24小时死亡病历

诊治经过：入院予补充维生素K1，止血敏、维生素C改善血管通透性，小儿氨基酸营养支持，氨溴索化痰，速尿利尿，多巴胺+多巴酚丁胺改善循环等处理。10.28.13：00患儿出现烦躁不安，伴呻吟、呼吸急促，四肢强直、头后仰，并出现全身发绀，氧饱和度下降至65％左右，予鲁米那镇静，改NCPAP辅助通气。CPAP辅助呼吸下血氧饱和度仍偏低，复查血气提示Ⅱ型呼吸衰竭，告知家属患儿病情危重，家属表示理解，14:10家属同意气管插管、应用呼吸机辅助通气，予联系麻醉科准备气管插管。14:20患儿仍烦躁不安，肌张力较高，予安定镇静，14:30气管插管成功，予呼吸机辅助通气（SIMV模式）。呼吸机辅助通气下患儿肌张力仍较高，双下肢踩水样动作，血氧波动于75-86％之间，予加用力月西镇静并联系床边心脏彩超，床边心脏彩超口头报告：肺动脉高压（重度）、右心明显增大、卵圆孔未闭、双向分流，予停用多巴胺、多巴酚丁胺改酚妥拉明、西地那非降低肺动脉压力，应用较强的镇静药，15:30予调整呼吸机模式为AC模式。患儿心音较钝，生化回报：CK-MB561.3IU/L，心彩超提示右心扩大，予米力农增强心肌收缩力。患儿呼吸机辅助通气（AC模式）下下肢经皮血氧饱和度波动于70％左右，上肢经皮皮血氧饱和度波动于85％左右，MAS合并PPHN18:15予改高频振荡通气。20：00测血压43/17mmHg，多次复测血压波动于40-46/17-20mmHg之间，尿量偏少，予生理盐水扩容，多次复测血压均偏低，考虑米力农有导致低血压等副作用，予停米力农，改多巴酚丁胺升压并予白蛋白增加胶体渗透压。患儿20:00以后无尿，颜面、背部及双下肢浮肿，前囟张力稍高，考虑肾功能衰竭可能，已予扩容，给予增加速尿用量。生化提示心肌酶明显升高，予果糖冻干粉营养心肌。夜间多次监测血气分析提示II型呼吸衰竭，10.29 8:15患儿全身发绀，心率下降至95次/分，血氧下降至50％左右，予气囊加压给氧、人工心外按压，患儿心率、血氧仍无法纠正，通知患儿家属，与家属沟通病情，家属考虑病情重预后差，9:00患儿心率波动于90次/分左右，血氧波动于60％左右，家属考虑后放弃进一步抢救，拒绝一切抢救措施，签字为证，患儿呼吸、心跳渐减弱，未予行人工复苏。10:06患儿无心跳及呼吸，双侧瞳孔散大固定，对光反应消失，双侧四肢冰冷，肌张力消失，大动脉搏动消失，心电图呈一条直线，抢救无效死亡。

死亡讨论

王超住院医师汇报病史：患儿，王光新之子，男，1小时，以“生后全身苍白10分钟，发绀1小时”为主诉入院。患儿系G3P3孕37周于晋江市妇幼保健院经阴道娩出。出生时羊水Ⅲ混浊，脐带无绕颈，胎盘、胎膜完整，出生体重3750g，Apgar评分1-1-5分。生后全身苍白，无自主呼吸，四肢肌张力松弛，经纳洛酮、肾上腺素、碳酸氢钠、气囊面罩加压给氧、心脏按压，5分钟后评分1分，继续抢救半小时后肤色、心率恢复，反应差，刺激后不哭，时有呻吟、吐沫，无发热，无咳嗽，无脑性尖叫、抽搐等。为求进一步诊治，转诊我院，拟“1.新生儿窒息（重度）；2.新生儿缺氧缺血性脑病（重度）；3.胎粪吸入性肺炎”收住入院。生后未开奶，胎粪已排，小便未解。入院查体：T：36.6℃，P：166次/分，R：50次/分，Wt：3730g。神志昏迷，刺激后不哭，呼吸尚平稳。腋窝皮肤胎粪污染，口周及指端皮肤发绀，全身皮肤无黄染，无皮疹、出血点。前囟平软，大小约1.5cm，头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。鼻扇阳性，口唇发绀。颈软，胸廓无畸形，三凹征阴性，双肺呼吸音粗，可闻及大量中小水泡音。心前区无隆起，心率140次/分，律齐，心音可，未闻及病理性杂音。腹平软，未见胃肠型及蠕动波，脐已包扎，无渗血、渗液，肝脾肋下未及肿大。毛细血管充盈时间>3秒,四肌张力稍高，原始反射未引出。辅助检查:（10.28）末梢血糖：7.1mmol/L；CRP：<0.493mg/L；血气分析：PH:7.044、PO2:79.9mmHg、Pco2:59.6mmHg、

HCO3-：16.4mmol/L、TCO2：18.2mmol/L、Be:-14.4mmol/L、SpO2:89.3%。初步诊断：1.新生儿窒息（重度）；2.新生儿缺氧缺血性脑病（重度）；3.胎粪吸入性肺炎；4.呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒。抢救措施：入院予补充维生素K1，止血敏、维生素C改善血管通透性，小儿氨基酸营养支持，氨溴索化痰，速尿利尿，多巴胺+多巴酚丁胺改善循环等处理。13：00患儿出现烦躁不安，伴呻吟、呼吸急促，四肢强直、头后仰，并出现全身发绀，氧饱和度下降至65％左右，予鲁米那镇静，改NCPAP辅助通气。CPAP辅助呼吸下血氧饱和度仍偏低，复查血气提示Ⅱ型呼吸衰竭，告知家属患儿病情危重，家属表示理解，14:10家属同意气管插管、应用呼吸机辅助通气，予联系麻醉科准备气管插管。14:20患儿仍烦躁不安，肌张力较高，予安定镇静，14:30气管插管成功，予呼吸机辅助通气（SIMV模式）。呼吸机辅助通气下患儿肌张力仍较高，双下肢踩水样动作，血氧波动于75-86％之间，予加用力月西镇静并联系床边心脏彩超，床边心脏彩超口头报告：肺动脉高压（重度）、右心明显增大、卵圆孔未闭、双向分流，予停用多巴胺、多巴酚丁胺改酚妥拉明、西地那非降低肺动脉压力，应用较强的镇静药，15:30予调整呼吸机模式为AC模式。患儿心音较钝，生化回报：CK-MB561.3IU/L，心彩超提示右心扩大，予米力农增强心肌收缩力。患儿呼吸机辅助通气（AC模式）下下肢经皮血氧饱和度波动于70％左右，上肢经皮皮血氧饱和度波动于85％左右，MAS合并PPHN18:15予改高频振荡通气。20：00测血压43/17mmHg，多次复测血压波动于40-46/17-20mmHg之间，尿量偏少，予生理盐水扩容，多次复测血压均偏低，考虑米力农有导致低血压等副作用，予停米力农，改多巴酚丁胺升压并予白蛋白增加胶体渗透压。患儿20:00以后无尿，颜面、背部及双下肢浮肿，前囟张力稍高，考虑肾功能衰竭可能，已予扩容，给予增加速尿用量。生化提示心肌酶明显升高，予果糖冻干粉营养心肌。夜间多次监测血气分析提示II型呼吸衰竭，10.29 8:15患儿全身发绀，心率下降至95次/分，血氧下降至50％左右，予气囊加压给氧、人工心外按压，患儿心率、血氧仍无法纠正，通知患儿家属，与家属沟通病情，家属考虑病情重预后差，9:00患儿心率波动于90次/分左右，血氧波动于60％左右，家属考虑后放弃进一步抢救，拒绝一切抢救措施，签字为证，患儿呼吸、心跳渐减弱，未予行人工复苏。10:06患儿无心跳及呼吸，双侧瞳孔散大固定，对光反应消失，双侧四肢冰冷，肌张力消失，大动脉搏动消失，心电图呈一条直线，抢救无效死亡。

王清海主治医师：入院诊断：1.新生儿窒息（重度）；2.新生儿缺氧缺血性脑病（重度）；3.胎粪吸入性肺炎；4.呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒。依据1.患儿，男，1小时，生后全身苍白10分钟，Apgar评分1-1-5分，故新生儿窒息（重度）可诊断。2.患儿重度窒息，查体四肌张力稍高，原始反射未引出，故新生儿缺氧缺血性脑病（重度）可诊断。3.患儿腋窝皮肤胎粪污染，时有呻吟、吐沫，肺部可闻及大量中小水泡音，故胎粪吸入性肺炎可诊断。4.结合患儿临床症状及血气检查结果，可诊断。鉴别诊断：1.新生儿青紫型先心：例如肺动脉瓣狭窄、肺动脉闭锁、完全性大动脉转位等青紫型先天性心脏病，可表现为出生后青紫，进行性加重，心脏彩超可资鉴别。2.新生儿呼吸窘迫综合征，又称新生儿肺透明膜病，指出生后数小时内出现进行性呼吸困难、青紫、呼吸衰竭和循环衰竭，见于早产儿，产儿有贫血、剖腹产、糖尿病和分娩异常等病史,易并发动脉导管未闭（PDA）、肺动脉高压、肺部感染、支气管发育不良、肺出血、脑室管膜下及脑室内出血等，胸片表现支气管充气征、白肺等。

3.早产儿：患儿孕37周，出生体重3750g，故可排除。

赖素贤副主任医师：患儿有胎粪吸入，MAS患儿初期肺组织形态学的主要改变是肺不张、肺气肿及正常肺泡同时存在。①肺不张：部分肺泡因其小气道被较大胎粪颗粒完全阻塞，其远端肺泡内气体吸收，引起肺不张，导致肺内右向左分流，发生低氧血症。②肺气肿：粘稠小的胎粪颗粒不完全阻塞部分小气道，形成“活瓣”，吸气时小气道扩张，气体进入肺泡，呼气时因小气道阻塞，肺泡内的气体不能完全呼出，形成肺气肿，使肺泡通气量下降，引起

c02潴留；如肺泡破裂则可发生间质气肿、纵隔气肿或气胸。③正常肺泡：部分小气道内可无胎粪颗粒，其相应肺泡的通换气功能可代偿性增强。肺不张、肺气肿及正常肺泡各自所占的比例决定低氧血症与高碳酸血症的严重程度。入院后床边心脏彩超提示PPHN，重症病例由于严重缺氧和混合性酸中毒导致肺血管痉挛或肺血管肌层增生(长期低氧血症)，使肺血管阻力增高，右心压力增加，使血液通过尚未解剖关闭的卵圆孔和域动脉导管，在心脏水平发生右向左分流，进一步加重低氧血症和混合性酸中毒，形成恶性循环。

林志斌主任医师：同意赖副主任、王主治、王医师意见。患儿入院1.新生儿窒息（重度）；

2.新生儿缺氧缺血性脑病（重度）；

3.胎粪吸入性肺炎；

4.呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒。入院后即予积极降低肺动脉压力、抗感染、呼吸支持等治疗，因病情危重，预后不佳，家长放弃进一步抢救，终因多脏器功能衰竭(呼吸功能衰竭、循环功能衰竭、脑功能衰竭、肾功能衰竭)，抢救无效死亡。今后应加强宣传产前检查，避免病理产科发生率，及时发现并就医，提高患儿存活率。

死亡评审：

1.死亡病因诊断：新生儿窒息（重度）;新生儿缺氧缺血性脑病（重度）;胎粪吸入性肺炎;新生儿肺动脉高压（重度）;多脏器功能衰竭(呼吸功能衰竭、循环功能衰竭、脑功能衰竭、肾功能衰竭);卵圆孔未闭

2.死亡诊断依据：呼吸停止，心跳停止，全身发绀，双侧瞳孔散大固定，大动脉搏动未触及，生理反射未引出，心电图呈一条直线，患儿死亡。

3.死亡性质评审：可能避免，不可预测。

4.死亡影响因素：患儿系新生儿窒息（重度）、新生儿缺氧缺血性脑病（重度）、胎粪吸入性肺炎病人，病情进展迅速。

5.是否延误诊断：患儿病情进展快，较凶险，不存在延误诊断，本身死亡机率极高，但因患儿家属放弃继续抢救治疗，故死亡可能避免，不可预测。

6.今后的干预措施：宣教产前检查的重要性。

24小时内入院死亡记录

24小时内入院死亡记录样板 入院记录 科别:神经外科病室:706 床号:56 病案号:?????? 24小时内入院死亡记录 谭连妹，女，75岁，家庭妇女，2005-4-20，1：00入院，2005-4-20，20：00死亡。住院19小时。 主诉：反复头痛、恶心呕吐10天，意识不清10小时。 入院情况：入院前10天（本月10日）无明显诱因突发头痛、恶心、呕吐，无四肢抽搐，无大小便失禁。病后2小时送广东增城市人民医院诊治，作头部CT检查发现脑出血，收住院按脑出血治疗，病情无好转，仍觉头晕头痛，每天呕吐1－2次。入本院前10小时（在外院住院期间）觉头痛加剧，呕吐1次胃内容物，随后出现意识不清，不能言语，而急转我院诊治。病人有高血压病病史10年，间断服用降血压药，病前血压基本正常。入院检查：体温37.6℃,脉搏91次/分，呼吸17次/分，血压20/14kPa，发育正常，营养中等，皮膜粘膜无黄染，全身浅表淋巴结无肿大，心肺检查未见异常，肝脾肋缘下未触及，脊柱四肢未见畸形，外生殖器未查。神经系统检查:浅昏迷，头颅无畸形，两侧面部对称，鼻唇沟无变浅，双侧瞳孔不等大，左瞳孔直径2.5mm，对光反射灵敏，右侧瞳孔直径4.0mm，对光反射迟钝，颈抵抗，四肢肌力肌张力增强，针刺皮肤有反应。肌腱反射存在，病理反射未引出。阅看外院头部CT片见蛛网膜下腔出血（以前纵裂出血为主）、梗阻性脑积水。 入院诊断：蛛网膜下腔出血交通性脑积水高血压病 诊疗经过：入院后半小时彭??副教授、黄??主治医师检诊后进行了诊断分析，认为蛛网膜下腔出血诊断可以肯定，考虑前交通动脉瘤破裂出血可能性大，高血压是诱发因素，发病已10天，入院前10小时意识障碍，这与脑积水、颅内压升高有关，指出理想治疗措施是尽早进行脑血管造影作确切栓塞治疗，鉴于病人目前有脑积水、颅内压较高、瞳孔不等大等病情，需要即行侧脑室前角穿刺外引流术。于1：40进行穿刺置引流管，见脑脊液为淡红色，流出通畅速度较快。脑脊液检验：见大量红细胞、白细胞314个/ul、蛋白定性＋、葡萄糖4.6mmol/L、氯化物122mmol/L，检查血常规、血生化正常。入院后除作脑脊液外引流外，治疗措施是止血、脱水、抗感染、降血压。经治疗于10：00后（入院9小时后）病情见好转，脉搏变慢，血压渐降至正常，昏迷变浅，大声呼唤有时能睁眼。关于病人病情和治疗问题曾2次与病人之儿子、女儿进行交谈，告知病人是脑动脉瘤破裂出血可能性最大，为了病人安全需要尽早行脑血管造影检查和栓塞治疗，以防止随时可能发生的再破裂出血，如若再出血后果不堪设想。其儿子女儿拒绝作造影检查和栓塞治疗，而且还再三要求拔除引流管、办理出院手续，经劝说同意夹闭引流管观察，如病情无变化，再出院。于17：00夹闭引流管，夹管后病人安静，呼吸血压平稳，呼唤能睁眼，针刺肢体能屈曲。但于18：50突然呛咳，躁动，而后面色苍白、口唇紫绀、昏迷加深、血压升高。立即加大给氧流量，吸痰，开放脑

24小时内入院死亡记录书写要求及格式

24小时内入院死亡记录书写要求及格式 一、24小时内入院死亡记录的书写内容及要求 (一)患者入院不足24小时死亡的,可书写24小时内入院死亡记录。 (二)在患者死亡后24小时内完成。由经治医师书写。 (三)内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、人院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过(抢救经过)、死亡原因、死亡诊断、医师签名等。 (四)如在患者死亡前已书写完成入院记录、首次病程记录,可按一般住院患者的病历书写格式书写相关病历内容。 (五)患者入院超过8小时死亡者,需在患者入院8小时内完成首次病程记录。 二、24小时内入院死亡记录的格式 24小时内入院死亡记录 姓名: 职业: 性别：入院时间: 年龄: 死亡时间:记录到分钟 主诉： 入院情况： 入院诊断： 诊疗经过(抢救经过): 死亡原因: 死亡诊断 医师签名: 三、24小时内入院死亡记录示例 24小时内入院死亡记录 姓名:李×职业:退休工人 性别:男入院时间:2017-12-12 09:00 年龄:74岁死亡时间:2017-12-12 17:40 主诉:被发现意识不清、右侧肢体无力约2小时 入院情况:患者于入院前约2小时被家人发现躺在地上意识不清,伴右侧肢体无力,家属掐其人中,患者有呻吟,身旁无呕吐物,伴小便失禁,无肢体抽搐。患者家属未行特殊处置,急拨“120”送入我院。急诊查体:BP195/105mmHg,昏睡,双眼向左侧凝视,双侧瞳孔等大,直径约3.5mm,光反应存在。右侧唇沟浅,伸舌欠合作。颈部轻度抵抗,双肺可及散在湿啰音。右侧肢体肌张力低,未见自主活动。疼痛刺激后,左侧肢体有反抗动作,右侧肢体肌力约2级。双侧病理征阳性。急诊行颅脑CT示:左侧基底节区出血并破入脑室,同侧侧脑室受压。急诊给予“20%甘露醇125 ml ivdrip、甘油果耱氯化钠注射液250ml ivdrip、蛇毒血凝酶1U iv、泮托拉唑钠80 mg ivdrip”等药物抢救治疗,并请脑外科会诊协助抢救治疗。脑外科医师会诊意见:建议手术治疗。患者家属经商量拒绝手术治疗,要求保守

24小时死亡病历

诊治经过：入院予补充维生素K1，止血敏、维生素C改善血管通透性，小儿氨基酸营养支持，氨溴索化痰，速尿利尿，多巴胺+多巴酚丁胺改善循环等处理。10.28.13：00患儿出现烦躁不安，伴呻吟、呼吸急促，四肢强直、头后仰，并出现全身发绀，氧饱和度下降至65％左右，予鲁米那镇静，改NCPAP辅助通气。CPAP辅助呼吸下血氧饱和度仍偏低，复查血气提示Ⅱ型呼吸衰竭，告知家属患儿病情危重，家属表示理解，14:10家属同意气管插管、应用呼吸机辅助通气，予联系麻醉科准备气管插管。14:20患儿仍烦躁不安，肌张力较高，予安定镇静，14:30气管插管成功，予呼吸机辅助通气（SIMV模式）。呼吸机辅助通气下患儿肌张力仍较高，双下肢踩水样动作，血氧波动于75-86％之间，予加用力月西镇静并联系床边心脏彩超，床边心脏彩超口头报告：肺动脉高压（重度）、右心明显增大、卵圆孔未闭、双向分流，予停用多巴胺、多巴酚丁胺改酚妥拉明、西地那非降低肺动脉压力，应用较强的镇静药，15:30予调整呼吸机模式为AC模式。患儿心音较钝，生化回报：CK-MB561.3IU/L，心彩超提示右心扩大，予米力农增强心肌收缩力。患儿呼吸机辅助通气（AC模式）下下肢经皮血氧饱和度波动于70％左右，上肢经皮皮血氧饱和度波动于85％左右，MAS合并PPHN18:15予改高频振荡通气。20：00测血压43/17mmHg，多次复测血压波动于40-46/17-20mmHg之间，尿量偏少，予生理盐水扩容，多次复测血压均偏低，考虑米力农有导致低血压等副作用，予停米力农，改多巴酚丁胺升压并予白蛋白增加胶体渗透压。患儿20:00以后无尿，颜面、背部及双下肢浮肿，前囟张力稍高，考虑肾功能衰竭可能，已予扩容，给予增加速尿用量。生化提示心肌酶明显升高，予果糖冻干粉营养心肌。夜间多次监测血气分析提示II型呼吸衰竭，10.29 8:15患儿全身发绀，心率下降至95次/分，血氧下降至50％左右，予气囊加压给氧、人工心外按压，患儿心率、血氧仍无法纠正，通知患儿家属，与家属沟通病情，家属考虑病情重预后差，9:00患儿心率波动于90次/分左右，血氧波动于60％左右，家属考虑后放弃进一步抢救，拒绝一切抢救措施，签字为证，患儿呼吸、心跳渐减弱，未予行人工复苏。10:06患儿无心跳及呼吸，双侧瞳孔散大固定，对光反应消失，双侧四肢冰冷，肌张力消失，大动脉搏动消失，心电图呈一条直线，抢救无效死亡。 死亡讨论 王超住院医师汇报病史：患儿，王光新之子，男，1小时，以“生后全身苍白10分钟，发绀1小时”为主诉入院。患儿系G3P3孕37周于晋江市妇幼保健院经阴道娩出。出生时羊水Ⅲ混浊，脐带无绕颈，胎盘、胎膜完整，出生体重3750g，Apgar评分1-1-5分。生后全身苍白，无自主呼吸，四肢肌张力松弛，经纳洛酮、肾上腺素、碳酸氢钠、气囊面罩加压给氧、心脏按压，5分钟后评分1分，继续抢救半小时后肤色、心率恢复，反应差，刺激后不哭，时有呻吟、吐沫，无发热，无咳嗽，无脑性尖叫、抽搐等。为求进一步诊治，转诊我院，拟“1.新生儿窒息（重度）；2.新生儿缺氧缺血性脑病（重度）；3.胎粪吸入性肺炎”收住入院。生后未开奶，胎粪已排，小便未解。入院查体：T：36.6℃，P：166次/分，R：50次/分，Wt：3730g。神志昏迷，刺激后不哭，呼吸尚平稳。腋窝皮肤胎粪污染，口周及指端皮肤发绀，全身皮肤无黄染，无皮疹、出血点。前囟平软，大小约1.5cm，头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。鼻扇阳性，口唇发绀。颈软，胸廓无畸形，三凹征阴性，双肺呼吸音粗，可闻及大量中小水泡音。心前区无隆起，心率140次/分，律齐，心音可，未闻及病理性杂音。腹平软，未见胃肠型及蠕动波，脐已包扎，无渗血、渗液，肝脾肋下未及肿大。毛细血管充盈时间>3秒,四肌张力稍高，原始反射未引出。辅助检查:（10.28）末梢血糖：7.1mmol/L；CRP：<0.493mg/L；血气分析：PH:7.044、PO2:79.9mmHg、Pco2:59.6mmHg、

死亡病例的书写 书写“死亡病历”易出错的地方

死亡病例的书写书写“死亡病历”易出错的地方 书写“死亡病历”易出错的地方 （一）首页书写时易出错的地方： 1)出院日期要具体到时分——死亡病人不存在出院，首嘱中无出院医嘱，只有“临床死亡”医嘱，所以首页中的“出院日期”实际上应是死亡日期，要求同死亡医嘱，要具体到时分，与心电图心脏停搏时间保持一致。 2)入院时情况1、危2、急3、一般——死亡病历一般是C、D型病例凡入院下了病重、病危的都应填1 3)出院诊断填写——“主要诊断”指此次疾病治疗的时间最长花费精力最大医疗费用最多的（一般是本科是专科疾病范畴）。突发性的疾病如急性心梗心源性猝死等不应列为主要诊断，可写在其他诊断中，但在“出院情况”死亡中填“√”，余下的诊断不填。（死亡一栏中，只填写一个“√”，不能填多个“√”以免造成一个病人死多次的误会） 4)用数字表示的填空，特别注意“尸检”“随诊”二处的填，一般都应填2表示否认。 （二）死亡记录书写时易出错的地方 1)死亡时间要具体到分钟（要求和心电图死亡时间保持一致） 2)最后诊断和死亡原因应基本上和死亡讨论的结论保持一致。 3)死亡记录书写完成时间应在死亡后24小时内完成（但要真实，有的书写为死亡后3—5分钟内完成不妥） （三）死亡讨论易出错的地方 1)死亡讨论应在死亡后一周内完成（未完成的是中缺） 2)有部分电子版本缺主持人项目，应及时纠正。 3)最后诊断主次排列同首页出院诊断的要求。 4)死亡原因一定要落实到具体疾病，不能是“多脏器衰竭、呼吸循环衰竭等”病人的终末状态。 5)一定要有主持人签名（缺主持人签名的有一小部分应特别注意） 6)死亡讨论不要求记录完成时间（如果书写了时间，一般要求讨论后24小时内完成）（四）入院记录出错的地方 一般的慢性病的死亡病历，再入院的情况多，既往史的输血史和药物过敏史与本次疾病有密切联系的疾病史不能省略。（备抢救会诊时备用） （五）病志易出错的地方 首次病志中拟诊讨论要注意诊断依据充分，诊断不清的一定要有鉴别诊断； 病历分型绝大部分应为C、D型病例，个别猝死的病例也可能出现在A、B型病例中。“诊疗计划”生命体征不平稳者一定要及时下病危； 恶性肿瘤治疗效果差的，有严重并发症的； 慢性病，治疗时间长，效果差，入院时整体精神差的一定要先病重（以免出现死亡后，出现医疗纠纷）； 入院前未完成的诊断中的“金指标”在检查计划中一定要列出来，写在诊疗计划中重点追踪，决不能遗漏。 “死亡病志”抢救记录要求及时完成，特殊情况可在抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明，内容包括病情变化情况，抢救时间（要具体到时分）及措施，一定要记录病人呼吸、心

住院病历书写基本规范

住院病历书写基本规范 住院病历书写内容及要求 住院病历内容包括入院记录、病程记录、医嘱单、辅助检查报告单（化验及影像）、体温单、住院病案首页、出院记录、双向承诺书、特需用药同意书等。其他：手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医学影像检查资料、病理资料等。 入院记录内容及要求 入院记录指患者入院后，由值班医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。其他：再次或多次入院记录。 入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应于患者死亡后24小时内完成。 (一)患者一般情况包括姓名、性别、年龄、职业、民族、婚姻状况、籍贯、住址、工作单位、入院时间、记录时间、病史陈述者、住院病历号等。 (二)主诉是指促使患者就诊的主要症状或体征及持续时间，字数不应超过20 个，能导出第一诊断。主诉症状多于一项时，应按发生时间先后顺序分别列出，原则上不能用诊断名称代替主诉。特殊情况下，例如疾病已明确诊断，为了进行某项特殊治疗住院时，可用疾病名称作为主诉；另一些无症状、无体征的辅助检查异常者，检查结果也可作为主诉。 （三)现病史指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应按时间顺序 书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。 1、发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。 2、主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。 3、伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。 4、发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加双引号（“”）以示区别。

24小时死亡病历讨论记录脑出血(脑室系统内出血,顶叶脑出血)高血压3级(杜中云20床114168)精编版

杜中云 50岁男汉内3 114168 死亡病例讨论 讨论日期：2010-05-06 讨论地点：医生办公室科别：内3科 主持人：徐琴主治医师（科主任） 参加人员：王永江、米娜瓦.斯拉木、冯小妹主治医师、艾则孜.吾斯曼住院医师。 患者姓名：杜中云年龄：55岁性别：男住院号：114168入院日期：2010-04-30 死亡日期：2010-04-30 住院天数：6小时25分钟病历摘要： 冯小妹主治医师（报告病历）：患者杜中云，男性，55岁，农民，以“反复头痛、头晕半年，意识不清1小时，加重半小时。”于2010-04-30日0：00入院。患者平素爱饮酒，量少。近半年每因劳累或情绪激动而感头痛、头晕。因程度不剧，自服头痛粉症状可自行缓解，故一直未做特殊诊治。入院前1小时患者干活后坐着休息时突然出现意识不清，呼之不应，频繁恶心，呕吐3次，呈喷射性，均为胃内容物，量共约150ml。近半小时出现鼾式呼吸，呼吸稍促，小便失禁，口唇稍紫绀。故被其老板及工友急送我科就医，测血压为220/130mmHg，急查脑CT：左侧丘脑出血并破入脑室系统，中线略有右偏。自发病以来患者无头部外伤，无抽搐，无发热。查体：BP220/130mmhg，呈浅昏迷状，鼾式呼吸，呼吸稍促，被动体位，查体不合作。双侧瞳孔不等大，右侧直径约4mm,左侧直径约2mm，对光反射减弱。口唇稍紫绀，双肺呼吸音粗，中上肺可闻及少量鼾音。心界不大，心率146次/分，A2>P2，节律齐，无病理性杂音。四肢肌张力减弱。四肢肌力因不配合测不出，但受刺激后左侧肢体可见回缩。颈软，布氏征、克氏征均阴性。双侧膝反射、踝反射等生理反射存在。左

侧巴彬斯基氏征阳性，余病理反射均阴性。急查心电图：1.窦性心动过速，2.左前半 1 杜中云 50岁男汉内3 114168 分支传导阻滞，提示不完全性右束支传导阻滞，但后者表现不典型，3.左心室肥厚伴劳损；血WBC、GR、LY值均正常，也未发现感染病灶；随机血糖值正常；BUN9.30 mmol/l，值稍高，CR值正常，考虑肾功稍有损害。现初步诊断为“1.原发性高血压3级，极高危，2.脑出血（左侧丘脑出血并破入脑室）合并脑疝”。给予吸氧，监测血压，留置导尿，心电监护，甘露醇、地塞米松降低颅内压，硝普钠控制血压，血凝酶止血，醒脑静、胞二磷胆碱、能量合剂促进脑细胞代谢，法莫替丁抑制胃酸分泌，左氧氟沙星预防感染等治疗。于2：00患者恶心，呕吐，呕吐物不易呕出，给予吸痰管吸出以防止误入呼吸道而堵塞呼吸道。于3：30因患者老板自行加快硝普钠滴速而致硝普钠滴完，测BP200/110mmhg，患者出现深浅昏迷，鼾声加重。双侧瞳孔不等大，右侧直径约4mm,左侧直径约2mm，对光反射消失。心率110次/分，节律齐。四肢肌力因不配合测不出，但受刺激后均未见回缩。双侧膝反射、踝反射等生理反射未引出。双侧巴彬斯基氏征等病理反射均阴性。病情进行性加重，为控制血压，继续给予硝普钠缓慢静点。于6：10患者出现呼吸浅弱，心电监护显示：R35次/分，心率114次/分，Spo2 50%。在班医师考虑为脑疝所致的急性呼吸衰竭，按病情立即给予尼可刹米针0.375g、山梗菜碱针3㎎静推，后续以尼可刹米针.1.125g、山梗菜碱针9㎎缓慢静点。但患者于6：18出现间停呼吸，频率5-8次/分钟，Spo2进行性下降，心率68次/分。立即取仰额举颌法，保持呼吸道通畅，简易呼吸器16-20次/分钟人工挤压。同时给予尼可刹米针0.375g、山梗菜碱针3㎎静推。但于6：20

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24小时内入出院记录模板出院记录模板 24小时入出院记录 姓名： 性别： 年龄： 民族： 出生地： 主诉： 入院情况： 入院诊断： 诊疗经过： 出院情况： 出院诊断： 出院医嘱： 医师签名： 职业：婚况：入院时间：2013-03-21，15:00 出院时间：2013- 04-11，09:00 24小时入出院（死亡）记录书写说明 一、.书写原则： ①入院不超过8小时的出院患者，可仅书写24小时内入出院记录；

②超过8小时而未超过24小时出院患者，则也须同时具有首程及 24小时内入出院记录； ③如入院超过8小时而未超过24小时，但未知患者24小时内出 院并已书写了首程尚未及 入院记录的，则需完善入院记录、首程及出院记录。 二、书写要求： 1、主诉：患者就诊的主要症状、体征及持续时间。 2、入院情况：①简要介绍起病情况； ②入院时症状、体征、辅助检查结果； ③有伴随症状的也应书写。 3、入院诊断：主次分明。 4、诊疗经过：应按时间时间顺序记录病情的发生改变，与本病有 关的重要检查结果及所接受的主要治疗方法（药物治疗应记录药物队名、用量、用法等），及其使用时间、效果。 5、出院情况：出院时症状、体征、实验室检查结果。 6、出院医嘱：①下一步治疗要求； ②出院带药及用法 ③复查及随诊情况。 三、24小时详细描述入院死亡记录补充说明： 1、死亡原因：所有直接导致或间接促进死亡的疾病、病情和损伤，以及造成任何这类损伤的事故或暴力的情况。

2、死亡诊断：①包括与死亡有关的直接死因（甲）、中介死因（乙）与原死因（丙）。因果关系是：丙疾病→乙疾病→甲疾病→死亡。 ②为对死亡有非常重要影响的疾病或状况，但是在因果关系上并不会导致第一部份的原死因。 3、尸体处理：家属自行处理，是否拒绝腺肌症？必须要有患方并住注明与死者关系。 4、参加抢救人员：要求名字及职称、职务。

死亡病历书写规范

死亡病历存在问题及书写规范 时间：2013年11月19日14：00 地点：会议室 参加人员：各科主任 主持人：许金荣 内容： 一、死亡记录的书写要求 1、死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成，记录死亡时间应当具体到分钟。死亡记录应另立一页。 2、死亡记录的内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。 （1）入院情况：包括主要症状、体征、有意义的辅助检查结果等。 （2）诊疗经过：住院后病情演变和诊治情况。重点记录死亡前的病情变化和抢救经过。参加抢救的医务人员和抢救时在场的家属均应有记录。（如：参加抢救的医护人员：杨xx副主任医师，张xx住院医师，吴xx主管护师。抢救时患者爱人等在场，对诊断、治疗无异议，不同意作尸解。） （3）死亡原因：指致患者死亡的直接原因。 （4）死亡诊断：包括患者死亡前诊断的各种疾病。 二、死亡病例讨论记录书写要求 1、死亡病例讨论是由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。在患者死亡一周内完成。 2、死亡病例讨论的内容包括讨论日期、主持人及参加人员的姓名，专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者签名等。要记录每一位发言人的具体内容，重点讨论记录诊断意见、死亡原因分析、抢救措施意见、注意事项及本病国内外诊治进展等。

3、每一死亡病例均要求有死亡病例讨论记录，根据病情可简可繁。 4、另立专页，主持人审阅签名。 二、死亡病历存在的问题 通过对十月份14例死亡病历的检查，存在问题如下： 1、死亡原因和死亡诊断不确切。如：死亡诊断和死亡原因都是多脏器功能衰竭、恶病质、心脏猝死。（死亡原因心脏猝死我觉得用心脏骤停更合适） 2、死亡讨论不符合要求。过于简单，不符合死亡病例讨论的格式。无参加人员的发言记录、无主持人小结等。 3、抢救记录过于简单。死亡无心电图报告。 4、病危时家属放弃治疗，心电监护、吸氧可以使用。有利于病情的观察。 5、入院诊断不全。入院体检时，呼吸音粗，闻及湿性啰音。患者有呼吸道疾病史。入院诊断无呼吸道疾病的诊断。 6、心功能不全的诊断无诊断依据。如：心功能多少级？是否是老年心脏退行性改变？入院时临床表现及体征中无心功能不全的依据。 7、医嘱书写不规范。如：5%葡萄糖注射液写成5%GS、0.9%氯化钠注射液写成0.9%Nacl、长期医嘱达6页无重整医嘱、多次抢救无中抢救的医嘱、结转病人做常规检查，病人及家属拒做，医嘱不能写“取消”可写“拒做”、死亡医嘱开死亡出院等。 8、抗生素使用不规范。如：三代头胞要有上级医师签字。 9、自费药品知情同意告知书内容不完整。应有自费药品数量、自付比例、自付药品总金额等。 以上是十月份死亡病历中存在的问题。请各位科主任组织病区医师认真学习病历书写规范，要以高度负责的敬业精神，以实事求是的科学态度，认真写好病历。

死亡记录书写要求及格式

死亡记录书写要求及格式 一、死亡记录书写要求 （一）死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成，记录死亡时间应当具体到分钟。死亡记录另立一页。 （二）死亡记录的内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。 1、入院情况：主要症状、体征，有诊断意义的辅助检查的结果。 2、诊疗经过: 住院后病情演变和诊治情况。重点记录死亡前的病情变化和抢救经过。 3、死亡原因：指致患者死亡的直接原因。 4、死亡诊断：包括患者死亡前诊断的各种疾病。 死亡记录 姓名: 入院日期: 性别: 死亡时间: 记录到分钟 年龄: 住院天数: 入院情况: 诊疗经过： 死亡原因： 死亡诊断：

医师签名 三、死亡记录示例 死亡记录 姓名: 赵××入院日期: 2010-02-14 性别: 男死亡时间: 2010-03-11，4:50 年龄: 32岁住院天数: 25天入院情况: 患者因低热、乏力、头晕及全身骨痛l个月入院。体检:T37.8℃,P120次/分, R22次/分,120/70mmHg。贫血貌,四肢皮肤散在出血点。颈旁及腋下淋巴结如黄豆至蚕豆大。胸骨压痛。双肺未发现异常,心率120次/分,律整,心尖区可闻及2/6吹风样收缩期杂音。肝于右肋下2cm,质软,有轻压痛,脾于左肋下1.5cm。实验室检查:Hb 60g/L,WDC 2.5×109/L,幼稚细胞37%,血小板4×109/L。骨髓检查示增生极度活跃,病理性早幼粒细胞47%。 入院诊断: 急性早幼粒细胞白血病 诊疗经过: 住院期间经用COAP联合化疗方案治疗3个疗程,骨痛好转。但从3月6日起出现持续高热,皮肤粘膜出血加重,并有黑便。Hb降至42g/L,WBC2×l09/L,血小板20×l09/L,凝血酶原时间20秒,3P试验(+),纤维蛋白原I.5g/L,血培养有大肠杆菌生长。给予物

死亡病历讨论制度

死亡病历讨论制度 第一篇：死亡病历讨论制度 死亡病历讨论制度 1、死亡病例，一般情况下应在1周内组织讨论；特殊病例（存在医疗纠纷的病例）应在24小时内进行讨论；尸检病例，待病理报告发出后1周内进行讨论。 2、死亡病例讨论，由科主任主持，本科医护人员和相关人员参加，必要时请医务科、护理部派人参加。 3、死亡病例讨论由主管医师汇报病情、诊治及抢救经过、死亡原因初步分析及死亡初步诊断等。死亡讨论内容包括诊断、治疗经过、死亡原因、死亡诊断以及经验教训。 4、讨论记录应详细记录在死亡讨论专用记录本中，包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等，并将形成一致的结论性意见摘要记入病历中。 新技术准入制度 1、新技术应按国家有关规定办理相关手续后方可实施。 2、实施者提出书面申请，填写《开展新业务、新技术申请表》，提供理论依据和具体实施细则、结果及风险预测及对策，科主任审阅并签字同意后报医务科。 3、医务科组织学术委员会专家进行论证，提出意见，报主管院长批准后方可开展实施。 4、新业务、新技术的实施须同患者签署相应协议书，并应履行相应告知义务。 5、新业务、新技术实施过程中由医务科负责组织专家进行阶段性监控，及时组织会诊和学术讨论，解决实施过程中发现的一些较大的技术问题。日常管理工作由相应控制医师和监测医师完成。 6、新业务、新技术完成一定例数后，科室负责及时总结，并向医务科提交总结报告，医务科召开学术委员会会议，讨论决定新业务、新技术是否在临床全面开展。

7、科室主任应直接参与新业务、新技术的开展，并作好科室新业务、新技术开展的组织实施工作，密切关注新项目实施中可能出现的各种意外情况，积极妥善处理，做好记录。 第二篇：死亡病历讨论制度 死亡病例讨论制度 一、死亡病例讨论制度是执行医疗安全的核心制度，死亡病例讨论应当在患者死后一周内召开，特殊病例应及时讨论，尸检病例待病理报告作出后二周完成。 二、讨论应由科主任主持，科室全体医师、护士长和责任护士参加，必要时请医务科人员及分管院长参加。 三、死亡病例讨论，可以一科举行，也可以几科联合举行。必要时，与病理科联合举行，称“临床病理讨论会”。由其他科室转入重症医学科的病人不足二十四小时者，由转入科室组织讨论，重症医学科医师参加讨论，超过二十四小时者，由重症医学科组织讨论，转入科室医师参加讨论。 四、讨论中应由主管医师简明介绍病情、病史、治疗与抢救经过以及死亡原因，本组上级医师（主治医师、主任医师）可酌情补充并做详尽的分析论证。参加讨论人员本着严谨的态度，诊疗意见、死亡原因、抢救措施进行详尽分析，借鉴国内外对本病诊治的先进经验进行总结。讨论由主管医师负责记录并在《死亡病例讨论登记本》中如实登记。 五、医务科每月集中组织一次死亡病例讨论，由负责主治科室和相关科室参加，并有分管院长。死亡病例讨论前，应当做好准备，负责主治的科室应将所有材料加以整理，作出书面摘要，发给参加讨论的人员，做发言准备。 六、死亡病例讨论应有记录，记录内容包括：时间、地点、参加人员、主持人、是否存在问题、考虑诊断和治疗方案、死亡原因，今后当吸取的经验和教训，其他注意事项等，记录可以全部或摘要归入病历内。 第三篇：死亡病历讨论制度

死亡记录病历书写模板

死亡记录病历书写模板 雷山县人民医院病历 姓名 病区 床号 住院号 1.不悔梦归处,只恨太匆匆。 2.有些人错过了,永远无法在回到从前;有2013-12-20 10:00 死亡记录 (死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过(重点记录病情演变、抢救经过)、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。) 姓名: 入院日期: 性别: 死亡时间: 年龄: 住院天数: 入院情况: 入院诊断: 诊疗经过: 死亡原因: 1."噢，居然有土龙肉，给我一块～" 2.老人们都笑了，自巨石上起身。而那些身材健壮如虎的成年人则是一阵笑骂，数落着自己的孩子，拎着骨棒与阔剑也快步向自家中走去。

3.石村不是很大，男女老少加起来能有三百多人，屋子都是巨石砌成的，简朴而自然。 雷山县人民医院病历 姓名 病区 床号 住院号 1.不悔梦归处,只恨太匆匆。 2.有些人错过了,永远无法在回到从前;有 死亡诊断: 1."噢，居然有土龙肉，给我一块～" 2.老人们都笑了，自巨石上起身。而那些身材健壮如虎的成年人则是一阵笑骂，数落着自己的孩子，拎着骨棒与阔剑也快步向自家中走去。 3.石村不是很大，男女老少加起来能有三百多人，屋子都是巨石砌成的，简朴而自然。 雷山县人民医院病历 姓名 病区 床号 住院号 1.不悔梦归处,只恨太匆匆。 2.有些人错过了,永远无法在回到从前;有 医师签名: 1."噢，居然有土龙肉，给我一块～"

2.老人们都笑了，自巨石上起身。而那些身材健壮如虎的成年人则是一阵笑骂，数落着自己的孩子，拎着骨棒与阔剑也快步向自家中走去。 3.石村不是很大，男女老少加起来能有三百多人，屋子都是巨石砌成的，简朴而自然。

24小时死亡记录

威海海大医院病历 姓名:邹高峰住院号37662 24小时内死亡记录 姓名:邹高峰职业:交警 性别:男入院时间:2015-11-14,17:49 年龄:45岁出院时间:2015-11-14,18:56 主诉:车祸伤后昏迷30分钟。 入院情况:患者于约30分钟前车祸受伤,伤后昏迷,意识不清,呼吸困难,被 120接来我院就诊,急诊行气管插管及相关检查后,以“车祸伤”收入院。查体:T 不升、P 44次/分、R 呼吸机辅助呼吸、Bp 54/33mmHg。昏迷状态,血氧饱和度60%,双侧瞳孔等大,直径约5mm,对光反射均消失。双侧胸廓塌陷,可扪及多处骨擦感,听诊双肺呼吸音低,可闻及湿性罗音,心音低,心律不规整。腹平软,肝脾肋下未及,移动性浊音(-),上腹部可闻及震水音,听诊肠鸣音稍弱。四肢无自主活动,肌力0级,肌张力不高,肢端血运可。脑膜刺激征阴性,双侧巴彬斯基征未引出。颅脑、面部、颈椎、胸部、腹部、胸椎、腰椎、骨盆CT 示脑水肿表现,蛛网膜下腔出血。面部 多发骨折并右侧上颌窦、双侧筛窦积血。齿状突旁间隙不等宽。双侧多发肋骨骨折并双侧液气胸,双侧创伤性湿肺。腹膜后血肿。胸、腰椎附件多发骨折,左股骨转子间骨折。 入院诊断:1.原发性脑干损伤 2.弥漫性轴索损伤 3.蛛网膜下腔出血(外伤性) 4.创伤性休克

5.面部多发骨折 6.右侧上颌窦、双侧筛窦积血 7.双侧多发肋骨骨折并双侧液气胸 8.双侧创伤性湿肺 9.腹膜后血肿 10.胸、腰椎附件多发骨折 11.左股骨转子间骨折 诊疗经过:入院后给予气管插管后呼吸机辅助呼吸,完善相关辅助检查,应用止血等对症治疗,通知病重。查患者双侧瞳孔散大,于17:50患者呼吸停止,给予持续呼吸机控制呼吸,心率 第页 进行性下降至30次/分后骤停,血压51/32mmHg,血氧饱和度测不到,急给予胸外心脏按压,快速补液扩充血容量,给予肾上腺素1mg、阿托品1mg静注,给予多巴胺持续微量泵泵入,通知病危。给予患者交叉配血,输6U浓缩红细胞、670ml血浆。给予患者输液积极扩充血容量,给予患者在局部麻醉下行右侧胸腔闭式引流术,引流出深红色积血2100ml,行锁骨下静脉穿刺臵管。于18:30心电监护仍示直线,持续胸外心脏按压,反复静注肾上腺素(患者持续呼吸机控制呼吸),给予多巴胺持续微量泵泵入,于18:56患者心电图仍示直线,血压测不出,抢救无效,向患者家属交代患者病情,宣告患者临床死亡。 出院诊断:1.原发性脑干损伤 2.弥漫性轴索损伤