胆碱能抗炎通路在脓毒症中的研究进展_金花

Ｃｈｉｎｅｓｅ　Ｊｏｕｒｎａｌ　ｏｆ　Ｃｌｉｎｉｃａｌ　Ｍｅｄｉｃｉｎｅ，２０１４．Ｖｏｌ．２１，Ｎｏ．２ 中国临床医学　２０１４年４月　第２１卷　第２期　

　·综述·　胆碱能抗炎通路在脓毒症中的研究进展

金花１　曹同瓦２

（１．复旦大学附属金山医院急诊科，上海　２０１５０８；２．复旦大学附属华山医院重症医学科，上海　２０００４０）中图分类号　Ｒ６３１ 文献标识码　Ａ

Ｐｒｏｇｒｅｓｓ　ｉｎ　Ｒｅｓｅａｒｃｈ　ｏｎ　Ｃｈｏｌｉｎｅｒｇｉｃ　Ａｎｔｉ－Ｉｎｆｌａｍｍａｔｏｒｙ　Ｐａｔｈｗａｙ　ｉｎ　Ｓｅｐｓｉｓ　ＪＩＮ　Ｈｕａ１　ＣＡＯ　Ｔｏｎｇｗａ２　１．Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ　ｏｆ　Ｅｍｅｒｇｅｎｃｙ，Ｊｉｎｓｈａｎ　Ｈｏｓｐｉｔａｌ，Ｆｕｄａｎ　Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｓｈａｎｇｈａｉ　２０１５０８，Ｃｈｉｎａ；２．ＩｎｔｅｎｓｉｖｅＣａｒｅ　Ｕｎｉｔ，Ｈｕａｓｈａｎ　Ｈｏｓｐｉｔａｌ，Ｆｕｄａｎ　Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｓｈａｎｇｈａｉ　２０００４０，Ｃｈｉｎａ

病原体侵入机体后可引起炎性反应，在炎性反应过程中，免疫系统释放肿瘤坏死因子（ｔｕｍｏｒ　ｎｅｃ－ｒｏｓｉｓ　ｆａｃｔｏｒ，ＴＮＦ）等细胞因子，这些细胞因子能促进细菌的清除和组织的修复。通常情况下，机体通过局部调节机制来限制炎性反应。脓毒症是机体对感染产生的全身炎性反应，其特点是细胞因子生成失控，造成组织损伤。在脓毒症早期阶段，促炎细胞因子如肿瘤坏死因子（ｔｕｍｏｒ　ｎｅｃｒｏｓｉｓ　ｆａｃｔｏｒ，ＴＮＦ）和白细胞介素１β（ｉｎｔｅｒｌｅｕｋｉｎ－１β，ＩＬ－１β）合成失控，触发由血管活性胺、补体和凝血系统以及活性氧等介导的全身炎性级联反应，使血管通透性增加，患者发生低血压和感染性休克。持续的炎性反应最终可使患者因多脏器功能衰竭而病死。在研究败血症炎性反应调节机制的过程中，Ｐａｖｌｏｖ等［１］首先发现，大脑中产生的某种信号通过迷走神经传输，可减少促炎性细胞因子的产生，改善败血症实验模型的生存率。２０００年Ｂｏｒｏｖｉｋｏｖａ等［２］首先提出“胆碱能抗炎通路（ｃｈｏｌｉｎｅｒｇｉｃ　ａｎｔｉ－ｉｎｆｌａｍｍａｔｏｒｙ　ｐａｔｈｗａｙ，ＣＡＰ）”的概念，即炎性刺激信号通过传入迷走神经传入脑，经过中枢神经系统整合后，传出迷走神经末梢释放乙酰胆碱（ａｃｅｔｙｌｃｈｏｌｉｎｅ，ＡＣｈ），激活炎性细胞上的胆碱能受体，从而有效地减少多种促炎细胞因子的释放，对局部和全身炎性反应具有明显的抑制作用，现对ＣＡＰ及其在脓毒症的研究进展作一综述。

１　ＣＡＰ的概念及其作用特点

致病菌侵入机体时，体内迷走神经及其递质（ＡＣｈ）与免疫系统相互作用，参与抗炎，这种过程称为ＣＡＰ［２］。目前认为，ＣＡＰ主要通过以下途径发挥作用：（１）抑制促炎细胞因子／趋化因子的产生和释放；（２）阻断核因子кＢ（ｎｕｃｌｅａｒ　ｆａｃｔｏｒ　ｋａｐｐａ　Ｂ，ＮＦ－кＢ）的活化；（３）阻止Ｔ细胞的分化和成熟；（４）抑制

中性粒细胞和单核细胞的杀伤功能。

２　ＣＡＰ的组成及效应

２．１　迷走神经　迷走神经属于自主神经系统中的副交感神经，大约８０％迷走神经纤维分布于呼吸道、心、肝、胃肠道，具有调节心率、肠道蠕动、支气管收缩等功能［３］。ＴＮＦ是导致内毒素血症低血压的主要炎性介质，刺激迷走神经可显著降低内毒素休克动物血清及肝脏中ＴＮＦ水平［２］。在盲肠结扎穿刺法制备的标准化感染性腹膜炎模型中，刺激迷走神经可下调血清高迁移率族蛋白Ｂ１（ｈｉｇｈ　ｍｏｂｉｌｉｔｙｇｒｏｕｐ　ｂｏｘ－１，ＨＭＧＢ１）水平，并改善模型动物生存率［４］。有实验［５－６］提示，在感染性腹膜炎模型中，单纯切断颈部或膈下迷走神经可提高血清中ＩＬ－１β、ＩＬ－６和ＴＮＦ的水平，使肝功能退化，促进中性粒细胞和巨噬细胞的浸润，增加死亡率。在细菌性腹膜炎大鼠模型中，切断双侧颈迷走神经可使血清ＴＮＦ增加；而电刺激迷走神经可减少ＴＮＦ，并预防低血压［７］。

２．２　α７烟碱型乙酰胆碱受体（ｎｉｃｏｔｉｎｉｃ　Ａｃｈ　ｒｅｃｅｐ－ｔｏｒ，ｎＡＣｈＲ）　ｎＡＣｈＲ是由多个亚单位（α１～１０、β１～４、γ；δ、ε）构成的同源或异源五聚体受体，属于配体门控离子通道家族。根据受体分布的不同，ｎＡＣｈＲ分为肌肉型和神经元型；而根据与银环蛇毒素的亲和力不同又分为高亲和力型和低亲和力型，α７ｎＡＣｈＲ是神经元型ｎＡＣｈＲ的一种亚型，其在神经元中与银环蛇毒素有高亲和力。α７ｎＡＣｈＲ蛋白是由５个α７亚单位构成的同源五聚体，５个亚单位环绕形成一个中心孔道。各亚单位接合处共有５个配体结合位点，配体与此位点相互作用改变受体的功能状态。Ｂｏｒｏｖｉｋｏｖａ等［２］证实，ＡＣｈ可抑制巨噬细胞释放ＴＮＦ、ＩＬ－１β、ＩＬ－６和ＩＬ－１８，但并不影响ＩＬ－１０的释放，这表明ＡＣｈ可直接抑制促炎性细胞

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　中国临床医学　２０１４年４月　第２１卷　第２期 Ｃｈｉｎｅｓｅ　Ｊｏｕｒｎａｌ　ｏｆ　Ｃｌｉｎｉｃａｌ　Ｍｅｄｉｃｉｎｅ，２０１４．Ｖｏｌ．２１，Ｎｏ．２

因子的产生，且这种作用是通过α７ｎＡＣｈＲ介导的。刺激迷走神经不能降低α７ｎＡＣｈＲ基因敲除小鼠的血清ＴＮＦ水平，表明α７ｎＡＣｈＲ是体内ＣＡＰ发挥作用所必需的［８］。与野生型小鼠内毒素血症模型比较，α７ｎＡＣｈＲ基因敲除小鼠内毒素血症模型血清、脾脏和肝脏中ＴＮＦ的水平均较高，表明ＣＡＰ通过α７ｎＡＣｈＲ来抑制细胞因子的产生和调节炎性反应［９］。

２．３　脾脏和脾神经　对ＣＡＰ的解剖学研究［１０］表明，脾是迷走神经控制炎性反应过程所必需的。脾是受神经系统高度支配的次级淋巴器官，是内毒素血症中血清ＴＮＦ的主要来源。脾切除大鼠注射内毒素（又称脂多糖，ｌｉｐｏｐｏｌｙｓａｃｃｈａｒｉｄｅ，ＬＰＳ）后，血清ＴＮＦ减少７０％，进一步刺激迷走神经未能减少ＴＮＦ。研究［１１］表明，脾神经对于电刺激迷走神经以衰减血清ＴＮＦ是必需的。脾神经起源于腹腔肠系膜上神经。迷走神经通过两级串连的神经元来调控细胞因子的产生，节前神经元位于迷走神经运动背核（ｄｏｒｓａｌ　ｍｏｔｏｒ　ｎｕｃｌｅｕｓ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｖａｇｕｓ，ＤＭＮ）；节后神经元来自腹腔肠系膜上神经丛［３］，在脾神经中穿行。脾神经纤维主要由儿茶酚胺纤维组成［１２］。用利血平耗竭儿茶酚胺能消除迷走神经对ＴＮＦ的抑制作用［９］。烟碱可降低脓毒症动物模型血液循环中ＨＭＧＢ１水平，脾切除后该效应丧失，由此可见，脾脏对ＣＡＰ的保护作用至关重要［７］。

２．４　中枢毒蕈碱受体　研究［１３］表明，内毒素血症大鼠静脉内注射外周毒蕈碱受体拮抗剂阿托品甲基硝酸盐，不能消除刺激迷走神经对ＴＮＦ的抑制作用，静脉注射毒蕈碱也不能抑制血清ＴＮＦ；但是，侧脑室给予毒蕈碱或Ｍ１毒蕈碱受体激动剂（ＭＣＮ－Ａ－３４３）可降低血清ＴＮＦ的水平；此外，通过侧脑室给予美索曲明（Ｍｅｔｈｏｃｔｒａｍｉｎｅ，Ｍ２　ＡＣｈ受体拮抗剂），可促进ＡＣｈ在大脑中的释放，减少全身ＴＮＦ水平，增强迷走神经活性。以上表明，胆碱能信号通过激活ＣＡＰ，作用于大脑的毒蕈碱受体，从而调控外周细胞因子的产生。

３　基于ＣＡＰ的脓毒症治疗策略

３．１　电刺激迷走神经　电刺激迷走神经在临床上已用于治疗耐药的癫痫症和抑郁症，其不良反应较小［１４］。与应用胆碱能激动剂相比，电刺激迷走神经的治疗作用可能更精确。动物实验［２］显示，切断双侧颈迷走神经的大鼠对随后注射ＬＰＳ的反应比假手术组更敏感，更快地发展为内毒素休克，全身性炎性反应更严重；而电刺激迷走神经则可减少内毒素

血症和脓毒症时ＴＮＦ及ＨＭＧＢ１的产生，并防止脓毒性休克，显著改善动物预后［１４］。电刺激迷走神经时，用以激活ＣＡＰ的电压和频率参数均低于激活心迷走神经的阈值，故较为安全。

３．２　α７　ｎＡＣｈＲ激动剂　胆碱是ＡＣｈ水解的副产物，是一种内源性选择性α７ｎＡＣｈＲ激动剂［１５］。研究［１６］表明，给予大鼠富含胆碱的饮食或者给狗静脉注射胆碱，均能对机体产生保护作用，防止ＬＰＳ引起的内毒素休克。在内毒素血症小鼠中给予胆碱可以减少其腹腔及血清ＴＮＦ水平；但对α７ｎＡＣｈＲ基因敲除小鼠内毒素血症模型给予胆碱却不能降低ＴＮＦ的水平［１７］。特异性α７ｎＡＣｈＲ激动剂ＧＴＳ－２１可用于治疗阿尔茨海默病；在小鼠急性胰腺炎模型中，ＧＴＳ－２１能够显著改善其症状，降低血浆ＩＬ－６水平［１８］；而在小鼠ＬＰＳ所致腹膜炎模型中，ＧＴＳ－２１不但能够降低血ＴＮＦ－α水平，还能够阻止中性粒细胞的募集［１７］。

３．３　胆碱酯酶抑制剂　胆碱酯酶抑制剂可与胆碱酯酶结合，阻断其水解胆碱能神经未梢释放的ＡＣｈ。ＣＡＰ的发现使人们认识到迷走神经及其递质ＡＣｈ参与对机体炎性反应的调控。加兰他敏具有抑制胆碱酯酶活性和调节ｎＡＣｈＲ活性的双重作用。在大鼠内毒素血症模型中，外周注射加兰他敏可以通过激活迷走神经而显著降低血清和脾脏ＴＮＦ水平，并降低血清ＩＬ－６水平，而血清皮质酮却未明显改变大鼠的生存率［１９］。胆碱酯酶抑制剂的调控范围广泛，并非针对某一炎性介质，从而保持了机体的神经内分泌及免疫系统的整体性。脓毒症患者并发胃肠道动力障碍，而胆碱酯酶抑制剂也具有增加胃肠道蠕动、促进胃排空及直肠排便的作用［２０］。胆碱酯酶抑制剂的抗炎作用为脓毒症治疗开辟了一条新途径。

４　问题和展望

脓毒症是重症监护病房（ｉｎｔｅｎｓｉｖｅ　ｃａｒｅ　ｕｎｉｔ，ＩＣＵ）常见的危重疾病，其病死率居高不下，对于脓毒症的治疗是目前危重病学的研究重点之一，ＣＡＰ的发现为脓毒症治疗提供了新方向。中枢神经系统通过体液和神经通路调节免疫功能，神经通路对外周刺激产生实时和局限的反应。在免疫系统和神经系统之间复杂的动态交互作用中，对α７ｎＡＣｈＲ的识别为一项基本炎性反应调制器，这为新的脓毒症治疗提供了的方向。ＣＡＰ通过传出迷走神经调节炎性反应，它的发现改变了人们对炎性反应的认识。

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胆碱能抗炎通路调节肺泡巨噬细胞极化减轻急性肺损伤的机制研究

胆碱能抗炎通路调节肺泡巨噬细胞极化减轻急性肺损伤的机制 研究 背景与目的:急性肺损伤(ALI)为脓毒症的常见并发症,发病率和死亡率居高不下。肺泡巨噬细胞(AM)在ALI的防御和修复中起着重要的作用。 在不同微环境刺激下,巨噬细胞可发生M1和M2极化,但AM的极化及对ALI 的影响尚不明确。GTS-21为胆碱能抗炎通路(CAP)选择性α 7烟碱型乙酰胆碱受体激动剂(α7nAChR),在ALI的治疗中具有广阔的应用前景。 然而,GTS-21介导的抑制炎症反应的分子机制仍有部分不清楚。高迁移率族蛋白-1(HMGB1)可激活黑素瘤缺乏因子2(AIM2)炎症小体复合物引起促炎反应, 且两者在ALI中均具有重要的作用。 然而HMGB1与AIM2之间的相互作用机制尚不清楚。巨噬细胞可表达AIM2 炎症小体复合物和HMGB1的主要受体:晚期糖基化终产物受体(RAGE)、Toll样受体2、4(TLR 2、TLR4)来传递细胞内信号。 研究目的:1.探索GTS-21通过调节AM的极化功能来参与脂多糖(LPS)所致ALI的抗炎机制;2.探索HMGB1通过调节AM的极化功能来参与LPS所致ALI的炎症反应机制。方法:第一部分:从C57BL/6小鼠肺泡灌洗液(BALF)中提取AM,刺激后极化为M1型AM和M2型AM。 再将M1和M2型AM分别注入去除AM的小鼠气道,然后建立LPS所致ALI模型,观察M1和M2型AM对LPS所致ALI小鼠肺损伤评分、肺水肿程度和肺部炎症因子的影响。第二部分:建立LPS所致ALI小鼠模型,分为空白对照组、LPS组、GTS-21组和GTS-21+LPS组。 体外培养AM,在有无LPS和有无GTS-21的刺激下,分为同样四组。通过体内

脓毒症中医诊疗方案

脓毒症中医诊疗方案 脓毒症中西医结合诊疗方案 脓毒症（sepsis），即脓毒血症。是指因感染引起的全身性严重反应，体温，循环，呼吸有明显改变的外科感染的统称。一种由感染引起的临床综合征。 、脓毒症的诊断标准 1、感染指标： 确诊或高度疑似的感染，具备下列临床特征： ①发热（深部体温＞383C ）或低体温（深部体温V 36OC） ②心率＞90次/分或〉不同年龄正常心率的二个标准差 ③气促，呼吸频率〉30次/分 2、炎症反应的生化学指标： ①白细胞增多（白细胞计数〉12 X109/ L） 或白细胞减少（白细胞计数V 4X 109/ L） 或白细胞计数正常但不成熟白细胞＞10%淋巴细胞计数减少 ②C反应蛋白（CRP）＞正常2个标准差 ③前降钙素〉正常2个标准差 ④血浆内毒素〉正常2个标准差 ⑤血糖〉7.7mmol/L或110mg/dl （无糖尿病史） 3、器官功能障碍指标 ①低血压状态（收缩压V 90mmHg，平均动脉压v 70mmHg 或成人收缩压下降值＞40mmHg） ②心排指数v 3.5L/min/m2 （儿童心排指数正常值高于成人，为

3.5-5.5 L/mi n/m2 ）或皮肤出现花斑 脓毒症中医诊疗方案 ③低氧血症（氧合指数PaO2/FiO2v 300）或血清乳酸值〉3mmol/L ④急性少尿（尿量V 0.5ml/kg/h持续2个小时以上）明显水肿 或液体正平衡> 20ml/Kg超过24小时 ⑤血肌酐增加》0.5mg/dl ⑥高胆红素血症（总胆红质〉4mg/L,或70mmol/L） ⑦血小板减少（V100X 109/L）或凝血异常（APTT>60s或INR> ⑧腹胀（肠鸣音减少）持续时间〉24小时 ⑨意识状态为格拉斯哥评分V 14分 符合 1 中的两项以上和2中的一项以上指标即可诊断为脓毒症； 脓毒症的基础上出现 3 中的任何一项以上指标者即可诊断为严重脓毒症； 出现3中的任何两项以上指标者诊断为多器官功能障碍综合征。 二、脓毒症的中西医结合治疗 1.抗感染 菌培养及药敏之前，依据医院药敏试验敏感性经验与医生的临床经验降阶梯选择一到两种抗生素 2.拮抗内毒素、炎性介质 血必净注射液50~100ml 加入250ml 液体静脉滴注，2~3 次/日。 3.抑制毛细血管微栓形成 低分子肝素钠60-100U/kg，皮下注射1次/12h;或低分子肝素钙

miR-205在胆碱能抗炎通路中降低HMGB1表达

miR-205在胆碱能抗炎通路中降低HMGB1表达目的：既往研究发现,miRNA在胆碱能抗炎通路中参与早期炎症TNFa和IL-6的调控,而晚期炎症因子是脓毒症持续发生的基础。本研究目的为：(1)胆碱能抗炎通路作为一种转录后调节,与miRNA调节方式相同,那么在胆碱能抗炎通路中 是否存在调节晚期炎症因子HMGB1的miRNA,利用miRNA芯片筛选确定差异miRNA。 (2)从细胞学水平验证筛选的niRNA能靶向调节HMGB1。(3)通过动物实验, 在组织学水平判断目的miRNA在体内能发挥胆碱能抗炎通路的作用,并对各器官中调节作用的差异进行研究。 方法：(1)利用miRNA芯片筛选RAW264.7在脓毒症和胆碱能抗炎通路中,晚期炎症因子表达高峰时miRNA表达的差异,利用差异倍数值(Fold change, Fc) 找出在胆碱能抗炎通路中表达升高大于脓毒症组2倍以上的目的miRNA, GeneSpring 12.5软件,分别用PITA, TargetScan, microRNAorg三个数据库对 符合要求的差异miRNA进行靶基因预测,选出三个数据库筛选出基因的交集,进 行后续的基因本体(Gene Ontology, GO)和京都基因与基因组百科全书(Kyoto Encyclopedia of Genes and Genomes, KEGG)的富集分析研究。(2) Real-time PCR 验证目的miRNA芯片表达的准确性。 利用miR-205 mimics和inhibitor转染RAW264.7,通过对脓毒症组和胆碱 能抗炎通路组miR-205、 HMGB1和HMGB1 mRNA的表达验证miRNA作用的靶基因。 (3)检测脓毒症小鼠和胆碱能抗炎通路小鼠血清、脑、心、肺、肾、肝、脾、大肠组织中miRNA、HMGB1和HMGB1 mRNA表达的差异,观察miRNA在组织中的抗炎作用。 结果：(1)本研究优化了RAW264.7细胞脓毒症LPS浓度和激活胆碱能抗炎通

脓毒症中医诊疗方案

脓毒症中西医结合诊疗方案 脓毒症(seｐsｉs),即脓毒血症。就是指因感染引起得全身性严重反应，体温，循环,呼吸有明显改变得外科感染得统称。一种由感染引起得临床综合征. 一、脓毒症得诊断标准 1、感染指标： 确诊或高度疑似得感染，具备下列临床特征: ①发热（深部体温>38、3℃）或低体温(深部体温＜3６、０℃) ②心率＞９0次／分或>不同年龄正常心率得二个标准差 ③气促,呼吸频率>３0次/分 2、炎症反应得生化学指标： ①白细胞增多(白细胞计数＞１2×1０9/L） 或白细胞减少(白细胞计数＜4×109／L） 或白细胞计数正常但不成熟白细胞〉1０％淋巴细胞计数减少 ②C反应蛋白(ＣRP）＞正常2个标准差 ③前降钙素>正常２个标准差 ④血浆内毒素〉正常2个标准差 ⑤血糖＞7、７mmｏｌ/Ｌ或110mg／ｄl(无糖尿病史） 3、器官功能障碍指标: ①低血压状态（收缩压＜90ｍmＨg,平均动脉压＜70ｍmHg 或成人收缩压下降值〉40mmＨg) ②心排指数〈3、５L/min／m２（儿童心排指数正常值高于成人, 为3、5-5、5 L/ｍin/m２）或皮肤出现花斑

③低氧血症(氧合指数PａO2/FiＯ2＜３00)或血清乳酸值〉3mmｏ ｌ/L ④急性少尿（尿量＜0、5ml／kg／h持续2个小时以上)明显水肿 或液体正平衡＞２0ml/Kg超过24小时 ⑤血肌酐增加≥0、5ｍｇ/dl ⑥高胆红素血症（总胆红质＞４ｍg/Ｌ，或70mmoｌ/L) ⑦血小板减少(〈１0０×109/Ｌ）或凝血异常(APTＴ>60ｓ或Ｉ NR＞1、5) ⑧腹胀（肠鸣音减少)持续时间＞２４小时 ⑨意识状态为格拉斯哥评分＜１4分 符合1中得两项以上与2中得一项以上指标即可诊断为脓毒症； 脓毒症得基础上出现3中得任何一项以上指标者即可诊断为严重脓毒症; 出现3中得任何两项以上指标者诊断为多器官功能障碍综合征。 二、脓毒症得中西医结合治疗 1、抗感染 菌培养及药敏之前,依据医院药敏试验敏感性经验与医生得临床经验降阶梯选择一到两种抗生素 2.拮抗内毒素、炎性介质 血必净注射液50～10０ml加入25０ml液体静脉滴注，２～3 次／日. 3.抑制毛细血管微栓形成

2014年护理资格知识：麻醉前应用抗胆碱能药物的主要作用理论考试试题及答案

1.麻醉前应用抗胆碱能药物的主要作用是： ( B ) A．减少麻醉药的不良反应，消除不利的神经反射 B．抑制唾液腺、呼吸道腺体的分泌 C．镇静，缓解焦虑 D．提高痛阈，增强麻醉镇痛效果 2.骨牵引息者为防止针孔感染，护理上应注意 ( E ) A．除去针孔血痂 B．全身应用抗生素 C．移动钢针调正位置 D．定期更换牵引钢针 E．每天2次乙醇滴针孔处 3.断肢指再植后易发生血管危象的时间是： ( C ) A．术后12小时内 B．术后24小时内 C．术后48小时内 D．术后72小时内 4.人体在运动时产热的最主要器官是： ( D ) A．脑 B．肝 C．心脏 D．骨骼肌 5.中医“红舌”的特点不含 ( D ) A．舌色较正常深 B．主热证 C．舌红而干为热盛伤津 D．苔黑滑润为阳虚寒盛 E．舌红无苔为阴虚火旺 6.精神病患者的特殊法不包括下列哪项 ( C ) A．心理治疗 B．药物治疗 C．休克疗法 D．激素治疗 E．康复训练 7.关于首过效应错误的描述是： ( B ) A．使进入人体循环的药量减少 B．经过首过效应后疗效加强 C．舌下给药可避免首过效应 D．直肠给药可避免首过效应 8.下列哪种阴道炎患者可使用雌激素制剂来提高阴道抵抗力： ( C ) A．滴虫性阴道炎 B．念珠菌性阴道炎 C．老年性阴道炎 D．外阴炎 9.下列哪项不是近距离后装治疗宫颈癌患者的护理措施 ( B )

A．治疗前用1：1000新洁尔灭溶液冲洗阴道 B．有疼痛者不宜立即处理 C．清洁会阴部 D．宫颈癌出血者，用无菌，纱布填塞 E．治疗后留观1～2小时，观察不良反应 10.一旦确诊葡萄胎，应迅速采取的措施为： ( A ) A．清除宫腔内容物 B．切除子宫 C．化疗 D．放疗 11.水的生理功能不包括 ( C ) A．组成人体 B．参与新陈代谢 C．增强抵抗力 D．润滑作用 E．调节体温 12.下列哪项不是手术日晨护理的内容： ( B ) A．测量生命体征 B．进行药物过敏试验 C．遵医嘱术前用药 D．取下假牙、发夹、首饰等，并妥善保管 13.糖化血红蛋白A1的正常值是： ( B ) A．2%～4% B．3%～6% C．4%～7% D．5%～10% 14.在为烧伤病人实施补液的原则中，错误的一项是： ( C ) A．先晶后胶 B．先快后慢 C．先糖后盐 D．见尿补钾 15.败血症的含义是 ( C ) A．由细菌毒素进入血液而引起症状者 B．仅化验发现血液已有细菌而无症状者 C．血内既有细菌也有细菌毒素并产生症状者 D．化脓性细菌栓子进入血液并随血流播散而不断产生症状者 E．以上都不是 16.下列哪项不是急性牙髓炎的疼痛特点： ( A ) A．固定痛 B．夜间痛 C．自发痛 D．激发痛 17.值班护士一旦发现前列腺手术后患者持续膀胱冲洗引流液颜色逐渐加深，下列哪项不属于立即处理措施 ( D )

endocan在脓毒血症及其急性肺损伤的研究进展

四综述四 D O I :10.3760/c m a .j .i s s n .1673-436X.2014.06.016作者单位:400010重庆医科大学附属第二医院呼吸与危重症医学科 通信作者:王导新,E m a i l :w a n g d a o x i n 1@163.c o m e n d o c a n 在脓毒血症及其急性肺损伤的研究进展 唐玲 王导新 ?摘要? e n d o c a n 又名内皮细胞特异性分子-1,最早是由法国科学家L a s s a l l e 等从脐静脉内皮细胞c D N A 文库克隆出的一种内皮细胞特异性分子,在正常人体内主要由肺二肾脏血管内皮细胞分泌,其影响白细胞的黏附二迁移,并在炎症性疾病及肿瘤的进展中起关键作用三近年研究发现,e n d o c a n 参与脓毒血症和A L I 的病理生理过程, 在预测疾病的严重性方面具有积极的临床意义三?关键词? e n d o c a n /E S M -1;内皮细胞特异性分子-1; 脓毒血症;急性肺损伤D e v e l o p m e n t o fe n d o c a ni ns e p s i sa n da c u t el u n g i n j u r y T a n g L i n g ,W a n g D a o x i n .D e p a r t m e n to f R e s p i r a t o r y a n d C r i t i c a l C a r e M e d i c i n e ,t h e S e c o n d A f f i l i a t e d H o s p i t a l o f C h o n g q i n g M e d i c a l U n i v e r s i t y ,C h o n g q i n g 4 00010,C h i n a C o r r e s p o n d i n g a u t h o r :W a n g D a o x i n ,E m a i l :w a n g d a o x i n 1@163.c o m ?A b s t r a c t ? e n d o c a ni s a n o v e l h u m a n e n d o t h e l i a lc e l l -s p e c i f i c m o l e c u l e c l o n e d f r o m h u m a n u m b r i l i c a l v e i ne n d o t h e l i a l c e l l c D N Al i b r a r y ,w h i c h w a s f o u n db y D r .L a s s a l l e f r o m F r a n c e .E n d o c a n i s e x p r e s s e d i ne n d o t h e l i a l c e l l o f l u n g a n dk i d n e y ,w h i c h c a n a f f e c t a d h e s i o n ,m i g r a t i o no fw h i t e b l o o d c e l l s ,a n d p l a y ak e y r o l ei ni n f l a mm a t o r y d i s e a s e sa n dt u m o r .I nr e c e n t y e a r s ,r e s e a r c h e r sh a v ef o u n dt h a t e n d o c a nm a y b e i n v o l v e d i n t h e p a t h o g e n e s i s o f s e p s i s a n da s s o c i a t e dw i t h t h ed e v e l o p m e n t o f a c u t e l u n g i n j u r y ,a n d r e p r e s e n t t h e p o s i t i v e c l i n i c a l s i g n i f i c a n c e .?K e y w o r d s ? e n d o c a n /E S M -1;E n d o t h e l i a l c e l l -s p e c i f i cm o l e c u l e - 1;S e p s i s ;A c u t e l u n g i n j u r y 脓毒血症是感染引起的全身过度炎症反应综合征,其中内皮细胞功能紊乱可能是它的发生发展机制,而它的严重形式重症脓毒血症及脓毒血症休克,是临床危重症患者的严重并发症,也是导致患者死亡的重要因素三脓毒血症患者容易并发A L I ,一旦出现A L I 往往预示患者预后不佳三因此早诊断二早治疗及准确预测患者的预后具有重要的临床意义三 e n d o c a n 又名内皮细胞特异性分子-1(E S M -1),是一种在正常人血浆中稳定表达的糖蛋白,当发生脓毒血症时它的血浆浓度急剧上升,并且与疾病的严重程度呈正相关三另一项研究发现,e n d o c a n 还可用于诊断及判断A L I 的预后,因此,e n d o c a n /E S M -1有望成为新一代的生物学标志物,对此我们将做一简要综述三 1 e n d o c a n /E S M -1的简介1.1 e n d o c a n 的分子结构 e n d o c a n 是由定位于5号染色体短臂1区1带2亚带(5q 11.2)的单基因表达产物[1 ]三它由165个氨基酸组成的核心蛋白和1 条硫酸皮肤素链以共价键方式结合而成,经过翻译二修饰后,形成相对分子质量为50000的成熟蛋白[2] 三 e n d o c a n 的核心蛋白是一种生物活性多肽, 在氨基末端由富含疏水残基的19个氨基酸残基组成三而e n d o c a n 的硫酸皮肤素链则由β1,4N 乙酰半乳糖胺及β1,3葡萄糖醛酸相互交替组合而成,其中部分葡萄糖醛酸残基转变为艾杜糖醛酸,艾杜糖醛酸在调节可溶性蛋白聚糖的生物活性和结合能力方面具有重要作用[ 3 ]三1.2 e n d o c a n 的生物学特性 e n d o c a n 主要表达于肺组织血管内皮细胞及肾脏的肾小管上皮细胞,它的m R N A 表达受细菌脂多糖及多种炎症细胞因子 调控[4-5 ]三体外实验表明脂多糖二肿瘤坏死因子α(T N F -α)及I L -1β对e n d o c a nm R N A 的表达呈正刺激效应,并且具有时间依赖性,在加入T N F -α后第 2小时开始表达增加,到第48小时达高峰,而在加入T N F -α后15m i n 有一个暂时的负调节,持续时间约1.5h ,I L -1β与T N F -α作用相似三在单独加入γ-干扰素或I L -4时,e n d o c a n 的表达不受影响,而当联合加入γ-干扰素及T N F -α时,e n d o c a n 受T N F -α 诱导表达部分被抑制,由此说明e n d o c a n 的表达受 四 564四国际呼吸杂志2014年3月第34卷第6期 I n t JR e s p i r ,M a r c h2014,V o l .34,N o .6

脓毒症中医诊疗方案

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脓毒症中西医结合诊疗方案 脓毒症(sepsis)，即脓毒血症。是指因感染引起的全身性严重反应，体温，循环，呼吸有明显改变的外科感染的统称。一种由感染引起的临床综合征。 一、脓毒症的诊断标准 1、感染指标： 确诊或高度疑似的感染，具备下列临床特征： ①发热（深部体温＞℃）或低体温（深部体温＜℃） ②心率＞90次/分或＞不同年龄正常心率的二个标准差 ③气促，呼吸频率＞30次/分 2、炎症反应的生化学指标： ①白细胞增多（白细胞计数＞12×109／L） 或白细胞减少（白细胞计数＜4×109／L） 或白细胞计数正常但不成熟白细胞＞10%淋巴细胞计数减少 ② C反应蛋白（CRP）＞正常2个标准差 ③前降钙素＞正常2个标准差 ④血浆内毒素＞正常2个标准差 ⑤血糖＞L或110mg/dl（无糖尿病史） 3、器官功能障碍指标： ①低血压状态（收缩压＜90mmHg，平均动脉压＜70mmHg 或成人收缩压下降值＞40mmHg） ②心排指数＜min/m2（儿童心排指数正常值高于成人，为 L/min/m2） 或皮肤出现花斑

③低氧血症（氧合指数PaO2/FiO2＜300）或血清乳酸值＞3mmol/L ④急性少尿（尿量＜kg/h持续2个小时以上）明显水肿 或液体正平衡＞20ml/Kg超过24小时 ⑤血肌酐增加≥dl ⑥高胆红素血症（总胆红质＞4mg/L，或70mmol/L） ⑦血小板减少(＜100×109/L) 或凝血异常（APTT＞60s或INR＞） ⑧腹胀（肠鸣音减少）持续时间＞24小时 ⑨意识状态为格拉斯哥评分＜14分 符合1中的两项以上和2中的一项以上指标即可诊断为脓毒症； 脓毒症的基础上出现 3中的任何一项以上指标者即可诊断为严重脓毒症； 出现3中的任何两项以上指标者诊断为多器官功能障碍综合征。 二、脓毒症的中西医结合治疗 1. 抗感染 菌培养及药敏之前，依据医院药敏试验敏感性经验与医生的临床经验降阶梯选择一到两种抗生素 2.拮抗内毒素、炎性介质 血必净注射液50~100ml加入250ml液体静脉滴注，2~3次/日。 3.抑制毛细血管微栓形成 低分子肝素钠60-100U/kg，皮下注射1次/12h；或低分子肝素钙5000U，皮下注射1次/12h。 4.中医辨证论治

脓毒血症

重症脓毒血症治疗的理论基础 文章来源： 2006-7-24 11:35:13 重症脓毒血症治疗的理论基础 肾脏病与透析肾移植杂志 1999年第6期第8卷基础医学 作者：孙启全王金泉 单位：南京军区南京总医院解放军肾脏病研究所 (南京，210002) 关键词：脓毒血症；器官衰竭；治疗 脓毒血症是一种由感染引起的临床综合征，伴有下列征象：体温高于或低于正常，白细胞增多或减少、心动过速、呼吸急促或每分钟通气量异常升高，如临床上出现其中两项或两项以上症状，即可诊断脓毒血症［1］；当伴发器官功能衰竭，即称为重症脓毒血症（severe sepsis）。美国每年有50万名脓毒血症患者，存活率仅55％～65％。近年来在大量临床及实验研究的基础上，人们对脓毒血症有了许多新的认识，针对脓毒血症的检测手段有了提高，抗感染治疗、支持治疗有了很大改善，使脓毒血症患者的死亡率有所下降。本文就近年对脓毒血症的发病机制及重症脓毒血症的治疗综述如下。 1 脓毒血症的发病机制 正常情况下当微生物入侵人体，机体免疫防御系统会作出迅速而恰当的反应；然而，当免疫防御能力缺陷、反应过高或过低，都可以通过内源性致炎物质导致脓毒血症的发生和发展。早期起关键作用的是细胞因子，在内毒素刺激下，单核细胞产生炎症因子如肿瘤坏死因子（TNF）和白介素-1（IL-1），这些炎症因子能促进中性粒细胞与内皮细胞粘附，激活凝血系统，释放大量的炎性介质，包括其它细胞因子、白三烯及蛋白酶等，同时也产生抗炎性介质如IL-6、IL-10等（附图）。IL-1和TNF二者有协同作用，具许多相同的生物学效应。对脓毒血症动物模型研究表明，抑制IL-1和TNF可以改善器官功能并能提高存活率［2］。IL-8能够趋化中性粒细胞，导致炎症迁延不愈。IL-6和IL-10可能起负性调控作用，抑制TNF的产生，增强急性时相反应物质和免疫球蛋白的作用，抑制T淋巴细胞和巨噬细胞的功能。但在众多的临床研究中，仅一项研究提示TNF 的浓度改变具生理学效应，可以影响免疫级联反应下游的细胞因子水平［3］。 花生四烯酸代谢产物与脓毒血症的发生及发展有关，动物及临床试验已经观察到，环氧化酶抑制剂（布洛芬）通过抑制上述物质的产生可以降低体温、减慢心率、减少每分钟通气量和纠正乳酸中毒，但并不能降低死亡率［4］。进一步证实血栓烷A2（收缩血管）、前列环素（扩张血管）

胆碱能抗炎通路的新靶点—miR-124a的研究

胆碱能抗炎通路的新靶点—miR-124a的研究研究目的:炎症是一种生存必需的基础生理过程,但它同时又是人类疾病的一大诱因。近期的研究表明迷走神经能够通过胆碱能抗炎通路来调节免疫反应,抑制炎症。 乙酰胆碱是迷走神经的重要神经递质,它能够通过α7尼古丁乙酰胆碱受体(α7-nicotinic acetylcholine receptor,α7nAChR)抑制巨噬细胞中炎症因子的释放。尼古丁作为一种选择性更高的激动剂,可以更有效的抑制炎症因子的产生。 已有越来越多的研究证明α7nAChR在免疫调节中起关键作用,但是α 7nAChR激活后的下游信号转导通路却并未被研究透彻。α7nAChR激动剂尼古丁和乙酰胆碱能够抑制内毒素诱导的巨噬细胞炎症因子的释放,但是却不影响这些炎症因子的mRNA水平,提示我们尼古丁的抑炎作用,发生于转录后水平。 而我们知道miRNA这样一种内源性的小分子非编码RNA对靶mRNA的抑制作用也发生在转录后水平。因此我们设想:miRNAs可能在胆碱能抗炎中扮演了重要的角色,本课题的研究目的在于探讨是否存在作用于胆碱能抗炎通路的miRNAs,并对其作用机制及加强胆碱能抗炎的疗效进行观察。 研究方法:本研究以内毒素诱导炎症为主要模型,在整体动物和巨噬细胞模型上,利用整体动物学实验方法和分子生物学手段,研究参与胆碱能抗炎过程的miRNAs (已经筛选出miR-124a作为研究对象)。在细胞水平上,研究miR-124a 对炎症因子IL-6与TNF-α表达的影响;在动物整体水平上,通过研究miR-124a 过表达以及缺失情况下对炎性休克的影响,进一步证实miR-124a的抗炎作用;并使用分子生物学手段初步探讨miR-124a抗炎作用的机制。

脓毒症的病理生理学研究进展

万方数据

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脓毒症的病理生理学研究进展 作者：康杰， KANG Jie 作者单位：天津市儿童医院内科PICU,天津,300074 刊名： 医学综述 英文刊名：MEDICAL RECAPITULATE 年，卷(期)：2009,15(21) 参考文献(21条) 1.Balk RA Severe sepsis and septic shock:definitions,epidemiology,and clinical manifestations[外文期刊] 2000(02) 2.Vincent JL;Abraham E The last 100 years of sepsis[外文期刊] 2006(03) 3.Rivers EP;McIntyre L;Morro DC Early and innovative interventions for severe sepsis and septic shock:taking advantage of a window of opportunity[外文期刊] 2005(09) 4.Bone RC;Balk RA;Cerra FB Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis.The ACCP/SCCM Consensus Conference Committee.American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine 1992(06) 5.Levy MM;Fink MP;Marshall JC2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS international sepsis definitions conference 2003(04) 6.Rangel -Frausto MS;Pittet D;Costigan M The natural history of the systemic inflammatory response syndrome(SIRS).A prospective study 1995(02) 7.Chandra A;Enkhbaatar P;Nakano Y Sepsis:emerging role of nitric oxide and selectins 2006(01) 8.Gangloff M;Weber AN;Gay NJ Conserved mechanisms of signal transduction by Toll and Toll-like receptors[外文期刊] 2005(05) 9.Seydel U;Oikawa M;Fukase K Intrinsic conformation of lipid A is responsible for agonistic and antagonistic activity[外文期刊] 2000(10) 10.Morath S;Geyer A;Hartung T Structure-function relationship of cytokine induction by lipoteichoic acid from staphylococcus aureus 2001(05) 11.Aderem A;Ulevitch RJ Toll-like receptors in the induction of the innate immune response[外文期刊] 2000(6797) 12.Vasselon T;Detmers PA Toll receptors:a central element in innate immune responses 2002(03) 13.Inohara N;Ogura Y;Nunez G Nods:a family of cytosolic proteins that regulate the host response to pathogens 2002(01) 14.Martins PS;Brunialti MK;da Luz Fernandes M Bacterial recognition and induced cell activation in sepsis 2006(02) 15.Chen G;Ward MF;Sama AE Extracellular HMGB1 as a proinflammatory cytokine[外文期刊] 2004(06) 16.Calandra T;Bernhagen J;Metz CN MIF as a glucocorticoid-induced modulator of cytokine production [外文期刊] 1995(6544) 17.Alves -Filho JC;de Freitas A;Cunha FQ The role of neutrophils in severe sepsis 2008(z 1) 18.Benjamin CF;Ferreira SH;Cunha FQ Role of nitric oxide in the failure of neutrophil migration in sepsis 2000(01)

胆碱能性荨麻疹怎么治

胆碱能性荨麻疹怎么治？ 悬赏分：0 - 解决时间：2008-10-12 12:08 胆碱能性荨麻疹怎么治？吃了抗胆碱的药不少，中药也吃过，都没有用！已经10年了，现在一到秋天又开始有点了，难过死了！不过夏天没有这种症状！ 提问者：zlhzq498338427 - 一级 最佳答案 你好，胆碱能性荨麻疹(遇热型):属于遇热后出现荨麻疹的症状。当运动出汗,室内闷热,洗热水澡,环境受热,周围温度升高,吃热食物或饮料，精神兴奋时体温略增等各类遇热情况后，增热的血流刺激大脑体温调节中枢，兴奋胆碱能性神经并释放乙酰胆碱，正是因为机体对乙酰胆碱这种化学物质过敏，我们将过敏引起的症状称之为胆碱能性荨麻疹。 胆碱能性荨麻疹的症状特征①明显感到有针刺、剧痒感。②一般在遇热(热饮、热水浴)、情绪激动和运动后出现。当停止运动或平静以后，症状可陆续消退，严重的话，症状完全消退可能要经过数月或数年不等。③常在躯干和肢体近端皮肤（腋、掌跖除外）出现红色的、2毫米左右的风团，这种风团消退后不留痕迹。严重者可能伴有消化道症状，如腹痛、腹泻等. 当皮肤出现荨麻疹的症状时哪些方法可以让你获得暂时的缓解 冷敷：针对痒的部位做局部冰敷是对抗皮肤痒最好的方法，不但可以使局部血管收缩，也可以减低痒觉，但这也只是针对止痒而已。 止痒的药膏：含有抗生素与类固醇成分的止痒软膏。 日常生活有哪些禁忌： 不要去抓：一般人对于皮肤痒的直觉反应都是赶紧用手去抓，可是你可能不知道，这个动作不但不能止痒，还可能越抓越痒，主要是因为当你对局部抓痒时，反而让局部的温度提高，使血液释出更多的组织胺（过敏原），反而会更恶化。 不要热敷：有些人痒到会想用热敷，虽然热可以使局部的痒觉暂时不那麼敏感，但其实反而是另一种刺激，因为热会使血管扩张，释出更多的过敏原，例如浸泡在过热的温泉或是澡盆中，或是包在厚重的棉被里保暖过渡都很有可能引发荨麻疹。 避免吃含有人工添加物的食品，多吃新鲜蔬果。油煎、油炸或是辛辣类的食物较易引发体内的热性反应的食物少吃。 荨麻疹因为是体质性的问题，根治不易，过去也有许多人因为对药物治疗的反应不好，持续的复发，只好放任它，不管如何，有荨麻疹体质的人都应该学习如何与它共处，才是根本之道，除了避免接触过敏原之外，日常的调养也要注意几个原则： 多吃含有丰富维他命的新鲜蔬果或是服用维他命C与B群，或是B群中的B 6。 多吃碱性食物如：葡萄、绿茶、海带、蕃茄、芝麻、黄瓜、胡萝卜、香蕉、苹果、橘子、萝卜、绿豆、意仁等。 多休息，勿疲累，适度的运动 祝健康

脓毒症中医诊疗方案

脓毒症中西医结合诊疗方案 脓毒症(sepsis)，即脓毒血症。是指因感染引起的全身性严重反应，体温，循环，呼吸有明显改变的外科感染的统称。一种由感染引起的临床综合征。 一、脓毒症的诊断标准 1、感染指标： 确诊或高度疑似的感染，具备下列临床特征： ①发热（深部体温＞38.3℃）或低体温（深部体温＜36.0℃） ②心率＞90次/分或＞不同年龄正常心率的二个标准差 ③气促，呼吸频率＞30次/分 2、炎症反应的生化学指标： ①白细胞增多（白细胞计数＞12×109／L） 或白细胞减少（白细胞计数＜4×109／L） 或白细胞计数正常但不成熟白细胞＞10%淋巴细胞计数减少 ②C反应蛋白（CRP）＞正常2个标准差 ③前降钙素＞正常2个标准差 ④血浆内毒素＞正常2个标准差 ⑤血糖＞7.7mmol/L或110mg/dl（无糖尿病史） 3、器官功能障碍指标： ①低血压状态（收缩压＜90mmHg，平均动脉压＜70mmHg 或成人收缩压下降值＞40mmHg） ②心排指数＜3.5L/min/m2（儿童心排指数正常值高于成人，为 3.5-5.5 L/min/m2）或皮肤出现花斑

③低氧血症（氧合指数PaO2/FiO2＜300）或血清乳酸值＞3mmol/L ④急性少尿（尿量＜0.5ml/kg/h持续2个小时以上）明显水肿 或液体正平衡＞20ml/Kg超过24小时 ⑤血肌酐增加≥0.5mg/dl ⑥高胆红素血症（总胆红质＞4mg/L，或70mmol/L） ⑦血小板减少(＜100×109/L) 或凝血异常（APTT＞60s或INR＞ 1.5） ⑧腹胀（肠鸣音减少）持续时间＞24小时 ⑨意识状态为格拉斯哥评分＜14分 符合1中的两项以上和2中的一项以上指标即可诊断为脓毒症； 脓毒症的基础上出现3中的任何一项以上指标者即可诊断为严重脓毒症； 出现3中的任何两项以上指标者诊断为多器官功能障碍综合征。 二、脓毒症的中西医结合治疗 1. 抗感染 菌培养及药敏之前，依据医院药敏试验敏感性经验与医生的临床经验降阶梯选择一到两种抗生素 2.拮抗内毒素、炎性介质 血必净注射液50~100ml加入250ml液体静脉滴注，2~3次/日。 3.抑制毛细血管微栓形成 低分子肝素钠60-100U/kg，皮下注射1次/12h；或低分子肝素钙5000U，皮下注射1次/12h。

炎症反应调控新机制神经系统胆碱能抗炎通路的调节作用(一)

炎症反应调控新机制神经系统胆碱能抗炎通路的调节作用(一) 【关键词】胆碱能抗炎通路；乙酰胆碱；炎症反应 炎症是机体对损伤性伤害的一种防御性反应。炎症反应主要由激活的巨噬细胞，单核细胞及其他免疫细胞所介导，适度的炎症反应对人体是有益的。但是当炎症过程中机体自身的调节能力失调，就会导致炎症的失控，使其发生级联的放大效应，导致更严重的自身损伤。例如创伤、大面积烧伤、大手术等强烈的刺激使机体产生过量的炎性因子，造成机体调节失衡，进而发展为全身炎症反应综合征或多器官功能障碍综合征（MODS）。 多年来人们一直在探索控制炎症的方法，以抑制炎症对机体的伤害，取得了很多成果。但是在以往的研究中人们把视线大部分都放在了体液因素对炎症的影响，对神经系统的抗炎作用了解甚少。随着对神经系统研究的深入，人们发现神经系统在炎症的发生发展中具有强大的调控作用，其中以迷走神经及其分泌的递质乙酰胆碱（ACh）所构成的胆碱能抗炎通路的研究最令人瞩目。 1胆碱能抗炎通路（，CAP）〔1〕的提出 20世纪初人们已经认识到了神经内分泌免疫网络在机体内环境稳定中的作用。随着大量炎性因子、细胞因子及趋化因子的发现，人们在内分泌调节功能方面又有了新的认识。但是对于神经系统对免疫调节方面的了解仍局限在下丘脑垂体肾上腺皮质轴上，而对神经系统直接调节免疫细胞的功能仍缺乏证据。Tracey等〔2〕研究发现副交感神经主要的神经递质ACh在体外能有效地抑制巨噬细胞释放等促炎因子，刺激传出迷走神经可有效地抑制脓毒症或全身炎症反应综合征的发展。Borovikova在2000年Nature发表的文章中首次提出了“胆碱能抗炎通路”的概念，为我们了解神经抗炎带来了新的思路。 1.1胆碱能抗炎通路的定义 胆碱能抗炎通路〔3〕主要指当有致病菌侵入人体时,人体感受器感受到环境的变化后,引起神经的冲动增加,然后传到神经中枢，经过中枢神经对冲动的信号整合与分析后,激活迷走神经，引起外周迷走神经末梢释放抗炎递质ACh,随后ACh与免疫细胞上有a7亚单位的N型ACh 的受体(a7nAChR)〔4〕结合，通过细胞内信号转导来抑制促炎因子的生成和释放，最终抑制局部或全身的炎症反应。胆碱能抗炎通路相对于体液调节来说具有快速、直接的抗炎特点，有相当重要的临床应用和研究价值。 1.2胆碱能抗炎通路的主要神经递质ACh 1.2.1ACh的分泌与降解 在外周，ACh主要由交感神经的节前纤维、副交感神经节前和节后纤维释放，它是维持基本生命活动的最重要递质之一。绝大部分Ach是在胆碱能神经末梢胞质内，在胆碱乙酰基转移酶(chAT)的催化下，由胆碱和乙酰辅酶A(AcCoA)合成。合成的ACh80％存在于突触囊泡内。静息状态下囊泡自发地释放一定量ACh以维持局部电紧张。而当动作电位使神经末梢去极化时，囊泡释放的ACh量于瞬间增加5个数量级。ACh被释出后在突触间隙极快达到引起终板电位的阈值，当激活突触后受体后，又在毫秒级时间内被胆碱酯酶水解。 1.2.2乙酰胆碱酯酶（AChE） AChE是动物体内一种重要的酶,主要分布在神经细胞、神经肌接头、红细胞、血小板、巨核细胞等细胞中。在中枢及外周神经系统中,AChE的主要功能是催化水解阳离子ACh，参与维持胆碱能系统的生理功能。研究表明,机体内各组织中的AChE具有相似的分子结构和免疫学性质,它们常与生物膜结合在一起,环境的pH值及底物浓度的变化对与膜结合的AChE活性影响很大〔5，6〕。Machemer等〔7〕于1994年提出,摄入CO后导致机体缺氧从而使神经变性,AChE活性降低。这样就减少了AChE对ACh的降解，使其作用更加持久。 1.2.3ACh的抗炎机制〔8〕 ACh通过毒蕈碱型受体（M受体）和烟碱型受体（N受体）发挥作用。这些受体的亚型（M

大黄治疗脓毒症胃肠功能障碍的研究进展

中国中医急症2019年9月第28卷第9期JETCM.Sept.2019，Vol.28，No.9 ·综 述· 脓毒症（Sepsis ）是宿主对感染的反应失控导致危及生命的器官功能衰竭［1］。脓毒症是ICU 常见病，死亡率高。据估计，全世界每年有超过3000万例脓毒症，其发病率每年增加9%~13％，死亡率为33%~35％［2］。脓毒症的发生、发展与机体失控性炎症反应密切相关［3］，随着近年来研究的不断深入，中医药干预治疗常通过多靶点、多途径、多机制发挥作用，对于综合调控复杂疾病更具优势与特色，逐渐成为脓毒症治疗中极为重要且有效的辅助治疗手段，对降低脓毒症患者的死亡率起到了明显的作用。 1 病因病机 1.1脓毒症的中医病因病机脓毒症可归为中医学伤寒、温病的范畴［4］，但中医学中并没有脓毒症的病名记载，中医各家对其病因病机有不同的见解。王今达教授将其概括为毒热、血瘀、急性虚证，确定清热解毒、活血化瘀、扶正固本是基本治法，提出了“三证三法”是治疗脓毒症的基本大法，定义3种证型为毒热证、瘀血证、急性虚证。刘清泉教授［5］认为“正虚毒损、络脉失司”是脓毒症基本病机，由于正气亏虚，络脉气血营卫运行不畅，导致毒热、瘀血、痰浊内生而阻滞，进而令脏真受损，因“正气虚于一时，邪气暴盛而突发”而发病［6］，确定扶正解毒通络、分层扭转是其主要治则。从诸位医家对脓毒症病因病机认识中可以看出，目前脓毒症的病机主要有毒热内蕴，瘀血阻络，正气不足和腑 气不通等观点［7］。 1.2脓毒症胃肠功能障碍的中医病因病机中医学中没有“胃肠功能障碍”说法，但对于胃肠功能障碍引起的恶心、腹胀、便秘等症状已有许多古代文献研究治疗。如《灵枢·胀论》有“胃胀者，腹满、胃脘痛，鼻闻焦臭，妨于食，大便难”。《素问·脏气法时论》“脾病者，虚则腹满肠鸣，餮泄食不化”。中医认为腑以通为用、腑实而不能满，胃失和降，腑气不通则出现恶心，腹胀，大便不通等症，亦是胃肠功能障碍的临床症状。胃肠功能正常与否和脾胃的升降功能密切相关，脾胃功能正常，则与其他脏腑共同发挥调节机体动态平衡的作用。脾胃功能升降失常，受纳与运化功能失司，出现气机阻滞、气机紊乱等临床表现，如恶心呕吐、痞满腹痛等；肾阳虚衰，火不生土，脾失健运，水湿内蕴，则出现呕恶反酸，腹胀腹泻等病理表现［8］。 2 大黄的古今研究 2.1大黄的古文献研究目前临床治疗脓毒症胃肠功能障碍的中药以理气通下药为主，在现代ICU 急危重症患者的治疗中，发挥不可替代的作用［9］。大黄推陈致新、解毒化瘀、通经活络，其运用广泛。《医学心悟》中提出“天地之理，有合必有开，用药之机，有补必有泄，如补中汤用参芪，必有陈皮以开之，六味汤用熟地，即用泽泻以导之，古人用药，补正必兼泻邪，邪去则补 自得力”［10］ 。张志远教授在此方中加入大黄，补而兼行、补中寓通，从而提升方剂药物配伍的整体疗效。2.2大黄的现代药理研究现代研究表明，大黄能增加胃肠黏膜血流灌注，减少炎性渗出，提高胃肠屏障功能，促进胃肠动力，可以作为脓毒症合并胃肠功能障碍患者有效的辅助治疗措施；其有效成分能够调节免疫， 大黄治疗脓毒症胃肠功能障碍的研究进展 ? 张瑞1，2王东东1王晓鹏1，2曾天玉1，2 徐霄龙1王雪蕊1苏芮1郭玉红1刘清泉1△ （1.首都医科大学附属北京中医医院，北京市中医研究所，北京100010；2.北京中医药大 学，北京100029） 中图分类号：R631 文献标志码：A 文章编号：1004-745X （2019）09-1672-03 doi ：10.3969/j.issn.1004-745X.2019.09.049 【摘要】本文从脓毒症及脓毒症胃肠功能障碍的中医病因病机、大黄的研究现状、大黄治疗脓毒症胃肠功能障碍的疗效3个方面，对大黄调节脓毒症肠道菌群及促进免疫功能理法方药研究进展进行综述。发现大黄能够增加胃肠黏膜血流灌注，增强胃肠障碍功能，减少炎性渗出，从而提高胃肠动力，可作为脓毒症合并胃肠功能障碍患者有效的辅助治疗措施，为脓毒症病情管理和临床诊治提供思路。【关键词】大黄 脓毒症 肠黏膜屏障肠道菌群 免疫功能 综述 ?基金项目：国家自然科学基金项目（81673934）；“十三五”科技部重大专项（2017ZX10305501001）；北京市科技计划（Z141100006014056）；北京市医院管理局重点医学专业发展计划（ZYLX201611） △通信作者（电子邮箱： liuqingquan2003@https://www.wendangku.net/doc/9b14495555.html, ）- -1672