体检登记表

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-标准化文件发布号：（9456-EUATWK-MWUB-WUNN-INNUL-DDQTY-KII

体检日期：编号：

体检登记表

姓名：性别：□1、男□2、女

出生日期：年月日联系电话：

职业：□ 1、脑力劳动为主□ 2、体力劳动为主□ 3、离退人员□ 4、其他：

一、个人史

1、吸烟史：□ 1、无□

2、有年；平均每天吸烟支数：支/天

2、饮酒：□ 1、否□ 2、偶饮□

3、经常：年，饮酒频率及酒量：

3、运动：□ 1、偶尔、或不运动□ 2、常有，每周运动时间：运动方式：

4、饮食规律：□ 1、是□ 2、否。口味：□重，□淡，□甜食其他：

其他饮食习惯：□肉食为主，素食：1、□是：□全素，□蛋奶素 2、□否

5、睡眠充足：□ 1、是□ 2、否，每日最多能睡小时，□入睡困难□梦多、易惊醒

□早醒

6、精神、情绪：□1、精神紧张、压力大□2、急躁、易怒□3、心境低落、意志消沉

二、健康信息

1、主诉及现病史：

2、既往病史：□1、高血压□2、糖尿病□

3、冠心病□

4、高脂血症□

5、痛风或高尿

酸血症

□6、脑卒中□7、慢性阻塞性肺病、支气管哮喘□8、帕金森病□9、骨

质疏松症

□10、颈椎病、腰腿痛11、其他：

3、家族史：□ 1、无□ 2、有，说明：

三、重要体征：

血压：脉搏或心率：

身高：体重：体质指数BMI：

四、其他

TMT健康评估申明

TMT健康评估是通过红外扫描，对您身体健康状况进行客观的综合评价，并为您提供个性化健康保健建议。TMT健康评估权作为疾病预警和健康筛查的一种手段，不构成临床诊断意见。

受检者签名：

评估医师：评估日期：

体检登记表

体检日期：编号： 体检登记表 姓名：性别：□1、男□2、女 出生日期：年月日联系电话： 职业：□ 1 、脑力劳动为主□2 、体力劳动为主□3 、离退人员□4 、其他： 一、个人史 1、吸烟史：□ 1 、无□2 、有年；平均每天吸烟支数：支/ 天 2、饮酒：□ 1 、否□2 、偶饮□3 、经常：年，饮酒频率及酒量： 3、运动：□ 1 、偶尔、或不运动□2 、常有，每周运动时间：运动方式： 4、饮食规律：□ 1 、是□2 、否。口味：□重，□淡，□甜食其他： 其他饮食习惯：□肉食为主，素食：1、□是：□全素，□蛋奶素 2 、□否 5、睡眠充足：□ 1 、是□2 、否，每日最多能睡小时，□入睡困难□梦多、易惊醒□早醒 6、精神、情绪：□1、精神紧张、压力大□2、急躁、易怒□3、心境低落、意志消沉 二、健康信息 1、主诉及现病史： 2、既往病史：□1、高血压□2、糖尿病□ 3、冠心病□4 、高脂血症□5、痛风或高尿酸血症 □6、脑卒中□7、慢性阻塞性肺病、支气管哮喘□8、帕金森病□9、骨质疏松症 □10、颈椎病、腰腿痛11、其他： 3、家族史：□ 1 、无□2 、有，说明： 三、重要体征： 血压：脉搏或心率： 身高：体重：体质指数BMI： 四、其他

TMT健康评估申明 TMT健康评估是通过红外扫描，对您身体健康状况进行客观的综合评价，并为您提供个性化健康保健建议。TMT健康评估权作 为疾病预警和健康筛查的一种手段，不构成临床诊断意见。 受检者签名： TMT评估记录表 天突区檀中穴肾及命门：左右中医热源上焦：肺心中焦：肝胆脾胃小肠下焦：左大肠右大肠小腹 中医评测 颌下淋巴结：□□□左□□□右锁骨上窝淋巴结：□□□左□□□右淋巴结热源 腋下淋巴结：□□□左□□□右腹股沟淋巴结：□□□左□□□右 □视疲劳□眼底动脉硬化□屈光不正、视力不对称□青光眼□白内障□听力下降 头面部及口腔颈部□中耳炎□鼻窦炎或鼻炎□牙龈、牙周及口腔炎症□咽喉炎□甲状腺结节□甲状腺热代谢值偏高□睡眠质量差□睡眠不足□学习或工作压力大，思虑重□植物神经功能紊乱呼吸系统□上呼吸道感染□肺污染□气管-支气管炎□肺炎□肺部重大疾病预警乳腺□乳腺增生症□乳腺纤维瘤□哺乳期乳腺□乳腺扩张症□乳腺重大疾病预警 □末梢循环差□肢体供血不足□高血压□高血压倾向□高脂血症□血脂偏高心脑血管系统□高黏血症□血黏度偏高□心肌供血不足□陈旧性心梗□心脏支架或搭桥术后 □脑供血不足□脑梗倾向□腔隙性脑梗□偏头痛□脑血管痉挛□脑中风预警 □食管炎□胃区炎性反应□慢性胃炎□消化性肠溃疡□胃寒□胃下垂□肝负荷重 □脂肪肝□肝细胞损伤□肝囊肿□肝血管瘤□肝硬化□肝重大疾病预警消化系统 □胆囊炎□胆囊息肉□胆结石□胰腺炎□肠功能紊乱、肠炎□慢性结肠炎□痔疮 □直肠肛周炎□ 泌尿系统□肾结石□肾结晶□肾区炎性反应□输尿管结石□膀胱结石□膀胱炎□尿道炎男性生殖系统□前列腺增生□前列腺钙化□前列腺炎□外生殖器炎症□ □宫颈炎□宫颈息肉□子宫肌瘤□附件炎□卵巢囊肿□宫颈、或子宫重大疾病预警女性生殖系统 □盆腔炎□阴道炎□老年性阴道炎□ □颈椎病□颈椎椎管狭窄□颈椎骨质增生（退行性变）□颈肌疲劳□肩周炎□腰椎骨运动、骨骼系统质增生（退行性变）□腰椎间盘突出□腰肌劳损□髋关节炎□股骨头坏死□陈旧性髋关节损伤□膝关节炎□膝关节陈旧性损伤□足、踝关节炎□下肢静脉曲张 □糖尿病倾向□痛风倾向□免疫力下降□内分泌功能失调□维生素缺乏□营养不良免疫、内分泌代谢 □过敏体质□脑垂体瘤□ 重点提示 评估医师：评估日期：

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体检登记表 -标准化文件发布号：（9456-EUATWK-MWUB-WUNN-INNUL-DDQTY-KII

体检日期：编号： 体检登记表 姓名：性别：□1、男□2、女 出生日期：年月日联系电话： 职业：□ 1、脑力劳动为主□ 2、体力劳动为主□ 3、离退人员□ 4、其他： 一、个人史 1、吸烟史：□ 1、无□ 2、有年；平均每天吸烟支数：支/天 2、饮酒：□ 1、否□ 2、偶饮□ 3、经常：年，饮酒频率及酒量： 3、运动：□ 1、偶尔、或不运动□ 2、常有，每周运动时间：运动方式： 4、饮食规律：□ 1、是□ 2、否。口味：□重，□淡，□甜食其他： 其他饮食习惯：□肉食为主，素食：1、□是：□全素，□蛋奶素 2、□否 5、睡眠充足：□ 1、是□ 2、否，每日最多能睡小时，□入睡困难□梦多、易惊醒 □早醒 6、精神、情绪：□1、精神紧张、压力大□2、急躁、易怒□3、心境低落、意志消沉 二、健康信息 1、主诉及现病史： 2、既往病史：□1、高血压□2、糖尿病□ 3、冠心病□ 4、高脂血症□ 5、痛风或高尿 酸血症 □6、脑卒中□7、慢性阻塞性肺病、支气管哮喘□8、帕金森病□9、骨 质疏松症 □10、颈椎病、腰腿痛11、其他： 3、家族史：□ 1、无□ 2、有，说明： 三、重要体征： 血压：脉搏或心率： 身高：体重：体质指数BMI： 四、其他

TMT健康评估申明 TMT健康评估是通过红外扫描，对您身体健康状况进行客观的综合评价，并为您提供个性化健康保健建议。TMT健康评估权作为疾病预警和健康筛查的一种手段，不构成临床诊断意见。 受检者签名：

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儿童体格检查记录表

班级_________________ 学期_______________ 姓名性 别 出生日期 身高 （cm ） 评 价 体重(kg) 血色素视力其他体检结论 第一 季度 评 价 第二 季度 评 价 母絮涵女09.05.09 张晨男08.10.10 丁子孟女08.11.27 潘庭筠男08.12.01 王悦女09.08.21 叶琳娜女08.10.08 王紫涵女08.12.19 单语菲女08.09.11 陈伟奥男08.10. 04 金晟杰男09.02.19 王晨皓男08.11.12 沈铭渝男08.12.02 杨锦宸男08.11.15 翁以诺女09.03.13 胡晟宇男08.10.18 张芷嫣女09.06.26 王展逸男08.12.07 徐振宇男08.12.25 朱研萱女09.04.23 毛哲炜男08.12.12 张宇萱女09.07.07 曹芳瑜女09.01.21 阮俊豪男09.01.12 张可欣女09.05.30 王禾女08.10.12 郑宇星男09.02.05

班级_________________ 学期_______________ 姓名性 别 出生日期 身高 （cm） 评 价 体重(kg) 血色素视力其他体检结论 第一 季度 评 价 第二 季度 评 价 陶思齐男08.10.01 武晋浙男09.07.08 张子杰男08.12.06 丁钰泽男09.01.21 王天宇男09.02.07 俞艺斐女09.05.19 余益晗女09.05.04 祝紫煜女09.07.18 高艺珂女09.03.31 孙沛玲女09.07.21 沈子浩男09.02.15 童桢男09.04.21 殷佳东女08.12.12 冷思贤男09.10.15 董腾麒男08.09.22