血压状态可减缓出血,防止在伤口处形成得一个不结实得止血血栓被血流冲走。 5。6对于低血压急需手术得患者应尽快送手术室。 ５.7特别紧急情况下,需要紧急同型输血时,在《临床输血申请单》上标明血液需求得紧急程度,并统一特定用语表达得含义:“火急”:10～15ｍiｎ以内;“紧急”:３０mｉｎ以内。申请单连同血标本快速送达输血科、血液输用后,经治科室应尽快到医务处审批补办相关手续。
紧急抢救配合性输血管理制度范本
紧急抢救配合性输血管理制度 在ABO和RhD同型血液成分的储存量不能满足紧急输血或未知患者血型的情况下（患者因失血性休克致使病情急危重，且不立即输血会危及患者生命时），应本着抢救生命为第一原则，实施配合性或非同型血液成分制品输注。保证紧急情况下的输血救治。 1、术中应积极采取低血容量稀释技术。 2、配合性输血必须上报医务科备案签署同意，在征得病人或/和直系亲属同意在病历上签字，后方可实施。 3、在危及生命且无ABO 同型血液成分供应的紧急情况下，或在临床治疗过程中出现不同型输注的情况下可遵循血液成分输注。 3.1输注红细胞成分时： 3.1.1 O型病人只能输注O型供血者的红细胞成分； 3.1.2 A型病人可以输注A型和O型供血者的红细胞成分； 3.1.3 B型病人可以输注B型和O型供血者的红细胞成分； 3.1.4 AB型病人可以输注AB、A、B和O型供血者的红细胞。 3.2输注血浆或含血浆的成分时： 3.2.1 AB型血浆可以输给任何ABO型病人； 3.2.2 A型血浆可以输给O型和A型病人； 3.2.3 B型血浆可以输给O型和B型病人； 3.2.4 O型血浆只能输给O型的病人； 4、RH 阴性稀有血型输血，由于RH 阴性血型血源缺乏，我院
没有库存，临床医生应第一时间通知输血科，有输血科联系血站，申请冰冻RH 阴性红细胞。 1、血站库存有该类RH 阴性血时，由我院输血科紧急调配，同时临床术中应积极采取低血容量稀释技术，以节约宝贵的RH 阴性血源。 2、血站库存无该类RH 阴性血时，临床积极进行抗休克治疗，扩容补充晶胶体液，保持血容量，输血科向医教科（或总值班）汇报血液缺乏情况，医教科负责通知临床用血管理委员会，召开紧急调度会，经临床用血管理委员会批准后，考虑ABO同型输注（应急预案）。 主治医师负责填写《输血治疗同意书》、《临床输血申请单》，并说明临床输血紧急情况，所需血液品种及量随患者配血血液一并送至输血科（输血申请单由科主任审核同意后上报医务科批准备案，可事后补办）。 1、输血科医技人员在接到《临床输血申请单》及血标本后，启动紧急抢救非同型输注和配合性输注的程序： 1.1输血科应在10～15min内发出第一袋未经交叉配血的O型少白悬浮红细胞(O型红细胞必须正反定型相符)，并在血袋上标明发血时未完成交叉配血试验。血液发出后，输血科工作人员完成交叉配血试验及不规则抗体，并做相应记录。 1.2 O型红细胞可输注给AB、A、B受血者； 1.3 AB型血浆或冷沉淀可输注给O、A、B受血者； 1.4 若已经输入大量O型红细胞成分后，只有在停止输血2-3周后方可输入与患者同型的血液；
血液库存动态预警规章制度
1.依据 根据《医疗机构临床用血管理办法》第三章第十三条规定“医疗机构应当配合血站建立血液库存动态预警机制，保障临床用血需求和正常医疗秩序。”建立此制度。2.目的 维持合理血液库存，保障特殊情况紧急用血需求。 3.范围 适用于我院血液库存动态预警。 4.内容 4.1 输血科应统计分析近期和历史上同期临床用血情况，适时向吉林市中心血站上报用血计划。 4.2 维持血液最佳库存量，正常情况下，应使库存达到周用血量的60%。最大限度地满足临床科学、合理的用血需求，避免出现偏型短缺和过期浪费。 4.3 血液出库时，一般应遵循“先入先出”原则，避免血液因过期而浪费。 4.4 当血液库存接近或低于警戒值时，应及时联系吉林市中心血站，补充血液库存。 4.5 当吉林市中心血站库存紧张或其他原因不能及时补充库存时，输血科应根据吉林市中心血站发布或通告的预警信息，结合我院计划用血情况和库存情况，汇总分析后，及时向医务科汇报。
4.6 经医务科审订后，及时通过院内网、QQ群、电话通知等多渠道向临床科室通告血液库存预警信息（主要用血科室应通知到科室负责人）。 4.7 启动血液库存紧张应急预案，暂停择期手术患者手术安排，全力保障在院患者急救用血需求，必要时与临床医生协商后启动特殊情况紧急抢救输血程序。 4.8 血液库存预警分为三级。 4.9 发布预警信息时采用颜色预警： 4.9.1 绿色“”代表当前血液库存充足，达到或超过周用血量30%，能够满足临床正常备血和特殊情况紧急用血需求。 4.9.2 橙色“”代表当前血液库存不足，未达到或超过周用血量30%，无法立即补充库存。无法满足临床正常备血需求，仅能满足临床特殊情况紧急用血需求。 4.9.3 红色“”代表当前血液库存严重不足，低于周用血量10%，无法满足临床正常备血和特殊情况紧急用血需求。 5.相关文件 血液库存紧张应急预案 特殊情况紧急抢救输血程序 6.相关记录 精品文档word文档可以编辑！谢谢下载！
特殊情况紧急抢救输血
《特殊情况紧急抢救输血》启动流程 必要条件 由各种原因导致患者失血性休克或严重贫血（Hb≤30g/L）不立即输血将危及其生命，且在紧急输 (备) 血过程中出现下列情况之一者，本着抢救生命为第一原则，立即启动“特殊情况紧急抢救输血”程序。1．采取各种措施，输血科血液储备仍无法满足患者紧急抢救输血的需要。 2．输血科在30分钟内无法确定患者ABO或RhD血型或/和交叉配血试验不合时。 流程关键要素 1.输血科工作人员根据患者输血前血型血清学试验结果及血液库存情况，凡符合“特殊情况紧急抢救输血”启动必要条件2条中任何1条，立即向临床科室负责医师说明情况。 2.临床科室主治医师及以上人员根据患者病情和输血科工作人员反馈信息，判定符合“特殊情况紧急抢救输血”启动条件，双方协商后决定启动“特殊情况紧急抢救输血”程序。 3.输血科和临床科室分别将患者病情上报医院医务科审批或总值班签字备案后，立即启动特殊情况紧急抢救输血程序。 4.临床科室医师向患者及其家属告知启动特殊情况紧急抢救输血的必要性、方案及风险，医患双方共同签署《特殊情况紧急抢救输血治疗知情同意书》。 医学文书要求 1.填写《特殊情况紧急抢救输血申请单》，特别要填写启动特殊情况紧急抢救输血的原因与输血方案。 2. 填写《特殊情况紧急抢救输血治疗知情同意书》(以下简称《紧急抢救输血治疗知情同意书》) ，必须要填写以下内容： (1) 紧急抢救输血原因； (2) 紧急抢救输血处理方案，特别是相容性输血； (3) 输血治疗风险。 3.临床医师应在患者《输血病历》中详细记录的内容至少包括: （1）特殊情况紧急抢救输血的指征 （2）相容性输血理由 （3）输注血液成分血型、种类及剂量 （4）可能出现的意外情况分析及应对措施等 （5）输血疗效评估 （6）有无输血不良反应与处理和恢复情况等。
医院输血治疗知情同意书
医院输血治疗知情同意书 尊敬的患者： 在您接受输血治疗前，您的医生将有责任和义务向您明确说明有关输血治疗中可能出现风险。输血治疗是保证临床得以顺利进行的重要措施之一，亦是抢救急、危重症患者生命的必要手段。输血治疗包括输用全血、成分血。 输血治疗中客观存在一定程度的风险性，在输血及输血后可因此产生一些情况，如： 1、发热反应； 2、过敏反应； 3、感染病毒性肝炎； 4、感染艾滋病、梅毒； 5、感染巨细胞病毒及EB病毒； 6、感染疟疾 7、其它 患者因，需接受输血治疗。经医生告知，我院为患者提供的血源虽经供血机构按国家规定采用各种试剂进行严格检测，但受当前科技水平的限制，仍难以避免因输血所致各种传播疾病或不良反应发生。 以上各项内容已全面了解，同意贵院施行必要的输血治疗。并望医师及相关人员恪尽职守，若在输血治疗期间发生意外紧急情况，同意接受贵院的必要处置。 同意输血治疗签字： 洽谈输血治疗医师： 患者本人： 患者家属：与患者关系： 同意签字时间年月日
民乐县中医医院临床输血申请单 No. 预定输血日期：年月日 受血者姓名：性别（男／女） 年龄：病案号：科别： 病区：床号： 临床诊断： 输血目的： 继往输血史：（有／无）孕产 受血者属地：（本市／外埠） 预定输血成分： 预定输血量： 受血者： 血型：血红蛋白： HCT：血小板： ALT：U／L HB S Ag： Anti---HCV Anti---HIV／2： 梅毒： 申请医师签字： 主治医师审核签字： 申请日期：上／下午时 （备注：请医师逐项认真准确填写，请于输血日前送输血科／血库） 受血者姓名：受血者姓名 病案号：病案号：病区床号 血型：型血型：型
紧急抢救配合性输血应急预案
紧急抢救配合性输血应急预 案 -标准化文件发布号：（9556-EUATWK-MWUB-WUNN-INNUL-DDQTY-KII
紧急抢救配合性输血应急预案 1 目的 为保障紧急抢救患者情况下临床血液能快速安全输注于临床，制定紧急用血工作预案。 2 编制依据 《突发公共卫生事件应急条例》 《艾滋病防治条例》 《临床输血技术规范》 3 指导思想和基本原则 统一领导，分工负责严格依照国家有关法律法规，对临床紧急用血进行管理，确保输血安全。 4 组织及职责 为做好临床紧急输血工作，确保紧急用血的顺利实施，成立临床紧急用血协调小组。 组长：医务科主任副组长：输血科主任成员：各临床科室主任 职责 医务处主任负责紧急输血应急工作的统一领导、决策和现场指挥。 医务处负责各科室协调与信息上报，并监督执行预案。 输血科负责预案的具体实施。 其他各科主任具体负责各部门的应急工作
5 紧急用血管理流程 经治医师首先为患者建立通畅的静脉通路，最好静脉插管，通过该插管采集供血型鉴定和交叉配血、病毒筛查试验用的血标本，并同时通知输血科做好紧急用血准备。 输血科在确认库存血液不足时，立即与采供血机构联系，说明哪种血液不能满足紧急输血的需要。 如果有多名医护人员处理多名伤员，此时应指定1名医师负责血液申请并与输血科联络。每个患者的血标本和输血申请单上应清楚地标明患者姓名和唯一性病案号。若无法识别患者（如患者昏迷），可在病案号的基础上加紧急入院号（如01号、02号……），避免在确认受血者身份和粘贴血标本标签时出错。 如果在短时间内发出另外一份针对同一名患者的《临床输血申请单》，应使用与第一份《临床输血申请单》和血标本上相同的标识编号，以便输血科技术人员确认处理的是同一名患者。 急性失血患者如经液体复苏后收缩压能维持在(80mmHg)左右可暂不输血，因为患者维持在许可的低血压状态可减缓出血，防止在伤口处形成的一个不结实的止血血栓被血流冲走。 对于低血压急需手术的患者应尽快送手术室。 特别紧急情况下，需要紧急同型输血时，在《临床输血申请单》上标明血液需求的紧急程度，并统一特定用语表达的含义：“火急”：10～15min以内；“紧急”：30min以内。申请单连同血标
最新整理紧急抢救配合性输血管理制度备课讲稿
紧急抢救配合性输血管理制度 一、目的 《临床输血技术规范》第十条：对于RhD阴性和其他稀有血型患者，应采用自身输血、同型输血或配合型输血。《临床输血技术规范》第15条:急诊抢救患者紧急输血时RhD 检查可除外。配合性输血是指供受血双方血型相同时交叉配血相合或不相合情况下的输血原则。为挽救生命、积极救治患者，在受到客观条件限制常规抢救治疗措施无法实施，根据我院实际情况，制定我院紧急抢救配合性输血管理制度，以保证医务科、临床科室和输血科室在遇见突发性事件时，在血液缺乏的情况下，积极为抢救患者赢得时机。 二、适用对象： 急性大失血血型未明确者；新生儿溶血病需换血治疗者；自身免疫性溶血性贫血患者；Rh血型D阴性紧急输血者;疑难血型患者;其他紧急情况下，需做异型血相容性输注者。 三、配合性输血原则： 血型不明时，紧急性况下输注O型红细胞处理流程 1.适用情况：患者必须同时满足以下所有条件方可启动此流程 A. ABO血型难以确定（如：ABO血型系统的亚型表型，或其它生理、病理因素引起的ABO血型鉴定困难） B. 生命体征不平稳，危及生命的急性失血： 1）血红蛋白﹤30g/L，并有进一步下降趋势 2）血红蛋白≥30g/L，但进一步加重贫血可能会严重危及生命（出血速度快，可能迅速危及生命；合并有心肺等严重基础疾病，很难耐受更严重贫血） C. 向患方充分告知并取得患方的书面知情同意 知情同意书至少包括以下内容：“O型悬浮红细胞成分中残存有少量血浆，但大量输注（累积大于200ml）可能引发溶血性输血反应”。 2.紧急处置：按照以下A—B的顺序启动紧急流程 A. 优先选择输注O型洗涤红细胞 B. 在不能及时获得O型洗涤红细胞的情况下，可考虑输注O型悬浮红细胞，并推荐应用白细胞滤器。在生命体征稳定，危急状态解除后，应等待获取O型洗涤红细胞。 3. 注意事项 (1)异型输血必须是由主管医师，临床科主任与输血科充分沟通权衡患者获益与风险后共同做出决定。 (2)AB0型无法确定而急需输血，选择O型洗涤红细胞与AB型血浆、血小板输注。ABO亚型：O型洗涤红细胞；A、B、AB亚型分别输用A、B、AB血浆和血小板。 (3)输注前应使用能够检测不完全抗体的技术进行交叉配血，否则可能因患者体内存在针对供血者的不规则抗体，从而引起溶血性输血反应。
输血科危急值报告程序
输血科危急值报告程序 一、内容 1. 急诊输血 2. ABO疑难血型患者输血 3. ABO同型血液储备无法满足需求时患者输血 4. RhD阴性患者输血 5.交叉配血不合成/和抗体筛查阳性患者输血 6.输血反应输血科检查结果 二、工作程序 1、特别紧急情况下，需要紧急同型输血时，在《临床输血申请单》上标明血液需求的紧急程度，并统一特定用语表达的含义： “火急”：10～15min以内；“紧急”：28min以内。申请单连同配血标本快速送达血库。血液输用后，经治科室应尽快到医务科审批补办相关手续。 2、血库在接到《临床输血申请单》及配血标本后，如病情“火急”且不知患者血型情况下，应在10～15min内发出第一袋未经 交叉配血的O型悬浮红细胞(O型红细胞必须正反定型相符)，并在血袋上标明发血时尚未完成交叉配血试验。此后，应尽快鉴定供、受者血型并根据临床输血需要，发出经交叉配血主侧相合的同型悬浮红细胞。但在未知患者RhD血型的情况下，对于有生育需求的女性或未成年女性不轻易发给RhD阳性O型红细胞。病情“紧急”应在28min内完成正反定型及凝聚胺法主侧配血。 3、如患者血型鉴定正反定型不一致，属疑难血型鉴定，输血科应结合临床，进一步作本室能开展的相关试验确定 血型，同时告知主管医生血型鉴定结果，仍然不能确定的建议临床复查随访。
4、血库ABO同型血液储备无法满足患者紧急抢救输血需要时，应立即了解中心血站的库存情况，并报告申请用血的临床科 室医师；若中心血站不能提供血液，应立即通知主管医生，尽快启动特殊情况紧急抢救输血程序，共同商定相应措施。 5、Rh（D）阴性的患者需要输血，应立即了解中心血站的库存情况，并告知主管医生Rh（D）阴性用血相关事项 和费用。医生征得患者或其家属同意输血后，血库立即组织血液。如中心血站不能提供血液，应立即通知主管医生，并共同商定相应措施，可根据“血液相容性灌注”原则实施救治： （1）首选与患者ABO血型相容RhD阴性红细胞输注； （2）次选与患者ABO血型同型RhD阳性红细胞输注； （3）三选O型RhD阳性红细胞输注。 上述三种情况均需在与患者主侧交叉配血阴性情况下输注，同时签署特殊输血同意书。 6、交叉配血困难时，如患者为抗体筛查阳性，配血困难时（盲配多袋均不相合，或Rh阴性同种抗体，或抗体鉴 定结果显示可能配血困难），应立即告知主管医生患者有红细胞同种抗体，配血困难。如果患者必须输血，主管医生应请血液科医生会诊，由会诊医生、主管医生、患者或其家属三方共同商定输血方案，并签字记录在案。 7、输血反应调查结果回报 三、所有沟通均应在《危急值报告登记本》上记录。并要求对方记录
输血治疗同意书规范
《输血治疗知情同意书》规范 （1）在输血治疗前，医师应当向患者或者其近亲属说明输血目的、方式和风险，并签署《输血治疗知情同意书》。 （2）《输血治疗知情同意书》是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。《输血治疗知情同意书》内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日期。 （3）患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字。因抢救生命垂危患者等特殊情况需要紧急输血，且不能取得患者或者其近亲属意见的，经请示医务科（院总值班）批准后，可以立即实施输血治疗。 （4）《输血治疗知情同意书》中须明确其他输血方式的选择权。 （5）《输血治疗知情同意书》中可明确同意输血次数。 （6）《输血治疗知情同意书》入病历保存。
附件1：《输血治疗同意书》 西安市第九医院 输血治疗同意书 姓名：性别：年龄：病案号：科别： 输血目的：输血史：有/无孕产 输血成分：临床诊断： 输血前检查：ATL U/L；HbsAg : Anti-HBs ；HbeAg ；Anti-HBe ；Anti-Hbe ; Anti-HCV ；Anti-HIV1/2 梅毒； 输血治疗抱括输血全血、成分血，是临床治疗的重要措施之一，是临床抢救 急危重患者生命行之有效的手段。 但输血存在一定风险，可能发生输血反应及感染经血传播疾病。 虽然我院使用的血液，均已按卫生部规定进行检测，但由于当前科技水平的 限制，输血仍有些不能预测或不能防止的输血反应和输血传染病。输血时可能发 生的主要情况如下： 1、过敏反应 2、发热反应 3、感染肝炎（乙肝、丙肝） 4、感染艾滋病、梅毒 5、感染疟疾 6、巨细胞病毒或Eb病毒感染 7输血引起的其它疾病 在你及家属或监护人了解上述可能发生的情况后，如同意输血治疗，请在下面签字受血者（家属/监护人）签字年月日
特殊情况紧急抢救输血推荐方案_中华医学会临床输血学分会_中国医师协会输血科医师分
·标准·方案·指南特殊情况紧急抢救输血推荐方案 中国医师协会输血科医师分会中华医学会临床输血学分会 关键词：紧急抢救；输血；特殊情况；推荐方案 中图分类号：Ｒ457.1文献标识码：C文章编号：1004-549X（2014）1-0001-03 第一部分：《特殊情况紧急抢救输血推荐方案》（以下简称《推荐方案》）及相关说明 一、《推荐方案》应用范围 1.ABO疑难血型患者紧急抢救输血 2.ABO同型血液储备无法满足需求时患者紧急抢救输血 3.ＲhD阴性患者紧急抢救输血 4.交叉配血不合或/和抗体筛查阳性患者紧急抢救输血 二、《推荐方案》启动指征 由各种原因导致患者失血性休克或严重贫血，不立即输血将危及其生命，且在紧急输（备）血过程中出现下列情况之一者，本着抢救生命为第一要义的原则，立即启动《推荐方案》程序。 1.采取各种措施，输血科（血库）血液储备仍无法满足患者紧急抢救输血的需要。 2.输血科（血库）在30分钟内无法确定患者ABO或ＲhD血型或/和交叉配血试验不合时。 三、《推荐方案》启动流程 1.输血科（血库）工作人员根据患者输血前血型血清学试验结果及血液库存情况，凡符合《推荐方案》启动指征2条中任何一条，立即向临床科室负责医师说明情况。 2.临床科室主治医师及以上人员根据患者病情和输血科（血库）反馈信息，判定符合《推荐方案》启动指征，双方协商后决定启动《推荐方案》程序。 3.输血科和临床科室分别将患者病情上报医院医务管理部门审批或总值班备案后，立即启动特殊情况紧急抢救输血程序。 4.临床科室医师向患者及其家属告知启动特殊情况紧急抢救输血的必要性、方案及风险，医患双方共同签署《特殊情况紧急抢救输血治疗知情同意书》。 四、《推荐方案》医学文书要求 1.《特殊情况紧急抢救输血申请单》（以下简称《紧急抢救输血申请单》）：在常规《输血申请单》中增加启动“特殊情况紧急抢救输血”的原因项。 2.《特殊情况紧急抢救输血治疗知情同意书》（以下简称《紧急抢救输血治疗知情同意书》）：在常规《输血治疗知情同意书》中增加以下内容： （1）紧急抢救输血原因； （2）紧急抢救输血处理方案，特别是相容性输血； （3）输血治疗风险：相容性输血后可能发生溶血性输血反应，产生不规则抗体，无效输注，ＲhD阴性患者产生同种免疫反应后再输血问题，育龄期女性患者非同型输血后可能产生HDN的风险，例如ＲhD阴性育龄妇女输注ＲhD阳性红细胞后，可能出现流产、死胎、新生儿溶血病（女童患者成年后风险同上）等。 3.《输血病历》：临床医师应在患者病历中详细记录的内容至少包括特殊情况紧急抢救输血的指征，相容性输血理由，输注血液成分血型、种类及剂量、可能出现的意外情况分析及应对措施等，以及患者的输血疗效评估，有无输血不良反应与处理和恢复情况等。 4.特殊情况紧急抢救输血后，对怀疑发生溶血反应、免疫反应和无效输注的患者，在具备追踪随访条件时，需进行相关监测，监测及分析情况应在病程记录中体现，内容至少包括： （1）输血后2小时内的外周血血红蛋白及网织红细胞值，直接抗球蛋白试验结果，血浆游离血红蛋白值，尿血红蛋白值，肾功能测定结果（监控急性溶血性输血反应）； （2）输血后24小时内的外周血血红蛋白及网织红细胞值，血浆游离血红蛋白值，血清间接胆红素值，尿血红蛋白值，肾功能测定结果（监控急性溶血性输血反应和无效输血）； （3）输血后第3天、第7天、第14天分别检测血红蛋白、血清间接胆红素并筛查不规则抗体等项目（监控迟发性溶血性输血反应和同种免疫反应）。 五、几点说明 1.ABO疑难血型判定提示： （1）正、反定型不一致； （2）与先前血型鉴定结果不一致； （3）弱凝集、混合凝集或其他情况难以准确判定结果； （4）与ABO同型血液交叉配血试验不相合； （5）不符合一般遗传规律。 2.ＲhD抗原阴性判定及处理原则：ＲhD抗原初筛试验阴性者，ＲhD抗原结果难以判定或/和先前鉴定不一致，均暂按ＲhD阴性血型处理。 3.特殊情况紧急抢救输注血小板的建议： （1）首选与受血者ABO/ＲhD血型同型血小板输注； （2）在紧急抢救患者生命时，发现患者血型难以判断或血小板供应短缺时，可以选择不同血型的单采血小板输注； （3）输注不同血型的单采血小板前，要向患者及其家属告知风险，例如供者血浆中的血型抗体引起急性溶血反应的 doi：10．13303/j．cjbt．issn．1004-549x．2014．01．001
输血科危急值报告程序精选文档
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输血科危急值报告程序 一、内容 1. 急诊输血 2. ABO疑难血型患者输血 3. ABO同型血液储备无法满足需求时患者输血 4. RhD阴性患者输血 5.交叉配血不合成/和抗体筛查阳性患者输血 6.输血反应输血科检查结果? 二、工作程序 1、特别紧急情况下，需要紧急同型输血时，在《临床输血申请单》上标明血液需求的紧急程度，并统一特定用语表达的含义： “火急”：10～15min以内；“紧急”：28min以内。申请单连同配血标本快速送达血库。血液输用后，经治科室应尽快到医务科审批补办相关手续。 2、血库在接到《临床输血申请单》及配血标本后，如病情“火急”且不知患者血型情况下，应在10～15min内发出第一袋未经 交叉配血的O型悬浮红细胞(O型红细胞必须正反定型相符)，并在血袋上标明发血时尚未完成交叉配血试验。此后，应尽快 鉴定供、受者血型并根据临床输血需要，发出经交叉配血主侧相合的同型悬浮红细胞。但在未知患者RhD血型的情况下，对 于有生育需求的女性或未成年女性不轻易发给RhD阳性O型红细胞。病情“紧急”应在28min内完成正反定型及凝聚胺法
主 侧配血。 3、如患者血型鉴定正反定型不一致，属疑难血型鉴定，输血科应结合临床，进一步作本室能开展的相关试验确定 血型，同时告知主管医生血型鉴定结果，仍然不能确定的建议临床复查随访。 4、血库ABO同型血液储备无法满足患者紧急抢救输血需要时，应立即了解中心血站的库存情况，并报告申请用血的临床科 室医师；若中心血站不能提供血液，应立即通知主管医生，尽快启动特殊情况紧急抢救输血程序，共同商定相应措施。 5、Rh（D）阴性的患者需要输血，应立即了解中心血站的库存情况，并告知主管医生Rh（D）阴性用血相关事项 和费用。医生征得患者或其家属同意输血后，血库立即组织血液。如中心血站不能提供血液，应立即通知主管医生，并共同商定相应措施，可根据“血液相容性灌注”原则实施救治： （1）首选与患者ABO血型相容RhD阴性红细胞输注； （2）次选与患者ABO血型同型RhD阳性红细胞输注； （3）三选O型RhD阳性红细胞输注。 上述三种情况均需在与患者主侧交叉配血阴性情况下输注，同时签署特殊输血同意书。 6、交叉配血困难时，如患者为抗体筛查阳性，配血困难时（盲配多袋均不相合，或Rh阴性同种抗体，或抗体鉴 定结果显示可能配血困难），应立即告知主管医生患者有红细胞同种抗体，配血困难。如果患者必须输血，主管医生应请血液科医生会诊，由会诊医生、主管医生、患者或其家属三方共同商定输血方案，并签字记录在案。
紧急抢救同型输血应急预案
紧急抢救同型输血应急预案 一、目的： 为保障紧急抢救患者情况下临床血液能快速安全输注于临床，制定紧急用血工作预案。 二、编制依据： 《突发公共卫生事件应急条例》 《艾滋病防治条例》 《临床输血技术规范》 《医疗机构临床用血管理办法》 三、指导思想和基本原则： 统一领导，分工负责。严格依照国家有关法律法规，对临床紧急用血进行管理，确保输血安全。 四、组织及职责： 为做好临床紧急输血工作，确保紧急用血的顺利实施，成立临床紧急用血协调小组。 组长：医务科主任 副组长：输血科主任 成员：各临床科室主任 职责: 医务科主任负责紧急输血应急工作的统一领导、决策和现场指挥。 医务科负责各科室协调与信息上报，并监督执行预案。 输血科负责预案的具体实施。 其他各科主任具体负责各部门的应急工作。 五、紧急用血管理流程： 经治医师首先为患者建立通畅的静脉通路，最好静脉插管，通过该插管采集血型鉴定和交叉配血、病毒筛查试验用的血标本，并同时通知输血科做好紧急用血准备。 输血科在确认库存血液不足时，立即与采供血机构联系，说明哪种血液不能满足紧急输血的需要并尽快补充库存。 如果有多名医护人员处理多名伤员，此时应指定1名医师负责血液申请并与输血科联络。每个患者的血标本和输血申请单上应清楚地标明患者姓名和唯一病案号。若无法识别患者（如患者昏迷），可在病案号的基础上加紧急入院号（如01号、02号……），避免在确认受血者身份和粘贴血标本标签时出错。 如果在短时间内发出另外一份针对同一名患者的《临床输血申请单》，应使用与第一份《临床输血申请单》和血标本上相同的标识编号，以便输血科技术人员确认处理的是同一名患者。 急性失血患者如经液体复苏后收缩压能维持在相对正常范围内可暂不输血，因为患者维持在许可的低血压状态可减缓出血，防止在伤口处形成的一个不结实的止血血栓被血流冲走。 对于低血压急需手术的患者应尽快送手术室。 特别紧急情况下，需要紧急同型输血时，在《临床输血申请单》上标明血液需求的紧急程度，并统一特定用语表达的含义：“紧急”：30min以内。申请
特殊情况紧急输血步骤
特殊情况紧急输血步骤 为挽救生命、积极救治患者，在受到客观条件限制常规抢救治疗措施无法实施，法律尚无明确规定的特殊情况下，允许医生为挽救患者生命按照下列步骤采取紧急输血措施。 1 血型不明时紧急输注O型红细胞处理流程 1．1适用情况患者必须同时满足以下所有条件方可启动此流程： 1．1．1 ABO血型难以确定(如：ABO血型系统的亚型表型，或其他生理、病理因素引起的ABO血型鉴定困难)。 1．1．2 生命体征不平稳，危及生命的急性失血：①血红蛋白<30 g／l，并有进一步下降趋势。②血红蛋白≥30=30 g／l,但进一步加重贫血可能会严重危机生命（出血速度快，可能迅速危及生命；合并心、肺等严重基础疾病，很难耐受更严重贫血）。 1．1．3向患方充分告知并取得患方的书面知情同意。知情同意书至少包括以下内容：“O型悬浮红细胞成分中残存少量血浆，但大量输注(累积大于200mL)可能引发溶血性输血反应”。 1．2紧急处置按照以下A—B的顺序启动紧急流程： A．优先选择输注O型洗涤红细胞。 B．在不能及时获得O型洗涤红细胞的情况下，可考虑输注O型悬浮红细胞，并推荐应用白细胞滤器。在生命体征稳定、危急状态解除后，应等待获取O型洗涤红细胞。 1．3注意事项 1．3．1 异型输血必须是由主管医师与输血科充分沟通、权衡患者获益与风险后共同做出决定。 1．3．2输注前应使用能够检测不完全抗体的技术进行交叉配血，否则可能因患者体内存在针对供血者的不规则抗体，从而引起溶血性输血反应。 1．3．3输血时和输血后加强病情观察，发现异常情况及时处理。 2 RhD阴性无同型合格血源供给时紧急输血流程 2．1适用情况必须同时满足以下所有条件方可启动此流程： 2．1．1 受客观条件限制无法及时输注RhD阴性合格血液。
自体输血
临床输血包括自体输血和异体输血两大类，人们日常所讲的临床输血通常是指异体输血。随着社会和医学领域对异体输血存在潜在的疾病传播的巨大风险的认识不断深入，以及血液资源严重短缺的局面又非常难以解决，自体输血的作用和意义凸显重要。特别是我国在1998 年10月1 日实施的《中华人民共和国献血法》第15条规定：国家提倡并指导择期手术的患者自体储血、自体输血。 贮存式自身输血的发展历程 ２０世纪８０年代末，PABD 在国外就已经开始应用。当时艾滋病和乙型肝炎等病毒的筛查技术低下，PABD 成了预防艾滋病传播的途径之一。１９９２年，PABD 采血率为８．５％，输血率为５．０％，其发展达到高峰。随着血液筛查技术的提高，PABD 的应用呈现下滑趋势。２００１年PABD 采血率为４．０％，输血率仅为２．６％。此时，PABD 主要应用于多次输血已产生抗体的患者以及稀有血型患者的血液供应。由于１９９５年河南省发现艾滋病村，促使医疗工作者寻找 更加安全的输血方式，于２００２年率先开展PABD 。随后，全国各省市均有相应的报道。目前，我国一些发达城市，贮存式自身输血的应用及研究正在逐步深入，有些城市甚至给予政策支持。例如北京市公民献血用血管理办法中规定，三级医院自身输血率要达到临床用血率的２０％。 自体输血有下列优点(安全性)：1. 自体输血可以避免HIV、HBV、HCV、疟疾、梅毒等血液传染性疾病传播的危险性。国外报道，1%--2%的HIV发生与输血有关，7%--10%的丙型肝炎通过输血传播。2.自体输血可以避免因输入异体血液可能导致的溶血反应、发热、过敏和免疫抑制等。（3自体输血能缓解血源紧缺局面，尤其对于RHD 阴性血型等某些稀有血型，自体输血是解决其供血问题的最好办法。（4 自体输血的血液储存时间较短，血液新鲜，其携氧功能、凝血功能和各项生化指标均能保持正常状态，提高用血安全性。鉴于上述诸多优点，自体输血的临床应用越来越广泛。在德国，89%手术患者术前进行存自体血，澳大利亚60%择期手术的患者使用自体血，美国部分地区自体输血的用血量占总用血量的10%.
常用输血治疗知情同意书
姓名：________ 性别：_ 年龄：_ 住院号：_________________ 签署日期：年月日 疾病介绍和治疗建议： 根据病情，患者需要输注血液（全血或成分血）/血液制品治疗。输血/血液制品是保证临床有效治疗得以顺利进行的重要措施之一，亦是抢救急、危、重症患者生命的必要手段。 1. 患者的基本情况： 诊断：血型： 输血史：有无妊娠史：无孕产 输血前有关检查结果：口 ALT U/L□抗-HC ________________ □HIV ______ □ HBsA _______ □ HBsAb ____ □ HBeAg□ HBeAb □ HBcAb□梅毒 2 .输血指征：拟输血成分/血液制品名称： 3 .拟实施的输血方案：□输异体血□输自体血□输异体+自体□其他： 4 .□同意本次住院多次使用□同意本次使用治疗潜在的风险和对策： 在患者接受输血/血液制品治疗前，医护人员将有义务和责任向患者明确说明有关输血/ 血液制品治疗中可能存在的风险。我院为患者提供的血液/血液制品虽经过采供血机构按国家 标准进行严格检测，但受到当前科技水平的限制，现有的检验手段不能够完全解决病毒感染的窗口期和潜伏期问题。（窗口期是指机体被病毒感染后，到足以被检测出抗体的这段时期。潜伏期是指病原体侵入身体到最初出现症状和体征的这段时期。）因此，输入经过检测正常的血 液/血液制品，仍有可能发生经血 /血液制品传播传染性疾病，同时，也可能发生不良反应。 医师告知我，如下输血/血液制品治疗可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方案根据不同患者的情况有所不同，医师告诉我可与医师讨论有关我治疗的 具体内容和特殊问题。 1. 感染肝炎（如乙肝、丙肝等）、艾滋病、梅毒、疟疾、巨细胞病毒或EB病毒等及其他潜 在血源感染。 2. 输血反应、发生过敏反应，如发烧、皮疹、寒战、恶心、呼吸困难、疼痛、黄疸、肾脏损害、凝血异常、贫血、心脏衰竭、休克等情况，严重者危及生命。 3. 其他输血不良反应及潜在血源感染等。 一旦发生上述风险和意外，医师会采取积极应对措施。 医师陈述：我已告知患者（患方）有关输血/血液制品治疗的原因、必要性以及输血/血液制品治疗可能存在的风性险和不良反应，并解答了关于输血/血液治疗相关的问题。 医师签名：__________ 患者（患方）知情选择： 有关输血/血液制品治疗的原因、必要性以及输血/血液制品治疗可能存在的风险性和不良反应，医护人员已经向我们详细告知，我们理解，受医学科学技术条件局限，在输血/血液制 品治疗过程中上述风险是难以完全避免的，我同意实施必要的输血/血液制品治疗并自主自愿 承担可能出现的风险。若在输血 /血液制品治疗期间发生意外紧急情况，同意接受医院的必要处置。 患者签名：__________ 如果患者无法签署，请其授权委托人或法定监护人签名与患者关系
自体输血知情同意书.doc
附件 1： 自体输血（或放血）治疗知情同意书 姓名：科室：住院号： 一、病情诊断及拟实施医疗方案 1．患者基本情况： （1）诊断：、（2）血型：（3）输血史： 2．拟实施的自体输血方案： □贮存式自体输血□稀释式自体输血□回收式自体输血放血治疗 3．自体输血（放血）的原因和目的：自体输血是一种有效的治疗手段。可以避免经血液传播疾病，对一时无法获得同型血的患者也是唯一血源；可避免同种免疫反应的产生； 4．拟实施输血方案的风险和注意事项： 在采集过程中也存在一定的风险，可能出现的医疗意外、并发症包括但不限于 （1）献血反应，如晕针、晕血、晕厥；（2）急性肺水肿；（3）血压下降；（4）心律失常等。 二、医师声明 1．根据患者的病情，需要进行自体输血。一般来说是安全的，但也不能完全排除发生上述医疗风险的概率。因此，一旦发生上述风险或其他意外情况，医师将从维护患者利益出 发积极采取应对措施。 2．我以用患者所能了解的方式，解释了输血治疗的相关信息，特别是下列事项：①拟实施输血方案的原因、目的、风险；②并发症及处理方式；③不实施输血方案可能发生的后 果及其它可替代诊疗方式。 3．自体输血采血前注意事项： （1）采血者 5 天内没有口服阿斯匹林类药物。 （2）妇女不是月经前或后三天。 （3）非空腹采血，采血后多饮糖水，休息十分钟，24 小时不做剧烈运动。 （4）其它 医师签名：年月日 三、患方声明
1．医师已向我解释输血相关利弊事项，我已经了解实施该医疗措施的必要性、步骤、 风险、成功率之相关信息和不实施该医疗措施的风险。 2．医师已向我解释，并且我已经了解选择其它医疗措施之风险。 3．针对我的情况，我向医师提出问题和疑虑，并已获得说明。 4．我了解该医疗措施可能是目前最适当的选择，但是仍然存在风险且无法保证一定能 够达到预期目的。 5．我已经向医师如实介绍了病史，尤其是与本医疗措施有关的病史。 6．紧急情况处置授权。本人明白除了医生告知的危险以外，医疗方案实施中有可能出 现其他危险或者预想不到的情况，在此我也授权医师，在遇到预料之外的紧急、危险情况时，从考虑本人利益角度出发，按照医学常规予以处置。 基于上述声明，我（填同意或不同意）对我实施该项医疗措施。 患者本人签字： 患者家属签字： 家属与患者关系： 年月日