当前社区居家养老服务中的关键问题反思及前瞻_陈为智

至2014年底，我国60岁以上的老年人口已经达2.12亿，占总人口的15.5%，老龄化问题成为当前我国日益突出的社会问题。习近平总书记今年2月份对加强老龄工作作出重要指示，强调加强顶层设计完善重大政策制度及时科学综合应对人口老龄化[1]。在家庭结构变迁、社会分工、社会流动加速背景下，传统家庭养老功能日渐式微，同时，机构养老“院舍化”弊端和有限的照顾资源及不均衡占有，越来越多的老年人由谁来供养、如何供养？倒逼政府和社会寻求解决这一重大问题的现实途径。实践证明，社区居家养老（Home and/or Community Care）既能够使老人安心在家中和社区生活，又使老人享受政府、社区、社会组织提供的家政、生活照顾、医疗康复、精神慰藉等服务，成为适合我国大多数老年人养老的重要模式之一。该模式源于有50多年历史的英国的社区照顾（Community Care），在我国有10多年的本土化实践与探索，尤以上海、北京、青岛等一些老龄化程度高、经济发达城市的社区居家养老探索为典型。2008年民政部等10部门下发《关于全面推进居家养老服务工作的意见》，是社区居家养老服务在全国推行的标志。那么，10多年来，这一新型养老模式在我国的发展情况和社会效果如何？

一、社区居家养老服务发展及相关研究回顾

自国家老龄事业规划“十五”计划提出社区养老的理念开始，一些城市开始探索这一养老模式，出现大量的星光老年之家、托老所等公办社区养老机构，但由于不被社区老年人所了解，加上这种养老方式刚从国外引入，存在专业服务人员短缺、服务不专业、经费短缺、服务项目单一等问题，实际运营效果不理想。后来，“十一五”规划提出“加快建立以居家养老为基础、社区服务为依托、机构养老为补充的老年人社会福利服务体系”，“十二五”规划提出“建立以居家为基础、社区为依托、机构为支撑的养老服务体系”和“大力发展社区照料服务”的目标。2013年出台《国务院关于加快发展养老服务业的若干意见（国发〔2013〕35号）》，指出“到2020年，全面建成以居家为基础、社区为依托、机构为支撑的，覆盖城乡、规模适度、功能完善的养老服务体系”①。随着一系列国家层面政策的颁布，各地开始了结合实际探索社区居家养老新模式之路，社区居家养老以燎原之势开始在全国快速发展。随之，出现大量的相关研究成果。主要包括：一是对社区养老和居家养老的界定，如史柏年将社区养老定义为与老人社区照顾相类似的概念，而梁新颖认为社区养老主要应该是

当前社区居家养老服务中的关键问题反思及前瞻

陈为智

（青岛科技大学法学院，山东青岛266061）

摘要：社区居家养老服务是典型的自上而下政府主导型养老模式。结合青岛、上海等地的养老实践，在政府承担有

限福利责任背景下，围绕服务主体、服务对象、服务需求、运作机制四个关键要素，反思当前我国社区居家养老服务中

的问题，表现为：基层制度安排缺位、绩效导向、服务主体不明，服务权责不清、服务内容与服务需求不契合等关键问题，社区居家养老福利政策中心化、服务主体三位一体，需求导向、制度植入，服务的社会化、市场化趋向等，是未来社

区居家养老可持续发展的着重考虑因素。

关键词：社区居家养老；问题；反思

中图分类号：C919文献标志码：A文章编号：1007-0672（2016）03-0100-05收稿日期：2015-12-17

基金项目：教育部人文社会科学研究规划基金项目“我国城市老年人社区居家养老服务需求评估与社会工作介入研究”（14YJA840003）阶段成果。

作者简介：陈为智，男，青岛科技大学法学院副教授，社会学博士，研究方向：老年人口、社区服务。

①《国务院关于加快发展养老服务业的若干意见（国发

〔2013〕35号）》。

DOI:10.15884/https://www.wendangku.net/doc/977146540.html,ki.issn.1007-0672.2016.03.018

一种社区机构养老即狭义的社区养老[2]；二是各地社区居家养老的实践经验总结与模式提炼[3]；三是相关联的研究如社区养老与需求研究[4]、对国外社区养老模式介绍及借鉴[5]；四是社会工作介入居家养老服务内容、方式方法的探讨[6]。随着社区居家养老服务在全国的逐步铺开，出现了对存在问题的探究。就社区居家养老服务问题的研究来看，有的是从某一视角，如丁煜等从福利多元主义视角，指出中国社区居家养老的“去家庭化”缺失多元供给机制[7]，有的则是对某一地区和某一具体的服务项目，如罗亚萍等就西安市的社区老年餐桌养老服务，指出存在市场运作方式不当、社会自治组织不发达等问题[8]，总体而言，已有成果缺乏对当前社区居家养老服务存在问题的全局性、系统性地探究与反思。基于此，本文遵循社区居家养老服务模式运作的三大结构要素即主体、客体、运作，以服务主体、服务对象、服务需求、运作机制为逻辑主线，将养老模式置于政策议题与政府公共服务行动框架之中，结合地方社区居家养老服务实践，反思目前社区居家养老服务政策、服务项目设计、服务传送等关键问题，发现其中的不足和问题，进而提出可能的发展思路。

二、社区居家养老服务中的问题反思

（一）社区居家养老服务的基层制度安排缺位

制度是一套成型的规则和结构，既是对公共和私人领域社会行动与决策的约束，也是对未来结果的行动预期，意在减少不确定性，降低社会政策执行成本。纵观当前我国社区居家养老制度，似乎还不具有学理含义的制度体系。虽然将社区作为养老重要阵地的政府规划理念已经明确提出，但规划性质的政策目标仅具有宏观指导意义，而且社区居家养老服务的具体落地由各地政府负责，又无统一的国家层面的法律与规范予以约束与监督。实际情况是，各地社区居家养老服务具有操作性质的制度设计与安排并不多见，仅有的一些以“通知”、“意见”等形式的政策文件，只具指导性，但实践性不强，约束性不够。由此，各地社区居家养老服务落实差异非常大，大部分地区尤其是农村社区对居家养老的实质性制度安排不到位，形成社区养老服务的真空，空有其名而无其实。这也是造成各地社区养老服务发展差异较大，城市和农村、东部与西部、不同地区之间社区居家养老服务存在明显不均等现象的原因之一[9]。

新制度的形成是一个缓慢的过程，制度变迁也可以理解为新制度植入的结果，制度植入是一个社会制度的重新安排[10]。作为与一种新型的养老模式配套的新制度，理论上说，社区居家养老的制度建设应当涉及到多个层面、多个方面的问题，如再分配制度和市场制度共同作用下养老制度框架的形成，以及具体制度安排，包括老年救助与保障、资金配置使用与监督、组织机构与执行、服务队伍培养与管理、服务购买与实施、服务评估与考核等一整套流程与服务体系，涉及到不同的单位、组织、家庭、个人等，但这一系列问题在我国并没有很好的解决。一些地区由于社区养老重视程度不够，制度的制定与实施上亦存在临时性、随意性倾向，或者说还没有形成社区养老的制度安排。这是目前我国社区居家养老服务发展不够理想的重要原因之一。

（二）地方政府的绩效导向逻辑

由于我国社区居家养老服务采取的是补缺型养老政策，地方政府主导特征明显。新型社会治理理论指导下的政府管理，在服务实践层面特别要求注重服务绩效与产出，服务绩效与产出需要有相应的配套评估制度。但由于评估制度体系尚处于起步阶段，既不成熟也不完善①，同时，存在政府即是服务供给主体又是评估主体的情况，导致服务监管缺失。不恰当的绩效导向的评估标准，引导政府倾向于将大量资金投入到有形、看得见的硬件设施建设，如增建、扩建社区敬老院、护理院，辟专门空间成立社区服务中心、社区日间照料中心，购置大量休息床、休息椅、麻将扑克桌、室内锻炼器材等设施设备。但真正投入到老人身上的慢性性病预防与治疗、护理、陪伴、家政照料等照护服务项目并不多，结果是忽视了老年人的差异性需求，如医疗康复、个性化生活照护、社会支持、精神慰藉等实质性的服务安排。出现大量社区日间照料中心闲置，没有老人参与的窘况，造成表面化服务多、实质性服务少，重形式、轻实效的问题，在社区老人中造成较差的口碑。

（三）服务主体与服务对象不明确

1.服务主体不清

在自上而下的社区居家养老服务模式下，政府作为服务资源提供者的逻辑表明，政府应是当然的服务供给主体，同时，“简政放权、政社分开、政事分开”的社会治理新思路，倒逼地方政府必须改革传统管理模式。尤其在政府购买社会服务的新方式下，

①目前我国尚没有社区养老服务规范的国家统一参考标准，一些地方标准已经开始出现，但大多不够细致，参照操作性不强。

需要将社区居家养老服务交由市场和社会来负责，政府应只发挥宏观管理与监督的角色。因此，理论上讲，社区居家养老服务的提供主体应该是独立于公权力部门的民间社会组织或企业。这就出现了社区养老的应然主体与实然主体不一致的尴尬状况。由于政府、市场与社会组织的关系没有理顺，加之传统观念束缚与制度变革的滞后特征，养老资金的分配与调控、社区养老的运作过程仍然由政府掌控。这就存在着服务资金如何科学分配、使用的问题。调研发现，由于资金掌握在政府手里，政府同时又是管理者与执法者，由此，造成了养老服务资源的分配不均衡现象，特别是一些民间养老机构包括民营社区日间照料中心，运作资金短缺现象严重，而一些公办养老机构则享有较多优质服务资源。以至于造成公办社区养老机构占有大量优质资源但服务质量、服务数量跟不上，一些民办社区养老机构服务质量好、服务老人数量多但缺乏资金与政策支持的问题。

结果是，一方面，政府虽然控制着绝大部分资源，但作为管理者与监督者，政府不再涉及具体的服务领域，不再是服务的实施者；另一方面，了解社区老人需求且能够提供专业服务的企业或民间社会组织由于缺乏资源，加之企业的营利属性和社会组织资源动员能力的不足，社区养老的社会化缺乏充分发展的土壤。由此而言，真正的社区居家养老服务主体到底是谁，是不是政府？是不是企业？是不是社会组织？好像是但好像又不全是。服务主体不清，则服务责任不明，同样是目前社区居家养老服务发展缓慢的根本原因之一。

2.服务对象筛选模糊

补缺型养老政策的前提假设是家庭和社区在社区居家养老中仍然承担主要责任，政府只起到兜底作用。因此，能够享受到上门康复、护理，以及家政、照护服务的老年人毕竟是少数，服务对象必然地接受严格的资格审查与筛选。对此，北京、上海、青岛等地制定了相应的筛选标准，包括年龄标准、经济状况标准、家庭结构、疾病程度、活动能力等，而且标准较为严苛，如上海市在筛选老年人活动能力时，就参考了美国较为成熟的ADLs量表和IADLs量表，并结合地方社区实际。所以，能够享受到社区居家养老服务的老年人只是少数，如高龄、失能、半失能、严重疾病、低收入老人。毫无疑问，这些人应该首先得到社区照顾、长期照料服务。然而，由于社区居家养老服务政策所指对象范围较为宽泛，除了生理上有困难的特殊老年人群体，社区中还存在大量被定义为超过60岁以上但身体健康的老年群体。调查表明，这些老年群体最大的需求是精神需求和生活照料需求，而这些需求目前尚不能得到满足。我国养老福利政策除了选择性福利供给，也具有普遍性福利供给的特征，马歇尔的公民身份与社会权利理论表明，福利政策在保障弱势群体的同时，更具有维系社会公平的作用[11]。我国社会保障水平的不断提高，意味着健康老人享有的精神需求权利理应得到一定程度的满足，福利政策的制定需要考虑到这一点。如果政府提供，需求如何得到满足呢？政府的适度普惠型社区养老如何从政策到实践，逐步去实现，目前仍然是一个悬而未决的问题。

（四）服务内容不能契合服务需求

由于社区居家养老服务内容涉及到不同状况的老年人群体，同时，又是从社区照料、老年卫生与健康、老年社区文化等多个层面开展，决定了社区居家养老服务具有的复杂性与服务项目设计的多面向性，这也为政府社区居家养老服务项目与内容的设计与落地，提供了较大的弹性与回旋余地，为一些地方政府社区居家养老的不作为提供了口实。虽然如此，近些年，各地对社区居家养老服务项目进行了有效探索，如有的城市对两类老人设计了不同的服务项目，针对那些老龄、失能、半失能老人，主要采取上门服务的形式，如送餐、送家政、上门医疗康复、精神陪伴等服务；对那些有活动能力的老人，则通过建立日间照料中心或社区日托中心，为前来社区中心老人提供精神需求、社会参与、社会支持服务。青岛市某社区提供的养老服务包括以下几个方面：配备会议室、社区大讲堂等为社区老人提供知识宣传、社会交流场所；设立棋牌室、培训室、图书角等各种娱乐场所，为老人提供精神服务；建立康复室，为有医疗保健需求的老人开展康复；设立社区食堂，为社区中不能做饭的老年人提供餐饮服务。此外，社区还配备蔬菜粮油配送到门、洗衣服务、日间照料服务等便利的社区养老服务。但调研发现，由于缺乏专业工作人员如社工、社区护士，以及工作人员的方式、方法不当等问题，社区老人与社区工作人员联系不多，社区互助支持网络没有形成，社区服务中心的会议室、社区大讲堂、棋牌室、图书角等的利用率并不高，接受服务的老年人数量少且参与度低。服务内容形式化与空泛化的问题同时存在，社区中的多数老人并没有得到实实在在的服务。

①如大众网2015年7月16日报道，华东六省一市城市公共服务质量2014年监测报告显示，山东省公共服务质量排名第3位，得分较高的是公用服务设施、公共文化体育、市容市

貌、公共交通，但养老服务、行政便民服务、环境治理的满意度在11个监测领域中得分最低。说明政府在养老服务方面还需要进一步提高质量。

②关于全面推进居家养老服务工作的意见，全国老龄办发〔2008〕2号。

③中共中央关于全面深化改革若干重大问题的决定，2013年。

政府投入的社区养老场地、设施较为完善，但老人参与度低的问题不独此社区，而是一个较为普遍的现象。调查发现，由于政府以量表、调查问卷等定量评估工具为导向的评价标准，缺乏对老年人需求的人文关怀，甚至是背离了需求为导向的根本宗旨，由此，服务项目运作与管理存在诸多问题，如服务活动少、服务内容单一、老年食堂收费过高，饭菜质量不好、缺乏专业服务人员等，实际参加活动的老人过少，老人与工作人员缺乏联系、互动等问题，普遍存在。以至于有老人认为社区居家养老政策就是“雷声大、雨点小”。有学者对杭州四个社区的实证研究也支持了笔者的观点[12]。

三、讨论与建议

社区老人目前虽然不能享受到普惠型福利服务，但老年事业发展规划提到的发展适度普惠型的老年社会福利事业，意味着除了要满足社区内特殊老年群体的需求，还需要在资金投入、设施建设、服务设计等方面为占较大比例的一般老年群体提供休养、娱乐、文化等一般化服务，避免服务的形式化倾向，切切实实为老人带来真正实惠①。笔者在此无意批评政府不作为，毕竟目前我国施行的仍然是补缺型福利政策，政府作为最后出场者，承担的是有限社会福利责任[13]。社区居家养老事业前途光明，但其健康可持续发展还有很长的路要走。以下，笔者从理念层面提出发展建议：

（一）老年福利政策的中心化

“老年人养老服务已经成为重大的社会问题”②，需要“加快建立社会养老服务体系和发展老年服务产业”③，这表明，国家政策话语已经将养老事业上升为国家战略。老年福利政策的中心化，意味着包括社区居家养老在内的老年福利政策，既不是简单的流于形式的政策倡导，更不应该将之放置于政策的边缘地位，而应该纳入中央及各级地方政府重要的经济社会发展规划之中，并分阶段、按步骤落实、实施。特别要在财政资金支持、地方法规与政策、服务模式等方面重点突破。例如，在与中央的养老保险政策不相冲突的基础上，需要探索适合本地的养老保险与护理政策，这方面青岛市的长期照护护理保险、上海市老年护理服务体系建设和老年舒缓疗护项目等方面的探索，都是很好的借鉴[14]。最终将针对社区居家养老的普惠性服务的政策倡导，落地为各种实实在在的服务项目。

（二）社区居家养老主体的三位一体

社区居家养老是一套综合性服务体系，是现代社会治理在社区内的典型体现，在市场经济与再分配经济并存的转型社会，单靠政府一方力量是远远不够的，在这方面，福利多元主义给我们提供了很好的启示，社区居家养老需要发挥公共部门、市场和社会三方力量，即由公共部门、市场、民间组织、家庭和社区等多元主体共同承担责任，其中尤为强调社会和个人对他人的责任。三方作为服务主体的角色划分要明确，政府作为公共部门，发挥社区养老服务项目购买者、规范者、监管者角色，包括提供资金、场地、设施等一般性保障，对服务过程与结果进行评估和监督；市场提供机会和自主，提供个人社会的财富，提供专业社区养老服务和正式社会支持网络；家庭和社区形成非正式社会支持网络，提供安老、为老的互惠互助行为，特别是家庭成员提供的非正式照料在居家养老服务中发挥着关键作用，民间组织提供部分资源和非正式的福利养老服务。

（三）需求导向、制度植入

当前养老社会政策的转型主要应当从政府主导的非专业化的消极型福利转向以人为本的积极福利。积极福利重在发挥人的主观能动性，从事后补偿、救助转变为事前预防，如对社区老人的自我增能，康复保健、慢性病预防等知识的普及，邻里互助网络的构建等，以弥补政府服务的失灵与不足等。在设计具体的服务项目时，应基于社区老人实际需求，而非基于政府绩效考核的面子工程建设。服务实施过程中，在掌握社区老人信息的基础上，应按照一定标准，如年龄、健康状况、经济收入状况、活动能力等层面，将老年人进行分类，再根据不同类型老人制定相应的服务标准和服务项目，分类过程中会出现交叉状况，如（或）高龄、（或）失能、（或）贫困老人，这样类型的老人资助力度可以加大。对那些低龄、身体状况很好的老人，服务重点应满足其心理咨询、家庭陪伴等精神文化需求。

制度是一种契约责任，将产生较强的约束力与执行力。由于社区居家养老是一种新的养老模式，

Retrospect the Problems about Current Community &Home Care Pattern and Putforward Development Strategy

CHEN Wei-zhi

（School of law ，Qingdao University of Science &Technology ，Qingdao Shandong 266061）

Abstract ：Community &home care Pattern is one kind of upper-to-down caring pattern led by local government.In the policy context that the government assume welfare limited responsibility ，and thinking about caring practice of Qingdao and Shanghai city ，this thesis mainly retrospect main problems of current community &home care Pattern from the four dimensions ：service providers ，service recipients ，service demanding ，serving operating mechanism.The main problems are as follows ，absence of caring system in local government ，caring operation is led by the idea of government management performance ，service providers are not clear ，power and responsibility is not defined ，service content and service demand is not consistent.The au -thor think the future sustainable development of Community &home care Pattern should adhere to six principles ：centralizing aging policy ，integrating service providers among government ，market and society ，service demand led ，first making caring sys -tem ，service socializing and marketing.

Key words ：Community &home care Pattern ；problem ；retrospect ；propose advice

正处于实践和摸索阶段，新的法规、规范还没有建立，为避免养老服务的走过场、形式化倾向，需要逐步形成约束服务主体、服务对象，规范服务过程的一整套可操作、可持续的制度与机制。特别是各级地方政府应真正将社区居家养老纳入地方经济社会发展规划，形成较为清晰的社区居家养老服务制度框架，明确各部门职责和工作任务。在管理、法规、资金、人才队伍等方面形成可持续的制度安排。以保障社区老人享受到切实的服务，确保社区居家养老的服务质量和效果。

（四）社区居家养老服务的社会化、市场化未来社会的少子化和低生育率倾向，以及女性更多地参与到劳动力市场，意味着今后社区居家养老中的家庭成员尤其是女性成员的非正式家庭照料角色将逐步趋于弱化，代之而起的是，养老将由其他社会成员、社会组织和专业养老企业承担，可以预见，不久的将来，社区居家养老服务的社会化和市场化趋势将越发明显。社会化指养老服务从之前主要由私人领域承担专向主要由公共领域承担，成为社会的公共议题，这将引发社区居家养老社会政策的巨大改变。市场化则是在社会化的基础上，社区养老服务的选择更为自由，养老服务体现人本精神、更为专业，但却是以支付高额的养老费用为前提。但在未富先老的现实中国，以及家庭养老的传统文化模式下，如何实现社区养老的市场化需要经历一个边走边摸索的实践过程。筝参考文献：

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