如何当好一名急诊科医生
讲义要点：1、如何当好一名急诊科医2、急腹症的诊治思路3、胸痛的诊断与临床思维4、昏迷的临床诊断思维
一、如何当好一名急诊科医生
一、急诊医学专业和急救医疗服务体系
1、急诊医学专业
急诊医学专业是一门二级学科，它不同于呼吸、消化、心血管、内分泌、肾脏等内科分科和普通外科、骨科、泌尿外科等，它是上述各三级学科组成的多学科综合而成。在一些发达国家，培养一个急诊科医生需要11年(即4年大学自然基础课、4年大学医学基础临床课的学习及毕业后3年急诊专业培训)的时间，因为当好一名优秀的急诊科医生必须有扎实的、多学科的基础理论知识和全科知识，以及熟练的、全面的基本操作技能。
2、急救医疗服务体系（Emergency Medical Service System, EMSS）
在我国EMSS为院前急救、医院急诊科、ICU三环相扣的急救模式，实践证明，这种急救链条环环相扣，构成快捷、有序、高效救命的连续服务模式。
3、综合性医院急诊科的特点
①急诊科是医院拯救生命和救治急危重症的前哨
急诊科接诊的急危重症多，病情变化快，随时可能危及患者生命。一切以病人为中心，强化责任意识，具备过硬的业务技术本领，是急诊科医生的基本准则。
②急诊科是体现医院综合医疗救治水平的缩影
急诊科经常面对急危重症患者、突发事件和其他应急任务，要求急诊科医生有过硬的业务素质，才能做到与时间同赛跑，与死神比速度，从而体现医院的综合医疗救治水平，提高抢救成功率。
③急诊科是展示医院形象的第一窗口
急诊病人病情急、变化快，对服务质量要求很高。急诊科医生必须坚持“以人为本、患者至上”的服务理念，在医院的第一窗口展示医务人员视病人如亲人、急病人之所急、主动优质高效服务的良好形象。
4、急诊科医生的工作环境和接诊患者的特点
①患者的病、伤情急，家属和患者病人的心情急、要求高、期望值大。②患者的病程短，病史资料及相关信息不全，即时留给医生分析思考的时间短，判断和确诊的难度大。③急诊急救的疾病谱广泛，许多重症病人混杂其中，需要急诊医生在短时间内筛查出真正危重的病人。④目前我国大中城市综合医院急诊科接诊的患者年龄构成比以老龄病人占大多数，且多为常见病、多发病，由于种种因素，这些本应在社区或门诊解决的问题都涌向综合医院急诊科，增加了后者的压力。⑤诸多综合医院的急诊工作环境不尽如人意，场地及空间有限，加上病人数量多，卫生资源偏紧，造成分流困难。⑥在相当多的综合医院，急诊医护人员编制不足，经常处于超负荷工作及亚健康状态，急诊医护人员的付出与收入待遇不相称。
5、急诊患者的病、伤情特点：
（1）、发病急，致伤突然，病情、伤情变化快，随机性和不可预测性强。
（2）、病情复杂，疾病谱广泛，有跨科的疑难急危重症。
（3）、伤害（多发性创伤、中毒等）患者的特点：
①受损部位多，组织损害广泛而严重；②受累器官多，生理机能影响大而广，不同器官可相互影响，创伤反应复杂、持久、显著；③表面可见的创伤常掩盖内脏的损伤，容易漏诊；④伤势重，死亡率高；⑤病情发展快，并发症多，致残率高。
6、病人、家属、社会对急诊科医生诊疗的期望
①要求整个诊疗过程快捷、安全、有效。②要求医疗费用低廉，医疗行为最小创伤。
二、如何当好一名优秀的急诊科医生
1、当好一名优秀的急诊科医生的必备条件：
①急诊科医生是解决一个“急”字，处理一个“危”字。
②急诊科医生必须苦练内功，扎实基础。除了有全面的学科知识，还需熟练掌握各种急救操作技术。
③急诊科医生需要敏捷的思维、忙而不乱的心态，这是急诊医生必备的内在因素。
2、当好一名优秀的急诊科医生应有的临床思维方法：
①确定出目前哪些问题将首先危及病人生命。
②确定出目前哪些问题将发展为危及生命的情况。
③确定出目前哪些问题是病人最难以忍受的痛苦。
④确定出目前哪些问题对病人及家属心理将造成最大的伤害。
3、当好一名优秀的急诊科医生必须做好的事情：
①必须有全心全意为病人服务的信念。
②必须有吃苦耐劳、后天下之乐而乐的思想准备。
③必须有扎实的专业理论基础和熟练的操作技能。
④必须有敏捷的医学循证思维能力。
⑤必须有健康的体格和良好的体力支配。
4、急诊科医生当前存在的困惑：
①病人和家属对医疗费用和医疗行为的不理解；
②病人和家属对急诊医生所做出的医疗决策不配合；
③由于人文因素导致的沟通障碍。
5、当好一名优秀的急诊科医生必须掌握科学的急诊思维方法
①按照诊疗规范、临床路径行事。
②要学会善于观察与思考，学会沟通与对话，具备良好的人际能力，保证医疗安全。
③重视业务培训，做到师生互动，教学相长。
6、当好一名优秀的急诊科医生，必须建立正确的急诊临床思维, 应当进行长期的、有计划和有目的的训练
①在病人就诊过程中，应不断的对症状和生命体征进行反复评估。
②急诊工作有许多不确定性，还有其特殊性。急诊医生除了要进行医疗工作外，还需要具备管理、组织及协调能力，还要面对许多社会问题，还要学习社会的、生理的及心理的许多知识。
③急诊医生要学会在逆境中正向思维，具有良好的心态和坚定的事业心，自我完善，不断进取。
四、案例介绍
1、优秀的急诊科医生要有良好心理素质、过硬的业务本领，并做好与病人和家属的沟通工作
当好一名优秀的急诊科医生，要具有良好的心理素质，过硬的业务本领，包括全面的理论知识和过硬的操作技能。当遇到有些病人病情危急，病情变化快，有随机性、不可预测性，家属往往不能理解，这种情况下做好与家属的沟通，对于我们做好一名优秀的急诊科医生具有很重要的意义。下面我们举例说明：
某男性老年病人，两天来感到心前区不舒服，当天有一些发作性心绞痛，在家里吃了保心丸能缓解一些，吃过晚饭后又感觉心前区痛，自己搭车来医院就诊。当时是走进来的，挂号看病时生命体征稳定，跟医生讲胸闷、心前区又短暂隐痛，但服了保心丸后可以缓解。在就诊当中，医生为其测了血压、心跳在正常范围，医生让其做心电图显示正常，无明显ST段压低，之后患者还是有症状，不能缓解，医生就让其含自己所带的速效救心丸，同时再去做心肌酶谱，病人在抽血等报告时突然发生脸色苍白，医生马上将其转送到抢救室，心电监护发现恶性心律失常，室速。医生立即进行抢救，同时请心内科医生共同急救，此时心肌酶谱报告出来并提示有心肌缺血损伤。在病人来医院半个小时后，病情突变，心内科医生来后马上要对其进行干预，包括溶栓、介入等等。正在准备跟其及家属讲这些情况时，患者病情加重，两眼上翻，心跳、呼吸骤停，然后在抢救室进行抢救，进行心肺复苏半个多小时，病人的心跳仍然不能恢复，最后病人死亡。对这个事情，家属不能理解，并要跟医生打官司。
反思一下，这个患者病情的本身具有不可预测性，而且有其病理基础，如冠状动脉狭窄、供血不足，可能三支动脉都有问题。患者方面，平时并没有重视，没有很好地去复查、随访，由于劳累频频有心绞痛发作，但是药物还能缓解，所以自己走来看病。最后当发生了这个突然的情况时，家属便难以理解。
这个案例的结果是法律判定医生没有过错，经过解释后，家属也终于表示了理解。但这个病例提示我们，很多危重病人混杂在普通病人当中，很难分辨出来。心脑血管疾病往往具有突发性、不可预测性，由于科学发展的限制，目前急诊科遇到的很多患者病情靠现代的医疗还不能预料，所以医生要谨慎、小心，思路要拓宽，随时随地要做好急救的准备。而作为急诊科的医生，看到病人有变化时，不仅要积极投入抢救，也要重视做好与病人及家属的随时沟通，以避免纠纷的发生。同时也提醒我们，在门诊或平时的宣讲工作中即需要预先给病人和家属做些解释，告知家属心脑血管疾病具有其突发性和不可预测性，家属应做好各种防治以避免这种突发状况的发生。
二、急腹症的诊治思路
急腹症是由腹腔内某一脏器疾病引起的、以急性腹部疼痛为主要临床表现的一组疾病的统称。除外科疾病外，内科、妇科、儿科等疾病均可以急性腹部疼痛为主要表现就诊。急腹症占外科急诊病例的20%左右，病情多较急，需要医生尽快明确诊断并给予合适的处理。大多数急腹症需要外科手术治疗，手术延误又可能会引起一定的后果。如绞窄性肠梗阻常迅速休克，甚至死亡。因此迅速、及时、准确地对急腹症作出诊断和治疗是很重要的。
引起急性腹痛的病种繁多，腹腔内各脏器紧密比邻，临床表现复杂、多变，再加上不同的病人对疾病的反应和耐受情况不一致，常有部分病人难以及时作出诊断。因此，总结、掌握急腹症诊治思路，是很必要的。
一、病因急腹症的病因按照机制可分为五种
①炎症，包括细菌性炎症和化学性炎症。
②机械梗阻，如尿路结石、粘连性小肠梗阻。
③血管病变，如腹主动脉瘤破裂、胸主动脉夹层。
④先天性缺陷，如肥厚性幽门狭窄、肠旋转异常。
⑤创伤，如肝、脾破裂。
炎症和梗阻最常见，占80%左右。血管病变虽然少见，但如诊治不及时，则病变迅速发展，导致死亡。也有人认为创伤所引起的腹痛不属于急腹症范畴
二、急腹症的发病机制
腹部的疼痛感觉有三种，即内脏痛、躯体痛和牵涉痛，三者之间有一定的关联。
腹腔内脏受病理性刺激产生的冲动由内脏传入纤维传入大脑中枢，产生痛感，此即内脏痛。内脏传入纤维为很细的无髓神经C纤维，传导速度慢。内脏对张力变化，如过度牵拉、突然膨胀、剧烈收缩，特别是缺血，十分敏感，引起剧烈疼痛，如肠梗阻、尿路结石、肠系膜血管栓塞等，疼痛都很剧烈；内脏痛的特点还有定位不准确，常伴反射性恶心、呕吐。
牵涉痛又称放射痛或感应痛，是由于有些内脏传入纤维和躯体传入纤维共同使用同一神经元，使两个似乎不相干的部位同时感觉有疼痛。放射部位可放射至腹外，如胆囊炎时产生右肩背部牵涉痛；也可放射至腹部，如胸主动脉夹层、心肌梗塞时产生的上腹部疼痛。
躯体痛是由于壁层腹膜受到刺激产生的痛感。躯体传入神经纤维较粗，传入速度快；痛觉敏锐，定位准确。
同一急腹症在病程演变过程中可涉及到不同的疼痛机制。如：急性阑尾炎起始时，阑尾管腔粪石等梗阻，导致阑尾痉挛、蠕动，刺激产生了内脏痛，病人感觉上腹部或脐周阵发性疼痛，同时伴有反射性恶心、呕吐。急性阑尾炎继续发展，阑尾腔内压力升高，阑尾充血、肿胀、腹腔渗液，病理表现为单纯性阑尾炎，此时疼痛定位于右下腹，查体可有反跳通，但无肌紧张。急性阑尾炎进一步发展，阑尾腔内细菌感染，腹腔渗液变为脓性，脓性渗液刺激右下腹壁层腹膜，此时疼痛为持续性躯体痛，疼痛更加剧烈，可有发热，血白分升高，查体除有压痛、反跳痛外，还有肌紧张，病理表现为化脓性阑尾炎。当阑尾腔内粪石梗阻还未解除，粪石继续压迫阑尾壁，造成缺血、坏疽、穿孔，阑尾腔内感染性液体流出，此时腹痛可能稍减轻，但腹痛范围扩大，除右下腹外，下腹部也有压痛、反跳痛、肌紧张，病理表现为坏疽穿孔。由于病变演变有一过程，故典型的阑尾炎转移性右下腹疼痛至少需2小时，一般为6小时左右；阑尾化脓一般为12小时左右；阑尾坏疽穿孔一般为约24小时。
三、急腹症诊治流程
步骤一：询问病史
1、腹痛开始时间
2、部位
一般的说，腹痛的部位与病变脏器的位臵是一致的，如胆囊炎疼痛位于右上腹部，胃穿孔疼痛位于中上腹。但可有牵涉痛存在，如胆囊炎伴有右肩背部疼痛，尿路结石伴有大腿内侧会阴部疼痛，而心肌梗塞、胸主动脉夹层、肺炎、气胸放射至腹部表现为上腹部疼痛。
3、是阵发性还是持续性
疼痛开始时的性质对判断是空腔脏器病变还是实质性脏器病变很重要。空腔脏器如肠道、胆道、泌尿道梗阻性病变引起平滑肌强烈收缩而引起较剧烈的绞痛，疼痛呈阵发性；实质性脏器病变多为持续性。询问病史时技巧：由于病人疼痛难以耐受，为了引起医生的注意，病人常回答一直在疼痛，故不能鉴别疼痛是阵发性还是持续性；医生要问，腹痛是不是一会儿重、一会儿轻，或有时不痛，还是疼痛都是一样重、没有变化，这样就可判断疼痛是阵发性的还是持续性的；询问疼痛是绞痛、还是胀痛、刺痛、刀割样痛等，意义不大。
4、有无恶心、呕吐可能是反射性呕吐，也可能是肠梗阻
5、有无腹泻或肛门停止排气、排便
要鉴别有无肠炎、肠梗阻。盆腔炎症、积血时也可有多次排便、里急后重感，但大便量少，黑色血便可能为绞榨性肠梗阻、肠系膜血管栓塞等。
6、有无发热
外科疾病一般都是先有腹痛，后有发热。内科疾病多先有发热后有腹痛。但急性梗阻性化脓性胆管炎时，腹痛后很快就有高热，甚至先出现发热，腹痛不明显。
7、腹痛时腹腔内有无气体窜动或嘟嘟声响这是肠道梗阻表现。
8、既往史：手术史、胆道结石史、肾绞痛史、胃溃疡史、慢性疾病史、吸烟饮酒史
9、女：月经、白带情况
女性病人一定要询问月经史。月经延迟、停经，可能为宫外孕。月经周期的中间，可能为卵巢滤泡破裂出血，黄体破裂多发生在下次月经之前。宫外孕时可有阴道流血，病人以为是月经，故要警惕。
步骤二体格检查
国内教科书多按望、触、扣、听顺序检查腹部。近年来国外认为小肠对按压刺激很敏感，按压后肠蠕动减少，故提出按望、听、触、扣顺序查体。
①望：一般情况、体位、腹式呼吸和有无腹胀、胃肠型、有无手术疤痕等。如果看到病人神态安详，则疾病可能不严重或暂时无生命危险；若表情痛苦，坐立不安，辗转反侧，可能为尿路、胆道结石；若病人屈膝、平躺，不愿活动，可能有腹膜炎，即腹腔炎症刺激壁层腹膜，伸腿、走路、咳嗽等活动使腹膜紧张，腹痛加剧。老年人要考虑有腹主动脉瘤破裂、肠系膜血管栓塞、憩室炎、心肌梗塞、胸主动脉夹层、肿瘤等可能。年轻人则可能为宫外孕、肠系膜淋巴结炎等。
②听：有无肠鸣音。肠鸣音对诊断很重要。肠鸣音存在，即使亢进，说明肠道血供仍好，肠壁未坏死。肠鸣音消失，则可能有肠坏死或弥漫性腹膜炎，如消化道穿孔、绞窄性肠梗阻引起的肠麻痹等较严重的情况。
③叩：移动性浊音
④触：有无压痛、反跳痛、肌紧张。腹部触诊手法一定要轻柔，要先从不痛的部位开始。老年、孕妇、儿童腹肌紧张即腹膜炎体征可不明显，一定要注意，必要时要做肛检。
⑤生命体征：体温、血压、脉搏、呼吸。若生命体征不稳定，如休克，则要先就地抢救。
步骤三得出初步印象（IMPRESSION）
根据病史及体格检查，医生可得出初步印象。为验证自己的判断，要进一步做相应的辅助检查。检查前可给予解痉剂，但不能应用止痛剂。
步骤四辅助检查、验证印象
给予血尿常规、血尿淀粉酶、尿HCG、肝肾功能电解质、血糖、X线（腹部立卧位片、胸片）、超声、CT、ECG，腹腔穿刺等。如有休克等危及生命情况，则先急救处理（抗炎、补液、解痉、纠正休克等），不能搬动。
步骤五
辅助检查与印象相符，诊断明确，进一步治疗；与印象不相符，诊断不明确，密切观察病情变化，重复以上步骤直至明确诊断。需要注意警惕的情况：有同时存在几种急腹症可能，如胆囊炎、胆囊结石同时合并上消化道穿孔或阑尾炎或急性心肌梗塞等。其他部位疾病疼痛放射至腹部，如急性心梗、胸主动脉夹层、带状疱疹、肺炎、气胸、睾丸痛等。
四、急腹症的处理
按照病情的危重和紧急程度，将急腹症处理的优先顺序分为四类。
①Priority I 第一优先（灾难类、危重类）
包括：血管堵塞（肠系膜血管栓塞或血栓形成）、腹腔大出血（腹主动脉瘤破裂、肝脾破裂、宫外孕）、肠穿孔等。
临床特点：突然发作的剧烈持续性疼痛、腹肌紧张或肌卫(腹膜炎体征)、迅速出现休克。
治疗：积极液体复苏、支持治疗，纠正休克，尽快手术。重症急性胰腺炎也属此类，但多采用非手术治疗。
②Priority II第二优先（管腔梗阻类）
包括：肠梗阻、胆道结石梗阻、尿路结石梗阻。
临床特点：剧烈的阵发性疼痛，伴有胃肠道症状（恶心、呕吐）。
治疗：可允许一定的时间观察、治疗。肠梗阻如果血运受到影响，则很快发展到肠坏死、休克（绞窄性肠梗阻），需尽快手术；胆道、尿路结石可予止痛剂、解痉剂等保守治疗。
③Priority III 第三优先（炎症类）
炎症变化从几小时到几天，没有治疗，腹痛会逐渐加剧，部位更加局限，有发热、白细胞计数升高，进一步发展会出现腹膜炎。在诊断明确之前，或决定手术之前，不要给予止痛剂。
阑尾炎：在明确诊断阑尾炎前，不要给予抗生素，否则会改变病程演变，腹痛减轻或缓解，而诊断仍未明确。
憩室炎：多为老年人，左下腹疼痛，多保守治疗，如有穿孔，则手术。
胆囊炎：当胆囊颈部结石嵌顿、胆囊肿大，腹膜炎体征明显，考虑有胆囊坏疽、穿孔；完全性梗阻性化脓性胆管炎，均要手术治疗。
急性肠系膜淋巴结炎：青少年，高热，WBC偏高，右下腹多见，也可左下腹，或双侧，保守治疗。
局限性肠炎：末端回肠的炎症，表现为慢性阵发性腹痛，消瘦、腹泻，小肠钡剂造影可见局限性小肠细绳样改变，保守对症治疗。
盆腔炎：白带或盆腔穿刺液体涂片、培养可确诊，保守治疗。
胃肠炎：有呕吐、腹泻，内科治疗。
④Priority IV 第四优先（混杂类）
糖尿病酮症酸中毒、铅中毒等，有时有腹痛，千万不要以为是急腹症而手术。
五、需要注意、警惕的几个疾病
下列几种疾病，如果误诊、漏诊或诊治延误，则可能产生严重后果。虽然临床较少见，但随着生活水平的提高，老年人口增多，这几种疾病有增多趋势。故作为急诊医生，更应掌握其临床表现，及时诊断，防止差错。
①腹主动脉瘤破裂（Acute Abdominal Aneurysm，简称AAA）
常见于60～70岁老年病人。危险因素有：吸烟、糖尿病、高脂血症、男性。
临床表现可有三联征：腹部和或腰背部剧烈持续性疼痛；腹部可触及搏动性肿块；
低血压。诊断方法为腹部增强CT或血管造影（如图所示：CT显示腹主动脉瘤破裂）。
②胸、腹主动脉夹层
是由于主动脉内膜破裂而外层尚完整，高压的血流在内、外层之间形成一夹
层。患者多有高血压病史。表现为胸部或腹部剧烈疼痛，而腹部无明显体征。诊
断方法为胸、腹部增强CT或血管造影（如图所示：胸主动脉夹层CT图像）。
③肠系膜血管栓塞或血栓形成
病人多有心肌梗塞或房颤病史，突发性腹部剧烈疼痛，伴恶心、呕吐。发病
开始时腹痛的程度与腹部的体征不成比例，腹部轻压痛，肠鸣音活跃；随着病变
的进展，腹胀逐渐加剧，出现腹膜炎体征，肠鸣音消失，可有血便，并且迅速出
现休克。X线片可见肠腔扩张，气液平面，但X线片也可能正常。血管造影可明确诊断。若有腹膜炎体征出现，即使X线片正常，也应及时手术，或血管造影介入取栓，解除血管梗阻，防止肠坏死（如图所示：CT三维成像显示肠系膜静脉血栓形成，并向延伸至门静脉造影显示肠系膜上动脉栓塞）。
急腹症的正确诊治需要长期反复的临床经验和思考，要有高度的责任心，力争尽快明确诊断。熟悉腹部解剖结构及每种疾病的病理生理变化过程是诊断急腹症的基础；详细地询问病史及全面体格检
查，对诊断急腹症十分重要；诊断不明确时，要密切观察病情变化，复查相关辅助检查，及时诊断并合理治疗。
三、胸痛的诊断与临床思维
胸痛是临床上常见的症状之一，心脏、肺、食管、主动脉、腹部、胸壁等部位病变均可以导致胸痛，某些以胸痛为主诉的疾病如急性冠脉综合症、主动脉夹层、肺栓塞等。如果诊断和治疗不及时，将危及生命。因此，及时正确地对待胸痛并进行诊断及鉴别诊断，具有重要意义。
一、胸痛的病因及发病机制
㈠、引起胸痛的疾病
1、胸壁疾病急性皮炎、皮下蜂窝织炎、带状疱疹、流行性胸痛、肌炎、非化脓性肋软骨炎、肋间神经炎、肋骨骨折、急性白血病、多发性骨髓瘤等。
2、心血管疾病心绞痛、急性心肌梗塞、心肌炎、急性心包炎、二尖瓣或主动脉瓣病变、主动脉瘤、主动脉窦瘤破裂、夹层动脉瘤、肺梗塞、肺动脉高压和心脏神经官能症等。
3、呼吸系统疾病胸膜炎、胸膜肿瘤、自发性气胸、肺炎、急性气管-支气管炎、肺癌等。
4、纵隔疾病纵隔炎、纵隔肿瘤、纵隔脓肿、食管炎、食管破裂，食管痉挛、食道裂孔疝、食管癌等。
5、其他膈下脓肿、肝脓肿、脾梗塞、消化性溃疡，胰腺炎，胆绞痛，胆囊炎等。
㈡、胸痛的生理解剖基础
各种刺激因子如缺氧、炎症、肌张力改变、癌肿浸润、组织坏死及物理、化学因子都可刺激胸部的感觉神经纤维产生痛觉冲动，并传至大脑皮质的痛觉中枢引起胸痛。胸部的感觉纤维有：①肋间神经感觉纤维；②支配心脏和主动脉的交感神经纤维；③支配气管与支气管的迷走神经纤维；④膈神经的感觉纤维。
胸痛的痛觉神经传导，因病变所在部位不同而异，胸壁包括壁层胸膜病变引起的疼痛属于躯体性疼痛，是由胸2-12脊神经传导。这些部位痛觉冲动经脊神经纤维传到脊神经节(第一级神经元)，经后根进入脊髓的后角细胞(第二级神经元)，后角细胞发出的轴索纤维经脊髓的前连合到对侧侧束的前外侧，构成脊髓丘脑系而达丘脑的侧后外核(第三级神经元)。从丘脑细胞发出的神经纤维通过内囊后肢的后1/3到达中央后回及顶叶的皮质。
胸腔内器官如食管、呼吸系统、心血管系统，其疼痛属于内脏性疼痛。其传入神经纤维并不一致，食管、气管的疼痛是通过迷走神经的传人纤维进入孤束核，上传至大脑皮层；心脏、主动脉及大气管的下部则由交感神经传导；膈肌痛觉的传导，中心部分由膈神经传导，而周边的由脊神经传导。
内脏疾病可以引起牵涉痛，这是因为病变内脏与分布体表的传入神经进入脊髓同一节段并在后角发生联系，故来自内脏的痛觉冲动直接激发脊髓体表感觉神经元，引起相应体表区域的痛感，称放射痛或牵涉痛。如心绞痛时除出现心前区、胸骨后疼痛外尚可放射至左肩、左臂内侧或左颈、左侧面颊部。
二、急诊胸痛的常见疾病及其特点
1、胸壁疾病
胸壁疾病引起的疼痛是躯体疼痛，由脊神经传导，疼痛局限，定位明确，疼痛较尖锐，局部检查有异常如红肿，压痛，皮疹，畸形等。胸椎疾病引起肋间神经根受压而出现胸痛，表现为针刺样、闪电样剧烈疼痛，用力持重时加重，胸片检查可见异常表现。
2、主动脉夹层
主动脉夹层危险因子包括年纪大、动脉炎、马凡氏综合症、结缔组织病、高血压等。临床表现为突发剧烈胸痛、为撕裂样、热灼样、刀割样、搏动样疼痛，放射至背部，可向下延至腹部，但不向左臂部放射。常伴有呼吸困难、可出现面色苍白、出冷汗、四肢凉等表现，但血压不降低，甚至可升高。若夹层动脉瘤破裂出血时，则很快发生失血性休克。夹层中的血肿可影响一侧颈动脉而发生偏瘫，影响脊髓动脉而发生截瘫，影响肾动脉而发生肾绞痛，血尿，肾衰竭。若破入心包则发生心包栓塞，破入胸腔则发生呼吸困难和胸腔积液，若破入腹腔则可发生腹水，腹痛等体征。若累及冠状动脉，则可发生急性心肌梗塞。体检发现脉搏减弱，双上肢血压相差20mmHg以上；累及主动脉瓣可出现收缩期或舒张期杂音；累及心包可出现心包摩擦音；累及胸腔可出现胸膜摩擦音。胸片示纵隔增宽，主动脉
轮廓消失或胸膜渗出；心脏B超示主动脉根部内腔直径大于40mm，并可出现分离的内膜片，双腔征。CT、MRI、主动脉造影可发现夹层动脉瘤，真腔和假腔。
3、急性肺栓塞
肺栓塞临床表现与栓子大小、多少、发生缓急有关。巨大肺栓塞不仅可以引起肺缺血坏死，而且可导致肺动脉压骤升，右心衰竭。小的肺栓塞可无任何症状，而巨大者可引起猝死。故其临床表现轻重有相当大差别。较小者可表现为轻度咳嗽，较大者可表现为突然发生呼吸困难、咳嗽、咯血、出冷汗、胸痛、晕厥、休克等。胸痛多为钝痛，若病变累及胸膜则与呼吸有关。可出现发绀、心动过速、发热、胸膜摩擦音、低血压等。同时出现右心衰竭的体征如颈静脉怒张、肝脏肿大、肺动脉听诊第二心音亢进、有收缩期喷射音、右心室扩大、相对性主动脉瓣关闭不全收缩期吹风样杂音。白细胞轻度增高、LDH和血清胆红素轻度升高。X线胸部检查示早期多无异常，后可出现肺动脉段突出，右心室扩大，肺部中下野有边缘不清契型阴影。心电图示电轴右偏，顺钟向转位及右束支传导阻滞。Ι导联有较深的S波，Ⅲ导联由较明显的Q波和T波倒臵。即SⅠQⅢTⅢ，可有肺型P波。放射线核素氙-133或锝-99的肺扫描及肺动脉造影对诊断有帮助。D-二聚体检查有助于肺栓塞的诊断。
肺栓塞危险因素包括遗传因素外，主要有骨折、卧床、手术、恶性肿瘤、吸烟、避孕药等。Wells 根据临床表现将病人发生肺栓塞危险性分为低、中、高三度（见表1），临床上发生肺栓塞低风险的病人(Wells评分<2)，D二聚体正常可以排除肺栓塞(负性预示值可大于99.5%)，临床上发生肺栓塞低风险的病人但D二聚体异常或中、高度发生肺栓塞危险性病人应作肺CT和下肢超声检查；中、高度发生肺栓塞危险性病人，异常肺CT和下肢超声检查，应立即实施治疗；发生肺栓塞低，中度风险的病人，异常肺CT和D二聚体，下肢超声检查正常，应作系列超声检查，如果高度怀疑应作肺血管造影检查。
表
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(1) 部位：在胸骨体中段或上段之后可波及心前区。有手掌大小范围，甚至横贯前胸，界限不很清楚。常放射到左肩，左臂内侧达无名指和小指或至颈，咽或下颌部。
(2) 性质：胸痛为压迫，发闷或紧缩性。也可有烧灼感，但不尖锐，不像针刺或刀扎样，偶伴濒死恐惧感觉。发作时患者往往不自觉地停止原来的活动，直至症状缓解。
(3) 诱因：发作常有体力劳动或情绪激动(如愤怒，焦急，过渡兴奋等)所激发。饮食，寒冷，吸烟。
(4) 心动过速，休克等均可诱发。疼痛多发生在劳动和激动当时，而不是在一天的劳累之后。
(5) 持续时间：疼痛出现后常逐步加重，然后在3-5分钟内渐消失，可数天或数星期发作一次，并可一日内多次发作。
(6) 缓解方式：一般在停止原来诱发症状的活动后即可缓解，舌下含服硝酸甘油在几分钟内缓解。
(7) 体征：心绞痛发作时常伴有心率增快，血压升高，表情焦虑，皮肤湿冷出汗，有时出现第四或第三心音奔马律，可出现暂时性心尖部收缩期杂音，第二心音逆分裂或出现交替脉。
(8) 心脏x线一般无异常，伴缺血性心肌病者可见心影增大，肺充血等。静息心电图的约半数以上正常，也可有陈旧性心肌梗死或非特异性ST段及T波改变，有时出现房室或束支传导阻滞或室性房性期前收缩。心绞痛发作时，绝大多数出现暂时性心肌缺血引起ST段移位。常见ST段压低（≥0.1mv）发作缓解后恢复。平时T波倒臵者，发作时可变为直立（假性正常化）。
心电图运动负荷试验，运动中出现典型心绞痛，心电图改变主要以ST段水平型或下斜型压低≥0.1mv （J点后60-80ms）持续2分钟为运动试验阳性。201T1-心肌显像或负荷试验，心肌缺血区表现为灌注缺损，冠脉造影可明确诊断。
不稳定型心绞痛的胸痛的部位和性质与稳定型心绞痛相似。但程度较重，持续时间延长，硝酸甘油等药物缓解作用减弱。
5、急性心肌梗塞
胸痛部位和性质与心绞痛相同，程度较重，时间较长，但可达数小时或更长，休息和含用硝酸甘油后多不缓解，患者常烦躁不安，出汗，恐惧或濒死感，常伴有休克或急性心力衰竭。有发热，心动过速，白细胞增高和血沉增快等。可伴有恶心，呕吐腹胀痛。
体征：有心脏增大，第一心音减弱，奔马律，各种心律失常，累及心包可出现心包摩擦音；乳头肌功能失调或断裂时心尖部可出现粗糙的吹风期杂音。
心电图可出现ST段抬高、Q波、传导阻滞和心律失常，与以前心电图比较，出现新的T波倒臵也提示心肌梗死。
放射线核素99mTc-焦磷酸或111In-核肌凝蛋白单克隆抗体进行“热点”扫描及201T1或99mTc-MIBI 冷点扫描可以显示心肌梗死的部位和范围。
血浆中心肌坏死标志物增高。
（1）肌红蛋白起病后2h内升高，12h内达高锋，24-48小时恢复正常。
（2）肌钙蛋白I（cTnI）起病后3-4小时后升高。11-24小时达高峰。7-10天降至正常。肌钙蛋白T(cTnT)于24-48小时达高峰，10-14天降至正常。
（3）CKMB起病后4小时内升高，16-24小时达高峰，3-4天恢复正常。
研究发现CK-MB在发病后9小时内大于6ng/ml，肌钙蛋白T在发病后8小时内＞2ng/ml。肌钙蛋白I在发病6小时内＞1ng/ml支持急性心肌梗塞诊断。在胸痛发生后6-7小时肌钙蛋白T和肌钙蛋白I正常，尤其心电图正常或接近正常，不支持急性心肌梗塞。
6、气胸
多有慢性阻塞性肺部疾病或潜在的肺部病变，发病突然，出现患侧前胸，腋下尖锐的刺痛或刀割样疼痛，疼痛可放射到病侧肩背部及上腹部，吸气时加重，可出现呼吸困难，紫绀，干咳，少量咳痰，纵隔移位，病侧胸腔隆起，呼吸运动减弱，叩诊呈鼓音，呼吸音减弱，X线发现肺压缩。
7、食管穿孔
典型表现为恶心后出现严重胸痛、气急、皮下气肿、呼吸困难、咳嗽、发烧、腹痛，发病12小时以上可出现毒血症。体检示呼吸音减低、皮下气肿、捻发音。X线示纵隔气肿、液气胸、胸膜渗出、纵隔增宽。食管造影、CT扫描、内镜检查可明确诊断。
8、急性心包炎
表现为心前区疼痛，可为尖锐性痛及钝痛，可与咳嗽及呼吸有关。吸气时加重，坐起和前倾位时好转，伴有发热咳嗽，乏力等，心包积液不多时可闻及心包摩擦音。体检可发现心浊音界增大、心音减弱、心尖搏动减弱或消失。心包填塞时，出现呼吸困难、颈静脉怒张、血压下降、奇脉、肝肿大、下肢水肿、胸水及腹水，心电图示所有导联ST段弓背向上抬高、T波倒臵、肢体导联低电压，胸部X 线示心影增大，心脏B超及CT，核磁共振可明确诊断。
9、肺炎
肺炎表现为患侧胸痛、呼吸、咳嗽时加重，伴咳嗽、咳痰、发热、患侧肺部叩诊呈实音，呼吸音减弱或管状呼吸音、不同程度的呼吸困难，胸片，CT可以明确诊断。
10、急性纵隔炎
多为继发性，常见原因如食管自发性破裂，外伤性穿孔，颈部蜂窝组织炎等。胸痛可向后背放射，伴寒战、发热，可伴有咽痛、吞咽困难，炎症也可波及胸膜腔而发生脓胸或液气胸，亦可发生皮下纵隔气肿。X线胸片可发现纵隔阴影增宽、边缘不清、可有纵隔气肿、胸膜腔积液或液气胸。
三、胸痛的诊断及鉴别诊断
(一) 、病史：仔细询问病史
1、发病年龄：
青少年易发流行性胸痛、心肌炎；青壮年易发生胸膜炎、肺炎、自发性气胸、心肌炎；中老年易发生肺癌、冠心病、夹层动脉瘤、胸腔间皮瘤。
2、疼痛发生的部位
(1) 心前区疼痛：多见于心绞痛、急性心肌梗塞、心包炎、心肌炎、夹层动脉瘤。
(2) 胸骨后疼痛：多见于心绞痛、急性心肌梗塞、心包炎、心肌炎、食管疾病、纵隔疾病。
(3) 一侧胸痛：多见于肺炎、胸膜炎、肺癌、气胸。
(4) 后背痛：脊柱疾病、夹层动脉瘤。
(5) 放射痛：多见于心绞痛、急性心肌梗塞、夹层主动脉瘤，腹部疾病亦可发生胸痛如膈下脓肿可引起患侧胸痛，急性胆囊炎、胆石症可引起后背、右肩胛痛。
3、胸痛性质：
(1) 持续性痛：多见于炎症性疾病如肺炎，胸膜炎，心包炎，心肌炎，组织缺血坏死，急性心肌梗塞，肺梗塞。
(2) 阵发性发作性疼痛：多见于心绞痛，肋间神经痛。
(3) 刀割样，针刺样剧痛：多见于肋间神经痛、夹层动脉瘤、肋骨骨折及胸部皮肤、肌肉损伤和食管破裂。
(4) 胀痛：见于胸膜炎、胸腔积液、心包炎、心包积液、气胸。
(5) 闷痛：见于心肌炎、心包炎、心绞痛。
(6) 濒死感：见于心绞痛、心肌梗塞、夹层动脉瘤。
4、胸痛发病情况；
(1)骤然发病：多见于夹层主动脉瘤、气胸、胸部外伤。
(2)突然发病：多见于急性心肌梗塞、急性肺梗死、食管破裂。
(3)缓慢发病：多见于肺炎、胸膜炎、心肌炎、心包炎、肺癌。
5、伴随症状
(1)伴发热：多见于炎性病变、组织坏死性病变。
(2)伴咳嗽：多见于胸膜及肺部病变。
(3)伴咯血：多见于肺炎、肺癌、肺梗塞。
(4)伴有吞咽困难：多见于食管及纵隔疾病。
(5)伴反酸，烧心：返流性食管炎的典型表现。
(6)伴有低血压或休克：多见于急性心肌梗塞、急性肺梗塞、急性心包填塞、夹层动脉瘤破裂、张力性气胸、食管破裂。
6、发病诱因
(1)与劳动，饱餐，精神激动有关：多见于心绞痛、急性心肌梗塞。
(2)与咳嗽，深呼吸有关：多见于胸膜疾病、胸部肌肉及肋骨疾病。
(3)与吞咽有关：多见于食管及纵隔疾病。
(二) 、体格检查
除全面体格检查外，应注意以下几点：
（1）胸壁有无异常：包括皮肤、肋骨、肋间神经等。
（2）颈椎、胸椎有无异常包括畸形、压痛及叩痛。
（3）有无呼吸异常，包括有无明显的呼吸困难，胸廓是否对称，有无一侧呼吸运动减弱，有无胸腔积液，积气体征，有无胸膜摩擦感等。
（4）有无循环系统体征：包括颈静脉怒张、心脏扩大、病理杂音、心包摩擦音等。
（5）有无强迫体征：发绀、肝脏肿大、下肢浮肿等。
(三) 、辅助检查
根据病情可选择以下检查：
血常规、尿常规、粪常规、血沉、C反应蛋白、类风湿因子、免疫球蛋白、蛋白电泳、抗结核抗体、狼疮细胞、血清抗体等对诊断风湿病及结缔组织病有意义。
心肌酶谱，尤其肌钙蛋白对诊断急性心肌梗塞有重要意义。
抗核抗体、PDD试验对诊断结核性胸膜炎、心包炎、脊椎结核等有意义。
心电图对心绞痛、心肌梗死、心肌炎、心包炎诊断有意义。
心超有利于心脏病、心包疾病、动脉疾病等的诊断。
肺部X线片、肺部CT及核磁共振有利于肺、胸腔及主动脉疾病的诊断。
脊柱X线检查有利于诊断脊柱疾病。
核素心肌显像、核素肺部显像、肺动脉、主动脉及冠状动脉造影有利于冠心病，肺梗塞，主动脉夹层等诊断。
(四)、归纳分析形成诊断
将病史体检临床多方面的检查，检查中所获得的资料进行归纳分析反复比较病人的资料与那些疾病的症状，体征，病情相似或相同，结合自己掌握的理论和临床经验进一步综合分析形成诊断。
四、思维程序
第一步急性还是慢性胸痛
急性胸痛起病急骤，患者可以明显讲清楚胸痛的开始时间如肺梗死和心绞痛等，慢性胸痛开始时间往往不够明确如胸部肿瘤。
第二步是否有胸外疾病所引起
腹部疾病也可以引起胸痛如急性胰腺炎和溃疡病可引起左侧胸痛，膈下脓肿和肝胆疾病可引起右侧胸痛，通过体检、生化检查、B超和内镜、CT检查等可明确诊断。
第三步是胸内疾病还是胸腔内疾病
胸壁疾病引起的胸痛部位固定，局部压痛明显，胸廓活动加强时(深呼吸，咳嗽和举臂等)胸痛家剧，胸腔内病变引起胸痛范围较广泛。部位不很明确。
第四步病情是否危重
胸痛剧烈程度与病情往往并不一致，应注意一般情况与生命体征是否稳定如出现气急、发绀、烦躁、昏迷、心律失常，甚至休克者，提示病情凶险，如急性心肌梗塞、肺梗塞、张力性气胸血胸、夹层主动脉破裂、自发性食管破裂、纵隔气肿等。
第五步是否是功能性改变引起
焦虑症胸痛部位不明确，并且部位常常移行，患者情绪激动烦躁等，体检往往无明显异常，过度通气综合征也可引起胸痛，伴呼吸急促，口唇肢体发麻，甚至抽搐，动脉血气分析示低碳酸血症和碱中毒。
四、昏迷的临床诊断思维
概述
昏迷(coma)即持续性意识丧失，是意识障碍中最严重的一种。昏迷的发生意味着在各种病理情况下高级神经活动处于极度抑制状态，也是脑功能衰竭的主要表现之一。
人的正常意识活动由觉醒状态与意识内容两个不同但又相互关联的方面组成。前者指的是人脑的一种生理过程，即睡眠一觉醒周期相交替的清醒状态，属皮层下激活系统的功能；后者指人的知觉、思维、记忆、情感、意志活动等心理过程，此外还有通过言语、听觉、视觉、技巧性运动及复杂反应与外界环境保持联系的能力，属大脑皮层的功能。一般说来，医学上所谓“意识存在”，是指能合理地判断自身和周围的环境，并能对自身和周围环境产生基本反应的觉醒状态。而意识丧失的涵义包括了意识内容和觉醒状态的丧失。因此，昏迷是指觉醒状态、意识内容及躯体运动均完全丧失的一种极严重的意识障碍。
意识活动是高级神经活动中最复杂的一种，脑干—上行网状激活系统、丘脑弥散投射系统和大脑皮质是维持正常意识活动的解剖学基础。睡眠一觉醒周期交替出现的醒觉状态是人脑的一种正常生理过程，人只有在正常的觉醒状态下才能有正常的意识内容活动。这一过程的建立有赖于人脑的上行投射系统，它包括特异性上行投射系统与非特异性上行投射系统两部分，后者与正常的睡眠一觉醒周期关系更为密切。位于脑干中轴两侧的脑干上行网状结构与丘脑非特异性核团、下丘脑后区和中脑中央
灰质等区域相联系，它们对皮层具有“唤醒”功能，此外，各种感觉通路和大脑皮层的广泛区域也有侧支进入脑干网状结构。解剖学研究早已证实，在大脑皮层—丘脑非特异性投射核团—脑干网状结构之间有往返的神经联系。单纯大脑皮层弥漫性病变时，意识内容丧失而觉醒存在。若脑干上行网状激活系统或／和丘脑弥散投射系统受损，皮层处于极度抑制状态，病人不但觉醒不能，意识内容也完全丧失。
病因思考
一、分类
昏迷的分类主要是根据导致昏迷发生的不同原因、病变部位及其发病原理，分为以下两大方面。
(一)颅内病变
1．幕上病变幕上结构主要包括双侧大脑半球，其中大脑皮质、丘脑、间脑中央部、中脑上行网状激活系统的病变都可导致昏迷。
2．幕下病变幕下结构主要包括脑干、小脑及第四脑室。凡颅后窝病变影响到脑干网状结构者临床上即可发生昏迷。
3．颅内弥漫性病变主要见于急性脑膜和／或脑实质病变，这些病变引起急性颅内压增高所致广泛脑水肿，导致脑血流减少及间脑中央部、脑干网状结构受压而发生昏迷。
上述病变常见病因有肿瘤、颅脑外伤、脑炎和脑血管病等。
(二)颅外病变
1．脑的血液循环障碍和必需营养物质不足脑功能的正常有赖于正常流动的血液携带氧气和葡萄糖为脑代谢提供充足的能量。当脑灌注压下降到一定程度时，几分钟内脑组织就会发生缺血性损害，若循环停止，病人在15秒内即可出现意识丧失。超过5分钟即可造成永久性脑损害。
脑的必须营养物质包括氧、葡萄糖、氨基酸、维生素Bl等。氧是维持正常脑代谢的重要元素，脑是人体所有器官中耗氧量最大的。多数情况下，Pa02低于6，67kPa即可引起精神错乱，低于3．33kPa 则出现昏迷。脑组织代谢的主要能量来源于葡萄糖，由于脑组织中糖原很少，所有代谢所需的葡萄糖几乎都要靠血糖来供应。一般认为，血糖低于2．8mmol／L人就会昏迷。
2．内源性代谢紊乱人在发生重要脏器功能严重损害或急性重症感染时，会产生一些毒性代谢产物，它们可透过血脑屏障，抑制脑干网状结构和大脑皮层的功能，引发昏迷。如肝性脑病的发生就与许多代谢产物和毒性物质有关。
3．外源性中毒某些药物或毒物很容易对脑干网状结构产生抑制。特别是镇静催眠药、麻醉药，多数都对脑干网状结构的突触传递有选择性抑制作用。摄人过量即可发生昏迷。某些毒物则是通过对体内一些重要的酶系统产生抑制(如：有机磷化合物主要抑制胆碱酯酶等)而引发昏迷。
二、常见病因
(一)颅外病变
全身性疾病是引发昏迷的常见病因，通常包括各种原因所致的代谢性脑病和各种中毒引起的中毒性脑病两大类。
1. 代谢性脑病
(1)肝性脑病(急性、慢性)(2)肾性脑病(尿毒症脑病、透析脑病等)(3)肺性脑病(4)心源性昏迷(严重心律失常、急性大面积心肌梗死、心跳骤停)(5)胰性脑病(6)糖尿病酮症酸中毒、高渗性非酮症性昏迷(7)低血糖昏迷(8)其他内分泌疾患(甲亢危象、肾上腺危象、垂体危象等) ?(9)休克(10)电解质紊乱、酸碱失衡(11)中暑昏迷(12)营养缺乏性脑病
2．中毒性脑病包括感染中毒性脑病和外源性中毒两大类。
(1)感染中毒性脑病(2)药物中毒(3)一氧化碳中毒(4)农药中毒(5)急性酒精中毒(6)重金属中毒
(7)霉变甘蔗中毒
(二)颅内病变
按病变部位常分为幕上性病变、幕下性病变和颅内弥漫性病变
1.脑外伤(脑震荡、脑挫裂伤、颅内血肿等)2．脑肿瘤及瘤卒中3．颅内局灶性感染(脑脓肿、肉芽肿等)4.颅内弥漫性感染(脑炎、脑膜炎、脑膜脑炎)5．寄生虫感染6．急性脑血管病(脑出血、蛛网膜下腔出血、脑梗死等)7．高血压脑病8．脑桥中央髓鞘溶解症9．急性播散性脑脊髓炎10．某些神经疾患
诊断思路
一、判断病人是否发生昏迷
主要应与假性昏迷和某些类似昏迷的一些临床现象进行鉴别，常见的有以下几种：
(一)癔病性不反应状态
为癔病的一种类型，由精神心理因素引起。发病前多有心因性因素，部分病人有类似发作的病史。病人常闭目不动，对外界一般声、光及疼痛刺激无反应，呼吸增快或屏气，体格检查时病人可有躲避或抵抗现象，肌张力多变，但生命体征平稳，经暗示治疗可恢复。
(二)木僵状态
病人多有精神病史。表现为缄默不语、不食不动、口内涎液外流，大小便潴留，对外界刺激无反应。以上症状可持续一段时间，貌似昏迷。与昏迷病人不同的是，病人存在蜡样屈曲、违拗等表现，脑干反射存在，夜深入静时可稍事活动和进食，有些病人还有情感反应。
(三)闭锁综合征
由于脑桥腹侧的双侧皮质脊髓束和支配三叉神经以下的皮质延髓束受累而位于脑干背侧的上行网状激活系统功能保留所致，多见于脑桥腹侧梗死，也可见于外伤、肿瘤和脱髓鞘病等。病人表现为四肢瘫痪，眼球水平活动障碍、垂直运动保留，双侧面肌、舌肌瘫痪等。但病人感觉和认知功能正常，能理解语言，可通过睁闭眼等动作对别人的指令作出反应。
二、病因诊断过程
由于引起昏迷的病因不同，病人的临床表现也各异。必须通过详细询问病史，了解昏迷发生的经过，进行认真的全面体检和必要的实验室检查，才能得出正确的诊断。
(一)病史
病史是建立正确诊断的关键一步。详细准确的病史能为诊断提供重要的线索。在病人病情初步稳定后，要向病人的家属及所有了解病人情况的人员详细了解病人的社会背景、既往病史、发病经过及发病时病人所处的环境。以下情况有助于昏迷的病因诊断：
1．起病重点了解昏迷的发生速度、持续时间及演变过程。
(1)起病急骤，多见于急性脑血管病、心脏疾患、脑外伤、急性脑缺氧和某些中毒。
(2)亚急性起病，多见于颅内感染、多种代谢性脑病等。
(3)渐进性发生昏迷者多见于颅内占位性病变、慢性硬膜下血肿等。
(4)阵发性发生昏迷多见于癫痫、某些心源性休克、高血压脑病等。
2．首发症状和伴随症状
(1)昏迷前剧烈头痛、呕吐，考虑脑出血、蛛网膜下腔出血。
(2)昏迷前发热，有脑炎、脑膜炎、脑型疟疾及感染中毒性休克的可能。
(3)昏迷前出现过精神症状，有病毒性脑炎、额叶肿瘤及某些代谢性脑病之可能。
(4)昏迷前出现肢体瘫痪，考虑脑血管病和颅内占位性病变的可能。
(5)昏迷前曾有眩晕发作，应考虑到基底动脉血栓形成和小脑出血。
(6)发病前有严重心因因素，暴露过轻生厌世念头的要注意病人有无服毒的可能。
总之，临床医生应善于从病人昏迷前的症状和伴随症状中寻找蛛丝马迹，以利快速准确及时地明确诊断。
3．既往史了解病人以往的病史对昏迷的病因诊断十分重要，要向有关人员详细询问了解，以利揭示病因。
(1)有高血压病史，要注意有无高血压脑病、急性脑血管病的可能。
(2)有心脏病房颤病史且起病急骤者应考虑有无脑栓塞之可能。
(3)对有糖尿病病史的病人应详细了解平日用药情况，注意有无低血糖、糖尿病酮症酸中毒、高渗性非酮症性昏迷的发生，同时还要联想到有无因并发脑血管病、肾脏和心脏疾病而昏迷的可能。
(4)有慢性肾脏疾患病史者应考虑尿毒症性脑病、透析性脑病及平衡失调综合征，有慢性肺部疾患病史者要想到肺性脑病的可能。
(5)外伤史提示脑震荡、脑挫裂伤、硬膜下(外)血肿的可能。
(6)有疫区居住史的要想到相关的传染病如脑型疟疾、流行性出血热等所致的昏迷。
4．昏迷病人所处的环境
(1)病人处于高热且通风差的环境，应考虑中暑或高热昏迷的可能。
(2)室内有煤炉，应考虑一氧化碳中毒。
(3)有可疑的特殊气味应注意排除中毒等。
此外，了解昏迷病人来院之前的处臵情况对诊断和处理也有很大的帮助。
(二)体格检查
对昏迷病人进行体检是获得诊断依据的一个重要手段。在病因不清的情况下，一定要对病人全身各系统进行认真仔细的检查，在此基础上再根据获得的病史资料进行有重点的检查。
1．一般检查无论什么原因造成的昏迷，生命体征的检查都是最重要的。
(1)体温过高，多见于中暑、重症感染、脑干出血等病变。
(2)体温过低，往往是休克、低血糖、甲状腺功能低下和某些药物中毒的表现之一。
(3)通过观察昏迷病人呼吸节律与频率的变化，可初步判断病人的病变部位：
1)呼吸频率增快多提示呼吸性碱中毒，可见于肺炎、心力衰竭、肺水肿、气道不全梗阻的病人呼吸深快提示病人可能有代谢性酸中毒发生。
2)呼吸频率减慢多见于一些药物中毒(吗啡、巴比妥类药物)、颅内压增高和脑出血性病变。
3)呼吸节律不规整见于脑干呼吸中枢损害。
(4)心律失常多见于心脏本身的病变，如昏迷病人心率减慢与血压升高同时出现则提示颅内压增高。
(5)血压升高多见于脑出血、高血压脑病、高颅压的病人。血压降低多见于心肌梗死、休克、酒精及安眠药中毒等原因引起的昏迷。
(6)皮肤、粘膜的变化常常能为我们提供重要的线索：
1)口唇青紫提示缺氧，皮肤苍白提示贫血。
2)面部樱桃红色提示一氧化碳中毒。
3)皮肤、巩膜黄染常提示病人有肝性脑病、溶血性疾病、钩端螺旋体病所致昏迷的可能。
4)发现肘前部有多个注射针斑要注意病人是否为静脉吸毒者。
5)病人口唇周围疱疹可见于单纯疱疹病毒脑炎。
6)皮下发现出血点或淤斑可见于败血症、流行性脑脊髓膜炎、流行性出血热等。
7)对病人呼出气体及呕吐物的气味也要留心，如：大蒜味提示有机磷农药中毒；氨味提示尿毒症；烂苹果味提示糖尿病酮症酸中毒性昏迷等。
2．神经系统检查神经系统检查是昏迷病人检查中重要的一环，对原因未明的昏迷病人重点要进行以下几方面的检查。
(1)眼部检查：
1)瞳孔：瞳孔的大小形状对神经系统病变以及某些代谢中毒性疾病有较大的诊断意义。但应当注意的是在发现病人瞳孔异常时要注意询问病人既往有无眼病及眼部外伤史，以资鉴别。
一侧瞳孔散大多提示颅内病变引起的颅内压增高，是病灶侧颞叶钩回疝的表现之一。
双侧瞳孔散大，提示阿托品类药物中毒或脑缺氧。
双侧瞳孔针尖样缩小常提示脑干上部病变，也可见于某些中毒(如吗啡、安眠药等)引起的昏迷。瞳孔对光反应是否正常也是判断昏迷程度的一个重要指标。
2)眼球：重点检查眼球的位臵和活动情况。
发现病人眼球浮动，提示病人脑干功能受损。
双眼球位臵固定于中间位，则提示病人进入深昏迷。
昏迷病人双眼向一侧凝视，提示可能有大脑半球或脑干损害，若双眼向瘫痪侧注视提示对侧脑干病变；若双眼向瘫痪对侧注视则提示病灶位于同侧大脑半球。
3)眼底：昏迷病人原则上均应进行眼底检查。眼底视乳头水肿或出血多见于高血压脑病、脑出血和各种原因引起的颅内压增高的病人。而对患有糖尿病、尿毒症、血液病的昏迷病人也能从眼底的改变上获得一些线索。
4)角膜反射：根据双侧角膜反射的存在与否可判断昏迷病人的程度。一侧角膜反射消失往往提示脑干病损。
(2)颜面部检查：昏迷病人无法配合医生的检查，这时观察病人颜面部的某些体征，是捕捉有无颅内病变的一个重要线索。一侧鼻唇沟变浅，口角低垂，呼气时瘫痪侧面部肌肉由于无力而鼓起较高(鼓帆征)提示面神经受损。此外，可刺激病人面部皮肤来比较病人双侧面部表情是否一致，若一侧痛觉反应差提示三叉神经受累、感觉传导束或感觉皮层受累。
(3)运动功能检查：昏迷病人肢体自主活动多丧失，可通过以下方法来判断有无肢体瘫痪。
①将病人双侧肢体被动抬高后任其自然落下，落下较快的一侧为瘫痪侧(落鞭征)。
②压迫病人一侧眶上孔，瘫痪侧肢体无回缩动作。
③病人仰卧位，将其双腿屈曲立于床上，瘫痪侧迅速向外倒。
(4)反射检查：—般来讲，无脑局限性病变的昏迷病人的深、浅反射呈对称性减低或消失。若有限局性脑病变存在，病人肢体的深、浅反射可出现不对称性改变。瘫痪侧的肢体的反射可减低，也可亢进，与病程有关。
昏迷病人出现一侧病理反射多提示对侧脑部病变，若病情继续进展有可能演变成双
侧病理反射。绝大多数代谢、中毒性脑病引起的昏迷出现的病理反射是双侧的。双侧病理反射还见于脑的弥漫性病变引起的昏迷。当病人进人深度昏迷时，病理反射与其他生理反射一同消失。
(5)脑膜刺激征：昏迷病人出现脑膜刺激征多见于颅内感染、脑出血、蛛网膜下腔出血、脑瘤，以化脓性脑膜炎最明显。蛛网膜下腔出血在发病几小时内脑膜刺激征可不明显。
(三)实验室检查
实验室检查的目的是为昏迷病因诊断的建立进一步寻找客观证据，一定要结合询问病史和体检所得的结果尽可能地缩小诊断的范围，实施必要的实验室检查。在病史不明、体征不多的情况下，实验室检查对昏迷的病因诊断具有更大的意义。
1.血液检查
(1)血常规：有助于各种原因造成的贫血、感染、血液病、弥散性血管内凝血等疾病的诊断。
(2)血液生化检查：血液中各种离子的测定对由于电解质紊乱及内分泌脑病引起的昏迷(如低钠血症等)的诊断有重要意义；肌酐、尿素氮等指标过高提示肾功能严重受损，对尿毒症性昏迷的诊断有重要的参考价值；血糖的测定除可快速判定低血糖昏迷外，对糖尿病昏迷的诊断也有很大帮助。血渗透压测定对高渗性／低渗性昏迷的诊断有重要意义。
(3)血气分析：能迅速了解体内血氧、二氧化碳含量，酸碱平衡情况。对诸多代谢、中毒疾病引起的昏迷的诊断及治疗有重要意义。
2．各种脏器功能检查
(1)心脏：心电图、心肌酶等。
(2)肝脏：
(3)肾脏：少尿与无尿
3．脑脊液检查脑脊液检查对一些怀疑有颅内疾病的昏迷病人是必不可少的，特别是对一些颅内感染的诊断有决定性的意义。对昏迷病人进行腰穿检查时除了要检查生命体征是否平稳外，还要特别注意有无高颅压情况的存在，原则上对已出现脑疝的病人不应再行腰穿检查。对已有颅内压增高表现病人的腰穿检查可在使用脱水药物以后进行，在操作时可选用细针穿刺，放脑脊液时要注意少量、慢速的原则，以免病人出现生命危险。
(1)脑脊液压力增高多见于脑肿瘤、脑脓肿、脑出血、蛛网膜下腔出血、硬膜下血肿、脑炎、脑膜炎、高血压脑病、感染中毒性脑病等多种疾病。
(2)脑脊液外观的改变也有重要的诊断意义。血性脑脊液提示蛛网膜下腔出血、脑室出血、脑出血、出血性脑梗死、脑外伤等。脑脊液呈黄色可由于脑脊液中蛋白升高所致，见于结核性脑膜炎、化脓性脑膜炎、真菌性脑膜炎、脑瘤等疾病。此外，蛛网膜下腔出血时的脑脊液黄变、肝性脑病病人伴有血清胆红素增高时脑脊液也可呈黄色。脑脊液浑浊主要见于多种颅内感染性疾病，特别是流行性脑脊髓膜炎及其他化脓性脑膜炎时这种改变可更加显著，甚至呈“米汤样”。
(3)脑脊液白细胞数增高主要见于各种颅内感染。一般而言，化脓性脑膜炎、脑脓肿及其他多种脑膜炎、脑炎的急性期以多核白细胞增多为主，随着病情的演变可转为淋巴细胞为主。脑内寄生虫感染可有嗜酸性粒细胞增多。
(4)脑脊液蛋白含量增高主要见于颅内占位性病变、感染性疾病。颅内出血时由于脑
脊液中出现大量的红细胞，脑脊液的蛋白含量也可增高。
(5)脑脊液糖、氯化物含量减低主要见于结核性脑膜炎、化脓性脑膜炎、真菌性脑膜炎、脑膜癌病、脑寄生虫病等。病毒感染时脑脊液糖含量可略增高，糖尿病病人脑脊液糖也可升高。
(6)脑脊液涂片、培养及病毒学检查对一些疾病的诊断有确定意义。
4．颅脑影像学检查头颅平片可发现颅骨骨折和一些肿瘤的病理性钙化，还可见到颅内压增高的一些间接征象。
头颅CT对一些急性脑血管病、颅内感染、脑外伤、颅内占位性病变的诊断有重要价值，为首选检查手段。脑出血的CT特征性改变为出血灶密度增高，血肿周围的低密度影为水肿带，血肿及其水肿带可挤压周围组织造成脑室变形、中线移位等占位效应。典型脑梗死的CT改变为梗死区域呈低密度影，但部分脑梗死病人在发病24—48小时内低密度改变可不明显，脑梗死面积较大的也会因周围组织水肿而出现占位效应，这些在临床工作中都要特别注意。头颅CT能对硬膜下(外)血肿、积液等作出较为准确的诊断。部分脑炎CT可显示低密度病灶，在单纯疱疹脑炎病人还可在颞叶等处见到高密度影。此外，CT对部分脑血管畸形的诊断也有帮助。
脑CT可对大部分颅内占位性病变的部位、数量和大小进行确定。但由于一些脑肿瘤有许多不典型之处，需要进行增强扫描，临床医生必须结合病人的其他临床资料作出进一步检查和诊断。
与头颅CT相比，头颅MRI的价格较高，病人接受检查的时间也较长，但MRI对脑肿瘤的显示，特别是对脑干、小脑等颅后窝病变的显示优于CT，在临床上应合理应用之。
三、昏迷程度的判断
在临床上对急性意识障碍程度的判断有多种分类方法，其中比较公认的是Glasgow昏迷计分法。这一计分方法更多是用在临床监测中，在急诊工作中一般根据病人的觉醒状态、意识内容、对刺激的反应、神经系统体征及生命体征的变化等临床表现来判断病人的意识障碍程度。
一、急救处理原则
昏迷是极危重的急症。一旦接诊昏迷病人，医务人员一定要沉着冷静、分秒必争，迅速果断地采取急救措施。无论何种疾病引起的昏迷，首诊医生一定要先进行初步的急救处理，以防止病人脑功能和基本生命体征的进一步恶化，为进一步的处理奠定基础。然后再采集病史和完成所需的各种检查，尽早找出昏迷的原因，作出正确诊断。初步急救处理具体如下：
(一)迅速清理呼吸道，保持气道通畅
昏迷病人多被人或抬或背送到医院，由于紧张慌乱多不注意头部的位臵。头部的位臵不正确本身就会造成或加重窒息，加之昏迷的病人咳嗽反射和吞咽反射出现障碍，呼吸道的分泌物、口咽部的呕吐物及其他异物极易堵塞呼吸道。正确的做法是：
1．迅速松解病人领口，将病人臵侧卧位或头偏向一侧，用压舌板或吸引器清理口腔内阻塞物，必要时可用喉镜去除咽喉部异物。这种体位利于口腔内分泌物的引流。
2．遇有舌后坠严重的病人可去除枕头，抬起病人颈部，使病人头部充分后仰，下颌前移，使气道保持通畅。…
3．口咽导管的使用可有效地防止牙齿和舌阻塞呼吸道。对呼吸道阻塞严重而以上方法不能奏效的可实施气管插管．必要时可行气管切开，以利痰液的清除和呼吸机的使用。
4．清理呼吸道的同时要积极给氧，以纠正脑缺氧。根据病人情况可给予鼻导管给氧、面罩给氧、高频给氧，必要时予以气管插管人工呼吸机供氧。同时用血气分析监测，保持病人血氧分压在80mmHg 以上，二氧化碳分压在30～35mmHg左右，以保证心脏和脑组织基本供氧。
(二)建立静脉通道，维护循环功能
在清理呼吸道的同时应尽快开放静脉通道，保持病人的血容量、血压和心排出量在正常水平，以保证脑部的血液供应和各项抢救治疗药物的给予。对有休克、心律失常等其他循环障碍情况的要及时予以纠正，对呼吸心跳骤停者要立即复苏(详见19．猝死)。对昏迷伴有血压高的病人(如：高血压脑病、
脑出血等)，使用降压药物时要注意不可把血压降得过低，维持在正常稍高的水平即可，以免造成脑灌注不足。
(三)迅速控制外出血，保护脊髓
若昏迷由外伤(多见于脑外伤)引起，应迅速控制出血；对可能有脊柱损伤的昏迷病人要尽量减少不必要的搬动，必须搬动时要将病人臵于硬板床上，保持头部为中间位为宜，严格禁止弯曲转动病人身体和转动头部，以免造成脊髓的进一步损伤。
(四)处理脑水肿，保护脑功能
无论哪一种原因引起的昏迷都会合并程度不同的脑水肿，特别是颅内病变所致的脑水肿可能更为严重，甚至有脑疝发生。因此，能否阻止或减轻脑水肿的发生是昏迷抢救成功的关键环节。使用脱水药的原则是病人有正常的循环功能和肾功能，同时要注意病人的水电解质平衡。脑保护剂、脑细胞活化与脑代谢改善药物的应用旨在改善各种病因引起的脑功能障碍，应根据病人当时的具体情况予以选用，对有癫痫发作的昏迷病人在使用有兴奋脑细胞膜药理作用的药物时要慎重选用，以免诱发癫痫发作。常用的脱水药有20％甘露醇250ml快速静脉点滴，合并心脏和／或肾功能不全患者可选用速尿，脑外伤或炎症引起的脑水肿可给予地塞米松等皮质激素静脉滴注。脑细胞代谢改善药物可用胞二磷胆碱等。
(五)控制抽搐，预防感染，控制高热
持续抽搐会造成病人呼吸暂停，加重脑缺氧，引起病人脑组织的进一步损害，应立即处理(详见27．抽搐)。每隔l～2小时应给患者翻身一次，保持皮肤清洁干燥，必要时留臵导尿管，防止呼吸道和尿道感染和褥疮。对高热的病人在积极进行病因治疗的同时，要采用酒精擦浴、冰袋、冰帽等物理降温手段，将体温控制在37℃左右。