口腔科门诊病历书写模板精选-共16页
牙龈炎
主诉：
刷牙出血半年
现病史：
患者近半年，刷牙及咀嚼食物时牙龈出血，含漱可止血，现要求诊治。
既往史：
患者自述无高血压、心脏病、糖尿病病史，无肝炎及结核等传染病史及其密切接触史。无重大外伤及手术史。无药物食物过敏史，无输血史，预防接种随当地，余系统回顾未见明显异常。
检查：
口腔卫生状况一般，牙面可见少量色色素附着。牙石II°，尤以下颌前牙舌侧及双侧后牙颊侧为重。牙龈充血色红，质地松软，边缘厚钝，龈乳头圆钝，肥大面光亮，龈沟深度3mm，BI3°，无附着丧失。
诊断：
慢性牙龈炎。
鉴别诊断：
1，早期牙周炎，有牙周袋，牙槽骨吸收；
2，血液病，应与全身性疾病鉴别如白血病，血小板减少性紫癜等；
3，坏死性龈炎，虽以牙龈出血为主要症状，但其牙龈边缘坏死如虫蚀状，坏死区出现灰褐色假膜，伴有疼痛和特殊的腐败臭味；
4，爱滋病相关的龈炎。
治疗计划：
洁治术
处置：
口腔卫生宣教，指导刷牙方式及牙线使用。已向患者交代清楚患牙情况及费用，患者知情同意后，全口龈上洁治，喷砂，抛光，上药。
医嘱：
卫生维护，定期复诊，不适随诊。
牙周炎
主诉：
下前牙松动半年
现病史：
患者近两年来时常牙龈刷牙时出血，有口臭。近半年下前牙自觉松动，牙龈偶有脓液溢出，要求诊治。
既往史：
患者自述无高血压、心脏病、糖尿病病史，无肝炎及结核等传染病史及其密切接触史。无重大外伤及手术史。无药物食物过敏史，无输血史，预防接种随当地，余系统回顾未见明显异常。
检查：
口腔卫生状况较差，牙面大量色色素附着。龈上牙石III°，并可探及龈下牙石，尤以下颌前牙舌侧及双侧后牙颊侧为重。牙龈充血色红，质地松软，边缘厚钝，龈乳头圆钝，肥大面光亮，牙龈萎缩，PD约3-5mm，下颌前牙区牙周袋内可见脓性分泌物。BI4-5°。下颌前牙区牙齿松动I-II°，余牙尚可。详见牙周检查表。
X线检查全口牙槽骨水平吸收达根长1/3左右。
诊断：
慢性牙周炎
32-42牙周脓肿
鉴别诊断：
牙龈炎牙龈炎有牙龈炎症，无牙周袋形成，无牙槽骨吸收，无牙齿松动等典型牙周炎临床表现。
治疗计划：
牙周序列治疗
处置：
口腔卫生宣教，指导刷牙方式及牙线使用。
已向患者交代清楚患牙情况及费用，患者知情同意后，全口龈上洁治，龈下超声刮治，手工根面平整，牙周袋内810nm激光照射。全口喷砂，抛光，上药。
医嘱：
卫生维护，菌斑控制，一周复诊，不适随诊。
牙外伤、松牙固定
主诉：
上前牙外伤撞击1小时。
现病史：
患者一小时前因打蓝球不慎撞击上前牙，牙龈少量出血，感觉患牙有伸长感，松动，咬合疼痛，来院就诊。
既往史：
患者自述无高血压、心脏病、糖尿病病史，无肝炎及结核等传染病史及其密切接触史。无重大外伤及手术史。无药物食物过敏史，无输血史，预防接种随当地，余系统回顾未见明显异常。
检查：
上颌前牙区牙冠完整。11松动I°，龈缘少量出血，叩（+），冷热诊反应迟钝。X：未见根折情况，牙周膜间隙轻度增宽。
诊断：
11 牙震荡
治疗计划：
患牙调，松牙固定，近期勿用患牙，定期复查做牙髓活力测试，如牙髓病变及时根管治疗。
处置：
已向患者交代清楚患牙情况及费用，患者知情同意后，11碧兰麻局部浸润麻醉，复位患牙，橡皮障隔离。2-2腭侧及邻接区磷酸酸蚀，冲洗，干燥，涂布粘结剂，瑞邦树脂纤维带固定，涂布树脂，光照。去除橡皮障，调合。
医嘱：
近期勿用患牙，八周后复诊，不适随诊。
外伤冠折
主诉：
右上前牙外伤断折伴疼痛2小时
现病史：
患者2小时前不慎摔伤，伤及右上前牙，致右前牙折断，当时即感疼痛难忍，遂来我院求治。
既往史：
患者自述无高血压、心脏病、糖尿病病史，无肝炎及结核等传染病史及其密切接触史。无重大外伤及手术史。无药物食物过敏史，无输血史，预防接种随当地，余系统回顾未见明显异常。
检查：
12牙冠切1/3斜折，可见露髓点，探痛明显，无明显松动，叩诊（+），牙龈未见撕裂及其他异常。X线示：12未见根折影像及其他异常
诊断：
12冠折露髓
治疗计划：
一次性RCT+桩冠修复
处理：
已向患者交代清楚患牙情况及费用，患者知情同意后，12碧兰麻局部浸润麻醉，橡皮障隔离，去除腐质开髓，揭净髓顶，机用镍钛锉Protaper系统SX锉开扩根管上2/3,10#K锉+根管长度测量仪探测根管长度**mm。手用K锉+机用镍钛锉预备根管，拍试尖片，主尖消毒待用。2.5%次氯酸钠+蒸馏水超声荡洗根管，810nm激光根管内照射消毒，洗必泰冲洗，隔湿，吹干。根管内滴入95%酒精，吸潮纸尖干燥根管，AHplus糊剂+6%大锥度牙胶尖、热熔牙胶垂直加压充填，暂封膏+玻璃离子双封。拍术后片恰填。调颌。
医嘱：
前牙勿咬硬物，观察一周后桩冠修复。
智齿冠周炎
主诉：
左下磨牙后区胀痛一周
现病史：
患者一周前感觉左下磨牙区不适，近三天感觉胀痛明显，咀嚼、吞咽时疼痛加重，有张口不适。未行治疗，来院就诊。
既往史：
患者自述无高血压、心脏病、糖尿病病史，无肝炎及结核等传染病史及其密切接触史。无重大外伤及手术史。无药物食物过敏史，无输血史，预防接种随当地，有牙疼痛史，余系统回顾未见明显异常。
检查：
左侧面部稍肿，颌下淋巴结有压痛，张口轻度受限，48部分萌出，冠周牙龈红肿，探诊易出血，盲袋下方可探到阻生的48 ，袋内有脓液溢出。
X检查：
48 垂直阻生影像，融合根，左下7 远中邻面未见龋坏。
诊断：
48 冠周炎；阻生齿
治疗计划：
局部治疗生理盐水及3%双氧水冲洗，上丁香油、碘甘油。如形成脓肿及时切开引流。
全身治疗抗生素应用及全身支持疗法。
待炎症消退后切除盲袋或拔除阻生齿
处置：
48盲袋内生理盐水及双氧水交替冲洗，致冲洗液清亮。局部上碘甘油。
医嘱：
抗炎处理，两日后复诊，不适随诊。
主诉：
冠周炎冲洗后复诊，疼痛减轻
现病史：
冲洗后疼痛减轻，口服消炎药物。
检查：
48牙龈色泽转淡，压痛减轻，盲袋内少量脓性分泌物。
处置：
48盲袋内生理盐水及双氧水交替冲洗，致冲洗液清亮。局部上碘甘油。
医嘱：
抗炎处理，择期拔除患牙，不适随诊。
主诉：
冠周炎复诊，无疼痛不适，要求拔牙
现病史：
48区域现无不适，要求拔牙
检查：
48部分萌出，冠周牙龈尚可，余未见明显异常。
诊断：
48阻生齿
处置：
48局部消毒后，碧兰麻行下牙槽神经阻滞麻醉。起效后切开牙龈，翻瓣暴露牙冠，挺松患牙，拔除，搔刮拔牙窝，置明胶海绵，缝一针，压迫止血。
医嘱：
拔牙后注意事项，一周复诊，不适随诊。
龋齿（浅龋）
主诉：
左下后牙窝沟色黑数年
现病史：
患者数年前即发现左下后牙窝沟色黑，无法自行刷除，无痛。今来院
既往史：
患者自述无高血压、心脏病、糖尿病病史，无肝炎及结核等传染病史及其密切接触史。无重大外伤及手术史。无药物食物过敏史，无输血史，预防接种随当地，有牙疼痛史，余系统回顾未见明显异常。
检查：
37
诊断：
37浅龋
治疗计划：
树脂充填
处置：
已向患者交代清楚患牙情况及费用，患者知情同意后，高速手机去龋，洞底质硬，备洞，氯己定消毒窝洞，滴入95%酒精，吹干，磷酸酸蚀，冲洗，涂布全酸蚀粘结剂，光照，树脂分层充填，光照固化。调合，抛光。
医嘱：
充填后注意事项，定期复诊，不适随诊。
龋齿（中龋）
主诉：
左下后牙有洞数月
现病史：
患者数年前即发现左下后牙窝沟色黑，无法自行刷除，无痛。数月前进食时部分牙体剥脱，可见龋洞，今来院要求充填
既往史：
患者自述无高血压、心脏病、糖尿病病史，无肝炎及结核等传染病史及其密切接触史。无重大外伤及手术史。无药物食物过敏史，无输血史，预防接种随当地，有牙疼痛史，余系统回顾未见明显异常。
检查：
37
异常。
诊断：
37中龋
治疗计划：
树脂充填
处置：
已向患者交代清楚患牙情况及费用，患者知情同意后，高速手机去龋，洞底质硬，备洞，氯己定消毒窝洞，滴入95%酒精，吹干，磷酸酸蚀，冲洗，涂布全酸蚀粘结剂，光照，树脂分层充填，光照固化。调合，抛光。
医嘱：
充填后注意事项，定期复诊，不适随诊。
龋齿（深龋）
主诉：
右下后牙进食嵌塞痛一周。
现病史：
患者发现右下后牙龋洞数月，近一周来进食物常有嵌塞痛，要求诊治。
既往史：
患者自述无高血压、心脏病、糖尿病病史，无肝炎及结核等传染病史及其密切接触史。无重大外伤及手术史。无药物食物过敏史，无输血史，预防接种随当地，余系统回顾未见明显异常。
检查：
46合面明，龋洞，有大量腐质，边缘不规则，颜色黑褐色，质地松软，探诊有轻度酸痛，达牙本质深层，叩诊（—），冷热诊反映同对照牙，但如刺激进入龋洞时有明显酸痛感刺激去除后疼痛立即消失。X线示冠部透射影，未达髓腔，根尖未见明显异常。
诊断：
46深龋
鉴别诊断：
1.可复性牙髓炎主要依据牙髓活力测试反映,可复性牙髓炎遇到温度刺激会出现短暂
的一过性疼痛，刺激去除疼痛持续片刻即消失。而深龋只要刺激不进入龋洞就不会出现激发痛。
2.慢性闭锁性牙髓炎自发性隐痛，急性发作，晚期有叩诊不适，机械去腐反应迟钝，牙髓活力测试迟钝。而深龋无叩诊不适，无自发痛，牙髓活力正常。去净腐质时极其敏感。
治疗计划：
树脂充填
处置：
已向患者交代清楚患牙情况及费用，患者知情同意后，高速手机+慢速球钻去龋，洞底质硬，备洞，氯己定消毒窝洞，滴入95%酒精，吹干，磷酸酸蚀，冲洗，涂布全酸蚀粘结剂，光照，树脂分层充填，光照固化。调合，抛光。
医嘱：
充填后注意事项，定期复诊，不适随诊。
急性牙髓炎
主诉：
左下后牙夜间痛、自发痛3 天
现病史：
患者约三天前左下后牙自发性阵发性疼痛，夜间痛明显，有时放射至颞部，现因剧痛难忍就诊。
既往史：
患者自述无高血压、心脏病、糖尿病病史，无肝炎及结核等传染病史及其密切接触史。无重大外伤及手术史。无药物食物过敏史，无输血史，预防接种随当地，余系统回顾未见明显异常。
左下后牙曾有食物嵌入性疼痛，剔除后疼痛立即缓解。
检查：
46合面明显龋洞，近髓，洞底有大量软化牙本质，探痛明显，叩（—），冷热诊疼痛剧烈，且持续较长时间。
X检查：
46冠部透射影像，近髓，根尖及牙周膜尚可。
诊断：
46急性牙髓炎
鉴别诊断：
1、龈乳头炎疼痛为持续性胀痛，对温度测试仅为敏感，不发生激发疼痛，对疼痛能定位，患处龈乳头红肿，触痛。
2、三叉神经痛：它有板击点，很少有夜间发作。
3、急性上颌窦炎：疼痛为持续性胀痛，患侧的上颌前磨牙和磨牙可同时受累均有疼痛，
但无牙体疾患；上颌窦有压痛，同时有头痛，鼻塞，脓涕等上呼吸道症状。
治疗计划：
根管治疗；充填后做冠修复。
处置：
已向患者交代清楚患牙情况及费用，患者知情同意后，46碧兰麻局部浸润麻醉，橡皮障隔离，去除腐质开髓，揭净髓顶，机用镍钛锉Protaper系统SX锉开扩根管上2/3,10#K锉+根管长度测量仪探测根管长度**mm。手用K锉+机用镍钛锉预备根管，拍试尖片，主尖消毒待用。2.5%次氯酸钠+蒸馏水超声荡洗根管，810nm激光根管内照射消毒，洗必泰冲洗，隔湿，吹干。根管内滴入95%酒精，吸潮纸尖干燥根管，AHplus糊剂+6%大锥度牙胶尖、热熔牙胶垂直加压充填，暂封膏+玻璃离子双封。拍术后片恰填。
医嘱：
根充后注意事项，一周复诊，不适随诊。
根充后修复
主诉：
根充后一周复诊，修复
现病史：
患者一周前于我院行一次性根充，一周无不适，今来复诊行修复治疗
检查：
46牙稳，暂封良好，叩（-）
治疗设计：
高嵌体或冠修复
处置：
已向患者交代清楚患牙情况及费用，患者知情同意后选择高嵌体修复。征得患者同意后，牙齿比色，拍照。去除暂封材料，氯己定窝洞消毒，流体树脂封闭。嵌体牙体预备，取模，临时嵌体修复。
医嘱：
备牙后注意事项，电联复诊时间。
主诉：
复诊戴牙
检查：
46临时嵌体固位良好。
处置：
去除临时嵌体，试戴瓷嵌体，患者满意后处理嵌体：氢氟酸酸蚀嵌体表面90s，冲洗吹干，95%酒精内超声震荡90s，吹干。涂布硅烷偶联剂，热风吹干20s。牙体处理：酸蚀剂酸蚀，冲洗干燥，隔湿。牙体及嵌体涂布粘结剂（义获嘉 Variolink N系统），双固化水门汀涂布嵌体组织面，安放就位嵌体，粘固，光固化。调合，抛光，拍照。
医嘱：
戴牙后注意事项，定期复诊，不适随诊。
慢性牙髓炎
主诉：
左下后牙咬物不适半年伴夜间疼痛3日
现病史：
患者半年以来自感左下后牙咬物时无力，偶有一过性疼痛，偶有冷热刺激痛，近3天来晚上睡觉时该侧疼痛加重，遂来我院求治。
既往史：
患者自述无高血压、心脏病、糖尿病病史，无肝炎及结核等传染病史及其密切接触史。无重大外伤及手术史。无药物食物过敏史，无输血史，预防接种随当地，余系统回顾未见明显异常。
检查：
36 颌面可见一近远中向裂纹，并跃过近中边缘脊到达近中面，探裂纹未见明显裂开，冷热诊疼痛，且持续约半分钟，咬诊疼痛，叩诊（+－），牙龈未见明显异常。
诊断：
36牙隐裂，慢性牙髓炎。
治疗计划：
RCT+全冠修复
处理：
已向患者交代清楚患牙情况及费用，患者知情同意后，36碧兰麻局部浸润麻醉，橡皮障隔离，去除腐质开髓，揭净髓顶，机用镍钛锉Protaper系统SX锉开扩根管上2/3,10#K锉+根管长度测量仪探测根管长度**mm。手用K锉+机用镍钛锉预备根管，拍试尖片，主尖消毒待用。2.5%次氯酸钠+蒸馏水超声荡洗根管，810nm激光根管内照射消毒，洗必泰冲洗，隔湿，吹干。根管内滴入95%酒精，吸潮纸尖干燥根管，AHplus糊剂+6%大锥度牙胶尖、热熔牙胶垂直加压充填，暂封膏+玻璃离子双封，降合。拍术后片恰填。
医嘱：
根充后注意事项，一周复诊，不适随诊。
急性根尖周炎
主诉：
左下后牙肿痛三天。
现病史：
患者左下后牙龋洞数年，无不适感，三天前进食后疼痛，初始咀嚼轻疼痛，现疼痛加重伴肿涨来诊。
既往史：
患者自述无高血压、心脏病、糖尿病病史，无肝炎及结核等传染病史及其密切接触史。无重大外伤及手术史。无药物食物过敏史，无输血史，预防接种随当地，余系统回顾未见明显异常。
检查：
36龋深及髓，无探痛；松动2度；叩痛+++，根尖部红肿，扪痛，有波动感；左侧面颊部水肿；体温38度。余牙检查无特殊情况。X线示36冠部透射影像达髓腔，根尖未见明显异常。
诊断：
36急性化脓性根尖周炎（骨膜下脓肿）
鉴别诊断：
急性牙髓炎其疼痛特征为自发性，自发性剧痛，不能定位，叩—，温度刺激引起长时间剧痛。
治疗计划：
应急止痛，根管治疗后修复治疗
处置：
已向患者交代清楚患牙情况及费用，患者知情同意后，36碧兰麻局部浸润麻醉，肿胀区切开，大量脓液渗出，冲洗，止血。
去除腐质开髓，揭净髓顶，机用镍钛锉Protaper系统SX锉开扩根管上2/3,10#K锉+根管长度测量仪探测根管长度**mm。手用K锉+机用镍钛锉预备根管，2.5%次氯酸钠+蒸馏水超声荡洗根管，810nm激光根管内照射消毒，洗必泰冲洗。丁香油棉球开放。
医嘱：
抗炎药物应用，两日后复诊，不适随诊。
主诉：
开髓后复诊，疼痛消失
现病史：
患者开髓后口服消炎药，疼痛逐渐缓解，现无不适。
检查：
36根尖原肿胀区消肿，无波动感。36窝洞内少量食物残渣，叩（-），松1°。根管内无新鲜渗出。
处置：
去除棉球，2.5%次氯酸钠+蒸馏水超声荡洗根管，拍试尖片，主尖消毒待用。810nm激光根管内照射消毒，洗必泰冲洗，隔湿，吹干。根管内滴入95%酒精，吸潮纸尖干燥根管，AHplus糊剂+6%大锥度牙胶尖、热熔牙胶垂直加压充填，暂封膏+玻璃离子双封。拍术后片恰填。
医嘱：
根充后注意事项，一周复诊，不适随诊。
慢性根尖周炎急性发作
主诉：
左上前牙肿痛一周咬合加重三天
现病史：
左上前牙一年前有冷热痛，偶有隐痛。近半年来冷热刺激时无明显疼痛，但咬物时略感不适，且牙齿颜色变暗。一周以来感到明显疼痛，逐渐加重，且牙龈处红肿。近三天来疼痛持续加重，上下牙不敢咬合。
既往史：
患者自述无高血压、心脏病、糖尿病病史，无肝炎及结核等传染病史及其密切接触史。无重大外伤及手术史。无药物食物过敏史，无输血史，预防接种随当地，余系统回顾未见明显异常。
检查：
22牙色灰暗,近中邻面深龋洞，无探痛，冷热刺激无反应，电测牙髓无活力，叩诊（＋＋），一度松动。对应颊侧粘膜红肿，压痛（＋），触诊有波动感。拍片示：2根尖低密度影
诊断：
22慢性根尖周炎急性发作
治疗计划：
22RCT＋冠修复
处理：
已向患者交代清楚患牙情况及费用，患者知情同意后，36碧兰麻局部浸润麻醉，肿胀区切开，大量脓液渗出，冲洗，止血。
去除腐质开髓，揭净髓顶，机用镍钛锉Protaper系统SX锉开扩根管上2/3,10#K锉+根管长度测量仪探测根管长度**mm。手用K锉+机用镍钛锉预备根管，2.5%次氯酸钠+蒸馏水超声荡洗根管，810nm激光根管内照射消毒，洗必泰冲洗。棉球开放。降合。
医嘱：
抗炎药物应用，两日后复诊，不适随诊。
主诉：
开髓后复诊，疼痛消失
现病史：
患者开髓后口服消炎药，疼痛逐渐缓解，现无不适。
检查：
36根尖原肿胀区消肿，无波动感。36窝洞内少量食物残渣，叩（-），松1°。根管内无新鲜渗出。
处置：
去除棉球，2.5%次氯酸钠+蒸馏水超声荡洗根管，拍试尖片，主尖消毒待用。810nm激光根管内照射消毒，洗必泰冲洗，隔湿，吹干。根管内滴入95%酒精，吸潮纸尖干燥根管，AHplus糊剂+6%大锥度牙胶尖、热熔牙胶垂直加压充填，暂封膏+玻璃离子双封。拍术后片恰填。
医嘱：
根充后注意事项，一周复诊，不适随诊。
慢性根尖周炎（脓肿）
主诉：
右上门牙反复肿痛半年
现病史：
患者约半年前首次发觉右上门牙牙龈处肿胀，伴咬合不适，口服消炎药物后脓包及痛疼消退。近半年期间反复肿胀。约一周前右上门牙再次肿胀疼痛，遂来我院就诊。
既往史：
患者自述无高血压、心脏病、糖尿病病史，无肝炎及结核等传染病史及其密切接触史。无重大外伤及手术史。无药物食物过敏史，无输血史，预防接种随当地，余系统回顾未见明显异常。
右上门牙约五年前曾有外伤史，疼痛半月，未行其他治疗。
检查：
11牙体色灰，唇侧根尖处可见瘘管，扪痛，叩不适，牙稳。X线示11根尖周透射影像，直径约0.5 *0.5cm。
诊断：11慢性根尖周脓肿（有瘘型）
鉴别诊断：
1，与慢性根尖肉芽肿鉴别：
（1），牙龈无瘘管。（2），X线片显示：根尖周透影区为圆形，边界较清楚。
3，与根尖囊肿鉴别：
（1）X线片显示：根尖周圆形透影区周围被一圆滑清晰的骨白线包绕；
（2）开髓后可有黄色清亮液体溢出，涂片镜检可见胆固醇结晶。
治疗设计：
11根管治疗后冠修复。
处置：
已向患者交代清楚患牙情况及费用，患者知情同意后，11碧兰麻局部浸润麻醉，橡皮障隔离，去除腐质开髓，揭净髓顶，机用镍钛锉Protaper系统SX锉开扩根管上2/3,10#K锉+根管长度测量仪探测根管长度**mm。手用K锉+机用镍钛锉预备根管，拍试尖片，主尖消毒待用。2.5%次氯酸钠+蒸馏水超声荡洗根管，810nm激光根管内照射消毒，洗必泰冲洗，隔湿，吹干。根管内滴入95%酒精，吸潮纸尖干燥根管，AHplus糊剂+6%大锥度牙胶尖、热熔牙胶垂直加压充填，暂封膏+玻璃离子双封。拍术后片恰填。
医嘱：
根充后注意事项，一周复诊，不适随诊。
慢性根尖囊肿
主诉：
左上门牙变色两年
现病史：
患者约十余年前外伤伤及左上门牙，未行治疗，近两年发觉左上门牙色泽转灰，影像美观，遂来院就诊。
既往史：
患者自述无高血压、心脏病、糖尿病病史，无肝炎及结核等传染病史及其密切接触史。无重大外伤及手术史。无药物食物过敏史，无输血史，预防接种随当地，余系统回顾未见明显异常。
检查：
21冠部未见龋损，牙体色灰黑，冷热诊（—），叩（—），牙齿无松动，X线：根尖大面积阴影，圆形，约0.7*1cm，周边有一层骨白线包饶，根尖位于阴影之中。
诊断：
21根尖囊肿
鉴别诊断：
与慢性根尖肉芽肿相鉴别1。无牙龈瘘管2．X示：根尖周透引区为圆形，边界清楚。
与慢性根尖脓肿相鉴别1。牙体有疾患，牙髓坏死，有瘘管。2．X示根尖病变不规则，边界不清。
治疗计划：
根管治疗、充填。复诊视囊肿恢复情况行囊肿切除术及根尖切除术。
处置：
已向患者交代清楚患牙情况及费用，患者知情同意后，21碧兰麻局部浸润麻醉，橡皮障隔离，去除腐质开髓，揭净髓顶，机用镍钛锉Protaper系统SX锉开扩根管上2/3,10#K锉+根管长度测量仪探测根管长度**mm。手用K锉+机用镍钛锉预备根管，拍试尖片，主尖消毒待用。2.5%次氯酸钠+蒸馏水超声荡洗根管，810nm激光根管内照射消毒，洗必泰冲洗，隔湿，吹干。根管内滴入95%酒精，吸潮纸尖干燥根管，AHplus糊剂+6%大锥度牙胶尖、热熔牙胶垂直加压充填，暂封膏+玻璃离子双封。拍术后片恰填。
医嘱：
根充后注意事项，一周复诊，不适随诊。
贴面修复
主诉：
前牙间隙，影响美观
现病史：
患者自述前牙间隙，影响美观自信，来院要求修复。
既往史：
患者自述无高血压、心脏病、糖尿病病史，无肝炎及结核等传染病史及其密切接触史。无重大外伤及手术史。无药物食物过敏史，无输血史，预防接种随当地，余系统回顾未见明显异常。
检查：
13-23散在间隙，左侧共2.9mm，右侧2.6mm，双侧牙体及牙龈缘不对称。叩（-），牙稳，牙龈色泽尚可。前牙深覆合覆盖，侧方组牙功能合。X线示未见明显异常。
诊断：
13-23错颌畸形（牙列疏松）
治疗计划：
正畸；贴面；冠修复
处置：
病史采集，拍摄口内照及模型制取。口外白蜡设计，Mock-up导板制作。患者对贴面蜡型设计满意，交代清楚患牙情况及费用，患者知情同意后，行13-23贴面方案。13-23唇侧贴面预备，牙本质比色，硅橡胶取模。导板下临时贴面制作，精修抛光，唇侧点酸蚀，流体树脂粘结。
医嘱：
备牙后注意事项，电联复诊时间，不适随诊。
主诉：
复诊戴牙
检查：
临时贴面固位良好，13-23未见明显异常不适
处置：
拆除临时贴面，抛光牙面，试戴糊剂试戴瓷贴面，患者满意。处理贴面及牙面，氢氟酸酸蚀贴面90s，冲洗吹干，95%酒精内超声震荡90s，吹干。涂布硅烷偶联剂，热风吹干20s。牙体处理：酸蚀剂酸蚀，冲洗干燥，隔湿。牙体及嵌体涂布粘结剂（义获嘉 Variolink N系统），双固化水门汀涂布贴面组织面，安放就位贴面，粘固，光固化。调合，抛光，拍照。
医嘱：
戴牙后注意事项，定期复诊。
釉质发育不全（涂氟）：
主诉：
牙面黄斑发现数月
现病史：
患儿家长代述自患儿萌牙开始，牙面有黄斑，并偶尔有剥脱现象，现来我院就诊要求涂氟防龋治疗
既往史：
患儿家长代述患儿既往体健，无系统性疾病，无药物食物过敏史。
检查：
前牙唇面、切端部分釉质剥脱，见黄褐色斑块
诊断：
釉质发育不全
建议：
药物治疗
处理：
征得患儿家长同意后，处理：小毛刷清洁牙面，隔湿，吹干，多乐氟反复涂擦牙面2min 医嘱：
嘱半小时禁水，四小时禁食，口腔卫生宣教，半年复查
深窝沟（窝沟封闭）：
主诉：要求口腔检查
现病史：患儿自小有定期口腔检查习惯，半年前于外院行常规口腔检查，现来我院就诊既往史：患儿家长代述患儿既往体健，无系统性疾病，无药物食物过敏史。
检查：16,26,36,46颌面窝沟较深，未见明显龋坏，正位萌出
诊断：深窝沟
建议：窝沟封闭
处理：征得患儿家长同意后，处理：小毛刷清洁牙面，隔湿吹干，酸蚀30S，流动水冲洗15S，更换隔湿棉卷，吹干，涂布窝沟封闭剂，光固化，检查
医嘱：口腔卫生宣教，定期复查
乳牙滞留：
主诉：下前牙松动数天/下前牙双排牙一周
现病史：
患儿家长代述一周前偶然发觉患儿下前牙内侧新牙萌出，乳牙松动未脱落，影响进食，现来我院就诊
既往史：患儿家长代述患儿既往体健，无系统性疾病，无药物食物过敏史。
检查：
31、41舌侧萌出1/3，71、81松动I-II°，未见明显龋坏，牙龈未见异常
诊断：
71、81乳牙滞留
治疗计划：
71、81拔除
处置：
征得患儿家长同意后，处理：局麻下，拔除患牙71、81，棉球压迫止血.
医嘱：
拔牙术后注意事项，不适随诊。
乳牙深龋：
主诉：
右下后牙进食后疼痛数日
现病史：
患儿家长代述患儿近日有进食后右下后牙疼痛，剔除食物后疼痛消除，无自主疼痛，现来我院就诊
既往史：
患儿家长代述患儿既往体健，无系统性疾病，无药物食物过敏史。
检查：
85颌面大面积龋坏，至牙本质深层，探（+）温度测试同正常牙，叩（-）无明显松动，龈（-）
X线：龋坏阴影近髓腔，牙根尚可，根尖未见明显阴影。
诊断：深龋
建议：间接盖髓+充填（试保活髓）
治疗：
征得患儿家长同意后，处理：去腐，备洞，隔湿吹干，光固化氢氧化钙间接盖髓,光固化树脂永久性充填，调合，抛光
医嘱：
试保患牙如出现牙髓症状或根尖炎症即刻行根管治疗，不适随诊，定期复查
乳牙牙髓炎：
主诉：右下后牙疼痛数天
现病史：患儿家长代述患儿右下后牙有龋洞半年余，近日出现疼痛，夜晚加重，现来我院就诊
既往史：患儿家长代述患儿既往体健，无系统性疾病，无药物食物过敏史。
检查：85颌面龋坏至牙本质深层，洞内大量腐质，探（++）温度测试激发痛，叩（-）无明显松动，龈（-）
X线：龋坏阴影至髓腔，牙根尚可,根尖未见明显阴影。
诊断：牙髓炎
建议：根管治疗
治疗：征得患儿家长同意后，处理：局麻下，去腐开髓，揭顶，探及近颊，近舌，远颊，远舌四根管，拔髓，10-40#K锉逐级预备根管，0.05%次氯酸钠反复冲洗根管，吸潮纸尖干燥根管，隔湿吹干，vitapex加压充填根管，玻璃离子垫底，光固化树脂永久性充填，调合，抛光
医嘱：定期复查，不适随诊
乳牙早失：
主诉：右下后牙拔除数月
现病史：患儿家长代述患儿数月前右下后牙因疼痛于外院就诊，予以拔除。现新牙仍未萌出，无其他不适症状，现来我院就诊
既往史：患儿家长代述患儿既往体健，无系统性疾病，无药物食物过敏史。
检查：84缺失，牙龈正常。余未见明显异常
X线：44牙胚位于牙槽骨内，牙胚囊壁见连续骨白线，牙根发育至五期
诊断：乳牙早失
建议：间隙保持
治疗：征得患儿家长同意后，处理：清洁牙面，制取上下颌藻酸盐阴模，灌制石膏模型。
医嘱：两周复诊
透明冠：
主诉：上前牙缺损发黑半年余
现病史：患儿家长代述自患儿萌牙开始，牙面有黄斑，并逐渐剥脱缺损，颜色发黑，无明显疼痛，现来我院就诊要求修复缺损
既往史：患儿家长代述患儿既往体健，无系统性疾病，无药物食物过敏史。
检查：11,12,21,22近远中邻唇面龋坏，至牙本质浅层，探（+-）温度测试同正常牙，扣（-）无明显松动度，牙龈（-）
诊断：中龋
建议：透明冠修复
治疗：征得患儿家长同意后，处理：测量患牙近远中径，选择合适大小的透明冠，去腐，牙体预备，修整透明冠边缘，试戴。树脂加热，隔湿吹干，涂布自酸蚀粘结剂，光照20S，将树脂导入透明冠内2/3处，就位，去除多余树脂后光固化，去除透明冠，修整颈缘，调合，抛光
医嘱：口腔卫生宣教，勿用患牙咬硬物，定期复查。
预成冠：
主诉：补物脱落数天
现病史：患儿家长代述患儿右下后牙充填多次，一直脱落，不能固定。患牙无疼痛不适。现来我院就诊要求修复缺损
既往史：患儿家长代述患儿既往体健，无系统性疾病，无药物食物过敏史。
检查：84远中邻牙合面龋坏至龈下，龈壁缺失，龈乳头探易出血，部分白色充填体已松脱，有悬突。探（+-）温度测试同正常牙，扣（-）无明显松动度
诊断：不良修复体
建议：预成冠修复
治疗：征得患儿家长同意后，处理：测量患牙近远中径，选择合适大小的预成冠，去腐，牙体预备，修整冠边缘，试戴，缩颈。隔湿吹干，将水门汀粘结剂导入冠内2/3处，就位，去除多余粘结剂，再次检查咬合。
医嘱：口腔卫生宣教，一周内勿用患牙咬硬物，定期复查。
精神科住院病历书写规范
住院病历书写规范 1、书写过程中出现错字时，应当用双横线划在错字上，每页修改不超过3处、累计不超过10个字。 2、主诉记录患者本次入院的主要症状(或体征)及持续时间（导出疾病第一诊断） 3、首程由本院已注册的执业医师在患者入院8小时内完成 4、上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。 主治医师（二级医师）首次查房记录应当于患者入院第二天完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、风险评估、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划（含替代治疗方案）等。 主治医师（二级医师）日常查房记录至少每半月一次，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。 5、患者住院时间较长的写经治医师每月阶段小结，阶段小结的内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。 6、患者出院前应有上级医师查房记录，上级医师同意患者出院。出院病程记录的具体内容：患者一般情况、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医生签名等。出院诊断与入院诊断不符合者应进行讨论分析。 住院诊疗经过记录（包括使用的药物，有无换药，换药的原因，换药后的疗效记录，有无药物副反应，心理治疗、行为矫正治疗，ECT、低频脉冲电治疗、文体训练等治疗的记录，临床路径完成情况）。 出院医嘱：包括a、出院服药的记录，药物品种、规格、剂量、用法；b、出院注意事项（健康教育处方）；c、随诊时间及注意事项；d、转院患者记录具体的转院科室及注意事项。 9、使用专用知情同意书，如患者和/或其家属对所告知内容拒绝接受，应由其签字并在病程 记录中详细记录。患者住院期间至少应有包括入、出院沟通记录在内的3次沟通记录，住院时间超过1个月的患者，除首次沟通记录外，每月至少应有1次沟通记录。如为电话沟通，需准确记录沟通时间及联系电话，家属来院时补签名。 10、 ?首次病程记录的格式： ?****年**月**日**:** ?患者姓名，性别，年龄，婚姻，民族，文化程度，籍贯。主诉，第几次发病第几次住院。 ?一、病例特点分五个方面来书写（不需列题）： ?一般特点：性别年龄特点、婚姻状况等。 ?主要症状：总病程，起病诱因，起病形式，全病程中曾出现的精神症状，既往治疗情况（门诊就诊/住院医院、门诊就诊/住院时间、诊断、服用药物名称及最高剂量、服药依从性、间歇期社会功能恢复情况），此次起病时间，主要症状等，具有鉴别意义的阴性症状等。 ?既往病史：包括既往阳性病史、个人史及家族史。 ?主要阳性体征及有鉴别诊断意义的体征、精神状况检查。 ?辅助检查：此次住院前做的所有辅助检查，未做则不需书写。 ?二、拟诊讨论
口腔门诊病历书写规范
口腔门诊病历书写规范 病历书写项目： 1、病历书写总要求 2、病历首页 3、主诉 4、现病史 5、既往史、家族史 6、体检/查体 7、诊断 8、处置 9、签名 病历书写总要求： 1、在病历印刷边框线内、使用蓝或黑色钢笔或圆珠笔书写；字体工整、能够辨认，无自创字，错别字；更正笔误用双线划在错字上，原字迹可辨认；审查修改病历,应注明修改日期,修改人员签名，保持原记录清楚可辨。 2、语言通顺，术语正确，绘图标记正确。 3、增加附页应在页眉处记明姓名、页码。 4、主诉牙（主诉病）首诊按初诊书写病历。复诊指主诉牙（主诉病）的继续治疗。 5、发现病历误、漏时应于篇尾补记并说明情况，禁止在误、漏原位处修改。 病历首页的书写： 1、记载姓名、性别、年龄；存档病历应记载电话、通信地址、初诊科别、日期、邮编及X线片号、病理号。 2、药物过敏史注明过敏药物或记为“否认”。 存档病历首页应另外记载以下内容： 3、诊断或初步诊断：部位＋诊断名称。 4、主诉牙（主诉病）每次诊治后需在病历首页填明日期、科别、诊断、处置及医师签名。 主诉的书写： 1、部位＋症状＋发病时间（或病程日期） 2、有些主诉可不含症状或发病时间 3、复诊：同一患牙或疾病写治疗后自觉症状。 现病史的书写： 主诉牙（主诉病）病史的发生，发展，曾经治疗，目前情况。 既往史、家族史、全身情况的书写： 1、正确记录患者陈述（与本病有关的） 2、无陈述时记明情况。 口腔专科检查的书写： 1、检查内容：额面部、口腔软组织、颞额关节、涎腺、上下班颈部和牙体、牙周组织。 2、检查原则：应根据主诉，有选择地、顺序地先口外后口内逐项检查记录，以免遗漏，尽量做到全面细致。有关鉴别诊断的重要阴性项目亦应记录。 一．牙体牙髓专业、口腔儿科专业 1、龋齿、牙髓及根尖病
门诊病历书写规范
甘肃省门诊病历书写规范 根据甘肃省医改实施方案的要求，患者在全省各医疗机构就诊时统一使用甘肃省门诊病历，以减少患者在各医院就诊时重复购买病历本的费用及其带来的不便，以确保患者诊治疾病的连续性，减少不必要的重复检查。 一、门诊病历记录的原则和要求 1、甘肃省门诊病历要求印刷格式统一、书写内容和要求统一。（见附一） 2、该门诊病历适用于全省各医疗机构。负责印制甘肃省门诊病历的医疗机构须在封底右下角注明医疗机构的名称。 3、所需记录的内容要建立统一的标准。 4、所记录的内容应遵循简明扼要、重点突出、无遗无漏的原则。 5、记录描述应该使用医学术语。 6、实习医师书写的门诊病历记录必须有带教医师审阅签字并盖章，否则为无效病历。 7、记录内容文字清晰，无自造字或不规范字出现。 8、记录用笔必须使用蓝黑墨水或碳素墨水笔。 9、门诊病历由病人自行保管。仅供病人本人使用，不得记录他人相关资料。 10、住院病人出院时，主管医师应将其住院情况记入该病人的门诊病历。 二、甘肃省门诊病历记录的内容要求
1、甘肃省门诊病历首页一般项目 姓名性别年龄籍贯民族职业婚姻住址（单位）电话药物、食物过敏情况。 首次就诊日期年月日时分 首诊医院首诊科室首次就诊情况急诊平诊 一般项目填写要求：①不能有缺项。②患者住址或单位要详细，便于及时联系。③急诊患者或病情较重患者就诊时首次就诊日期应记录到时、分，平诊患者应记录到时。 2、主诉 根据患者提供的病史，严格按照主诉书写的要求（包括患者的主要症状，症状出现的部位和发生的时间三大要素）描述主诉。 3、现病史记录要求 简明扼要的记录患者发病时的诱因，出现首发症状的部位、性质、持续的时间以及伴随的症状和发病及本次就诊时的变化。本次就诊前已实施医学干预者，要描述干预的方式、方法、计量和结果。对患者具有诊断和鉴别诊断价值的阴性症状或体征要进行记录。 4、既往史 记录病人过去的健康情况。 5、体格检查内容和要求 应按系统顺序，仔细检查患者全身情况。要求：①首先要对就诊患者行生命体征的检查和记录（T、P、R、BP）②一般状态：不能遗漏对患者就诊时的神智情况，就诊时的体征情况和询问时回答问题的
精神科住院病历模板
附件4 精神科住院病历模板 姓名：性别： 年龄：籍贯： 民族：文化程度： 婚姻：宗教： 职业：职务职称： 工作单位：家庭住址： 家属姓名：关系： 地址：电话： 病史报告者姓名：与病人关系： 了解病情程度：可靠程度： 第次入院时间：病历书写时间： 主诉：【促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间，结合护送人员介绍的病情。】 现病史：【指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等面的详细情况，应当按时间顺序书写。容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。 1.发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。 2.主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。 3.伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。 4.发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号以示区别。 5.发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。
6与现病史密切相关的以往精神疾病病史应在现病史中描述。 7对于再次入院病人，应记录末次出院日期，出院后学习、工作情况及服药情况。 8患有器质性疾病尚未痊愈者，不论病史多久，均应在病史中另起一段叙述。】 既往史：【既往患过种疾病，如各系统疾病、传染病及头部外伤、手术史，有无药物过敏史。】 个人史：【记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。】 月经婚育史：【婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间(或闭经年龄)，月经量、痛经及生育等情况。】 家族史：【父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。】 体格检查 【体格检查应当按照系统循序进行书写。容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部(胸廓、肺部、心脏、血管)，腹部(肝、脾等)，直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。】 T: ，P: ，R: ，BP: ，体重: 。 一般状况： 皮肤、粘膜： 淋巴结： 头颅： 眼睛： 耳部： 鼻部： 口部： 颈部： 胸部：
门诊病历书写规范
门诊病历书写规范 一、病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片 等资料的总和。 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 二、病历书写应当客观，真实，准确，及时，完整。 三、病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 四、门诊病历书写要求： 1、病历卡眉栏项目：病人姓名、性别、出生年月、职业、籍贯、工作单位、 家庭地址、身份证号码及有关内容特别是药物过敏史等均应逐项填写完 整。 2、门诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录： 初诊病史 ①门诊病史撰写力求内容完整、精要、重点突出、文字清晰易辩，药名 拼写无误。 ②病史：要突出主诉、发病过程、相关阳性症状及有鉴别诊断价值的阴 性症状，但一般性阴性症状可不列举；与本次疾病有关的既往史，特 别是以往出院诊断和重要药物治疗史要正确记录。 ③体检：要重点突出而无重要疏漏；除阳性体征外，与疾病有关的重要 阴性体征亦应记录。 ④实验室检查：要详细摘录以往及近期的实验室检查或特殊检查结果， 以资比较或引用。 ⑤诊断：应主次排列，力求完整全面，要严格区分确定/不确定的或尚待 证实的诊断。 ⑥处理意见：包括下列内容之一或数项。 A提出进一步检查的项目（及其理由）。 B治疗用药（药名、剂型、计量规格、总量、给药方法、给药途径） C随机（立即）会诊或约定会诊申请或建议。 D其他医疗性嘱咐。 E病休医嘱。 ⑦医师签名：签全名或盖章。 复诊病史 1、复诊病史的必需项目与撰写要求原则上与初诊病史一致。 2、同一疾病相隔3个月以上复诊者原则上按初诊病人处理，但可适当简 化（例如：可在一开始即提明原先确定的诊断）。 3、一般复诊病史须写明： ①经上次处理后，病人的症状、体征和病情变化情况及疗效。 ②初诊时各种实验室或特殊检查结果的反馈（转录）。 ③记载新出现的症状或体征（包括治疗后的不良反应）。 ④根据新近情况提出进一步的诊疗步骤和处理意见。 ⑤补充诊断、修正诊断或维持原由的诊断。 ⑥医师签名。
口腔科门诊病历模板
浅龋 患者赵某，女，37岁。 主诉：发现右下后牙变黑两天，要求补牙。 现病史：两天前患者突然发现右下后牙牙面发黑，否认冷热刺激痛及自发痛。自觉影响美观，故今来诊要求补牙。 检查：6颊面沟及合面窝沟可见牙体色黑，探针可探入，表面粗糙，探诊无不适感。冷诊同对照牙，叩诊（-），龈缘少量软垢，色红。 诊断：6浅龋 治疗：1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意，要求治疗。 2、6去腐后达釉质层，修整洞形，预备小斜面。隔湿干燥，自酸蚀，3M纳米树脂充填，调合，抛光。 医嘱：近期可能有轻微不适，先勿用右侧咬硬物。若不适感明显，及时复诊。 中龋 患者赵某，女，37岁。 主诉：右下后牙进食甜食发酸一周。 现病史：一周前患者进食甜食后自觉右下后牙酸软，晨起刷牙漱口时也偶有酸感。否认自发痛及夜间痛，今来诊求治。 口腔检查：6颊面沟及合面窝沟可见牙体色黑，探针可探入，表面粗糙，探诊略有酸感。冷诊同对照牙，但冷水进入窝沟有轻微不适。叩诊（-），龈缘少量软垢，色红。 诊断：6中龋 治疗：1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意，要求治疗。 2、6去腐净后达牙本质浅层，修整洞形，预备小斜面。隔湿干燥，自酸蚀，3M纳米树脂充填，调合，抛光。 医嘱：近期可能有轻微不适，先勿用右侧咬硬物。若不适感明显，及时复诊。 深龋 患者赵某，女，35岁。 主诉：右下后牙喝冷水疼痛一周，不敢咬物两天。 现病史：一周前患者喝冷水后突然出现右下后牙疼痛，吐出冷水后疼痛立即缓解。患者未进行治疗。两天前患者进食时右下后牙再次疼痛，并且不敢再咬物。今来诊求治。 口腔检查：6远中合面窝沟可见深大龋洞，内含大量软腐及食物残渣。探针探入有轻微不适，未探及穿髓孔。冷诊同对照牙，叩诊（±），龈缘少量软垢，色红。X-ray示：6远中龋坏透影未达髓腔，余未见异常。 诊断：6深龋
精神科病历书写及范例
精神科病历书写及范例 01 病史采集(概述)： 病史采集是做出正确诊断的重要环节。病史采集和精神检查相 互联系和影响。病史采集和精神检查有时需要交叉和反复进行，才能得到满意的结果。 主要过程如下： 病史的获取：通过倾听患者家属和知情人的述说，从中获取有 诊断意义的材料。 分析和：以专业知识为基础，对取得的材料进行分析、判断和 综合，摒弃无临床意义的内容(“去伪存真”)，最终形成有条理的病史材料。 病史的记录：病史记录是在前两个环节后进行，是在有条理地 分析后进行的。文字描述应准确清晰并应体现出诊断和鉴别诊断思路。 家属提供病史时易出现的情况：
1、过分强调精神因素的作用。总是讲述他们认为对患者产生了精神刺激的事件，加上大量的主观性评论。此时要适当地提出问题将话题转移到精神异常的转变过程上来。 2、强调精神异常，忽视躯体异常。患者精神异常的出现令家属感到不安和不知所措，此时家属会详细描述患者不正常的种种表现，躯体情况常被忽视，这对器质性精神障碍非常不利。此时，医生应主动问及有无发热等躯体情况。 3、提供阳性症状多，而忽视了早期症状和不太明显的阴性症状。患者出现幻觉、妄想、兴奋等阳性症状显而易见，家属也能由此判断出这是明显的精神异常，而对早期症状和阴性症状却不能直接判断，结果可能会影响对患者总病程的判断。 4、提供情绪和行为的异常多，而忽视患者思维和内心的异常体验。在采集病史时，医生需要善于引导，才可取得较为客观而全面的真实材料。 病史格式及内容：
1、一般资料：姓名、性别、年龄、婚姻、民族、籍贯、职业、文化程度、住址、 __号码、电话号码、入院日期、病史提供者及对病史资料可靠性的估计。 2、主诉：主要精神症状及病程(就诊理由)。 书写要求：精炼，有鲜明语种特点。 (1)主诉是住院病历中第一项内容，用词要精练准确，症状不能太多，尽量不要超过20个字;症状过多和语句冗长是书写主诉最常见的问题，原因除医师对每一种疾病的特征性症状认识不清而过多地将病人其他相关症状写入主诉外，不必要的修饰词也是导致字数过多的原因。如：“失眠，疑心重，担心被害已三月”，“已”是可以去掉的修饰词。 (2)书写时间的数字要统一选用阿拉伯数字，不能用汉字式或汉字式和阿拉伯式数字混用。 (3)词语要规范严谨，尽量用医学术语。主诉不能完全按病人的原话原意书写，需经医师加工润色后尽量采用医学术语写出。如病人患“急性细菌性痢疾”，自述：下腹痛，想解大便，但是到厕所后又
口腔修复门诊病历书写改进及示范
口腔修复门诊病历书写 改进及示范 Company Document number：WUUT-WUUY-WBBGB-BWYTT-1982GT
口腔修复门诊病历书写改进及示范1 铸造全冠 主诉: 要求全冠保护。 现病史: 右下后牙在我院口腔内科治疗后, 建议其全冠保护。 检查:右下 7 远中牙合面大面积水门汀充填体, 松(-) , 叩(-) ,龈(-) , 牙周袋(-) , X 线示根尖未见病变。 诊断: 右下7 牙体缺损。 处理: 拟铸造全冠修复右下7 。今日牙体预备, 取印模, 灌模型, 约日戴冠。复诊: 上次治疗后无不适主诉。 检查: 右下7 全冠预备体, 叩(-) , 龈(-) , 松(-)。 处理: 今日戴右下7 铸造全冠, 边缘密合, 固位力好, 近远中接触点密, 调牙合抛光, 常规消毒, 水门汀粘固, 嘱注意事项。 2 桩核加烤瓷冠 主诉: 要求修复上前牙。 现病史: ①上前牙数日前因外伤碰断, 在口腔内科治疗后要求修复。②上前牙数年前在我院“简单桩”修复后变色, 在修复科拆除简单桩并治疗后, 要求修复。 查: 1 残根, 根面位于龈上(龈下) 2mm, 叩(2) , 松 (2) , 龈(2) , 无瘘管, X 线示根充满, 根尖未见病变, 牙槽 骨未见明显吸收。 印象: 1 牙体缺损。 处: 拟桩核加烤瓷冠修复1。今日1 根面、根管预备,
直接法取桩核蜡型, 牙胶封根管口, 约日试桩核。 复诊: 上次治疗后无不适主诉。 查: 1 根, 叩(2) , 龈(2) , 松(2)。 处理: 今日试1 桩核, 边缓密合, 固位力好, 常规消 毒, 水门汀粘固。1 烤瓷冠牙体预备, 取印模, 灌模型。约日试基底冠(制作暂时冠, 氧化锌粘着)。 复诊: 试基底冠。 查: 同前。 处: 今日试1 基底冠, 边缘密合, 固位力好, 调牙合, 比 色B3, 约日试烤瓷冠。 复诊: 同前。 处: 今日试1 烤瓷冠, 边缘密合, 固位力好, 修整外 形, 调牙合, 病人满意后上釉, 抛光, 常规消毒, 水门汀粘固,嘱注意事项。
口腔科病历书写主要内容及范例
口腔科病历书写主要内容及范例 一、现病史 1．颌面部炎症性疾病：发病时间，病程缓急，张口、吞咽、咀嚼功能障碍的程度，肿痛的中心部位，全身反应的证状。 2．颌面部创伤：部位、出血量。有无骨折及异物存留；有无恶心、呕吐、耳漏、鼻漏、呼吸困难、休克、昏迷等，其程度和持续时间；有无颅脑和颈部多发伤。 3．口腔颌面部肿瘤：原发部位、生长速度、病程长短，有无疼痛、出血、溃疡，口腔内修复物的摩擦情况，既往手术或其他治疗情况。 4．口腔颌面部畸形：先天性畸形对进食、语言功能的影响，呼吸道感染的频度和程度，病理畸形的发病和形成畸形的全过程，口腔功能障碍种类、程度及诊疗情况。 二、过去史、个人史、家族史 口腔颌面部肿瘤应询问有无烟酒嗜好；口腔颌面部畸形应询问父母是否近亲结婚，母亲孕期健康情况，有无外伤等。 三、专科检查 1．颌面部检查 （1）面颊部：颜面部外形是否对称，有无畸形；皮肤颜色，有无疤痕、红肿、伤口、溃烂、瘘管及新生物（记录其部位、大小及与深层组织关系）。 （2）唇及口角部：形态、大小，有无畸形、缺损，粘膜色泽，
有无红肿、糜烂、溃疡、脱屑、皲裂及新生物（记述其部位及范围）。 （3）上下颌骨：大小、外形是否对称，有无膨隆或缺损（记录其部位及病损范围），骨面有无乒乓球感，骨折（部位，开放或闭合性，有无移位、骨擦音、张口受限、牙）错乱、血肿）。 头颈部淋巴结（包括枕、耳前、耳后、腮腺、面、额下、颈及锁骨上淋巴结）：肿大淋巴结的部位、大小、数目、硬度、活动性，与皮肤或基底部有无粘连，有无压痛及波动感。 2．口腔检查 （1）口腔前庭：唇、颇系带的位置，唇颊及牙龈粘膜的色泽，有无伤口、痿管、溃疡或新生物；腮腺导管开口有无红肿，导管口排出物的量与性质（清亮、浑浊或脓液）。 （2）牙齿、牙周及咬合：牙齿的数目（缺失或增多）及排列情况；有无龋齿、牙冠变色（必要时做活动力测验）、牙折、叩痛、咬合关系；牙周有无红肿、增生、肥大、萎缩、溢脓及牙周袋、牙结石。 （3）固有口腔 腭：硬、农腭有无红肿、溃疡、畸形及新生物（大小、硬度、活动度），软助听腭运动情况，有无发音、吞咽等功能障碍。 舌：观察舌质及形态，舌系带附着位置及长度是否正常，活动度是否受限或偏斜；舌背粘膜及乳头情况，有无皲裂、溃疡、肿块（记录大小、范围、硬度、活动性，有无触压痛及浸润）；舌感
精神科病历
10月23日首次病程记录 患者:***，男，47岁，以“反复自笑、少语，行为异常反复16年”为主诉入院。1、本病历特点:(1)男性，47岁。(2)现病史:患者于1993年无明显诱因出现懒散，不上班，自语自笑，行为怪异，无故骂人，发脾气，无故称有人议论他。之后多次住我院，诊断“精神分裂症”，一直予氯氮平抗精神病治疗。目前患者服用氯氮平100mg qn，阿立哌唑5mg中10mg晚治疗，近段时间患者拒药，又开始出现以上症状，并称父母不是亲生的。家属要求住院治疗。患者近段时间以来，无明显高热、抽搐、昏迷，无兴奋及情绪低落表现，无精神活性物质依赖，饮食可，睡眠好，大小便正常。(3)既往史：幼时曾患“肾炎”，已愈，具体不详。个人史及家族史无特殊。(4)入院查体:体温: 36.2℃脉搏: 84次/分呼吸: 20次/分血压: 124/60mmHg。神志清楚，发育正常，营养中等,全身浅表淋巴结未触及肿大。颈软，颈静脉无怒张，甲状腺无肿大。双肺呼吸呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心界无扩大，心率84次/分，律齐，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛。肝脾未触及。肝、肾区无叩击痛，肠鸣音3-5次/分。双下肢无浮肿，四肢肌力、肌张力正常，生理征存在，病理征未引出。（5）精神科检查：意识清晰，定向力完整，意志力减退，较孤僻，懒散，对生活无要求。接触一般，问必答，未引出错觉、幻觉及感知综
合障碍，情感平淡，对情感刺激缺乏内心体验，未引出思维形式异常，存在非血统妄想，坚信自己是欧洲人，称是自己小时候被拐到南安的，智力正常，无自知力。（6）辅助检查:暂缺。 2、入院诊断:精神分裂症。诊断依据:1.患者在意识清晰下出现意志力减退，情感平淡，非血统妄想。2.病程16年。3.社会功能及自知力受损。鉴别诊断: 1.无器质性疾病症状及体征，排除器质性疾病所致精神障碍。2.无精神活性物质依赖，排除精神活性物质所致精神障碍。3.无明显情感优势表现，排除情感障碍。3、诊疗计划: 1、精神科监护。2、行为、心理治疗。3、氯氮平100mg qn联合阿立哌唑15mg/日，苯海索2mgqd药物治疗。4、请上级医师进一步指示。10月24日***主治医师查房 今早****主治医师查房，患者在病房内表现安静，睡眠饮食可，无头晕、头痛，无心悸、胸闷，无口干、便秘等不适。查体：生命体征平稳。神志清楚，发育正常，营养中等,全身浅表淋巴结未触及肿大。颈软，颈静脉无怒张，甲状腺无肿大。双肺呼吸呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心界无扩大，心律齐，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛。肝脾未触及。肝、肾区无叩击痛，肠鸣音3-5次/分。双下肢无浮肿，四肢肌力、肌张力正常，生理征存在，病理征未引出。精神科检查：意识清晰，定向力完整，意志力减退，较孤僻，懒散，对生活无要求。接触一
精神科病历书写规范方案
精神科病历书写规范 1、病史 （1）一般情况注意记录病史提供者的姓名、与患者的关系、病史可靠程度等。 （2）主诉用简练的语言，叙明病人就诊的主要症状及时间，症状多于一项者，依发生先后次序列出，共不超过20字。（3）现病史按照时间先后，层次分明和有条不紊地描述疾病发生、发展的临床表现。 ①具体的发病时间，急性起病者容易确定，慢性起病者或病程较长者不容易确定。此时应仔细追问陪同人所提供的“发病时间”及以前的情况，以便分析，判断较确切的发病时间。 ②发病的原因和诱因（包括心因和躯体因素）：如有精神刺激因素，应说明其性质和持续的时间。 ③起病形式及早期症状。 ④根据病程的长短，按时间先后顺序，逐年逐月或逐日地描述发病后的主要表现和演变情况。⑤应重点询问发病后病人有无特殊的行为，如冲动、伤人、毁物、自杀、拒食、走失等情况，以便采取相应的措施。 ⑥患病后的一般情况，如睡眠、饮食、生活自理情况，以及工作、学习等社会功能受影响的程度。 ⑦患病后是否就医，应记录诊断和治疗的详细情况。 ⑧应记录有助于诊断和鉴别诊断的其他资料。注意收集患者病后
所写的有关资料，如日记、图画、信件等。 ⑨多次复发的住院病历现病史记录要求规定如下：a)末次出院痊愈者：末次出院后精神状况和生活劳动表现为本次发病背景进行记述，其他同初发病者，b）末次出院未痊愈者：不论临床疗效判定如何，出院后一直不能回归社会生活、劳动者，出院后全部情况及本次病情严重的全过程均为现病史内容。 （4）既往史主要询问以往的健康情况，疾病史、传染病史，预防接种史、药物过敏史，外伤手术史等。重点询问有无感染、中毒、高热昏迷、抽搐、脑外伤等。如有，应详细记录当时病情表现及治疗经过，有无并发症或后遗症，诊断肯定者可用病名，但应加引号，诊断不肯定者可简述病情。 有精神病史者，若与现病史有关，不论患过几次，病程多长，一律在现病史中加以记录。 （5）个人史、月经婚育史一般指从其母妊娠开始到病人住院前整个生活经历。 ①母孕期情况：营养状况，有无重大生活事件、外伤、滥用药物、中毒、感染、严重躯体疾病或精神疾病等。 ②出生情况：胎次，是否顺产、难产、窒息及其持续时间。 ③生长发育情况：喂养方式。身体和智力发育情况。 ④学习情况：入学年龄，学习情况以及家庭教育情况。 ⑤工作情况：表现情况、参加工作的时间及表现。 ⑥个人特征：性格特点，内向还是外向。
口腔门诊病历书写规范范文
【下载本文档，可以自由复制内容或自由编辑修改内容，更多精彩文章，期待你的好评和关注，我将一如既往为您服务】 口腔门诊病历书写规范 病历书写项目： 1、病历书写总要求 2、病历首页 3、主诉 4、现病史 5、既往史、家族史 6、体检 /查体 7、诊断 8、处置 9、签名 病历书写总要求： 1、在病历印刷边框线内、使用蓝或黑色钢笔或圆珠笔书写；字体工整、能够辨认，无自创字，错别字；更正笔误用双线划在错字上，原字迹可辨认；审查修改病历,应注明修改日期,修改人员签名，保持原记录清楚可辨。 2、语言通顺，术语正确，绘图标记正确。 3、增加附页应在页眉处记明姓名、页码。 4、主诉牙（主诉病）首诊按初诊书写病历。复诊指主诉牙（主诉病）的继续治疗。 5、发现病历误、漏时应于篇尾补记并说明情况，禁止在误、漏原位处修改。 病历首页的书写： 1、记载姓名、性别、年龄；存档病历应记载电话、通信地址、初诊科别、日期、邮编及X 线片号、病理号。 2、药物过敏史注明过敏药物或记为“否认”。 存档病历首页应另外记载以下内容： 3、诊断或初步诊断：部位＋诊断名称。 4、主诉牙（主诉病）每次诊治后需在病历首页填明日期、科别、诊断、处置及医师签名。主诉的书写： 1、部位＋症状＋发病时间（或病程日期） 2、有些主诉可不含症状或发病时间 3、复诊：同一患牙或疾病写治疗后自觉症状。 现病史的书写：主诉牙（主诉病）病史的发生，发展，曾经治疗，目前情况。 既往史、家族史、全身情况的书写： 1、正确记录患者陈述（与本病有关的） 2、无陈述时记明情况。 口腔专科检查的书写： 1、检查内容：额面部、口腔软组织、颞额关节、涎腺、上下班颈部和牙体、牙周组织。 2、检查原则：应根据主诉，有选择地、顺序地先口外后口内逐项检查记录，以免遗漏，尽量做到全面细致。有关鉴别诊断的重要阴性项目亦应记录。
中医住院病历及中医门诊病历书写规范格式以及范例
入院记录 姓名:出生地: 性别:常住地址: 年龄:单位: 民族:入院时间:年月日时 婚况:病史采集时间:年月日时 职业:病史陈述者: 发病节气可靠程度： 主诉:有一个以上的主要症状应按出现的先后列出. 现病史:根据主诉分析,疾病发生,发展及诊疗过程,自此次患病出现第一个症状开始至就诊为止一段时间,按时间先后记录. 1.起病情况:包括起病时的环境及具体时间,发病急缓,原因或诱因,如无明确诱因时,应当描述患者发病时的状态,如看武打片时,特别应注意病人的心理状况和病前精神因素. 2.主要症状:包括主要症状的部位,性质,持续时间及程度. 3.病情的发展与演变:包括起病后病情呈持续性还是间歇性发作,是进行性加重还是逐渐好转或缓解,以及加重的因素. 4.伴随症状:包括伴随症状出现的时间,特点及演变过程. 5.诊疗过程:包括发病后治疗的主要经过,做过何种检查,检查结果,症状名称,手术方式;用药的名称,剂量,用法,时间及药效反应:经治医疗机构,科室名称等. 6.一般情况:发病后的精神与体力状态,体重,饮食,大小便等变化,
对有鉴别诊断意义的阴性表现也应列出. 既史往:对病人过去的健康状态及首患疾病,尤其是与本次疾病诊疗有密切关系的病史应详细询问,并按时间的先后顺序记录. 感染性疾病史:有无肝炎,结核,伤寒,麻疹,猩红热等传染性疾病及接触史.营养及新陈代谢疾病:体重变化情况,有无营养障碍,多饮,多食,多汗,有无消瘦史.有无血脂异常情况. 内分泌系统:有无发育畸形,性功能改变.第二性征变化及性格改变.有无闭经泌乳,肥胖等病史. 循环系统:有无心慌,胸闷,心前区压痛,头晕及晕厥病史,有无高血压史. 呼吸系统:有无慢性咳嗽,喘息,咳痰,咯血,胸痛,发热,盗汗史. 消化系统:有无食欲不振,反酸,嗳气,吞咽困难,呕吐,腹痛,腹胀, 腹泻及黑便史. 泌尿系统:有无尿急,尿频,尿痛,血尿,夜尿增多及颜面浮肿史. 血液系统:有无苍白,乏力,皮下瘀血及出血点,鼻衄史. 免疫系统:季节性喘促,过敏史,是否经常出现过敏性皮疹,荨麻疹史. 骨骼及肌肉系统:有无关节及肌肉的红,肿,热,痛和活动障碍史. 神经系统:有无意识障碍,肢体痉挛,感觉异常及运动异常史.是否经常出现失眠,紧张,多虑,不悦,恐惧,压抑. 有无手术及外伤史,有无食物及药物过敏史. 应当记录引起过敏的药物名称,用法,过敏的表现形
住院病历电脑书写模板
姓名：++++性别：+ 年龄：++岁籍贯：++省+++市（县）民族：汉族文化程度： 婚姻：已婚宗教：+ 职业：无工作单位：家庭地址：++++市++++区东11幢4单元 联系人：+++ 关系：联系人地址：电话号码： 病史陈述者：+++（患者父亲）身份证号码：电话号码： 第++次住院入院日期：2010年6月16日采史日期：2010年6月16日 主诉：反复自语，猜疑，冲动9年，加重5日。 现病史：起病诱因：可能与不规则服药有关，起病形式：慢性。 8患者于9年前无明显诱因下出现猜疑，怀疑有人害他，认为别人在食物中放毒，自言自语，称耳边有很多声音在议论他，无故自笑，外跑，家人见其异常，将其送入我院住院治疗，诊断“精神分裂症”，服用利培酮片1~4mg/日等药物治疗，病情好转出院，院外不能正常工作，休息在家中，常独处，不关心家人，且不规则服药，病情常反复，仍表现猜疑，自语伴有行为异常，无故外跑，故多次至我院住院治疗，末次住院治疗时间为2009年12月27日至2010年1月11日，诊断为“精神分裂症”，服用单克口服液1~3ml/日，氯氮平片50~200mg/日，丙戊酸钠片0.2~0.4/日治疗。病情好转出院，院外仍表现不能坚持规则服药，日常生活懒散，孤僻独处，5天前家人发现其已自行停药（具体停药时间不详），眠差，无故外跑，数日不归，1天前自行返回家中，表现敏感多疑，不吃家人做的饭，喝自来水，对家人讲“被他们搞死了，有黑社会追杀他”。家人见其异常，难于管理，联合社区工作人员送入我院治疗，经门诊以“精神分裂症”收入我病区。 患者发病以来饮食不规律，夜眠差，大小便无异常，无冲动、伤人、毁物行为，有外跑行为，无消极厌世言行。 既往史：否认肝炎结核等传染病史，否则食物、药物过敏史，否认糖尿病、高血压、心脏病等重大躯体疾病史，否认颅脑外伤、骨折及重大手术史，否认输血及血制品史，否认高热、昏迷、
精神科病历书写规范标准[详]
精神科病历书写规 1、病史 （1）一般情况注意记录病史提供者的、与患者的关系、病史可靠程度等。 （2）主诉用简练的语言，叙明病人就诊的主要症状及时间，症状多于一项者，依发生先后次序列出，共不超过20字。（3）现病史按照时间先后，层次分明和有条不紊地描述疾病发生、发展的临床表现。 ①具体的发病时间，急性起病者容易确定，慢性起病者或病程较长者不容易确定。此时应仔细追问陪同人所提供的“发病时间”及以前的情况，以便分析，判断较确切的发病时间。 ②发病的原因和诱因（包括心因和躯体因素）：如有精神刺激因素，应说明其性质和持续的时间。 ③起病形式及早期症状。 ④根据病程的长短，按时间先后顺序，逐年逐月或逐日地描述发病后的主要表现和演变情况。⑤应重点询问发病后病人有无特殊的行为，如冲动、伤人、毁物、自杀、拒食、走失等情况，以便采取相应的措施。 ⑥患病后的一般情况，如睡眠、饮食、生活自理情况，以及工作、学习等社会功能受影响的程度。 ⑦患病后是否就医，应记录诊断和治疗的详细情况。 ⑧应记录有助于诊断和鉴别诊断的其他资料。注意收集患者病
后所写的有关资料，如日记、图画、信件等。 ⑨多次复发的住院病历现病史记录要求规定如下：a)末次出院痊愈者：末次出院后精神状况和生活劳动表现为本次发病背景进行记述，其他同初发病者，b）末次出院未痊愈者：不论临床疗效判定如何，出院后一直不能回归社会生活、劳动者，出院后全部情况及本次病情严重的全过程均为现病史容。 （4）既往史主要询问以往的健康情况，疾病史、传染病史，预防接种史、药物过敏史，外伤手术史等。重点询问有无感染、中毒、高热昏迷、抽搐、脑外伤等。如有，应详细记录当时病情表现及治疗经过，有无并发症或后遗症，诊断肯定者可用病名，但应加引号，诊断不肯定者可简述病情。 有精神病史者，若与现病史有关，不论患过几次，病程多长，一律在现病史中加以记录。 （5）个人史、月经婚育史一般指从其母妊娠开始到病人住院前整个生活经历。 ①母孕期情况：营养状况，有无重大生活事件、外伤、滥用药物、中毒、感染、严重躯体疾病或精神疾病等。 ②出生情况：胎次，是否顺产、难产、窒息及其持续时间。 ③生长发育情况：喂养方式。身体和智力发育情况。 ④学习情况：入学年龄，学习情况以及家庭教育情况。 ⑤工作情况：表现情况、参加工作的时间及表现。 ⑥个人特征：性格特点，向还是外向。
口腔门诊病历书写标准[指南]
口腔门诊病历书写标准[指南] 口腔门诊病历书写规范 病历书写项目: 1、病历书写总要求 2、病历首页 3、主诉 4、现病史 5、既往史、家族史 6、体检 /查体 7、诊断 8、处置 9、签名 病历书写总要求: 1、在病历印刷边框线内、使用蓝或黑色钢笔或圆珠笔书写;字体工整、能够辨认，无自创字，错别字;更正笔误用双线划在错字上，原字迹可辨认; 审查修改病历,应注明修改日期,修改人员签名，保持原记录清楚可辨。 2、语言通顺，术语正确，绘图标记正确。 3、增加附页应在页眉处记明姓名、页码。 4、主诉牙(主诉病)首诊按初诊书写病历。复诊指主诉牙(主诉病)的继续治疗。 5、发现病历误、漏时应于篇尾补记并说明情况，禁止在误、漏原位处修改。 病历首页的书写:
1、记载姓名、性别、年龄;存档病历应记载电话、通信地址、初诊科别、日期、邮编及X线片号、病理号。 2、药物过敏史注明过敏药物或记为“否认”。 存档病历首页应另外记载以下内容: 3、诊断或初步诊断:部位，诊断名称。 4、主诉牙(主诉病)每次诊治后需在病历首页填明日期、科别、诊断、处置及医师签名。 主诉的书写: 1、部位，症状，发病时间(或病程日期) 2、有些主诉可不含症状或发病时间 3、复诊:同一患牙或疾病写治疗后自觉症状。 现病史的书写: 主诉牙(主诉病)病史的发生，发展，曾经治疗，目前情况。 既往史、家族史、全身情况的书写: 1、正确记录患者陈述(与本病有关的) 2、无陈述时记明情况。 口腔专科检查的书写: 1、检查内容:额面部、口腔软组织、颞额关节、涎腺、上下班颈部和牙体、牙周组织。 2、检查原则:应根据主诉，有选择地、顺序地先口外后口内逐项检查记录，以免遗漏，尽量做到全面细致。有关鉴别诊断的重要阴性项目亦应记录。一(牙体牙髓专业、口腔儿科专业 1、龋齿、牙髓及根尖病
精神科病历书写
精神科病历书写 目录： 一、病史采集 二、躯体检查 三、精神检查的书写 四、辅助检查 五、初步诊断及拟诊讨论 六、诊疗计划 七、日常病程记录 八、小结——如何写好精神科病历 一、病史采集（概述）： 病史采集是做出正确诊断的重要环节。病史采集和精神检查相互联系和影响。病史采集和精神检查有时需要交叉和反复进行，才能得到满意的结果。 主要过程如下： 病史的获取：通过倾听患者家属和知情人的述说，从中获取有诊断意义的材料。 分析和整理：以专业知识为基础，对取得的材料进行分析、判断和综合，摒弃无临床意义的内容（“去伪存真”），最终形成有条理的病史材料。 病史的记录：病史记录是在前两个环节后进行，是在有条理地分析整理后进行的。文字描述应准确清晰并应体现出诊断和鉴别诊断思路。 家属提供病史时易出现的情况： 1、过分强调精神因素的作用。总是讲述他们认为对患者产生了精神刺激的事件，加上大量的主观性评论。此时要适当地提出问题将话题转移到精神异常的转变过程上来。 2、强调精神异常，忽视躯体异常。患者精神异常的出现令家属感到不安和不知所措，此时家属会详细描述患者不正常的种种表现，躯体情况常被忽视，这对器质性精神障碍非常不利。此时，医生应主动问及有无发热等躯体情况。 3、提供阳性症状多，而忽视了早期症状和不太明显的阴性症状。患者出现
幻觉、妄想、兴奋等阳性症状显而易见，家属也能由此判断出这是明显的精神异常，而对早期症状和阴性症状却不能直接判断，结果可能会影响对患者总病程的判断。 4、提供情绪和行为的异常多，而忽视患者思维和内心的异常体验。在采集病史时，医生需要善于引导，才可取得较为客观而全面的真实材料。 病史格式及内容： 1、一般资料：姓名、性别、年龄、婚姻、民族、籍贯、职业、文化程度、住址、身份证号码、电话号码、入院日期、病史提供者及对病史资料可靠性的估计。 2、主诉：主要精神症状及病程（就诊理由）， 书写要求：精炼，有鲜明语种特点。 （1）、主诉是住院病历中第一项内容，用词要精练准确，症状不能太多，尽量不要超过20个字；症状过多和语句冗长是书写主诉最常见的问题，原因除医师对每一种疾病的特征性症状认识不清而过多地将病人其他相关症状写入主诉外，不必要的修饰词也是导致字数过多的原因。如：“失眠，疑心重，担心被害已三月”，“已”是可以去掉的修饰词。 （2）、书写时间的数字要统一选用阿拉伯数字，不能用汉字式或汉字式和阿拉伯式数字混用。 （3）、词语要规范严谨，尽量用医学术语。主诉不能完全按病人的原话原意书写，需经医师加工润色后尽量采用医学术语写出。如病人患“急性细菌性痢疾”，自述：下腹痛，想解大便，但是到厕所后又不一定解出，一会又想解等。主诉写“腹痛，腹泻，里急后重感”。这就是符合病人原意的医学术语。 （4）、主诉要能反映出第一诊断的疾病特点：好的主诉应能导出第一诊断。依据主诉描写的症状体症，应能看出第一诊断的疾病特点，所以医师要善于从病人的叙述中提取主诉，不论病人说出有多少症状，只取与诊断疾病关系密切的写入主诉，其余的放在现病史中去描述。 （5）、主诉描写的内容要和现病史一致：主诉实际上是对现病史的高度浓缩，所以写入主诉的内容在症状、体征、时间等方面要和现病史一致。如：主诉为“失眠，疑心重，担心被害三月”，现病史写：“半年前……”，主诉的时间和现病史就不一致。 （6）、选择主诉要遵循客观和实事求是的原则：书写主诉有很多原则，客观和实事求是的反映病情是最基本的原则。只要符合这一原则，主诉无论写症状、体症、诊断、异常检查结果、医疗保健需求都是可以的，甚至可以诊断和症状混写。如：“确诊颅内额叶肿瘤6月，胡言乱语、伤人毁物1周”。
口腔科病历书写要求内容
口腔科病历书写要求 口腔科病历书写要求 （一）病史 病案记录一般要求，已详见一般病历及普通外科病历，但须注意以下各项： 1.儿童时期的营养状及有关不良习惯。 2.口腔卫生情况、疾病史、手术史及治疗经过。 3.家族史询问患者直系亲属中是否有人患过癌、糖尿病、结核病，先天性畸形等疾病。 （二）体格检查 应详述专科检查，即口腔及颌面部情况，应分述： 1.牙齿 （1）牙齿部位的记录符号以十字形线条将上下左右四区的牙齿，依照牙位排列顺序，自前至后，用数字代表，分别记载于各区。恒牙用阿拉伯数字代表，乳牙用罗马数字代表。见下表。 （2）形态、数目、色泽及位置 注意牙齿形态、大小，有无畸形，有无缺牙及多生牙；色泽是否正常；有无拥挤、稀疏、错位、倾斜、阻生等情况。（3）松动度 正常生理性松动度不计度数，大于生理性松动度而不超过
1mm者为Ⅰ°，松坳度相当于1～2mm者为Ⅱ°，松动度大于2mm者为Ⅲ°，异常松动至上下浮动者为Ⅳ°。 （4）牙体缺损及病变 记录病变名称、牙位、围及程度等，必要时进行温度、电活力或局部麻醉试验，以查明病变部位及性质。 （5）修复情况有无充填物、人造冠、固定桥及托牙等，注意其密合度，有无继发性病变。 （6）咬合关系记录正常、反、锁（跨）、超、深复、对刃、开及低间隙等。 （7）缺牙情况缺牙数目位置，拔牙创口愈合情况。 2.牙龈 （1）形态、色泽及坚韧度 注意有无炎症、溃烂、肿胀、坏死、增生、萎缩、瘘管，色泽是否正常，是否易出血。 （2）盲袋情况 盲袋分为龈袋及牙周袋（骨上袋、骨下袋）两种，记录其部位及围，并测量其深度，以mm计算，盲袋有无分泌物。（3）牙石 分为龈上及龈下两类，注意其部位及程度，龈上牙石可分为少量（+），中等量（++），大量（+++）（牙石多或面亦附有者）。 3.唇及粘膜
精神科病历书写模板
新病人 患者———，女，岁，于2015年8月20日由家属送入院，衣着适时尚整，年貌相符，据家属反应：患者——————————-，诊断为精神分裂症。查体：体温，脉搏，呼吸，血压，血糖。患者入院后表现安静，交谈接触被动，问话能答，答话切题，情感反应平淡，中晚餐已进食少许米饭。 患者本班表现安静，交谈接触被动，问话少答，18：00测————————。 患者本班表现安静，于5：00醒，个人卫生自行能料理，交谈接触被动，治疗护理配合，6：00测————————，早餐已进食。 请假患者于10：00遵医嘱请假外出，由家属接出院，已向患者及家属告知外出期间的注意事项。 返院患者于——返回病房，测————————，患者返院后表现安静，交谈接触尚可，问话能答，答话切题，中晚餐已进食。 出院患者于遵医嘱出院，已向患者及家属做健康宣教，嘱其按时服药，定期复诊。 发热 9:00 患者于9：00诉头痛，腰酸背痛，出冷汗，流鼻涕，测T38.2°C。告知——医.生，遵医嘱给予氨酚咖黄烷胺片1﹟口服. 10:00 患者于10：00复测T37.3°C，症状减轻。已告知——医生。 健康宣教：嘱患者多饮温开水，注意天气变化，随时添减衣物，睡觉时盖好被子以免着凉，洗完头发待干后才可以睡觉。 呕吐：患者于—：—诉恶心，呕出咖啡色胃内容物一次，量约200ml，嘱患者勿暴饮暴食，注意卫生，不吃不干净及过夜的食物。 腹泻：患者于—：—诉腹泻黄色水样便3次，量多，嘱患者晚上睡觉时盖好被子，勿着凉，勿吃生冷，刺激性强的食物，饮食清淡。 便秘：患者于—：—诉腹胀，三天未解大便，嘱患者多饮水，每日饮水量2000ml以上，多吃蔬菜水果，多运动，不睡觉时不要躺着床上。 血压升高：患者于—：—测BP140/90mmHg,嘱患者保持情绪稳定，勿暴喜暴怒，饮食清淡，勿食含盐量高的食物，保持睡眠充足，有高血压病史的要坚持服药。 过敏：患者于—：—诉全身瘙痒，皮肤起红疹，嘱患者瘙痒处勿用手抓，以免抓破皮肤发生感染，勿用热水洗澡，以免加重瘙痒感，注意饮食，一旦发生食物过敏或药物过敏