外科学脓胸简答题
1 试述脓胸的三种分类？
2 简述脓胸的病理生理变化
3 简述急性脓胸临床表现和诊断及治疗
4 简述慢性脓胸的病因、临床表现和诊断及治疗
5 试述慢性脓胸的病因及常见的外科手术方法。
6 简述急性脓胸的治疗原则。
7 简述慢性脓胸的手术方式及各自的手术适应证。
8 慢性脓胸的治疗原则
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1.按病程的长短：急性脓胸、慢性脓胸（病程>6周）
2.按胸膜腔受累的范围：全脓胸、局限性脓胸（包裹性脓胸）
3.按致病菌的不同：化脓性脓胸、结核性脓胸、特异性脓胸
2 1.急性期（渗出期）：病原菌侵犯胸膜，胸膜被感染，引起胸膜充血、水肿和渗出。渗出液为含有炎性细胞和纤维蛋白的低粘度稀薄的浆液。大量胸水渗出，渗出液稀薄、澄清、细胞成分少，呈浆液性
2.过渡期（纤维素期、化脓初期）：随着炎症的发展，渗出液中炎性细胞和纤维蛋白进一步增多，逐渐形成浑浊的脓液。纤维蛋白沉积于胸膜表面，早期质软易于脱落，以后韧性增强易于粘连，并有使脓液局限化的倾向
3.慢性期（机化期、肉芽组织形成期）：胸膜的毛细血管及纤维母细胞向纤维层内生长，逐渐形成坚硬的纤维板。纤维蛋白沉着机化形成的纤维板构成脓腔壁，纤维板束缚肺组织，牵拉胸廓使之内陷，纵隔向患侧移位，并限制胸廓活动性，从而减低呼吸功能
3 临床表现：①症状：常有高热，呼吸急促、胸痛，咳嗽，咳痰，乏力等。不同的原发疾病可表现各异。②体征：视诊呼吸运动减弱；触诊脉搏快；叩诊胸部浊音；听诊呼吸音减弱或消失。不同的原发疾病还有相关的体征。
诊断：①根据病史、临床表现和体格检查；②血常规示白细胞计数高，有核左移；③X线检查显示患侧有大片浓密阴影，纵隔和心影被推向健侧，若支气管胸膜瘘或食管胸膜瘘时，可显示液气胸的表现；④超声波检查可显示积液的部位和范围；⑤胸腔穿刺可抽出脓液，细菌培养可查找致病菌。
治疗原则：控制感染，排除脓液，促使肺的膨胀，消灭脓腔。
⑴全身治疗：①加强营养—多饮水，进食高蛋白高维生素饮食，静脉输液，输血等；②合理应用抗生素，控制原发感染—全身使用抗生素，早期根据脓液的性质经验性选择抗生素。待细菌培养结果再调整抗生素
⑵局部治疗：①胸膜腔穿刺抽脓；②胸腔闭式引流（肋间插管、肋床插管）；③脓胸早期扩清术（适用于多发性包裹性脓胸、闭式引流排脓不畅、脓气胸怀疑有支气管胸膜瘘者）
4 1.病因：①急性脓胸未及时治疗；②急性脓胸处理不当；③脓腔内有异物存留；④合并支气管或食管瘘，或邻近有慢性感
染灶；
⑤有特殊病原菌存在。
2.临床表现：慢性脓胸由于长期感染和慢性消耗，病人有低热、胸闷、乏力、食欲不振、消瘦等全身中毒症状。有支气管胸膜瘘者，咳大量脓痰，并且与体位有关。合并皮肤瘘口者，有脓液自瘘口外溢。查体可见患侧胸壁塌陷，肋间隙变窄、呼吸运动减弱、叩诊呈浊音、听诊呼吸音减弱或消失、气管移向患侧、常有杵状指。
3.诊断：①慢性脓胸的病史、症状和体征；②血化验示贫血、低蛋白血症；③X线胸片可见患侧胸膜增厚，肋间隙变窄，呈现一片密度增高的毛玻璃样模糊阴影，膈肌升高，纵隔向患侧移位，脊柱侧弯。如合并有支气管胸膜瘘或食管瘘，可见液平面；④CT检查可判断脓腔部位、范围、纤维板厚度以及肺受压萎陷情况。⑤有胸壁窦道时，可经窦道注入碘油或12.5%碘化钠造影，拍摄正、侧位X线胸片，以明确脓腔部位、大小。⑥脓腔穿刺可抽出脓液。
4.治疗：①消除病因；②支持疗法；③消灭脓腔，复张肺组织。手术方法—改进胸腔引流、胸膜纤维板剥除术、胸廓成形术、胸膜肺切除术、带蒂大网膜填充术
5 ① 急性脓胸就诊过迟，未及时治疗，逐渐进入慢性期;②急性脓胸处理不当，如引流太迟，引流管拔除过早，引流管过细，引流位置不恰当或插人太深，致排脓不畅;③脓腔内有异物存留，如弹片、死骨、棉球、引流管残段等，使胸膜腔内感染难以控制;④合并支气管或食管瘘而未及时处理;或胸膜腔毗邻的慢性感染病灶，如隔下脓肿、肝脓肿、肋骨骨髓炎等反复传人感染，致脓腔不能闭合;⑤有特殊病原菌存在，如结核菌、放线菌等慢性炎症所致的纤维层增厚，肺膨胀不全，使脓腔长期不愈。
手 手术方法:①改进引流;②胸膜纤维板剥除术;③胸廓成形术;④胸膜肺切除术。
6 答：急性脓胸的治疗原则是： ①根据致病菌对药物的敏感性，选用有效抗生素；②彻底排净脓液，使肺早日复张；③控制原发感染，全身支持治疗。
排除脓液的方法有：①胸腔反复穿刺；②经肋间插管胸腔闭式引流；③经肋床插管胸腔闭式引流。
7 （一）慢性脓胸的手术方式：（1）改进引流;（2）胸膜纤维板剥除术；（3）胸廊成形术；（4）胸膜肺切除术。（二）各自的手术适应症：（1）改进引流手术：针对引流不畅的原因，如引流管过细，引流位置不在脓腔最低位等予以改进;（2）胸膜纤维板剥除术：最大限度地恢复肺功能，是治疗慢性脓胸的主要原则之一。因此播出脓腔壁胸膜和脏胸膜上的纤维板使肺得以复张，消灭脓腔，改善肺功能和胸廊呼吸运动，使较为理想得手术。但手术成功的机会只在病期不长，
纤维板粘连不甚的病人可能性较大；（3）胸廊成形术：目的是去除胸廊局部的坚硬组织，使胸壁内陷，以消灭两层胸膜间的死腔。这种手术不仅要切除覆盖在脓腔上的肋骨，而且也要切除增厚的壁胸膜纤维板，但需保留肋间神经血管，肋间肌和肋骨骨骼；（4）胸膜肺切除术：当慢性脓胸合并肺内严重病变，如支气管扩张或结合性空洞或纤维化实变毁损或伴有不易修补的支气管胸膜瘘，可将纤维板剥除术加病肺切除术一次完成。但这一手术技术要求高，难度大，出血多，床上重，必须严格掌握适应症。否则手术死亡率高，并发症多。
8①.改善全身情况,消除中毒症状和营养不良②.消灭治病原因和脓腔③尽力使受压的肺复张恢复肺的功能,
常用手术有：①改进引流②.胸膜纤维板剥除术③胸廓成形术④.胸膜肺切除术,