医院病案首页中疾病主要诊断编码错误原因及其对策分析

现代国企研究 2017. 3（下）

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案 例 AN LI

摘要：目的：分析医院病案首页中疾病主要诊断编码错误原因及其干预对策。方法根据整群抽样法选择来源于商丘市第一人民医院病案室2015年10月-2016年10月期间的3164份出院患者病案为研究对象，针对选取病案分析临床医师对疾病主要诊断的选择及判断情况，依据ICD-10编码规则调查分析医院病案首页中疾病主要诊断编码存在的错误。结果：经过统计分析发现，3164份病案中病案首页未依据ICD-10编码原则进行疾病主要诊断的为288份，错误率9.10%，其中医师填写的主要诊断错误139份，错误率占病案总数的4.39%；病案编码摘录的主要诊断错误66例，错误率占病案总数的2.09%；其中主次诊断顺序颠倒、合并编码原则应用意识薄弱以及主要疾病诊断的选择错误等为导致病案首页中疾病主要诊断编码错误的主要类型。结论：强化对病案编码管理员及临床医师综合素质及工作水平的培训及管理，利于提高主要诊断及疾病编码正确性，为医疗、科研及教学等提供确切的数据支持。

关键词：病案首页；疾病诊断；编码错误；干预对策

朱 光

医院病案首页中疾病主要诊断编码错误原因

及其对策分析

病案首页为住院病案主要组成部分，可全面反映患者疾病发生原因、发展进程、转归及检查、诊断与治疗等全过程，同时主要诊断填写是否正确可直接反映医院的管理水平及医疗质量，也为院内疾病分类报表的及疾病分类检索等提

供重要依据[1]

。因此，疾病主要诊断的准确填写对各类疾病诊断与分组尤为重要，故依据国际疾病分类（ICD-10）要求及编码规则，确保病案首页中疾病诊断的正确性，利于提升

医疗机构病案质量监控的效率[2]

。鉴于此，本研究将分析医院病案首页中疾病主要诊断编码错误原因及其干预对策。现报告如下。

一、资料与方法（一）一般资料

根据整群抽样法选择来源于商丘市第一人民医院病案室2015年10月-2016年10月期间的3164份出院患者病案为研究对象，其中外科782份，内科1014份，妇产科641份，五官科447份，儿科280份。

（二）方法

依据ICD-10诊断选择原则，在此次研究中，患者患有一种或多种疾病时，要选择对健康危害最为严重、医疗资源投入较多的诊断为主要诊断。同时确保研究的规范、准确性，由专业的病案科人员对选取的病案首页对疾病主要诊断填写及诊断编码情况进行分析记录，并对发生原因进行调查，并给予干预对策。

（三）统计学方法

采用SPSS18.0统计学软件，计数资料以百分数和例数表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

二、结果

（一）疾病主要诊断编码错误情况

经过统计分析发现，3164份病案中病案首页未依据ICD-10编码原则进行疾病主要诊断的有288份，错误率9.10%；其中医师填写的主要诊断错误139份，错误率占病案总数的4.39%；病案编码摘录的主要诊断错误66例，错误率占病案总数的2.09%。详见表1。

表1病案首页中疾病主要诊断编码错误情况组别

例数（n）构成比（%）

未依据ICD-10编码原则

2889.10医师填写错误139 4.39病案编码摘录错误

66 2.09

（二）疾病主要诊断编码错误类型分析

其中主次诊断顺序颠倒、合并编码原则应用意识薄弱以及主要疾病诊断的选择错误等为导致病案首页中疾病主要诊断编码错误的主要类型。详见表2。

表2疾病主要诊断编码错误类型分析组别

例数（n）构成比（%）

主要诊断和次要诊断顺序颠倒11539.93合并编码原则应用意识薄弱6522.57主要疾病诊断的选择错误4214.58编码时主要疾病诊断混淆3411.81编码人员工作较为粗心217.29出院诊断不完善

8 2.78其他3 1.04合计

288100.00

三、讨论

病案首页综合了患者就医诊疗的全部信息，其信息价值极高[3]

。目前各医院均加强了对病案首页相关疾病主要诊断的监管力度，利于提高病案首页数据的正确性，为统计学评

价相关指标提供确切的数据及依据[4]

。但在病案首页数据的填写中经常出现疾病主要诊断选择与编码错误现象，影响医院首页数据的准确性、完整性、及时性，降低统计报表数据

的真实性[5]

。因此，有效依据ICD-10编码要求与规则对医院病案质量进行监控，分析疾病主要诊断编码错误的原因，并依据错误类型给予针对性解决对策极为重要。本研究对2015年10月-2016年10月期间病案首页中疾病主要诊断编码错误原

因进行调查分析，同时针对性提出干预策略[6]

。

本研究结果显示，3164份病案中病案首页未依据ICD-10编码原则进行疾病主要诊断的有288份，错误率9.10%，