中医问诊单

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五：问胸腹。胸口有没有不舒服？（）是胸闷（）还是胸痛（）两侧肋骨那里胀痛吗（）肚子有没有不舒服？（）腹胀（）还是腹痛（）肚子发凉怕风吗？（）睡觉一定要盖肚子吗？（）胃胀吗（）痛吗（），暧气（）泛酸吗？（）打嗝吗（）肚子有没有肠鸣声咕噜咕噜叫？（） 答： 六：问饮食。喝水多（）还是少（），喜欢喝温水（）还是冷水（），喜欢喝水（）还是讨厌（）？胃口饭量如何？不喜饮食（）或饥不欲食（）或食欲亢进（） 答： 七：问聋（耳朵）。耳聋（）耳鸣吗（），听力如何？（） 答： 八：问睡眠记忆力。睡眠好（）或差（），入睡困难吗（），爱做梦（）或不做梦（），记忆力差（） 或好（）？ 答： 九：妇科单独加强问诊。月经周期，有没有不准时（），提前（）还是退后（），月经天数（），量多 （）或少（），疼痛轻微（）或剧烈（）或不痛（），血块多（）或少（）或无（），月经颜色淡红（）深红（）暗红（）。白带量多（）还是少（），颜色黄稠（）还清稀（），还是白色（）有（）无（）异味。 答: 十：望诊。形态，包括全身和局部。脸色，眼睛，舌，皮肤。白天有没有精神萎靡疲劳乏力（）面色萎黄（）暗淡（）黧黑（）面色红润（）嘴唇暗紫（）暗淡（）鲜红（） 舌质淡红（）暗红（）舌苔薄白（）黄腻（）白腻（）水滑（）水嫩（）有（）或无齿痕（）舌面干燥光滑无苔（）眼睑淡红（）鲜红充血（）眼皮黑肿（） 没有学医跟过诊的，眼睑颜色可以不写，以照片代之。还有眼皮自觉有没有肿。下眼睑皮拉下来拍照，还有舌头拍照。 触诊:局部，腹部，下肢，手，脉。 答： 十一：儿科加强触诊。摸额头温度，凉（）烫（） 手脚温度温暖（）或凉（）肚子温度暖（）还是凉（）肚子按压柔软（）还是紧（） 眼睑照片颜色，舌头照片颜色。 答： 十二： (男)房事是否正常() 无早泄阳痿？() 是否遗精？() 或者其他症状() 答： 十三：舌质如何？如：淡、淡红、红。舌苔厚腻？薄白？黄？舌体胖？瘦？边有齿痕？

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中医问诊单 千年人参 一、基本情况 姓名：性别：年龄：职业：住址：联系方式： A、现在的最痛苦、最明显的主要症状是什么？有无其它伴随证状？ B、最初是如何引起的？患病多长时间了？ C、以前得过什么病？做过那些治疗？有无住院史、家族史、手术史？ 二、详细问诊病情 （一）寒热情况 1、恶寒：○虽近火、加衣被不能缓其寒。○畏寒：近火、加衣被可缓其寒。 ○夏天特别怕冷。○冬天特别怕冷。冬季睡时双足不暖（睡前需热水泡脚后可慢慢转暖）。○冬季睡时整夜双足不暖（需厚被或电热器）。 2、发热：○体温升高。○体温不高自觉热感。○午后或入夜自觉热感。○发热下午为甚。○五心烦热。○夏天特别怕热。○夏天不怕热。○寒热往来。○高热不退。○低热持续。（二）汗出情况 ○平时宜汗出，活动后尤甚。○平时不出汗。○睡时汗出。○醒后汗出。 ○但头汗出。○手足心汗出。○半身汗出 （三）疼痛情况： 1、疼痛的部位：○头顶。○头左侧。○头右侧。○前额部。○头后部。○胸骨后痛。○左肋痛。○有肋痛。○双肋痛。○上腹部（左中右）。○下腹部（左中右）○腰（左中右双）○四肢关节（注明哪一个）。○浑身痛 2、疼痛的性质：○胀痛。○刺痛。○冷痛。○灼痛。○隐痛。○绞痛。○重痛。○空痛。○酸痛。○固定痛。○走窜痛。 （四）、饮食、口味情况 1、饮食：○食欲一般、○食欲不振、○食欲较好、○食欲旺盛、○喜清稀饮食、○喜干躁饮食、○饮食喜甜、○饮食喜咸、○饮食喜酸、○饮食喜辣、饮食喜温、热，饮食喜冷、凉 2、口味：○口淡乏味、口苦（晨起口苦）（夜半口苦）（全天口苦）、○口甜、○口咸。 3、口渴：○口渴饮水较多、○口渴但不欲饮水、○口渴饮水多而不解渴、○口渴饮水多反而更渴、○口渴喜冷饮、○口渴喜热饮。 4、口感：○口粘腻、○口干、○偶而咽喉干躁、○咽喉干躁明显、○夜半时咽干。 （五）二便情况 1、大便：○大便每天一次。○大便每天二次。○大便每天二次以上。○大便二天一次。○大便三天一次。○大便4---10天一次。○大便偏干。○大便稀溏或完谷不化。○大便先干后稀。

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中医网络问诊单 中医十问顺序：问诊首当问一般，一般问清问有关；一问寒热二问汗，三问头身四问便；五问饮食六问胸，七聋八渴俱当辨；九问旧病十问因，再将诊疗经过参；个人家族当问遍，妇女经带病胎产；小儿传染接种史，痧痘惊疳嗜食偏。 （请在符合您的症状后面打√，可多选；若后面的选项均不符合您的情况，您可以在选项后面写出具体症状） 一、基本情况 姓名性别出生年月日职业出生地现居住地婚否二、基本体质 身高：____厘米。体重______公斤。一分钟心跳______次。血压：低压____高压____（没准数的不写） A、现在的最痛苦、最明显的主要症状是什么？ B、最初是如何引起的？患病多长时间了？ C、以前得过什么病？做过哪些治疗？有无住院史、家族史、手术史？ D、还有哪些其他不舒服的感觉（这也很重要）？ 三、详细问诊病情 （一）寒热情况 1、寒A恶寒：虽近火、加衣被不能缓解寒冷。B畏寒：近火、加衣被可缓解寒冷。 C夏天特别怕冷或怕风。D冬天特别怕冷或怕风。E冬季睡时双足不暖（睡前需热水泡脚后可慢慢转暖）。F冬季睡时整夜双足不暖（需厚被或电热器）。 2、热：A体温升高。B体温不高自觉热感。C午后或入夜自觉热感。D发热下午3—7点为甚。E五心烦热。F夏天特别怕热。G夏天不怕热。H寒热往来。H高热不退。I低热持续。

（二）汗出情况 1平时宜汗出，活动后尤甚。2平时不出汗。3睡时汗出。4醒后汗出。 5但头汗出。6手足心汗出。7半身汗出。8汗出以后怕风。 （三）头部情况 A有痘。B头晕。C头痛。D耳鸣。E口腔溃疡。F牙痛。 （四）便况 大便：A便稀。B便干。C肛周便痛。D多日未便（几日）。E一日多便。F便无形。G多 屁。H大便排解粘腻、不爽、下坠。I大便时肛门灼热。 小便：A小便清淡。B小便色黄。C小便不畅。D喝完水后很快就想小便。E小便淋漓不尽， 刚解完不久又想再解。F无夜起小便。G夜起小便一次。H夜起小便二次。I夜起小便二次以上。J小便时涩痛或余沥不尽。 （五）疼痛情况 (1)、疼痛的性质：1胀痛。2刺痛。3冷痛。4灼痛。5隐痛。6绞痛。7重痛。8 空痛。9酸痛。10固定痛。11走窜痛。 (2)、疼痛的部位：1头顶。2头左侧。3头右侧。4前额部。5头后部。6胸骨后痛。7左肋 痛。8有肋痛。9双肋痛。10上腹部（左、中、右）。11下腹部（左、中、右）。12腰（左、中、右、双）13四肢关节（注明哪一个）。14浑身痛 （六）痰况 1无痰2痰白3痰黄4痰多5痰不易吐出6痰血7痰稀 （七）皮肤情况 1干枯2有疮疹3正常4浮肿5包块6瘀班 （八）腹部情况 1腹痛2腹胀3喜温4喜按5怕热6怕按 （九）面色（提供照片，数码相机拍照，光线不强不弱自然光或日光灯下） 1正常2萎黄3白黄4赤红5发青6发黑7晦暗 （十）饮食、口味情况 (1)、饮食：1食欲一般2食欲不振 3食欲较好 4食欲旺盛 5喜清稀饮食 6喜干躁饮食 7饮食喜甜8饮食喜咸 9饮食喜酸 10饮食喜辣 11饮食喜温、热 12饮食喜冷、凉

中医问诊单(常规)

问诊时间：年月日姓名：年龄：性别： 婚否：工作：身高：体重：KG 主诉：现有最主要不适及症状（尽量详细）： 答： 一：有畏寒怕冷吗？还是怕热？或者忽冷忽热有没有汗出？气候变化症状是否加重，哪些症状加重？ 答： 二：头部有无异常？如胀、痛、晕等？颈椎、背部、腰部有无疼痛、胀满、冷感？ 答： 三：眼、耳、鼻、喉、口，是否有异常？如鼻塞、鼻涕、咽干、口苦、口唇干燥、口腔溃疡、牙龈出血、牙痛、目眩、目赤、迎风流泪、眼干、眼屎、视物模糊、耳鸣、耳聋、流脓等等。 答： 四：精神状态如何？是否容易劳累、犯困？有无心烦、易怒、喜叹息等？健忘？ 答： 五：小便如何？一日几次？每次尿量多吗？颜色？是否有尿滴沥、尿不尽感？是否刺痛？夜起几次？答： 六：大便如何？有无便秘？几日一次？拉肚子？大便成不成形？干燥？放屁多不多？放屁或大便后主诉症状是否减轻？ 答： 七：胃口如何？食欲好还是差？还是饥不欲食？喜欢什么口味的饮食？ 答： 八：是否口渴、想喝水？喜欢喝温热水还是冷水？或者口渴却不想喝水？ 答： 九：睡眠如何？是否失眠？睡觉会烦躁吗？是否多梦？大概梦些什么内容？打呼噜？说梦话？磨齿？ 答：

十：胸部、两肋、胃脘部、腹部、小腹部有无异常？如：心慌、惊悸、喘累、烦闷、烧心、疼痛、胀满等？ 答： 十一：四肢是否异常？如：四肢冰冷手足不温、伸屈不利、浮肿、沉重、拘挛、麻木、手脚心烦热、沉重疼痛、关节肿痛、手热脚冷、手脚心出汗？脚后跟干裂？等等。 答： 十二：（男）房事是否正常？有无早泄阳痿？是否遗精？是否经常手淫？或者其他症状？ 答： 十三：（女）月经和白带是否正常？有无痛经？月经量多还是少？月经提前还是推后？来月经到结束一般几天？月经色淡红还是暗红有无血块？白带多还是少？白带颜色如何？ 白带有无异味？生育情况？ 答： 十四：脉有没有力？一分钟多少次？有没有早搏？ 答： 十五：既往病史及治疗经过，既往病史诊断及症状，恢复情况，用药情况（包括西药治疗经过及中医治疗用药情况） 答： 十六：除了上面的，身体还有其他异常之处吗？ 答： 补充：用手机或相机拍舌苔照片，拍好的照片粘贴在这里，拍照的时候，要轻伸舌头，自然伸出，舌头不能使劲。双手、面部以及异常皮肤照片。 中医问诊单

中医常用问诊文档

改良十问诊单(以下问项每个问话必须回答,无论有否异常,每个字都不能漏,问不到处自己补充，要求尽量详细。陈述必须是近期情况，除了病史项之外) 姓名：性别：年龄： 联系电话： 病情主述（病名及主要症状）： 细节问诊： 一、问寒热: 1.发冷?发热,或又发冷又发热? 2.畏寒还是畏热,喜饮凉还是热? 3.寒热有否局部差异?如手心热脚泠,胸热小腹泠；身体上下、左右冷热不均等.... 4。发泠或热有否时间特性,如午后,夜间,早上...... 二问汗:

1。易汗?不易?稍动即汗?饿时自汗乏力?饭时多汗?感觉出冷汗还是热汗？ 2。汗出有否局部性,如脚,头,背,面,。 3。有否时间特性,如午后,夜晚,傍晚..... 三问头身: 1.额头,太阳穴或侧头,后脑,头顶何不适?痛?紧?胀?沉?刺痛?游走性痛?时冒凉风的痛?咽喉痛否或不适否如何不适？ 2．咳嗽，或偶尔咳？轻咳？或欲咳的感觉否？ 3．痰白？痰黄？痰稀清？痰粘白？ 4。胸何不适?闷?痛?痛连背心?胸膈中央? 5.肋胁胀?闷痛?刺痛? 6.腰何不适,?酸?累?刺痛?

7.腿软?....或何不适 8.眩晕,恶心,痰,心悸,呼吸浅弱？呼吸欲断时不时须大口呼吸否,或呼吸的其他情况? 四问二便: 1.大便软溏不成形,软而成形，或硬难解，或软溏却粘腻难解,日次数,色黄赤，色暗黑？ 2.小便淡,清,黄,频,淋漓不净,涩痛,夜尿几回，或尿等待即早起等一会才解得出？小便无力，膀胱胀满？ 五问饮食胃口消化 六问腹内: 1.硬堵,肠鸣咕噜叫,膀胱胀?下沉坠胀,痔疮痛?出血? 七问耳鸣耳聋 八问:渴?多饮?少饮?渴而不欲饮? 1.口感:口中自生苦,酸,咸,辣,甜,涩,腥味。。。

中医远程诊断问诊单

患者姓名性别年龄联系住址电话 主述:现在最不舒服的情况是什么（复诊患者需要描述对比上诊症状有什么变化）？ 答： 一问寒热。有无怕冷，怕风，还是怕热，有无发热。 答： 二问汗。出汗多，还是少，还是不出汗，还是汗量正常？全身出汗还是局部出汗？出汗后怕风吹吗？汗凉吗？稍微动就出汗吗？吃热的就出汗吗？晚上睡觉出汗否？干活跟多或者激烈运动才出汗？ 答： 三问头身。头有没有什么不舒服，晕，还是痛，哪里痛，晕是旋转还是仅仅是眼睛发黑，有没有眼花？有没有痘痘？红吗？个头大还是小？哪个部位？有没有脓头？有没有刷牙流血？有没有耳鸣？有没有鼻涕鼻塞鼻血？鼻子干燥吗？口臭吗，口苦吗，口干吗，口渴吗，口黏吗？身上有没有哪里痛，肌肉有没有酸痛，手脚关节肩膀脖子腰？有没有哪里生疮？有没有皮肤过敏，有没有麻木，有没有手脚冷或者热，还是温度正常？手脚心发烫否？走路脚后跟疼吗？睡觉时身上或者腿肌肉酸烦吗，觉得不知道要怎么摆放吗？下肢有没有肿，下肢皮肤干燥或者脱皮吗？按压凹陷不能马上恢复吗？小腿后面皮肤温度凉还是热还是温度正常？有没有袜子痕？ 答： 四问二便。大便情况，质量成条还是软？还是烂？还是稀水？还是前干后稀烂？还是硬如羊粪或者便秘不拉大便？次数每天几次还是几天一次？小便次数多少，量多还是少，颜色清还是白还是深黄还是淡黄还是红色？有没有半夜起来小便？夜尿几次？小便疼痛或者吗？小便灼热吗？ 答： 五问胸腹。胸口有没有不舒服？肚子有没有不舒服？肚子发凉怕风吗？睡觉一定要盖肚子吗？胃胀吗，痛吗，嗳气泛酸吗？肚子有没有肠子咕噜咕噜叫？ 答： 六问饮食。喝水多还是少，水温如何要求，喜欢喝水还是讨厌？胃口饭量如何？ 答： 七问聋（耳朵）。耳聋耳鸣吗，听力如何？ 答： 八问睡眠记忆力:睡眠如何，入睡如何，做梦多少，记忆力如何？

详细中医问诊单 英文版

1, the general situation: Gender: Age: Marital Status: Height: Weight :: Disease process and the main symptoms: (Required, the more detailed the better) Western disease: Please select from the following parts of the body condition (delet the cases don't have) Facial: red, yellow, white, black, green Eye: pupil gray; white eye pupil green, yellow; has bloodshot eyes, petechiae, a raised, black spots, blue or green skin below the eye, swollen eyelids Tongue: hypertrophy, thin, sharp or the tongue red, slippery and wet, with scalloped, dry, greasy, yellow coating, white coating, there are cracks, tendons and varicose sublingual Teeth: tooth pain, activity, Ears: tinnitus, hearing loss, itching, pain, out of the liquid from ears, eye: dry, dim, dizziness, tearing, pain, itching, color of the eyes color: color green, yellow, with or without bloodshot? Have petechiae? Have black spots? Have dryness, Mouth: bitter, dry, sour, tasteless, ulcers, sleep salivation

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中医详细问诊单 中医治病，因人、因地、因时而异，根据望闻问切四诊合参，辨证论治。症状体征叙述 的具体准确，是辨证无误的基础。为保证咨询切合你的病机，诊断准确，请按照如下内容提供详细资料（选择对应自己的选项，其他的删除，或者补充缺乏的内容）： 一、基本情况 姓名：性别：男，女年龄：婚否：民族：职业： 身高：cm 体重：公斤地址： 家中兄弟姐妹几个？自己在家排行第几： 二、病证简述（附中医病历） 主诉症状： 西医诊断病名： 发病经过：（按时间顺序叙述，越详细越好） 用过哪些药物： 是否做过内脏手术： 既往病史：曾经得过何种疾病？何时何地？如何治愈？有无复发？ 家族病史： 三、头面症状（选择对应自己的选项，其他的删除，或者补充） 1、面色：（重点叙述气色有无异常，是光泽明快，还是灰滞暗淡） 额心和鼻头颜色：（青、黄、红、白、黑） 面颊颜色：（青、黄、红、白、黑） 2、声音：声音洪亮、声音细微、声音沉闷、不愿说话、 兴奋欲言 3、头：（头痛、眩晕、麻木、昏、沉重） 4、眼（左右）：干涩、昏花、眩晕、流泪、目痛、目胀、目痒、红肿 （视力、白睛色青、色黄、有血丝、有瘀斑、有黑点、眼下色青、眼皮肿、瞳仁色灰） 5、耳（左右）：耳鸣、耳聋、耳痒、耳痛、流水 6、齿：整齐、龃龉、有缝、颜色、齿痛、齿胀、齿酸、活动、有斑、咀嚼无力 7、口：口苦、口干、口酸、泛酸、口臭、口甜、口咸、口中无味、口腔溃疡、口中流涎 口渴：口渴者喜凉喜温？是否饮不止渴？不渴者，有没有只想漱口不想咽下的情况？ 8、鼻：（鼻塞、流涕清稀、流涕黄稠、鼻涕腥臭、鼻子发干、流鼻血） 9、咽喉：咽干、咽痛、咽痒、吞咽困难

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中医详细问诊单 中医治病，因人、因地、因时而异，根据望闻问切四诊合参，辨证论治。症状体征叙述的具体准确，是辨证无误的基础。为保证咨询切合你的病机，诊断准确，请按照如下内容提供详细资料（选择对应自己的选项，其他的删除，或者补充缺乏的内容）： 一、基本情况 姓名：性别：男，女年龄：婚否：民族：职业： 身高： cm 体重：公斤地址： 家中兄弟姐妹几个自己在家排行第几： 二、病证简述（附中医病历） 主诉症状： 西医诊断病名： 发病经过：（按时间顺序叙述，越详细越好） 用过哪些药物： 是否做过内脏手术： 既往病史：曾经得过何种疾病何时何地如何治愈有无复发 家族病史： 三、头面症状（选择对应自己的选项，其他的删除，或者补充） 1、面色：（重点叙述气色有无异常，是光泽明快，还是灰滞暗淡） 额心和鼻头颜色：（青、黄、红、白、黑） 面颊颜色：（青、黄、红、白、黑） 2、声音：声音洪亮、声音细微、声音沉闷、不愿说话、兴奋欲言 3、头：（头痛、眩晕、麻木、昏、沉重） 4、眼（左右）：干涩、昏花、眩晕、流泪、目痛、目胀、目痒、红肿 （视力、白睛色青、色黄、有血丝、有瘀斑、有黑点、眼下色青、眼皮肿、瞳仁色灰） 5、耳（左右）：耳鸣、耳聋、耳痒、耳痛、流水 6、齿：整齐、龃龉、有缝、颜色、齿痛、齿胀、齿酸、活动、有斑、咀嚼无力

7、口：口苦、口干、口酸、泛酸、口臭、口甜、口咸、口中无味、口腔溃疡、口中流涎 口渴：口渴者喜凉喜温是否饮不止渴不渴者，有没有只想漱口不想咽下的情况 8、鼻：（鼻塞、流涕清稀、流涕黄稠、鼻涕腥臭、鼻子发干、流鼻血） 9、咽喉：咽干、咽痛、咽痒、吞咽困难 四、胸腹症状 心胸：胸满、胸闷、胸痛、心慌、心悸、心烦、发紧、心区闷痛、绞痛、早搏、血压、心率、气急、气喘 心下（即胃部及食管）：痛、满、闷、堵、胀、热、冷 乳（左右）：乳胀、乳痛、增生、肿块、乳出 胁肋（左右）：胀痛隐痛刺痛热凉 两胁（左右）：痛、胀 腹（脐上）：胀、满、痛、隐痛、刺痛、肿、硬块 小腹（脐下）：发凉、发热、胀、痛、膨隆、肠鸣、腹部有无静脉曲张 外阴：（肿胀痛痒热凉如烧坠胀挛缩白斑） 五、项背症状 项：（僵痛酸重不能转动） 肩（左右）：痛凝沉重萎缩凉热 臂（左右）：痛麻木胀酸颤凉热 腰背：（疼酸重背寒背部如压大石） 背：（痛酸重胀寒热） 腰（左右）：酸重痛胀寒热 六、大小便 大便：（溏泻、便秘、恶臭、粘腻、下血、干、湿、失禁、色黑、色黄、色白、多、少、次数） 小便：（频尿、尿急、尿痛、清白、黄色、红色、白色、不畅、淋沥、不禁、血尿、多、少） 七、四肢症状 手（左右）：手凉、手心热、手干燥、手出汗、手麻、手颤、指痛、甲痛、萎缩

经方辩证问诊单

经方辩证问诊单 所在省市 职业 婚否 性别，年龄 现在主要症状： 主症特点（哪些条件可使症情加重或减轻？相关伴随症状。）： 现正在服用的药： 现在是否艾灸： 是否接种过什么疫苗？何年何月何日接种的？ 最初发病的年份月份（请一定认真填写）: 病情加重的年份月份（请一定认真填写）: 发病的时辰: 西医病名： 发病季节： 发病原因： 是否长期用过激素： 是否大量用过消炎药： 是否做过手术： 以下括号内属于自己的症状用红笔标注 面色：（与平常是否不同？红，黄，白，黑，青，有无光泽？）： 眼象：（白睛颜色：色青，色黄等，有无血丝？有无瘀斑？有无黑点？有无干涩，胀感，眼下颜色）： 出汗情况（有，无，少汗，多汗，白天汗，醒时出汗，睡后出汗，出汗时伴发热？活动时出汗？）： 部位（全身，头汗，手足心汗，心汗，半身汗）： 耳（鸣，聋，痒，痛，左，右）： 目（红，肿，痛，青，黄，血丝，瘀斑，黑点，干涩，昏花，眩晕，流泪，左，右，眼下颜色）： 口（口干、渴否？口苦？口腻？口甜？有无泛酸？有无异味？溃疡否？肿痛否？睡时是否流口水？）：

呕吐（有，无，食入即吐，早上吃晚上吐，晚上吃早上吐，呕吐为未消化食物？酸水，干呕而不吐）： 鼻（不通，流涕，左孔，右孔）： 咽（干，痛，痒，吞咽困难）： 胸（满，闷，胀，痛，热，凉）： 乳（胀，痛，增生，肿块，左，右）： 胁（胀，痛，热，凉，左，右）： 腹（肿，胀，痛，满，硬，凉，热，喜按，拒按，喜冷，喜热，有无膨隆，腹部有无静脉曲张，有无肠鸣音）： 外阴（肿，胀，痛，热，凉，如烧，坠胀，挛缩）： 心（烦，悸，慌，紧，痛，凉，热，跳快）： 心下（满，堵，胀，烧）： 胃（胀，痛，满，酸，凉，热，疼痛性质）： 头（痛，晕，麻，木，昏，沉重，在头顶，两太阳穴，后枕部，前额部，全头）： 项（僵，痛，酸，重，胀）： 肩（痛，凝，酸，麻，胀，凉，热，左，右）： 臂（痛，凉，热，酸，麻，左，右）： 手（凉，热，干燥，出汗，麻，抖，左，右）： 背（痛，酸，重，麻，胀，凉，热，左，右）： 腰（酸，重，痛，麻，凉，热，胀，左，右，中间）： 腿（痛，酸，重，麻，木，肿，胀，凉，热，僵，软，左，右，内，外）： 膝（痛，肿，胀，酸，麻，凉，热，软，骨痛，左，右）： 足（痛，麻，胀，凉，热，，左，右）： 足跟（痛，凉，热，麻，胀，左，右）： 足趾（麻，痛，胀，凉，热，左，右，部位）： 3、请选择与下列项目对应的身体状况——括号内属于自己的症状用红笔标注 饮（多，少，喜冷饮，喜热饮，喜温，喜酸，喜辣，喜苦，喜咸，喜甜）： 食（多，少，喜米，喜面，喜粥，喜油腻，厌油腻）： 睡眠（多，少，平时是否易困倦？是否失眠？多梦？不易入睡？或睡后易醒？时时惊醒？醒后入睡是否容易或困难？）： 大便（次数，干，湿，粘，腻，便秘，失禁，颜色，溏泻，是否成形？解时肛门有无灼热？有无不消化食物？有无虫卵？有无脓血？是否感觉总欲大便，但便出不爽？）： 小便（次数，量多，少，不畅，不禁，颜色，频数，有无血尿？有无浑浊？有无灼热感？小便时有无疼痛？通畅否？气味有无异常？尿后遗沥不尽？夜尿繁多？）： 房事：（有无 多少 性欲旺盛，性冷淡 阳痿 早泄 手淫，几年手淫史 曾堕胎）是否遗精 皮肤情况（有无斑疹，斑疹颜色？皮肤颜色？有无肿胀，肿块？质地，疮疖，局部颜色，痒否？痛否？肤温？冷？）： 月经（周期，多，少，提前，延期，深红，黯暗，鲜红，淡红，浓稠，清稀，有无血块？有无痛经？）： 白带（有，无，多，少，白，黄，赤，腥，臭）：

最新常见病中医问诊流程

医学类专业学生临床技能考核 培 训 材 料 常见病中医问诊流程 曙光临床医学院 2013年11月

目录 咳嗽 (5) 喘证 (6) 胸痹 (7) 心悸 (9) 胃痛 (10) 泄泻 (11) 水肿 (12) 淋证 (14) 痹证 (15) 消渴 (16) 中风 (17)

精品好文档，推荐学习交流 咳嗽 咳嗽一证主要涉及急、慢性支气管炎，肺炎以及慢性咽炎或花粉，异物过敏所致的咳嗽等西医疾病。 一、起病时间： 包括本次发病的时间和整个病程的时间。 二、诱发因素： 受凉，气候变化，饮食不当，劳累，情绪因素。 三、主症特点： 1、咳的特点：声音，节律，时间及加重因素。 2、痰的特点：痰的色，质，量。味等。 3、既往发作情况。 四、伴随症状和鉴别诊断症状： 是否有发热，有无盗汗，有无咯痰，有无咯血，有无咽痛，有无咽中异物感，有无喉痒，有无胸痛。 五、诊疗经过和症状演变： 本次发病后是否就诊，何时何地做过何种检查，结果如何，应用何种治疗？症状变化情况如何（好转，进展，出现新症状）？ 六、刻下症状： 1、主症及伴随症状情况。 2、中医辩证症状：尚需结合舌脉综合辩证。 外感：风寒－－咳嗽声重，气急咽痒，咯痰稀薄色白。 风热－－咳嗽频剧，气促声哑，喉燥咽痛，咯痰不爽，痰粘稠黄。 风燥－－干咳喉痒，咽喉干痛，口干鼻燥，无痰痰少，不易咯出。 内伤：痰湿－－咳嗽反复，咳声重浊，痰多粘腻，稠厚色白。 痰热－－咳嗽气粗，痰多粘黄，咯血不爽。 肝火－－上气咳逆，咽干口苦，痰滞咽喉，量少质粘，胸胀胁痛，随情绪增减。 肺阴亏耗－－干咳声短，口干咽燥，潮热盗汗，口干消瘦。 3、十问。 七、过去史，过敏史，个人史，家族史等。 相关经典条文： 一、《内经》： 《素问·咳论》：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”。 二、《金匮要略》： 《金匮要略·肺萎肺痈咳嗽上气病脉证并治》：“咳而脉浮者，厚朴麻黄汤主之。脉沉者，泽漆汤主之”。 三、《景岳全书》： 《景岳全书·咳嗽篇》：“咳嗽之要，止为二证。何为二证？一曰外感，一曰内伤而尽之矣”。 四、《医门法律》： 《医门法律·咳嗽门》“凡邪盛咳频，断不可用动涩药，咳久势衰，其势不锐，方可涩之”。 五、《证治汇补》： 《证治汇补·胸膈门》“因咳而有痰者，咳为重治在肺，因痰而致嗽者，痰为重治在脾”。 六、《医学心悟》： 《医学心悟·咳嗽》“患咳者，宜戒口慎风，毋令久咳不除，变为肺痿，肺疽，虚损，劳瘵之候，慎之，戒之”。

经方辨证问诊单

经方辩证问诊单 注意：吃了我的药，请停服其他任何保健品，中药之类的，包括食疗。 所在省市：河南周口市 职业：医生 婚否：婚 性别，年龄女 61 现在主要症状：纳差嗳气稍有痛感胸肋胀满右侧肋下隐痛波及后背，有时在胸腔窜至云门穴的地方。上眼皮及太阳穴、头都发胀。 现正在服用的药：偶尔服用抗血压西药 现在是否艾灸：否 是否接种过什么疫苗？何年何月何日接种的？ 最初发病的年份月份（请一定认真填写）: 病情加重的年份月份（请一定认真填写）: 发病的时辰: 阴历11月16日晚因洗头受凉，引起不思饮食、舌苔白厚，舌质暗，舌下经脉发粗，舌粘膜发红 发病时的典型症状：头胀胸腔闷胀重时心悸无力。 西医病名：慢性胃肠炎结肠息肉高血压 发病季节： 发病原因： 是否长期用过激素：是否大量用过消炎药：前阵感冒用过止嗽散后来用两天消炎药是否做过手术：好多年前做过胆囊切除、右侧甲状腺瘤切除 以下括号内属于自己的症状用红笔标注 面色：（与平常是否不同？红，黄，白，黑，青，有无光泽？）： 眼象：（白睛颜色：色青，色黄等，有无血丝？有无瘀斑？有无黑点？有无干涩，胀感，眼下颜色）： 出汗情况（有，无，少汗，多汗，白天汗，醒时出汗，睡后出汗，出汗时伴发热？活动时易出汗？）： 部位（全身，头汗，手足心汗，心汗，半身汗）： 耳（鸣，聋，痒，痛，左重，右轻）： 目（红，肿，痛，青，黄，血丝，瘀斑，黑点，干涩，昏花，眩晕，流泪，左，右，眼下颜色）： 口（口干、渴否？口苦？口腻？口甜？有无泛酸？有无异味？溃疡否？肿痛否？睡时是否流口水？）： 偶尔 呕吐（有，无，食入即吐，早上吃晚上吐，晚上吃早上吐，呕吐为未消化食物？酸水，干呕而不吐）： 鼻（不通，流涕，左孔，右孔）： 咽（干，痛，痒，吞咽困难）：晚3点后口干，口腔干涩有味 胸（满，闷，胀，痛，热，凉）：如果服碳酸饮料类东西，食道有刺激感 乳（胀，痛，增生，肿块，左，右）： 胁（胀，痛，热，凉，左轻，右重）：

中医实践技能-中医问诊答辩

中医实践技能中医问诊答辩来源：杨凯的日志 临床答辩 试题 1 简要病史：男性，56岁，头晕反复发作3年，左侧肢体无力1天。 要求：请你按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，口述应如何询问该患者的现病史及相关病史的内容。评分要点：（12分） 一、问诊内容：10分 （一）现病史：8分 1.根据主诉了解从发病到就诊前疾病的发生、发展变化、诊治经过及相关的 鉴别诊断：7分 （1）询问发病时间、起病缓急、病因和诱因；（2分） （2）了解头晕、肢体无力等主要症状的发生、发展、程度、与体位的关系等；（2分） （3）是否有头痛、意识障碍、耳鸣、肢体麻木、吞咽困难等伴随症状？（2分） （4）结合中医十问了解目前疾病的情况。 （1分） 2.诊疗经过：1分 （1）是否到医院诊治？是否做过血流变、颅脑CT等检查？（0.5分） （2）用过何种药物治疗？效果如何？（0.5分） （二）相关病史：2分 1.是否有烟酒嗜好？有无与该病有关的其他病史：高血压、糖尿病、高血脂等病史？（1分） 2.既往类似病史、中风家族史、药物食物过敏史。（1分） 二、问诊技巧：2分 （一）条理性好，能抓住重点；（1分） （二）围绕病情询问；（0.5分） （三）问诊语言恰当。（0.5分） 试题 2 简要病史：女性，56岁，肢体关节疼痛1年。 要求：请你按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，口述应如何询问该患者的现病史及相关病史的内容。评分要点：（12分） 一、问诊内容：10分 （一）现病史：8分 1.根据主诉及相关鉴别询问：7分 （1）有无发病诱因（居住环境、感受寒湿）？发病时间、起病缓急？（2分） （2）肢体关节疼痛的部位（一个或多个关节）、性质（痠痛、重痛、热痛）、程度，痛有定处还是游走不定，是否关节屈伸不利、肿胀，冷热喜恶？（2分） （3）有无恶寒？有无发热？有无关节重着、肌肤麻木不仁？有无口渴？有无心悸气短？（2分） （4）饮食、二便、睡眠状况。（1分） 2.诊疗经过：1分 （1）是否到医院诊治？作过哪些检查？结果如何？（0.5分） （2）治疗情况如何？（0.5分） （二）相关病史：2分 1.药物过敏史，有无烟酒嗜好；（1分）

中医网上问诊单

农轩草中医网上问诊单 姓名：性别：年龄：婚否：体形：（肥瘦） 主要症状： 其他不适： 生病时间： 面唇颜色： 身体冷热： 出汗情况： 食欲情况： 饮水情况： 大便情况： 小便情况： 精神睡眠： 情绪心情： 舌像、色： 脉有力无力、快慢： 经带情况： 局部病变： 简要病史： 附：在填写问诊单的同时，最好能传上舌像图一张（早晨舌片或空腹舌片最佳），这对诊断会有一定帮助。 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 中医问诊单[填写提示] 姓名：性别：年龄：婚否：体形：（肥瘦） 主要症状：（哪里最不舒服或者不妥，最需解决的是什么问题，此处重点填写，详细描述）其他不适：（比如有没口苦，胸闷，胃胀腹痛，头晕耳鸣，腰酸背疼，腿抽筋等，酌情描述）生病时间：（什么时候开始，患病多久） 面唇颜色：（面色正常，红，黄，白，黑，青？唇色正常、深红、紫红、青紫、淡白等） 身体冷热：（怕冷，怕热，发冷，发热，怕风，往来寒热，） 出汗情况：（无汗，多汗，少汗，战汗，自汗，盗汗等） 食欲情况：（好，一般，差） 饮水情况：（不渴，渴喜热饮，渴喜冷饮，渴不欲饮？饮水量多不多？） 大便情况：（基本正常？便秘/几日一次？溏泻/一日几次？不成型？干湿不定？颜色？） 小便情况：（尿色如茶，红，黄，清，白？尿量多还少？次数多不多？） 精神睡眠：（很好，一般，四肢无力，精神疲倦...难入睡，多梦，易醒...等等） 情绪心情：（容易激动？易怒、惊、悲伤…心情郁闷、烦躁、思想负担重？压力…）

中医 问诊

第三节问诊 一、问寒热 1、恶寒发热 （1）恶寒重发热轻——外感风寒 （2）恶寒轻发热重——外感风热 （3）发热轻而恶风-——外感风邪 2.但寒不热 （1）新病恶寒——寒邪其中 （2）久病畏寒——阳气虚衰 3．但热不寒： （1）高热不退——里热炽盛 （2）日晡潮热——阳阴腑实证 （3）午后潮热，入夜加重或骨蒸痨热者——阴虚。4．寒热往来——恶寒与发热交替而发——邪在半表半里二．问汗： （一）表证辨汗 1．无汗——外感风寒（表寒证） 2．有汗——外感风热（表热证） （二）里证辨汗 1．自汗——易出汗动则加重——阳气虚损 2．盗汗——睡时汗出，醒则汗止——阴虚内热 3．身热汗出——里热炽盛

（三）局部辨汗 1．头汗——阳热或湿热 2．手心汗出——脾胃湿热 三问疼痛 （一）疼痛性质： 1．痛势剧烈，拒按者——实证 2．痛势较轻，喜按者——虚证 3．胀痛——气滞 4．刺痛或如刀割——血瘀 5．冷痛——寒邪阻滞 6．灼痛——热邪壅滞 7．重痛——湿邪困阻 8．酸痛——湿阻（肢体），肾重（腰痛） 9．游走痛——风胜痹证（风痹） 四．问饮食口味 （一）食欲、食量 1．食少（纳呆）——脾胃气虚，食滞，湿邪困脾2．喜热食或食后饱胀——脾胃虚寒 3．厌食油腻——肝胆湿热 4．消谷善饥——胃火炽盛 5．饥不饮食——胃阴不足 6．小儿嗜食异物——虫积，疳积证

（二）口渴与饮水 1．口渴喜冷饮——热盛伤津 2．口渴喜热饮——寒湿内停气化受阻 3．多饮多尿——消渴 4．口干不欲饮——阴虚 （三）口味 1．口苦——胃热胃火或肝胆湿热 2．口淡——脾胃虚寒，水湿内停 3．口臭——胃火炽盛或肠胃积滞 五．问睡眠 （一）失眠——心神不宁：心血不足，心阴亏虚，痰火扰心，心火亢盛 （二）嗜睡：痰湿内盛，困阻清阳——实 阳虚阴盛——虚 六．问二便 （一）问小便（色、量） 1．小便色黄赤而短少——热证 2．尿色白而清长——寒证 3．多尿且多饮消瘦——消渴 4．尿频尿急，色赤尿痛——膀胱湿热 5．夜间遗尿或尿失禁——肾气不固 （二）问大便（次数，便质）

-中医问诊单(常规)

中医问诊单 问诊时间：年月日姓名：年龄：性别： 婚否：工作：身高：体重：KG 主诉：现有最主要不适及症状（尽量详细）： 答： 一：有畏寒怕冷吗？还是怕热？或者忽冷忽热有没有汗出？气候变化症状是否加重，哪些症状加重？ 答： 二：头部有无异常？如胀、痛、晕等？颈椎、背部、腰部有无疼痛、胀满、冷感？ 答： 三：眼、耳、鼻、喉、口，是否有异常？如鼻塞、鼻涕、咽干、口苦、口唇干燥、口腔溃疡、牙龈出血、牙痛、目眩、目赤、迎风流泪、眼干、眼屎、视物模糊、耳鸣、耳聋、流脓等等。 答： 四：精神状态如何？是否容易劳累、犯困？有无心烦、易怒、喜叹息等？健忘？ 答： 五：小便如何？一日几次？每次尿量多吗？颜色？是否有尿滴沥、尿不尽感？是否刺痛？夜起几次？答： 六：大便如何？有无便秘？几日一次？拉肚子？大便成不成形？干燥？放屁多不多？放屁或大便后主诉症状是否减轻？ 答： 七：胃口如何？食欲好还是差？还是饥不欲食？喜欢什么口味的饮食？ 答： 八：是否口渴、想喝水？喜欢喝温热水还是冷水？或者口渴却不想喝水？ 答： 九：睡眠如何？是否失眠？睡觉会烦躁吗？是否多梦？大概梦些什么内容？打呼噜？说梦话？磨齿？ 答： 十：胸部、两肋、胃脘部、腹部、小腹部有无异常？如：心慌、惊悸、喘累、烦闷、烧心、疼痛、胀满等？ 答：

十一：四肢是否异常？如：四肢冰冷手足不温、伸屈不利、浮肿、沉重、拘挛、麻木、手脚心烦热、沉重疼痛、关节肿痛、手热脚冷、手脚心出汗？脚后跟干裂？等等。 答： 十二：（男）房事是否正常？有无早泄阳痿？是否遗精？是否经常手淫？或者其他症状？答： 十三：（女）月经和白带是否正常？有无痛经？月经量多还是少？月经提前还是推后？来月经到结束一般几天？月经色淡红还是暗红有无血块？白带多还是少？白带颜色如何？白带有无异味？生育情况？ 答： 十四：脉有没有力？一分钟多少次？有没有早搏？ 答： 十五：既往病史及治疗经过，既往病史诊断及症状，恢复情况，用药情况（包括西药治疗经过及中医治疗用药情况） 答： 十六：除了上面的，身体还有其他异常之处吗？ 答： 补充：用手机或相机拍舌苔照片，拍好的照片粘贴在这里，拍照的时候，要轻伸舌头，自然伸出，舌头不能使劲。双手、面部以及异常皮肤照片。

中医问诊表

姓名：性别：年龄：职业：地址：联系： 中医问诊表 以下资料请如实仔细地尽量填写，以便诊断。请以目前或最近的情况来填写。 选择题在答案下画线，可单选或多选，如选择其他项，请写出实际情况。 1.请写出主诉内容、不适情况（症状）、大约起始时间、自估起因等： 2.自觉容不容易上火（）平时饮水喜（温热水/适中/冰冻水） 自觉身体（偏怕冷/正常/偏怕热）程度（很重/较重/轻微） 睡觉时手指和脚趾是否冰冷不温（）身体是否怕风吹（） 面色（面红发热/眼红/两颧潮红/萎黄/暗黑/淡白/青色/正常/其他） 3.平时身体状况（多动好动/身倦乏力/身体沉重/劳累过度/下肢酸软/腰酸/腰痛/耳鸣/少气懒言 /头晕眼花/感觉心慌/手心或足心热/午后发热/体弱易病/较多痰/健康少病/无特殊/其他）平时出汗情况（不活动也出汗多/睡后出汗很多醒后汗停/正常/其他） 体型（很胖/较胖/适中/较瘦/很瘦），体型比病前（胖了/瘦了/差不多） 4.食欲（吃多快饿/吃得多/正常/较差/见食物反感） 喜吃或多吃（辛辣/煎炸/酸食/甜食/肉类/补品/清淡/生冷食物/无特殊偏好/其他） 5.舌体颜色（有瘀点/紫暗/深红/偏红/正常/淡红/淡白/淡紫/其他） 舌苔颜色（深黄/淡黄/正常/淡白/其他） 舌苔量（很多/较多/正常/偏少/光滑无苔/其他） 口感（口苦/口甜/口酸/口臭/口淡无味/正常/其他） 口感（口干/口渴/渴而欲饮水/渴而不欲饮水/正常/口润多液/其他） 6.小便次数（很多/较多/正常/较少/很少/晚上较多）小便量（很多/偏多/正常/偏少/很少） 小便颜色（深黄/淡黄/正常/白色透明/白色浑浊/其他） 排尿情况（急迫/顺畅/断断续续/不易排出/尿道发热/尿道热痛/余沥不尽/其他） 大便次数（），大便量（很多/偏多/正常/偏少/很少） 大便质地（干硬/正常/湿软/粘稠/稀烂/近水状），大便气味（腥臭/正常/其他） 7. 每天约睡（）小时，白天精神（困倦/稍差/正常/充沛/其他） 睡眠（很难入睡/易醒/较难入睡/正常/极易入睡/好睡多睡/其他） 做梦（较多做梦/多做恶梦/梦中惊醒/醒后失眠/较少做梦/无梦/其他） 8. 平时心理状况（愉快/悲伤/压抑不畅/喜叹气/烦躁易怒/思虑多/易受惊怕/正常/其他） 有否两胁胀或痛（）有否感觉胸中有闷气难舒（）

中医问诊单[技巧]

中医问诊单[技巧] 中医问诊单 问诊单 中医治病，因人、因地、因时而异，根据望闻问切四诊合参，辨证论治。症状体征叙述的具体准确，是辨证无误的基础。为保证咨询切合你的病机，诊断准确，请按照如下内容提供详细资料: 一、基本情况 姓名: 性别:男，女年龄: 婚否: 民族: 职业: 身高: cm 体重: 公斤 地址: 电话: 二、病证简述(附中医病历) 主诉症状: 西医诊断病名: 发病经过:(按时间顺序叙述，越详细越好) 用过哪些药物: 是否做过内脏手术: 既往病史:曾经得过何种疾病,何时何地,如何治愈,有无复发, 家族病史: 三、头面症状 1、面色:(重点叙述气色有无异常，是光泽明快，还是灰滞暗淡) 额心和鼻头颜色:(青、黄、红、白、黑) 面颊颜色:(青、黄、红、白、黑) 2、声音:声音洪亮、声音细微、声音沉闷、不愿说话、兴奋欲言 3、头:( 头痛、眩晕、麻木、昏、沉重 ) 4、眼(左右):干涩、昏花、眩晕、流泪、目痛、目胀、目痒、红肿

(视力、白睛色青、色黄、有血丝、有瘀斑、有黑点、眼下色青、眼皮肿、瞳仁色灰) 5、耳(左右):耳鸣、耳聋、耳痒、耳痛、流水 6、齿:整齐、龃龉、有缝、颜色、齿痛、齿胀、齿酸、活动、有斑、咀嚼无力 7、口:口苦、口干、口酸、泛酸、口臭、口甜、口咸、口中无味、口腔溃疡、口中流涎 口渴:口渴者喜凉喜温,是否饮不止渴,不渴者，有没有只想漱口不想咽下的情况, 8、鼻:(鼻塞、流涕清稀、流涕黄稠、鼻涕腥臭、鼻子发干、流鼻血) 9、咽喉:咽干、咽痛、咽痒、吞咽困难四、胸腹症状 心胸:胸满、胸闷、胸痛、心慌、心悸、心烦、发紧、心区闷痛、绞痛、早搏、血压、心率、气急、气喘 心下(胃含食管):痛、满、闷、堵、胀、热、冷乳(左右):乳胀、乳痛、增生、肿块、乳出胁肋(左右):胀痛隐痛刺痛热凉两胁(左右):痛、胀腹(脐上):胀、满、痛、隐痛、刺痛、肿、硬块小腹(脐下):发凉、发热、胀、痛、膨隆、肠鸣、腹部有无静脉曲张 外阴:(肿胀痛痒热凉如烧坠胀挛缩白斑) 五、项背症状 项:(僵痛酸重不能转动) 肩(左右):痛凝沉重萎缩凉热臂(左右): 痛麻木胀酸颤凉热腰背:(疼酸重背寒背部如压大石) 背:(痛酸重胀寒热 ) 腰(左右):酸重痛胀寒热 六、大小便

中医问诊单

中医问诊单 中医十问顺序：一问寒热二问汗，三问头身四问便，五问饮食六胸腹，七聋八渴俱当辩，九问旧病十问因，再将诊疗经过参。 一、基本情况（用黑色字体填写） 姓名性别出生年月日年月号职业出生地现居住地婚否二、基本体质 身高：____厘米。体重______公斤。一分钟心跳_ _____次。血压：低压____高压____（没准数的不写） A、现在的最痛苦、最明显的主要症状是什么？有无其它伴随证状？ B、最初是如何引起的？患病多长时间了？ C、以前得过什么病？做过那些治疗？有无住院史、家族史、手术史？ 三、详细问诊病情 （一）寒热情况 1、1恶寒：虽近火、加衣被不能缓其寒。2畏寒：近火、加衣被可缓其寒。 3夏天特别怕冷。4冬天特别怕冷。5冬季睡时双足不暖（睡前需热水泡脚后可慢 慢转暖）。6冬季睡时整夜双足不暖（需厚被或电热器）。 2、发热：1体温升高。2体温不高自觉热感。3午后或入夜自觉热感。4发热下午为甚。5五心烦热。6夏天特别怕热。7夏天不怕热。8寒热往来。9高热不退。10低热持续。 （二）汗出情况 1平时宜汗出，活动后尤甚。2平时不出汗。3睡时汗出。4醒后汗出。 5但头汗出。6手足心汗出。7半身汗出 （三）头部情况 1 有痘。2头晕。3头痛。4耳鸣。5口腔溃疡。6牙痛。 （四）便况 大便：1便稀。2便干。3肛周便痛。4多日未便。5一日多便。6便无形。7多屁。8大便排解粘腻、不爽、下坠。9大便时肛门灼热。 小便：1小便清淡。2小便色黄。3小便不畅。4喝完水后很快就想小便。5小便淋漓不尽，刚解完不久又想再解。6无夜起小便。7夜起小便一次。8夜起小便二次。9夜起小便二次以上。10小便时涩痛或余沥不尽。

中医问诊单(常规)

中医问诊单 问诊时间：年月曰姓名：年龄：性别： 婚否：工作：身高：体重：KG 主诉：现有最主要不适及症状（尽量详细）: 答： 一：有畏寒怕冷吗？还是怕热？或者忽冷忽热有没有汗出？气候变化症状是否加重，哪些症状加 重？ 答： 二：头部有无异常？如胀、痛、晕等？颈椎、背部、腰部有无疼痛、胀满、冷感？ 答： 三：眼、耳、鼻、喉、口，是否有异常？如鼻塞、鼻涕、咽干、口苦、口唇干燥、口腔溃疡、牙龈出血、牙痛、目眩、目赤、迎风流泪、眼干、眼屎、视物模糊、耳鸣、耳聋、流脓等等。 答： 四：精神状态如何？是否容易劳累、犯困？有无心烦、易怒、喜叹息等？健忘？ 答： 五：小便如何？一日几次？每次尿量多吗？颜色？是否有尿滴沥、尿不尽感？是否刺痛？夜起几次？ 答： 六：大便如何？有无便秘？几日一次？拉肚子？大便成不成形？干燥？放屁多不多？放屁或大便后主诉症状是否减轻？答： 七:胃口如何？食欲好还是差？还是饥不欲食？喜欢什么口味的饮食？ 答： 八：是否口渴、想喝水？喜欢喝温热水还是冷水？或者口渴却不想喝水？ 答： 九：睡眠如何？是否失眠？睡觉会烦躁吗？是否多梦？大概梦些什么内容？打呼噜？说梦话？磨齿？ 答： 十：胸部、两肋、胃脘部、腹部、小腹部有无异常？如：心慌、惊悸、喘累、烦闷、烧心、疼痛、胀满等？ 答：

十一：四肢是否异常？如：四肢冰冷手足不温、伸屈不利、浮肿、沉重、拘挛、麻木、手脚心烦热、沉重疼痛、关节肿痛、手热脚冷、手脚心出汗？脚后跟干裂？等等。 答： 十二：（男）房事是否正常？有无早泄阳痿？是否遗精？是否经常手淫？或者其他症状？答： 十三：（女）月经和白带是否正常？有无痛经？月经量多还是少？月经提前还是推后？来月经到结束一般几天？月经色淡红还是暗红有无血块？白带多还是少？白带颜色如何? 白带有无异味？生育情况？ 答： 十四：脉有没有力？一分钟多少次？有没有早搏？ 答： 十五：既往病史及治疗经过，既往病史诊断及症状，恢复情况，用药情况（包括西药治疗经过及中医治疗用药情况） 答：十六：除了上面的，身体还有其他异常之处吗? 答： 补充：用手机或相机拍舌苔照片，拍好的照片粘贴在这里，拍照的时候，要轻伸舌头，自然伸出，舌头不能使劲。双手、面部以及异常皮肤照片。 【下载本文档，可以自由复制内容或自由编辑修改内容，更 多精彩文章，期待你的好评和关注，我将一如既往为您服务】医药交流