慢性支气管炎急性加重
慢性支气管炎急性加重
病原体
· 流感嗜血杆菌（最主要的致病菌）。
· 肺炎链球菌。
· 卡他莫拉菌。
· 病毒：流感病毒、鼻病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒。· 其他病因：过敏原、吸烟、有毒烟雾等。
临床表现
· 原则：约半数的慢性支气管炎急性加重是由于细菌感染所致。· 痰液增加、咳嗽和呼吸困难加重提示慢性支气管炎急性加重。· 体格检查：呼吸频率增加、可闻及喘鸣音和湿啰音、紫绀、伴或不伴发热。
诊断
· 定义：慢性支气管炎患者咳嗽、咳痰较前加重，痰变为脓性（慢性支气管炎的定义是咳嗽＋咳痰×3 年）。
· 查胸片除外肺炎、慢性心力衰竭、胸腔积液、占位性病变或气胸。
· 实验室检查：痰液革兰染色和培养，不建议常规检查。
· 如果患者病情严重，行动脉血气或行脉搏血氧监测。肺量仪测定
可能无助于病情评估。
· 严重程度：通过脉搏血氧、血气及 FEV-1 综合评估。
治疗抗菌治疗
· 支持治疗包括支气管扩张剂（albuterol，ipratropium bromide）、激素、氧疗（见下文）。
· 抗生素指征：咳嗽加重、痰量及脓性痰增多的严重急性加重。
· 首选用药（ACP 推荐）：阿莫西林 500~875 mg PO，3 次 / 天
或多西环素 100 mg
PO，2 次 / 天×10~14 天。
· 备选方案：阿莫西林 / 克拉维酸（棒酸）875 mg PO，2 次 / 天×10~14 天。
· 阿奇霉素 500 mg 首剂，250 mg PO，1 次 / 天×4 天，或克拉霉素 500 mg
PO，2 次 / 天或 1g（BiaxinXR，即克拉霉素） PO，1 次 / 天
×10~14 天。
· 头孢呋辛酯 500 mg PO，2 次 / 天；头孢丙烯（施复捷）500 mg
PO，2 次 / 天；头孢泊肟 200~400 mg PO，2 次 / 天，
或头孢地尼 600 mg PO，1 次 / 天。抗生素的疗程均为
10~14 天。
· 严重或反复感染的抗生素治疗：莫西沙星 5 天或左氧氟沙星
500 mg（或 750 mg） PO，1 次 / 天×7 天。
· 流感（门诊患者在 48 小时内使用有效）：奥司他韦（达菲）75 mg，2 次 / 天×5 天；由于可能因干粉吸入加重喘鸣，建议避免用扎纳米韦。不清楚对奥司他韦耐药的流感病毒是否会像过去一样在 2009-2010 年流行，但预计主要的病毒类型是对奥司他韦敏感
的 H1N1 流感 A 病毒。建议在 CDC 网站上查询最新的推荐治疗意见： Updated interim recommentdations for the Use of Antiral Medications in the Treatment and Prevention of influenza for 2009~2010 Seansons。
支持治疗（最为重要）
· 强的松：如果 FEV ＜ 50 ％预期值：强的松 30~40 mg/d PO，7~10 天或雾化吸入布地奈德。
· 吸入支气管扩张剂：沙丁胺醇 2.5mg 雾化吸入，4 次 / 天（可逐渐增至每 30 分钟 1 次）；如果病情稳定，可使用定量吸入器
2 喷，4 次 / 天；或用异丙托溴胺（爱全乐）0.25~0.5 mg 吸入，q6h~8h。
· 住院患者：甲基强的松龙 125 mg 静脉q6h×3 天，此后口服强的松60 mg/d×4~7 天，
40 mg/d×8~11 天，20 mg/d×12~15 天。
· 住院患者：鼻导管吸氧 2~4 L；维持脉搏血氧饱和度＞ 91％；如果需增加吸入氧浓度或 PCO2 ＞ 45 mm Hg，则使用文丘里面罩。高浓度吸氧会增加呼吸衰竭的风险，因此如果患者有明确二氧化碳潴留，需密切监测。
· 氨茶碱 / 茶碱：可能副作用很大但治疗效果并不好；尽量避免使用或在每 8~12 小时监测浓度的情况下谨慎使用。
· 定量吸入激素：一般不在急性加重时使用。
· 无创正压通气：应由经过培养的医生使用。
· 无效的治疗：胸部物理治疗、甲基磺嘌呤类支气管扩张剂（如茶碱）、化痰药。
· 会诊以选择适当的戒烟时机。
其他信息
· 常见的引起慢性支气管炎急性加重的非细菌感染原因：病毒感染、过敏原、空气污染。
· 必须除外肺炎（行胸片检查），亚临床哮喘（行肺功能）和呼吸衰竭（行动脉血气分析）。
· 3 大类抗生素：传统的、价格便宜但明确有效的抗生素（阿莫西林、多西环素）；对肺炎链球菌和流感嗜血杆菌效果较好的抗生素（口服头孢类、阿莫西林 / 克拉维酸）；医生偏爱使用的抗生素，但需顾虑其耐药性：滥用（左氧氟沙星、莫西沙星）。
· 主要问题：流感嗜血杆菌在慢性支气管炎急性加重中的作用，以及新药对减少住院和减少急性加重的作用。
（学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收获，努力就一定可以获得应有的回报）