新疆医科大学教案首页
（第三版28章）
马岩
教案编写及使用说明
一、授课或带见习教师须在认真备课后，编写规范教案或讲课提纲；
二、教案按授课篇、章、节、题目、内容、教学方法、使用教具的顺序依次编写；授课
内容须注明掌握内容、熟悉内容和了解内容；重点、难点、疑点内容下面用横线标记；
三、书写要求字迹工整、清晰，注重思想性、科学性、逻辑性和艺术性；
四、教案或讲课提纲在授课前两周交教研室主任批后生效，主任阅示意见写在右下角；
五、再次承担同一层次教学任务时必须认真修改教案，承担不同层次教学时必须重新书
写规范教案或讲课提纲；
六、无教案或讲课提纲及使用未经修改的旧教案不准上课；
七、授课教师必须认真填写教学进程；
八、教案中每页的竖线外留作补写内容用；
九、完成教学任务后，及时写出阶段教学总结，将教案交教研室存档。
新医大临床医学院教学科
新疆医科大学教案首页
第二十八章妇产科麻醉
一、教学目的与要求
教学目的
通过学习基本掌握妇、产科的麻醉及新生儿窒息与急救。
教学要求
1. 掌握妇、产科麻醉的特点；新生儿窒息与急救。
2. 熟悉妇科麻醉的选择和常见妇科手术的麻醉。
2. 熟悉产科手术的麻醉，熟悉常用麻醉药对母体、胎儿的影响。
3. 了解胎盘屏障对麻醉药的影响。
第一节妇科手术的麻醉
一、妇科手术麻醉的特点
1、要求充分的镇痛和肌肉松弛
2、麻醉前对基础疾病的治疗和纠正。
3、多为择期手术，应做好充分术前准备。
4、充分考虑腹腔镜气腹对呼吸和血流动力学的影响。
二、麻醉选择
三、常见妇科手术的麻醉
（一）、子宫及附件切除术。
（二）、巨大卵巢肿瘤切除术。
（三）、宫外孕破裂
（四）、宫腔镜检查与手术的麻醉。
第二节产科麻醉
产科麻醉特点：
①妊娠妇女机体发生一系列生理变化，各器官功能发生相应改变。
②妊娠妇女可并存有心脏病、糖尿病、病毒性肝炎等疾患，或并发病理
妊娠如妊娠子痫等，分娩过程中并存疾患易于恶化而威胁母子安全，
同时给麻醉管理带来困难；
③产科麻醉须全面考虑术前用药与麻醉用药对母子的影响，麻醉方法应
力求简单、安全；
④产科急症手术，麻醉医师应了解病理产程的经过，全面估计母子情况；
⑤呕吐误吸是产妇死亡的主要原因之一，应强调作好麻醉前准备和各种
急救措施。
一、麻醉药对母体与胎儿的影响
1．麻醉性镇痛药吗啡、哌替啶、芬太尼、曲马多等都极易透过胎盘，对胎儿产生一定的抑制。
2．非阿片类中枢性镇痛药曲马多镇痛效价约为吗啡的1/10，可通过胎盘，但治疗剂量不抑制宫缩和产程，亦不抑制呼吸，可用于产科镇痛。
3．非巴比妥类镇静安定药
（1）地西泮（安定）：易于透过胎盘，胎儿血浆蛋白对地西泮有较强亲和力有关。用药剂量的大小对新生儿Apgar评分与神经行为评分将有一定影响。
（2）咪达唑仑（咪唑安定）：由于其水溶性高，口服后吸收迅速，该药对呼吸的抑制作用与剂量相关，故产期应慎用。
（3）氯丙嗪：主要用于先兆子痈和子痫，以达到解痉、镇静、镇吐及降压作用。
（4）异丙嗪：对子宫张力无影响，个别产妇用药后出现躁动。近年来氟哌利多等已逐渐取代氯丙嗪和异丙嗪。
（5）氟哌利多（氟哌啶）：氟哌利多的安定作用相当于氯丙嗪的200倍，氟哌啶醇的3倍；镇吐作用相当于氯丙嗪的700倍。该药对子宫肌张力无影响，过量可产生中枢抑制，临产妇应慎用。可影响新生儿Apgar评分和神经行为评分。
4．巴比妥类镇静药巴比妥类药物均可迅速透过胎盘。硫喷妥钠静脉注射用于剖宫产麻醉诱导时，很少出现新生儿睡眠，而对早产儿、宫内窘迫窒息缺氧者，应慎用。
5．局部麻醉药不同的局部麻醉药透过胎盘的移行速度不同，其影响因素有：
（1）局部麻醉药的蛋白结合度：血浆蛋白结合度高的，通透胎盘量少，进入胎儿血的药量亦少。
（2）局部麻醉药的分子量：分子量在350～450以下的物质容易通透胎盘，目前应用的局麻药分子量都在400以下，故较易通透胎盘。
（3）局部麻醉药的脂质溶解度：溶解度高的较易通透胎盘。
（4）局部麻醉药在胎盘中的分解代谢：酰胺类局麻药不被胎盘分解，其代谢过程远比酯类局麻药缓慢
罗哌卡因的药理特点更适于产科麻醉和镇痛使用。
6．全身麻醉药
（1）氯胺酮：可通透胎盘，偶可引起新生儿肌张力增强和激动不安，妊娠高血压综合征或先兆子痫、子宫破裂的孕妇禁用。
（2）羟丁酸钠（γ-OH）：该药通透胎盘，可预防胎儿缺氧性脑并发症。该药禁用于严重妊娠高血压综合征、先兆子痫和低钾血症产妇。
（3）硫喷妥钠：它不影响子宫收缩，可迅速通透胎盘，大剂量硫喷妥钠可能抑制新生儿呼吸，故应限制剂量不超过7mg/kg。
（4）异丙酚：起效快，维持时间短，苏醒迅速。
7．肌松弛药
（1）琥珀胆碱：该药脂溶性较低，且迅速被胆碱脂酶分解，故其常用剂量极少向胎儿移行。
（2）非去极化肌松弛药：均属高水溶性，不易（但非完全不能）通透胎盘。二胎盘屏障对麻醉药的影响
（一）、胎盘的运输功能
根据物质的性质与胎儿的需要，有不同的运输方式，可概括为以下四种。单纯弥散
易化扩散
主动传递
特殊方式
（二）、胎儿及新生儿药物代谢特点
胎儿和新生儿血脑屏障的通透性较高，药物较易通过，尤其当呼吸抑制发生CO2蓄积和低氧血症时，膜通透性更大。
胎儿和新生儿的药物排泄能力比成人低，对巴比妥类药排泄尤其缓慢。
胎儿肝的重量占体重的4%（成人为2%），胎儿肝内的细胞色素P-450、NADPH-细胞色素还原酶、葡萄糖醛酸转移酶等的活性较成人为低，因而某些药
物的消除半衰期延长，应减量或不用。
三、产科手术的麻醉
我国剖宫产率约为20%～30%，保证母儿安全、减少手术创伤和术后并发症是产科麻醉应掌握的原则。
（一）、术前准备及注意事项
1．了解既往病史、药物过敏史、家族遗传病史及术前进食、进饮情况。2．产妇呕吐一旦发生误吸，将给母胎造成致命后果，必须重视预防。
3．对妊娠高血压综合征、先兆子痫、子痫及引产期孕妇有大出血可能者，麻醉前应总结术前治疗用药情况，并作好急救与异常出血的准备。
4．麻醉方法的选择应依母胎情况、麻醉医师技术熟练程度及设备条件而定。（二）、剖宫产手术的麻醉
局部浸润麻醉主要适用于饱胃产妇和胎儿宫内窒息产妇。
脊麻近年来脊麻在剖宫产的应用突出了阻滞完善、潜伏期短、用药量小等优点，故临床选用有增加趋势。
脊麻～硬膜外联合阻滞该法发挥了脊麻与硬膜外联合应用的优点，减少了局麻药用量和骶段阻滞不全的发生，缩短了单纯硬膜外的潜伏期。
硬膜外阻滞仍为我国首选的麻醉方法。
5．全身麻醉
（三）、仰卧位低血压综合征的防治
（四）高危妊娠产科麻醉
1、前置胎盘与胎盘早剥的麻醉
2、妊娠高血压综合征的麻醉注意事项
①病人在治疗时多限制钠盐摄入和液体入量，可能存在不同程度脱水、低钠血症和血容量不足，麻醉时应予纠正。
②病人可能已使用大量镇静解痉药及降压药。对术前已用降压药者，麻醉时应警惕其副作用。
③对已用冬眠合剂治疗的产妇，注意发生体位性低血压和对母儿的不良影响。
④先兆子痫或子痫孕妇，易发生妊娠高血压心脏病，应密切观察病情变化，及时予以处理。
⑤采用肝素治疗的病人，禁忌选用硬膜外阻滞，以防硬膜外血肿压迫造成截瘫。
⑥麻醉时应力求病人安静，避免各种刺激，保证充分氧供。
3、多胎妊娠的麻醉。
第四节新生儿窒息与急救
一、新生儿窒息的评估
1．症状出生后无规律性自主呼吸。
2．Apgar评分
3．血气分析通过新生儿pH、血氧分压、CO2分压可了解缺氧及酸中毒的程度。
二、新生儿复苏术
复苏的原则为分秒必争，按以下方案：
A（Airway）建立通畅的呼吸道；
B（Breathing）建立呼吸；
C（Circulation）建立正常循环；
D（Drug）药物治疗；
E（Evaluation）评价与监护。
（一）复苏步骤
1．初步复苏措施生后立即放置于远红外线或已预热的保暖台上，以保暖防失热；肩部以布类垫高2～3cm，摆好复苏最佳体位；立即用一次性吸管或吸球，吸除口腔、鼻腔内粘液；如仍无呼吸，可拍打足底和摩擦儿背等触觉刺激，促使出现呼吸。以上步骤在20s内完成。
2．评价根据呼吸、心率、肤色三项体征评价，作出下一步处理决策。
（1）出现正常呼吸，心率＞100次/分钟，粘膜肤色红润可停止复苏。
（2）如无自主呼吸或仅有喘息，心率＜100次份钟，立即用气囊复苏器加压给氧；心率<80次/分钟，加用胸外心脏按压，如仍无好转，行气管插管、人工呼吸、药物治疗。人工呼吸系用新生儿球囊，手指加压，潮气量20～40ml，呼吸比1.5：1，频率30～40次/分钟，前两次加压的压力可为30～40cmH2O，其后压力约20cmH2O即可。胸外按压以采用拇指手掌法为最佳。操作者将拇指并
排于患儿胸骨中下1/3交界处，其余手指围绕胸廓托在后背，用两拇指向下按压，每分钟120次，按压深度约1～2cm，有效按压可摸到股动脉搏动。当心率＞120次/分钟，血压80/20mmHg，瞳孔缩小并于中间位，指示心脏复苏满意，否则应加用药物治疗。
3．复苏时常用药物常用药物与适应证见表26-2。
表26-2 常用药与适应症
药物适应症剂量用药途径并发症
阿托品心动过缓0.03mg/kg 静脉注入心动过速
氯化钙心排出量低30mg/kg 静脉注入心律失常
肾上腺素心脏停搏0.1-0.2mg/kg 气管内滴入高血压、室颤多巴胺低血压5-50μg/（kg·min）静脉滴入心率不齐
纳洛酮呼吸抑制（镇痛药
引起）
0.01mg/kg 静脉或气管内
异丙肾上腺素低血压心排出量低
0.5mg加入葡萄糖
250ml
静脉点滴
心律失常、心
动过速
低血容量的治疗
纠正酸中毒对呼吸性酸中毒应加强通气。
注意保暖室温应维持在34℃，减少室温与皮温的温差。
（二）复苏后监测
主要监护体温、呼吸、心率、血压、尿量等。监测各器官功能，完善各项化验检查，治疗并发症。安静，保暖，保证营养供给，预防感染是复苏后处理的主要原则。
教学提纲：
第二十八章妇产科麻醉
第一节妇科手术的麻醉
一、妇科手术麻醉的特点
1、要求充分的镇痛和肌肉松弛
2、麻醉前对基础疾病的治疗和纠正。
3、多为择期手术，应做好充分术前准备。
4、充分考虑腹腔镜气腹对呼吸和血流动力学的影响。
二、麻醉选择
三、常见妇科手术的麻醉
（一）、子宫及附件切除术。
（二）、巨大卵巢肿瘤切除术。
（三）、宫外孕破裂
（四）、宫腔镜检查与手术的麻醉。
第二节产科麻醉
一、麻醉药对母体与胎儿的影响
二、胎盘屏障对麻醉药的影响
三、产科手术的麻醉
四、新生儿窒息与急救
重点：1、妊娠高血压综合征病人的麻醉注意事项；2、产科麻醉的特点与要求；
3、剖宫产术的麻醉选择和麻醉管理；
4、新生儿的评估和新生儿复苏术．难点：1、妊娠高血压综合征病人的麻醉注意事项；2、产科麻醉的特点与要求；
3、新生儿的评估和新生儿复苏术．
病例素材：
患者38岁，术前诊断为孕4产3孕36+3周，胎盘早剥，拟急诊行剖宫产术。患者有十几年神经纤维瘤病史，一直左下肢疼痛难忍，术前2.5h食一盒快餐饭，平时无头晕头痛、无胸闷胸痛。体查:术前生命征平稳，BP106/62mmHg，HR90bpm，RR20次/分，T36.6度，体重45kg。患者成恶病质体型，心肺体查无异常，左下肢整个小腿部被巨大神经纤维瘤侵犯，瘤体部最大直径为30cm，重大概有15kg，左下肢活动受障。服围比正常同周数孕妇小很多，入手术室前胎心音为140次/分。实验室检查：血RT示HB72g/L，RBC2.8×1012，Hct22%；凝血四項正常，心脏彩超无异常，ECG无异常。
讨论意见1：神经纤维瘤病是显性遗传引起的一种神经外胚叶异常。软纤维瘤儿童发病，躯干及四肢近端为主多发性数毫米至数厘米的半球状或带蒂的肿瘤，柔软，皮色、粉红色或褐色，随年龄增多增大，成年发展较慢。象皮病样多发性神经纤维瘤的皮损常沿神经干分布，多发，为皮内及皮下软性结节、斑块。约10％
患者产生恶变，特别是生长快、较大的损害，损害发展成神经纤维肉瘤。咖啡斑，常见于躯干，特别在腰背部，数公分大小的褐色斑片，卵园形，境界清楚。少数患者口腔出现乳头状瘤，巨舌。近半数者智力发育不良，颅内肿瘤及癫痫发作。成年病情发展较快及皮损较大者因恶性变预后不良。我认为硬膜外选择的比较妥当，但是实验量应用2% Lidocaine比较合适，这样可以很快看出有没有平面，实验量没有平面不要急着给药，及时补救，可以重新穿刺置管。另外病人HB只有72g/L，应该立即输血，这样避免了麻醉过程中为了维持血压而手忙脚乱了。恶液质的病人给药药剂量偏小，因为这样的病人蛋白一般都较低，对麻药耐受性差，该病例可怕的不是神经纤维瘤本身，而是看她有没有发生过癫痫。尽量减少刺激，以防诱发癫痫发作，备好插管用具，癫痫发作立即给药插管。
讨论意见2：个人认为腰硬联合比较合适，胎心140bpm，说明胎儿状况不佳，留给你的麻醉时间肯定不多，不会给你重新操作的机会，因此起效快而确切的局麻药。试验剂量可以用纯利多。罗哌应该在平面达到要求后再给。巨大下肢神经纤维瘤病人能否麻醉选用椎管内麻醉，如果不在穿刺部位附近，这个应该不是禁忌。当发现硬膜外无效果时，应该当机立断上全身麻醉。先局麻后快诱导，行气管插管。尽量缩短诱导至胎儿娩出的时间。之后用少量的吸入麻醉药维持，待胎儿娩出后，给芬太尼类镇痛药。
学科发展动态: 结合《现代麻醉学》第三版庄心良，曾因明，陈伯銮主编。《Anesthesiology》第五版Miller主编及《临床麻醉新进展》补充教学内容。
文字及写作：教案编写整齐，无错别字，符合写作规范。
思考题：1。产科麻醉的特点？
2。产科手术的麻醉前准备及注意事项？
3。妊娠高血压综合征病人的麻醉注意事项？
课堂小结：
本章介绍妇科手术的麻醉方法。重点讲解产科麻醉的特点与要求，一般讲解产科麻醉的麻醉前准备及注意事项，熟悉剖宫产术的麻醉选择和麻醉管理，羊水栓塞的临床表现及其急救处理，重点讲解新生儿的评估和新生儿复苏术。