病区管理质量考核评价标准

病区管理质量考核评价标

准

Final approval draft on November 22, 2020

病区管理质量考核评价标准

检查日期：年月日检查人员：

2017-01修订A/1

临床科室医疗质量与安全管理评价标准及考核表

临床科室医疗质量与安全管理评价标准及考核表 项目基本要求缺陷内容扣分 标准 得分 一、 质 量 管 理 （50）1、质量管理组织健全，质量管理与改 进方案合理。科主任负责质量管理与持 续改进工作，落实“方案”内容要求， 建立科室质量管理小组及工作制度，体 现全面质量管理与持续改进 ①科主任不熟悉全面质量管理内容或不清楚科室质量管理 重点，对质量改进缺乏计划性 ②缺科室质量管理小组及制度 ③对重点质量问题未按PDCA循环开展有效质量管理活 动一 条 缺 陷 扣 5 分2、科室质量管理小组按此标准进行自 查，每月至少一次 ①每月未开展自查，无记录（质量管理单项否决内容） ②自查不到位 ③科室质量存在问题改进力度不够，同类质量缺陷重复出现 无改进 3、每月召开1次科室质量与安全 例会，内容要体现全面、全过程质量管 理，有记录 ①未按规定召开科室质量与安全例会，无记录 ②缺改进工作措施及督办记录 ③未体现全面、全过程质量管理 ④未对医院质量小组查出的质量缺陷及时反馈、整改 4、制定并实施全员质量培训计划 ①缺全员质量安全和业务培训 ②科室人员2人以上对质量管理要求不熟悉 二、 医 疗 规 范 （30） 1、能熟练运用“临床技术操作规范” 及“医疗护理操作常规”指导临床工作 未认真执行“临床技术操作规范”及“医疗护理操作常规” 一 条 缺 陷 扣 10 分2、以《抗菌药物临床应用指导原则》 及院发《抗菌药物分级管理制度》《抗 菌药物预防性应用的基本原则》为指南， 合理使用抗生素，有督查记录及处理措 施 ①医师对原则和制度内容不了解 ②无合理使用抗生素的督查记录及处理措施

三、 输 血 质 量 安 全 管 理 （30）1、员工熟悉《献血法》、《医疗机构 临床用血管理办法》，医院有临床用血 管理规范，并落实到位 ①未落实《献血法》、《医疗机构临床用血管理办法》等法 规 ②未落实临床用血管理规范 一 条 缺 陷 扣 3 分2、以卫生部《临床输血技术规范》 为指南，认真执行临床用血审核制度， 严格掌握输血适应症，科学、合理用血， 全血和成分输血适应证合格率≥ 90％，有督查记录及处理措施；履行 患者签署输血知情同意书的各项告知程 序，做到充分告知，尊重患者权益 ①医师对《规范》内容不了解 ②未落实临床用血审核制度 ③无合理使用血液与血液制品的督查记录及处理措施 ④血液与血液制品的应用不合理或无明确适应证 ⑤未落实告知程序、告知内容不全面 ⑥输血前相关实验室检查不到位 ⑦全血及成分输血适应症合格率≤90％ 3、制定并认真落实发生输血反应的应 急预案，确保输血安全，严格执行临床 发生输血不良反应与输血感染的报告处 理规范及再核对流程，有处理记录及整 改措施 ①未落实输血反应应急预案 ②输血不良反应或输血感染发生后未及时上报 ③无处理记录或相关资料 四、 医 疗 安 全 （30）1、组织医护人员认真学习《医疗事故 处理条例》等12部卫生法律法规内容 要求，落实《邯钢医院医疗事故防范与 处理预案》，遵守“医疗差错及事故报 告处理制度”，建立医疗差错及事故登 记本，对发生的医疗差错事故要立即报 告医务科，并及时登记、认真讨论、要 有医疗法律、法规、规章学习、培训记 录 ①医护人员不掌握事故发生后紧急封存病历及现场实物程 序 ②未遵守“医疗差错及事故报告处理制度” ③未建立医疗差错及事故登记本 ④未登记、讨论发生的差错事故 ⑤无医疗法律法规学习、培训记录 一 条 缺 陷 扣 2.5 分 2、对医疗活动中发生的异常医疗 信息要及时请示报告，增强工作的危机 感和机敏性 异常医疗信息发生后科室难以处置时未及时报告

医院医疗质量管理考核标准各科室齐全

XXXXX医院 医疗质量管理考核标准 二Ｏ一五年九月

目录 一、医疗医技质量管理考核标准 第一部分非手术科室医疗质量管理考核标准 第二部分手术科室医疗质量管理考核标准 第三部分急诊科医疗质量管理考核标准 第四部分麻醉科医疗质量管理考核标准 第五部分门诊质量管理考核标准 第六部分重症医学科质量管理考核标准 第七部分血液透析室质量管理考核标准 第八部分检验科医疗质量管理考核标准 第九部分医学影像（放射、CT、核磁、超声、心电图、放疗）质量管理考核标准第十部分病理质量管理考核标准 第十一部分介入治疗质量管理考核标准

第十二部分输血质量管理考核标准 第十三部分医疗安全与持续改进考核标准二、护理质量管理考核标准 第一部分护理管理考核标准 第二部分护理安全质量考核标准 第三部分病房管理考核标准 第四部分优质护理服务考核标准 第五部分责任制整体护理考核标准 第六部分护理文书考核标准 第七部分护理健康教育管理考核标准 第八部分消毒隔离考核标准 第九部分危重症患者护理考核标准 第十部分急救护理考核标准

第十一部分便民服务队考核标准 第十二部分服务中心考核标准 第十三部分供应室考核标准 第十四部分摆药中心考核标准 第十五部分急诊科护理考核标准 第十六部分手术室护理考核标准 第十七部分重症医学科护理考核标准 第十八部分产前护理质量考核标准 第十九部分血液透析室护理质量考核标准第二十部分注射室考核标准 三、院感质量管理考核标准 第一部分临床科室医院感染管理考核标准第二部分医技科室医院感染管理考核标准

第三部分检验科医院感染管理考核标准 第四部分血液净化室医院感染管理考核标准 第五部分手术室、麻醉科医院感染管理考核标准第六部分门诊科室医院感染管理考核标准 第七部分供应室医院感染管理考核标准 第八部分内镜室医院感染管理考核标准 第九部分感染性疾病科医院感染管理考核标准第十部分重症监护病房医院感染管理考核标准第十一部分病理科医院感染管理考核标准 第十二部分物业公司医院感染管理工作考核标准四、药事管理考核标准 第一部分药学专业质量管理考核标准 第二部分临床科室药事管理考核标准

病区管理的质量评价标准.doc

精品整理 病区管理质量评价标准 项 质量标准 目 病病室清洁整齐、安静、安全、空气清新， 无异味 室患者被服、着装整洁 20 护理标识正确齐全 分病室卫生间清洁、无味 病床、床头柜、椅子清洁整齐，每日擦拭 病室及病床下无杂物、无乱挂、晒衣物治清洁区、污染区分开有标记，界限分明 疗物品放置整齐、合理、定位，按要求消毒 室器械柜清洁无杂物 15 空气消毒有记录 病分无过期物品 区 输液卡、输液巡视单执行签字规范 环 治疗配药后的药物空瓶无残余药（查 10 瓶）境 药药柜清洁整齐 品静脉药、内服药与外用药分类放置，标签 管清楚 理毒、麻药品专柜加锁，专人保管，班班交 15 接，帐物相符，有使用记录 分 药品液体无过期、变质，药品有定期检查、 页脚内容标准扣分得 分标准分3抽查 2-3 个病 房，一处不符 合要求按标准 3 扣分 2 4 4 4 2抽查 2-3 个病 区治疗室，一 2处不符合按标 准扣分 2 2 2 2 3 3不整齐扣 1 分 3未分类放置扣 1分，标签不 清楚扣 1分 3未加锁扣 1 分， 无使用记录扣 1分，交接不 清楚扣 1分 3无交接记录一

精品整理 交接记录 药品器械交接班登记 综护士站清洁整齐，物品有序 合更衣室、值班室清洁整齐 管厕所清洁无积水 理各种车辆清洁 30 仪器清洁无尘、定期保养性能良好 分冰箱清洁放置规范；无私人物品存放，药 品无过期， 病人按时作息 病区无长明灯、长流水，水电损坏报告及 时 微机使用完毕及时退出系统 医嘱处理及时、准确，每天大查对医嘱一 次，有登记 护在岗在位，耐心答询，实行首接负责制护 士仪表端庄、着装规范，戴牌上岗 理素发不过肩、不戴首饰； 人 质做到四轻：说话轻、操作轻、走路轻、关员 管20 门轻 理 分态度亲切，举止礼貌文雅，精神饱满、服 务热情 项扣 1分 3 3一处不符合要 求按标准扣分3 3 3 3 3 3 3 3 3 2随机抽取 20 个护士，一处不2符合要求按标 准扣分 2 3 2 页脚内容

急诊科专科护理质量控制标准及评价细则1

急诊科专科护理质量控制标准及评价细则100分 标准与要求分 值 检查方法扣分标准 得 分 （一）环境管理 1．布局合理、标识清楚，有绿色通道示意图。 2．分诊大厅、走廊做到门窗明亮，家具、墙壁清洁无污迹，地面无痰迹、无垃圾。洗刷间、厕所无异味。 3．各室环境整洁、安静，空气清新，窗明桌净。 4．物品放置整齐有序，不放置私人用品。 5．清创室 （1）整洁明亮，清洁区、污染区划分明确，有标记。 （2）物品摆放规范，无菌、清洁物品分别放置。 （3）各种外用药标签清晰醒目。 （4）清创完毕后做好终末处理。 6．抢救室 （1）抢救室专为抢救病人所用，其它情况不得使用。 （2）室内光线明亮，物品摆放有序。 （3）一切抢救药品、物品、器械、敷料齐全，定点放置，标识明显，不得随意挪用、外借，保证抢救仪器性能良好,处于备用状态，定时检修，专人管理。 （4）药品、敷料、器械用后及时清理、消毒补充后放回原处。严格交接班。 （5）抢救完毕后整理环境卫生，保持抢救室整齐、清洁。 7．观察室 （1）室内整洁、安静、通风良好，加强防护管理。 （2）专人负责，随时主动观察病情，观察输液、氧气吸入及各种仪器使用情况，发现病情变化及时报告医生，并配合抢救。 （3）病人出观察室后，做好终末消毒，避免交叉感染。20 现场查看1处不符合要求 扣1分。 （二）急救质量 1．分诊护士听到急救车铃声后，立即推担架车到门口迎接病人并护送至抢救室配合抢救。 2．熟练掌握各项急救技能，并能积极主动配合医生抢救。 3．急救措施及时、到位，执行医嘱准确无误。 4．抢救过程中注意保护个人隐私，体现爱伤观点。 5．抢救记录详实，能准确反映抢救过程及病情变化。 6．维护抢救室工作秩序，非工作人员不得逗留，发现后及时劝阻。7．病情稳定后，协助医生妥善安置病人。30 现场查看 1.迎接病人不及时 扣5分。 2.抢救措施不到位 扣10分。 3.抢救记录不准确 1处扣2分。 4.抢救室管理不符 合要求扣5分 5.其它1处不合 格扣1分。 （三）服务质量 1、就诊前 （1）诊室整洁、桌面无杂物，办公用品齐全。 （2）保持诊床整洁，每日更换床罩。 （3）对一般急诊病员简明扼要询问病史，为病人做必要的生命体征监测并记录于门诊病历，根据病情指导就诊。 （4）为候诊病人介绍就诊流程、急诊布局及相关健康宣教。 2、就诊中 （1）引导病人到相关诊室就诊。 （2）对年老、体弱、行动不便及重危病人优先安排就诊。 （3）重危病人必须由护士亲自护送到抢救室，并及时通知相关医生。（4）诊疗中有实施保护病人隐私的设施。 （5）保持诊室内每诊位1病员，每位病员陪人不超过2人。（6）巡视候诊病人病情变化，发现异常，及时处理。 （7）根据病人需求，提供相关健康教育指导。 （8）认真填写门诊日志，符合规定要求。 （9）发现传染病，按规定要求进行隔离、上报及诊室消毒。 3、就诊后 （1）耐心解答病人提出的问题。 （2）做好病员特殊检查前准备及用药相关指导。 （3）保管好病人的各项检查报告单。 （4）值班医生、病人离开后，开窗通风，空气消毒。 （5）消毒液擦拭物体表面，更换诊床床罩。 （6）及时补充各诊室接诊所需用物（包括各种表格、压舌板、血压计及其办公用品）。30 现场查看 1.就诊前准备工作 不到位1处扣1分。 2.对就诊患者不指 导、不宣教扣2分， 指导及宣教不到位 扣1分。 3.对就诊患者观 察、处理不到位扣 3分。 4.病人对服务不满 意，有投诉每起扣 5分。 5.其余1处不符合 标准扣1分。 （四）安全管理 1．有科室安全管理制度。 2．有差错事故防范及报告制度。 3．操作中，严格执行查对制度。 4．重点安全环节做好警示说明，如防滑、安全用电、安全用氧等各种安全警示、提示及措施。20 1.查看安全制度。 2.查看各项制度 落实情况。 1.无安全制度扣5 分。 2．安全措施落实不 到位1处扣1分。

病区管理、消毒隔离质量考核标准

莎车县人民医院病区管理、消毒隔离质量考核标准（100分） 项目标准 分值 检查 方法 考核内容评分标准 病区管理50分病区 设施 及 环境 10分 2 现场 检查 住院环境整洁、安静、舒适、安全①；有医院统一的分级护理 公示牌或细化的专科分级护理标准②；有健康教育宣传栏③； 内容符合标准并及时更新④。 一处不符-0.5分2 护士站①；治疗室、换药室②；库房③；护士值班室等各工作 室物品放置有序、整洁，标识统一规范④。 一处不符-0.5分2 病人一览表①；床头牌②；责任护士门牌③；准确，有医院统 一的各种护理标识④。 一处不符-0.5分2 询问病人 或家属 病房中心氧供、吸引、电源、床头呼叫器等设施性能完好。一处不符-0.5分2 现场检查 询问护士 消防通道通畅①；钥匙固定放置，人人知晓②；防火器材（灭 火器、消防栓）完好符合规范要求③；标识清晰④。 一处不符-0.5分 安全 管理 10分 2 抽查护士规范执行医嘱查对制度、流程①；医嘱本保存一年时间②。一处不符-1分 2 查看资料 查看排班表 询问护士 有紧急护理人力资源调配执行方案①；人员结构梯队和应急流 程②；护士排班表注有应急班③；电话保持畅通④。 一处不符-0.5分 3 有各类公共突发意外事件应急预案①；和专科应急预案与流程 ②；提问护士知晓③。 一处不符-1分 3 现场检查规范执行各类巡视单①；输液卡规范符合要求②。一处不符-1.5分 药品 管理 8分 3 现场检查 询问护士 查看登记本 查看资料 严格执行毒麻、精神类等特殊药品的使用管理制度①；有专人 管理上锁、每班交接②；帐物相符，有登记③。 一处不符-1分 2 对高浓度电解质、听似、看似等易混淆的药品存放有全院统一 明晰的警示标识①；如10%氯化钾②；10%氯化钠③；专柜放置， 标识醒目④。 一处不符-0.5分3 药柜、制剂柜整洁①；药品、制剂按标识规范定点放置②；无 过期变质③；常用药品设基数④；备用口服药存放符合要求⑤； 无过期⑥。 一处不符-0.5分 物品 管理 8分 3 现场检查 询问护士 查看登记本 查看资料 各类固定物品（财产）有登记①；定期核查科室耗材库存②； 账物相符③。 一处不符-1分3 有常用仪器、抢救设备使用制度及流程①；定期维护并记录②； 标识清楚③；定点放置④；处于备用状态⑤。 一处不符-0.5分2 被服每月清点一次①；有记录②；账物相符③；有基数补充说 明④。 一处不符-0.5分 护理 业务 管理 14分 2.5 查看资料 询问护士 有健全的工作制度、岗位职责①；组织架构、组织分工②；工 作流程、技术规范③；疾病护理常规④；落实护理核心制度， 提问护士知晓⑤。 一处不符-0.5分2 科室有质量和安全管理小组①；有工作计划②；职责明确等完 整的质量管理资料③；有适时修订标识的护理制度④。 一处不符-0.5分4 有“细化、量化”的优质护理服务目标及实施方案，如排班模 式、绩效考核等①；措施落实有效②；有统一的护理人员分级 管理档案③；有不同层级护士重点培训计划内容、要求、考核 与评价④。 一处不符-1分

急诊科抢救室护理质量考核标准.doc

无锡四院2016年急诊科抢救室护理质量考核表 考核日期：考核者：得分： 1、共查急救药械件，合格件，急救药械合格率：。 2、护理人员理论、技能培训率：，理论考核合格率：，急救技能合格率：。 3、护理人员急救流程知晓率，执行率。 4、身份识别制度执行率：。 5、坠床/跌倒/压疮评估、报告、处置等制度、流程执行率：。 6、应知应会知晓率：。 考核项 考核内容考核方法及扣分标准扣分依据扣分目 1

人员 管理（10分）1、按照《江苏省急诊科建设管理规范》要求合理配置急诊护 理人员，满足急诊工作需要。（1分） 2、护士长由具备主管护师及以上任职资格和5年以上急诊临 床护理工作经验的护理人员担任。（1分） 3、急诊护理人员经过急诊专业培训，能够胜任急诊工作，有 考核记录。（1分） 有年度的培训计划并组织落实。（1分） 有急诊护士定期技能再培训及培训考核相关制度及考核原始 资料。（1分） 4、对轮转的护理人员有上岗前质量与安全工作培训与教育的 记录。（1分） 5、本科室全体护士的执业证书复印件定点放置，人人知晓。 （1分） 6、急诊科抢救室无毕业三年以下护理人员独立执业。（1分） 7、护理人员按标准准入，固定的护理人员≥75%，护理人员梯 队结构合理。（1分） 8、护理人员仪表规范，坚守岗位，热情接待，文明用语，挂 牌上岗。（1分） 现场查看 查阅资料（培训内容、培训签到、考核 等）人员配置不符合要求酌情扣1分。 未进行专业培训扣2分。 培训不符合要求扣2分。 护士长资质不合格扣1分。 固定的护理人员不达标扣0.5分。 护理结构不合理扣0.5分。 查看急诊科护士专业训练资质，与排班 表上担任急诊班资格相符，一人不符扣 1分。 查看急诊科培训计划及考核原始资料、 轮转护士培训考核记录，一项不符扣1 分。 随机问一位护士执业证书存放地点，不 知晓扣1分。 查看排班表，有三年内护士单独上抢救 班扣1分。 2

XX医院病区管理工作质量标准及评价标准

病区管理工作质量标准及评价标准 一、工作质量标准 1、病区工作人员着装符合规范，仪表端庄、衣帽整洁，文明用语，无迟到、早退，无窜岗、离岗。 2、病区安静，声音强度在35--- 40dB，工作人员做到"囚轻":说话轻、走路轻、操作轻、开关门窗轻。 3、病区内禁止吸烟。 4、病房统一床号及病室门号，技统一位置安装。病室门口插有主管医生及责任护士名牌。 5、办公室、治疗室、配药室、功能用房及设施、物品按要求放置，整齐、有序。护士站台面、水池及周围环境保持干净、整齐。 6、值班室整沽，每日定时开窗通风，保持空气清新，床褥叠放整齐，物品摆放整齐、有序。 7、病室每日2次定时开窗通风，每次30分钟，保持病室空气清新。床单位整洁，床头柜、陪人椅、洗漱用具定位放置，清洁无污垢。床头柜物品摆放整齐，无灰尘污垢。输液架用后及时归放至卫生间，摇床扶手及时折叠归位，以防碰伤。备用床、暂空床符合要求。 8、禁止在窗台内、外放置物品:禁止在输液架、电视架上悬挂毛巾、衣物等;禁止在病室内随便粘贴宣传画、广告画、告示、通知及便条;禁止病人使用设备带上的电源插座:禁止病人在医院使用大功率的电器。 9、每日8: 00~10: 00为查房时间、12: 00~14: 00为中午休息时间、22: 00以后至第二日的7: 00为休息时间，为了保证患者的休息和治疗，

在以上3个时间段禁止病人看电视。 10、病区处置室物品放置规范、整齐、有序，医疗废物的处置符合医院感染管理规范。 11、卫生间干净、无异味。 12、拖布标识清楚，处置符合规范。 13、患者及探视陪护人员管理到位，有探视陪护制度。 14、患者住院期间不得外出，特殊情况必须患者书写请假条，经主管医生同意，签字后方可离院，按时回院。 15、病房走廊清洁，不放置多余物品。库房整洁，放置物品符合规范。 16、各类垃圾分类放置、有序、规范，垃圾桶（框）周围保持干净、整齐、不乱放物品。 17、走廊、浴室、厕所的墙边设置栏杆，病室、厕所、浴室应装置呼叫系统，定期检查，保证正常使用。

病区6S管理方案标准及考核评分表.docx

项目名称标准及检查内容标准分值（100 分）评分 1.1.1办公室护士站电脑打印机等定置摆放并保持整洁，各类病历书写表单分 5 门别类定位摆放，并加以标识，过期破旧的要及时清理 1.1.2办公室护士站门窗、桌面、地面、墙壁，完好、清洁，墙面不得随意悬 5 挂 / 张贴，桌面玻璃下不得夹压文件，应塑封收纳 1.1.3办公室护士站桌面上只放当时工作所需的物品；抽屉内的物品分类整理， 合理摆放、干净整洁，资料原则上不允许超出抽屉的2/3 高度。（物品摆放保持5 最低限度）办公桌下不要放置任何物品。 1.1.4办公室清洁用具应定位有序摆放，抹布放置要统一管理，不允许放在水 2 池上或窗台上等位置，垃圾筐内套垃圾袋，定期清洁，易腐烂垃圾及时清理 医生办公室、护士站（20 分）1.1.5 护士站可移动设备，体重秤，资料柜等应设地标线，用后及时归位1 1.1 1.1.6可少量摆放绿植，要有托水盘，养护良好，叶片无尘。窗台上只允许摆 放符合定置要求的盆花，其他物品不允许放在窗台上，窗台外禁放花盆及其他1 物品 1.1.7人员离开办公区域，椅子必须放回办公桌的空挡处1 1.2.1更衣柜表面应保持清洁，做到无灰尘和污渍，右上角应统一注明柜子所 3有人。所有个人物品应归入更衣柜内，物品按固定位置整齐有序摆放 1.2.2工作服衣帽架或挂钩仅用于挂工作服，外观干净整洁。最好衣架附有姓 名或编号标识，便于工作服固定放置，要换洗的工作服及时清洗或放置在专用3 的箱子内，固定放置 医护人员值班1.2.3床铺整洁，床单随时整理保持平整，被子叠好放于床尾，枕头放于柜子 3上 室（ 15 分） 1.2.4桌面干净整齐，水杯统一放置在固定区域，餐具统一放在抽屉内或柜内 1.23 并保持干净整洁 1.2.5洗手池每日清洁、保持干净，洗手皂或洗手液放置美观合理2 1

病区医院感染管理质量评价标准精品资料

病区医院感染管理质量评价标准（2013） 科室：负责人：质控者：年月日 1 / 11

备注：文字资料包括：1、医院感染管理及消毒隔离制度；2、医院感染预防与控制标准操作规程；3、医院感染管理信息简报；4、《多重耐药菌医院感染预防与控制指南》、《抗菌药物临床应用管理办法》、《医院感染监测规范》、《医院隔离技术规范》、《医务人员手卫生规范》、《医疗机构消毒技术规范》、《医院空气净化管理规范》5、感染管理质量检查一级质控及业务学习记录、院感委员会会议记录（主任、护士长、监控医师、监控护士）6、《关于调整医院感染管理委员会成员的通知（周骨院字2012.003号）》、《关于修订医院感染暴发应急处置预案的通知（周骨院字2012.029号）》、《关于调整传染病疫情报告管理工作领导组的通知（周骨院字2012.22号）》、《关于 2 / 11

修订传染病科疫情报告工作制度的通知（周骨院字2012.028号）》、《关于修订医院感染管理制度的通知（周骨院字2012.030）》、《关于调整医疗废物管理领导组组的通知（周骨院字2012.38号）》。 重症监护室感染管理质量评价标准（2013） 科室：负责人：质控者：年月日 3 / 11

备注：文字资料包括：1、医院感染管理及消毒隔离制度；2、医院感染预防与控制标准操作规程；3、医院感染管理信息简报；4、《重症医学科建设与管理指南》、《呼吸机临床应用》392-2012、《多重耐药菌医院感染预防与控制指南（2011）》、《医院感染监测规范》、《医院隔离技术规范》、《医务人员手卫生规范》、《医疗机构消毒技术规范》、《医院空气净化管理规范》、《医院消毒卫生标准》、《抗菌药物临床应用管理办法》、5、医院感染管理质量检查一级质控及业务学习记录、院感委员会会议记录(主任、护士长、监控医师、监控护士)。 6、《关于调整医院感染管理委员会成员的通知（周骨院字2012.003号）》、《关于修订医院感染暴发应急处置预案的通知（周骨院字2012.029号）》、《关于调整传染病疫情报告管理工作领导组的通知（周骨院字2012.22号）》、《关于修订传染病科疫情报告工作制度的通知（周骨院字2012.028号）》、《关于修订医院感染管理制度的通知（周骨院字2012.030）》、《关于调整医疗废物管理领导组组的通知（周骨院字2012.38号）》。 4 / 11

4.1.3.1科室医疗质量与安全管理检查评价表

科室医疗质量与安全管理检查评价表检查科室：检查时间：年月日检查者：评价是否符合要求检查项目检查要点与检查方法 (不符合记录存在问题) 1.有科室质量与安全管理小组，科主任为第一责任人。（查资料） 2.有科室质量与安全管理工作计划、目标、质量与安全指标并组织实施。每月组织1次以上自查和讨论活动，每季度全面自查一遍，每季度分析质量与安全指标变化趋势。（查资料，查实施记录） 3.有完善的科室质量与安全管理规章制度，并有明确的核心制度，并落一、科室落实实。（查资料，抽问 1-2名医生对岗位职责、相关规章制度知晓与具体质量与安全实施情况）管理及持续 4.有科室质量与安全管理的各项工作记录，科室有自查活动记录，对自改进查存在问题有落实改进措施与效果评价，对管理职能部门反馈的存在问题整改通知有落实改进措施与效果评价。（实地查看科室质量安全管理与持续改进工作记录本、不良事件记录本等，询问医护人员存在问题改进情况） 5.有科室质量与安全培训计划并组织实施。（查资料，查实施记录，抽考1-2名医护人员培训内容） 6.首诊负责制度（实地查看、查病历记录） 7.三级医师查房制度（实地查看、跟查房、查病历记录） 8.疑难病例讨论制度（实地查看、查病历记录、查疑难病例讨论记录本）9.会诊制度及急诊会诊制度（实地查看、查病历记录、查会诊记录本） 10.危重患者抢救制度（实地查看、查病历记录、查危重病人抢救记录本） 11.手术（麻醉）分级管理制度（实地查看、查病历记录）二、核心制度执行情况 12.术前讨论制度（实地查

看、查病历记录、查术前讨论记录本） 13.死亡病例讨论制度（实地查看、查病历记录、查死亡病例讨论记录本）14．查对制度（实地查看、查相关记录） 15.医生交接班制度（实地查看、跟交班、查医师交接班 记录本） 16.新技术准入制度（实地查看、查记录） 17.病历管理制度（实地查看、查记录） 18.分级护理制度（实地查看、查记录） 评价是否符合要求检查项目检查要点与检查方法 (不符合记录存在问题) 19.有本专业临床技术操作规范和临床诊疗指南。（查资料）三、临床技术操作规范和20.医务人员掌握并严格遵循本专业岗位相关规范和指南开展医疗工临床诊疗指作。（实地查看，抽考1-2名医生对规范、指南的知晓与具体实施）南执行情况 21.危急重患者管理。（实地查看、查记录） 22.围手术期管理。（实地查看、查记录）四、医疗质量23.有创诊疗管理，手术、麻醉、腔镜诊疗、介入等高风险技术操作实关键环节管行“分级管理”和“准入制”。（实地查看、查记录）理 24.住院时间超过30天患者管理。（实地查看、查记录） 25.非计 划再次手术患者管理（实地查看、查记录） 26.手术（麻醉）并发症患 者管理（实地查看、查记录） 27.员工对患者安全目标的知晓率达90% 以上（抽考1-2名医护人员）28.“确立查对制度，识别患者身份”执行 情况。（实地查看、查记录）29.“确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，步骤”执行情况（实地查看、查记录）五、患者安全30.“确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错目标管理误。”（实地查看、查记录）31.“临床危急值报告制度”执行情 况（实地查看、查记录）32.“主动报告医疗安全（不良）事件”执行情

抢救室管理质量标准

抢救室管理质量标准 一、管理要求 1．抢救室设置管理，室内光线充足，抢救设备取用方便、快捷。 2．抢救物品做到“五定”，即定品种、定数量、定位置、定专人管理、定期检查消毒。 3．每日有专人负责抢救室管理。每班次进行抢救药品、物品、仪器设备的交接并有登记；护士长每周在物品、药品交接班本下方空白处注明日期并签字，如：2012、2、7某某 /护士长周查。无菌物品采用纸塑密封袋进行灭菌，随用随消，并有登记；护士长每周检查一次，有签字。心电监护、心电图机、吸痰机等设备每周检查登记一次，每次维修有登记；护士长每周检查一次，有签字。 4．备有相应的抢救流程（必备呼吸、心跳骤停的抢救流程、过敏性休克的抢救流程）。 5．各种抢救仪器设备性能良好，处于备用状态，随机附有操作流程，抢救车及仪器设备上不得放置任何物品。 6．抢救车及各种抢救设备清洁，外罩定期清洗，保持清洁。 7．护士熟练掌握专科抢救知识、急救程序和仪器操作流程，严格执行抢救规范。 8．未经护士长允许，抢救物品、仪器设备一律不得外借。 9．物品、药品交接班本交接数量与科室实际数量要相符，药品规格、剂量填写齐全，交接登记及时。 10.抢救车内一次性气管插管及管芯提前一个月更换，不允许重复使用及消毒；其它药品、物品提前半年予以更换；抢救车内的高危药品要求采用红胶贴、红标识等方法进行醒目标注，做到一目了然；交接班本上在高危药品前划红“△”，确保使用安全。 二、抢救车管理 1.抢救车内药品、物品根据实际需求设定基数，设立清单以便核对，使用后当班补充。 2.有抢救车内药品、物品定位放置展示图，并与实际情况相符。车体表面有物品定位放置指示标志。 3.物品齐全，车内备用；治疗盘（内备无菌棉签、碘伏∕洛苯清消毒剂、垫巾、止血带、输液胶布、砂轮）、输液器、采血试管、注射器（1ml、 5ml、 20ml、 50ml）、头皮针、套管针、肝素帽、贴可舒、瓶筐、污物缸、手套、压舌板、舌钳、牙垫、开口器、喉镜、气管插管（型号满足本科室抢救病人需要）、简易呼吸器、吸痰管、吸氧装置、听诊器、血压计、手电筒、多功能电源插线板等。以上物品结合科室抢救需要配备即可。 4.无菌物品及一次性用品无过期。手电筒电量充足，电池无过期。 5.喉镜组件完整，电量充足，电池无过期，护士能熟练安装；喉镜舌端使用后以

各项护理工作质量标准1

护理文件书写质量标准 护理文件的书写要求原则及保管： 一、记录必须及时、准确、完整、内容简明扼要、实用，医用术语应和确切。 二、字迹端正、清晰、无涂改与剪贴。 三、眉栏、页码劳动密集型完整，记录者签名，以示负责。 四、分别使用红、蓝黑墨水或碳素墨书写。 五、体温单、护理记录单、手术护理记录单随病案长期保存。 六、病历书写要求文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 书写过程中出现错字时，用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 七、体温单、护理记录单、护录单按“病历规范”要求书写。 八、整体护理文件按其要求书写。 九、文件与规范合格率≥95%。 十、计算方法：文件书写规范合格率= *100%（合格分为90分）。 检查体格份数 被检查口”

基础护理质量标准 一、病室整洁、空气清新。床单位平整、无渣屑、干燥、床下无杂物。被服每周更换一次，必要时随时更换。 二、做好入院宣教，健康教育和出院指导工作。 三、按照护理经别要求巡视患者，发现问题及时报告医生，配合抢救及处理。 四、晨晚间护理及饮食护理到位。认真执行交接班制度。记录及时、准确。 五、患者卧位舒适，符合病情需要，穿病员服。 六、患者头发清洁、整齐、无异味、胡须短、指（趾）甲短，无污垢。口腔清洁、无异味，溃疡者有处理措施。会阴、肛门清洁、皮肤清洁、无褥疮（特殊情况例外）。 七、昏迷躁动病人有安全防范措施，卧床病人有防止并发症的护理措施。 八、各种导管固定正确，引流管通畅，更换及时，消毒规范。 九、掌握病情，包括诊断、病情、治疗、护理、饮食、心理状况等。 十、按基础护理操作规程实施操作。 十一、配备基础护理必要设备：如洗头车、床单元消毒机等。 十二、繁文缛节100%。 十三、计算方法：基础护理合格率=量级 **100%（合格分90分）。 检查体格人数 被检查人数

普通病区管理质量考核评分标准

普通病区管理质量考核评分标准（标准分100分） 科室：时间：得分： 项目 标准分值 检查 方法 基本要求 评分标准 扣分原因 得分 护士管理10 分 10 查排班 1.排班按需求，人员安排合理、弹性排班、坚守岗位 2.严格执行护士条例，无执业证护士不能单独上岗 3.有紧急状态下护士调配预案 脱岗扣5分。一项不合要求扣2分 抽查 护士 4.护士仪表、行为符合要求 5.护士态度热情，礼貌待人，无护理投诉 6.护士无扎堆聊天现象，不打私人电话聊天、上班不干私活

7.各级、各类、各岗位护理人员职责明确，护士知晓 一项不符合要求扣1分，投诉经查实一次扣3分 病 区 环 境管理30 分 30 现场 检查 1.各工作室（办公室、治疗室、换药室、检查室）、病室物品放置有序，保持整洁，有标识一项不符合要求扣1分 查患者2人 2.信号灯齐全、功能良好，患者知晓使用方法 现场 检查 3.推车、轮椅清洁、功能良好，定点放置，治疗车、治疗盘清洁规范 4.病区安静，无噪声，护理人员做到：说话轻，走路轻，操作轻，开、关门轻 5.窗帘、隔帘悬挂整齐、清洁

查资料 6.有健康教育资料（有探视和陪护制度、患者作息制度、办理出入院流程，分级护理内容，专科健康教育资料） 物品 管 理30 分 30 现场 检查 1.各类仪器妥善保管，及时维修，保持完好状态，有操作规程 2.药品分类定点放置，摆放有序，瓶签字迹清晰、醒目，药柜清洁，高危药品有标识 3.药物定期清点，做到药品无变质、无过期、有效期标志明显 一项不符合要求扣1分 查记 录本 4.毒麻药专人、专柜加锁管理，有使用记录，每班清点，帐物相符，签全名 一项不符合要求扣1分。帐物不符一项扣5分

护理质量管理实施方案

2015年护理质量管理实施方案 护理质量管理是护理管理的核心，护理质量的优劣直接影响疾病的治疗效果，甚至关系到病人的生命安危，并影响医院的总体医疗质量。为了加强护理管理，规范服务行为，提高护理质量，为患者提供优质护理服务，保障医疗安全，提高患者满意度，依据《二级综合医院评审标准实施细则》，特制定本方案，以求正确、有效的实施标准的护理质量管理。 一、指导思想 1、全面实施质量管理和全程质量控制。 2、以护理质量评价标准为依据，并不断修订完善。 3、护理质量控制以“患者第一”、“全员参与”、“优质服务”、“全程控制”、“持续改进”为原则。 二、质量管理目标 1、基础护理合格率≥90%。 2、特一级护理合格率≥95%。（危重症） 3、各专科质量管理合格率≥90%。 4、护理人员专业理论考核合格率≥95%。（合格分80分） 5、护理人员专业技能考核合格率≥95%。（合格分90分） 6、护理文件书写合格率≥90%。（合格分80分） 7、急救物品完好率100%。 8、消毒灭菌合格率100%。 9、病区管理合格率达到95%。 10、年压疮发生率0（难免性压疮除外）。 11、健康教育覆盖率100%，病人知晓率95%。 12、年护理严重差错，护理事故发生次数为0。 13、病人对护理工作的满意率90%。 14、护理人员培训率达到95%。 15、年工作计划完成率95%。

三、质控组织结构 医院护理质量管理组织实行三级质控管理模式，即医院护理部质控、护士长交叉质控和科室护理质控三级监管，确保护理质量安全。 （一）医院护理质量管理委员会 人员组成：主任：王金秀（业务副院长） 副主任：张杰（护理部主任） 委员：韩青华李萍周童王秀勤卢小宁谭广霞 张玉萍翟丽萍董晓静张小文丁慧玲李小娟 王芳（妇）屈振菊王亚娟葛琴芳刘欣程红妮 郑凯利 下设办公室在护理部，由张杰兼办公室主任。 （二）医院护理质量监控组：下设7个小组 分工：1、护理管理质控组组长：张小文 组员：卢小宁周童 检查项目：护士长工作质量，护士长测评考核，病区管理，三基 知识 2、安全管理质控组组长：刘欣 组员：谭广霞葛琴芳 检查项目：护理安全管理、消毒隔离、换药室、抢救室质量标准、 仪器设备管理、应急预案、人员配置 3、护理效果质控组组长：王芳（妇） 组员：翟丽萍程红妮 检查项目：患者病情观察、专科护理、基础护理、特一级护理 4、护理文书质控组组长：卢小宁 组员：王秀勤丁慧玲 检查项目：护理文书、文件资料、护士长手册 5、优质护理质控组组长：张小文

病区管理质量检查表

病区管理质量检查表 发表日期：2010年5月24日已经有407位读者读过此文科室日期分数

深圳市第三人民医院 质控工作简报2009年第3期（总第21期）

深圳市第三人民医院质控科编 2009年10月 深圳市第三人民医院医疗质控工作小结 （2009年7-9月） 本季度检查结果，门诊处方、门诊病历、终末病历检查质量较好，都已达标。现将本季度检查结果小结如下： 1、2009年第三季度全院总体终末质量评定： 全院治愈好转率95.5%，病死率1.2%，门诊与出院诊断符合率98.5%，入院与出院诊断符合率98.3%，住院三日确诊率96.3%，院内感染率1.7%，病床周转次数6.2次/月，出院病人平均住院日13.1天，以上各指标均达标；病房抢救成功率73.1%,病床使用率83.4%，两项未达标。 2、住院诊疗工作质量评定： 三级查房中主治级查房次数不够，住院医师查房部分不够2次/日；危重病人仍有上级医师查房次数不够现象；住院病历及病程记录有个别不能及时完成，出院病历延迟归档现象仍未完全解决；部分病历在格式和内容上仍有明显缺陷；交接班仍有漏填现象；部分病例诊断记录仍不规范；治疗、抢救、手术与输血质量基本达标。 3、住院病历终末质量评定：

甲级病案率（99.08%），无丙级病历，已达标。现存在的主要缺陷是病历书写缺陷。 4、门诊病历质量检查合格率99.33%，与上季度质量（100%）下降了 0.67个百分点，已达到标准要求（标准合格率≥95%）。 5、门诊处方质量检查合格率99.85%，较上季度检查结果（99.73%） 相比上升了0.12个百分点，已达到了上级卫生行政部门检查要求标准（合格率95%）。希望各级医生按照《深圳市基本医疗管理制度》中“处方制度”及我科发放的处方书写要求，认真、规范地开具处方，特别要注意一般项目的填写、药品通用名、剂型、规格及数量、用量用法、医师签字、配方人及核对人双签字等均不得缺项、漏项。 6、各种检查申请单缺陷主要是现病史过于简单、无体检、主诉、诊 断；个别医师书写潦草，难以辨认。各种检验、检查报告单质量较好。 7、各临床、医技科室普遍建立了质量管理组织，制订有质量目标， 职责条例、质量责任制度，开展了一定的质量管理工作，今后应在工作内容细化与充实上下功夫。

《急诊抢救室职责及质量标准、周工作程序》

《急诊抢救室职责及质量标准、周工作程 序》 急诊抢救室职责及质量标准、周工作程序 （一）急诊抢救室护士岗位责任制 1、严格认真交接班。认真写值班记录及抢救记录，检查急救药品、器械等物品备用情况并签字负责。 2、按规定着装，工作态度严谨、认真、负责。 3、危重病人必须床旁交接班，各种记录及待处置项目交接清楚。 4、护士应有严格的时间观念和爱伤观念，认真执行岗位责任制和各项制度，抢救及时、准确。 5、熟练掌握各类抢救技术，熟悉常见危、急、重症抢救预案，掌握其理论依据及观察处置应急护理对策。 6、熟悉各种抢救药品的作用、用量、副作用、用法及剂量换算。 7、按时巡视抢救留观病人，主动接诊急诊病人，并做到“三及时”：发现病情变化及时、报告及时、抢救处置及时。 8、保持各诊室、抢救室、辅助间各通道畅通，并保持清洁、整齐、安静。 9、熟练掌握各类抢救仪器的操作使用、维护保养及简易故障排除。 10、做好病人家属工作，解释要耐心，措词要得当，避免误解和纠纷。 （二）急诊抢救室护士工作质量标准

1、着装整洁，工作严谨，思维敏捷，动作迅速，处置得当，认真、细 致、主动，病人及医师满意率达95%以上。 2、查对严格，操作正规熟练，专科抢救护理配合技术娴熟，配合医师抢救熟练、准确到位。 3、各类抢救器材完好备用，急救药品齐全，并做到“四定一专”（定位、定数、定期检查、定期消毒维修，专人负责）。每季细菌培养菌落数达标。 4、抢救记录及时、准确、完整，书写正规，无涂改及丢失。 5、急诊出诊10分钟内能开动，抢救物品携带齐全，配合抢救及时准确，医师及家属满意率95%以上。 6、重危病人卧位舒适，床铺平整，床周抢救设备放置恰当，口腔、皮肤清洁，各种分泌物及排泄物处理及时。 7、病人的各类诊疗导管固定流畅，定时更换消毒，输液输血无渗漏、无流空，流速适宜，内加药物记录及时、准确。 8、保持抢救室的整洁、有序，无关人员疏导及时有效，应急接收新病人物品准备完好。 9、抢救思路清晰，职责分工明确，病情观察及时，护理处置到位。 10、抢救完毕善后处置快捷全面，药品等检查补充及时归位，抢救场所整洁，特殊病种清理消毒及时。 （三）急诊抢救室周工作程序

2015年护理质量管理与持续改进记录本 病区

护理质量管理与持续改进记录本科室: 中医医院护理部 二0一年

护理质量管理与持续改进记录本填写说明 一、护理质量管理与持续改进记录本均由护士长填写； 二、科室护理质量管理方案 1．护理质量管理措施，为达到科室年度护理质量管理目标，保证各项护理质量指标合格而拟定的提高科内护理质量的相关措施。 2．科室护理质量管理实行科主任领导下的护士长负责制，科内护理质量管理小组具体分工和全科护士参与的质量管理模式。． 三、护理质量管理记录表 护士长每周对科内护理质量管理内容应进行不少1次的检查，将检查时间，检查中存在问题、管理措施及管理效果情况记录在相应的记录表上。 四、护理质控小结 护士长每季度进行一次护理质控小结，对科内护理质量管理中存在的问题，进行全面分析，采取的有效措施，突出的管理效果，需改进的环节，并做好详细记录。 五、中医专科特色护理质量评价 护士长每季度进行一次中医专科特色护理质量评价，对存在的问题，进行分析，采取的有效措施。

六、临床护理质量指标 护士长每月进行一次临床护理质量指标统计七、专科护理质量指标护士长根据科室相关专科每月进行一次专科护理质量指标统计八、护理工作质量指标 护士长每月进行一次护理工作质量指标统计九、科室临床护理管理监控情况表 护士长每季度根据临床护理管理质控情况进行统计 目录 1、护理质量管理及持续改进方案、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、4 2、科室护理质量管理方案、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、9 3、科室护理质量管理架构与职责、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、12 4、科室护理质量管理分工、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、13 5、护理管理记录表、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、．、、、、、、、、、、14 6、科室护理质量管理分析小结报告、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、35 7、中医专科特色护理质量评价、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、39

医院医疗质量管理与考核标准及奖惩办法

普洱新区医院 医疗质量管理与考核标准及奖惩办法 一、医疗质量管理内容 （一）基础医疗质量管理 基础医疗质量管理是指医院人力资源、财务管理、医院的管理制度、医院环境、设施、医疗设备、业务技术、药品供应、后勤保障、信息方面的管理，是医疗质量管理中最基本的一环。 1、制度建设：建立健全（1）工作制度、岗位职责；（2）诊疗规范操作技术、常规；（3）医疗流程；（4）医疗质量考核标准。 2、人力资源管理：按照一级甲等医院要求和我院规模，合理设置科室，合理安排人员，做到合理、高效、优质服务，充分调动人员的积极性。 3、服务临床一线：医政科、护理部、办公室、产物科、后勤科、供应室、等科室、深入到一线，服务到临床一线，坚持下送下收。 4、方便快捷舒适服务，让病人满意服务。挂号交费合一缩短时间，未检查完或门诊病人未看完，抢救病人未脱离危险不下班，设立院长信箱、意见箱、意见薄，为病员煎药，有水服药，为病人导医，诊费公开，提供查询，保持清洁安静的舒适环境等。 （二）环节质量管理： 医疗质量是医务人员利用医疗技术为患者提高诊断和治疗过程中体现出来的，医疗服务的提供过程与实现同时进行，很难对医疗服务进行检查，即合格后校对，因此环节质量直接影响到医疗质量，且医疗服务对象是人，服务过程中出现不合格可能产生严重后果，且难以纠正，可见，环节质量管理十分重要。 1、职工自觉履行好岗位职责。全院各岗位人员都有自己的岗位职责，必须严格自觉履行好，否则为岗位不作为或不能胜任岗位工作。每个岗位人员履行好职责是环节质量管理重要一环，自觉履职，自觉接受院、科两级检查，院科要经常开展履职教育。 2、抓好科室质量管理：科室质量管理是环节管理的中间环节、关键环节，能及时发现及纠正医疗过程中的质量问题。科主任、护士长是科室质量管理负责人，要狠抓落实。 3、抓好环节中的重点环节和薄弱环节。 ⑴、抓好二级行政查房、会诊、病例讨论、手术审批、转诊转院、分科收治等制度的贯彻落实。 ⑵、抓好查对工作。 ⑶、做好危重病人、手术期病人和特殊病人的管理。 ⑷、抓好临床输血管理。确保用血安全。 ⑸、抓好急诊急救工作，对急诊科应急反应、人员、设备、急救药品等情况随时抽查。 ⑹、抓好值班制度，节假日值班技术力量要保证，做好交接班及报告书写，经常随机抽查（特别是节假日夜班间抽查）在岗位情况。 ⑺、做好病历书写和管理，及时客观准确书写，上级医师及时修改签名，按时归档，妥善保存，归档病例不得修改、返回，原则上不借阅。 ⑻、做好沟通工作：一方面做好医患沟通工作并做好谈话记录，并一方面做好院内上下、科室之间、同事之间工作的沟通，确保质量管理的决定及时执行，工作上能互相协作，确保工作正常运转。 ⑼、实施零缺陷管理，防止差错事故发生。