知情同意报奖证明

报奖知情同意证明

知情同意书

知情同意书模板 知情同意书分为两部分。 第一部分患者须知 内容包括： 1. 项目的介绍 ●项目名称、研究者、申办者、撰写版本号或日期。 ●声明受试者参加的项目是一个试验性研究工作。 ●阐明研究的目的。 ●描述试验的过程。 ●说明研究中受试者将参与的时间和期限。 ●随访的次数和过程。 ●入选标准/排除标准。 ●说明分组情况，阐明受试者可能分配至安慰剂组。 2. 研究人员资历 3. 说明参与本研究可能带来的益处 ●研究对受试者本人的益处。 ●研究对社会群体的益处。 4. 研究给受试者可能带来的不适和风险 ●使用试验用药物或器械带来的不适。 ●参加试验本身可能的风险。 5. 阐明试验治疗过程中出现紧急情况时可采取的替代治疗方案。 6. 临床试验涉及的疾病的可供选择的其他治疗方法。 7. 应说明研究的保密性，受试者的记录将被妥善保管，作保密处理，但同时也应告知受试者资料有可能会接受有关部门(伦理委员会、食品药品监督管理局)的监察，但不得对外披露其内容。 8 明确试验过程中联系医生的姓名和联系办法，他将回答受试者所有关于试验的问题，并能在受试者出现紧急情况时及时联系。 9. 阐明受试者的权利(自由参加和退出、知情、同意)，参加试验是自愿的，即使中

途退出试验也不会有权益上的损失或任何惩罚。 10. 研究者或指定的研究人员将对受试者作详细说明，以使其充分了解以上内容，给受试者充分时间考虑并做出是否参加研究的决定。 11. 说明在发现受试产品预期以外的临床影响，必要时可能对知情同意书相关内容进行修改，并经受试者或其法定代理人重新签名确认。 12. 说明因试验步骤或试验药物/器械的原因造成受试者损害，研究者或申办者应当给予受试者相应的补偿，例如交通费、误工费、医疗费用(所支付的费用额度不应成为促使受试者做出参加试验决定的诱因)。 13. 该试验方案经伦理委员会批准实施，试验过程中有任何违反研究方案的情况，受试者可以直接向伦理委员会投诉。伦理委员会联系电话。 第二部分知情同意签名 1. 我已详细阅读了XXX临床试验的知情同意书，我的医师已向我作了详尽的研究方案说明，我完全了解参加本次研究的目的、性质、方法及我的权益和风险，得知我的个人资料是保密的，隐私权也得到保护。 我自愿参加本次研究，并同意按照研究方法和知情同意书的内容配合医生操作，认真完成本次研究。 本知情同意书共X页，我将得到签名后的知情同意书复印件。 受试者签字(印刷体) (手写体) 日期 受试者法定代理人签字(必要时)，(印刷体) (手写体) 日期 2. 我或我的研究人员已向该受试者充分解释和说明了本临床试验的目的、操作过程以及受试者参加该试验可能存在的风险和潜在的利益，并满意地回答了受试者的所有有关问题。 主要研究者或研究者指定的研究人员(对受试者进行告知者)签名 (印刷体) (手写体) 日期 附：伦理委员会对知情同意书的撰写要求 1. 科学、医学和法律词汇要明确准确，前后一致； 2. 语句短小精炼，避免长句； 3. 段落短小，观点明确； 4. 尽量使用陈述句，人称代词应该明确身份； 5. 使用清晰易读的字体打印；

住院患者知情同意书范例

住院患者知情同意书范 例 -CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1

住院患者知情同意书范例 尊敬的XX患者 欢迎您来我院住院治疗，为了医患更好的合作，按照有关的法律，法规和医疗规范，特将住院有关事项告诉您，请认真阅读和理解。 一患者权利 您想有患病后得到及时诊断和治疗的权利。您的姓名权和肖像权会得到尊重，您有对医生服务和不同治疗方案有选择权，有权利从医生处获知有关自己的病情，医生的诊断，病情的发展，为您制定的治疗计划以及预后情形，包括治疗中的常见问题及其他可行的治疗方法的权利。您的隐私将得到保护，您对我们的工作有监督权和出院后需要是复印您的客观病例的权利。 二患者义务 遵守国家法律法规，医院制度和规定；尊重医务人员的劳动：缴纳医疗费用；配合医务人员进行必要的检查和治疗；影响医务人员如实告知与诊疗活动有关的病情，病史等情况，患者未尽到该项义务，造成误诊误治或病情恶化等损害时，将由患者承担责任。 三医疗服务 我们将遵守医疗卫生法律法规，履行医师职责，向您及家属如实报告病情，按照医疗操作规范和常规，精心积极治疗和抢救；不出具虚假医疗证明；发现传染疫情和涉嫌刑事伤害或非正常死亡，依法向有关部门报告；因病情需要施行手术，特殊检查或特殊治疗以及施行实验性临床检查和治疗时，会征得患者本人同意，必要时需要家属签字。 四风险共担 疾病风险：疾病是千变万化的，病情恶化，治疗不效，合并症加重，并发症出现，医疗意外等风险可随时发生，有的是可以预见的，有的是不能预见，有的是难以预见也难以预防，这是患有疾病本身可产生的风险。 医疗风险:由于医务人员没有按照医疗规范和常规操作，发生过错导致疾病的不良后果或者损害，医院要承担风险。 五短暂离院 住院期间请您不要离开医院，以免发生意外和不安全事件。您需要外出离院，应征得医务人员同意，并签署《短暂离院声明书》。如擅自外出，我们将第一时间联系您，并立即通知您的家属，如果联系不上我们将立即报警，后果按自动出院办理。外出期间发生的一切事情将由患者及家属承担。 六您的委员托书 我的委托如下：本人住院期间，因为疾病原因不能表达意愿，不能有效配合医务人员时，委托XXXX为我的代理人，代理权限如下：委托人住院期间与医院就知情告知，诊断，治疗，医疗风险和费用承担等问题，发表选择和决定性意见，签署各种法律文件和办理各种医院相关手续。 七生活护理责任 您属于一二三级护理级别的疾病，请您留下家属XX名，负责您住院期间的护理，24小时陪伴负责您的起居，她要密切监护您防止滑倒，跌倒，噎食，外伤，坠床，外出等，并注意心理变化，防止意外事件的发生，这些责任是有家属承担。按照现有法律和医疗规范，医院负责的是医疗照护，生活照护和人身监护有您的家人负责。

单位同意入户证明

单位同意入户证明满意答案 同意落户证明XX(员工姓名)是XXX(公司名)公司的员工,身份证号:xx-xxx-xxx-xxx-xxx-xxx-x,现同意其挂靠单位集体户口,地址:xx-xxx-xxx-xxx-xxx(需与房产证或户口本上一致). 特此证明 XXXXX(档案所在地人才中心名称,盖红章) XX年XX月XX日 根据《公安部便民措施三十条》的规定，新生儿上户随父随母自愿。 如果父亲的单位同意接受孩子上户口，可以到母亲户籍所在地派出所，先开具一份未上户口证明，然后持双方身份证、户口簿、结婚证、出生证、准生证及未上户口证明、同意接受证明、上户申请等相关证件，到父亲户籍所在地派出所申请上户口即可。 同意落户证明 西溪派出所： 本人，身份证号码，户口地址在杭州市西湖区，现本人同意 (和户主的关系) (迁移人姓名)，身份证号码，户口从 (原户口地址)迁入杭州市西湖区 (申请迁入地址)。已明确公安机关告知的相关户口挂靠政策，自愿承担相关责任。特此证明。 户主、房屋所有权人签名： 年月日 同意落户证明 西溪派出所： 本人，身份证号码，户口地址在杭州市西湖区，现本人同意 (和户主的关系) (迁移人姓名)，身份证号码，户口从 (原户口地址)迁入杭州市西湖区 (申请迁入地址)。已明确公安机关告知的相关户口挂靠政策，自愿承担相关责任。特此证明。 户主、房屋所有权人签名： 年月日 这个东西是由户口迁移证上注明的户口迁入地派出所开的，没有统一的格式。只要证明没有在此处落户，加盖其户籍专用章就可以了。 这个证明好像要当地派出所开的吧 样稿如下： 同意落户证明 XXX(引进人姓名)为XXX(落户处人姓名)的____(直系关系，如儿子、外孙女……)，现同意其落户于：XXXXXXXX(地址) 特此证明 XXX(当地派出所名称)(盖红章) XX年XX月XX日 我是沈阳户口,我老婆是吉林户口.现在我们结婚了.想把老婆的户口转到我家这边来” 对啊，就这么写，怎么想的怎么写。 你和老婆的名字，落户的地址，简单地介绍一下个人的背景和家庭的情况，写你是户主同意落户，再签个名。 意思说明白了就好，不需要什么格式。

知情同意书范本

请根据所申请开展的医疗新技术研究项目具体情况编写和更改 （范本中的楷体字、黑体字为书写知情同意书应保留的语言，空格下划线及其它字体部分为申报者根据所申请开展的医疗新技术研究项目具体情况来填写的部分） 知情同意书 尊敬的患者： 我们将邀请您参加一项新技术治疗研究（或临床治疗研究）。在您决定是否参加这项研究之前，请尽可能仔细阅读以下内容，它可以帮助您了解该项新技术治疗研究（或临床治疗研究）以及为何要进行这项研究，研究的程序和期限，参加研究后可能给您带来的益处、风险和不适。如果您愿意，您也可以和您的亲属、朋友一起讨论，或者请您的医生给予解释，帮助您做出决定是否参加此项临床（或新技术）研究。如有任何疑问请您向负责该项新技术（或研究）的医生或研究者提出。 一. 医疗新技术项目情况介绍 （1）研究背景和研究目的（本研究的目的是为了评价检查或治疗方法治疗病的有效性和安全性，其研究结果将用于 新技术的临床推广或应用或证实） （2）目标疾病的常规治疗（或检查诊断）方法及特点介绍 （3）关于此项临床（或新技术）研究背景资料（包括研究概况、预期参加受试者人数、是否已通过伦理委员会审核及研究目的、主要研究内容、过程与期限、检查操作、受试者预期可能的受益和风险，告知受试者可能被分配到试验的不同组别等）。 研究概况（） （本研究将在医院科（或研究中心）进行，预计有名受试者自愿参加）。 （本研究已经得到批准，医院伦理委员会已经审议此项研究是遵从赫尔辛基宣言原则，符合医疗道德的。） 主要研究内容（） 过程与期限（） 如果参加研究将需要做以下工作：

A.在您入选研究前您将接受以下检查以确定您是否可以参加研究 医生将询问、记录您的病史，对您进行体格检查 您需要做等理化检查 B.若您以上检查合格，将按以下步骤进行研究（按随访时间点详细陈述治疗及各检查项目）治疗观察将持续天。 治疗后第天：您应 治疗后第天：这时候研究结束了。您应到医院就诊。您的随访非常重要，因医生将判断您接受的治疗是否真正起到作用 您必须按医生指导接受检查和治疗，如果您需要进行其它治疗，请事先与您的负责医生取得联系。 关于饮食、生活起居有如下规定： 您和社会将可能从本项研究中受益。此种受益包括您的病情有可能获得改善，以及本项研究可能帮助开发（展）一种新治疗方法，以用于患有相似病情的其他病人。 （4）列出排除（不宜参加）标准 （5）参加研究可能的风险和不适、不方便 所有治疗方法都有可能有风险。（详细描述此项医疗新技术中可能产生的风险，包括临床治疗风险和试验风险。） 如果在研究中出现任何不适，或病情发生新的变化，或任何意外情况，不管是否与医疗新技术研究有关，均应及时通知您的医生，他/她将对此做出判断和医疗处理。 医生将尽全力预防和治疗由于本研究可能带来的伤害。如果在临床试验中出现不良事件，医学专家委员会将会鉴定其是否与该项医疗新技术试验有关。医院将对与试验相关损害提供治疗费用及相应的经济补偿。（如发生与临床研究相关的损害时，您可以获得治疗和相应的补偿。） 您在研究期间需要按时到医院随访，做一些理化检查，这些都可能给您造成麻烦或代开不方便。 （6）有关费用（说明哪些检查和治疗对患者是免费的，哪些检查和治疗患者需自己承担费

临床试验知情同意书的设计规程及范例

临床试验知情同意书的设计规范及范例 临床试验知情同意书分“知情告知”与“同意签字”两部分，其设计应符合 完全告知、充分理解、自主选择的原则，必要时还应设计帮助受试者理解研究目的、程序、风险与受益的视听资料。临床试验前需作筛选检查，收集生物标本，必须得到两种知情同意，一种用于生物标本的收集和分析，另一种用于得出满意实验室结果并符合纳入标准后参加试验。 临床试验中保证受试者权益的主要措施之一就是知情同意。知情同意书 （in formed con se nt form ）是每位受试者表示自愿参加某一试验的文件证明。 1、设计依据 根据“赫尔辛基宣言”、国际医学科学组织委员会（CIOMS的“人体生物医学研究国际伦理指南”，国家食品药品监督管理局（SFDA “药物临床试验质量管理规范”以及临床试验方案进行设计。 2、设计原则 符合“完全告知”的原则。采用受试者能够理解的文字和语言，使受试者能够“充分理解”，“自主选择”。知情同意书不应包含要求或暗示受试者放弃他们获得赔偿权利的文字，或必须举证研究者的疏忽或技术缺陷才能索取免费医疗或赔偿的说明。 3、知情同意书格式 页眉和页脚：页眉左侧为试验项目名称，右侧为知情同意书版本日期；页脚为当前页码和总页码。知情同意书分“知情”与“同意”两部分，前者为“知情告知”（必要时还应设计帮助受试者理解研究目的、程序、风险与受益的视听资料），后者为“同意签字”。 临床试验前需作筛选检查，收集生物标本，必须得到两种知情同意，一种用于生物标本的收集和分析，另一种用于得出满意实验室结果并符合纳入标准后参加试验。筛选时发现不合格（医学方面的原因）的研究对象，应给予有帮助的参考意见、任何必要的和有用的治疗或推荐到其它部门就诊。 知情同意书一式两份，受试者保存其副本

单位同意入户证明(完整版)

单位同意入户证明 单位同意入户证明 第一篇： 单位同意入户证明 单位同意入户证明 满意答案 同意落户证明xx是xxx公司的员工,身份证号:xx-xxx-xxx-xxx-xxx-xxx-x,现同意其挂靠单位集体户口,地址:xx-xxx-xxx-xxx-xxx. 特此证明 xxxxx xx年xx月xx日 根据《公安部便民措施三十条》的规定，新生儿上户随父随母自愿。 如果父亲的单位同意接受孩子上户口，可以到母亲户籍所在地派出所，先开具一份未上户口证明，然后持双方身份证、户口簿、结婚证、出生证、准生证及未上户口证明、同意接受证明、上户申请等相关证件，到父亲户籍所在地派出所申请上户口即可。 同意落户证明 西溪派出所： 本人，身份证号码，户口地址在杭州市西湖区，现本人同意，身份证号码，户口从迁入杭州市西湖区。已明确公安机关告知的相关户口挂靠政策，自愿承担相关责任。特此证明。 户主、房屋所有权人签名：

年月日 同意落户证明 西溪派出所： 本人，身份证号码，户口地址在杭州市西湖区，现本人同意，身份证号码，户口从迁入杭州市西湖区。已明确公安机关告知的相关户口挂靠政策，自愿承担相关责任。特此证明。 户主、房屋所有权人签名： 年月日 这个东西是由户口迁移证上注明的户口迁入地派出所开的，没有统一的格式。只要证明没有在此处落户，加盖其户籍专用章就可以了。 这个证明好像要当地派出所开的吧 样稿如下： 同意落户证明 xxx为xxx的____，现同意其落户于： xxxxxxxx 特此证明 xxx xx年xx月xx日 我是沈阳户口,我老婆是吉林户口.现在我们结婚了.想把老婆的户口转到我家这边来” 对啊，就这么写，怎么想的怎么写。 你和老婆的名字，落户的地址，简单地介绍一下个人的背景和家庭的情况，写你是户主同意落户，再签个名。

住院患者知情同意书范例

住院患者知情同意书范例 尊敬的XX患者 欢迎您来我院住院治疗，为了医患更好的合作，按照有关的法律，法规和医疗规范，特将住院有关事项告诉您，请认真阅读和理解。 一患者权利 您想有患病后得到及时诊断和治疗的权利。您的姓名权和肖像权会得到尊重，您有对医生服务和不同治疗方案有选择权，有权利从医生处获知有关自己的病情，医生的诊断，病情的发展，为您制定的治疗计划以及预后情形，包括治疗中的常见问题及其他可行的治疗方法的权利。您的隐私将得到保护，您对我们的工作有监督权和出院后需要是复印您的客观病例的权利。 二患者义务 遵守国家法律法规，医院制度和规定；尊重医务人员的劳动：缴纳医疗费用；配合医务人员进行必要的检查和治疗；影响医务人员如实告知与诊疗活动有关的病情，病史等情况，患者未尽到该项义务，造成误诊误治或病情恶化等损害时，将由患者承担责任。 三医疗服务 我们将遵守医疗卫生法律法规，履行医师职责，向您及家属如实报告病情，按照医疗操作规范和常规，精心积极治疗和抢救；不出具虚假医疗证明；发现传染疫情和涉嫌刑事伤害或非正常死亡，依法向有关部门报告；因病情需要施行手术，特殊检查或特殊治疗以及施行实验性临床检查和治疗时，会征得患者本人同意，必要时需要家属签字。 四风险共担 疾病风险：疾病是千变万化的，病情恶化，治疗不效，合并症加重，并发症出现，医疗意外等风险可随时发生，有的是可以预见的，有的是不能预见，有的是难以预见也难以预防，这是患有疾病本身可产生的风险。 医疗风险:由于医务人员没有按照医疗规范和常规操作，发生过错导致疾病的不良后果或者损害，医院要承担风险。 五短暂离院 住院期间请您不要离开医院，以免发生意外和不安全事件。您需要外出离院，应征得医务人员同意，并签署《短暂离院声明书》。如擅自外出，我们将第一时间联系您，并立即通知您的家属，如果联系不上我们将立即报警，后果按自动出院办理。外出期间发生的一切事情将由患者及家属承担。 六您的委员托书 我的委托如下：本人住院期间，因为疾病原因不能表达意愿，不能有效配合医务人员时，委托XXXX为我的代理人，代理权限如下：委托人住院期间与医院就知情告知，诊断，治疗，医疗风险和费用承担等问题，发表选择和决定性意见，签署各种法律文件和办理各种医院相关手续。 七生活护理责任 您属于一二三级护理级别的疾病，请您留下家属XX名，负责您住院期间的护理，24小时陪伴负责您的起居，她要密切监护您防止滑倒，跌倒，噎食，外伤，坠床，外出等，并注意心理变化，防止意外事件的发生，这些责任是有家属承担。按照现有法律和医疗规范，医院负责的是医疗照护，生活照护和人身监护有您的家人负责。 八医院制度 为了让您更多地了解医院情况，我们特将医院制度作为本协议的附件一并给您，请您认真阅读和理解，积极配合我们的医疗工作，使您尽快地康复。各项制度（略）

知情同意书的内容要求和样板

知情同意书的内容要求与样板 知情同意书的内容要求 知情同意书应该简单、不用专业技术词汇，通常要求在初一语文水平、让无专业培训的人也能够理解。在知情同意书中，避免使用可能使人体研究对象失去权利或研究者/资助者逃脱责任的语言；避免使用“我理解”或“你理解”的词语；避免使用对潜在的人体研究对象具强迫性的或过度保证性的话；不能对研究的药物、生物制品、医疗卫生设备、治疗方案或操作过程等的安全性与有效性作出保证。 下面是知情同意书的内容要求： 1、解释研究目的和希望人体研究对象参与的期限 2、描写研究过程，如访问和操作过程（包括哪些为试验性的操作） 3、用非专业语言描述研究对人体研究对象带来的可预见的风险和不适，需说明有可能发生目前无法预见的损害和不适的风险 4、描述研究对人体研究对象或他人带来的利益，需说明不能保证得到这些利益 5、描述研究对人体研究对象带来的预计费用和是否对人体研究对象支付费用及其支付方法 6、描述除参与研究外，人体研究对象还具有的其他选择 7、说明信息的保密性及有关行政与监督部门有权审核研究资料 8、对研究所致的损伤和疾病，是否补偿和/或提供诊疗，谁将负责支付这些补偿和诊疗费。 9、说明如果有关于研究的问题、出现损伤或权利方面的问题，应与谁联系 10、说明人体研究对象是自愿参加研究项目、人体研究对象可以中途退出、研究人员/资助者有权终止人体研究对象参与研究项目 11、说明研究中的新发现将提供给人体研究对象，研究的经费来源和是否有利益冲突，以及人体研究对象将得到一份有签名、有日期的知情同意书的复印件 12、有知情同意的陈述；在信息保密性部分，授权发布医疗或研究数据；说明知情同意书不会让人体研究对象放弃任何权利 13、有适当的签名和日期填写处；如果需要，有人体研究对象的同意书（Assent），有证人。

【管理制度】知情同意书签字制度

根据《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》的规定，患者就医时享有知情权和同意权。最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》中指出：“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。”为了做好医疗行为的告知义务，维护医院的合法权益，特制定本制度。 (1)常规告知即医院常规问题的告知。自患者人院起，科室根据入院流程及医疗行为中涉及的相关需求进行告知。如住院患者须知、患者授权委托书、病情告知书、病重病危通知书、出院通知书、死亡通知书、欠费通知书、尸检意见书等。 (2)特殊告知即在医疗过程中对患者的病情、诊断和治疗所造成的创伤或手术方案及风险等必须履行的告知。 a、手术知情同意书，必须由术者或第一助手填写并签字，大中型疑难手术由副主任级别以上医师签字。 b、麻醉知情同意书，应由实施麻醉者与患者交待麻醉知情内容并签字。 c、输血治疗知情同意书，患者需要输血时，由主管医师或值班医师交待输血知情内容并签字。 d、介人检查治疗知情同意书，在介入检查治疗前，由术者向患者交待知情内容并签字。 e、术中意外处理及手术中改变术式必须由术者或上级医师向患者或家属交待手术方式并签字。 f、透析治疗知情同意书，在患者需要透析时，由主管医师或值班医师交待透析知情内容并签字。 g、美容整形外科手术知情同意书，在美容整形前，由术者交待手术方式及术后效果并签字。 h、有创性诊断、治疗操作(包括内科、外科、骨科、妇科等)知情同意书，由主管医师或值班医师交待知情同意内容。 i、在急诊或急救等紧急情况下以上相关同意书可由值班医师签字。 j、对新开展的手术或大型手术等，应由科主任交待知情同意内容并签字。 k、使用贵重药物和一次性耗材前必须由主管医师向患者交待，由患者选择后双方签字。 l、试用药品知情同意书，按相关法律法规执行。 m、在各项知情同意文件的签署中，患方必须由患者本人或其法定代理人签字生效。

知情同意书(范例)

知情同意书（范例） 《XXXXXXXXXXXXXX》研究 受试者知情同意书 受试者须知 研究批准文号：受试者姓名： 身份证号：联系电话： 住址： 尊敬的受试者： 您将被邀请参加一项临床研究，本知情同意书提供给您一些信息，在您决定是否参加这项研究之前，请尽可能仔细阅读以下内容。它可以帮助您了解该项研究以及为何要进行这项研究，研究的程序和期限，参加研究后可能给您带来的益处、风险和不适。如果您愿意，您也可以和您的亲属、朋友一起讨论，或者请医生给予解释，帮助您做出决定。 一、研究背景和研究目的 研究背景：（包括该药物或医疗器械国内、国外研究进展） 本研究目的：简要说明研究要达到的最终目标（评价新药物或新医疗器械的安全性及有效性） 二、研究简介 关于此项临床研究的基本资料（包括本研究是否已通过伦理委员会审核、研究概况、主要研究内容、过程与期限、检查操作等）。 研究概况 （本研究将在医院科（或研究中心）进行，预计有名受试者自愿参加，受试者入选条件、告知受试者可能被分配到研究的不同组别等。） （本研究已经得到批准，伦理委员会已经审议此项研究是遵从赫尔辛基宣言原则，符合医疗道德的。） 主要研究内容： 过程与期限： 检查操作： 三、哪些人不宜参加研究 根据不同研究目的和研究药物规定的人群，另外还有1）正参加其它临床研究的患者；2）研究人员认为其它原因不适合临床研究者。

四、如果参加研究将需要做什么？ 1．在您入选研究前，医生将询问、记录您的病史，并进行检查。 您是合格的纳入者，您可自愿参加研究，签署知情同意书。 如您不愿参加本项研究，我们将按您的病情和意愿给予其它适当的处理。 2. 若您自愿参加研究，将按以下步骤进行： 简单叙述受试者分配流程，告知受试者可能被分配到研究的不同组别、给药方法（药物：剂量、疗程、使用说明和注意事项、药物生产厂家和批号；采用的治疗和诊断仪器：生产厂家、生产企业许可证、注册证号等） 受试者到医院进行检查和随访的时间、次数、注意事项。 3. 作为受试者需要您配合的其它事项 您必须按医生和您约定的随访时间带着来医院就诊（随访阶段，医生可能通过电话、登门的方式了解您的情况）。对您的随访非常重要，因为医生将判断您接受的治疗是否真正起作用，并及时对您进行指导。 您必须按医生指导用药，并请您及时、客观地填写您的用药记录。您在每次随访时都必须归还未用完的药物及其包装，并将正在服用的其它药物带来，包括您有其它合并疾病须继续服用的药物。 在研究期间您不能使用治疗的其它药物。如您需要进行其它治疗，请事先与您的研究医生取得联系。 关于饮食、生活起居有如下规定： 五、参加研究可能的受益 写明受试者可能获得的受益 尽管已经有证据提示有满意的疗效，但这并不能保证对您肯定有效。本研究所采用的也不是治疗的唯一的方法。如对您的病情无效，您可以向医生询问有可能获得的替代治疗方法。 六、参加研究可能出现的不良反应、风险和不适、不方便 告知参加研究可能出现的不良反应（已预知及未预知）、研究过程中的检查等可能造成的风险和不适、不方便，并明确表明对其的处理方案和可能的补偿方案。 例：如果在研究期间您出现任何不适，或病情发生新的变化，或任何意外情况，不管是否与研究有关，均应及时通知您的医生，他/她将对此作出判断并给予适当的医疗处理。 您在研究期间需要按时到医院随访，做一些检查，这些占用您的一些时间，也可能给您造成麻烦或带来不方便。 七、费用 告知受试者诊断和治疗过程中哪些费用可免，哪些需要自己负担； 告知受试者出现不良反应时，申办者是否负担处理不良反应的费用和患者可能获得的赔偿。如（医生将尽全力预防和治疗由于本研究可能带来的伤害。如果在临床研究中出现不良事件，被证实确实与

最新的同意落户证明

最新的同意落户证明 最新的同意落户证明范本模板 西溪派出所： 本人，身份证号码，户口地址在杭州市西湖区，现本人同意(和户主的关系)(迁移人姓名)，身份证号码，户口从(原户口地址)迁入杭州市西湖区(申请迁入地址)。已明确公安机关告知的相关户口挂靠政策，自愿承担相关责任。特此证明。 户主、房屋所有权人签名： 年月日 西溪派出所： 本人，身份证号码，户口地址在杭州市西湖区，现本人同意(和户主的关系)(迁移人姓名)，身份证号码，户口从(原户口地址)迁入杭州市西湖区(申请迁入地址)。已明确公安机关告知的相关户口挂靠政策，自愿承担相关责任。特此证明。 户主、房屋所有权人签名： 年月日 XXX(引进人姓名)为XXX(落户处人姓名)的____(直系关系，如儿子、外孙女……)，现同意其落户于：XXXXXXXX(地址) 特此证明 XXX(当地派出所名称)(盖红章) XX年XX月XX日 “我是沈阳户口,我老婆是吉林户口.现在我们结婚了.想把老婆的户口转到我家这边来”

对啊，就这么写，怎么想的怎么写。 你和老婆的名字，落户的地址，简单地介绍一下个人的背景和家庭的情况，写你是户主同意落户，再签个名。 房子是我哥哥的，我是毕业生.他的户口不在这，但是在一个城市，我去问派出所了，同意叫我落户，得写落户证明.同意落户证明书怎么写，要详细的'格式，谢谢 这个东西是由户口迁移证上注明的户口迁入地派出所开的，没有统一的格式。只要证明没有在此处落户，加盖其户籍专用章就可以了。 XXX(引进人姓名)为XXX(落户处人姓名)的____(直系关系，如儿子、外孙女……)，现同意其落户于：XXXXXXXX(地址) 特此证明 XXX(当地派出所名称)(盖红章) XX年XX月XX日 是这个的.我是沈阳户口,我老婆是吉林户口.现在我们结婚了.想把老婆的户口转到我家这边来..其他手续和派出所要的东西都已经弄好了.夫妻投靠的申请书也已经写完了.现在就差户主同意落户证明了..不知道应该怎么写..谁能给我参考啊~~户主同意落户证明 “我是沈阳户口,我老婆是吉林户口.现在我们结婚了.想把老婆的户口转到我家这边来” 对啊，就这么写，怎么想的怎么写。 你和老婆的名字，落户的地址，简单地介绍一下个人的背景和家庭的情况，写你是户主同意落户，再签个名。 意思说明白了就好，不需要什么格式。

户主同意落户证明

第一篇：户主同意落户证明 户主同意落户证明 同意落户证明 xxx为xxx的____，现同意其落户于：xxxxxxxx 特此证明 xxx xx年xx月xx日 是这个的.我是沈阳户口,我老婆是吉林户口.现在我们结婚了.想把老婆的户口转到我家这边来..其他手续和派出所要的东西都已经弄好了.夫妻投靠的申请书也已经写完了.现在就差户主同意落户证明了..不知道应该怎么写..谁能给我参考啊~~户主同意落户证明 “我是沈阳户口,我老婆是吉林户口.现在我们结婚了.想把老婆的户口转到我家这边来” 对啊，就这么写，怎么想的怎么写。 你和老婆的名字，落户的地址，简单地介绍一下个人的背景和家庭的情况，写你是户主同意落户，再签个名。 意思说明白了就好，不需要什么格式。 房子是我哥哥的，我是毕业生.他的户口不在这，但是在一个城市，我去问派出所了，同意叫我落户，得写落户证明.同意落户证明书怎么写，要详细的格式，谢谢 这个东西是由户口迁移证上注明的户口迁入地派出所开的，没有统一的格式。只要证明没有在此处落户，加盖其户籍专用章就可以了。 同意落户证明 xxx为xxx的____，现同意其落户于：xxxxxxxx 特此证明 xxx xx年xx月xx日 是这个的.我是沈阳户口,我老婆是吉林户口.现在我们结婚了.想把老婆的户口转到我家这边来..其他手续和派出所要的东西都已经弄好了.夫妻投靠的申请书也已经写完了.现在就差户主同意落户证明了..不知道应该怎么写..谁能给我参考啊~~户主同意落户证明 “我是沈阳户口,我老婆是吉林户口.现在我们结婚了.想把老婆的户口转到我家这边来” 对啊，就这么写，怎么想的怎么写。 你和老婆的名字，落户的地址，简单地介绍一下个人的背景和家庭的情况，写

患者知情同意书

患者知情同意征求意见书 姓名__________ 性别__________ 年龄__________ 科室__________ 监护人________ 1.您在我院住院期间享有知情同意的权利，我们应该将您住院期间的病情、医疗措施、治 疗情况、医疗风险等如实告知您，对您的特殊检查、治疗也应征得您的同意。为了维护 您的合法权益，避免对您产生不利的影响，在遇到下列情况时，请您明确我们我们应该 如何向您履行告知义务。 2.注意事项及危险因素（治疗过程中可能引起意外因素和潜在不良影响）： 3.运动康复治疗的效果，直接受多种因素（患儿疾病性质、病程、个人体质差异、家庭支 持情况、合并症、治疗周期、积极性、配合程度、修养及在外院诊治情况）的影响，可 能导致疗效达不到患者及家属的期望值，甚至无明显的效果。 4.脑损伤疾病的自然进展使脑瘫患儿的已异常姿势和异常肌张力进一步加重，康复2-3个 月应进行一次认知能力评估、粗大运动功能评估 5.在康复治疗中，可能诱发严重心血管反应，脑血管意外、癫痫、呼吸、心跳骤停等 6.肿瘤、长期卧床等各种原因引起的骨质疏松可能会在正常的康复治疗过程中造成骨折、 或者摔伤致骨折，长期卧床易发生压疮和泌尿系统感染等 7.电疗时可能出现电击伤、皮肤灼伤、烫伤、红斑、水泡，表面脱落及色素沉着等，所以 禁止家属操作电疗设备，必须由科室医务人员操作。 8.检查和治疗时可能出现不良后果和损伤，如皮肤红肿、破损、瘀斑、骨折、关节损伤、 关节紊乱、关节肿痛、肌肉肌腱劳损或拉伤等 9.PT训练时易发生摔倒、碰撞，训练使用康复器械注意安全 10.患者在治疗期间须服从医院和科室的管理，不得私自外出活动，如因私自外出自身因素、 家属监护不当等患者或家属个人原因所致的其他意外伤害如跌伤、坠落、烫伤、窒息、 骨折、死亡等后果自负 11.患者及家属爱护科室和医院的公共财物，如有损坏照价赔偿 12.针刺治疗过程中会出现酸、麻、胀、痛等症状，并且这些症状可能持续几个小时，也可 能出现头晕、心慌、冒冷汗等晕针症状，取针后可能出现皮下出血、皮下青紫，属正常 现象。 13.艾灸治疗过程中治疗局部皮肤会发红、发烫、出汗，个别患者因体质因素治疗结束后几 小时内也可能出现水泡、需告知医生及时处理。 14.推拿治疗治疗结束后可能出现治疗部位疼痛、肿胀、青紫等症状，属正常现象。 15.刮痧/走罐/火罐治疗结束后因保持局部皮肤干燥，不能涂擦其它药物，治疗结束当天因 避免洗澡。 16.所有治疗结束后2小时内因忌食生冷、辛辣食物、不沾冷水、不吹冷风。 署同意书时，您决定委托__________作您的知情同意事项代理人。 患者签字：___________ 患者代理人签字：___________与患者的关系____________ 代理人住址：___________________联系电话：__________ 评定医生签字：__________ 主管治疗师签字__________ 年月日时

手术前知情同意书的制度(20200515185534)

手术前知情同意制度 1、由于手术操作过程较为复杂，有可能发生严重并发症以及治 疗后果难以准确判定，故必须履行书面告知程序，签署《手术知情及 手术同意书》。 2、手术知情同意制度包括两方面内容： 知情：患者对病情、手术方案、备用手术方案、替代医疗方案、 手术适应症、手术并发症，高值耗材的使用等情况的了解。同时也应了解不做手术所承担的风险。 同意：患者在知情的情况下有选择接受或拒绝的权利。 3、医务人员须以简明易懂的方式和语言告知患者，在书面文件 的基础上综合运用口头解释、图表等方法，一般应告知患者如下信息：手术的目的、方法、成功率、预期效果，术中可能出现的问题、 潜在危险、直接实施该手术的人员等。 肿瘤手术应以病理诊断为决定手术方式的依据。需要根据术中冰冻病理诊断结果调整手术方式的，术前需向患者或授权委托人充分说明，征得患者或授权委托人同意并签署知情同意书。 术前应向患者或授权委托人充分说明适用血与血制品的必要性， 使用的风险和利弊及其他可选择办法等。 术后康复过程中可能发生的问题及并发症。 预计需要支付的费用。 4、对患方履行知情同意人员的要求： 由患者本人或授权委托人行使患者知情同意权。

患者具有完全民事行为能力的，在不违反保护性医疗制度的前提下，应将告知内容直接告诉其本人，必须履行书面签字手续的由其本人签字。 对于不能完全行使民事行为能力的昏迷、痴呆、未成年人、残疾 人等患者，由符合相关法律规定的授权委托人代为行使知情同意权。 在下列情况下，可由患者的授权委托人代为行使知情同意权： 患者虽具有完全民事行为能力，但如实告知病情、手术方案、手 术风险后可能造成患者不安，进而影响医务人员开展诊疗工作的，由授权委托人代为行使知情同意； 患者虽具有完全民事行为能力，但不能理解或不愿了解手术措 施，由授权委托人代为行使知情同意权； 授权委托人由患者在法律法规所规定的代理人中选择，按照患者配偶、父母、成年子女、其他近亲属的先后顺序依次担任； 患者以授权的方式指定授权委托人，并由双方（患者和授权委托人）按医院规定在授权书上签名。该授权委托人代表患者行使其在医院诊疗期间的知情同意权，签署各项医疗活动同意书。 5、对术前履行知情同意的时限要求： 患者、近亲属、授权委托人需在术前24小时内签订患者授权委托书、手术知情同意书，并在病程或术前小结中体现。 6、履行手术知情同意的要求：在手术前，由术者或主要助手与 患者及其家属详细交代病情、手术的目的、方法、成功率、预期效果、术中可能出现的问题、潜在危险等情况，知情同意书由手术医师先签

同意落户证明(范本10则)完美版

《同意落户证明》 同意落户证明（一）： 同意落户证明 XXX(引进人姓名)为XXX(落户处人姓名)的____(直系关系，如儿子、外孙女)，现同意其落户于：XXXXXXXX(地址) 特此证明 XXX(当地派出所名称)(盖红章) XX年XX月XX日 同意落户证明（二）： 同意落户证明 兹同意xx(身份证:xxx，工作单位:xxx，落户我中心人才公共户. xx市人才资源与就业务服务中心 xx年xx月xx日 本证明落款日期起30天内有效. 同意落户证明（三）： 同意落户证明 兹有****同志，男，汉族，身份证号：********，系我单位在职在编干部，同意其落户我单位群众户口。 特此证明 单位名称 **年**月**日 同意落户证明（四）： 同意落户证明

xx派出所： 本人xx，身份证号码xxx，户口地址在杭州市西湖区，现本人同意(和户主的关系)(迁移人姓名)，身份证号码，户口从(原户口地址)迁入杭州市西湖区(申请迁入地址)。已明确公安机关告知的相关户口挂靠政策，自愿承担相关职责，单位证明《单位同意入户证明》。特此证明。 户主、房屋所有权人签名： 年月日 同意落户证明（五）： 同意迁入证明 XXXX（身份证号：XXXXXXXXXXX）为XXXX的次子，现同意其户口迁入XXXX省XXX市XXX县XXX乡XXX村委会XXX村XXX号。 特此证明 XXX派出所（盖红章） 2012年9月6日 同意落户证明（六）： 同意落户证明 本人：XXXXXX，性别：男，XXXXXX年6月7日出生，浙江省XXXXXX人，身份证号：XXXXXX，现住杭州市下城区XXXXXX，本人同意XXXXXX迁杭户籍落于我处，户口本、房产证复印件附后。 特此证明。 （签名或盖章）_______年_______月_______日 同意落户证明（七）： 同意落户证明 xx派出所： XX(员工姓名)是XXX(公司名)公司的员工，身份证号:xx-xxx-xxx-xxx-xxx-xxx-x，现同意其挂靠单位群众户口，地

拔牙知情同意书范本模板

拔牙知情同意书 姓名：性别：年龄： 尊敬的病友及家属： 感谢您对本院的信任！为了更好的为您服务，让您尽快得到有效的治疗及护理，同时也为了保障 您的就医权和知情权，请仔细阅读以下内容： 疾病介绍和治疗建议： 1. 医生已知我患有 2. 需要在麻醉下进行（是、否） 手术潜在风险： 在拔牙过程中，医生需要综合分析患者的身体状况，以利于决定是否实行拔牙术和拔牙时间。如有以下情况请主动告知医生；若患者隐瞒病史造成不良后果，由患者自行负责： 1. 药物及麻醉过敏史、手术史； 2. 血液病（血友病、血小板减少性紫癜、白血病、贫血等）； 3. 全身系统性疾病如心脏病、高血压、肝病、肾病、糖尿病、甲亢等； 4. 口腔恶性肿瘤及放疗史； 5. 处于月经期或妊娠期哺乳期； 在实行牙拔除术时，一般无并发症，但因病员个体差异，局部解剖结构异常变化等原因，有可能出现麻醉并发症、晕厥、牙根折断、软组织损伤、邻牙或对颌牙损伤、牙槽骨及下颌骨骨折、颞下颌关节脱位、上颌窦穿孔、下颌管损伤、下唇麻木、拔牙后岀血、拔牙后感染、皮下气肿等并发症，如出现拔牙并发症患者应积极主动配合医生进行治疗。 我理解治疗后如果我不遵循医嘱，可能会影响效果。 患者病史和身体情况：

拔牙术是口腔颌面外科手术。在拔牙过程中，医生需要综合分析病员的身体情况，以利决定是否实行拔牙术和拔牙时间。因此希望病员认真填写以下事项。划“V”表示。如果病员隐瞒病史， 第1页共3页 造成不良后果，由病员自行负责 1. 拔牙史（有口无口） 2. 药物过敏史及麻醉过敏史（有口无口） 3. 血液疾病（血友病，血小板减少性紫癜，白血病，贫血）（有口无口） 4. 心脏病史，高血压，肝脏病，肾脏病，糖尿病，甲亢，等疾病（有口无口） 5. 处于月经期或妊娠期（是口否口） 6. 空腹（是口否口） 7. 处于急性炎症期（是口否口） 是否长期服用抗凝药物（常见为肝素或阿司匹林）（是口否口） 是否有心理及精神疾患（是口否口） 患者知情： 我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、在的其 可能存他治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。 我同意在操作过程中医生可以根据我的病情对预定的操作方式作出调整。我理解我的操作需要多位医生共同进行。 我并未得到操作百分之百成功的许诺。 我了解在拔牙手术后需要自行抗炎治疗。我了解在拔牙手术后需要休息，痛疼或肿胀会影响到正常工作。我了解在拔牙手术我所承担的费用。 我授权医师对操作切除的的组织、拔除的牙齿进行医疗废物处理。 拔牙注意事项： 1. 紧咬棉球1 小时后，轻轻吐出； 2.24 小时内不能刷牙漱口，不食过热食物，不用舌吮拔牙创面，避免剧烈运动； 3.24 小时内吐出唾液带血丝为正常状况，如为血块应立即到医院复诊；

知情同意书范例

知情同意书范例 Document number【980KGB-6898YT-769T8CB-246UT-18GG08】

知情同意书（范例） 《XXXXXXXXXXXXXX》研究 受试者知情同意书 受试者须知 研究批准文号：受试者姓名： 身份证号：联系电话： 住址： 尊敬的受试者： 您将被邀请参加一项临床研究，本知情同意书提供给您一些信息，在您决定是否参加这项研究之前，请尽可能仔细阅读以下内容。它可以帮助您了解该项研究以及为何要进行这项研究，研究的程序和期限，参加研究后可能给您带来的益处、风险和不适。如果您愿意，您也可以和您的亲属、朋友一起讨论，或者请医生给予解释，帮助您做出决定。 一、研究背景和研究目的 研究背景：（包括该药物或医疗器械国内、国外研究进展） 本研究目的：简要说明研究要达到的最终目标（评价新药物或新医疗器械的安全性及有效性） 二、研究简介 关于此项临床研究的基本资料（包括本研究是否已通过伦理委员会审核、研究概况、主要研究内容、过程与期限、检查操作等）。 研究概况 （本研究将在医院科（或研究中心）进行，预计有名受试者自愿参加，受试者入选条件、告知受试者可能被分配到研究的不同组别等。） （本研究已经得到批准，伦理委员会已经审议此项研究是遵从赫尔辛基宣言原则，符合医疗道德的。） 主要研究内容： 过程与期限： 检查操作： 三、哪些人不宜参加研究 根据不同研究目的和研究药物规定的人群，另外还有1）正参加其它临床研究的患者；2）研究人员认为其它原因不适合临床研究者。

四、如果参加研究将需要做什么 1．在您入选研究前，医生将询问、记录您的病史，并进行检查。 您是合格的纳入者，您可自愿参加研究，签署知情同意书。 如您不愿参加本项研究，我们将按您的病情和意愿给予其它适当的处理。 2. 若您自愿参加研究，将按以下步骤进行： 简单叙述受试者分配流程，告知受试者可能被分配到研究的不同组别、给药方法（药物：剂量、疗程、使用说明和注意事项、药物生产厂家和批号；采用的治疗和诊断仪器：生产厂家、生产企业许可证、注册证号等） 受试者到医院进行检查和随访的时间、次数、注意事项。 3. 作为受试者需要您配合的其它事项 您必须按医生和您约定的随访时间带着来医院就诊（随访阶段，医生可能通过电话、登门的方式了解您的情况）。对您的随访非常重要，因为医生将判断您接受的治疗是否真正起作用，并及时对您进行指导。 您必须按医生指导用药，并请您及时、客观地填写您的用药记录。您在每次随访时都必须归还未用完的药物及其包装，并将正在服用的其它药物带来，包括您有其它合并疾病须继续服用的药物。 在研究期间您不能使用治疗的其它药物。如您需要进行其它治疗，请事先与您的研究医生取得联系。 关于饮食、生活起居有如下规定： 五、参加研究可能的受益 写明受试者可能获得的受益 尽管已经有证据提示有满意的疗效，但这并不能保证对您肯定有效。本研究所采用的也不是治疗的唯一的方法。如对您的病情无效，您可以向医生询问有可能获得的替代治疗方法。 六、参加研究可能出现的不良反应、风险和不适、不方便 告知参加研究可能出现的不良反应（已预知及未预知）、研究过程中的检查等可能造成的风险和不适、不方便，并明确表明对其的处理方案和可能的补偿方案。 例：如果在研究期间您出现任何不适，或病情发生新的变化，或任何意外情况，不管是否与研究有关，均应及时通知您的医生，他/她将对此作出判断并给予适当的医疗处理。 您在研究期间需要按时到医院随访，做一些检查，这些占用您的一些时间，也可能给您造成麻烦或带来不方便。 七、费用 告知受试者诊断和治疗过程中哪些费用可免，哪些需要自己负担； 告知受试者出现不良反应时，申办者是否负担处理不良反应的费用和患者可能获得的赔偿。如（医生将尽全力预防和治疗由于本研究可能带来的伤害。如果在临床研究中