痹病证治——焦树德教授临证经验
痹病证治——焦树德教授临证经验
王伟钢 中日友好医院
焦树德教授从事中医临床工作60余年，早年随外祖父学习中医，攻读古典医籍，中医理论基础深厚，非常重视中医理论对临床的指导，善于灵活运用辨证论治，临床疗效卓著，在诊治中医内科疑难重证方面积累了丰富的经验，特别是从20世纪50年代开始，对痹病进行了广泛深入的研究，创议了“尪痹”和“大偻”新病名及初步诊治规律，经过多年的临床和实验研究，逐渐形成了治疗痹病（行、痛、着、热痹）、尪痹、大偻等相关疾病的独特理论、诊疗思想和系列方药，对痹病的研究做出了突出的贡献，对痹病学术研究具有推动作用。本文仅就焦树德教授治疗痹病、尪痹、大偻的临床经验加以简述。
一、治疗痹病（行、痛、着、热痹）的经验
⒈对于痹病的成因：正如《素问·痹论》中所说：“风寒湿三气杂至，合而为痹也”。“其热者，阳气多，阴气少，病气胜，阳遭阴，故为痹热。”指出了行痹、痛痹、着痹、热痹的成因。同时还特别提出“风寒湿三气杂至，合而为痹也”中的“合”字具有特殊的含义，即三种邪气“合”于皮，则发生皮痹；“合”于脉，则发生脉痹；“合”于肝，则发生肝痹；“合”于肾，则发生肾痹……，风、寒、湿三气相合，“合”于五脏、六腑、皮、毛、脉、筋骨某处，即发生某痹。且《素问·痹论》还指出《素问·痹论》：“不与风寒湿三气合，故不为痹。”“合”字的另外一个含义是指合与时令，即与四季各藏所主之不同的时气相合而为不同的痹，如《素问·痹论》说：“以冬遇此者为骨痹，以春遇此者为筋痹……”。
⒉痹病的治疗：
⑴行痹：以祛风蠲痹法，常用蠲痹汤、防风汤随证加减。同时根据前人的经验“治风先治血，血行风自灭”，在处方中佐以活血之品。还须注意“疏风勿燥血”，处方中用赤白芍、当归以益血。
⑵痛痹的治疗：以散寒除痹法，常用千斤乌头汤、甘草附子汤等随证加减。在选药上要考虑寒邪阴凝闭涩，非大辛大热之品，不能驱散。并应结合古人“真阳煦熙，寒凝可释”的理论，在处方中佐用补肾阳的药物。在用药时，为做到“温散不助火“，如有小便黄、舌尖红者，可加黄柏，既可苦以坚肾，有可防温热药化火。
⑶着痹的治疗：以化湿蠲痹法，常用补土燥湿汤、薏苡仁散、薏苡仁汤等随证加减。治疗时结合前人“脾健湿邪可去，气旺顽麻自除”的理论，在祛湿疏风散寒之外，还要兼以健脾益气之品。并且风药也有胜湿的作用。
⑷三痹同治法：行痹、痛痹、着痹有时在临
床上同时出现，具有三痹的临床表现特点，常用三痹汤或独活寄生汤随证加减。焦树德教授还自拟“治痹汤”，用于串痛、疼痛、沉重、肿胀皆有者，也可随证加减，分别用于行痹、痛痹、着痹。
治痹汤：桂枝10g，制附片10g，白术15g，羌、独活各10g，威灵仙15g，防己９g，生薏苡仁20～30g，千年健15g，当归９g（或丹参15g），甘草5g。
本方体现了前人“疏风勿燥血，温散勿助火，化湿不劫阴”的用药经验。焦老还强调痹证一般多为阴证，除非已转化为热痹者外，均应以桂枝、附子为治痹要药，如兼见热象较多者，可加丹皮、丹参、知母、赤芍之类，以制桂附之燥热即可，不应将辛温之品全部去掉而改用一派寒凉，如前人有“治热勿过用寒”之戒。
⑸热痹的治疗：以祛风、清热、通络、宣痹法，治疗总则是“新邪宜急散，宿邪宜缓攻”、“贵乎宣通。”有时还应结合“通腑泻热”、“清热解毒”、“活血祛瘀”等法。以自拟“清热散痹汤”加减：桑枝30～50g，忍冬藤30g，荆芥10g，羌、独活各9g，黄柏12g，连翘12g，防己10g，木瓜12g，丹参15～20g，透骨草15～20g，伸筋草30g，炙山甲6～9g。
同时，根据兼有表证，里热证，或湿热郁蒸，兼有瘀血等不同情况，随证加减。
二、治疗尪痹的经验：
⒈尪痹的概念：尪痹是指具有关节变形、骨质受损、肢体僵曲的痹病，主要指西医学的类风湿性关节炎。
⒉尪痹的病因病机：素体肾虚，寒湿深侵入肾；冬季寒盛，感受三邪，肾气应之，寒袭入肾；复感三邪，内舍肝肾；湿热之域，阳性体质之人，因热贪凉，风寒湿深侵入肾，从阳化热，湿热蕴蒸，耗伤阴精，肝肾受损，筋骨失养，渐成尪痹。
⒊尪痹的常见证候：根据尪痹的不同表现，将其分为肾虚寒胜证，肾虚标热轻证，肾虚标热重证，湿热伤肾证。
⒋尪痹的治疗：尪痹的治疗大法是以补肾祛寒为主，辅以化湿散风，强壮筋骨，祛瘀通络。如见有邪欲化热之势时，则须减少燥热之品，加用苦坚清热之品。遇有已化热者，则宜暂投以补肾清热法，标热得清后，再渐渐转为补肾祛寒为法以治其本。同时，还须注意调护脾胃，以固后天治本。
⑴补肾祛寒治尪汤治疗肾虚寒胜证：川续断12～20g，补骨脂9～12g，熟地黄12～24g，淫羊藿9～12g，制附片6～12g，骨碎补10～20g，桂枝9～15g，赤、白芍各9～12g，知母9～12g，独活10～12g，防风10g，麻黄3～6g，苍术6～10g，威灵仙12～15g，伸筋草30g，牛膝9～15g，干姜6～10g，炙山甲6～9g，地鳖虫6～10g，透骨草20g，自然铜6g，焦神曲12g。水煎服，每日1剂，分2次服。
⑵加减补
肾治尪汤治疗肾虚标热轻证：生地15～20g，川续断15～18g，骨碎补15g，桑寄生30g，补骨脂6g，桂枝6～9g，白芍15g，知母12g，酒炒黄柏12g，威灵仙12～15g，炙山甲9g，羌、独活各9g，制附片3～5g，忍冬藤30g，络石藤20～30g，地鳖虫9g，伸筋草30g，生薏苡仁30g。
⑶补肾清热治尪汤治疗肾虚标热重证：生地15～25g，川断15g，地骨皮10g，骨碎补15g，桑枝30g，赤芍12g，秦艽20～30g，知母12g，炒黄柏12g，威灵仙15g，羌、独活各6～9g，制乳、没各6g，地鳖虫9g，白僵蚕9g，蚕砂10g，红花12g，忍冬藤30g，透骨草20g，络石藤30g，桑寄生30g。
⑷补肾清化治尪汤治疗湿热伤肾证：骨碎补15～20g，川断10～20g，怀牛膝9～12g，黄柏9～12g，苍术12g，地龙9g，秦艽12～18g，青蒿10～15g，豨 草30g，络石藤30g，清风藤15～25g，防己10g，威灵仙10～15g，银柴胡10g，茯苓15～30g，羌、独活各9g，炙山甲6～9g，生薏苡仁30g，忍冬藤30g，泽泻10～15g。
三、治疗大偻的经验：
⒈大偻的概念：大偻是指脊柱弯曲、强直、骨质受损的疾病，主要指西医学的强直性脊柱炎。
⒉大偻的病因病机：肾督正气不足，风寒湿三邪（尤其寒湿偏重者）深侵肾督，督脉督一身之阳，受邪则阳气不得开阖失于布化；寒邪深侵，肾受邪则骨失淖泽，且难以养肝，肝失养则血海不足，冲任失调，筋骨失养，肾督两虚，脊背腰胯之阳气失于布化，阴精失于营荣，寒则凝涩而致腰胯疼痛，精血不荣渐致筋脉僵急，督阳失布，气血不化而致脊柱僵曲，形成大偻之疾。
⒊大偻的常见证候：肾虚督寒证，邪郁化热证，痹连肢节证，邪及肝肺证。
⒋大偻的治疗：以补肾强督为主，佐以祛寒化湿，通活血脉，强壮筋骨。邪郁化热证，佐用苦以坚肾，化湿清热之品；痹连肢节证，加疏风、散寒、通利关节、活血通络之品；邪及肝肺证，佐用调肝理肺之品。
⑴补肾强督治偻汤：适用于肾虚督寒证，骨碎补18g，补骨脂12g，熟地15g，淫羊藿12g，金狗脊30g，鹿角镑（或片、霜）6g，羌活12g，独活10g，川断18g，杜仲20g，川牛膝12g，泽兰15g，地鳖虫6～9g，桂枝15g，赤、白芍各12g，知母15g，制附片12g，炙麻黄6g，干姜6g，白术9～10g，威灵仙15g，白僵蚕12g，炙山甲6g，防风12g，生薏苡仁30g。
⑵补肾强督清化汤：适用于邪郁化热证，骨碎补18g，生地15g，炒黄柏12g，川断18g，杜仲20g，苍术10g，川牛膝12g，金狗脊30g，鹿角霜6g，羌活10g，秦艽15g，地鳖虫6～9g，桑枝30g，桂枝6～9g，赤、白芍各12g，知母15g，制附片6～9g，白术6g，威灵仙15g，白僵蚕12g，生薏苡仁30g。
⑶补肾强督利节汤：适用于痹连肢节证，骨
碎补18g，补骨脂12g，金狗脊30g，鹿角镑（或片、霜）6～10g，地鳖虫6～9g，炒枳壳12g，杜仲20g，防风12g，羌、独活各10g，川牛膝12g，片姜黄10g，桂枝15g，赤、白芍各12g，知母15g，制附片12g，制草乌3g，炙麻黄5g，白术6g，青、海风藤各30g，松节30g，威灵仙15g，白僵蚕12g，伸筋草30g。
⑷补肾强督调肝汤：适用于邪及肝肺证，骨碎补18g，补骨脂12g，川断18～20g，川牛膝10～12g，泽兰15g，金狗脊30g，地鳖虫6～9g，鹿角镑6～10g（或胶6g，、霜12g），白蒺藜10～12g，炒枳壳10～12g，片姜黄10～12g，桂枝15g，赤、白芍各12g，知母15g，制附片9～12g，炙麻黄3～６g，干姜3～６g，羌、独活各12g，白僵蚕12g，炒白术10g。