心脏标志物即时检测(POCT)专家共识
心脏标志物即时检测（POCT）专家共识
北京大学人民医院作者：刘梅颜
一、前言
心血管医学是二十一世纪医学发展最为迅猛的学科之一，预防医学、循证医学和介入治疗技术都取得了令人瞩目的成就，人们对于心血管疾病的治疗观念和手段不断更新。我们已经认识到，只有对心血管患者进行早预防、早发现、早救治，才能最大程度防止致残、致死后果，最大程度改善患者预后和生活质量。
心血管检验是整个心血管领域中的“瓶颈”学科，因为只有在尽可能短的时间内正确诊断疾病，才能及时有效的将先进的治疗手段用于临床，使患者受益。近年来，对于心血管生物标志物的研究日益深入，积累了大量临床经验和证据，逐步明确了它们的临床适应征和新的研究领域，推动了它们的临床应用。生物标志物的监测可直接影响心血管疾病患者的临床诊断、危险分层、治疗方案选择和预后判断。
2000年以来，美国AACC会议上开始列入POCT（Point Of Care Testing）内容，每年展会产品也日见增多，2006年的欧洲MEDICA也增加了POCT的技术报告和现场演示报告。POCT成为全球医疗器械及医学诊断产业中增长率最高的产品。其中，心脏病实时检验成为了所有的POCT检测中发展最快的部分。统计报告显示全球POCT诊断产品销量在2000年还只有1.22亿欧元，2007年预计将突破25亿欧元。目前，国内心血管疾病的POCT技术也在飞速发展，国外引进的和国产的POCT检测仪器和试剂也顺应心血管的诊疗技术在迅速发展，如15分钟检测心力衰竭的BNP或心肌梗死的Myo、CK-MBmass、cTn-I。
为了科学、合理应用心脏标志物，中华医学会检验分会曾于2006年制定了“冠状动脉疾病和心力衰竭时心脏标志物临床检测应用建议（Recommendations for the Use of Cardiac Markers in Coronary Artery Diseases and Heart Failure）”。遵循循证医学的概念和模式，根据欧美学术机构公布的指南和专家共识，为了临床能够更好、更及时地对心血管疾病做出诊断，中国医师协会循证医学专业委员会、中国医师协会心血管内科医师协会起草这份专家共识，希望通过交流、网上互动、编辑处理和面对面会谈各种方式，充分征求意见。
二、即时检验--POCT的概念及技术
随着“医学检验”到“检验医学”的转变，检验学科发展的理念与定位也随之发生了明显的变化。即时检验--POCT（point of care testing）的新概念，就是其中之一。
自上个世纪八十年代以来，循证医学，尤其是循证实验医学的发展，为临床医学和预防医学提供了客观、科学的依据。这标志着世界医学历史性的进步--从依靠问诊、物理诊断和凭经验推断的传统医学模式发展为同时结合客观的形态、功能和物质变化来确立诊断的实验医学新模式。检验医学作为实验医学的一个重要组成部分，由于免疫学、分子生物学、生物医学工程及信息自动化技术的不断发展和应用，有了突飞猛进的进展，现已呈现明显的“两极”分化趋势，即自动化和简单化。POCT就是检验医学“两极”发展的新趋势的产物。
对于自动化仪器来说，自动化是指为了消除人工操作误差，提高工作效率并能降低人员费用，实验室逐渐用自动机器取代人工操作。从50年代的火焰光度计、自动血球计数仪、多通道的化学分析仪到70年代的全自动生化分析仪、90年代的自动免疫分析仪，流式细胞仪进入临床实验室；现在进入了第三代的发展--自动实验室系统，将几种自动设备连接起来形成模块式的工作主台（modularity workcell），将分析前、分析中和分析后全部串联成全实验室自动化（total laboratory automation，TLA）。各类自动化仪器的相续问世并得到应用和普及，极大地拓宽了临床检验的范围，促进了细胞生物学的临床应用，模块组合式生化仪大大提高了临床化学的工作效率；应用荧光偏振技术、化学发光技术及磁性微球免疫化学技术的各类仪器，使免疫化学检验进入新水平，并逐步替代放射分析技术。每个检验工作者都感受到了这种现代化发展的进程，而每个检验科主任都参与了实施检验现代化的巨大工程。然而，传统的检验实现自动化以后，虽然在质量和速度上都有了很大的进步，但由于步骤复杂，耗时耗力，仍难于解决传统检验的弱点--时效性欠佳，即既要做到短时间反馈（short turnaround time，STAT），又要做到与用复杂技术，大型设备的传统方法测定的结果相一致。
于是，POCT--即时检验的技术应运而生。POCT实验技术仪器小型化，操作简单化，结
果报告即时化的POCT新的检验模式受到人们的青睐，其主要原因是它适应当今社会发展高效快节奏的工作方式，满足了人们在时间上的要求，可使患者尽早得到诊断治疗。此外，受益于当今高新技术的发展，POCT得到了快速的发展，小小的一台POCT仪器及配套的卡、板、条试剂，集合了各个学科的新技术，因此POCT可视为检验高新技术的缩微。例如，美国Biosite公司的Triage快速心肌梗死／心力衰竭诊断仪，就是采用先进的免疫荧光加微激光技术，使用含有优良抗体及多项专利技术的测试板，可以在15分钟内得到BNP、cTnI 多项心脏标志物的结果。但是，POCT的临床应用目前仍受到了很大的限制和制约，主要来自于观念和经济两个方面。
POCT目前尚无规范对应的中文名词和确切的中文解释。笼统地说POCT指在主实验室之外，靠近检测对象，并能及时报告结果的一个微型的移动检验系统。POCT名词的组成包括point(地点、时间)、care（保健）、和testing（检验）。国外的定义为"在患者的医疗现场，不在中心实验室进行的检验，其结果可改进患者的保健措施"。国外相应的POCT名词的中英文对照还有：nearpatient testing（靠近患者的测试）、bedside testing（床边测试）、decentralized testing（分散检验）、physicians office testing（医师诊所检验）、home use testing （家用检验）extra-laboratory testing（检验科外检验）等。随着这类检验范围的扩大，这些提法都不能概括POCT的确切含义，即使象目前较为常用的“床边检测”也不例外。
国内临检专家许叔祥、赵卫国和徐建新等教授首先倡导了“POCT--即时检验”这一概念，一是因为:POCT各种类似提法的核心均围绕缩短检验周转期（turnaround time，TAT）这个根本和核心，省去了标本复杂的预处理程序和时间，在采样现场分析。“POCT即时检验”更能以确切、简洁、明了的词汇表达了POCT的新概念。二是由于POCT更广的应用范围，从病房、门急诊、手术室、监护室甚至海关、缉毒、社区保健站、私人诊所，应用的领域扩展到食品卫生、环境保护、法医等。因此“床边检测”这一提法不能反映POCT的应用特点。三是由于“床边检测”的提法，已引起了检验和临床之间对于标本采集和运送问题、分工问题的紊乱或界定不清，造成的矛盾和负面影响可能影响POCT的开展。
POCT常用的分析技术
1．干化学测定：干化学测定包括尿液分析试条和血液干化学分析，已在临床检验中普遍采用。尿液分析增至10多项。血液干化学测定仪可测胆固醇、甘油三脂、葡萄糖、ALT、AST、胆红素、肌酸激酶、尿素、肌酐、尿酸和淀粉酶等。
2．免疫测定：
* 免疫层析试验（immunochromatoyraphic assay，ICA）利用了微孔膜的毛细血管作用，使板条一端的液体如层析一般向另一端渗移，同时与其板条上的抗体结合。可测感染性疾病、心脏疾病、肿瘤和癌症等疾病的标志物。主要的方法包括免疫荧光法和金标法，一般来说，前者的灵敏度高于后者。
* 斑点金免疫渗滤试验（dot immunogold filtration assay，DIGFA）是将抗原或抗体滴加在具有过滤性能的固相载体硝酸纤维素薄膜上，制成抗原或抗体包被的微孔滤膜并贴置于吸水材料上，依次在膜上滴加标本、免疫金及洗涤液等试剂，使其与硝纤膜上的抗体或抗原发生反应，形成大分子胶体金复合物，在膜上呈现红色斑点。
3．生物传感器技术（biosensor）
新一代POCT仪器使用生物传感器，利用离子选择电极，底物特异性电极，电导传感器等特定的生物检测器。组合了酶化学、免疫化学、电化学与计算机技术的结合。用它可以对生物体液中的分析物进行超微量的分析、例如电介质K+、Na+、Cl-、Ca2+、Mg2+、葡萄糖、PH、PCO2、PO2等。
4．生物芯片技术
生物芯片是最新发展的新技术，其特点是在小面积的芯片上同时测定多个项目。目前可分基因芯片、蛋白质芯片和细胞芯片。他们具有高灵敏度、分析时间短等优点。目前国内正在研发用于测定肿瘤标志，肝炎标志和心肌标志等，生物芯片系统。不久将来芯片式的POCT 仪逐步应用到各个领域。
5．多技术的综合应用
进入新千年以后，更多的、更先进的技术应用于POCT检测，综合了免疫荧光、微激光、微校准和集成芯片技术为一体的POCT设备问世。其中，在心血管领域具有典型代表意义的是美国Biosite公司的Triage快速心肌梗死／心力衰竭诊断仪，Triage诊断仪综合采
用了以上多项技术，可以在15分钟内得到BNP、cTnI多项心脏标志物的结果。
三、即时检验--POCT的发展史
床边试验（Bedside Test）始于20世纪中期，1957年，Edmonds以干化学纸片检测血糖及尿糖，随后Ames公司将其干化学纸片法检测项目扩大，并商品化，由于方法简便快速，很快得到普遍应用。其后，间接血凝试验、胶乳试验、免疫层析试验和生物传感器技术等，简便、快速的方法相继出现，均受到了患者，临床医师以及医学检测人员的青睐。虽然这些快速简便的检测方法，在学术界受到不同力量的支持和打压，但在争论中不断的发展壮大。
在欧美国家，POCT的发展也是在支持与反对两种力量的较量下逐渐发展壮大，相关的实验室检测标准也十分混乱，即便是同一标准下也有多个版本。自1995年起，美国临床实验室国家标准委员会开始起草统一的实验室检测和校准标准。最终，在很大程度上与ISO 17025：1999一致的国际标准最终草案（FDIS）版本于2002年11月获得一致同意，并在2003年被批准通过。医学临床实验室的应用领域进行定义为对来自人体的各种样本进行生物学、生物物理学、细胞学和病理学等所有类型检验的一切活动，其目的在于为疾病的诊断、预防和治疗以及健康评估提供信息。POCT必须符合所有医学实验室检验的通用要求。TC212一致认为没有必要起草独立的POCT标准。然而，在附录D中指出关注一些独特的需求，如操作人员的培训，过程的监控，以及由POCT仪器和用于三类POCT的常规实验室设备所获结果的可能差异。
附录规定从事POCT的组织必须以和中心实验室同样的方法学及仪器应用的方式来评价和管理。为实现最佳有效性，中心实验室必须在POCT中发挥重要作用，以保证仪器维修、校准和持续质量控制/QA检查的执行。所有操作人员必须能得到和遵循标准化协议，必须进行审核跟踪，从而将患者检验结果与分析（化验）员、仪器和质量检查联在一起。POCT 通常由护士来操作，因而ISO 15189要求对他们进行培训。从实际情况看，由实验室提供培训是不可行的。一个解决方案是由与实验室有密切合作的护理部的主管来从事或指导培训工作，并保存受训人员的记录。成立POCT委员会有助于避免POCT和医院中心实验室的检验结果相互矛盾，产生问题。通过POCT委员会，临床医生和参与检验过程的人员之间的良好交流，对防止问题的发生至关重要。在委员会认为POCT有用的情况下，必须确定不同POCT设备和中心实验室方法之间的结果可比性。POCT葡萄糖计便是一个很好的合作的例子。通过提供评价设备的免费服务，中心实验室将在葡萄糖分析结果的质量管理中发挥重要作用。这一方法通常比“由中心实验室所作的断言”更为有效。实际上，中心实验室和POCT是重要的合作伙伴，而非竞争者。
在国外，POCT在内科病房实验室进行，完全由使用设备的内科医生控制。为更好的控制检验质量，使其参与统一的外部评估或能力检验考核，在丹麦的地区医院按月向全科医生提交采用葡萄糖计的活动计划。目前已通过的、为全世界所接受的这项关于实验室医学质量要求的标准（ISO 15189），对医学实验室来说是个好消息。凭借这个通用国际标准，医学实验室专业将提升其质量形象和信誉。标准中的要求是综合性的，但可用于医学实验室的各分支。为促进其应用，国际认可方案有必要修改其标准程序，至少应力求与ISO 15189一致。欧盟认可合作组织（EA）和国际实验室认可协会（ILAC）以ISO 15189为标准来认可医学实验室，虽然目前允许实验室在ISO 15189和17025之间作选择，但EA实验室医学工作组最近坚持ISO 15189作为首选。这非常重要，因为它承认了医学实验室有别于其它实验室，因而需要有不同的检验要求。对交流频繁的社会和世界性团体而言，医学结果的相互认可是必要的。对健康护理组织的认证标准，也有了日益深入的关注。ISO 15189强化了医学实验室认可的需求。
四、心脏标志物即时检验（POCT）诊断技术的新革命
POCT的发展和临床应用其涉及面之广，影响面之大，前所未有。正如循证医学中所说“实验诊断的发展不仅提高了疾病的诊断水平，甚至可以改变治疗方案，提高治疗效果”。POCT把它视为诊断技术的新革命，和对传统检验的巨大挑战，其理由是：
诊断流程的变革
检验成为临床对患者进行循证诊治不可或缺的重要依据，从医生开具检验单到拿到报告，必须经过十多个步骤，急诊检验最快要半个小时到一个小时，日常检验要一天或数天后才能拿到报告，反馈时间很长，作为中心实验室，面队大量的病员，批量的标本，必须这样
做，无法省略任一步骤。关于TAT的问题，有人做过专门研究。TAT实际包括分析前、分析中和分析后三段时间，实际上分析中的时间最少，大量时间消耗在分析前和分析后，同时样品在离开患者现场后的传送中发生差错的机会也逐步增加，所以单靠分析技术的加速而流程不变的话，仍难达到STAT的目的。POCT之所以能够满足STAT的要求，不仅是由于分析方法简单、快速、正确，同时因为是现场分析，大大减少了样品转送流程（见图1），既缩短了报告时间，也降低了发生差错的机会，可以说是实现了个性化的服务。
图1：传统检验的操作流程
这一特性在急诊抢救和鉴别诊断中特别有效，如应用心脏标志物判断心肌梗死，避免心肌梗死漏诊，否则可能误人性命。非梗死的患者不需住院，以免造成人为紧张，浪费卫生资源，增加医疗支出。真可谓瞬息之间，人命关天！如晕厥患者的鉴别是低血糖还是高血糖？如危重患者的即时电解质测定；心脏手术患者、肺栓塞患者PT、APTT测定；如发热儿童用CRP来区分细菌抑或病毒感染，如一般抗炎治疗无效患者用基因芯片做细菌感染的鉴定等不胜枚举。
这一特性也可用在专科门诊中，如妇产科门诊开展HCG、LH检测，性病门诊开展HIV、淋球菌、梅毒检测；内分泌门诊开展血糖、糖化血红蛋白、尿微量白蛋白检测；心内科门诊开展BNP、Myo、CK-Mbmass、cTn-I检测......，为了观察疗效，一般需要病家、挂号、看病、开单、空腹采血、等数日报告，再挂号、再看病，而现在在门诊当即检验，立刻大大提高了诊治效率，方便了病家。
这一特性同样在海关、禁毒食品检疫甚至战场上得到广泛应用。
就诊方式的改变
到医院看病的患者实质上包含两部分，一部分是筛查性的；另一部分是已确诊并需要治疗的。传统的医疗机构分三级（国外称之谓不同的三级护理），现在不管有病无病都涌向三级医院，或逐级就医（以前尚需转诊），造成各级医院忙闲不均，卫生资源极大浪费，事实上病员中有一半是去问病，查病的，而有病的当中绝大部分是常见病或多发病，根本无需去大型的三级医院，造成就医拥挤，卫生资源过度浪费。大部分的筛查、鉴别、随访工作，倘若有正确的方法和合理科学的使用准则，完全可以在基层卫生系统，在患者附近得以解决。国外从卫生经济学和卫生资源利用率的调查研究发现，同一地区，同样的人口，将原来的多种大中医院，少量社区卫生所集中为一个大型综合医院（负责整个地区居民的疑难、重症病员的诊治）和多个社区卫生所（负责常见病、多发病的诊治和居民健康保健及随访、护理、急诊处理）不仅节约了资金，居民受益更多，健康程度提高。当然，社区医院的水平应有相
当的提高，其中POCT将起主要的作用即改变以前"问病拿药"的状态，而是使用POCT，以数据为准，同样实施循征医学的行医模式。
对传统检验的巨大挑战
我国著名检验学者杨振华教授认为“将来的检验将更接近患者并分布在整个医院和社区的门诊部，美国在近期多到80%的实验室工作将在距患者只有几步远的仪器上完成，中心实验室仍将存在，负责处理和分析床边仪器不能进行的标本。”另一著名检验专家丛玉隆教授认为“在未来的5－10年内，POCT应该达到检查的70－80%以上，基本改变目前的检验医学格局；当然中心实验室也应该同时存在，主要进行一些复杂的试验；当成本进一步降低后，POCT的发展将达到高峰，而目前我们正处于这个被改变过程中。”
我国的检验科或中心实验室是完全离开患者和现场而独立集中存在，将各个亚专业临床、化学、免疫、微生物、内分泌等在人员、空间和管理上相对独立形成所谓盒子样实验室结构(Boxlike structure in laboratory organization)。随着POCT的发展，检测的地点将转移，转到病房、门诊、急诊、强化监护室、手术室，更接近患者。工作的份额将重新分配，眼前只是部分或偶尔使用的POCT将成为临床检验的主角。而大型的自动化设备成为解决难题，拾遗补缺的手段，所以这实际蕴藏着一次检验医学的深刻变革，现有的组织机构、管理模式、操作程序都将因此而变化。
随着生物技术的进步，医学诊断必然向着更方便、更灵敏、更准确的方向迈进，POCT 的兴起也必然会给就诊方式和医疗行为带来革命。
五、关于心脏标志物即时检验（POCT）的建议
年3月，美国临床实验室标准化委员会(National Committee for Clinical Laboratory Standards简称NCCLS)发表了AST2-P文件，即床边体外诊断检验;建议的指南(Point-of-Care In Vitro Diagnostic Testing; Proposed Guideline)，此文件共23章，详细介绍了关于评价和实施床边体外诊断检验的信息。在此，对其内容作简要介绍，同时根据NCCLS对POCT指南的建议，并根据心血管疾病发病急、病情重的特殊需要，为了临床能够更好、更及时地对心血管疾病做出诊断，有助于我国此项工作的开展，特提出以下建议。
第一，即时检验（POCT），是利用便携式设备在数分钟内得出检验结果的一种检验方式，广泛适用于医院、护理病房、救护单位、保险公司、家庭保健网络等领域，它的出现使传统上由专门检验人员完成的工作更多地交给了非检验人员完成。这是一种快速的检验方式，可以满足人们在时间上的要求，适应现代社会发展的需要。但是，原先在实验室进行的检验转移到床边后，是否仍然能够提供高质量、可信赖的检验结果就显得至关重要。NCCLS针对这方面问题提供了科学并具实际意义的方法，心脏标志物即时检验在进行POCT