三甲复审总结汇报ppt

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篇一:迎接省厅三甲复审工作汇报院长汇报稿

以“三甲”复审为契机全面提升医院综合实力

-------XXX医院迎接省厅三甲复审工作汇报

尊敬的各位领导、专家:大家好!

首先，我代表XXX医院对省厅三级甲等医院评审组的各位领导和专家来我院进行检查指导表示热烈的欢迎，并对各位领导、专家长期以来给予我院的关心、支持与帮助表示衷心的感谢!

抚顺市中心医始建于1969年，是抚顺地区医疗、科研、教学、预防保健为一体的全国首批三级甲等医院。是中国医科大学、辽宁中医药大学教学医院，大连医科大学附属医院，北京协和医院技术协作医院、日本磐城总合共立病院友好医院。是抚顺市循环泌尿研究所、抚顺市心脏病介入治疗中心、抚顺市临床检验中心、抚顺市急救中心、抚顺市医学影像质量控制中心、抚顺市产前诊断中心、抚顺市护理质量控制中心。编制床位850张，设有临床科室41个，6个医技科室，年门诊量43.3万余人次，出院3万人次。职工1269人，其中高级专家207人，硕士生108人，大连医科大学硕士研究生导师8人。医院呼吸内科、心血管内科、糖尿病科、消化内科、微创外科、骨外科、口腔科为市临床重点专长

科系。医院始终秉承诚信立院、人才兴院、科技强院、民主理院、文化育院的办院方略，恪守一切为了人民健康的服务宗旨，先后荣获全国五一劳动奖状、全国精神文明建设先进单位、全国十佳百姓放心医院、全国医院文化建设先进单位，辽宁省五一奖状、省诚信单位、省文明单位标兵、辽宁省平安医院等荣誉称号百余

项。我院自1995年及2006年被评为三甲医院以来，在市委市政府领导与省卫生厅、市卫生局的指导下，不断提高医疗服务能力，深化内部运行机制，完善基础设施建设，各项工作均取得较好进展。2012年开始对照《三级综合医院评审标准》，全院上下为新一轮的三甲复审积极开展一系列工作，现将情况向各位领导专家简要汇报。

一医院围绕“三甲”复审开展的工作

1、建立三甲复审组织机构

2011年12月随着辽宁省卫生厅正式启动全省医院等级评审工作，我院同时启动三甲医院复审迎评工作。我院三甲复评工作实行院长挂帅、分管领导主抓，职能部门及各临床，医技科室各负其责的工作责任制。医院成立三甲复审办公室，主管院长全面负责三甲复评工作的领导及指挥;三甲复审办公室负责协调、督导、运作评审的各方面组织工作。并为此开展了10个多月的自检自查工作。

根据卫生厅《三级综合医院评审标准细则》2011版要求，我们对照第一章至第六章共67 节342 条636 款标准进行整体的梳

理，并注重对48 项“核心条款”进行持续整改。组织全院干部、职工认真学习、深刻领会《三级综合医院评审标准》2011版的精神实质、目的要求、结合工作实际、对照《评审标准》各职能科室结合管理职能、逐条比对、找出差距、落实措施做好自身及管辖科室的复审;

2、医院评审迎检整体计划实施:

(一)启动、动员，全面部署、学习标准阶段(1月-3月)

(二)各部门自查自评阶段(4月-5月末)

(三)进一步整改提高阶段(6月1日-30日)

(四)督查促进阶段(7日1日-30日)

(五)查缺补漏阶段、请市卫生局预审改进阶段(2012年8月)

(六)全院追踪检查深入自查阶段(2012年9-10月)

(七)整体准备及现场评审阶段(2012年10月--今)

二、取得成效及存在问题:

(一)以“三甲”复审为契机，强化院科两级管理，提高管理水平。

通过全院学习卫生部2011版《三级综合医院评审标准》，结合卫生部启动的“以病人为中心，以医疗质量为核心”医院管理年及2012医疗质量万里行等活动，医院决定以“三甲”复审为契机，本着以患者为中心的宏观管理理念，深入提高医院综合管理水平。把主要精力投入医院管理，注重加强自身管理知识学习，以适应新时期对医院管理的多元化要求。

在自学的同时组织不同层次的管理人员赴省内外参加有关管理知识学习或短期培训，不断吸纳新思维、新理念、新方法，以提高医院管理水平;同时，客观分析、审视日常工作及围绕三甲复审工作中存在的不足和问题，把握关键点，找准切入点，解决发展中的不和谐问题，使医院走上可持续发展之路。通过三甲复审自查阶段工作的推动下，医院技术层次、整体实力和服务水平得到明显提高。基于新型现代医院服务理念，以缺陷管理作为切入点，坚持不懈的实施医院缺陷管理制度并形成高效、全局性调整的缺陷处理机制。对主要问题进行评估分析总结，挖掘其深层次在管理制度、流程和执行中的根本原因，进而提出改进医疗服务质量的措施，运行 ,,周收到有效信息,,条，其中包括服务质量信息,,条，服务态度,,条，价格投诉,,条，其他条。医院把迎三甲检查和医院缺陷管理检查相结合，对全院各科室活动开展情况进行指导、检查，及时总结上报工作中存在的问题和不足，真正体现评审标准中,,,,核心理念。

为使三甲复审工作扎实、稳步地向前推进，我院强化院科两级管理，充分激发职能部门、科主任的积极性和创造性。医院与科主任签订目标管理责任状，明确科主任在医疗、教学、科研中的责任和义务，同时，制定了具体的考核细则。各职能

科室按照考核条例，坚持年对科主任目标完成情况进行考核、汇总和通报，严格奖惩，在全院上下形成了“坚持以人为本、以病人为中心，走以内涵建设为主、内涵和外延相结合的发展道路”的良性态势，

医院各项工作步入规范化、科学化的轨道。

(二)、以“三甲”复审为契机，全面推进医疗质量的持续改进，医疗安全管理得到进一步增强。

我院认真对照“三甲”医院评审标准，建立健全医疗质量管理体系，坚持医疗质量全方位、全过程管理，做到重点突出、统筹兼顾，医疗质量持续改进，患者安全得到有效保障。在医疗质量管理组织方面，医院对以往成立的医疗质量、病案、药事、设备、输血等管理委员会重新补充健全机构体系，加强定期进行各项安全分析活动，对质量运行情况进行分析讨论，及时反馈。

为把医疗质量管理落到实处，医院牢牢抓住核心制度的执行，先后多次组织院长查房、教学查房，开展全院性疑难死亡病例讨论;与此同时，狠抓“三基”训练和考核，要求“三基”操作通过考核，确保人人过关。此外，医院还采取按照评审标准要求制定检查方式外结合追踪检查模式，对疑难危重病例、特殊病例、纠纷隐患病例等进行检查，对存在的问题及时进行通报，并按有关规定进行处理。此外，每月实行科室质量安全小组会议检查，对各科的医疗质量进行分析、总结，对违反核心制度的科室与个人，按照目标责任制和奖惩条例进行奖惩兑现，不仅加强了医务人员的责任心，也减少了医疗差错事故的发生。

近年来，根据卫生部、省卫生厅医疗相关法规，我院及时制订了相应的实施办法和制度，如:重新编制并全院下发了医院《新修订、补充的制度》、《相关卫生法律法规汇编》、《中心医院应急

预案总则》、《中心医院岗位职责》等内部书籍;同时注重医疗规章制度的完善工作，如:除了卫生部下达的13项医疗核心外，医院又补充、新修订了15项最

新医院医疗核心制度;同时各职能科室结合自身的工作要求，全面梳理了本科室的各项规章制度，这些规章制度的制订与实施，规范了医疗行为，使医院的各项工作迅速步入了良性运行的轨道。

通过基础管理和环节质量控制，医院的终末质量有了大幅提升。入出院诊断符合率、手术前后诊断符合率、急诊和病区危重病人抢救成功率、出院者平均住院日等主要效率指标均达到了省控标准，门诊处方合格率、

门诊病历合格率、甲级病案率均达到98,以上，医疗纠纷投诉出现了逐年下降的良好态势。

(三)、以“三甲”复审为契机，全面实施“名院、名医、名科”战略，医院综合实力得到进一步提升。

为加快科技兴院步伐，我院进一步加大新技术、新项目的引进和开发力度，出台了一系列激励措施，鼓励医务人员不断学习新技术、开展新项目，收到了良好的效果。

1、人才队伍有了新提升。通过人才引进和培养，我院人才队伍结构有了明显的改变，,,,,

2、技术水平与科研成果有了新突破,,,,,,

3、专科建设有了新发展

。根据“三甲”医院评审的要求，在市级重点专科建设和发展的

基础上，我院结合各科室的现状和医院发展的要求，在加大对市级重点专科建设的同时，努力发展特色专科。以专科建设带动全院整体水平的提高，全力打造医院品牌，提升医院综合实力。除7个市级重点专科外，其他各学科均有了较快的发展，并在市内外具有一定的影响。,,,,

围绕专科建设，医院加大了硬件投入。投入5000余万元对全院仪器设备进行更新改造，添置了64排CT、磁共振、美国瓦里安600CD直线加速器、PACS系统等

先进设备，这些设备的引进，为高水平临床诊断和治疗提供了有力保证。与此同时，我院还在现在的住院部与门诊楼之间建设一栋现代化的新型内科住院大楼，使得医院以往存在的不合理的格局得到改善并能够全部符合三级综合医院评审要求，优化了诊疗环境，使流程更趋合理。

4、教学水平有了新起色。作为中国医科大学、大连医学院的教学医院，我院承担着医疗专业及护理专业学生的临床实习。并通过了辽宁省住院医生培训基地验收。多年来，为院校培养了一大批医学人才，医院现有,,,,,,名。为加强师资队伍建设，提高教学质量，2012年，医院选派了所有临床科室主任到中国医科大学盛京医院进行为期一周的轮训，促进了教学及医疗水平的不断提高。

(四)以“三甲”复审为契机，不断推进“优质护理服务示范工程”，丰富护理内涵。

为适应现代医学的需要，更好地为广大患者提供服务。近年来，

我院重视护理工作，抓管理、重基础、强培训，不断提高护理队伍整体素质和护理管理水平。

进一步健全完善了护理管理体系，护理部主任全面负责护理管理工

作，定期或不定期对各科室护理综合质量进行考核，每年对护士和护士长进行综合素质考核。为把护理质量指标落实到位，护理部组织督导组每月对各病区护理工作情况进行督查，对工作中存在的问题及时整改，确保护理质量指标全面达标，目前，已建成多个优质护理服务示范病区。通过开展“优质护理服务示范工程”，夯实了基础、提高了质量。护士的工作由被动服务变主动服务，由主动服务变感动服务，密切了护患关系，使护理工作更加贴近社会、贴近临床、贴近病人，护理质量得到了进一步提升。

结合评审标准，医院合理配备了医院护士数量，临床一线护士占全院护士比例不低于 95%。各病房依据护理工作量和患者病情配置护士，病房实际护床

比?0.4:1。护士收入分配与绩效考核相结合，按劳取酬，多劳多得，逐步淡化优势科室，出台各种待遇向临床一线倾斜的政策，简化护理文件书写，减轻临床护士书写负担，护士每班书写时间不超过 30 分钟。护理工作在制作、使用新护理表格记录单后，不断总结经验教训,于2012年6月又重新制做、修订了新护理记录评估单等5种新表格应用于临床，减少护士书写记录的时间，将时间还给护士，护士的时间还给患者。

为全面提高护理队伍的综合素质，在全院范围针对不同层次护

士开展礼仪服务培训工作，举办护士长培训班、礼仪服务系列讲座;增立两个“礼仪服务示范病房”,佩带领结上岗，为患者就医提供优质服务. 家属陪护率下降，患者满意度提升。选派优秀护士到协合医院、盛京医院研修学习;选派试点病房骨干护士参加省级医院优质服务学习班;狠抓在职人员继续教育、学历教育，提高整体护理水平。修改、完善《五十项护理技术操作流程及考核标准》一书，人手一册。2012年“5.12护士节”组织护理技能竞赛,共222人参加选拔,对前40名选手进行表彰,并对前10名护士进行重点培训,并在参加市卫生局举办的护理技术比武中取得优异成绩。

在强基础、重素质的同时，护理部进一步拓展了护理服务理念，在医院率先开展实施医疗护理质量PDCA循环管理方式，PDCA 循环的运用, 使护理人员观念发生了很大的转变, 促进了护士对病人的换位思考, 在工作流程上护士自觉考虑病人的需求，通过,,,,循环达到彼此协同, 持续改进的目的。

(五)以“三甲”复审为契机，积极推进服务质量的改善，以病人为中心工作得到进一步落实。

为树立医院良好的社会形象，近年来，我院从方便病人入手，不断

篇二:三甲复审成功心得总结

同志们:

今天，我们满怀胜利的喜悦在这里召开哈尔滨市第一医院通过

“三甲”复审总结表彰大会，13天前就在此地，“三甲”反馈大会的情景历历在目，激动的心情到现在也难以平静，今天召开大会的主要目的是表彰在“三甲”复审工作中涌现出来的先进集体和先进个人，树立典型，弘扬正气;二是总结“三甲”复审工作情况和经验做法、部署下一步三甲复审验收的准备工作。首先，我代表院领导班子，向在“三甲”复审工作中，发扬拼搏精神，付出辛勤汗水，各项考核达标，取得突出成绩、做出重大贡献的先进集体和先进个人，表示热烈的祝贺～同时对全院职工表示真诚的谢意、忠心的道一声辛苦～经过前一阶段的坚苦努力，我们顺利的通过了三甲复审。这项成果的取得，来之不易，为了更好的弘扬我院在此次复审过程中积累下来的踏实肯干、任劳任怨、不计得失、全力以赴的精神和正气，同时总结对照标准、认真整改、查找不足、规范管理的工作经验，以利于在今后的工作中继续发扬，推动各项工作开展。下面，我讲三个方面的内容。

一、争创过程中的工作回顾

(一)医院等级评审是医院最大的事，也可以说是天大的事，因为这与医院的生存和发展息息相关。

十八年前，全院职工一起经历了卫生部首轮旷日持久的医院等级评审工作。评审过程的艰辛和夜以继日工作的场面，让许多老同志历历在目，至今不能忘怀。十八年后，我们面对新的医院等级评审标准，无论从标准制定、项目设计、内涵质量、专业要求，与以前相比，不但更加严格，而且更加科学和实际，更为严竣的是，部颁标准即将出台，无论用哪个标准来衡量我们目前的工作水平，都是一条无法逾越的鸿沟。即使是鸿沟我们也要逾越，如果不致于死地而后生，不站到我省医疗机构的“第一方阵中”，我们的医院就没有前途，全院职工刚刚凝聚起来的自信心也将丧失殆尽，因此院领导班子，慎重考虑，果断决策，从大局出发，抓住先机，准备让医院提前接受“三甲”复审的严峻挑战。

正因为预见到“三甲”复审对我院事业发展会起到巨大的推动作用和深远的历史影响。所以从开始部署这项工作起，我们就抱定了必胜的信心。在迎检之前，院领导与上级有关部门进行充分的沟通协调，让各级卫生主管部门充分认识到，我院是有发展前途的，医院在未来的发展中，是会达到三甲医院的标准的。因此从省卫生厅、市政府到市卫生局给予市一院这支队伍以充分的信任和破例的支持。

(二)周密部署，对标定位

为了迎接三甲复审，医院专门成立了三甲办周密统筹安排此项工作。三甲办多次召开各级各类人员会议，研究部署三甲达标准备工作。医院及时召开了全院“三甲”誓师大会。全院上下，对照标准，寻找差距，制定方案，积极解决，没有一丝一毫的动摇与松懈。可以说为达到标准，我们已是举全院之力，全力以赴。

(三)冲刺阶段，全力以赴

第一次预审通过后，全院进入了“三甲”迎检倒计时。专家严谨的工作态度，系统思考问题的深度，给我们提出的有针对性的

指导意见，让全院职工感到了压力。我们以

“5+2”、“白+黑”的精神，争取苦干20天，夺取“三甲”复审最后胜利。因此针对预审时专家给我们提出的每一个问题，我们都是举一反三，进行梳理消化，拿出解决办法，落实责任人，限定完成时限，尽最大努力把工作做得完美，在这次检查中，使专家感受到我们市一院人，是特别能战斗的集体。

在那段繁忙而充实的日子里，每个人在自已的工作岗位上都创造着奇迹，释放着潜力。医院内无论白天和黑夜，都好象奏响了进行曲乐章，每一个跳动的音符都发出了和谐的音响。无论科主任护士长还是普通人员都在忙碌，工作虽然沸腾，但依然有序而紧张。我们的职工以医院的大局为重，

以医院的集体利益为重的责任意识让人感动不已:医院抽调高压氧科主任李英同志临时负责全院的病历质量检查工作，在关键的冲刺阶段崔恩济、史秀瑟、张兆

文等多位老专家进行把关。他们不辞辛劳逐本审阅，逐科指导，逐项核对，每个人都累得两眼发花，可是没有一个主任推托、请假。医疗、护理工作由于承担的分值较大，在两位主任的带领下，不仅要完成本部门的材料整理，而且要完成对全院各临床科室的检查及技术指导，承担的压力和付出的努力超乎想象。病案室全体工作人员，两个月的时间里，共计抽调病历一万三千余份，繁重的劳动量可想而知。许多职能科室的主任经常把材料拿回家去写，一干就是通宵也已经是平常事。手麻科创造条件，较短时间建立并启用了麻醉恢复室。急诊

科、脑外科ICU的主任和护士长带领大家，完善相关制度、进行实际操作演练，终于赢得了专家组的好评。

这些同志只是典型事例的代表，更多的同志仍就在岗位上默默奉献。这段时间里，有许多同志发烧、感冒、血压高了、腰病犯了仍带病坚持工作，透析科护士长马艳荣发着高烧迎接检查。心内一科医生郝刚因过度劳累引发了室早三联律。监察科李悦玲同志的妈妈车祸住院、产科医生王志欣的爷爷脑出血住院，心内一科乔俊峰的姥姥病危，神经内科齐楠、骨二于思骄婚期临近，谁都没有因为个人情况特殊而请一天假。许多职工孩子考入大学，她们都不能亲自去送，还

有许多轮科的同志，白天在轮科的病房工作，晚上回到自己科室加班。人事科在杜晶科长带领下一面准备三甲迎检，一面做好了全院的职称申报工作。对初审没有进行三类指标指导的财务科来说，承担着很大的压力，科长周期经常向兄弟单位学习请教，并带领大家一起补充完善了大量的基础迎检材料。在临床一线也经常能看到感染科检查指导的身影。无论是临床科室的医护人员还是职能科室的同志们，为了绝胜三甲的目标，毫不含糊，每个人都卯足了劲，力争在“三甲”评审中为医院多争取哪怕是0.1分。

尤其是专家组在对我院进行现场考核时，我们医护人员的表现更是精彩纷呈。三级查房，规范而有内涵。技术操作考核，无论医生还是护士，操作规范准确，答

题流利顺畅。这些成绩的后面不知凝聚了同志们多少辛劳的汗水。后勤同志为复审做了大量的

保障工作，服务大队随叫谁到，保卫大队昼夜为医院做安全保障院刊室连续出了四期“三甲”特刊让全员职工及时了解工作情况。

更加难能可贵的是许多临床科室，在紧锣密鼓地备战“三甲”复审的同时，仍能保质保量地完成工作任务，虽然需要做的事情很多，但我们没有把病人，拒之于院门之外。8月31日，门诊接诊了左侧上下肢及左侧胸肋多处受伤，合并全身多处压疮感染的高龄独居患者，当家人四五天后送到

篇三:三级医院评审自评工作总结

xx医院等级医院评审

自评工作总结

近年来，在省、市卫计委的领导下，我院以三甲医院评审工作为契机，团结带领全院广大干部职工，严格对照《江苏省三级综合医院评审标准实施细则》标准，及时发现缺陷与不足，运用新的质量管理体系，以病人为中心，开展了大量卓有成效的工作，持续提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，现将具体情况汇报如下:

一、加强组织领导，统一思想认识，提升迎评工作效率和管理水平我院“三甲”评审工作自2014年11月启动，院领导高度重视，党委会、院长办公会一致决议，将“以病人为中心，持续提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务”作为2015年医院最重要事务来抓，建立与健全“质量与安全监控”组织与工作机制，成立了以院长为总指挥的迎“三甲”评审工作指挥部，下设

迎“三甲”评审工作办公室，业务副院长兼任迎评办主任，根据《细则》的章节内容和院领导分工，设立了7个工作小组，从职能科室和临床一线抽调8名中青年骨干充实和加强迎评办力量，并从每个科室选一名兼职内审员协助科室负责人做

好科室三甲相关工作，形成了一把手负总责，班子成员分工负责，职能部门和各科室负责人组织协调，事事有落实，件件有处理，全员参与三甲的工作机制。

医院建立了三甲医院迎评工作例会制度、微信交流制度，每两周召开一次指挥部工作会议，每周召开迎评办会议和联络员会议，每周汇报迎评准备工作进展情况，对发现的问题及时整改，对于交叉内容、多部门合作工作，指定专门科室牵头负责，各部门和科室凝心聚力，进一步提高了工作效率。院领导尤其是院长、书记经常亲自深入两院区临床一线，帮助科室查找问题，并多次召开院、科两级推进会，对准备不充分、欠完善的科室找出问题，督

促整改。做到了一把手亲自抓，使医院迎评工作真正上升到了“一把手工程”。各科室、班组组织开展了广泛的学习《细则》、领会精神，改进工作、迎接评审活动。全院上下，加班加点，医院组织了大规模、地毯式的集中培训，培训内容主要为法律法规、部门规章制度，岗位职责;迎评应知应会、新医保政策，各种突发事件的应急预案演练等，形成了白天正常上班不误工，晚上加班学习不放松的良好氛围。

二、强化医院管理，采取有效措施，促进内涵建设与管理水平不断提升

(一)强化学习，内外结合，促进管理，提升医院整体水平。《细则》涉及七个章节，是一个庞杂的系统工程。三甲办统一制定并执行《高效三甲内审员管理行动日志》，按日志要求内审员做到心态管理、目标管理、时间管理、学习管理和行动管理。制定《关于三甲事务文档跟踪管理记录的管理办法》，同时规范分类事务，统一事务编码，统一PDCA管理模板，最终由三甲办统一文档管理。迎评准备期间，医院先后多次组织迎评办及各职能科室有关人员赴浙江东阳医院、上海同济大学附属东方医院、上海仁济医院、江阴人民医院和通医附院等兄弟医院参观学习。邀请了南京明基医院潘奎静教授讲解医院质量品管圈活动，易尚添诚企业管理咨询

有限公司周诚忠博士就医院医院团队建设进行培训。提升医院内涵建设与管理水平。

(二)修订职责，完善制度，规范流程，促进管理水平上台阶。俗话说”没有规矩，不成方圆”，健全而严格的规章制度是医院各项工作得以顺利开展的有效保障，更是维护患者安全的有效保障。医院根据《细则》要求，结合医院特点，遵循科学性、合理性和可操作性的原则，迎评办牵头组织各部门修订、完善我院已有的行政、医疗、护理、后勤等各项工作制度、工作流程、各级各类人员岗位职责以及应急预案，并组织全员培训与考核，力争做到全员知晓，重点掌握。各部门根据应急预案编制剧本，并进行演

练，事后总结，根据演练中存在的问题进行脆弱性分析，并拟定防范和急救的措施。

如此反复整改提高，使得工作规范化、管理制度化、医院的管理水平也更上了一层台阶，患者安全也得到进一步强化。

三、加大投入力度，强调持续改进，确保等级医院迎评工作取得实效。

(一)加快院区建设，更新医疗设备，改善就医环境。为加快医院建设发展，合理调配卫生资源，更加优化医院布局，根据市政府的统一规划，经过四年多的艰苦努力，一座现代化院区拔地而起，为我市特别是周边地区的广大市民群众提供了又一处良好的就医环境和优质的医疗服务资源。

(二)狠抓医疗质量、落实目标安全、持续整改提高。医院始终坚持把医疗质量作为医院的生命线，特别是“三甲”复评工作启动以来，更是进一步强化质量管理，严格规章制度，加强质量监督，开展基础培训，规范医疗行为，全院干部职工的质量意识大大增强，医疗质量水平进一步提高。

(1) 加强院科督导检查，促进质量安全控制医院及时调整、完善了以院长为第一责任人的医院质量与安全管理委员会及其领导下的各管理部门、业务科室的专

业管理委员会，病区、科室亦调整了以科主任为组长的质量与安全管理小组，形成了院、科两级质量管理组织架构并定期活动。各级组织定期进行督导检查，有效地进行自控和互控，实施环节和终末医疗质量全面监控，促进

了院领导、职能部门和临床科室之间管理上的互动，形成了全员共同参与、全院齐抓共管医疗质量的良好格局。院领导及各职能部门经常深入临床一线，及时发现和解决工作中存在的问题。医院定期开展督导检查，利用院周会、科主任会及内网等形式进行反馈，通过督导、反馈、改进、效果评价，保证医疗质量和医院感染管理持续质量改进，同时也是践行了PDCA。

(2)完善医护人员培训，提高专科业务水平按照“三甲”要求，对全院各项工作的基本规范、基本流程都反复培训，督促每一名医护人员均按照标准规范和标准流程进行操作。定期举办“三基三严”业务讲座、考试考核等，重点加强对年轻医师和护士业务能力的考核。今年医院先后进行了“医

疗核心制度”、“临床合理用药”、“手术安全核查”、“患者安全目标”、“病历书写规范”、“临床路径和单病种质量管理”以及各项法律法规、规章制度、应急预案等专题培训;积极组织各种学术活动，医院每月都有3,4次各类学术活动，使得医院学术氛围日渐浓厚，业务技术人员的业务技能和专业素质不断提高。

(3)强化核心制度落实，狠抓关键学科建设。根据工作实际和医院运行过程中存在的突出问题深入分析，强化核心制度落实，防范医患纠纷。我们对全体医务人员进行了落实“核心制度”知识的系统培训，课后进行考试，并且每个人与医务处签订遵守核心制度任务责任状。力求“人人知晓、熟练掌握”。日常督查中，我们对病案书写规范、首诊负责制、三级查房、交接班制度、会诊

制度、各种讨论制度、医患沟通制度等作为重点进行检查，并将督查结果及时反馈，及时整改，对违反制度的科室及个人，进行教育和处罚。同时针对产科、急

诊科、ICU等重点科室，制定了急诊多发病的抢救制度，重症医学科联合查房制度，并在工作中认真落实，有效的提高了医疗质量。

(4)加强抗菌药物管理，督促科室合理使用我院医务科把全院抗菌药物的合理使用作为工作的重点之一来抓，通过经常督查临床医师抗生素使用情况及运用医院抗生素使用管理网络，实时了解全院抗生素的使用情况，发现问题，及时整改，责令科主任要严格把控科室抗菌药物合理使用的总体情况，把抗菌药物的使用情况作为科室年终考核的重要指标之一;医务科、药事科以及感管科等职能科室加强协作，加强督查，每月对门诊处方及住院病历抗生素使用情况进行点评。对不合理使用抗生素的医生进行诫勉谈话或经济处罚等处理;加强对临床医生抗生素合理使用方面知识的培训及考核，不合格的医生不能取得相应的抗生素使用处方权;一类切口预防性使用抗菌药物必须经过医务科审核批准。

(5)推进临床路径单病种，改善病案质量管理根据部、省、市卫生行政部门要求，我院实施临床路径和单病种质量控制信息上报工作，进一步规范诊疗行为，实施“检查、用药、治疗”三合理。在医院新的形势下，我院及时对病案管理委员会人员进行调整，每月召开会议，对运行病历、归档病历进行抽查分析，定期反馈和通报，督促落实整改，并把核心制度的落实融入其中，有效地

保证了环节质量的提高，从而也更有效地保障了患者的医疗安全。

(二)不断优化门诊流程，持续提升服务品质。我院预约挂号系统先后与省平台、114健康平台实行直连对接、手机预约平台“掌上医疗”APP软件的上线，形成了由手机、电话、网络、电视、现场等多种手段于一体的预约网络，方便病人就诊。先后设置心脏起搏器程控、药物咨询、PICC、慢性伤口等护理门诊，为就诊的病人及家属提供了方便;协调医技科室在检查项目上实行中午连班制，保证当天开具的检查当天全部完成，及时出具报告，为病人的复诊节约了时间;此外，我院还

积极响应省厅“服务百姓，健康江苏”义诊活动要求，多次组织专家进行大型义诊活动，受到群众的热烈欢迎与好评，提升了医院在周边社区中的品牌形象。

(三)人才培养、科教管理，护理服务，全方位提高医院内涵建设。

1(大力加强人才队伍建设，不断增强医院发展后劲我院落实人才优先发展战略，初步形成了“尊重知识、尊重人才、尊重创造、尊重劳动”的良好氛围。一是注重院内优秀人才的培养和使用，通过给予压力、重点扶持等措施，促使其充分发挥作用，带动学科团队建设。二是重点培养中青年业务骨干，实施优秀中青年培养计划，选拔中青年骨干赴美、英、法、德、日等国以及台湾深造。三是大力引进高层次人才，出台了一系列优惠政策，对确有真才实学，对医院发展有利的人才大胆引进。

2. 树立科教兴院意识，打造临床研究型医院院领导高度重视

科研教