科室对非计划重返住院患者的原因分析讨论记录

厚德 精医 创新 致远

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鹤壁市人民医院患者非计划重返住院讨论记录

科室

病人姓名

住院号

时间

年 月 日 时

参加人员

首次住院情

况

首次出院后情况

再次住院原因分析

再次住院原因讨论意见

备注

(非手术科室)临床科室医疗质量考核表(完成)

临床科室医疗质量与安全管理评价考核表（非手术科室） 【科】 总分：检查人员：检查时间： 考核项目分 值 主要考核内容评价方法扣分原因 得 分 科室医疗质 量与安全组织、管理3 科室有由符合资质的人员组成的医 疗质量与安全管理小组，定期开展 质量评价活动（医务科不定期参加 科室科室质控会议）。各项制度、 预案健全。相关人员按时参加各类 质量管理工作会议，按要求完成指 令性任务。 质管小组未按要求认真履行职责，质管工作 未按时执行或工作记录未按时完成扣1分/ 项（连续3个月未按时完成记录该项不得 分）；质管工作记录有缺陷扣0.2分/项；各 类质量管理工作会议缺会1次扣0.5分；临 时指令性任务未按时按质完成扣0.5分/次， 超过规定时间完成的，超过1周加倍扣分 （该项考核结果同时计入科主任年度绩效 考核中） 依法执业管 理规范诊疗 行为2 各级医师完成医师执业注册、并在 本院获得处方权授权方可独立行 医。各类诊疗行为不得违反诊疗规 范和操作指南。及时修订/更新本科 诊疗指南/操作规范，及时培训。 发现1例违规执业或超范围执业扣2分；1 例违反诊疗指南/操作规范，扣1分；未及 时修订/更新本科诊疗指南/操作规范或修订 后未在1周内及时进行科内培训1次扣1 分。 医疗制度知晓情况1 医务人员人人知晓核心制度，熟悉 医院主要医疗管理规定。 现场抽考2-3条应知的医疗制度或规定，不 知晓制度/规定的核心内容扣0.5分/题/人， 掌握不全扣0.2分/题/人 医疗规章制度30分会诊制 度 4 严格执行会诊制度，急会诊、术前 会诊、普通会诊、全院会诊及时到 位；院内普通会诊申请单需有主治 医师以上审核签字，会诊医嘱按时 开具，会诊记录规范并体现会诊意 见执行情况。 会诊未及时到位扣1分/次（全院会诊迟到 ≥10分钟扣2分/次）；会诊制度其他要求执 行不到位扣0.5分/项 三级医 师负责 制 3 实行三级医师负责制，诊疗工作应 有三级医师框架，逐级请示、逐级 把关、逐级反馈、逐级负责。各级 医师按规范查房、按时规范完成记 录，落实查房医嘱。 三级医师负责制未落实扣1分/次；上级医 师查房次数不符合要求扣1分/例；查房制 度其他要求执行不到位扣0.5分/项 查房制 度 病例讨 论制度 4 疑难、术前及死亡病例讨论及时进 行，做好记录。 无讨论扣2分/例，执行不到位扣1分/例 值班、 交接班 制度 3 科室排班应符合规定要求，值班人 员坚守岗位，执行床边交接及交接 班后巡视病房规定，规范完成交接 班记录。 值班人员不符合资质扣2分/人；脱岗扣2 分/人；交接班记录缺陷扣0.3分/项；本制 度其他要求执行不到位扣1分/项 危急值 报告制 度 3 严格执行危急值报告制度，不得瞒 报、漏报、延迟报告或延误处置， 病程记录按要求书写，有相应分析 无危急值登记每例扣1分，登记缺陷扣0.2 分/项；执行不到位扣1分/例；未及时采取 措施导致不良后果者本项不得分 医疗技 术应用 3 严格执行医疗技术临床应用管理规 定，经准入后才能进行相应资质的 操作。 发现1例违规者此项不得分

非计划再次手术管理制度

非计划再次手术管理制度 一、非计划再次手术是指在同一次住院期间，因各种原因导致患者需进行计划外再次手术，包括医源性因素，即手术或特殊诊治操作造成严重并发症必须再次施行手术；以及非医源性因素，即由于患者病情发展或出现严重术后并发症而需要再次进行手术。 二、非计划再次手术由科主任或科副主任组织全科讨论，必要时进行全院会诊，讨论的内容包括病情评估、手术风险评估、手术方案、术后处置预案，记录内容暂放在疑难病例讨论本中。 三、实施非计划再次手术的科室必须主动书面（填写非计划再次手术上报表）上报医务科。择期手术术前24小时上报医务科，由科室主任或科副主任签字确认；急诊手术术前电话报告医务科或医院总值班，术后24小时内以书面形式上报医务科。 四、实施非计划再次手术的科室应在严格执行《围手术期管理制度》和《手术分级管理制度》基础上，尽量做到非计划再次手术由上一级职称医师主刀，第一次主刀医师协助手术。 五、手术科室应及时做好患者及家属的沟通工作，避免因沟通不及时或不充分而出现的纠纷。 六、医务科对非计划再次手术通过《非计划再次手术上报表》进行监测，每季度进行质量点评，针对出现的问题发布医疗风险预警，提醒临床科室，保证医疗安全。

七、对因科室、病区工作人员过错和差错造成“非计划再次手术”的，责令科室限期整改；并将整改报告上交医务科。 八、对非计划再次手术瞒报的科室，扣除当月医疗质量核心制度考核分，由此产生的相关费用（如欠费、补偿费等）由科室及当事医师承担。并在院内通报。 九、“非计划再次手术”指标将作为对手术医师资格评价、再授权的重要依据，对屡次发生医源性“非计划再次手术”者，将医师手术资质授权作降级处理。由科室手术资质评价小组讨论，讨论结果上报医务科，最后由医院医疗技术管理委员会讨论决定予降级处理。降级处理时限6个月至1年。

医院医疗质量管理考核标准(各科室齐全)

XXXXX医院 医疗质量管理考核标准 二Ｏ一五年九月 1

目录 一、医疗医技质量管理考核标准 第一部分非手术科室医疗质量管理考核标准 第二部分手术科室医疗质量管理考核标准 第三部分急诊科医疗质量管理考核标准 第四部分麻醉科医疗质量管理考核标准 第五部分门诊质量管理考核标准 第六部分重症医学科质量管理考核标准 第七部分血液透析室质量管理考核标准 第八部分检验科医疗质量管理考核标准 第九部分医学影像（放射、CT、核磁、超声、心电图、放疗）质量管理考核标准第十部分病理质量管理考核标准 第十一部分介入治疗质量管理考核标准 2

第十二部分输血质量管理考核标准 第十三部分医疗安全与持续改进考核标准 二、护理质量管理考核标准 第一部分护理管理考核标准 第二部分护理安全质量考核标准 第三部分病房管理考核标准 第四部分优质护理服务考核标准 第五部分责任制整体护理考核标准 第六部分护理文书考核标准 第七部分护理健康教育管理考核标准 第八部分消毒隔离考核标准 第九部分危重症患者护理考核标准 第十部分急救护理考核标准 3

第十一部分便民服务队考核标准 第十二部分服务中心考核标准 第十三部分供应室考核标准 第十四部分摆药中心考核标准 第十五部分急诊科护理考核标准 第十六部分手术室护理考核标准 第十七部分重症医学科护理考核标准 第十八部分产前护理质量考核标准 第十九部分血液透析室护理质量考核标准 第二十部分注射室考核标准 三、院感质量管理考核标准 第一部分临床科室医院感染管理考核标准 第二部分医技科室医院感染管理考核标准 4

第三部分检验科医院感染管理考核标准 第四部分血液净化室医院感染管理考核标准 第五部分手术室、麻醉科医院感染管理考核标准 第六部分门诊科室医院感染管理考核标准 第七部分供应室医院感染管理考核标准 第八部分内镜室医院感染管理考核标准 第九部分感染性疾病科医院感染管理考核标准 第十部分重症监护病房医院感染管理考核标准 第十一部分病理科医院感染管理考核标准 第十二部分物业公司医院感染管理工作考核标准 四、药事管理考核标准 第一部分药学专业质量管理考核标准 第二部分临床科室药事管理考核标准 5

非计划再次手术管理制度与流程

非计划再次手术管理制度与流程为进一步促进手术科室医疗质量的持续改进、保障医疗安全，做好对非计划再次手术的管理和评价，严格控制非计划再次手术的发生率，特制定本制度。 一、非计划再次手术是指在同一次住院期间因各种原因导致患者需进行计划外再次手术，原因分为医源性因素即手术或特殊诊治操作造成严重并发症必须施行再次手术，非医源性因素即由于患者病情发展或出现严重术后并发症而需要进行再次手术。 二、非计划再次手术由医管部、学术委员会协作管理，医管部负责再次手术病例的监控，定期落实、督导非计划再次手术的管理，学术委员会负责组织再次手术调查、评估，制定有针对性的干预措施。 三、各手术科室必须严格执行《围手术期管理制度》及《手术分级管理规范》，术前应做好患者病情、手术指征及手术风险的全面评估。 四、实施非计划再次手术时，科室必须及时填写《非计划再次手术审批表》，并主动上报医管部。择期手术需在术前1天上报，急诊手术需在术前口头上报并在术后2小时内书面上报。审批表原则上由首次手术的术者填写，由其上一级医师高级职称人员或科室主任签字确认。非工作时间包括节假日的急诊手术，须经科主任审核同意后，由手术医师术前口头报告总值班，总值班接到报告后做好相应记录，由其组织协调手术事宜，必要时报告院领导。手术科室须将《非计划再次手术审批表》于次日，逢周末或节假日后的首个工作日报送医管部。医管部在接到审批表后即刻通告学术委员会，由学术委员会责成有关科室在5个工作日内对非计划再次手术进行调查、评估，并将

五、非计划再次手术术前必须有完善的术前讨论、手术方案、手术风险评估、处置预案及医患沟通方案。 六、手术科、各手术科室设非计划再次手术记录本，按要求记录。非计划再次手术术后，各手术科室必须上报《非计划再次手术上报表》，对再次手术原因进行分析，并提出整改措施。 七、手术科室应及时做好患者及家属的沟通工作，避免出现因沟通不及时或不充分而出现的纠纷。 八、医院将对非计划再次手术的管理与控制作为对手术科室质量评价的重要指标，对非计划再次手术的评估也将作为手术医师资格评价、授权的重要依据。一年内出现两次及以上的非计划再次手术，手术医生将给予降级授权的处罚。 九、本制度自下发之日起执行 附件：一、非计划再次手术管理流程 附件：二、非计划再次手术审批表 附件：三、非计划再次手术上报表

档案资料归档指导

资料归档指导资料盒 脊背名称 目录及内容 1、科室概况1）科室简介（体现本科室技术水平，除与评审细则要求的基本诊疗技术一致外，还具备哪些专业技术以及与本地同级医院的技术比较）. 2）科室管理架构（质控小组、诊疗分组情况） 3）科室医护人员基本情况（综述） 4）科室基本人员的流动情况记录 5）科室专家简介及专家门诊时间 6）科室开展的社会公益活动登记表 7）科室获得的荣誉和奖励 2、依法执业1）本院下发的相关文件（2013）29号，（2013）32号2）医护人员资格证书与执业证书登记表及复印件 3）上级检查及职能部门的监管记录 4）诊疗组长变更交接登记本 3、人力资源1）下发相关文件（2013）33,34,35，36 (2012)年42号 2）有科内人员紧急替代程序与替代方案。 3）有紧急替代人员的有效联络方式。 4）有人才培养计划和人才梯队。 5）新员工岗前培训制度（人事科） 6）科内新进医师培训计划（必须包括病历书写基本规范），记录本讲义考核试题汇总分析 4、培训考核1）法律法规培训记录及考核等级（试卷、成绩） 2）三基培训记录及考核等记（讲义、课件、试卷，签到、成绩、每月汇总分析）3）业务培训记录与考核登记 4）科室的持续改进记录（每年的培训考核计划、不合格处理措施、补考记录等） 5、业务记录1）疑难、危重病讨论记录 2）住院超过30天患者登记本，住院超过30天患者上报表，评价分析记录，职能部门监管。 2）死亡讨论记录 4）院内会诊、院内多学科综合诊疗会诊记录（同一时间三个以上专科同时会诊）记录5）本科医师外出会诊记录表 6）院外专家来院会诊记录表 7）院发平均住院日指标要求，缩短平均住院日的措施 6、质量管理1）医院下发的相关文件（2013）51号，（2013）89号 2）质量手册 3）安全管理标准与措施（重点部门、重点环节） 4）医疗质量与安全管理小组的组成人员及分工 5）科室质量管理目标 6）质控小组的工作制度、岗位职责、工作计划和工作总结 7）上级检查及职能部门的监管记录（质量简报）及其它检查反馈8）质控小组的工作会议记录本（2013年、10月以后） 9）病情评估制度，有培训、试卷、成绩。 10）科内病情评估人员及职称 11）科室质量管理季度分析 7、危急值管理1）危急值报告制度、报告流程 2）科室“危急值”登记本 3）科室“危急值”相关知识及处置流程的培训记录 4）上级检查及职能部门的监管记录（2013年08月份、2014年2月督导检查总结） 8、不良事件1）医院下发的相关文件（2013）18号2）不良事件复印件（科室） 3）不良事件季度分析（科室） 9、肿瘤诊疗1）常见肿瘤规范化诊疗制度与流程

2010版病历书写规范

附件： 湖北省2008版 《医疗机构病历书写规范》修改说明 根据卫生部《病历书写基本规范》（以下简称《规范》），对湖北省2008版《医疗机构病历书写规范》（以下简称《湖北省08版》）中的部分内容进行了调整和修改。变更内容如下： 一、根据《规范》第一章基本要求中第九条的内容，《湖北省08版》第3页、第35页基本要求中增加“病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录”。 二、《湖北省08版》第52页“住院志说明”，改为“入院记录（住院志）说明”，即入院记录、住院志两名称通用。 三、《湖北省08版》第52页的说明⑼现病史包括：“④诊疗经过：……”修改为“④诊疗经过：患病后的检查、治疗及结果和疗效，应注明医疗机构名称、检查项目及结果，治疗方案、疗程、副反应，对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。” 四、《湖北省08版》第40页和第47页既往史中的“药物过敏史”改为“过敏史”，“过敏药物名称”改为“过敏药品、食物等”，即所有的入院记录（住院志）（包括手术科室住院志、非手术科室住院志及各专科住院志）都需要订正。 表格修改如下：

—2—

五、《湖北省08版》第59页说明中的“⑶诊断：……”修改为“⑶诊断：根据患者病例特点作出初步判断，应与入院记录（住院志）的初步诊断一致。要求简要说明诊断依据及鉴别诊断并进行分析，对诊断明确（包含临床诊断或病理诊断明确）者无需鉴别诊断，并对下一步诊治措施进行分析。” 六、《湖北省08版》第60页说明中的“⑴日常病程记录……”中删除“对病情稳定的慢性病患者至少5天记录一次病程记录”。 七、《湖北省08版》第60页说明“⑷日常病程记录内容包括：……”中，将第四行“诊疗操作或”删除，并增加“⑸日常病程记录应记录临床上诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的记录。应当在操作完成后即刻书写。内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及已向患者说明的情况，操作医师签名。” 八、《湖北省08版》第62页说明中“⑴疑难病例讨论……”修改为“疑难病例讨论记录，应由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持，主要是对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。其‘讨论意见’栏记录参加讨论人员的具体讨论意见及主持人小结意见。讨论记录由经治医师书写，主持人审阅并签名。” 九、《湖北省08版》第68页说明中增加“⑷手术者术前查看 —3—

非计划再次手术管理制度

非计划再次手术管理制度 为进一步促进手术科室医疗质量的持续改进，保障医疗安全，做好对非计划再次手术的管理和评价，严格控制非计划再次手术的发生率，根据三级综合医院评审评价标准，重申本制度。 一、非计划再次手术是指在同一次住院期间，因各种原因导致患者需进行计划外再次手术，原因分为医源性因素，即手术或特殊诊治操作造成严重并发症，必须施行再次手术；非医源性因素，即由于患者病情发展，或出现严重术后并发症而需要进行再次手术。 二、非计划再次手术由科主任或科副主任组织讨论，讨论内容包括：①疾病评估；②再次手术的原因和目的、适应症；③术式选择；④术前准备措施、术中术后可能出现的问题及处置预案；⑤围手术期管理。出现下列情况时，将由医务科组织讨论并上报分管理副院长：①可能出现重大医疗安全事件或医疗纠纷；②医源性因素导致毁害或致残；③手术对象特殊；④其它医务科认为需组织讨论的情形。 三、手术室及各手术科室均需实行非计划再次手术的登记管理，并设专页登记，记录内容包括患者姓名、病案号、入院时间、入院诊断，首次手术情况、首次术后情况、再次手术原因分析和手术方案、再次手术后情况。 四、各手术科室要加强围手术期各环节管理：①术前环节: 开展术前讨论，诊断、手术适应证是否明确，术式选择是否合理，风险评估，填写手术风险评估表（手术切口清洁程度、麻醉分级评估、手术持续时间等），手术方案，患者术前准备，针对患者病情术中意外情况处理的方案；与患者沟通并签署《手术知情同意书》、《输血知情同意书》、委托书等；术前麻醉医师查房与患者沟通并签署《麻醉知情同意书》；《手术安全核对表》（患者麻醉手术前、皮肤切开之前、患者离手术室之前）内容完整。制定患者术后治疗计划和护理计划，并记录病历中。 ②术中环节: 按照《手术安全核对表》查对患者身份、手术部位等并签字；手术操作规范，输血规范，意外处理措施果断、合理，意外处理以及术中术式改变履行告知等；器械敷料查对无误。③术后环节: 观察及时、严密，并发症的早期预防、早期发现、及时妥善处理；麻醉医师查房等。落实术后医疗护理计划并记录。手术、麻醉记录书写规范，手术记录在24小时内完成，记录者必须是术者或第一助手（术者审签）。 五、实施非计划再次手术时，科室必须及时填写《非计划再次手术报告表》并主动上报医务科，择期手术需在术前一天上报，急诊手术需在术前口头上报，并在术后12小时书面上报。报告表原则上由首次手术的术者填写，科主任签字

级医院评审科室准备资料及档案盒建立

临床(医技)科室准备资料及档案盒建立 一、《科室简介》 1、科室简介 2、科室运行构架【附件8】 3、科室医疗人员基本情况【附件1】 4、科室获得的荣誉和奖励 5、工作计划（计划的制定：要有近三年内的，包括年、季度、月计划等） 6、工作总结（近三年） 7、人才培养计划【附件2】 二、《医疗人员执业档案》 1、执业医师档案登记表【附件7】 2、医疗人员资格证与执业证复印件 3、特殊上岗证大型设备上岗证、母婴保健许可证等相关岗位资质证 三、《培训考核记录档案》 1、法律法规培训记录及考核表 2、三基培训记录及考核表课件/试卷签到/成绩 3、业务培训记录与考核表 4、职能部门的监管记录 5、持续改进记录 6、文件及制度 四、《临床病历讨论记录档案》

1、《术前讨论记录档案》 2、术前讨论记录表 3、《疑难危重病讨论记录档案》及《住院超过30天患者科室讨论记录》 4、疑难危重病讨论记录表 5、住院超过30天患者上报表【附件9】 6、《死亡讨论记录档案》 7、死亡讨论记录表 8、职能部门的监管记录 9、科室的持续改进记录 10、文件及制度 五、《会诊记录档案》 1、本科医师外出会诊记录登记表 2、院外专家来院会诊 A、来院会诊登记表 B、会诊记录本 3、《院内多学科综合诊疗会诊记录档案》同一时间三个以上专科同时会诊 4、会诊登记表 5、会诊小结 6、职能部门的监管记录 7、科室的持续改进记录 8、文件及制度

六、《医疗质量控制管理记录档案》【附件6】（科内医疗质量控制措施记录要求：日常自查情况详细记录在“质控小组的工作会议记录、检查与评价记录及持续改进记录本”上）。 1、医疗质量与安全管理质控小组的组成人员及分工 2、质控小组的工作制度、职责 3、相关技术规范、操作规程、诊疗规范、工作计划和工作总结 4、质控小组的工作会议记录、检查与评价记录 5、职能部门的监管记录 6、科室的持续改进记录 7、文件及制度 七、《医疗技术准入管理记录》 1、科室的一、二、三类技术目录 2、职能部门的监管记录 3、科室的持续改进记录 4、二类以上技术准入申请书及批准文件 5、文件及制度 八、《科室各级医师医疗授权档案》[附件10] 1、上级下发的相关文件 2、各级医师处方授权表 3、各级医师手术授权表 4、职能部门的监管记录 5、科室的持续改进记录

非计划再次手术管理制度(4.6.8.3)

月 非计划再次手术管理制度 为进一步加强我院手术治疗管理，促进手术科室医疗质量的持续改进，保障医疗安全，做好对非计划再次手术的管理和评价，降低非计划再次手术的发生率，制订本制度。 1. 非计划再次手术是指在同一次住院期间，因各种原因导致患者需进行计划外再次手术，原因分为医源性因素，即手术或特殊诊治操作造成严重并发症必须施行再次手术；以及非医源性因素，即由于患者病情发展或出现严重术后并发症而需要进行再次手术。 2. 非计划再次手术由医务科管理，医务科负责对再次手术病例的监控，组织再次手术调查、评估、干预等工作。手术室、各手术科室实行非计划再次手术登记管理。 3. 各手术科室必须严格执行《围手术期管理制度》及《手术分级管理制度》，术前应做好患者病情、手术指征及手术风险的全面评估。 4. 实施非计划再次手术的科室必须主动填写“非计划再次手术上报表”并上报医务科。择期手术术前24小时上报医务科，报告的内容包括病情摘要、第一次手术情况（手术名称、手术时间、麻醉方式、手术医师等），再次手术的原因和目的、再次手术准备情况（包括术前准备采取的措施，术中及术后可能出现的问题及处置预案等），由科室主任或科副主任签字确认；急诊手术术前电话报告医务科或医院总值班，术后24小时内以书面形式再次报告医务科。 5. 非计划再次手术由科主任或科副主任组织全科讨论，必要时进行全院会诊，讨论的内容包括病情评估、手术风险评估、手术方案、术后处置预案，讨论内容要记入病程记录及疑难病例讨论本中。 6. 手术科室应及时做好患者及家属的沟通工作，避免因沟通不及时或不充分而出现的纠纷。 7. 将控制“非计划再次手术”作为对手术科室质量评价的重要指标。医务科对非计划再次手术进行监测，每季度进行质量点评，针对出现的问题发布医疗风险预警。 8. 将非计划再次手术纳入每月医疗质量考核，对非计划再次手术瞒报的科室，一例扣罚主管医师200元，科主任100元；因瞒报引发医疗纠纷导致的医疗赔偿由科室及当事医师承担。 9. “非计划再次手术”监测指标将作为对手术医师资格评价、再授权的重要依据；对1年内发生2次及以上医源性“非计划再次手术”者，将对医师手术进行预警，必要时将其资质授权作降级处理。由科室组织讨论，讨论结果上报医务科，最后由医院诊疗技术资格许可授权考评小组讨论决定予降级处理。降级处理时限6个月至1年。

创三甲资料盒(新)

河源市人民医院 “三甲”迎评档案盒内容明细条目（第一版） ㈠临床科室

㈠临床科室-护理单元 1-１、《科室基本情况》 1）目录 2)科室简介 3）科室运行构架 4）科室医护人员基本情况 ５)科室基本人员的流动情况记录 6)科室专家简介及专家门诊时间 7)科室特色医疗服务项目 8）重点专科申报、评审情况 ９）科室签订的责任书、合同书 10）科室人员社会兼职情况 １1）来访情况 12)科室近三年的年度工作计划、工作总结１3）其他 1-2、《医护执业许可》 1）目录

２)医院下发的相关文件 3)执业医师登记表 4）执业护士登记表 ５)医护人员资格证与执业证复印件 6）特殊上岗证大型设备上岗证、母婴保健许可证等相关岗位资质证复印件1-3、《制度职责汇总》 1）目录 2)医院下发的制度、职责汇总 ３)科室制定的制度、职责汇总 １-4、《文件通知资料》 １）目录 2)上级管理部门及医院下发的文件、通知 1－5、《会议记录》 1)目录 2）中层会记录本 ３)科务会记录本 ４)科室重大事件讨论记录本 1-6、《交接班管理》 1）目录 2)医院下发的相关文件 ３)主管医生变更交接记录登记本 4）科室交班记录本 5)护士交班记录本 6）职能部门的监管记录 7）持续改进、分析材料 １-７、《医德医风建设》 １)目录 2）卫生行政部门及医院下发的规范医疗服务行为的文件 ３)科室管理机构 4）科室投诉管理记录 5)退红包、礼物记录,患者送的锦旗、感谢信等记录 6)科室获得的荣誉和奖励资料 7）科室开展的社会公益活动登记表 2、《医疗质量与安全管理》 2-1、《质量与安全管理记录》 1）目录 2)医院下发的相关文件、制度 ３)医疗质量与安全管理小组的组成人员及分工 4）科室、质控小组及医护人员的工作制度、岗位职责，工作计划和工作总结5）科主任质控手册 ６)质控小组的工作会议记录、检查与评价记录 7）医疗质控记录本

非计划再次手术管理制度

非计划再次手术管理制度 为进一步加强我院手术分级管理，促进手术科室医疗质量的持续改进，保障医疗安全，做好对非计划再次手术的管理和评价严格控制非计划再次手术的发生率，制定我院非计划再次手术管理制度。 一、非计划再次手术是指在同一次住院期间，因各种原因导致患者需进行计划外再次手术，原因分为：1、医源性因素，即手术或特殊诊治操作造成严重并发症必须施行再次手术；2、非医源性因素，即由于患者病情发展或出现严重术后并发症而需要进行再次手术。 二、非计划再次手术由医务科管理。医务科负责再次手术病人的监控，组织非计划再次手术的情况调查、评估、干预等工作。手术室、各手术科室实行非计划再次手术登记管理。 三、各手术科室必须严格执行《围手术期管理制度》及《手术分级管理制度》，非计划再次手术术前应做好患者病情、手术指征及手术风险的全面评估，保证非计划再次手术由高级职称医师主刀。 四、非计划再次手术由科室主任或科副主任组织全科讨论，必要时请医务科组织专家进行全院会诊，讨论的内容包括再次手术原因、病情评估、手术风险评估、手术方案、术后处置预案，记录内容暂放在疑难病例讨论本中。 五、手术科室应及时做好患者及家属的沟通工作，避免出现因沟通不及时或不充分而出现的纠纷。

六、实施非计划再次手术的科室必须主动书面上报医务科。择期手术术前24小时上报医务科，报告的内容包括病情摘要、第一次手术情况（手术名称、手术时间、麻醉方式、手术医师等），再次手术的原因和目的、再次手术准备情况（包括术前准备采取的措施，术中及术后可能出现的问题及处置预案等），由科室主任签字确认；急诊手术术前电话报告医务科或院值班，术后24小时内以书面形式再次报告医务科。 七、手术科室在发生非计划再次手术后，应本着客观的态度从疾病的评估、术式的选择、围手术期的管理、并发症的处理机感染控制等各层面进行认真分析讨论，以总结经验、汲取教训，提出整改措施，并认真整改，从而提高手术质量，减少非计划再次手术的发生。实施非计划再次手术的科室在术后三个工作日内，必须对该非计划再次手术进行讨论，总结经验教训，提出整改方案，并认真记录在《非计划再次手术讨论总结表》上，在该非计划再次手术发生后一周内，将总结表上交医务科备案。 八、科室设置非计划再次手术专项管理登记本，记录内容包括下列项目：患者姓名、住院号、入院时间、入院诊断、首次手术情况、首次术后情况、再次手术原因分析和手术方案、再次手术后情况。 九、医务科每年年底对该年度出现的非计划再次手术情况进行分析、汇总，结果将列为对科室进行年度考核的考核指标。 十、各手术科室的非计划再次手术不得瞒报和漏报，如发生瞒报和漏报，一经查实，将对科主任和当事人进行相应处罚。对发生非计

21个档案盒内容细条目

21个档案盒内容细条目 （供各科参考） 1、《科室简介》 1）科室简介 2）科室运行构架 3）科室医护人员基本情况 4）科室基本人员的流动情况记录 5）科室专家简介及专家门诊时间 6）科室开展的继续教育项目登记表 7）科室开展的社会公益活动登记表 8）科室获得的荣誉和奖励 2、《医护人员执业档案》 1）目录 2）上级下发的相关文件 3）执业医师档案登记表 4）执业护士档案登记表 5）医护人员资格证与执业证复印件 6）特殊上岗证大型设备上岗证、母婴保健许可证等相关岗位资质证）7）职能部门的监管记录 8）科室的持续改进记录 3、《培训考核记录档案》 1）目录 2）上级下发的相关文件 3）法律法规培训记录及考核表 4）三基培训记录及考核表课件/试卷，签到/成绩） 5）业务培训记录与考核表 6）职能部门的监管记录 7）科室的持续改进记录 4、《临床讨论记录档案》 1）《术前讨论记录档案》 （1）目录 （2）上级下发的相关文件 （3）术前讨论记录表 2）《疑难危重病讨论记录档案》及《住院超过30天患者科室讨论记录》（1）目录 （2）上级下发的相关文件 （3）疑难危重病讨论记录表 （4）住院超过30天患者上报表 3）《死亡讨论记录档案》 （1）目录 （2）上级下发的相关文件 （3）死亡讨论记录表 （4）职能部门的监管记录 （5）科室的持续改进记录

5、《会诊记录档案》 1)《院外会诊记录档案》 上级下发的相关文件 （1）本科医师外出会诊 外出会诊登记表 （2）院外专家来院会诊 A、来院会诊登记表 B、会诊记录本 （3）职能部门的监管记录 （4）科室的持续改进记录 2）《院内多学科综合诊疗会诊记录档案》（同一时间三个以上专科同时会诊）（1）会诊登记表 （2）会诊小结 （3）职能部门的监管记录 （4）科室的持续改进记录 6、《医疗质量控制管理记录档案》 1）目录 2）上级下发的相关文件 3）医疗质量与安全管理小组的组成人员及分工 4）质控小组的工作制度、岗位职责、相关技术规范、操作规程、诊疗规范、工作计划和工作总结 5）质控小组的工作会议记录、检查与评价记录 6）职能部门的监管记录 7）科室的持续改进记录 7、《医疗技术准入管理记录》 1）目录 2）上级下发的相关文件 3）二类以上技术准入申请书及批准文件 4）科室的一、二、三类技术目录 5）职能部门的监管记录 6）科室的持续改进记录 8、《科室各级医师医疗授权档案》 1）目录 2）上级下发的相关文件 3）各级医师医疗授权表 4）各级医师处方授权表 5）各级医师手术授权表 6）各级医师操作授权表 7）一类医疗技术授权档案 8）各级医师的能力评价及医疗、处方、手术、操作再授权表 9）院内授权管理登记 10）职能部门的监管记录 11）科室的持续改进记录 9、《医疗技术及风险管理档案》

等级医院评审27个档案盒内容细条目

档案盒内容细条目 （供各科参考） 1、《科室简介》 1）科室简介 2）科室运行构架 3）科室医护人员基本情况 4）科室基本人员的流动情况记录 5）科室专家简介及专家门诊时间 6）科室开展的继续教育项目登记表 7）科室开展的社会公益活动登记表 8）科室获得的荣誉和奖励 2、《医护人员执业档案》 1）目录 2）医院下发的相关文件 3）执业医师档案登记表 4）执业护士档案登记表 5）医护人员资格证与执业证复印件 6）特殊上岗证大型设备上岗证、母婴保健许可证等相关岗位资质证）3、《培训考核记录档案》 1）目录 2）医院下发的相关文件 3）法律法规培训记录及考核 4）三基培训记录及考核表课件/试卷，签到/成绩） 5）业务培训记录与考核表 6）职能部门的监管记录 7）科室的持续改进记录 4、《临床讨论记录档案》 1）《术前讨论记录档案》 （1）目录

（2）医院下发的相关文件 （3）术前讨论记录本 2）《疑难危重病讨论记录档案》及《住院超过30天患者科室讨论记录》（1）目录 （2）医院下发的相关文件 （3）疑难危重病讨论记录本 （4）住院超过30天患者上报记录 3）《死亡讨论记录档案》 （1）目录 （2）医院下发的相关文件 （3）死亡讨论记录本 （4）职能部门的监管记录 （5）科室的持续改进记录 5、《会诊记录档案》 1)《院外会诊记录档案》 医院下发的相关文件 （1）本科医师外出会诊 外出会诊登记表 （2）院外专家来院会诊 A、来院会诊登记表 B、会诊记录本 （3）职能部门的监管记录 （4）科室的持续改进记录 2）《院内多学科综合诊疗会诊记录档案》（同一时间三个以上专科同时会诊）（1）会诊登记本 （2）会诊小结 （3）职能部门的监管记录 （4）科室的持续改进记录 6、《医疗质量安全管理及持续改进记录档案》

非手术科室住院志

XXX医院 非手术科室住院志 科别病区床号住院号 姓名性别年龄民族出生地身份证号 工作单位及电话职业 家庭（户口）住址及电话婚姻状况 联系人地址及电话联系人（与患者的关系） 入院时间年月日时分病史陈述者（姓名）与患者关系 主诉： 现病史： 既往史： 平素健康状况□： 1.良好 2.一般 3.较差 疾病史：（系统回顾：如有症状，应在相应编号前□内打“√”，并在空行内予以描述，所列症状之外者亦予以描述）

呼吸系统症状□：1.无 2.有：□1.反复咽痛□2.慢性咳嗽□3.咳痰□4.咯血□5.哮喘 □6.呼吸困难 循环系统症状□：1.无 2.有：□1.心悸□2.活动后气促□3.咯血□4.下肢浮肿□5.心前区 痛 □6.晕厥□7.高血压 消化系统症状□：1.无 2.有：□1.食欲减退□2.反酸□3.嗳气□4.恶心□5.呕吐□6.胃痛 □7.腹痛□8.便秘□9.腹泻□10.呕血□11.黑便□12.便血 □13.黄疸 泌尿系统症状□：1.无 2.有：□1.腰痛□2.尿频□3.尿急□4.尿痛□5.排尿困难□6.血尿 □7.尿量异常□8.夜尿增多□9.面部浮肿 血液系统症状□：1.无 2.有：□1.乏力□2.头昏□3.眼花□4.耳鸣□5.牙龈出血□6.鼻衄 □7.皮下出血 内分泌代谢症状□：1.无 2.有：□1食欲亢进□2.食欲减退□3.怕热□4.怕冷□5.多饮 □6.多尿□7.显著肥胖□8.明显消瘦□9.毛发增多 □10.毛发脱落□11.色素沉着□12.性功能改变 神经精神症状□：1.无 2.有：□1.头昏□2.头痛□3.眩晕□4.记忆力减退□5.视力障碍 □6.失眠□7.嗜睡□8.昏厥□9.意识障碍□10.抽搐□11. 瘫痪

非手术科室质量与安全管理指标统计分析表

非手术科室质量与安全管理指标统计分析 （科室月份） 序 号 指标内容备注 1 科室运行(1)门诊人次： （2）出院人数： （3）总收入：元， （4）转科转院人数：人 （5）药占比：； （6）实际床位数：；床位使用率：； （7）出院患者平均住院日：天；去年同期平均住院日：天 2 医疗质量 与安全 （1）危重患者抢救成功率：；质控指标：≥85% （2）入、出院诊断符合率：质控指标：≥95％ （3）住院时间超30天患者例数：。 （4）医疗安全不良事件发生例数 ;上报例数； 3 病案质量病案总数：；甲级病案率；甲级病案率质控指标：≥90％病案首页主要诊断正确率：；首页各项信息正确率：； 出院病历2个工作日归档率；质控指标：≥95％ 4 合理用药 监测指标 （1）住院患者抗菌药物使用率 %；质控指标： （2）抗菌药物使用强度 DDD；质控指标： （3）微生物检验样本送检率 %； 5 医院感染 控制质量 （1）呼吸机相关肺炎发病率 % （2）留置导尿管相关泌外系感染发病率 %

监测指标（3）血管导管相关血流感染率 % （4）手卫生洗手依从性：质控指标：≥95％ （5）手卫生洗手正确性：质控指标：≥95％ 6 患者安全 监测指标 （1）因用药错误导致患者死亡发生率 % （2）输血人数：发生输血反应人数：输血反应发生率： （3）发生输液反应人数： （4）医源性气胸发生率 % （5）医源性意外穿刺伤发生率 % 7 重点疾病病种名称总例数 死亡 例数 超30天 住院例数 平均住院日（1） （2） （3） （4） 8 单病种质 量监测指 标 病种名称总例数符合监测指标例数平均住院日（1） （2） （3） （4） 9 临床路径 管理 （1）病种名称，开展例，入组率 %。完成率 % （2）病种名称，开展例，入组率 %。完成率 % （3）病种名称，开展例，入组率 %。完成率 %

三甲评审科室资料(资料盒)

三甲医院复审科室资料盒内容1、《行政管理》 1-1、《科室基本情况》 1）目录 2）科室简介 3）科室运行构架 4）科室医护人员基本情况 5）科室基本人员的流动情况记录 6）科室专家简介及专家门诊时间 7）科室特色医疗服务项目 8）重点专科申报、评审情况 9）科室签订的责任书、合同书 10）科室人员社会兼职情况 11）来访情况 12）科室近三年的年度工作计划、工作总结 13）其他 1-2、《医护执业许可》 1）目录 2）医院下发的相关文件 3）执业医师登记表 4）执业护士登记表

5）医护人员资格证与执业证复印件 6）特殊上岗证大型设备上岗证、母婴保健许可证等相关岗位资质证复印件 1-3、《制度职责汇总》 1）目录 2）医院下发的制度、职责汇总 3）科室制定的制度、职责汇总 1-4、《文件通知资料》 1）目录 2）上级管理部门及医院下发的文件、通知 1-5、《会议记录》 1）目录 2）中层会记录本 3）科务会记录本 4）科室重大事件讨论记录本 1-6、《交接班管理》 1）目录 2）医院下发的相关文件 3）主管医生变更交接记录登记本 4）科室交班记录本 5）护士交班记录本 6）职能部门的监管记录

7）持续改进、分析材料 1-7、《医德医风建设》 1）目录 2）卫生行政部门及医院下发的规范医疗服务行为的文件 3）科室管理机构 4）科室投诉管理记录 5）退红包、礼物记录，患者送的锦旗、感谢信等记录 6）科室获得的荣誉和奖励资料 7）科室开展的社会公益活动登记表 2、《医疗质量与安全管理》 2-1、《质量与安全管理记录》 1）目录 2）医院下发的相关文件、制度 3）医疗质量与安全管理小组的组成人员及分工 4）科室、质控小组及医护人员的工作制度、岗位职责，工作计划和工作总结 5）科主任质控手册 6）质控小组的工作会议记录、检查与评价记录 7）医疗质控记录本 8）职能部门的监管记录 9）持续改进、分析材料 2-2、《医疗技术准入管理》

科室新质量控制本(非手术科室)Word-文档

医疗质量安全管理与持续改进记录本 科室：____________ 年度：____________ 填写要求与目录

1、根据存在的问题制定相关整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科室主任审阅后签字负责，一周内科室成立以科室主任为组长的医疗质量控制小组，科室质控活动每周至少一次，每月至少四次，月底进行汇总，次月3日上交医务科备查。 2、本质量质控记录本由各科室主任负责组织填写。 3、每年度科室要制定年度医疗质量控制计划。 4、本科室医疗质量管理与持续改进实施方案。 5、本科室医疗质量控制指标。 6、院方下发的医疗服务质量督导检查记录，科室交回医务科审查。 7、每半年、一年分别进行工作总结，运用质量管理方法与工具进行分析及持续改进效果。 ______科医疗质量与安全小组名单

______科科务时间安排

学习安排 医疗质控与安全活动安排 以上活动由各小组组长组织安排，遇公休节假日或院科工作影响

不能开展时，时间临时调整。 科室质控小组职责 1、科室质控小组由科室负责人及质控医师等相关人员2-3人组成；科主任是科室质量管理的第一责任人； 2、科室质控小组负责科室医疗质量管理，制定科室医疗质量管理措施和考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范； 3、在医务科指导下，负责本科室医疗质量控制检查、考核工作，抓好科内医疗质量； 4、做好科室的质量自测自评，分析科室医疗质量与安全指标、病人投诉情况、质量缺陷问题，自我查找医疗隐患，自评工作优劣。 科室质控小组工作制度 1、质量控制小组在科主任领导下对全科的医疗质量进行管理监督、指导、检查，开展每日质控、每月质控； 2、质控小组的活动应至少每个月一次，每次应认真分析评判本科室质量动态，总结归纳、对需改进的内容提出整改措施，并认真做好质控活动记录； 3、对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控，通过具体的诊疗示范操作、每月组织各级医务人员强化质量和提高安全意识；

非手术科室QC小组活动记录示范

分泌科质量与安全小组活动（1～8月） 一、某院分泌科2013年1～8月医疗质量安全管理与持续改进活动各项完成情况指标见下表。

二、医疗质量分析 （一）重点疾病分析（2013年1～8月分泌科重点病种分布及数据分析） 1.糖尿病 1～8月重点疾病分析 糖尿病高血压 充血性心力衰竭 （1）数据：2013年1～8月分泌科重点病种共746例，其中糖尿病伴相关并发症683例，死亡1例。平均住院天数13.91天，平均费用为8728.88元。 （2）分析：糖尿病合并并发症疾病是本科室主要病种，患者住院时间长，住院费用较高，患病人数较多。 （3）持续改进：科室需要进一步加强对该类患者的监控，提高医疗质量，充分进行医患沟通。（特别是在有创操作、输血、自费药物的应用、预后、总费用等方面）。切实改善医疗服务。 2．重点病种高血压分析 （1）数据：2013年1～8月分泌科重点病种共20例，平均住院天数11.15天，平均费用为4414.44元。 （2）分析：高血压病也是科室重点之一，其较长的病程、高并发症和高昂

的医疗费用，需要科室严密监控。 （3）持续改进：科室需要进一步加强对该类患者的监控，提高医疗质量，充分进行医患沟通，（特别是在有创操作、输血、自费药物的应用、预后、总费用等方面），加强同心科、临床药学、ICU、呼吸科、营养科等多学科的沟通、协调，积极控制感染，保护重要脏器功能。切实改善医疗服务，保障医疗安全，减少医疗隐患。 3.充血性心力衰竭 （1）数据：2013年1～8月分泌科重点病种共40例，死亡1例，平均住院天数15.48天，平均住院费用12459.35元。 （2）分析：充血性心力衰竭的监控也是科室重点之一。充血性心力衰竭病情复杂较为严重，患者依从性差，所以相关治疗费用以及住院日期较长。 （3）持续改进：科室需进一步加强对该类患者的监控，提高医疗质量，充分进行医患沟通，特别是在有创操作、自费药物的应用、预后、总费用等方面，加强同临床药学、介入、营养科等多学科的沟通、协调。切实改善医疗服务，保障医疗安全，减少医疗隐患。 4. 其他重点病种 （1）数据：2013年1～8月分泌科其他重点病种共16例，其中其他重点病种结节性甲状腺、肺炎、重症肺炎、脑梗死各1例，平均住院天数14天，平均

定义非手术科室住院志

竹溪县中医医院 非手术科室住院志 ------------------------------------------------------------------- 姓名：性别：年龄：民族： 婚姻状况：身份证号：出生地： 单位名称及电话: 职业： 家庭住址及电话: 联系人姓名： 联系人地址及电话：与患者关系： 入院时间：记录时间: 病史陈述者：与患者的关系：发病节气： -------------------------------------------------------------------主诉: 现病史: 既往史: 平素健康状况： 疾病史：（系统回顾：如有症状应在下面空行内填写发病时间及目前状况） 呼吸系统症状： 循环系统症状： 消化系统症状： 泌尿系统症状： 血液系统症状： 内分泌代谢症状： 神经精神症状： 生殖系统症状： 运动系统症状： 传染病史： 其他： 预防接种史： 预防接种药品: 手术外伤史: 手术： 外伤： 输血史： 其他血型（ABO） Rh(D) 输血时间 输血不良反应 药物过敏史： 过敏药品、食品等名称： 临床表现： 个人史： 经常留居地：地方病地区居住史:吸烟史：平均：时间：戒烟：

饮酒史：平均：时间：戒酒：

毒品接触史：毒品名称：时间： 其他: [其他] 婚育史： 结婚年龄岁；妊娠产 配偶健康状况：所患疾病： 月经史：初潮年龄：经期：末次月经：日期： 周期：绝经时间：日期： 经量：痛经： 家族史： （与本病有关的遗传史、家庭及主要亲属健康状况） -------------------------------------------------------------------------上述病史记录已经得陈述者认同。陈述者签名： 时间：年月日时分 --------------------------------------------------------------------- 体格检查 生命体征：T ℃ P 次/分 R 次/分 BP mmHg 一般情况： 发育：营养：面容：表情： 神志：面色：形体：语声： 气息：气味：体位：步态： 舌质：舌苔：脉象：检查合作： 皮肤、粘膜： 色泽： 皮疹类型及分布: 皮下出血类型及分布: 水肿部位及程度: 肝掌：；蜘蛛痣： 其他: 淋巴结： 浅表淋巴结肿大： 头部： 头发分布：其他： 眼：突眼：眼睑: 结膜: 巩膜: 角膜： 瞳孔： 瞳孔对光反射： 耳：外耳道分泌物：性质： 乳突压痛： 听力障碍： 鼻：鼻翼扇动：分泌物：性状： 副鼻窦压痛： 口腔: 唇: 粘膜: 舌: 扁桃体: 咽: 齿: