门诊医疗质量考核标准及细则

门诊医疗质量考核标准及细则

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门诊医疗质量管理考核办法

门诊医疗质量管理考核办法 各科室: 医疗质量是医院管理的核心内容和永恒的主题，医院必须把医疗质量放在首位。为加强我院门诊医疗质量管理，确保医疗安全，根据《二级中医医院评审相关材料(2013年版)》等文件精神及我院医疗质量管理的相关制度，特制订《门诊医疗质量管理考核办法》，作为民中字【2013】18号文件的配套文件。 现公布如下，望遵照执行: 门诊医疗质量管理考核办法 民中字【2013】18号文件附则 一、科室医疗质量考核标准 (一)、门诊科室 考核内容考核标准考核记录 1、工作纪律、医德医风 1、医德医风、文明行医;2、着装整洁， 佩证上岗;3、科室清洁、节约水电、 设备维护;4、科室协调，团结协作;5、 出勤。以上1、3、4项如有违反1人次 扣5分，违反2项1人次扣2分，抽查 时该出勤而不在岗者扣5分/人次 2、严格按《执业医师法》规定，科室超范围行医扣30分/次,因此而导在核定的科目范围内执业，按照致的纠纷事故责任自负。诊疗规范诊治病人并按规定收病 人入院 3、准时门诊，不随意停诊科室有事停诊须请假，经门诊主任批 准，报医政科同意。否则视为随意停诊，

每次扣10分。 4、认真检查治疗疾病，处理及时合理检查、治疗、用药、收费。合理，严格执行医保、农合、大病员投诉，查实违反一次扣科室20分。病统筹及各种规定 5、门诊处方、病历书写合格处方不合格扣0.5分/张, 门诊病历不合率>95% 格扣3分/份 6、各种检查单书写合格率 >98% 发现一张不合格扣1分 7、门诊日志登记率100% 每下降1%，扣当事人2分,科室累计 8、疫情报告准确、及时并有登记漏报、报告不及时(>3天)、不准确、 谎报扣10分/例;填卡项目不全、字迹 难辩认扣2分/例，门诊日志或科室登 记与疫情报告不一致扣5分/例 9、医院感染管理中医针灸、口腔、外科、妇产科、五官 科耐高温侵入性器械不得浸泡，实行高 温高压灭菌消毒，否则发现一次扣20 分，无菌技术操作规范，违反操作扣5 分/人次,一次性医疗用品使用回收销毁 按有关规定执行,执行较差科室扣10分 10、其他内容三基考核不合格，临时或指令性任务未 按时保质完成扣10分 (二)、医技科室 考核内容考核标准考核记录 1、工作纪律、1、医德医风、文明行医;2、着装整洁，佩证上岗;3、医德医风科室清洁、节约水电、设备维护;4、科室协调，团结 协作;5、出勤。以上1、3、4项如有违反1人次扣5分，

医疗质量考核实施细则

医疗质量考核实施细则 ,、严格按要求进行病历质控，各科室年初要有年质控计划，每月要有质控分析，每季有质控小结，未做到每一项扣科室100元。 ,、各种诊疗操作和医疗文件书写，必须以卫生部、卫生厅(局)制定的规范或全国统一的教科书进行，违反诊疗操作和医疗文件书写规范而导致医疗纠纷、事故的，按院相关规定处理。 ,、按要求填写各种登记本(病人入及出院登记本、业务学习登记本、交接班记录本、危重病人交班登记本、会诊登记本、疑难危症病例讨论登记本、检验/检查登记本、各种检验标本收发登记本、差错事故登记本、质控分析登记本、肠道病人门诊登记本、传染病登记本、死亡病人登记本、医德医风记录本等)，每少一个登记本罚50元;有登记本无内容一次扣20元;登记不全一次扣10元;少登记一次扣20元。 ,、各类原始记录要齐全，出院病历要及时归档，延期者每份病例每天扣50元。病历书写合格率应是100%，发现一份不合格病历扣当事人100元。缺少一份病历除要求补全外，扣当事人100元。处方书写合格率应是100%，每发现一张不合格处方，开处方与发药者各扣10元。 ,、入院病人应做全三大常规、感染筛查四项及其他必要的检查(见附表)，以防漏诊、误诊，每少一项次检查扣20元，特殊情况免做的需在病志中记录清楚并由科主任红笔签字表示同意，造假者每项次扣20元并承担造假后果。规定的检查不做所造成的纠纷和后果，由 当事者负责。

,、所有病人的入院记录、出院记录、手术记录、死亡记录、转科记录均要求在24小时内完成，首次病程记录8小时内完成，超时每项次扣款20元，超二个标准时扣40元(以下类推)，且由此造成的后果自负。 ,、严格三级查房制度。各科室均要根据病人的轻、重、缓、急进行病例分型，科室的C、D型病例要求科主任或副主任医师在24小时内查看，且要有签名和修改指导意见;所有住院病人必须有上级医师查房记录，科主任、副主任医师查房记录每月不少于2次，并有查房医师的签字，每少一次扣20元。非本人签名视为未查，发现一次扣款20元。各级医生接到科室值班医生会诊或抢救通知后，应迅速赶到科室指导或处理危重、疑难病人，一次未到扣100元。由此造成医疗纠纷、事故的，按院相关规定处理。 ,、所有的医疗文件、诊断报告、与患者(家属)的各项谈话记录须字迹清楚，否则一次扣20元，并承担相应后果。申请做各项检查，须按要求填好(全)相关内容，否则一次扣10元。所有的生化、特检及病理报告单要及时张贴在病历中，缺一张化验单扣20元。 ,、凡已收抢救费的病人病历上必须要有抢救记录，无抢救记录医保拒付款者，给予与抢救费等额的处罚，少一次记录扣20元，无记录扣50元。 10、凡医生为病人开的药、检查及治疗项目，在医嘱单和病程记录中要有记载，并在病程记录中说明用药和检查的理由，否则，每项 次扣20元;无医嘱单护士有权拒绝执行(抢救用药可先口头医嘱后补记)。 11、所有出院病历应按省卫生厅编写的《病历书写规范和病历医疗质量评定标准》的要求填写质控卡，然后由科室质控员签名，缺一份质控卡扣20元，有卡不填扣20元，科室自查的缺项一般不扣款，但要及时补填(系医疗事故和造成后果者除外)。凡出院病人经治医生必须写好出院小结及门诊病历，同时出具出院诊断证明书或死亡证明书，交病人或家属，未做到每项次扣20元。

新版医疗质量安全管理考核标准.pdf

附1：临床科室医疗质量安全管理目标考核标准 （非手术科室100分手术科室120分） 项目分 值 基本要求缺陷内容及扣分标准 扣 分 得 分 质量管理20分 4 1、科主任负责质量管理与持续改进 工作，建立科室质量管理小组及工作 制度，体现全面质量管理与持续改进 工作 1、缺科室质量管理小组及制度扣1分 2、科室质量存在问题改进力度不够，相同质量问 题重复出现无改进扣1分 3 2、每月底召开科室质控小组会议， 内容要体现全面、全过程质量管理， 有记录 1、未按规定召开科室质控管理小组会议每缺一次 扣0.5分 2、缺改进工作措施记录每缺一次扣0.5分 5 3、严格执行医师法、在未取得执业 医师资格，不能独立值班、手术、有 创操作 1、发现无资格医师独立值班每发生一次扣0.5分 2、发现无资格医师独立会诊每发生一次扣0.5分 3、发现无资格医师独立手术每发生一次扣0.5分 4、发现无资格医师独立有创操作每发生一次扣 0.5分 4、积极引进新技术、新业务，有相 关培训内容、讨论、记录和操作规程、 有代表科室特色及水平的技术项目 1、有开展新技术、新业务工作培训加5分 2、有开展新技术、新业务的讨论记录和操作规程 加5分 3、有代表科室特色及水平的技术项目加5分 2 5、有“三基”培训计划 有“三基”培训落实记录 有“三基”操作考核记录 1、无“三基”培训计划扣0.5分 2、无“三基”培训落实记录扣1分 3、无“三基”操作考核记录扣0.5分 3 6、临床路径落实规范 1、根据疾病第一诊断应入径而无入径的每一例扣 0.5分 2、入径病历未按治疗方案执行每一例扣0.5分 3、发生变异病历要进行登记，病程记录中要详细 记录并与医嘱相符，其中一项未做到扣0.5分 3 7、重新修订科内常见疾病诊疗常规 各种手术操作常规并落实 1、未按时限要求修订诊疗常规扣0.5分 2、未按时限要求制定各种手术操作扣0.5分 3、在医疗工作中未落实常规发生一次扣1分 医疗文书 15分4 1、有运行病历自查情况记录（每月 至少5份） 2、有终末病历自查情况记录（每月 至少5份） 1、无运行病历自查情况记录扣1分 2、记录不完善扣1分 3、无终末病历自查情况记录扣1分 4、记录不完善扣1分 6 3、住院病历书写规范 1、单项否决病历及≤75分病历不能出科室，每 出科一份病历扣0.5分 2、病历中的缺陷内容要在3至7日内，到病案室 进行修正，超期一例扣0.5分。 5 4、门诊病历书写规范 5、门诊处方书写规范 1、抽查门诊病人未按规定书写门诊病历每发生一 例扣0.5分

医疗质量与医疗安全个人奖惩考核办法

*************医院 医疗质量与医疗安全个人奖惩考核办法（试行） 一、总则 1、医务人员在医疗活动中必须严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，恪守医疗服务职业道德。为保障我院医疗质量与医疗安全，促进医疗工作的持续改进和服务水平，特制定本办法对医务人员的医疗服务行为进行量化考核。 2、本办法适用于在本院从事临床诊疗工作的医务人员。 3、考核采用抽查零缺陷制：医务科、质控办不定期检查，医院行政查房。建立个人档案，每月总结一次，当事人违规1分扣款20元，10分以上者每增加一分加扣10元，20分以上者每增加一分加扣20元，30分以上者每增加一分加扣30元，40分以上者每增加一分加扣40元，全月累计违规50分（包括50分）及全年累计违规120分（含120分）以上者除扣款外，将视情节轻重给予1~3个月的离岗培训，离岗培训期间只发基本工资，同时取消责任人的处方权，离岗培训者年终考核为不合格，另按天数扣除年终奖励工资，且连续两年内不得晋升职称、不得评先进、不得外出培训及取消当住院总的资格。奖励积分满10分者视获奖行为由医院奖励100-200元，10-20分者视获奖行为奖励200-400元。经济处罚从绩效工资中扣除，当月绩效工资不足可顺延至次月执行。 4、考核与奖惩由医务科负责组织与实施，审定意见按月通知科主任和责任人，并报财务科兑现奖惩，当事人有不同意见的可在接到通知后72小时内提出申诉，报请医院医疗质量管理委员会复议，作出最终裁决。各科主任在科室医疗质量与医疗安全管理工作中可参照本办法对科室工作人员的医疗行为实施奖惩。 5、本办法中针对违规执业行为的认定与考核，特指医务人员在医疗服务工作中存在过失行为但尚未引发医患纠纷，或引发患者投诉但未造成经济损失的情况。凡因过失行为引发医疗纠纷并导致医院经济损失者参照有关文件规定执行。涉及行政、党纪和法律责任的另按有关规定处理。凡上级检查、考核时发现的问题，或相同错误屡次发生者，按有关条款加位、加重处罚。 二、违规的认定与处罚 （一）基本要求

2018医疗质量管理考核标准

范文范例学习指导2016 年医疗质量管理考核标准（内科） 项分目值 5 5 质 量5管 理 50 分 5 5 5 基本要求 1、科主任负责质量管理与持续改进 工作，建立科室质量管理小组及工 作制度，体现全面质量管理与持续 改进工作 2、每月底最后一天召开科室质控小 组会议，内容要体现全面、全过程 质量管理，有记录 3、严格执行医师法、在未取得执业 医师资格，不能独立值班、手术、 有创操作 4、制定全员培训计划和主治医师 以上人员的培训规划，做到知识不 断更新 5、积极引进新技术、新业务，有相 关培训内容、讨论、记录和操作规 程、有代表科室特色及水平的技术项 目 6、有运行病历自查情况记 录有终末病历自查情况记 满分 350 分 缺陷内容及扣分标准 1、缺科室质量管理小组及制度 扣 5 分 2、科室质量存在问题改进力度不够，相同质 量问题重复出现无改进扣 2 分 1、未按规定召开科室质控管理小组会议每缺一次 扣 2 分 2、缺改进工作措施记录每缺一次扣0.5分 1、发现无资格医师独立值班每发生一次 扣 1 分 2、发现无资格医师独立会诊每发生一次 扣 1 分 3、发现无资格医师独立手术每发生一次 扣 2 分 4、发现无资格医师独立有创操作每发生一次扣2 分 1、缺全员培训计划 扣 2 分 2、无主治医师及以上人员的知识更新培训内容扣 2分 1、有开展新技术、新业务工作培训加 5 分 2、有开展新技术、新业务的讨论记 录和操作规程加 5 分 3、有代表科室特色及水平的技术项目 加 5 分 1、无运行病历自查情况记录 扣 5 分 扣得分 分

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医院医疗质量管理考核标准(各科室齐全)

XXXXX医院 医疗质量管理考核标准 二Ｏ一五年九月 1

目录 一、医疗医技质量管理考核标准 第一部分非手术科室医疗质量管理考核标准 第二部分手术科室医疗质量管理考核标准 第三部分急诊科医疗质量管理考核标准 第四部分麻醉科医疗质量管理考核标准 第五部分门诊质量管理考核标准 第六部分重症医学科质量管理考核标准 第七部分血液透析室质量管理考核标准 第八部分检验科医疗质量管理考核标准 第九部分医学影像（放射、CT、核磁、超声、心电图、放疗）质量管理考核标准第十部分病理质量管理考核标准 第十一部分介入治疗质量管理考核标准 2

第十二部分输血质量管理考核标准 第十三部分医疗安全与持续改进考核标准 二、护理质量管理考核标准 第一部分护理管理考核标准 第二部分护理安全质量考核标准 第三部分病房管理考核标准 第四部分优质护理服务考核标准 第五部分责任制整体护理考核标准 第六部分护理文书考核标准 第七部分护理健康教育管理考核标准 第八部分消毒隔离考核标准 第九部分危重症患者护理考核标准 第十部分急救护理考核标准 3

第十一部分便民服务队考核标准 第十二部分服务中心考核标准 第十三部分供应室考核标准 第十四部分摆药中心考核标准 第十五部分急诊科护理考核标准 第十六部分手术室护理考核标准 第十七部分重症医学科护理考核标准 第十八部分产前护理质量考核标准 第十九部分血液透析室护理质量考核标准 第二十部分注射室考核标准 三、院感质量管理考核标准 第一部分临床科室医院感染管理考核标准 第二部分医技科室医院感染管理考核标准 4

第三部分检验科医院感染管理考核标准 第四部分血液净化室医院感染管理考核标准 第五部分手术室、麻醉科医院感染管理考核标准 第六部分门诊科室医院感染管理考核标准 第七部分供应室医院感染管理考核标准 第八部分内镜室医院感染管理考核标准 第九部分感染性疾病科医院感染管理考核标准 第十部分重症监护病房医院感染管理考核标准 第十一部分病理科医院感染管理考核标准 第十二部分物业公司医院感染管理工作考核标准 四、药事管理考核标准 第一部分药学专业质量管理考核标准 第二部分临床科室药事管理考核标准 5

门诊医疗质量考核评分标准

医院门诊医疗质量考核评分标准 科室：得分： 考核评分项目分值考核内容考核检查方法扣分原因得分 医疗质量组织与管理10分 建立医院医疗质量管理委员会，委员会成员负责完成每月1次医疗、 护理质量自查(病历质量、医疗规章、医疗安全)，对存在问题有改进 措施和意见。 收集、查看自查中存在的问题及解决的建议；未开 展工作扣2分；无记录每本手册扣1分；没有不得 分。 医疗规章制度 首诊负责制5分 接待病人不得推诿，一旦接诊，负责到底（帮助病人专科、转诊、危 重病人会诊等）首诊医师负责制 2三次确诊、上级会诊、专科会诊制度2门诊手术患者相关制度2门 诊留观、治疗操作有关制度 2医疗缺陷管理及报告制度 收集患者及临床、医技等各部门的头数意见，发生 一次扣5分。 收费项目和价 格公示及按标 准收费 10分 查看门诊和住院收费系统（或记录），检查是否按核准（公示）的项 目和价格收费并所有收费项目公示，重点查看大额收费项目 收费项目在显眼地方向广大患者公示，并按核准（公 示）的项目和价格收费。擅自修改价格扣5分。 医疗安全 制度10分 发现差错及时登记，小差错报告科主任；大差错及时上报医务科，发 生医疗纠纷苗头力争在科内及时处理；上报医院医务科主任和当事人 要配合医务科处理；杜绝医疗事故的发生。 查差错登记本，如差错未登记或未上报一起扣2分； 有小纠纷或纠纷苗头处理不及时扣4分，不配合医 务部处理医疗纠纷一起扣6分，发生大差错、医疗 事故不得分。 病历书写合格 率≥95% 10分 门诊病历及时书写，病历书写合格率＞95% 1.项目填写齐全、无漏项； 2. 3.初诊、复诊记录按要求书写； 门诊病历不书写，每份扣5分； 病历记录不全扣2分；责任人罚20元。 字迹清楚、医学术语准确扣1分。 学习资料

医技科室医疗质量考核评分标准

2012年医技科室医疗质量考核评分标准 考核评分项目分值考核内容考核检查方法扣分原因得分 医疗质量组织与管理15 科内有主任、质控员组成的质控小组（不少于3人）， 每月1次医疗质量自查（医疗规章、工作质量、医 疗安全）；自查结果有记录、对存在问题有改进措 施和意见。 提问质控小组成员2人：介绍质量自 查情况；查质控记录：无组织扣3 分，未开展工作扣3分，无记录扣2 分，记录不齐全扣1分/项。 技术操作规范10 有完善的各项技术操作规程、常规，并严格执行。无书面检查操作规程、常规,每项扣2分，抽查4项操作，每违规操作一项扣2分。 仪器使用、保养工作10 按要求做好仪器使用、维护和保养，并有记录。查记录，无记录不得分，记录不全每次扣1分，仪器处于临用状态，有一台仪器不处于临用状态扣2分。 医疗规章制度 会诊制度 5 急会诊10分钟内到位，普通会诊根据要求按时到 位，并做好相关记录。 现场模拟呼叫，或根据投诉意见，不 及时到位一人一次扣2分，因会诊不 及时影响病人诊治不得分。 值班制度 5 值班人员坚守岗位，不得擅离职守，完成班内所有 工作，若设备发生故障及时汇报并做好相关记录。 现场抽查，脱岗一人一次扣2分，未 履行职责一人一次扣2分。 医疗安全制度10 严格执行查对制度和医疗工作请示报告制度，发现 差错及时登记，小差错报告科主任；大差错及时上 报医教部，发现医疗纠纷苗头力争在科内及时处 理；上报医院的纠纷科主任和当事人要配合医教部 处理，杜绝医疗事故的发生。 查差错登记本，如差错未登记或未上 报一起扣2分，有小纠纷或纠纷苗头 处理不及时扣4分，不配合医教部处 理医疗纠纷一起扣4分。大差错、医 疗事故扣10分。 医疗沟通工作 5 每月主动与临床科室沟通至少两次，收集反馈意 见，积极解决问题，并提出改进措施。 查记录资料和到临床科室核实，无资 料不得分,工作不到位扣1分/次。 资料管理10 各种检验检查均有登记，资料（申请单、报告单、 图片等）保管（存）完好，便于查询。 查登记本，无登记不得分，登记不全 扣1分，资料丢失每份扣1分。 报告及时性10 大型设备检查项目自开具检查申请单至出具检查 结果时间≤48小时；一般常规检验、心电图、超声 现场抽查CT、X光等大型检查者5 例，检验、心电图、B超常规检查者

医院医疗质量管理与考核细则

医院医疗质量管理与考核细则 一、医疗质量管理内容 （一）基础医疗质量管理 基础医疗质量管理是指医院人力资源、财务管理、医院的管理制度、医院环境、设施、医疗设备、业务技术、药品供应、后勤保障、信息方面的管理，是医疗质量管理中最基本的一环。 1、制度建设：建立健全（1）工作制度、岗位职责；（2）诊疗规范操作技术、常规；（3）医疗流程；（4）医疗质量考核标准。 2、人力资源管理：按照一级甲等医院要求和我院规模，合理设置科室，合理安排人员，做到合理、高效、优质服务，充分调动人员的积极性。 3、服务临床一线：网络部、办公室、市场部、后勤部等科室、深入到一线，服务到临床一线，坚持下送下收。 4、方便快捷舒适服务，让病人满意服务。交费缩短时间，未检查完或门诊病人未看完，抢救病人未脱离危险不下班，设立院长信箱、意见箱、意见薄，为病员煎药，有水服药，为病人导医，诊费公开，提供查询，保持清洁安静的舒适环境等。 （二）环节质量管理： 医疗质量是医务人员利用医疗技术为患者提高诊断和治疗过程中体现出来的，医疗服务的提供过程与实现同时进行，很难对医疗服务进行检查，即合格后校对，因此环节质量直接影响到医疗质量，且医疗服务对象是人，服务过程中出现不合格可能产生严重后果，且难以纠正，可见，环节质量管理十分重要。

1、职工自觉履行好岗位职责。全院各岗位人员都有自己的岗位职责，必须严格自觉履行好，否则为岗位不作为或不能胜任岗位工作。每个岗位人员履行好职责是环节质量管理重要一环，自觉履职，自觉接受院、科两级检查，院科要经常开展履职教育。 2、抓好科室质量管理：科室质量管理是环节管理的中间环节、关键环节，能及时发现及纠正医疗过程中的质量问题。科主任、护士长是科室质量管理负责人，要狠抓落实。 3、抓好环节中的重点环节和薄弱环节。 ⑴、抓好行政查房、会诊、病例讨论、转诊转院等制度的贯彻落实。 ⑵、抓好查对工作。 ⑶、做好危重病人、手术期病人和特殊病人的管理。 ⑷、抓好急诊急救工作，对应急反应、人员、设备、急救药品等情况随时抽查。 ⑸、抓好值班制度，节假日值班技术力量要保证，做好交接班及报告书写，经常随机抽查（特别是节假日夜班间抽查）在岗位情况。 ⑹、做好病历书写和管理，及时客观准确书写，上级医师及时修改签名，按时归档，妥善保存，归档病例不得修改、返回，原则上不借阅。 ⑺、做好沟通工作：一方面做好医患沟通工作并做好谈话记录，并一方面做好院内上下、科室之间、同事之间工作的沟通，确保质量管理的决定及时执行，工作上能互相协作，确保工作正常运转。 ⑻、实施零缺陷管理，防止差错事故发生。 ⑼、持证上岗，严格执业准入。 ⑽、在医疗进程中，下一个工作环节有责任监督上一个工作环节，如发生

医疗质量评价体系与考核标准

医疗质量评价体系与考核标准 评价指标评价要点 1、无非卫生技术人员从事诊疗活动。 2、所有在科室执业的医师、护士均已注册。 3、执业医师、护士无超范围执业。 4、无虚假、违法医疗广告。 5、卫技人员与床位比例符合医院规定的要求。 6、护士与床位比例符合医院规定的要求。 7、在一切医疗行为中无收受红包。 8、在一切医疗行为中无收受回扣。 1、科室制定有健全的规章制度和各级各类员工岗位职责。重点是医疗质量和医疗安全的核心制度内容包括: 首诊负责制，三级医师查房制度，分级护理制度，疑难病例讨论制度，死亡病例讨论制度，会诊制度，危重病人抢救制度，处方管理制度，查对制度，病历书写基本规范与管理制度，转科、转院制度，临床用血审核制度，医疗技术准入制度，交接班制度，医患沟通制度，医疗责任追究制度等。 2、本岗位的工作人员熟知其工作职责与相关规章制度。重点是《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国传染病防治法》、《医疗事故处理条例》、《医院工作制度》、《突发公共卫生事件应急条例》、《医疗废物管理条例》、《护士条例》，以及《抗菌药物临床应用指导原则》、《处方管理办法》、《医师外出会诊管理办法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《医院感染管理办法》等。 3、医务人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。 4、制定本科室突发事件应急预案(医疗和非医疗事件)及医疗救援任务 5、建立卫生专业技术人员梯队建设制度、继续教育制度并组织实施。 1、医务人员在临床的诊疗活动中能遵循与其执业活动相关的主要法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。1、制定有本科室突发事件应急预案和医疗救助预案。 2、有与相关部门或上级主管部门的联系渠道。 1、科室有专业技术人员梯队建设目标、制度和实施措施。 2、科室有专业技术人员继续教育的培训计划和实施目标。 3、每年对本科室专业技术人员的专科技术、科研、继续教育进行考评。1、科主任/学科带头人具备承担区级以上(含区级) 继续教育项目或科研的能力。 2、科主任/学科带头人在本专业区级以上(含区级) 学术组织任委员以上职务。1、科室严格执行门诊医疗工作管理相关规定，服从门诊部统一安排。中医科医一、科室管理(50分)1、严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章。2、建立健全各项规章制度和岗位职责。1、依据工作量及需求，合理安排专业技术人员，提高门诊确诊能力，6、科主任/学科带头人的专业技术水平领先。二、门诊医疗质量与持续改进(150分) 2、门诊医师按时上班，坚持专家/专科门诊，不套排，不随意停诊，不随意顶替，更不允许进修生、培训生、实习生单独上门诊。 3、严格执行首诊负责制，门诊会诊制。 4、对门诊医师“合理检查，合理治疗，合理用药”有具体的监督措施。 5、做好等待就诊病人出现病情变化的抢救方案和急救措施(有突发意外紧急情况的处理预案及完整抢救物品配备) 。 6、在病人外出检查未归时，医生不能擅自离岗。1、门诊病历书写规范，符合要求。2、门诊处方及检查申请单书写规范，符合要求。1、执行《中华人民共和国传染病防治法》，疫情报告及时准确并有登记。2、严格遵照预检、分诊制度，发现传染病或疑似传染病患者，到指定隔离室诊治，并做好必要的隔离和消毒。3、在实施标准预防的基础上，根据门诊病人就医特点以及疾病不同的传播途径采取相应的消毒隔离措施。4、所有工作人员在接诊过程中必须严格执行无菌操作规程并做好自我防护。1、病区执行三级医师负责制度。2、普通患者入院后由当班医师和护士接诊，并根据病人病情确定初步诊疗和护理计划，并在2小时内执行。3、危急重病人入院后当班医师和护士立即进行初步评估，立刻通知上级医师到达现场处置病人，确定初步诊疗方案，并立即执行。1、普通病人应在48小时内有主治医生评估结果及诊治方案，72小时内应有副主

医疗质量评价体系与考核标准

医疗质量评价体系与考核标准 这套体系重点在医疗行为的规范、核心制度的落实等方面进行了明确的规定，规范了患者服务与患者安全目标、病区医疗质量与持续改进、手术治疗管理与持续改进，强化了微创、介入的规范化管理及医院感染防控、围手术期抗生素使用，对大型手术及危重患者进行评估，引入了“手术安全核查”与“手术风险评估”的标准;急救质量方面，对院前、院内急诊、院前培训、专科医疗分别作了重点规定;医技方面，不同学科有了更适合本专业的质量控制指标，如放射专业，分别对急诊、普通放射作了规定，对放射介入包括人员、大型设备、诊疗规范及术后随访作了明确要求，对放射的特殊性、安全、个人防护作了明确规定;规范了消毒供应室、手术室、重症病房、内镜室的医疗质量评价体系与考核标准;护理质量，重点是护理分级管理、护理工作制度、护理操作常规、护理缺陷管理及专科护理等内容。 李元峰，主任医师，教授，中国医科大学毕业。现任四川省医学科学院·四川省人民医院院长兼党委书记，中国共产党第十七次全国代表大会代表，四川省政协文体医卫委员会副主任，四川省科学技术协会副主席，中华医学会四川分会副会长，四川省康复医学学会会长，全国病案管理委员会副主任，全国医科院协会副会长，四川省医师协会副会长，四川省医院管理协会副会长等职务，享受国务院政府特殊津贴。长期从事临床耳鼻喉专业及医院管理工作，获四川省科技进步二等奖一项、三等奖两项。先后在全国各级学术期刊发表论文三十余篇，参编著作一部。曾荣获全国卫生系统先进工作者、全国卫生系统抗震救灾先进个人、全国先进工作者、四川省十佳博爱医院院长。 麻醉科医疗质量评价体系与考核标准评价指标 一、科室管理(50分) 1.严格执行医疗卫管理法律、法规和章。评价要点 1无非卫生技术人员从事诊疗活动 2所有在科室执业的医师、护士均已注册。3执业医师、护士无超范围执业。 4无虚假、违法医疗广告。 5卫技人员与床位比例符合医院规定的要求。 6护士与床位比例符合医院规定的要求。7在一切医疗行为中无收受红包。8在一切医疗行为中无收受回扣。 评价方法 1使用非卫生技术人员从事诊疗活动的，当月质控考评为零。 2有一名执业的医师或护士未注册的，当月质控考评为零。 3发现一起执业医师或护士超范围执业的，当月质控考评为零。 4发布虚假、违法医疗广告的，当月质控考评为零。 5不符合人力资源部规定要求的酌情扣分。 6不符合护理都规定要求的酌情扣分。 7凡出现此类情况者，当月质控考评为零。 8凡出现此类情况者，当月质控考评为零。 2.建立健全各项规1科室制定有健全的规章制度和各级各类1科室规章制度、岗位职责不完善，酌情扣4分章制度和岗位职责。 3.医务人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。 4制定本科室突发事件，应急预案（医疗和非医疗事件）及医疗救援任务。员工岗位职责。重点是医疗质量和医疗安分。核心制度缺失的不得分，少一条扣1全的核心制度，内窖包括：首诊负责制，三分。级医师查房制度，分级护理制度，疑难病例2每月随机抽查医护人员1—2名，不熟悉讨论制度，死亡病例讨论制度，会诊制度，相关制度者，酌情扣分。危重病人抢救制度，手术分级制度，术前讨论制度，处方制度查对制度，病历书写基本规范与管理制度，临床用

医院医疗质量管理考核标准及奖惩标准表格.doc

门诊医疗质量考核标准 考核内容考核标准考核记录 1、工作纪律、医德医风1、医德医风、文明行医； 2、着装整洁， 佩证上岗；3、环境卫生、科室清洁、 节约水电、设备维护； 4、科室协调， 团结协作； 5、考勤出勤。以上 1、3、4 项如有违反 1 人次扣 5 分，违反 2 项 1 人次扣 2 分，考勤以院办考核为准，抽 查时该出勤而不在岗者扣 5 分 / 人次 2、严格按《执业医师法》科室超范围行医扣30 分 / 次 , 执业助理 规定，在核定的科目范医师各种签名一次未执行扣 5 分 , 因此 围内执业，执业助理医而导致的纠纷事故责任自负 师必须在执业医师指导 下执业，做好各项签字， 按照诊疗规范诊治病人 并按规定收病人入院 3、准时门诊，不随意停 2 人以上科室不停诊，单人科室有事停 诊诊须请假，经医务科及行政院长同意。 否则视为随意停诊，每次扣10 分。 4、认真检查治疗疾病，合理检查、治疗、用药、收费，病员投 处理及时合理，严格执诉，查实违反一次扣科室20 分。 行医保、农合、大病统 筹及各种商保规定 5、门诊处方、病历书写未执行三色处方制度扣 2 分 / 张 , 处方不 合格率 >95% 合格扣 0.5 分/ 张 , 门诊病历不合格扣 2 分 / 份 6、各种检查单书写合格发现一张不合格扣 1 分 率 >98% 7、门诊日志登记率 100% 每下降 1%，扣当事人 2 分 , 科室累计 8、疫情报告准确、及时漏报、报告不及时（>3 天）、不准确、 并有登记谎报扣 10 分 / 例；填卡项目不全、字迹 难辩认扣 2 分 / 例，门诊日志或科室登 记与疫情报告不一致扣 5 分 / 例 9、医院感染管理针灸、口腔、外科、妇产科、五官科耐 高温侵入性器械不得浸泡，实行高温高 压灭菌消毒，否则发现一次扣20 分， 无菌技术操作规范，违反操作扣 5 分/ 人次 , 一次性医疗用品使用回收按有关 规范执行 , 执行较差科室扣 10 分 10、其他内容三基考核不合格，临时或指令性任务未 按时保质完成扣 10 分

医疗质量考核办法(三级综合医院)

****** 医院 医疗质量管理考核办法 为全面提高医疗服务质量，完成年度各项医疗工作任务，根据卫生部《三级综合医院评审标准实施细则》及总医院《医疗质量管理方案》，制定本办法。 一、医疗质量考核目的建立科学规范的医疗质量管理考核体系，通过 全程医疗质量、医疗安全管理及医疗质量考核，强化医务人员质量意 识，充分调动医务人员工作积极性，落实各项医疗规章制度的执行， 规范各级医务人员诊疗行为，保障医疗安全，持续改进医疗质量。 二、医疗质量监督考核体系 医院设立三级医疗质量监督考核体系及医务人员自我管理。一级质控由科室质量管理小组成员组成；二级质控由医院职能部门相关人员（医务部、护理部、全质办、感控办、门诊部及药剂科等）组成；三级质控由业务副院长、职能部门负责人及有临床经验、责任心强的高级职称医、护、技人员组成；医务人员自我管理是由三级（初、中、高职称）医师组成，履行岗位职责，逐级负责管理。 1、一级质控组织 负责科室医疗质量管理方案和业务发展计划的制订和实施，组织医务人员落实各项规章制度；负责对科室医疗质量与安全指标如住院重点疾病（手术）的总例数、死亡例数、两周及一个月内再住院、非预期手术例数、术后非计划重返再次手术例数、手术后并发症例数、单病种质量监测指标、合理用药监测指标等进行定期分析评价；监督检查科室医疗核心制度、诊疗技术

操作规程的执行情况，每月召开医疗质量分析会，对科室医疗工作存在的问题进行分析、评价及总结；负责执行医院医疗质量与安全管理和持续改进相关任务，制定改进措施和考核办法，将每月医疗质量检查情况和考核结果记入《科室质量管理手册》。 根据床位、工作量、医师的资质层次分成诊疗小组。诊疗小组的组长由副主任医师及以上人员担任，负责本组收治患者的诊疗工作，确保医疗安全。 2、二级质控组织 负责对全院的医疗质量进行监督检查；定期检查、督导各级医务人员各项规章制度及诊疗技术操作规程执行情况，对医疗工作进行分析、总结，对存在的医疗质量缺陷提出整改方案及具体措施；对重点病人、重点科室、重点员工、重点时段、重点环节进行重点监管，发现问题及时反馈到相关科室，督促整改，消除医疗隐患；严格按照卫生部《病历书写基本规范》，河南省《病历书写基本规范实施细则》及《三级综合医院病历质量考评细则》进行运行病历和终末病历质控。 3、三级质控组织负责全院临床、医技科室的医疗质量管理工作监督及 协调工作； 负责对医疗质量考核结果进行分析评价，提出改进意见，明确下一步医疗工作重点；负责定期组织医疗质量讲评会议，包括依法执业、病历点评、规章制度及操作规程执行情况等内容。 4、医务人员自我管理

医疗质量管理与考核细则

医院医疗质量管理与考核细则 医疗质量管理内容 基础医疗质量管理 基础医疗质量管理是指医院人力资源、财务管理、医院的管理制度、医院环境、设施、医疗设备、业务技术、药品供应、后勤保障、信息方面的管理，是医疗质量管理中最基本的一环。 1、制度建设：建立健全（1）工作制度、岗位职责；（2）诊疗规范操作技术、常规；（3）医疗流程；（4）医疗质量考核标准。 2、人力资源管理：按照一级甲等医院要求和我院规模，合理设置科室，合理安排人员，做到合理、高效、优质服务，充分调动人员的积极性。 3、服务临床一线：信息科、办公室、医疗服务队、后勤科、供应室、等科室、深入到一线，服务到临床一线，坚持下送下收。 4、方便快捷舒适服务，让病人满意服务。交费缩短时间，未检查完或门诊病人未看完，抢救病人未脱离危险不下班，设立院长信箱、意见箱、意见薄，为病员煎药，有水服药，为病人导医，诊费公开，提供查询，保持清洁安静的舒适环境等。

环节质量管理： 医疗质量是医务人员利用医疗技术为患者提高诊断和治疗过程中体现出来的，医疗服务的提供过程与实现同时进行，很难对医疗服务进行检查，即合格后校对，因此环节质量直接影响到医疗质量，且医疗服务对象是人，服务过程中出现不合格可能产生严重后果，且难以纠正，可见，环节质量管理十分重要。 1、职工自觉履行好岗位职责。全院各岗位人员都有自己的岗位职责，必须严格自觉履行好，否则为岗位不作为或不能胜任岗位工作。每个岗位人员履行好职责是环节质量管理重要一环，自觉履职，自觉接受院、科两级检查，院科要经常开展履职教育。 2、抓好科室质量管理：科室质量管理是环节管理的中间环节、关键环节，能及时发现及纠正医疗过程中的质量问题。科主任、护士长是科室质量管理负责人，要狠抓落实。 抓好环节中的重点环节和薄弱环节。 ⑴、抓好二级行政查房、会诊、病例讨论、手术审批、转诊转院、分科收治等制度的贯彻落实。 ⑵、抓好查对工作。 ⑶、做好危重病人、手术期病人和特殊病人的管理。 ⑷、抓好临床输血管理。确保用血安全。 ⑸、抓好急诊急救工作，对急诊科应急反应、人员、设备、急救药品等情况随时抽查。

医院门诊部医疗质量考核评分标准.doc

*****医院门诊质量考核标准 （工作质量考核由院领导和医疗质量与安全委员会随时巡查、定期检查，发现问题根据标准扣分） 考核评分项目分值考核内容考核检查方法得分有质量管理措施，每月有一次门诊部各室工作检查记 15 查质控记录：无组织扣 3 分，未开展工作扣 3 分， 医疗质量管理录，包括医疗规章、工作质量、医疗安全；自查结果 无记录扣 2 分，记录不齐全扣 1 分 / 项。 有记录、对存在问题有改进措施和意见。 随机抽查门诊病历、门诊处方各10 份，查门诊工门诊病历书写规范、合格率≥95%、书写率 100%， 作日志。病历合格率低于 95%扣 3 分，发现一例未门诊处方书写合格率≥ 98%。留观病历有观察记录。 医疗文书15 书写病历扣 10 分；处方合格率低于98%扣 3 分； 特殊检查（治疗）及手术应记录知情同意书，并要求 留观记录一次未记扣 2 分，不规范扣1 分。知情同患者在门诊工作日志上签字。 意书无记录扣 3 分，无签字一次扣 3 分。 遵守《抗菌药物临床应用指导原则》、生物制品使用 合理用药 10 规范，严禁医师自己购药销药；遵守诊疗规范，按规抽查申请单、处方及门诊病历，一处不合理扣 1 分。 合理检查 定开展检查。 填写检查申请单 5 各种检查申请单项目齐全，内容清楚、完整。查医技科室申请单 30 份， 1 张不合格扣 1 分。 接待病人不得推诿，一旦接诊，负责到底（帮助病人收集患者及临床各部门的投诉意见，发生一起扣 5 首诊负责制10 转科、转诊、危重病人请会诊等）。分。 医疗安全10 每周有医疗安全会议，并有记录；医疗差错有记录、查差错登记本，未及时登记一次扣 3 分；有大差错

医技科室医疗质量考核评分标准.doc

. 医技科室医疗质量考核评分标准 考核评分项目分值考核内容考核检查方法扣分原因得分科内有主任、班（组）长、质控员组成的质控小组提问质控小组成员 2 人：介绍质量 医疗质量组（不少于 3 人），每月 1 次医疗质量自查（医疗规自查情况；查质控手册、科主任手册； 6 织与管理章、工作质量、医疗安全）；自查结果有记录、对无组织扣 3 分；未开展工作扣 3 分； 存在问题有改进措施和意见。无记录每本手册扣 2 分。 无书面检查操作规程、常规 ,每项扣 2 技术操作规范10有完善的各项技术操作规程、常规，并严格执行。分，抽查 4 项操作，每违规操作一 项扣2分。 查记录，无记录不得分，记录不全每仪器使用、 按要求做好仪器使用、维护和保养，并有记录。 次扣 1 分，仪器处于临用状态，有 5 保养工作 一台仪器不处于临用状态扣2 分。 医急会诊 10 分钟内到位，普通会诊48 小时内到位，现场模拟呼叫，或根据投诉意见，不会诊制度 6 疗各类会诊及时到位，并做好相关记录。及时到位一人一次扣 2 分，因会诊

考核评分项目分值考核内容考核检查方法扣分原因得分规不及时影响病人诊治不得分。 章 值班人员坚守岗位，不得擅离职守，完成班内所有现场抽查，脱岗一人一次扣 2 分，值班制度 6 制 工作，并做好相关记录。未履行职责一人一次扣 2 分。 度 查差错登记本，如差错未登记或未上 严格执行查对制度和医疗工作请示报告制度，发现 报一起扣 2 分，有小纠纷或纠纷苗 差错及时登记，小差错报告科主任；大差错及时上 头处理不及时扣 4 分，不配合医务医疗安全制度10 报医务部，发现医疗纠纷苗头力争在科内及时处 部处理医疗纠纷一起扣 4 分。小差 理；上报医院的纠纷科主任和当事人要配合医务部 错每起扣分，大差错、医疗事故每起 处理，杜绝医疗事故的发生。 扣分。 每月主动与临床科室沟通至少一次，收集反馈意查记录资料和到临床科室核实，无资医疗沟通工作 6 见，积极解决问题，并提出改进措施。料不得分 ,工作不到位扣 1 分/ 次。 各种检验检查均有登记，资料（申请单、报告单、查登记本，无登记不得分，登记不全 检验检查资料管理 5 图片等）保管（存）完好，便于查询。扣 1 分，资料丢失每份扣 1 分。

医院医疗质量管理考核标准含表格

医院医疗质量管理考核 标准含表格 文件编码（008-TTIG-UTITD-GKBTT-PUUTI-WYTUI-8256）

XXX医院 医疗质量管理考核标准 XXXX年X月 目录 一、医疗医技质量管理考核标准 第一部分非手术科室医疗质量管理考核标准 第二部分手术科室医疗质量管理考核标准 第三部分急诊科医疗质量管理考核标准 第四部分麻醉科医疗质量管理考核标准 第五部分门诊质量管理考核标准 第六部分重症医学科质量管理考核标准

第七部分血液透析室质量管理考核标准 第八部分检验科医疗质量管理考核标准 第九部分医学影像（放射、CT、核磁、超声、心电图、放疗）质量管理考核标准第十部分病理质量管理考核标准 第十一部分介入治疗质量管理考核标准 第十二部分输血质量管理考核标准 第十三部分医疗安全与持续改进考核标准 二、护理质量管理考核标准 第一部分护理管理考核标准 第二部分护理安全质量考核标准 第三部分病房管理考核标准 第四部分优质护理服务考核标准 第五部分责任制整体护理考核标准

第六部分护理文书考核标准 第七部分护理健康教育管理考核标准第八部分消毒隔离考核标准 第九部分危重症患者护理考核标准第十部分急救护理考核标准 第十一部分便民服务队考核标准 第十二部分服务中心考核标准 第十三部分供应室考核标准 第十四部分摆药中心考核标准 第十五部分急诊科护理考核标准 第十六部分手术室护理考核标准 第十七部分重症医学科护理考核标准第十八部分产前护理质量考核标准

第十九部分血液透析室护理质量考核标准 第二十部分注射室考核标准 三、院感质量管理考核标准 第一部分临床科室医院感染管理考核标准 第二部分医技科室医院感染管理考核标准 第三部分检验科医院感染管理考核标准 第四部分血液净化室医院感染管理考核标准 第五部分手术室、麻醉科医院感染管理考核标准第六部分门诊科室医院感染管理考核标准 第七部分供应室医院感染管理考核标准 第八部分内镜室医院感染管理考核标准 第九部分感染性疾病科医院感染管理考核标准第十部分重症监护病房医院感染管理考核标准

门诊医疗质量考核标准与细则

门诊医疗质量考核标准及细则 考核考核内容考核方法 项目与标准 1.准时开诊，严禁脱岗或随意停诊；采用科间反馈、暗访或不定期检查（每 2.着装整洁，佩胸牌上岗；月至少 2 次）或查阅投诉登记、行政查 工作 3.热情接待病员，态度和蔼，文明用语，耐心解释；房记录等方式进行检查，违规者扣 2 分纪律 4.诊室整洁，办公用品存放有序，安全节约用水、用电、用/ 例次，如因上述因素导致病员投诉或气；出现安全事件者或当月≥ 3 次以上此项 5.规范电脑操作，严禁下班后仍处于开机状态。不得分。 1.严格执行和落实《首诊负责制度》； 2.认真检查治疗疾病，处理及时合理，严格执行医保、农合、 大病统筹及各种规定； 3.门诊病员信息录入准确，要求认真、规范，对门诊挂号处 出现明显错误录入的病员信息，必须认真核实、修改； 4.严格、规范门诊病员诊疗信息录入，录入率≥95%（以挂目标检查分值部门 办公室20 医务科 门诊办 公室 号数位基数）； 5. 门诊病历书写项目齐全，合格率≥90%，杜绝丙级病历出诊疗现； 质量 6. 各种检查申请单书写合格率≥95%； 7.门诊诊断力求准确、规范，门诊诊断与入院诊断符合率≥ 90%； 8.特殊病例及时登记及报告率 100%，传染病漏报率 0，填卡项 目齐全，内容准确，字迹清晰；采用科间反馈、不定期抽查（每月至少 一次）、暗访、查阅病历、投诉登记、 信息统计报表等方式进行，违规者扣2 分 / 例次，单项中如当月超过3 例次或导致有 投诉或 / 和纠纷发生，此项不得 分。 50 9.严格执行《医患沟通制度》中门诊病员沟通事项要求，知情告知到位率 100%； 10.凡疑难病员三次不能确诊或疗效不显著时，应及时请会 诊或住院，并履行相关手续。 1.严格执行手卫生规范，无菌技术操作规范； 医院2.口腔、门诊手术室、妇产科、五官科耐高温侵入性器械不 定期和不定期现场抽查，违规者扣 5 分 感染得浸泡，实行高温高压灭菌消毒； / 例次。 3.一次性医疗用品使用回收销毁按规定执行。 1.严格按规定出具各种证明性医疗文书，严禁出具虚假证采用病员投诉、科间反馈、查阅相关记明；录等方式进行，违规者扣 5 分/ 例次， 2.积极、准时参加各种业务学习和会议，参加率90%；扣完为止。对第 1 项，如导致严重影响 其他 或纠纷者，倒扣20 分。 3.积极参加和完成各项指令性任务，指令性任务完成率 指标 100%； 4.严格执行医院 0 争吵制度； 5.病人满意度≥ 95%。 备注： 1. 本标准考核结果与个人绩效挂钩，其月实际绩效奖金为：（质控考核得分÷100 ）×标准绩效奖金； 2.考核中发现的具体缺陷问题，同时纳入缺陷管理办法追究个人经济责任。 3.对进入住院部科室考核的门诊医师或个人，该考核结果纳入住院科室特别监控指标考核； 4.对多人以上的门诊科室，作为该科室绩效考核进行。 院感科10 医务科 门诊办 公室 20