_侵权责任法_医疗知情同意实践问题研究

中国卫生质量管理 第17卷 第6期(总第97期)2010年11月

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余红星 李 斌 钱 博通讯作者:李 斌

郧阳医学院附属东风医院医务部 湖北 十堰 442008

侵权责任法 医疗知情同意实践问题研究

?余红星 李 斌*

钱 博

#摘 要? 结合 侵权责任法 中关于医疗知情同意的具体医疗实践,明确了肇事司机不可以为受伤者签署知情同意书,%三无&患者知情同意应由本人签署,以及患者签署授权委托书等问题,为医疗机构正确行使知情同意提供法律依据。

#关键词? 侵权责任;知情同意;医疗纠纷

The Practice of I nfor med Conse nt on "TortL i ability A ct"/YU Hongx i ng ,LI B i n ,QI AN Bo .//Ch i neseH ealt h Qual it y M anage ment ,2010,17(6):76-78

A bstract C o m b i nati on ofm ed ical i n f or m ed co nsent of "Tort L ia b ilityA ct"on t he specificm ed ical practice ,t he pa perm a de cl ear the pro b le m s that safe breaker dri ver cannot sign t he i n for m ed consent f or the i n jur ed person ,"t h r ee-unkno w n"patie n ts sho u ld be si gned i nfor m ed c onse n t by the m sel ves ,and pati ents signed authorization a po w er of attor ney ,etc .,w h i ch pr ov i de d t he correct l egal bas i s to m i ple m e n t t he i nfor m ed consent for m ed i cal i nstitutions .

K ey words Tort L ia b ility ;I nfor m ed Conse n ;t M ed i cal

F irst aut hor ?s address M edicalA ffair Depart m en,t The DongFe ng H osp ita,l Yunya ng M ed ical Coll ege ,Sh i ya n ,H ube,i 442008,Ch i na

侵权责任法 对医疗侵权行为作出了明确的规定,澄清了以往法律条文中知情同意的问题。

1 肇事司机可以为受伤者签署知情同意书吗

回答是否定的。实际上经常有肇事司机将车祸伤者送至医院救治并代替患者签署知情同意书,这种做法是不对的。如果患者意识清醒且不是精神病患者,知情同意书应该由患者自己签署;如果患者处于昏迷状态或是精神病人,有家属在场的,由家属签署,没有家属在场的,则应由医疗机构负责人或被授权人代为签署知情同意书;如果患者年龄不足16岁,有家属在场的,

由家属签署,没有家属在场的,则应由医疗机构负责人或授权的负责人代为签署知情同意书。当然,医疗机构不应该因签署知情同意而耽误患者的救治时机。理由如下:

侵权责任法 第五十五条规定:医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的,医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况,并取得其书面同意;不宜向患者说明的,应当向患者的近亲属说明,并取得其书面同意。该条款明确规定了知情同意权的主体是患者本人,比 医疗机构管理条例 中第三十三条更符合实际、更科学。后者规定:医疗机构施行手术、特殊检查或者特殊治疗时,必须征得患者同意,并应当取得

其家属或者关系人同意并签字。这一条款将患者生命健康权的选择赋予了患者本人和家属。如果家属不签字,医疗机构则不得实施手术,在实际中容易导致患者的生命健康权受到侵害。如2007年11月21日北京朝阳医院发生的丈夫拒绝签字导致孕产妇死亡的事件

[1]

。

卫生部于2010年1月发布的 病历书写基本规范 中第十条规定:对需要取得患者书面同意方可进行的医疗活动,应当由患者本人签署知情同意书;患者不具备完全民事行为能力时,应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时,应当由其授权的人员签字;为抢救患者,在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下,可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。从中可以看出,车祸受伤者需要手术骨折内固定术、输血等治疗行为时,都有一定的风险,应该取得患者书面同意。显然,

侵权责任法 医疗知情同意实践问题研究(((余红星 李 斌 钱 博

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肇事司机不是伤者的法定代理人,也不是患者的被授权人,因此,司机不能代替患者行使知情同意。也有不少医院把肇事司机看成伤者的关系人,这也是不正确的。因为 病历书写规范 第十条第二款规定:因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的,应当将有关情况告知患者近亲属,由患者近亲属签署知情同意书,并及时记录;患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的,由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。笔者认为此条款主要是针对实施保护性医疗措施的情况,尽管对保护性医疗措施没有统一的标准或规定。但是保护性医疗措施是指涉及重大伦理问题或对患者心理影响较大的治疗措施,如恶性肿瘤、截肢手术等

[2]

。一般的车祸伤者接受的骨折手术、脾破裂切除术、开颅减压术等不属于保护性手术。因此,没有必要由肇事司机签署同意书。再者,对条款中的%关系人&的理解,其含义也较模糊。笔者理解%关系人&是指患者的朋友,即与患者没有血缘关系的人,如同学、老师、邻居等。当患者授权其同学或朋友,医疗机构为了避免重大手术或治疗对患者的心理影响,当患者无近亲属或者患者近亲属无法签署同意书时,医疗机构可以让关系人签署同意书。一方面满足患者的知情权,体现了对患者的人文关怀,同时又避免对患者造成伤害或心理压力。而肇事司机与伤者往往是对立关系,伤者的生命健康权不可能掌握在肇事者的手中,因此,肇事司机不可能成为患者的%关系人&,不可能也不应该代替患者签署知情同意书。

2 %三无&患者必须由医疗机构签署知情同意书吗

%三无&患者是指无法定抚养人

和赡养人、无劳动能力、无经济来源的患者,包括没有家属的流浪人员、乞讨人员,其医疗费用常难以保证,有时对于暂时没有带钱而处于昏迷状态且无法联系到家属的病人也称为%三无&患者。对%三无&患者,签署知情同意书与交通事故伤者的情况一样,无昏迷或精神病的,应由其本人签署,不能因为其没有钱治病而由医疗机构代为签署知情同意书,否则是对病人生命健康权的蔑视或侵犯

[3]

。实际上,医疗机构代

理%三无&患者签署知情同意的情况还很多见,因此应引起注意。昏迷的、无民事行为能力的以及精神病患者则由医疗机构负责人或授权的负责人签署,医院不能因为患者医疗费用没有保证而延误签署知情同意书,影响患者救治

[4]

。

3 每个患者都应签署授权委托书吗

有些地方卫生行政部门规定如果病历中缺少授权委托书则为乙级病历,导致许多医院过分强调授权委托书行为,要求入院病人都要签署授权委托书,不委托他人的,在授权委托书上签署不授权。如上述,病人有对自己生命健康权的选择权,一般不需要他人代为行使,只是在实施保护性医疗措施时或者患者本人不能够或者不愿意亲自签署知情同意书的情况,由被委托人签署,避免对病人造成负面影响。因此,如感冒、胃炎等普通病人,不需要签署授权委托书,这样做的好处还可以简化医疗程序,融洽医患关系。因为刚入院即签署授权委托书往往导致患者反感和戒备,患者感受到医患之间过分法律化、合同化,人情关系淡漠,容易导致医患关系紧张。也许有人担心如果不签署授权委托

书,万一病人发生意外或手术中出

现意外或严重并发症需要抢救时(如气管切开等治疗),能否及时抢救病人?实际上,如果出现需要抢救的情况,若病人是清醒的,则由病人自己签署知情同意书;如果病人在全麻状态下,因为手术前签署了手术、麻醉同意书,意外或并发症的抢救并未侵犯其知情权;如果是非手术病人出现昏迷等紧急情况,告知家属后可以立即抢救,没有家属的,经医疗机构负责人或者授权的负责人批准,可以立即实施抢救。依据是 侵权责任法 第五十六条因抢救生命垂危的患者等紧急情况,不能取得患者或者其近亲属意见的,经医疗机构负责人或者授权的负责人批准,可以立即实施相应的医疗措施。

4 家属拒绝合理建议时可以

实施抢救措施吗

典型的案例是2007年北京孕产妇事件

[1]

,即医师告知患者家属,

但家属拒绝医师抢救建议。实际中也有不少类似事例,包括本文讨论的如果患者没有签署授权委托书而发生了急危情况,需要抢救,而家属意见不统一;也包括被授权人意见不统一或拒绝抢救建议。对于这几种情况,患者处于急危状态需要紧急手术或抢救而家属意见相左或拒绝抢救时该如何处理?笔者认为,应该经医疗机构负责人或者授权的负责人批准后立即实施抢救。但这是否侵犯患者或家属的知情权?尽管 侵权责任法 也没有明确规定此种情形的法律问题(其它法律法

规也未规定此情形)

[5]

。笔者认

为,此时应用特别法优于普通法的原则,适应 执业医师法 ,其中第二十四条规定:对急危患者,医师应

当采取紧急措施进行诊治,不得拒绝急救处置。根据此条款,即使家

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杜淑英

首都医科大学宣武医院医患关系协调办公室 北京 100053

柔性管理在医患纠纷主管部门的应用

?杜淑英

#摘 要? 鉴于医患纠纷主管部门人员的人格尊严丧失、人身安全无保障以及工作缺乏成就感等问题的日益严重,提出通过确立柔性管理理念,营造释放不良情绪、有效沟通和愉悦的工作氛围,使纠纷主管人员的身心健康和服务水平得以提高。

#关键词? 柔性管理;医患纠纷主管部门;应用

The Application of F lex i bleM anage ment i n M e dica lD isput es/DU S huying .//ChineseH ealt h Qua lityM anage m e nt ,2010,17(6):78-80

A bstract The personnel d i gn ity ,personal security ,l ack of j ob satisfaction a nd ot her proble m s i n depart m ents deali ng w it h m ed ical d ispu tes have beco m e m ore seri ous .The paper put for w ard by estab lish i ng a flexi b lem a nage m ent ph il osophy ,to create a rel ease of ne gative e m oti ons ,effecti ve c o mmun icati on and pleasantw or k i ng at m osphere ,to m i pr ovem anagers 'physical and m e n tal health ,and service level s .

K ey words F le x i b l eM ana ge m en;t D e part m en t ofM ed i cal D ispu tes ;Application

F irst aut hor ?s address Ch i naM ed i cal Relatio ns Coor d i nati on O ffice ,Xuan w u H osp ita,l Cap italM e d icalUn i versity ,B ei ji ng ,100053,C hina

近年来,医患关系日益紧张,医患纠纷引发的暴力事件频发。2003

年, 健康报 报道了全国7所医院582份问卷的调查结果:医疗投诉

月均发生数在3年内增长了近10倍

[1]

。我国医疗领域正处于一个医

患矛盾尖锐、冲突激烈的特殊时期。

为了规范医患纠纷接待和调处工作,保障正常诊疗秩序,首都医科

属意见不统一或拒绝抢救,医师实施抢救也不属于违法,没有侵犯患者的知情同意权,而是保护患者的生命健康权

[6]

。患者的生命健康权

是基本权利,大于知情同意权。

实际上,还有一种情况,家属因意见不统一而延误了签署知情同意书的时间,尽管最终签署了知情同意书,但因为时间耽搁而导致患者病情恶化或死亡。为此,医师应在签署知情同意书时写明具体时间,并具体到分钟,家属签字时间也应具体到分钟,这样可以作为法庭证据,以保护医师的合法权益。

总之,签署知情同意书必须依据法律法规,知情同意权的患方主

体是患者本人,不管患者的医疗费用是谁支付,都不能剥夺、侵害患者的知情同意权。授权委托书只是在实施保护性医疗行为或者患者本人不能或者不愿意签署知情同意书,才需要使用,其它情形下病历中都不需要。对急危患者的抢救应该采取紧急措施,知情同意不能成为抢救患者的%拦路虎&。

参考文献

[1] 王岳.法律不能让医生"进退两难"[N].健康报,2007-12-11(6).

[2] 韩光,刘敬伟,罗莹.重视知情同意减少医疗纠纷[J].中国卫生质量管理,2009,16(5):62-64.

[3] 王译锋,徐懿萍.医院实施知情同意调查[J].解放军医院管理杂志,2009,16(1):52-54.

[4] 余红星,郑月红.简化"三无"患者救治流程[N].健康报,2008-9-18(5).

[5] 钱亚芳,郭绍根.为实现患者利益最大化的知情同意权代理制度建言[J].中华医院管理杂志,2009,25(10):673-675.

[6] 顾加栋.论急救知情同意制度的理解和适用[J].中国医院管理,2008,28(8):61-63.

通讯作者:

李斌:郧阳医学院附属东风医院医务部E-m ai:l yuhongx @163.co m

收稿日期:2010-04-07修回日期:2010-05-18责任编辑:姚涛