黎平县人民医院院感管理制度汇编
概述
随着医学的发展，医院感染问题越来越突出，尤其是近年来医院感染暴发和多重耐药菌感染的发生，使医院感染成为突出的公共卫生问题。易感人群的增加如人口老龄化，低体重儿、早产儿、危重新生儿的增多，激素、免疫抑制剂等的使用，严重基础疾病、恶性肿瘤病人的增多，器官移植手术数量的上升，这些因素均降低病人对病原微生物的抵抗力，增加医院感染的机会；同时随着医疗技术的发展，大量侵袭性操作的增多、介入诊疗方法的应用等，增加了细菌入侵的门户，增加了感染的机会；另外大量广谱抗菌药物的应用，不仅可增加细菌耐药性的产生，若使用不当，可造成内源性感染的发生；还有人口的不断增加使空间变得越来越拥挤、环境污染加重，这些均使医院感染的机会增加；以及广大人民群众对医疗质量和自身安全要求的不断提高等，使医院感染防控面临更加严峻的挑战，同时也对我们医院感染防控提出了更高的要求。
医院感染的预防与控制，涉及诊疗过程中的每一个环节，从病人入院到病人出院这段时期内，医务人员的无菌操作、抗菌药物的合理应用、消毒与隔离、手卫生措施的落实、一次性使用无菌医疗用品的管理、医疗废物的管理、诊疗环境的洁净度、病人及家属的管理等，任何一个环节发生问题，都有可能导致病人发生医院感染。
近年来，卫生部在消毒隔离、手卫生、耐药菌感染防控、合理使用抗菌药物以及新生儿室、手术室、血液透析室等重点环节、重点部
门的管理方面，制定并完善了医院感染防控的技术性标准和规范。为使我院医院感染预防与控制工作更加系统化、科学化、规范化，体现科学防控、依法管理，根据《传染病防治法》、《医院感染管理办法》、《医疗机构消毒技术规范》、《医疗废物管理条例》、《医院空气净化管理规范》等国家的有关法律法规及各种规章和规范，结合我院实际情况，对我院医院感染管理制度及预防与控制医院感染的标准操作规程进行修订。
黎平县人民医院感染管理委员会
黎平县人民医院感染管理科
二零一七年七月修订
黎平县人民医院医院感染管理委员会工作制度修订科室：黎平县人民医院院感科（第3次修订）修订日期：2017年07月
1、认真贯彻执行《医院感染管理办法》、《中华人民共和国传染病防治法实施细则》及《医疗机构消毒技术规范》、《医务人员手卫生规范》《医疗机构隔离技术规范》等有关法律法规，开展医院感染监测工作。
2、医院感染管理委员会应当每季度召开专题会议，听取医院感染管理科的工作汇报，根据存在的问题提出改进措施；研究、协调和解决有关医院感染管理方面的重大事项，遇有紧急情况及时召开。
3、医院感染管理委员会每季度公布全院及科室主要病原菌及其药敏试验的统计资料。
4、认真履行职责，建立健全医院感染管理的各项规章制度，并根据法律法规及规章进行修订审核，监督医院感染管理科开展全院尤其是重点部门、重点环节的院感监测工作；督促医院感染管理科对临床科室医务人员手卫生执行情况以及预防与控制医院感染的各项标准操作规程的落实情况进行检查与指导。
5、组织、实施对医院职工进行相关院感知识的培训，不断提高员工对医院感染控制的认识。
6、医院感染管理委员会办公室设在院感科，负责感染管理委员会的日常事务，包括：记录、保管感染管理委员会的各项工作记录和档案，承办委员会的各项会务等。
黎平县人民医院院感管理制度汇编
LIPINGXIANRENMINGCOLLEGE
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目录
第一章医院感染管理各级组织制度及职责 (1)
一、黎平县人民医院感染管理三级组织 (1)
二、医院感染管理委员会各级组织职责 (2)
三、医院感染控制方案 (14)
四、医院感染管理目标责任制 (19)
黎平县人民医院《医院感染管理质量考核标准》 (22)
黎平县人民医院临床科室（内科系统）医院感染管理质量考核标准（试行） (23)
五、医院感染病例报告制度 (49)
六、医院感染监测制度 (50)
第二章各部门医院感染管理制度 (52)
一、医院感染管理科工作制度 (52)
二、手术室医院感染控制制度 (53)
三、麻醉科医院感染控制制度 (54)
四、重症监护病房医院感染控制制度 (55)
五、治疗室、注射室医院感染控制制度 (56)
六、换药室、处置室医院感染控制制度 (57)
七、康复科医院感染控制制度 (59)
八、病房医院感染控制制度 (60)
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九、消毒供应中心医院感染控制制度 (61)
十、分娩室医院感染控制制度 (65)
十一、母婴同室的医院感染控制制度 (67)
十二、新生儿病房医院感染控制制度 (68)
十三、血透室医院感染控制制度 (69)
十四、内镜室医院感染控制制度 (71)
十五、门诊、急诊室医院感染控制制度 (72)
十六、检验科医院感染控制制度 (73)
十七、感染性疾病科医院感染控制制度 (74)
十八、病理科的医院感染控制制度 (75)
十九、输血科的医院感染控制制度 (76)
二十、发热门诊医院感染控制制度 (78)
二十一、肠道门诊医院感染控制制度 (79)
二十二、口腔科医院感染控制制度 (80)
第三章医务人员手卫生管理制度 (83)
一、医务人员手卫生制度 (83)
二、医务人员手卫生基本原则 (85)
三、医务人员洗手标准操作规程 (87)
四、医务人员外科手消毒标准操作规程 (89)
第四章重点部位医院感染预防与控制相关制度与措施 (91)
一、泌尿道感染预防与控制制度 (91)
二、导尿管相关尿路感染预防与控制措施 (91)
三、外科手术部位感染预防与制度 (94)
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四、外科手术部位感染预防与控制措施 (94)
五、导管相关血流感染预防与控制制度 (97)
六、导管相关血流感染预防与控制措施 (98)
七、下呼吸道感染预防与控制制度 (100)
八、医院内获得性肺炎的预防与控制措施 (100)
九、皮肤软组织感染的预防与控制制度 (102)
十、皮肤软组织感染的预防与控制措施 (102)
十一、重点人群、重点环节与高危险因素医院感染预防与控制措施 (104)
第五章医院感染暴发规章制度 (107)
一、医院感染暴发处置预案 (107)
二、医院感染暴发事件处置标准操作规程 (111)
三、医院感染暴发的具体调查步骤 (112)
四、医院感染报告院内报告流程 (115)
五、医院感染暴发院外报告流程 (116)
第六章多重耐药菌管理的规章制度 (117)
一、多重耐药菌的监测与报告制度 (117)
二、多重耐药菌医院感染的预防和控制措施 (118)
三、多科协作共同管理多重耐药菌的协作机制 (122)
四、多重耐药菌多科协作机制落实措施 (125)
五、多重耐药菌管理联席会议制度 (127)
六、我院常见细菌耐药监测预警机制 (129)
七、多重耐药菌感染防治措施培训制度 (130)
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八、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)的预防与控制措施 . 132第七章消毒隔离制度 (136)
一、全院消毒隔离制度 (136)
二、重点部门消毒隔离制度 (138)
三、消毒隔离制度检查的多科协作机制 (155)
四、环境消毒制度 (156)
五、安全注射制度 (159)
六、无菌技术操作规程 (159)
七、隔离技术标准操作规程 (160)
第八章医疗废物管理制度 (168)
一、医疗废物安全防护工作制度 (168)
二、医疗废物分类收集工作制度 (169)
三、医疗废物内部运送工作制度 (171)
四、医疗废物暂存管理工作制度 (172)
五、医疗废物处置过程发生事故报告制度 (172)
六、医疗废物分类目录 (174)
七、医疗废物专职管理人员工作职责 (177)
八、各科室医疗废物管理人员职责 (178)
九、黎平县人民医院医疗废弃物泄漏应急处理预案 (178)
十、医疗废物管理处理条款 (182)
十一、医疗废物处置和规范要求 (183)
第九章职业暴露管理制度 (186)
一、职业暴露处理预案 (186)
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二、职业暴露后的处理措施 (190)
三、职业暴露报告流程 (194)
四、职业暴露后的监测与随访 (195)
五、医务人员职业安全与防护措施 (195)
六、医务人员职业安全监测管理制度 (196)
第十章医院感染管理标准操作规程 (198)
一、职责 (198)
二、空气消毒标准操作规程 (201)
三、细菌耐药监测标准操作规程 (202)
四、抗菌药物临床应用监测标准操作规程 (204)
五、医院感染横断面调查标准操作规程 (206)
六、全院综合性监测标准操作规程 (208)
七、环境微生物采样标准操作规程 (210)
八、消毒物品及灭菌物品采样标准操作规程 (213)
九、医院感染暴发报告标准操作规程 (214)
十、医院感染暴发处置标准操作规程 (215)
十一、手术部位目标监测标准操作规程 (217)
十二、ICU监测标准操作规程 (219)
十三、常用消毒液使用标准操作规程 (221)
十四、标准预防标准操作规程 (228)
十五、导管相关血流感染预防与控制标准操作规程 (229)
十六、导尿管相关尿路感染预防与控制标准操作规程 (231)
十七、多重耐药菌（MDROs）的预防与控制标准操作规程 .. 234
十八、手术部位感染预防与控制标准操作规程 (236)
十九、医务人员手卫生基本原则 (238)
二十、医院内肺炎的预防与控制标准操作规程 (240)
二十一、医务人员锐器伤防护标准操作规程 (241)
二十二、术中锐器伤防护标准操作规程 (243)
二十三、医务人员职业暴露处置标准操作规程 (245)
二十四、医务人员洗手标准操作规程 (247)
二十五、医务人员卫生手消毒标准操作规程 (249)
二十六、医务人员外科手消毒标准操作规程 (250)
二十七、ICU环境管理 (252)
二十八、ICU建设布局和设施管理 (253)
二十九、ICU人员管理 (255)
三十、ICU物品清洁与消毒标准操作规程 (256)
三十一、产房医院感染管理 (258)
三十二、急诊科医院感染管理 (260)
三十三、内镜室医院感染管理 (262)
三十四、感染性疾病科医院感染管理 (263)
三十五、无陪护新生儿病房的医院感染管理 (265)
三十六、新生儿沐浴感染预防与控制标准操作规程 (268)
三十七、新生儿配奶感染与预防控制标准操作规程 (270)
三十八、手术室医院感染管理 (271)
第一章医院感染管理各级组织制度及职责修订科室：黎平县人民医院院感科（第3次修订）修订日期：2017年07月
一、黎平县人民医院感染管理三级组织
二、医院感染管理委员会各级组织职责
（一）黎平县人民医院医院感染管理委员会成员
主任委员：杨光科（院长）
副主任委员：伍永根（副院长）、杨将（副院长）、何秀英（副院长）成员：程静、刘丛周、程良学、王赵娟、孟庆涛、杨国琴、
李金花、欧阳修根、赵璠、欧国琼、潘年华、龙安祥、陆青云、唐永芳、杨先凤、吴娟、陈文海、杨定娴、李可梅、李静、吴平、欧阳世玉、李勇、赵永凤、马思辉、吴方敏、吴汉坤、陈宇、欧阳克涛、刘
端平、杨秀贤、黄国艳、龙安雄、吴文莲、朱侯、黄芳、杨先梅、杨琴、吴祯燕、石慧、杨灵红、黄燕、杨高云、沈春超、杨胜鲲、雷雪桃、张艳、吴正坚、吴建华、刘开宏、王孝帆、程幼平、欧定锦、潘
奇澄、龙承勇、石庆衡。
办公室下设在院感科，程静负责具体工作，刘丛周协助。
（二）医院感染管理委员会工作制度
1、医院感染管理委员会在院长领导下开展工作。
2、依据《中华人民共和国传染病防治法》、《医院感染管理办法》
等有关规定，制定全院医院感染控制计划、管理制度并组织实施。
3、认真履行职责，建立健全医院感染管理的各项规章制度，并
根据法律法规及规章进行修订审核。
4、对医院感染管理科的工作计划及总结进行审定。
5、定期（每年至少2次）召开医院感染管理工作会议，研究、
协调和解决有关医院感染管理方面的重大事项，遇有紧急问题随时召开。
（三）医院感染管理委员会职责
1、依据相关政策、法规，制订全院预防与控制医院感染管理的计划、管理制度并组织实施。
2、对医院新建、改建、扩建应按照《综合医院建筑规范》规定，审定所建部门和临床科室，尤其是一些重点科室与部门的建设，是否符合卫生学标准，提出审定意见。
3、建立会议制度，至少每季度召开一次医院感染管理委员会会议，研究和解决医院感染管理上存在的问题，遇有紧急问题随时召开医院感染管理委员会会议。并做好详细记录，尤其对必须落实整改的重大事项，直接提交医院领导集体研究讨论认定。
4、对医院感染管理科拟定的全院医院感染管理的工作计划及总结进行审定，对其工作质量进行考评。
5、对本院医院感染的重点部门、重点环节、重点流程、高危险因素进行监控以及采取针对性的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任。
6、督促医院感染管理科，按季度、年度通报全院感染监控情况，并作出季度、年度医院感染情况的述评。根据本医院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见。
7、协调全院各部门、各科室医院感染管理工作，做到相互支持、互相协调。
8、研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染等事件时的控制预案；涉及全院性重大医院感染管理事件，包括突发应急事件处理，除按规定上报、直报外，在
院长授权下，医院感染管理委员会可直接调动、指挥妥善处置应对。
9、根据《医院感染管理办法》的相关要求，参与医院消毒药械的购入，并对其购入、使用、保管进行监督管理。
（四）医院感染管理科职责
1、根据国家和贵州省卫生行政部门有关医院感染管理的法律法规、标准，拟定全院医院感染控制实施细则；制订全院医院感染监控工作的计划；组织制定医院及各科室医院感染管理制度，经批准后，具体组织实施、监督、评价。
2、负责对全院各级各类人员进行预防、控制医院感染知识与技能的培训与考核。
3、负责进行医院感染现状、管理现状作出客观评价，找出存在问题，制定针对性控制策略，并督导实施。
4、对医院发生的医院感染流行、暴发进行调查分析，提出控制措施，并组织实施。
5、参与药事管理委员会关于抗感染药物应用的管理，协助拟定合理用药的规章制度，并参与监督实施。
6、每季度对本单位感染管理监控资料包括微生物谱变迁及耐药更迭，结合临床实践进行述评，指导临床感染控制工作。
7、每季度向主管领导和医院感染管理委员会汇报医院感染控制的动态，并向全院通报。
8、完成医院感染管理委员会或者医疗机构负责人交办的其他工作。
（五）医院感染管理科主任职责
1、在分管院长领导下负责医院感染管理工作。
2、制定医院感染管理计划、重点部位医院感染防控的标准操作流程，并组织实施。
3、定期向医院感染管理委员会汇报医院感染监测情况。负责准备医院感染管理委员会会议的资料，提供讨论议题。
4、执行各项监测制度，定期监测分析、汇总，每月向各科室公布医院感染发病情况。
5、指导、检查各科室消毒隔离措施执行情况，负责环境卫生及消毒效果监测。
6、参与医院消毒药剂和抗菌药物使用管理。
7、负责向医院工作人员宣传、讲授有关医院感染知识。
8、协调各科室医院感染防控工作。
9、当医院感染发生暴发流行时，进行流行病学调查并制定措施。
10、参与医院医疗质量管理工作，参加医院感染危重患者的会诊。
（六）医院感染管理专职人员职责
1、在主任领导下，负责起草医院感染监控计划。
2、医院发生的医院感染流行或暴发时，组织设计流行病学调查，制定初步措施，并对其资料进行统计分析。对医院发生的医院感染流行、暴发进行调查分析。
3、每季度向临床提供常见病原体的耐药情况，指导临床合理使用抗菌药物。
4、负责医院感染管理委员会会议资料及其他工作的准备，定期向全院公布医院感染监测结果和控制效果。
5、负责对医务人员进行有关医院感染知识的培训工作。
6、参加医院感染危重病人的会诊。
（七）临床科室医院感染控制小组职责
1、临床科室应建立医院感染管理小组，由科主任、护士长及本科监控医师、护士组成，在科主任领导下工作。
2、组织本科人员学习《医院感染管理办法》等法律法规文件，认真学习执行医院感染预防与控制的各项规章制度和标准操作规程。负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科医院感染特点，制订管理制度与措施，并组织实施。
3、对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率；发现有流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查。
4、监督本科室抗感染药物使用情况。
5、组织本科室人员参加医院感染管理知识培训及考核。
6、督促本科室人员严格执行无菌操作技术与标准预防、手卫生等。
7、做好对卫生员、陪护、探望人员的卫生学知识宣教与管理。
8、积极配合医院感染管理科完成每年的现患率调查。
（八）临床医院感染监控医师职责
1、在科主任及医院感染专职人员指导下，负责本科室医院感染
监测、控制计划的实施。
2、监督和检查本病区医师无菌操作、手卫生、消毒隔离技术的落实和抗菌药物合理使用情况。
3、对疑似和确诊医院感染病人应及时上报、督促科内感染病人的管床医师及时送检标本，做到有样必采、正确采样，及时进行细菌培养和药敏试验。
4、一旦发生医院感染暴发和流行时，应立即通知科主任和医院感染管理科，积极协助专职人员开展流行病学调查，判断可疑传播途径，采取有效措施，控制医院感染的发展和蔓延。
5、根据规定完成各种医院感染监测资料的上报工作。
6、在科主任领导下，组织本科室开展预防、控制医院感染知识的培训。
（九）临床医院感染监控护士职责
1、在护理部、科护士长及医院感染科专职人员指导下，监督、检查本病房医院感染管理制度、消毒隔离制度、无菌操作常规等的实施情况。
2、在日常护理工作中，发现病人有院内感染征象，应及时通报主管医师，并督促管床医生并留取标本及时送细菌学检查及药敏试验。
3、监督检查病房日常消毒、终末消毒、感染病人、尤其是特殊多重耐菌株感染病人的隔离情况。
4、做好高危病人的保护性隔离工作。
5、监督、检查病房消毒药械配置和使用情况，及一次性医疗用品使用和管理情况。
6、做好对卫生员、陪护、探视人员的管理与日常宣教工作。
7、负责对本科病人有关医院感染知识的宣传，并组织科内护理人员参加有关医院感染知识培训。
（十）医院感染兼职检验人员职责
1、在医院感染管理委员会和检验科科主任领导下，负责医院感染的微生物学检测工作，并对检测结果按季度将资料提供感染管理科，如发现特殊或有流行病学意义的微生物，应及时通报医院感染管理科。发现多重耐药菌按危急值管理。
2、规范检验方法，不断提高检验质量及效率，尽快为临床提供正确检验结果，并努力达到送检标本诊断的准确性和药敏试验的可靠性、实用性。发现标本收集和运送不符合要求时，应通知病房或指导临床重新采集标本送检。
3、协助医院感染管理科做好全院有关空气、物体表面、消毒物品灭菌物品等的细菌学检测工作。
4、发生医院感染暴发流行时，应积极配合医院感染专职人员做好有关样本采集及细菌培养，对可疑传染源、传播途径进行分析。
5、严格执行无菌操作技术，重视本科清洁、消毒工作，尤其对各种废弃标本处理，必须达到规范化、无害化处理，防止医源性交叉感染的发生。
6、支持医院感染管理科和临床各科针对“院感”的难点、热点
问题开展专题研究或目标性监测，以期提高医院感染管理水平和学术水平。
（十一）医院感染管理相关职能科室的职责
1、医务办职责
（l）支持、协助医院感染管理科组织医师、医技人员，接受预防、控制医院感染知识的培训。
（2）监督指导医师、医技人员严格执行无菌操作技术、抗感染药物合理使用等有关医院感染管理的各项规章制度和标准操作规程。
（3）发生医院感染流行或暴发趋势时，统筹协调、支持医院感染管理科，组织相关科室、部门人员开展感染调查与控制的工作，根据需要进行医师人力调配，组织对病人的治疗与善后处理。
2、护理部职责
（1）协助组织全院护理人员预防、控制医院感染知识培训。
（2）监督指导护理人员严格执行无菌操作、消毒、灭菌、与隔离技术规程及一次性使用医疗用品的管理等有关医院感染管理的规章制度。
（3）发生医院感染流行或暴发趋势时，根据工作需要，进行护士人力调配，实施分组护理。
（4）协助医院对医疗废物管理，做到正确分类、密封及运送。
3、总务后勤科职责
（1）负责组织医院废弃物的规范收集、运送工作。
（2）负责组织污水的处理、排放工作，符合国家“污水排放标
准”要求。
（3）负责对医院层流手术部进行维护。
（4）负责组织卫生保洁人员和护工进行医院感染相关知识的培训。负责对手卫生用品及含氯消毒剂进行招标采购及验证管理。
4、设备科职责
（1）负责医院预防和控制医院感染的器械和设备购置及信息提供。
（2）负责一次性医疗用品的招标、采购和验证管理。
（3）负责协助对突发性公共卫生应急处理设备和物资的采购和贮备。
（4）负责对本科维修人员的职业防护教育和参加预防和控制医院感染知识的培训。
5、药剂科职责
（1）负责本院抗菌药物的合理使用，定期总结、分析和通报应用情况。
（2）参加临床抗菌药物合理应用的调查与评价，并及时为临床提供抗菌药物信息。
（3）督促临床医生严格执行医院抗菌药物合理使用管理制度与原则。
（4）负责对临床使用的消毒剂进行招标、采购和验证管理。
6、检验科职责
（1）负责医院感染常规微生物监测。