侵袭性肺部真菌感染的预防及治疗
侵袭性肺部真菌感染的预防及治疗
西安市铁路中心医院呼吸内科主治医师
1马政权710054
摘要：目的：探讨侵袭性肺部真菌感染(IFI)的预防及治疗。方法：对本院呼吸内科2005年初至2006年底共收治的819例患者中临床真菌感染的情况进行回顾性调查、分析。结果：发现真菌感染的检出率达全部痰检阳性的58.51%，而白色念珠菌的痰检阳性率达真菌感染中的76.71%。并有明显的高龄分布。结论：白色念珠菌为条件致病菌，易感者均为继发性肺部真菌感染。病因复杂多伴有或合并多种疾病。如，肺心病、呼吸衰竭、糖尿病、高血压、脑血管病后遗症、肺部肿瘤放、化疗后及长期应用糖皮质激素等。并且长期应用抗生素种类均达2种以上。我们可以从保护易感人群入手，对高危患者加强防护、监测并实施必要的经验性治疗。这将会有助于大大地减少肺部真菌感染的机会，提高治愈率，减少死亡率，缩短患者的住院时间，减少住院费用。
关键词：侵袭性肺部真菌感染；痰细菌培养；白色念珠菌
The Prevention and Treatment of Invasive Pulmonary Fungal Infection Ma Zheng-quan.( Department of Respiratory Medicine, Xi'an Railway Central Hospital, Xi'an 710054)
Abstract: Aim: To investigate the invasive pulmonary fungal infection in the prevention and treatment. Methods: The beginning of 2005 to the end of 2006 patients admitted to our hospital 819 cases of respiratory medicine, clinical fungal infections were retrospectively analyzed. Results: The detection rate of fungal infection of the total smear-positive 58.51%, while the Candida albicans accounted for smear-positive rate of 76.71% fungal infections. A clear age distribution. Conclusion: Candida albicans as opportunistic pathogen, susceptible persons, who are secondary pulmonary fungal infection. Causes of complex multi accompanied by or merge a number of diseases. For example, pulmonary heart disease, respiratory failure, diabetes, hypertension, cerebrovascular disease complications, lung cancer radiotherapy and chemotherapy, and long-term use of glucocorticoid hormones. And the long-term use of antibiotics for more than two kinds of species each contributed. To protect susceptible populations from the start of the high-risk patients to enhance protection, monitoring and implement the necessary empirical therapy. This will help to significantly reduce pulmonary
1马政权（1976.04——），男，西安市铁路中心医院。呼吸内科主治医师
fungal infection, to improve the cure rate, reduce mortality and shorten hospital stays of patients and reduce hospital stay.
Key words: Invasive pulmonary fungal infection; Sputum bacterial cultures; Candida albicans 引言
近30年来随着社会的老龄化，广谱抗生素、抗肿瘤药、免疫抑制剂、介入治疗的广泛应用，器官移植的大量开展，尤其是获得性免疫缺陷综合征（AIDS）的流行，IFI明显增多（1），已成为世界范围问题。据统计2000年我国医院真菌感染已达24.4%（1）。而肺部真菌感染占内脏真菌感染的首位（2）。其中念珠菌属现在已成为院内感染的重要病原体，占院内真菌感染的78%（2）。本文对我院呼吸内科2005年初至2006年度2年期间共收的819例患者中临床真菌感染的情况进行回顾性调查、分析,并探讨其预防和治疗肺部真菌感染的措施,以期为临床防治肺部真菌感染提供对策。
1.临床资料与方法
1．1临床资料：我院从2005年1月1日?2006年12月31日共收住各种呼吸道疾病819例。其中女性170例,男性649例,年龄14-93岁,平均年龄59.48±16.38岁。其中COPD476例、肺炎（包括吸入性肺炎）105例、肺间质纤维化（包括结缔组织病）77例、晚期肺癌85例、结核性胸膜炎36例、矽肺7例、韦格内氏肉芽肿2例、结节病1例、白血病骨髓移植术后1例、其他（包括发热原因待查、肺结核等）29例。其中80%的患者病因复杂,多同时合并或伴发多种疾病：合并呼吸衰竭并运用呼吸机辅助通气治疗82例、伴发脑血管病后遗症163例、冠心病心功不全88例、心律失常91例、慢性肾功不全122例、2型糖尿病63例、高血压2--3级91例、ARDS26例等。这些患者中应用二种以上抗生素治疗均达两周以上。部分肺间质纤维化、结缔组织病、结节病及韦格内氏肉芽肿患者长期应用糖皮质激素治疗达两个月以上。819例患者中做过痰液细菌检查者为549人。痰菌检查率为67.03%。其中痰培养检查次数为707次，每人检查1--5次不等，平均1.28次。
1.2痰液留取的方法。有自主生活能力者，早晨用1%双氧水含漱数次，继之用清水漱口，然后用力咳嗽，从呼吸道深部咳出新鲜痰液，弃用第一口痰，留
取第二、三口痰立即送检。无自主生活能力者，如脑卒中后遗症、老年痴呆、重度感染伴意识障碍者可采用一次性负压储痰器连接吸引器至气管深部吸痰，留取痰液标本；气管切开及气管插管的患者，可用一次性负压储痰器留取标本；也可经纤维支气管镜连接一次性负压储痰器留取标本。一般连续三次痰检阳性且为同一种菌时对诊断有意义。
2痰检结果及处理
2.1痰检结果：707次痰细菌中，结果阳性者为323次,其阳性率为45.69%；其中细菌检出阳性134次占全部菌检阳性的41.48%；真菌阳性者为189次,占全部菌检阳性的58.51%;这189次真菌检出者中,其菌量>30%者97次,占真菌检出的51.31%,对临床治疗有明显的指导意义。全部真菌阳性者中白色念珠菌145次占76.71%。从年龄分布来看,50岁以下14例,占7.40%;50?59岁13例,占6.88%;60?69岁26 例,占1
3.75%；70岁以上136例,占71.95%,有明显的高龄分布见下表。97次患者均为继发性肺部真菌感染。
痰液真菌检查阳性的年龄分布：
例数50岁以下50?59岁60?69岁70岁以上合计痰细菌检查88 78 135 406 707 痰检阳性22 24 43 234 323 真菌阳性14 13 26 136 189 真菌量>30% 1 6 11 79 97
白色念珠菌10 7 17 111 145
2.2判断及治疗：由于深部真菌感染的临床表现无特征性。确诊较困难，因此对痰液真菌检查的结果还应结合临床加以判断，以便制定有效的治疗方案。
2.2.1痰培养出真菌量＞30%以上者对于临床治疗有明显指导意义，可根据药物敏感试验结果及患者的全身情况选择合适的抗真菌药物治疗。
2.2.2痰培养出真菌量＜30%以下，而患者又无临床症状，可考虑标本污染所致。一般认为健康人痰中约20--30%也可见到念珠菌。给予患者加强做口腔护理及临床监测。
2.2.3对菌量＜30%以下或痰细菌检查阴性者如有下列肺部真菌感染的高危因素之一者均应考虑到有肺部真菌感染的可能。及时给予相关的检查及治疗（1）70岁以上的老年人，长期大量应用广谱、高效抗生素、糖皮质激素、免疫抑制剂的患者；（2）接受化疗、放疗后的患者出现肺部感染时；（3）原有肺部细菌
感染经足量抗生素治疗无效，病情持续恶化或好转后又恶化；（4）体温持续不退，或退后复升或体温退后病情又恶化者；（5）胸部X线片、CT片检查肺部出现新的病变或两中下肺野呈弥漫性斑片影或圆形块状影，不能用细菌、病毒性肺炎解释者。
2.2.4对菌量＜30%以下或痰细菌检查阴性者如伴有下列症状者也要考虑这菌感染的可能，应及早给予抗真菌治疗。（1）咳嗽，咳白色黏痰或脓痰，痰多呈胶冻样，黏稠，可抽出长丝，不易拉断，难咳出，偶带血丝，气急等。（2）口腔咽部可见覆盖点状白膜，肺部可闻及干、湿罗音。（3）胸片、CT片可见小片状或斑点状阴影，部分融合等。另外，还需结合患者的病史、症状、体征及辅助检查结果综合考虑，以防漏诊。
2.3转归：97例IFI患者治愈29例，占29.89%；好转31例占31.95%；放弃9例占9.27%；死亡28例占28.86%。患者住院天数17--88天不等，平均32天。
3、讨论
肺部真菌感染分为原发性感染和继发性感染。真菌对人体的致病力呈条件性致病和机会性侵害。肺部真菌感染的发生和发展取决于真菌的特性和暴露的数量、宿主免疫功能、环境条件。真菌感染的途径为（1）内源性（2）外源性（3）继发性侵袭性感染。原发性感染中以外源性为主，即吸入生活中或生产环境中的真菌孢子而发病。内源性感染由于口腔及上呼吸道寄生的真菌，当机体抵抗力降低时侵入肺部而发病。继发性真菌感染由于肺周围器官感染的真菌直接蔓延而来，或为远处器官感染的真菌经血行或淋巴播散至肺部（2）。正常情况下念珠菌与其它菌群和机体处于平衡状态，机体有足够的免疫力阻止念珠菌的侵入，一般不会致病。念珠菌是人类口腔的正常定植菌，在20-55%正常人的痰中可分离出念珠菌。正常人发生念珠菌肺炎的发病率大约0.23-4.5%（3）。当机体免疫力下降时,念珠菌就会在局部大量生长繁殖,导致感染发生。由于肺部真菌感染早期诊断很困难,治疗疗程长,费用高,不良反应大,病死率高，其疗效及转归很大程度上取决于早期诊治。另外防患于未然,加强空气消毒和净化,做好患者的口腔护理,防止病从口入,保护高危人群,加强宣传教育,也尤为重要。着手从以下几个方面进行防治
3.1病因治疗。积极治疗原发病和基础疾病，控制诱发因素。对肺部感染性疾病合理选用抗生素十分重要。对新入院患者，先按经验选用抗生素，同时做痰培养及药敏检查，待痰培养及药敏结果回报后，再给予调整敏感的抗生素。尽可能使用窄谱抗生素，严格控制剂量和疗程；严格掌握激素、抗生素的适应症、剂量和疗程；
3.2减少医源性感染因素。尽可能减少或避免导致真菌感染的医源性因素，严格无菌操作，加强医疗器械的清洁和消毒，如呼吸机管道、氧气湿化瓶、雾化吸入器的清洗，消毒等。
3.3加强支持治疗，提高机体的免疫力。如纠正低蛋白血症，改善营养状态，纠正贫血和中性粒细胞减少。
3.4对存在肺部真菌感染高危因素的患者应加强预防措施。
（1）注意环境保护。（有条件时应入住单间病房）及时处理漏水、溢水、湿式清洁病房，不布置花卉与观赏植物。当患者离开保护性环境时，应戴口罩，定时房间空气消毒。
（2）口腔护理。可用a、0.05%洗必泰溶液含漱4-5次/日；b、2-4%碳酸氢钠溶液含漱4-5次/日；c、对已有口腔黏膜白斑者可用制霉菌素混悬液，每毫升含5万U涂布口腔黏膜每2-3小时一次。
（3）家属护理。无自主生活能力者，可由家属或护理人员做口腔护理3-4次/日，并于饭前、饭后用清水漱口，或清洗口腔、假牙。
3.5监测。在真菌感染的高危人群中开展系统性连续监测，如胸部X线片、胸部CT检查及痰培养。另外还有常用的非培养真菌感染的检测方法。（1）血1—3β—D葡聚糖测定，可诊断是否有真菌感染，但不能区别是曲菌或酵母样真菌。结果。10pg/ml以下无真菌感染；10-20pg/ml，病情观察期；大于20pg/ml 为真菌感染。（2）血甘露聚糖测定。可诊断是否念珠菌感染；（3）半乳—甘露聚糖测定。可诊断是否曲菌感染。
3.6经验性抗真菌治疗。IFI的临床表现无明显特殊性，病原体的检出需要一定时间，难以早期诊断，而延误治疗导致患者死亡，因此经验性抗真菌治疗显得尤为重要。经验性治疗是指在免疫缺陷、长期应用激素后出现不明原因发热；广谱抗生素治疗7天无效者，或者起初有效但3-7天后再现发热。在积极寻找病因的同时，可经验性应用抗真菌药物治疗，其疗程以3-4周为宜。
3.7抗真菌药物的应用。由于真菌细胞和人类细胞相似，因此抗真菌药物的不良
反应较多。因此应尽可能按痰培养及药敏的结果，并综合考虑广谱、有效、安全和效价比等因素，同时还考虑患者的全身情况及肝、肾功能等因素选择抗真菌药物。常用的抗真菌药物有：制霉菌素、两性霉素B及其脂类制剂、氟康唑、伊曲康唑、5-氟胞嘧啶、伏立康唑等。其他还有大蒜素注射液、鱼腥草注射液、双黄连口服液等中成药也有较好的抗真菌作用。我们在临床使用效果良好，且副作用少。
参考文献。
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卷第5期
四、一辈子孤单并不可怕，如果我们可以从中提炼出自由，那我们就是幸福的。许多长久的关系都以为忘记了当初所坚持与拥有的，最后又开始羡慕起孤单的人。
五、恋爱，在感情上，当你想征服对方的时候，实际上已经在一定程度上被对方征服了。首先是对方对你的吸引，然后才是你征服对方的欲望。
六、没有心如刀割，不再依依不舍，只有，沉默相隔……
七、和你在一起只是我不想给任何人机会。
八、一个人总要走陌生的路，看陌生的风景，听陌生的歌，然后在某个不经意的瞬间，你会发现，原本是费尽心机想要忘记的事情真的就那么忘记了。
九、无论我们爱过还是就这样错过，我都会感谢你。因为遇见你，我才知道思念一个人的滋味；因为遇见你，我才知道感情真的不能勉强；因为遇见你，我才知道我的心不是真的死了；因为遇见你，我才知道我也能拥有美丽的记忆。所以，无论你怎么对待我，我都会用心去宽恕你的狠，用心去铭记你的好。
十、爱情需要的是彼此互相的照顾，当我们心爱的人累了，我们不是坐在一边不理，而是多陪对方谈谈心，对方需要什么的时候，自己尽量的满足对方的需求，至少可以让对方知道，在自己身边的感觉是如此的温暖。
十一、自从你出现後，我才知道原来有人爱是那麽的美好
十二、有的人与人之间的相遇就像是流星，瞬间迸发出令人羡慕的火花，却注定只是匆匆而过。
十三、有一些人，这一辈子都不会在一起，但是有一种感觉却可以藏在心里守一辈子。
十四、不要轻易说爱，许下的承诺就是欠下的债！
十五、不管你是多么的爱对方，但千万不可当第三者。细想，默然。因为知道，这样的故事一开始便注定了结局，一开始就注定在这个故事里，很多人会受伤。离开的总是要离开，挽留不住，就像彼岸花，穷其一生，花叶仍是生生相错。
十六、什么叫快乐？就是掩饰自己的悲伤对每个人微笑。
十七、爱情与视力无关，任你看得再怎么清楚，在爱里只有模糊。因为太聪明太理智就没有办法恋爱，爱情根本是盲目的。
十八、恋爱就像剪头发，这种事情不到最后是不知道结果的，结果能否令每个人皆大欢喜，无人保障，但是一切都是自己的选择。
十九、因为爱过，所以慈悲：因为懂得，所以宽容。
二十、那些随风散落的微笑眼神，仿似落寞诗人的爱情诗句，一段一段，错落成行。孤独的钟鸣彻夜悲鸣，那些如花容颜，终不敌过时间切割的颓败，我们忧伤的仰望阳光，看流年未亡，年华尽耗。
二十一、一个人一生可以爱上很多的人，等你获得真正属于你的幸福之后，你就会明白一起的伤痛其实是一种财富，它让你学会更好地去把握和珍惜你爱的人。
二十二、爱一个人，由天由人却由不得自己。不由自主只因刻骨铭心，不离不弃只因无法代替。总是心有期待，才有灯火阑珊处的望眼等待；总是情怀善待，才有心甘情愿地付出所有，习惯的依赖。也许你的世界一无所有，但在爱你人的心里，你就是全世界。珍惜一个深爱你的人，更要珍藏一颗为你融入生命的心。
二十三、就在我以为一切都没有改变只要我高兴就可以重新扎入你的怀抱一辈子不出来的时候，其实一切都已经沧海桑田了，我像是一躲在壳里长眠的鹦鹉螺，等我探出头来打量这个世界的时候，我原先居住的大海已经成为高不可攀的山脉，而我，是一块僵死在山崖上的化石
二十四、幸福，不是长生不老，不是大鱼大肉，不是权倾朝野。幸福是每一个微小的生活愿望达成。当你想吃的时候有得吃，想被爱的时候有人来爱你。
二十五、有时，爱也是种伤害。残忍的人，选择伤害别人，善良的人，选择伤害自己。
二十六、如果，不幸福，如果，不快乐，那就放手吧；如果，舍不得、放不下，那就痛苦吧。
二十七、这个世界就这么不完美。你想得到些什么就不得不失去些什么。
二十八、有的人与人之间的相遇就像是流星，瞬间迸发出令人羡慕的火花，却注定只是匆匆而过。
二十九、无数次在梦的意境，勾勒你的样子，那样的虔诚，和你的心灵一样，一生刻骨。
三十、有
人背叛你，你却想挽回。有人不爱你，你却讨好他。何必为爱委屈自己。一个人如真心爱你，绝不会对你忽冷忽热；一个人如真心想追你，绝不会跟你玩暧昧。与其卑微的恋爱，不如选择单身。