全科诊疗接诊记录表SOAP

举例说明

问题1 糖尿病

表1 POMR中的SOAP书写范例

S 乏力、多尿2个半月。既往有消化性溃疡史 父亲

患有糖尿病 母亲死于脑卒中。

O 身高175cm 体重62.5kg、血压

18.6/12.0kPa(140/90mmHg)

尿糖( ) 空腹血糖8.9mmol/L(160mg/dl)

A 根据以上资料 该病人可解释为成年型糖尿病 但应排除其他原因引起的糖尿。本病可能并发多种感染、动脉硬化、肾脏病变、神经病变、酮症酸中毒等

P 诊断计划

① 定尿糖、尿酮体②测定血糖、血脂、血酮体③检查眼底④检查尿常规

肾功能

治疗计划

① 尿病饮食②体重监测③使用口服类降糖药物④使用胰岛素(在应激、

感染等情况下使用)⑤注意皮肤护理 防止感染⑥定期监测血糖、尿糖病人指导

①介绍有关糖尿病常识

②避免加重糖尿病病情的各种因素(包括饮食、心理因素)

③介绍控制饮食的方法和意义

④预防或减少并发症发生的措施 如注意个人卫生

⑤注意血糖控制 帮助病人学会自查尿糖

⑥介绍使用降糖药物的注意事项

⑦对子女进行血糖、尿糖检查

“S-O-A-P”的形式进行描述

S 代表病人的主观资料(Subject Data) 主观资料是由病人提供的主诉、症状、病史、家族史等 医生的主观看法不可加入其中 要求尽量用病人的语言来描述。

O 代表客观资料(Objective Data) 是医生诊疗过程中观察到的病人的资料。包括体检所见之体征、实验室检查、 线等检查的资料以及病人的态度、行为等

A 代表评估(Assessment) 评估是SOAP中最重要、也是最困难的一部分。完整的评估应包括诊断、鉴别诊断、与其它问题的关系、问题的轻重程度及预后等。

P 代表计划(Plan):计划也称与问题相关的计划 是针对问题而提出的 每一问题都有相应的计划。包括诊断计划、治疗计划、病人指导等。