2014通便药在妇产科合理应用专家共识

肌松药的临床应用

肌松药的临床应用 一、肌松药在临床麻醉中的作用。 按照经典的全麻分期，吸入麻醉的深度达三期一级时，肌肉张力正常；达三期二级时，开始松弛；只有达到三期三级时，方可显著地松弛，以满足气管插管的需要；而深达三期四级时，才能完全松弛。40年代前，如遇对肌松要求较高的手术，只能通过加深麻醉来实现。换句话说，只能通过增加病人的风险来实现。1942年肌松药问世并开始应用于临床，大大避免了深全麻带来的危害，同时也扩大了对麻醉药的选择，提高了控制呼吸的质量。使得临床麻醉的可行性和安全性大为提高。它是麻醉学史上的一个里程碑。 全身麻醉的四要素：感觉阻断-镇痛，意识阻断-意识消失，运动神经阻滞-肌肉松弛，神经反射的阻断-反射迟钝。因此，肌松药是复合全麻中重要的辅助药，肌松药的临床应用是麻醉的主要内容之一，也是每个麻醉学专业人员的必修课。 二、本文的重点：有关各肌松药的作用原理，药代动力学特性，不良反应等药理学内容，我们已经学过，在此不一一赘述。 1. 肌松药的应用原则? 2. 如何评估肌松药的阻滞性质和深度? 第一节肌松药临床应用 一、适应证 1. 配合麻醉药进行快速诱导及气管插管，多选用琥珀胆碱或本可松。使咬肌松弛、声门开大，有利于插管操作。 2. 浅麻醉下需要获得满意的肌肉松弛，但必须同时进行呼吸管理；一般多选用非去极化肌松药，便于术终拮抗，如用琥珀胆碱持续静滴，应断续监测神经-肌阻滞情况。 3. 控制呼吸及扶助呼吸时应用肌松药使操作顺利，特别在开胸手术时可有效地防止纵隔摆动，在胸腔或腹腔内进行精细操作时，可以抑制膈肌运动。另外，用肌松药消除自主呼吸，可降低机体代谢30%，有利于增加心功能和呼吸功能的储备。 4. 低温麻醉时可有效地防止寒战，有利于降低代谢及体温下降。 二、肌松药的应用原则!! 目的是提高麻醉的安全性，充分发挥肌松药提供的有利因素，防止由使用不当所造成的不良作用。要做到此点，除了全面掌握肌松药的药理学知识以外，在临床应用中还应注意以下几方面。 1. 严密呼吸管理：所有肌肉松弛药对呼吸肌都有不同程度的抑制，应用时必须非常重视对呼吸的管理。对呼吸的观察不能只看呼吸的“有”或“无”，更要判断呼吸通气量是否够用，并及时给以扶助。所以应用肌肉松弛药最好采用气管插管麻醉，或有加压面罩进行控制呼吸的设备，以便在呼吸抑制时，进行扶助或控制呼吸。 2. 应用肌松药的病人，术终必须恢复通气量或能自行抬头，才能离开手术室，否则必须携带简易呼吸器回病房。对手术后残余肌松药的处理，不论是应用非去极化肌松药或去极化肌松药，也不论是应用拮抗药或不用拮抗药，其总的原则是在肌张力未充分恢复前均应用人工通气维持，保证足够有效的通气量，避免呼吸性酸中毒以及维持良好的循环，促使肌松药在体内的消除。 3. 完善的镇痛：肌松药虽在一定程度上可以缓解疼痛反应，也能减少全麻药和镇痛药的用量，有助于在浅麻醉下完成手术。但是肌松药本身没有麻醉和镇痛作用，更不能用其替代麻醉药和镇痛药。如果手术时麻醉过浅，甚至病人神志清醒，则病人能清楚地记忆手术时的情景和痛苦。因此，临床应用时仍应以镇痛完善为前提，不能以病人“不动”为满足。再如，

13 肌肉松弛药合理应用的专家共识(2017)

肌肉松弛药合理应用的专家共识（2017） 于永浩、王庚、王焱林、仓静、庄心良、刘斌、连庆泉、吴新民（共同执笔人/负责人）、张卫、杭燕南、欧阳葆怡（共同执笔人）、赵晶、俞卫锋、倪东妹、徐世元 随着外科学的长足发展，临床麻醉的不断进步，全身麻醉在手术麻醉中的比例逐渐增加，肌肉松弛药（简称为：肌松药）临床应用明显增多。近年来，不断有新型肌松药及其拮抗药应用于临床，肌松监测等设备和管理理念也在不断普及，有必要对《肌肉松弛药合理应用的专家共识（2013）》进行修订，以便更安全且合理地指导肌松药的临床应用。 一、使用肌松药的目的 l. 消除声带活动，顺利和安全地置入通气设备。 2. 满足各类手术或诊断、治疗对骨骼肌松弛（肌松）的要求。 3. 减弱或终止某些骨骼肌痉挛性疾病引起的肌肉强直。 4. 消除患者自主呼吸与机械通气的不同步。 二、全身麻醉时使用肌松药的基本原则 （一）给予肌松药前 1. 确认患者使用肌松药的必要性以及没有使用肌松药的禁忌证。 2. 评估气道和通气功能，如预计有通气困难和插管困难者，应参照“困难气道管理专家共识”。 3. 患者既往如接受过肌松药，应明确有无严重不良反应。

4. 确定所选择肌松药的种类、合理剂量及给药方式。 5. 准备面罩通气和建立人工气道的器具。 （二）给予肌松药时 1. 患者清醒时不能直接给予肌松药，需先给予有效镇静，待患者意识暂时消失后才使用肌松药。 2. 接受肌松药者都必须行辅助呼吸或控制呼吸，确保有效的通气量。 3. 监测和评估肌力并调控肌松程度，以最少剂量的肌松药达到临床肌松的要求。 （三）给予肌松药后 1. 术毕应维持人工通气，直到肌松药作用消退、气道保护反射恢复和呼吸功能恢复正常。 2. 术毕应确定患者没有残余肌松作用后，方可拔除气管内导管。患者如存在肌松药残余作用，要分析原因并采取相应措施，并使用肌松拮抗药。 三、肌松药的给予方法 （一）全身麻醉诱导 l. 选用起效快和对循环功能影响小的肌松药，缩短置入喉罩或气管内导管的时间，及时维护气道通畅、预防反流误吸，减轻诱导期血流动力学变化。 2. 目前起效最快的肌松药是琥珀胆碱和罗库溴铵。琥珀胆碱引起不良反应较多，应严格掌握其适应证和禁忌证。

肌松药临床问题解答

肌松药临床问题解答 Prof.Dr.Crul JF著 陈锡明杭燕南译孙大金校 1．作用机制 1．1 肌松药在何处产生肌松作用? 肌松药(或称神经肌肉阻滞剂)在神经肌肉接头处或横纹肌运动终板上与乙酰胆碱受体结合。肌松药既与接头后受体结合，也与接头前受体结合。接头后受体负责肌肉纤维的兴奋和收缩，因此是肌松药的主要作用部位。接头前受体亦参与运动神经的刺激过程，作用机制尚不清楚。肌松药产生肌松作用与接头前和接头后两种受体的阻滞有关。 多数肌松药也与身体其它部位的胆碱能受体结合，如心脏和植物神经系统，这与肌松药的某些不良反应有关，特别是早年使用的肌松药。 肌松药属于完全电离的季鞍类化合物，不能通过血脑屏障，对中枢神经无作用。 1．2 肌松药对接头前、后受体的选择性及亲和力的差异有何临床意义? 虽然多数非去极化肌松药对这两类受体的选择性略有差别，一般在临床上的意义不大。肌颤搐反应的抑制主要与接头后受体阻滞有关；而四个成串或强直刺激反应的衰减现象是接头前受体阻滞的结果。小剂量肌松药就可产生接头前受体的阻滞作用。接头后受体的阻滞作用与剂量相关。 1．3 去极化与非去极化肌松药的区别是什么? 根据与接头后胆碱能受体结合产生的作用机制的不同，可将肌松药分为去极化肌松药和非去极化肌松药两大类。去极化肌松药具有乙酰胆碱活性，起肌松作用前首先兴奋运动终板，表现为全身肌肉的成束收缩。成束收缩是术后发生肌肉疼痛，以及用药后血清钾骤升的主要原因。 非去极化肌松药在运动终板处与乙酰胆碱竞争受体，而药物本身无内在兴奋作用，因此不会引起肌肉成束收缩。为此，常将非去极化肌松药称为竞争性肌松药。 1．4去极化与非去极化肌松药在临床上有哪些区别? 当今，仅有一种去极化肌松药即琥珀胆碱还在临床上应用，其它可用的肌松药均属非去极化类肌松药。 琥珀胆碱起效非常迅速，常用于快速气管插管，随后再用非去极化肌松药维持手术中的肌松作用。目前，一般不再使用琥珀胆碱维持手术中的肌松。某些新型非去极化肌松药可用于常规气管插管，正日益受人们的青昧。这样，气管插管和术中肌松使用同一种药，从而避免琥珀胆碱可能带来的不良反应，以及去极化和非去极化肌松药之间可能发生的相互作用，也比较符合药理学的观点和方法。 1．5 为何说非去极化肌松药优于去极化肌松药? 因为非去极化肌松药没有去极化肌松药(琥珀胆碱)的不良反应。琥珀胆碱的不良反应主要有：眼内压升高、颅内压升高、高血钾、恶性高热，以及假性胆碱能酶缺陷时肌松作用延迟等。 值得一提的是，有些国家，如美国主张小儿麻醉时，应避免使用琥珀胆碱。 安全、起效快、作用短的非去极化肌松药正在逐步进行临床应用，琥珀胆碱将逐渐退出病床应用。 1．6 为什么仍在使用琥珀胆碱? 主要是使用上的习惯，以及琥珀胆碱的价格低于非去极化肌松药。然而，我们在比较价格时，不仅要考虑药物本身的费用，还应考虑到处理不良反应的费用问题。与琥珀胆碱相比，非去极化肌松药在使用中，用于处理不良反应的费用是很低的。 1．7 去极化和非去极化肌松药能一起应用吗? 不能。从药理学的观点来看，这两类药物一起作用不是好方法，应当废弃。 然而，临床上在下列情况时仍在应用： 为预防肌肉成束收缩和术后肌痛，常在用琥珀胆碱前先给小剂量的非去极化肌松药，用作“预箭毒化”处理。现已知道，“预箭毒化”后琥珀胆碱的作用减弱，插管条件变差。因此，这种使用方法将失去使用目的。 术中用非去极化肌松药，术毕前有时用琥珀胆碱加深肌松作用(如关腹时肌松欠佳)。这种方法并不合理，此时琥珀胆碱的作用难以预料，可能产生混合性的肌松状态。 1。8 什么是双相(11相)阻滞? 长时间、大剂量使用琥珀胆碱后，神经肌肉阻滞的性质可从去极化转变为非去极，称“双相”阻滞、“混合性”阻滞或II相阻滞。II相阻滞的作用时间一般短于非去极化肌松药的作用时间，有时却难以预料，需要长时间的机械通气。 1．9 血浆胆碱酯酶缺陷病人使用琥珀胆碱会发生什么情况? 第 1 页

13肌肉松弛药合理应用的专家共识(2017)

肌肉松弛药合理应用的专家共识（2017）于永浩、王庚、王焱林、仓静、庄心良、刘斌、连庆泉、吴新民（共同执笔人/ 负责人）、张卫、杭燕南、欧阳葆怡（共同执笔人）、赵晶、俞卫锋、倪东妹、徐世元 随着外科学的长足发展，临床麻醉的不断进步，全身麻醉在手术麻醉中的比例逐渐增加，肌肉松弛药（简称为：肌松药）临床应用明显增多。近年来，不断有新型肌松药及其拮抗药应用于临床，肌松监测等设备和管理理念也在不断普及，有必要对《肌肉松弛药合理应用的专家共识（2013）》进行修订，以 便更安全且合理地指导肌松药的临床应用。 一、使用肌松药的目的 1. 消除声带活动，顺利和安全地置入通气设备。 2. 满足各类手术或诊断、治疗对骨骼肌松弛（肌松）的要求。 3. 减弱或终止某些骨骼肌痉挛性疾病引起的肌肉强直。 4 .消除患者自主呼吸与机械通气的不同步。 二、全身麻醉时使用肌松药的基本原则 （一）给予肌松药前 1. 确认患者使用肌松药的必要性以及没有使用肌松药的禁忌证。 2. 评估气道和通气功能，如预计有通气困难和插管困难者，应参照“困难气道管理专家共识”。 3. 患者既往如接受过肌松药，应明确有无严重不良反应。 4.确定所选择肌松药的种类、合理剂量及给药方式。 5.准备面罩通气和建立人工气道的器具。 （二）给予肌松药时 1. 患者清醒时不能直接给予肌松药，需先给予有效镇静，待患者意识暂时消 失后才使用肌松药。

2. 接受肌松药者都必须行辅助呼吸或控制呼吸，确保有效的通气量。 3. 监测和评估肌力并调控肌松程度，以最少剂量的肌松药达到临床肌松的要求。 （三）给予肌松药后 1. 术毕应维持人工通气，直到肌松药作用消退、气道保护反射恢复和呼吸功 能恢复正常。 2. 术毕应确定患者没有残余肌松作用后，方可拔除气管内导管。 患者如存在肌松药残余作用，要分析原因并采取相应措施，并使用肌松拮抗药。 三、肌松药的给予方法 （一）全身麻醉诱导 1. 选用起效快和对循环功能影响小的肌松药，缩短置入喉罩或气管内导管的 时间，及时维护气道通畅、预防反流误吸，减轻诱导期血流动力学变化。 2. 目前起效最快的肌松药是琥珀胆碱和罗库溴铵。琥珀胆碱引起不良反应较多，应严格掌握其适应证和禁忌证。 3.使用非去极化肌松药置入喉罩时，其剂量为1~2倍ED95;气管内插管时，其剂量为2~3倍ED95,增加剂量可在一定程度上缩短起效时间，但会相应延长作用时间并可能增加不良反应。 4. 插管剂量的肌松药一般经外周静脉5s匀速注入；为防止米库氯铵引起组胺大量释放，注药时间应不少于30s，剂量不超过2~3倍ED95b 5?常用肌松药ED95及气管内插管剂量、起效时间和临床作用时间见表1和表2。 表1常用肌松药的ED95（mg/kg）（二）全身麻醉维持 1.术中肌松药的追加时机和剂量应根据肌松药特性、患者病理生理特点、手术对肌松的需求及药物的相互作用而定。 2. 选用中、短时效非去极化肌松药有利于肌松程度的及时调节及神经肌肉传导

《肌肉松弛药临床应用专家共识》问题解答

《肌肉松弛药临床应用专家共识》问题解答 遵循中华医学会麻醉学分会的安排，2009年5~11月在我国一定的地区进行了《肌肉松弛药临床应用专家共识》巡讲和解读，现将讨论时与会者所提出的具有普遍性的问题集中解答。 一、关于非去极化肌松药残留肌松作用的拮抗 1、麻醉期使用非去极化肌松药，手术结束时是否需常规拮抗？ 尽管临床上已广泛应用中、短时效肌松药，并对其药理作用的认识逐步深化，但术后肌松药残留肌松作用仍时有发生，严重者可致残或危及生命。2009年9月在上海召开中华医学会全国麻醉学术年会时，Miller R教授在专题报告中曾提到一项纳入86,9483例患者的大样本研究显示，术后积极拮抗肌松药残留肌松作用能够有效降低麻醉风险。《专家共识》建议“术毕无明确指征显示肌松药阻滞作用已完全消退，应进行肌松药残留阻滞作用的拮抗”，这里没有说明是否需“常规”拮抗，但是很明确，要求术中给予肌松药的患者，在手术结束时认真评估是否存在着残留肌松作用，如果存在残留肌松作用，必须拮抗之，并要严密观察患者情况。 2、用新斯的明-阿托品拮抗非去极化肌松药残留肌松作用时，因阿托品作用起效比新斯的明快，是否应该先给新斯的明，然后再给阿托品？ 用新斯的明-阿托品拮抗非去极化肌松药残留肌松作用时，《专家共识》建议“须同一注射器给予新斯的明和阿托品”，是由于根据新斯的明和阿托品影响心率的作用起效时间分别注药可产生心率增快和减缓的大幅度变化，对稳定血流动力学不利。拮抗前如心率超过100bpm，可以适当减少给予阿托品的剂量（新斯的明2.5mg和阿托品1.0mg），如心率低于55bpm,可以适当增加给予阿托品的剂量（新斯的明2.5mg和阿托品1.5mg），但必须连续监测心率的变化，当心率有明显减缓趋势时，再按需静注阿托品，以稳定心率。 3、在无肌松药效应监测的情况下，术毕拮抗非去极化肌松药的最佳时机？在无肌松药效应监测情况下，术毕拮抗非去极化肌松药的最佳时机应在给予中作用时间肌松药30min后或长作用时间肌松药50min后，患者开始有自主呼吸

肌肉松弛药合理应用的专家共识(2013)

肌肉松弛药合理应用的专家共识（2013） 中华医学会麻醉学分会 随着全身麻醉的增加，肌松药应用明显增多，随着临床应用肌松药的种类增加和经验积累，有必要对《肌肉松弛药合理应用的专家共识（2009）》进行修订，以指导更合理和安全地应用肌松药。 一、使用肌松药的目的 l.消除声带活动顺利完成气管内插管。 2.满足各类手术或诊断、治疗对肌松的要求。 3.减弱或终止某些骨骼肌痉挛性疾病引起的肌肉强直。 4.消除患者自主呼吸与机械通气的不同步。 二、肌松药的合理选择 （一）置入喉罩或气管插管 l.选用起效快和对循环功能影响小的肌松药，缩短置入喉罩或气管内插管时间，维护气道通畅、防止反流误吸，降低诱导期血流动力学变化。 2.起效最快的肌松药是琥珀胆碱和罗库溴铵。婴幼儿诱导期应用琥珀胆碱后短时间内追加琥珀胆碱有可能引起重度心动过缓，严重者可引起心搏骤停。琥珀胆碱引起的不良反应较多，应严格掌握其适应证和禁忌证。 3.用非去极化肌松药置入喉罩其剂量为l~2倍ED95，气管内插管剂量为2~3倍ED95，增加剂量可在一定程度上缩短起效时间，但会相

应地延长作用时间及可能增加不良反应。 4.常用肌松药ED95及气管内插管剂量、追加剂量、起效时间和临床作用时间见表1，2。 （二）全麻维持期 l.根据手术对肌松程度的要求，应相应地调整肌松深度；肌松药的追加时间和剂量应根据肌松药特性、患者病理生理特点、手术对肌松的需求及药物的相互作用而定。 2.选用中、短时效肌松药有利于肌松程度的及时调节及神经肌肉传导功能较快恢复。 3.应注意吸入麻醉药与非去极化肌松药有协同作用，吸入麻醉药维持麻醉时，应适当延长追加非去极化肌松药的时间和减少其剂量。 （1）间断静脉注射肌松药：通常间隔30min追加初量1/5~1/3的中时效非去极化肌松药，尽可能以最少量的肌松药达到临床对肌松的要求。 （2）持续静脉注射肌松药：按手术期间对肌松深度的不同要求，调整肌松药静脉注射速率。肌松药个体差异大，持续静脉注射时应监测肌力变化。可持续静脉注射短时效肌松药，应慎用持续静脉注射中时效肌松药，不宜持续静脉输注长时效肌松药。同时需注意，改变肌松药静脉注射速率到出现肌松效应的变化有一个滞后过程。 4.多次追加琥珀胆碱或持续静脉注射琥珀胆碱超过半小时以上有可能发生阻滞性质变化。 5.常用非去极化肌松药气管内插管剂量、追加剂量见表2；常用

肌松药在ICU的应用实践指南

肌松药在ICU的应用实践指南 周树生 整理 肌松药（NMBAs）在危重病人管理中是一只非常重要的药。但是在ICU中要做出一个是否在某个病人使用NMBAs确是一件有难度的事情。因为以往这种药物的使用以个人经验为指导的要比循证医学列出的标准为指导的普遍的多。总的来说，强调一点，NMBAs的应用一般应在其他措施无效的状况下选择的最后手段。1995年ACCM 及SCCM曾经列出一个GUIDELINE《NMBAs在ICU 中的应用指南》。2002年对此进行了重新的评估。我收集了一些资料，分别就NMBAs的生理学基础，药学、病理学基础、适应证、副反应监测及经济学等方面做一阐述，希望抛砖引玉，请各位 专家指正和补充。 一、神经肌肉连接的生理学简介 神经肌肉连接的结构包括：运动神经末梢、神经递质乙酰胆碱、突触后的肌肉终板。动作电位的兴奋转为递质的释放，穿过20nm的gap到达后膜，膜上的acetylcholine receptors (nAChRs）将 化学信号转换为电信号。深入肌纤维。 而肌松药分为2类：去极化和非去极化。去极化极松药类似与ACh，占领ach受体，特征：①肌震颤后才出现肌松；②强直刺激或“四个成串”刺激不出现衰减；③不出现强直后增强现象；④抗胆碱酯酶药增强阻滞；非去极化肌松药有拮抗阻滞性质。非去极化也占领ach受体但不激动，竞争性阻滞剂。特征①阻滞前无肌震颤现象；强直刺激及“四个成串”刺激时出现衰减(fade)； ②强直刺激后出现增强现象；③抗胆碱酯酶药可拮抗阻滞；④其他非去极化肌松药可增强作用。

肌松药的药理学 肌松药分为去极化和非去极化型、II相阻滞，非去极化又分为1 苄基异喹啉类 2 类固醇氨类。 先介绍几种常见肌松药： 1 琥珀胆碱：司可林，是一种去极化肌松药．50～100mg/次，起效时间约为60s，作用时间为5—10min，适用于紧急气管内插管。应用去极化肌松药会导致钾离子的大量释放，引起威胁生命甚至致命性高钾血症。当病人并发有高钾血症或肾功能衰竭时，钾离子释放增多。遗传性或药源性(如新斯的明)假性胆碱酯酶缺乏的病人肌松作用时间延长。有恶性高热病史的病人绝对禁忌使用琥珀胆碱。 2 顺式阿曲库铵：卡肌宁，是是一种中时效神经肌阻滞药。起效时间约为3～5mim，作用时间为64min同阿曲库铵一样．其分解主要通过霍夫曼消除，所以，其作用时间基本不受肝、肾功能影响。应用顺式阿曲库铵时．组胺释放及心血管影响很小。这种药物目前价格较等效剂量阿曲库铵和维库溴铵便宜，在临床上已经替代了阿曲库铵。比U病人应用维库浪铰和顺式阿曲库铵的比较研究表明，应用顺式阿曲库铵的病人神经肌肉功能恢复速度较快。 3 哌库溴铵：阿端，是不引起心血管副作用的长效神经肌阻滞药。起效时间约为5~7min，作用时间为120—180min其价格昂贵限制了它只能在重症病人应用。

第八章 肌松药的临床应用讲解

第八章肌松药的临床应用 一、填空题 1. 选择合适的肌松药，应当根据四个方面：________、_______、______和_________。 2. 琥珀胆碱的不良反应有______ 、______ 、______ 、______和______等等。 3. 吸入麻醉药达到一定深度时可以产生肌松，与肌松药合用时，非去极化肌松药用量减少，时效延长，存在量效关系。其增强效应最强的是______。 4. 肌松药可分为、两大类，每类代表药物分别为、。用非去极化松药的拮抗剂是。. 5.神经肌肉传递功能监测中，临床上常用的刺激方式有、强直刺激、、强直刺激后单刺激肌颤搐计数、双短强直刺激等。 二、判断题 6. 肌松药是全麻的重要辅助用药，避免深麻醉带来的危害，可以减少镇痛药的用量。 7. 使用肌松药时必须供氧和维持人工通气，以保证有效的和足够的分钟通气量。 8. 肌松药对植物神经系统的兴奋或抑制，组胺释放以及去极化肌松药引起的高钾血症是肌松药引起心血管副反应的常见原因。 9. 呼吸性酸中毒、代谢性碱中毒可以加强氯筒箭毒碱和泮库溴胺的肌松作用，但容易被新斯的明拮抗。 三、名词解释 10. 残余肌松作用 11. TOF 四、选择题 A型题 12.静注肌松药产生肌松的顺序，哪项正确：（） A.眼肌-颈部肌-上肢肌-下肢肌-腹肌 B.腹肌-下肢肌-上肢肌-颈部肌 C.眼肌-上肢肌-腹肌-下肢肌-颈部肌 D.眼肌-颈部肌-腹肌-上肢肌-下肢肌 E.以上都不是 13. 有关肌松药的使用，哪一项是错误的？（） A. 肌松药是全麻的重要辅助用药，可以避免深麻醉带来的危害。 B. 肌松药不能代替麻醉药，应有完善的镇痛。 C. 主张联合用药。

肌肉松弛药合理应用的专家共识

肌肉松弛药合理应用的专家共识（2009） 肌肉松弛药（肌松药）是作用于神经肌肉接头前膜及后膜（终板）烟碱样乙酰胆碱受体的药物。肌松药作用于神经肌肉接头后膜受体，阻滞了神经肌肉兴奋的正常传递，产生肌肉松弛。随着全身麻醉的增加，肌松药应用明显增加。为了肌松药的合理应用，确保患者安全，特制订肌松药临床应用的专家共识。 一、使用肌松药的目的 1、为气管插管提供肌松条件。 2、满足各类手术或诊断、治疗对肌松的要求。 3、减弱或终止某些骨骼肌痉挛性疾病引起的肌肉僵直。 4、消除患者自主呼吸于机械通气的对抗。 二、肌松药的合理选择 （一）置入喉罩或气管插管 1、选用起效快的肌松药，缩短置入喉罩或气管插管的时间，维护气道通畅、防止返流误吸是麻醉重要的安全因素。 2、起效最快的去极化肌松药是琥珀胆碱，非去极化肌松药是罗库溴铵。应用琥珀胆碱时应权衡其产生去极化作用带来的不良反应并严格掌握其禁忌症。 3、常用去极化肌松药的置入喉罩剂量为1~2倍ED95（肌颤搐被抑制95%的剂量），气管插管剂量为2~3倍ED95，增加剂量可适当缩短起效时间，但会延长时效肌增加不良反应。

4、常用肌松药ED95及气管插管剂量、起效时间和临床作用时间间表1，2。 表1 常用肌松药的ED95 (mg/kg) 肌松药新生儿婴儿儿童成人 琥珀胆碱 0.625 0.729 0.423 0.30 阿曲库铵 0.226 0.226 0.316 0.25 顺阿曲库铵 -- 0.043 0.047 0.05 罗库溴铵 -- 0.225 0.402 0.30 维库溴铵 0.047 0.048 0.081 0.05 哌库溴铵 -- 0.035 0.048 0.05 表2 常用肌松药的剂量和时效 气管插管剂量起效时间临床作用时间追加剂量 肌松药 （mg/kg）(min) (min) (mg/kg) 琥珀胆碱 1.0-1.5 0.75-1.00 10-12 -- 阿曲库铵0.50 2-4 40-50 0.10-0.20 顺阿曲库铵0.15 2-4 50-60 0.05-0.10 罗库溴铵0.60 1.0-1.5 40-60 0.15-0.20 维库溴铵0.10 2-3 40-60 0.10-0.04 哌库溴铵0.10 2-4 80-100 0.01-0.05 (二)麻醉维持期 1、更具肌松药特性、患者病理生理特点、药物的相互作用及手术不同阶段对肌松的要求，决定追加肌松药的时间和剂量。 2、手术期间多选用中、短时效肌松药，便于肌松程度的调节及神经肌肉传导功能的恢复。二对长时间手术、体外循环心内直视手术以及术后需行机械通气的患者可选用长时效肌松药。 3、整个手术期间没有必要保持同等深度的肌松。术中维持肌松最常用的方法是间断静注肌松药，不提倡持续静脉输注肌松药，长时效的非去极化肌松药更不应持续输注。通畅间隔30min追加中时效肌松药，间隔60min追加长时效肌松药，非去极化肌松药维持剂量一般

肌松药临床应用问题解答

《肌肉松弛药临床应用专家共识》 遵循中华医学会麻醉学分会的安排，2009年5~11月在我国一定的地区进行了《肌肉松弛药临床应用专家共识》巡讲和解读，现将讨论时与会这所提出的具有普遍性的问题集中解答。一关于非去极化肌松药残留肌松作用的拮抗 1麻醉期间使用非去极化肌松药，手术结束时是否需常规拮抗？ 尽管临床上已广泛应用中、短时效肌松药，并对其药理作用的认识逐步深化，但术后肌松药残留肌松作用仍时有发生，严重者可致残或危及生命。2009年9月在上海召开中华医学会全国麻醉学术年会时，Miller R 教授在专题报告中曾提到一项纳入86，9483例患者的大样本研究显示，术后积极拮抗肌松药残留肌松作用能够有效降低麻醉风险。《专家共识》建议“术毕无明显指征显示肌松药阻滞作用已完全消退，应进行肌松药残留阻滞作用的拮抗”，这里没说明是否需“常规”拮抗，但是很明确，要求术中给予肌松药的患者，在手术结束时认真评估是否存在着残留肌松作用，如果存在肌松作用，必须拮抗之，并要严密观察患者情况。 2新斯的明-阿托品拮抗非去极化肌松药残留肌松作用时，因阿托品作用起效比新斯的明快，是否应该先给新斯的明，然后再阿托品？ 用新斯的明-阿托品拮抗非去极化肌松药残留肌松作用时，《专家共识》建议“须同一注射器给予新斯的明和阿托品”，由于根据新斯的明和阿托品影响心率的作用起效时间分别注药可产生心率增快和减缓的大幅度变化，对稳定血流动力不利。拮抗前如心率超过100bpm，可以适当减少给予阿托品的剂量（新斯的明2.5mg和阿托品1.0mg），如心率低于55bpm，可以适当增加给予阿托品的剂量（新斯的明2.5mg和阿托品1.5mg），但必须连续监测心率的变化，当心率有明显减缓趋势时，再按需静注阿托品，以稳定心率。 3在无肌松药效应监测的情况下，术毕给予拮抗非去极化肌松药的最佳时机？ 在无肌松药效应监测情况下，术毕拮抗非去极化肌松药的最佳时机应在给予中效肌松药30min后或者长效肌松药50min后，患者开始自主呼吸时。同时需鉴别静脉麻醉药、吸入麻醉药及麻醉性镇痛药对自主呼吸恢复的影响。

肌松药的临床应用_百度文库解读

第八章肌松药的临床应用 教学目的： 1 介绍肌松药的选择及应用方法，讲解神经肌肉传递功能监测的常用方法，正确应用肌松药拮抗药的指征、方法与注意事项 2、重点讲解肌松药在麻醉中应用的基本原则 3 重点讲解四个成串刺激（TOF）的临床应用 教学要求： 1、掌握肌松药在麻醉中应用的基本原则，重点掌握四个成串刺激（TOF）的临床应用 2、熟悉肌松药常见的不良反应和影响肌松药作用的因素，熟悉神经肌肉传递功能监测的常用方法，正确应用肌松药结抗药的指征、方法与注意事项 3、了解肌松药的选择及应用方法，肌松药作用的消退过程与残留肌松作用 教学内容： 1、肌松药的选择及应用方法 2、正确应用肌松药拮抗药的指征、方法与注意事项 3、肌松药在麻醉中应用的基本原则 4、神经肌肉传递功能监测的常用方法 5、重点讲解四个成串刺激（TOF）的临床应用 肌松弛药松弛骨骼肌（简称肌松），是全麻中重要的辅助用药，用以在全麻诱导时便于作气管内插管和在术中保持良好肌松。肌松药不能在病人清醒时应用，更不能替代麻醉药和镇痛药。使用肌松药必须注意气道管理，和根据肌松程度作辅助呼吸或控制呼吸，保证病人有效和足够的每分钟通气量。

肌松药还适用于危重病人在机械通气时消除病人自主呼吸与机械通气之间的对抗，以及用以治疗痉挛性疾病等。 第一节肌松药在麻醉期间的应用 （一）用于气管插管 （二）起效时间与肌松强度 （三）预给量 （四）肌松的维持 （五）肌松药的复合应用 1．琥珀胆碱与非去极化肌松药去极化肌松药和非去极化肌松药两种不同类型的肌松药合用其作用是拮抗的。琥珀胆碱与非去极化肌松药合用临床上有三种情况：①诱导时为了减轻琥珀胆碱的不良反应如肌纤维成束收缩，减少术后肌痛，减轻高钾血症及腹内压升高等，在静注琥珀胆碱前数分钟先静注小量的非去极化肌松药，其后静注琥珀胆碱的作用被减弱，要保持预期的琥珀胆碱的阻滞深度，必须要增加琥珀胆碱用量。②诱导用琥珀胆碱作气管插管，肌松维持用非去极化肌松药，此时琥珀胆碱增强其后的非去极化肌松药作用，这可能是琥珀胆碱在去极化肌松消退过程中发生Ⅱ相阻滞所致。同样，在琥珀胆碱反复间断静注或静滴较长时间出现典型的Ⅱ相阻滞时，小剂量非去极化肌松药可引起异常深的神经肌肉传导阻滞。③术中用非去极化肌松药维持，在接近手术结束时为加深肌松而静注琥珀胆碱，例如为易于缝合腹膜，此时琥珀胆碱的作用既拮抗非去极化肌松药，又产生去．极化阻滞，且可能产生Ⅱ相阻滞，以致延长肌松时间。 2．非去极化肌松药的复合应用 （1）前后复合应用：两种不同时效的肌松药前后复合应用，则前用的肌松药影响其后加用的另一肌松药的时效，如长时效肌松药后加用中时效或短时效肌松药，长时效肌松药使其后加用的中时效或短时效肌松药的时效延长；反之，短时效肌松药后加用长时效或中时效肌松药，短时效肌松药使其后加用的长时效或中时效肌松药的时效缩短。（2）同时复合应用：其结果可能是协同作用或相加作用，这取决于肌松药的化学结构。目前使用的

第8章 肌松药的临床应用

第8章肌松药的临床应用一、选择题 A型题 1．肌松药最早应用始于 A．1846年 B．1860年 C．1884年 D．1942年 E．1951年 2．组胺释放作用最强的肌松药是 A．筒箭毒碱 B．泮库溴铵 C．阿曲库铵 D．美维松 E．琥珀胆碱 3．作用最快的非去极化肌松药 A．维库溴铵 B．阿曲库铵 C．美维松 D，哌库溴铵 E．罗库溴铵 4．琥珀胆碱用量达下列多少以上可通过胎盘进入胎儿体内 A．50～100mg B．110～150mg C．160～200mg D．210～250mg E．260～300mg 5．给肌松药后骨骼肌的松弛有一定规律，下列哪项描述正确 A．眼轮匝肌肉～隔肌～肋间肌～四肢肌肉 B．眼轮匝肌肉～四肢肌肉～隔肌～肋间肌 C．眼轮匝肌肉～肋间肌～四肢肌肉～隔肌 D．眼轮匝肌肉～上肢肌肉～肋间肌～隔肌 E．眼轮匝肌肉～肋间肌～隔肌～四肢肌肉 6．快诱导气管插管，最常用的肌松药是 A．琥珀胆碱 B．筒箭毒碱 C．维库溴铵 D．泮库溴铵 E．阿曲库铵 7．预注给药剂量一般为插管剂量的 A．1/2 B．1/3～1/4 C．1/5～1/10

D．1/15 E．1/20 8．使用新霉素而致呼吸抑制，用新斯的明拮抗效果不满意时，可行人工呼吸并用适当的药物，以选用下列哪种药物为正确 A．阿托品 B．链激酶 C．葡萄糖酸钙 D．尼可刹米 E．丙烯吗啡 9．肌松药与乙酰胆碱受体的结合部位为 A．α蛋白亚基 B．β蛋白亚基 C．γ蛋白亚基 D．σ蛋白亚基 E．σ与β蛋白亚基 10．正常情况下，乙酰胆碱与受体结合的次数为 A．1 B．2 C．3 D．4 E．5 11．对神经肌肉接头前膜作用较强的非去极化肌松药是 A．杜什氯铵 B．泮库溴铵 C．阿库氯铵 D．罗库溴铵 E．阿曲库铵 12．超强刺激的强度应是比产生最大肌收缩效应的强刺激度还要增强 A．5％～9％ B．10％～15％ C．16％～29％ D．20％～25％ E．26％～30％ 13．各种临床常用的肌肉松弛药化学结构中一般都有与乙酰胆碱相似的季铵基团。三碘季铵酚是例外，有三个此种基团，其他肌松药大多含有几个此种基团 A．1个 B．2个 C．4个 D．5个 E．6个 14．神经肌肉接头后膜上受体的α蛋白亚基的分子量为 A．40 000 B．50 000 C．60 000