原发性骨髓淋巴瘤(PBML)的诊断与探讨

原发性骨髓淋巴瘤（PBML）的诊断与探讨

河北医科大学第二医院血液科

董作仁姚丽王兴哲

一PBML研究背景

2007年国际结外淋巴瘤研究组（Internalional Extranodal Lymphoma Study Group.IELSG），由巴塞罗那大学Martinez教授牵头，召集7个国家，12个研究所的18位病理学和血液学专家。回顾性分析了25年（1985-2009年）间，单独累及骨髓的结外淋巴瘤。最后，从40例筛选出21例。根据其临床特点和生物学特性，提出了如下诊断标准。

二PBML诊断标准

原发性骨髓淋巴瘤（Primary Bone Marrow Lymphoma.PBML）

1，单独BM浸润，无PB受累。（强调6月内，未发现髓外病变）

2，物理检查或CT影像学无髓外淋巴结/淋巴组织受累的证据，即无淋巴结，肝脾肿大，胸、腹、盆腔等CT扫描阴性。

3，无局灶性骨肿瘤证据。

4，骨髓活检无骨小梁破坏。

5，除外骨髓浸润的白血病和淋巴瘤，如CLL/SLL，PLL，LPL，MCL，SMZL，HCL，Burkitt淋巴瘤和ALL等。

（Am J Surg Pathol 2012;36(2)）

三PBML临床表现和NHL亚型

1，一般临床资料

男13例女8例中位年龄65岁（29-81岁）

2，主要临床特征

疲劳，不适，骨痛和B症状（发热，体重减轻，夜间盗汗）

3，淋巴瘤亚型

FL 4例，DLBCL 15例，PTCL 2例（NOS）

4，实验室检查

可有贫血，白细胞和血小板计数减少，LDH和BM2升高。

四PBML骨髓病理学特点

BM病理学主要改变为淋巴瘤细胞浸润（Infiltralion）和无骨小梁破坏（Done trabeculae destruction），其浸润的类型分为：弥漫型（diffuse，DIFF），结节型（nodular，NOD），间质型（interstitial,INT），窦样腔内型（intrasinusoidal INS）等。免疫表型分别有B或T细胞标志。

1，FL（滤泡性淋巴瘤）

淋巴瘤细胞浸润可分为DIFF，NOD，INT和INS型。所有Fl骨小梁周围都有不典型性淋巴细胞浸润，免疫组化染色呈明显的B细胞标志。比较特异性的有BCL-2染色呈强阳性，生发中心相关转录因子IRF8和LMO2为阳性。典型的细胞遗传学检测显示t（14；18），FISH和PCR检测有BCL-2/IgH重排。

2，DLBCL（弥漫大B细胞淋巴瘤）

本组病例71%（15/21例）为DLBCL,其BM浸润的类型，主要为弥漫型，其次为结节型，有的为间质型伴局灶性窦样腔内浸润型。免疫表型主要B细胞标志CD10+，有的含有反应性T细胞，有的可交叉表达Bcl-2，IRF8，IRF4，Bcl-6，LMO2。少数病例细胞遗传学检测为非常复杂核型，即染色体数量和结构均有异常。

3，PTCL（外周T细胞淋巴瘤.NOS）

BM浸润类型可呈间质型和弥漫型，可伴有纤维组织增生，嗜酸细胞轻度增生和浆细胞中度升高。免疫表型为CD2+，CD3+，CD7+，DNT（CD4-/CD8-）伴细胞颗粒相关蛋白表达，NK细胞和EBV杂交阴性。偶有多形大B细胞交叉表达。

五讨论

1，IELSG研究目的：确定少见的特殊类型结外淋巴瘤的存在，完善NHD淋巴瘤的分类。

2，对PBML诊断标准认识：临床的实用性和可操作性均比较强，但需要进一步补充，修订和完善。存在问题如下

①有一定局限性：标准的提出和形成是回顾性的，例数有限，仅21例。

②缺乏前瞻性随机对照的临床分析资料，尤其是循证医学的Meta分析。

③缺少更特异性的诊断标志或金指标如细胞遗传学、分子遗传学和免疫学等方面重要内容。

④涉及PBML的发病机制内容很少。

3，PBML仍是排他性或除外性诊断，关键是要深入开展BM活检及细胞免疫病理学检查。提倡血液学，病理学，免疫学和遗传学综合的协作研究攻关。

4，PBML的提出丰富和拓宽了我们对结外淋巴瘤诊断视觉和认识水平，也为BM病理学工作者提出新的研究任务和使命。