胆管内超声造影在经皮经肝胆道引流术中的应用价值_许尔蛟

·临床研究·

胆管内超声造影在经皮经肝胆道引流术中

的应用价值

许尔蛟郑荣琴李凯苏中振任杰郭欢仪

【摘要】目的探讨胆管内超声造影在超声引导下经皮经肝胆道引流术（PTCD）中的应用价值。方法100例因梗阻性黄疸行超声引导下PTCD的患者中，64例患者经PTCD胆道引流管注入超声造影剂（SonoVue）行胆管内超声造影检查，观察引流管是否位于胆管腔内及引流管末端位置，并与常规超声比较。在胆管内超声造影指导下，判断肝门部梗阻患者需要留置的PTCD胆道引流管数目。所有患者均行X线胆道造影或CT胆道造影证实。结果胆管内超声造影判断引流管是否在胆管腔内的准确率和引流管末端的显示率均为100%（64/64），均优于常规超声的89．1%（57/64）和54．7%（35/64），差异有统计学意义（P=0．013和χ2=37．495，P＜0．001）。35例肝门部梗阻患者中的17例患者根据胆管内超声造影的结果留置了2条以上的胆道引流管，以达到充分引流效果。结论胆管内超声造影技术弥补了常规超声的不足，可以在PTCD术中常规应用。

【关键词】超声检查；造影剂；经皮经肝胆道穿刺引流术

The application of intra-biliary contrast-enhanced ultrasonography during percutaneous transhepatic cholangial drainage XU Er-jiao，ZHENG Rong-qin，LI Kai，SU Zhong-zhen，REN Jie，GUO Huan-yi．Department of Ultrasonics，the Third Affiliated Hospital，Institute of Diagnostic and Interventional Ultrasound，Sun Yat-Sen University，Guangzhou510630，China

Corresponding author：ZHENG Rong-qin，Email：zhengrongqin@hotmail．com 【Abstract】Objective To investigate the value of intra-biliary contrast-enhanced ultrasonogrphy（CEUS）during the ultrasound guided percutaneous transhepatic cholangial drainage（PTCD）．Methods One hundred patients with obstructive jaundice underwent ultrasound guided PTCD，and64patients of them were employed to intra-biliary CEUS via injected ultrasound contrast agent（SonoVue）into the drainage tubes．The drainage tubes in or out of the biliary ducts and the position of DOI：10．3877/cma．j．issn．1672-6448．2011．09．010

基金项目：公益性行业科研专项经费资助（200802-10）；国家自然科学基金（30901465）；广东省科技计划项目（2009B060700026）

作者单位：510630广州，中山大学附属第三医院超声科中山大学超声诊断与介入超声研究所

通讯作者：郑荣琴，Email：zhengrongqin@hotmail．com

distal ends of the drainage tubes were observed，and the results were compared with those of routine ultrasound．The amounts of drainage tubes detained into the biliary ducts in the patients with hilar obstruction were judged by intra-biliary contrast enhanced ultrasound．All the patients were undergone X-ray cholangiography or CT cholangiography to confirm the results．Results As to intra-biliary contrast enhanced ultrasound，the accuracy of diagnosing drainage tubes in or out of the biliary ducts was 100%（64/64），and the rate of displaying the distal ends was100%（64/64），too．Both of them were superior to the rates of89．1%（57/64）and54．7%（35/64）in routine ultrasound．The differences were significant（P=0．013andχ2=37．495，P＜0．001）．According to the results of intra-biliary contrast enhanced ultrasound，17of 35patients with hilar obstruction were detained more than two drainage tubes to achieve sufficient drain effect．Conclusion Intra-biliary CEUS could complement the insufficiency of routine ultrasound and may become a general method during ultrasound guided PTCD in the future．

【Key words】Ultrasonography；Contrast media；Percutaneous transhepatic cholangial drainage

经皮经肝胆道穿刺引流术（percutaneous transhepatic cholangial drainage，PTCD）是一项常规的超声介入手术，已在临床广泛应用［1-2］。通过PTCD胆道引流管注入超声造影剂可进行胆管内超声造影检查，提供引流管位置及胆管腔内的信息［3-5］。本研究拟探讨胆管内超声造影技术在超声引导下PTCD中的应用价值。

资料与方法

一、对象

2008年1月至2011年2月共计100例患者因梗阻性黄疸行PTCD，其中64例患者行胆管内超声造影检查纳入本研究，包括男48例，女16例，年龄29 89岁，中位年龄60岁。

二、仪器与方法

采用Toshiba SSA-790A、Aloka Prosoundα10、Esaote MyLab90及Siemens Acuson Sequoia512型彩色多普勒超声诊断仪进行超声引导及检查，探头分别为PVT-375BT（探头频率1．5 6Hz），UST-9130（探头频率2 6Hz）、CA431（探头频率1 8Hz）及4C1（探头频率2．5 5Hz），超声造影检查分别采用CHI、CHE、CnTI及CPS特异性低机械指数造影技术，MI≤0．2。造影剂为SonoVue（Bracco，意大利），按说明书指示每瓶药加入5mL生理盐水，充分振荡混匀后与生理盐水按照1/300 1/100的比例进行稀释后用于胆管内超声造影显像。

根据患者胆管扩张情况，在超声引导下，选择肝内扩张段胆管进行PTCD，采用两步法，具体步骤如下：首先使用18G PTC针在超声引导下经皮经肝穿刺肝内

扩张的目标段胆管，穿刺成功有胆汁流出后，置入导丝，退出PTC针，扩张穿刺针道后，将7F PTCD胆道引流管沿导丝置入到目标胆管腔内，退出导丝并固定引流管。

完成置管后，可经置入的胆道引流管先行常规超声检查，随后行胆管内超声造影检查：首先经引流管缓慢注入少量超声造影剂（约1mL），追踪观察管端位置，随后根据需要继续注入超声造影剂进一步观察胆管腔内情况，每次剂量约10 30mL。

常规超声和胆管内超声造影检查的观察指标包括：观察胆道引流管是否位于胆管腔内（常规超声清晰显示引流管沿胆管腔内走行或胆管内超声造影可见胆管树结构显影判断为在位）；其次观察引流管末端在胆管腔内位置，根据需要，在超声造影的监视下调整引流管位置，达到引流通畅的目的；最后对于肝门部胆管癌或其他外压性病变所致的肝门部梗阻患者，利用胆管内超声造影提示PTCD胆道引流管引流的范围（即胆管树显影范围）决定是否增加放置PTCD胆道引流管，以期达到充分引流的作用。

64例患者中，55例行X线胆道造影，9例CT胆道造影，以观察PTCD留置引流管后情况，并作为常规超声及胆管内超声造影检查判断的金标准。

三、统计学分析

采用SPSS11．0统计软件。采用Fisher精确概率法比较胆管内超声造影和常规超声对引流管在胆管腔内的显示差异，采用Pearsonχ2检验比较胆管内超声造影和常规超声对引流管末端位置的显示率。P＜0．05为差异有统计学意义。

结果

64例患者行X线胆道造影或CT胆道造影，所有64例患者均可显示PTCD 胆道引流管末端位置，其中60例患者引流管在胆管腔内，4例患者的引流管或蟠曲在肝表面或管端进入肝实质内。64例患者中，常规超声判断引流管在胆管腔内有57例，不能确定7例，胆管内超声造影检查显示常规超声判断在胆管腔内的57例均位于胆管腔内，不能确定的7例中，4例不在胆管腔内，另3例位于胆管腔内，可能胆汁排出后引流管紧贴胆管壁影响观察所致。胆管内超声造影的显示率为100%（64/64），优于常规超声的89．1%（57/64），差异有统计学意义（P= 0．013）（图1 5）。

图1男性肝门部胆管癌患者，71岁，PTCD术后引流

不畅，常规超声肝内可见胆道引流管回声（↑），但不确

定是否位于胆管腔内

图2胆管内超声造影检查，肝内胆管树未见显影，造影剂在局部积聚（☆），判断胆道引流管不在位

图3重新置管后，再次行胆管内超声造影检查，肝内胆管树显影（△），胆道引流管全程显示清晰，对应的常规超声图像PTCD胆道引流管未见明确显示

图4女性肝门部胆管癌患者，53岁，PTCD术后

引流不畅，常规超声胆道引流管显示不清，无法

确认是否在胆管腔内

图5胆管内超声造影可以清晰显示引流管全程，且肝内胆管树显影（↑），确认胆道

引流管在位

64例患者中，常规超声仅能清晰显示其中35例患者引流管末端位置，余29例患者因肝组织管道回声干扰或肝外肠气网膜回声遮挡显示不清。胆管内超声造影显示全部64例患者引流管末端位置，对照X线胆道造影或CT胆道造影图像，位置基本一致，胆管内超声造影的显示率为100%（64/64），优于常规超声的54．7%（35/64），差异有统计学意义（χ2=37．495，P＜0．001）（图6，7）。其中8例患者因引流管末端位置不满意，引流效果不佳，在胆管内超声造影监视引导下调整引流位置直至引流管末端位置到达目标位置。

图6男性肝门部胆管癌患者，63岁，胆管内超声造影检查可以清晰显示胆道引流管

及引流管末端所在位置（↑），而常规超声无法显示引流管及其末端（☆）

图7胆管内超声造影显示胆管树结构（△），确认胆道引流管在位64例患者中有35例肝门部胆管癌或肝门部胆管外压性梗阻患者，需留置

PTCD胆道引流管，达到术前减黄或姑息性解除梗阻的目的，因此需要了解引流管所引流胆管区域是否能够达到充分引流。35例患者行胆管内超声造影检查均能通过造影剂充盈情况判断肝内胆管梗阻程度，并根据患者血胆红素水平及手术需要，其中17例在与已置入引流管不连通的胆管腔内置入第2条胆道引流管，其中1例在肝内各不相通的胆管腔内共置入3条胆道引流管，达到充分引流的目的（图8，9）。

图8男性肝内胆管癌患者（毕氏IV型），47岁，术前总胆红素412μmol/L，经右肝

PTCD胆道引流管注入超声造影剂后行胆管内超声造影检查，仅右肝内胆管显影，至右

肝管处截断，左肝胆管及胆总管未见显影

图9患者胆红素水平较高，且无手术机会，拟予以姑息性胆道引流治疗减黄，遂立即

行左肝PTCD置管，并经左肝PTCD胆道引流管注入超声造影剂行胆管内超声造影检

查，仅左肝内胆管显影，至左肝管处截断，右肝胆管及胆总管同样未见显影

讨论

PTCD术是缓解梗阻性黄疸患者胆道梗阻最常用的方法，用于术前减黄或姑息性手术，由于超声具有实时、简便、无辐射等优点，使其成为最常用的影像学引导手段［6］。完成PTCD置管后，有两个事项需要立即予以确认：一方面是手术是否成功，也就是引流管是否位于胆管腔内，从而能够实现引流胆汁的目的；另一方面是引流管是否放置到理想的位置，也就是引流管末端的位置，因为引流管的端孔及侧孔位于引流管末端，只有引流管末端位置理想，才能达到充分引流的目的。遗憾的是，由于常规超声显像本身的缺陷，常常无法准确判断引流管置入后情况，这可能与PTCD胆道引流管置入后，部分胆汁排出体外，胆管腔塌陷，缺乏一个理想的液性透声窗有关，同时还受肝内外管道回声的干扰及肝外肠气网膜等回声的遮挡，进一步影响引流管的显示，影响对胆道引流管位置的判断。目前常规做法是行X线胆道造影检查来判断引流管位置情况，但此法费时，有辐射，甚至需行第2次PTCD，给患者带来诸多不便。

胆管内超声造影技术是近年来新开展的超声技术，是业已成熟的血管腔内超声造影技术的一项重要拓展应用，利用低机械指数的特异性超声造影技术显示经PTCD胆道引流管注入稀释后超声造影剂微泡所产生的非线性共振信号，同时抑制线性信号的组织背景回声［7］，可以在相对暗的视野中敏感的显示引流管的走行和位置，并显示胆管树结构，达到类似于X线胆道造影的效果［3-5，8-9］，并可指导下一步的处理。

本组病例中，常规超声仅54．7%的患者能够显示引流管末端，从而无法确定引流管位置，甚至不能确定引流管是否在胆管腔内，而胆管内超声造影诊断准确性达100%。同时我们在胆管内超声造影检查开始注入超声造影剂时，缓慢注入1mL左右少量的超声造影剂，观察造影剂喷射出引流管的位置可以判断引流管

末端位置，同时清晰显示引流管全程，并根据需要对引流管位置进行调整，直至到达理想位置，达到引流通畅，减少引流管脱落的目的。

肝门部胆管癌及其他肝门部梗阻性病变，可能造成肝门部胆管腔不同程度（完全性或非完全性）和不同范围（梗阻的胆管分支级别）的梗阻，临床上根据其梗阻情况、胆红素水平、可能的手术方案来确定引流管留置的部位及条数［11］。既往采用X线胆道造影来初步判断引流效果，再决定是否再次穿刺置管。采用胆管内超声造影技术，可以即时根据造影剂显示的胆管树范围来判断PTCD胆道引流管引流的胆管区域，以判断引流效果，同时可立即决定是否需要再次穿刺置管。本组病例中共计17例患者在置入第1条PTCD胆道引流管后通过胆管内超声造影判断胆管引流范围较局限，根据临床情况，留置2条以上的PTCD胆道引流管，以达到充分引流及减黄效果。

胆管内超声造影技术可能成为超声引导下PTCD术中重要的影像学技术，弥补了常规超声的不足，可以在PTCD术中常规应用。

参考文献

1Takada T，Yasuda H，Hanyu F．Technique and management of percutaneous transhepatic cholangial drainage for treating an obstructive jaundice．Hepatogastroenterology，1995，42（4）：317-322．

2Laméris JS，Hesselink EJ，Van Leeuwen PA，et al．Ultrasound-guided percutaneous transhepatic cholangiography and drainage in patients with hilar cholangiocarcinoma．Semin Liver Dis，1990，10（2）：121-125．

3章建全，陈佳彬，刘灿，等．经皮经肝穿刺胆道超声造影的方法及临床意义．中华超声影像学杂志，2008，17（6）：513-516．

4周路遥，谢晓燕，徐辉雄，等．胆管超声造影的临床价值初探．中华超声影像学杂志，2008，17（9）：763-767．

5许尔蛟，郑荣琴，李凯，等．腔内超声造影技术在引流管定位中的应用价值．中华超声影像学杂志，2011，20（2）：152-154．

6周永昌，郭万学．超声医学．4版．北京：科学技术文献出版社，2003：1620-1621．

7郑荣琴，吕明德．超声造影新技术临床应用．广州：广东科技出版社，2007：1-7．

8Xu EJ，Mao R，Zheng RQ，et al．Three-dimensional contrast-enhanced ultrasonic cholangiography：a new technique for delineation of biliary tract in a liver donor．Liver Transplant，2009，15（9）：1154-1156．

9Mao R，Xu EJ，Li K，et al．Usefulness of contrast-enhanced ultrasound in the diagnosis of biliary leakage following T-tube removal．J Clin Ultrasound，2010，38（1）：38-40．

10许尔蛟，郑荣琴，陆敏强，等．活体肝移植供体术中胆道三维超声造影的初步应用．中华超声影像学杂志，2009，18（8）：680-683．

11Nagino M，Takada T，Miyazaki M，et al．Preoperative biliary drainage for biliary tract and ampullary carcinomas．J Hepatobiliary Pancreat Surg，2008，15（1）：25-30．

（收稿日期：2011-04-29）

（本文编辑：张丹丹）

许尔蛟，郑荣琴，李凯，等．胆管内超声造影在经皮经肝胆道引流术中的应用价值［J/CD］．中华医学超声杂志：电子版，2011，8（9）：1937-1945．