患者医疗知情同意告知书大全

**人民医院

患者自然信息确认书

尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：

欢迎您来到我院就诊。为了防止您今后报销医疗费用、核对治疗清单、复印检查报告单及部分病历等过程中出现姓名、性别、年龄、职业、工作单位、家庭住址等信息不准确而造成耽误时间或影响报销等问题，确保您在入院诊治过程中各种医疗文书信息的准确，请您准确填写下列内容，并请核对无误后，履行签字手续。确认后的信息不能随意改动。

谢谢您的合作！

**人民医院

患者姓名性别婚否民族

籍贯：

出生年月日（以身份证为准）

证件名称：身份证军官证学生证退休证驾驶证

证件（身份证）号码：

费别：医保合疗保险自费其它：

合疗（医保）证号：

主管医师合疗（医保）证件审核意见：相符□不相符□

入院日期：年月日

工作单位（或家庭住址）：

联系电话：

患者（授权委托人）签名日期年月日

注：此表存住院病历中

**人民医院

患者授权委托书

科别：床号：住院号委托人（患者）姓名：性别：年龄：岁

第一授权委托人姓名：性别：年龄：与委托人关系：

第二授权委托人姓名：性别：年龄：与委托人关系：

住址：

委托人声明与授权：

委托人因住**人民医院。

1、委托人已明白按照规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如手术、穿刺、特殊治疗、特殊检查、实验性临床医疗等），应由患者本人签署同意书。

2、委托人现根据自身疾病及身体状况、家属陪护人员更换情况自愿决定在乾县人民医院住院期间授权委托或作为委托代理人。委托权限如下：

（1）、听取经治医师有关委托人的病情、医疗措施和医疗风险等情况的告知及说明；

（2）、选择和决定相关医疗活动并签署同意书，被委托人签名与委托人签名同等有效；

（3）、代理处理其它未尽事宜。

3、委托人签署授权委托书后所产生的后果，由患者本人承担。

委托人（患者）签名年月日

第一授权委托人签名年月日

第二授权委托人签名年月日

告知医师签名年月日

**人民医院

辅助检查及转科途中风险告知书

患者姓名：性别：年龄：科别：床号：住院号：

尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：

根据您罹患疾病诊断或治疗的需要，医师认为您有进行相关辅助检查或转科治疗的必要。考虑到您疾病的严重程度及特殊性，在辅助检查或转科途中因为治疗暂时中断，病情可能突然加重或会发生不可预测的风险和不良后果（死

亡等），现予以告知说明，如果您愿承担辅助检查或转科途中的风险请予以签字。

患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：

医护人员已经向我解释了辅助检查或转科对我的疾病诊断和治疗的重要性

和必要性，并将辅助检查或转科途中可能出现的风险及后果向我作了详细的说

明。我自愿承担辅助检查或转科可能带来的风险和不良后果。

患者或授权委托人签名：日期年月日

告知医生签名：日期年月日

**人民医院

自动出院或转院风险知情同意书

患者姓名：性别：年龄：科别：床号：住院号：

尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：

根据患者目前的疾病状况，患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人要求自动出院或因病情需要而转院，特向您告知自动出院或转院可能出现的风险及不良后果：

1．自动出院或者转院，在我院原有的治疗中断，有可能导致病情反复甚至加重，从而为以后的诊断和治疗增加困难；甚至使原有疾病无法治愈也有可能促进或导致患者死亡。

2．自动出院或者转院，在我院原有的治疗中断，有可能出现各种感染或使原有的感染加重、伤口延迟愈合、疼痛等各种症状加重或症状持续时间延长，增加患者的痛苦，甚至可能导致不良后果。

3．自动出院或者转院，在我院原有的治疗中断，患者有可能会出现某一个或者多个器官功能减退、部分功能甚至全部功能的丧失，有可能诱发患者出现出血、休克、其它疾病和症状，甚至产生不良后果。

4. 自动出院或者转院，由于路途颠簸或路途中病情变化而缺乏必需的治疗、抢救条件，使患者丧失最佳治疗、抢救时机，造成严重后果。

5．有可能导致部分检查或治疗重复进行，诊治费用增加。

6．自动出院或者转院有可能增加患者其它不可预料的风险及不良后果。

患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：

我在违背医护人员意见的情况下离开该医院。医护人员已经向我解释了医疗诊治对我的疾病的重要性和必要性，并将自动出院或者转院可能出现的风险及后果向我作了详细的告知。我自愿承担自动出院或转院所带来的风险和不良后果。

患者或授权委托人签名签名日期年月日

联系电话

医护人员陈述：

我已经将患者继续留住我院接受治疗的重要性和必要性以及自动出院或者转院所带来的风险及后果向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知，并且解答了关于自动出院或者转院的相关问题。

医护人员签名签名日期年月日

**人民医院

劝阻住院患者外出知情同意书

患者姓名：性别：年龄：科别：床号：住院号：

尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：

您好！医院是诊治疾病的场所，为了患者能够早日恢复健康，在住院期间宜安心接受治疗，由于身体或疾病状况不适合外出。如果患者外出，可能会对患者疾病的治疗、身体的健康甚至生命造成不利影响。住院期间外出可以出现以下风险：

1．患者在住院期间外出，患者的病情可能加重或者出现病情恶化，为以后的诊断和治疗增加了困难；甚至使原有疾病无法治愈而可能促进或导致患者死亡。

2．患者住院是因为患有某种疾病，患者的身体机能、某一脏器或多个脏器功能已经下降，外出或路途颠簸可能会加重对身体的损害。

3．患者在住院期间外出，如果出现病情变化而因缺乏必需的治疗、抢救条件，使患者丧失最佳治疗、抢救时机，会造成严重后果。

4. 患者在住院期间外出，通过精心治疗已经取得的效果可能会丧失。

5．患者在住院期间外出，可能出现医疗以外的其他无法预知的意外。

鉴于上述原因，医护人员希望患者在住院期间不要外出，请自觉遵守医院的规定，配合医护人员营造一个舒心的治疗环境。

患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：

医护人员已将住院期间患者外出可能发生的风险以及不良后果向我告知，我明白住院期间外出可能出现上述和其他不可预知的风险以及不良后果。我如果坚持外出，我自愿签写请假条并承担一切风险和不良后果。

医护人员陈述：

我已经将患者住院期间外出可能发生的风险以及不良后果告知患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人，并且解答了相关的问题。

患者或授权委托人签名签名日期：年月日

医护人员签名签名日期：年月日

**人民医院住院患者外出请假条

患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人声明：

**人民医院医护人员已将住院期间患者外出可能发生的风险以及不良后果向我告知，我已知晓《**人民医院劝阻住院患者外出告知书》相关内容及住院期间外出可能出现的风险和不良后果。但我因个人原因仍需坚持外出且自愿承担责任，外出期间所发生的一切不良后果与乾县人民医院无关。

患者姓名科别床号住院号

外出事由：

外出时间：年月日时分；

外出去向：联系电话：

预计回院时间：年月日时分。

患者或授权委托人签名

签名日期：年月日

**人民医院住院患者外出请假条

患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人声明：

**人民医院医护人员已将住院期间患者外出可能发生的风险以及不良后果向我告知，我已知晓《**人民医院劝阻住院患者外出告知书》相关内容及住院期间外出可能出现的风险和不良后果。但我因个人原因仍需坚持外出且自愿承担责任，外出期间所发生的一切不良后果与乾县人民医院无关。

患者姓名科别床号住院号

外出事由：

外出时间：年月日时分；

外出去向：联系电话：

预计回院时间：年月日时分。

患者或授权委托人签名

签名日期：年月日

**人民医院

限制病人活动知情同意书

患者姓名：性别：年龄：科别：床号：住院号：

患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：

由于您罹患住**人民医院。根据疾病治疗的需要，在住院过程中，需要限制活动，绝对卧床休息。为了您的疾病早日康复，希望您卧床期间，保持稳定的情绪及良好的心态，积极配合医护人员，这样会预防病情加重，防止不可预测的意外。

我已明白我所患疾病需要卧床休息。倘若因为我擅自下床活动造成的

不良后果与乾县人民医院及医护人员无关。

患者或授权委托人签名：年月日

告知医师签名：年月日

**人民医院

拒绝或放弃医学检查知情同意书

患者姓名：性别：年龄：科别：床号：住院号：

尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：

根据患者目前的疾病状况，医生认为患者应当接受所告知的医学检查，并建议患者接受适当的医疗措施。但患者或授权委托人现在拒绝或者放弃我院医护人员建议的医学检查。拒绝或放弃所告知的医学检查将导致医生无法对疾病和病情作出正确诊断和判断，进而产生如下后果，请患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人认真斟酌后决定：1．病情反复甚至加重，从而为以后的诊断和治疗增加困难，甚至使原有疾病无法治愈或者使患者丧失最佳治疗时机，也有可能促进或者导致患者死亡。

2．出现各种感染或使原有的感染加重、伤口延迟愈合、疼痛等各种症状加重或症状持续时间延长，增加患者的痛苦，甚至可能导致不良后果。

3．出现某一个或者多个器官功能减退、部分功能甚至全部功能的丧失，有可能诱发患者出现出血、休克、其他疾病和症状，甚至产生不良后果。

4．原有的医疗花费可能会失去应有的作用。

5．增加患者其他不可预料的风险及不良后果。

患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：

我（或患者监护人）已年满18周岁且具有完全民事行为能力，我拒绝或放弃医院对我的医学检查服务。医护人员已经向我解释了接受医学检查措施对我的疾病治疗的重要性和必要性，并且已将拒绝或者放弃医学检查的风险及后果向我作了详细的告知，我仍然坚持拒绝或放弃此项医学检查。

我自愿承担拒绝或放弃医学检查所带来的风险和不良后果。我拒绝或放弃医学检查产生的不良后果与乾县人民医院及医护人员无关。

患者或授权委托人签名签名日期年月日

医护人员陈述：

我已经将患者继续接受医学检查的重要性和必要性以及拒绝或者放弃检查的风险及后果向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知，并且解答了关于拒绝或者放弃医学检查的相关问题。

告知医师签名签名日期年月日

**人民医院

拒绝或放弃医学治疗知情同意书

患者姓名：性别：年龄：科别：床号：住院号：

尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：

根据患者目前的疾病状况，医生认为患者应当接受所告知的治疗方案，并建议患者接受适当的医疗措施。但是患者现在拒绝或者放弃我院医护人员建议的治疗方案。拒绝或放弃所告知的医学治疗将可能导致如下后果，请患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人认真斟酌后决定：

1．拒绝或放弃医学治疗，在我院原有的治疗中断，有可能导致病情反复甚至加重，从而为以后的诊断和治疗增加困难，甚至使原有疾病无法治愈或者使患者丧失最佳治疗时机，也有可能促进或者导致患者死亡。

2．拒绝或放弃医学治疗，在我院原有的治疗中断，有可能出现各种感染或使原有感染加重、伤口延迟愈合、疼痛等各种症状加重或症状持续时间延长，增加患者的痛苦，甚至可能导致不良后果。

3．拒绝或放弃医学治疗，在我院原有的治疗中断，患者有可能会出现某一个或者多个器官功能减退、部分功能甚至全部功能的丧失，有可能诱发患者出现出血、休克、其他疾病和症状，甚至产生不良后果。

4．拒绝或放弃医学治疗有可能导致原有的医疗花费失去应有的作用。

5．拒绝或放弃医学治疗有可能增加患者其他不可预料的风险及不良后果。

患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：

我（或患者监护人）已年满18周岁且具有完全民事行为能力，我拒绝或放弃医院对我的医学治疗服务。医护人员已经向我解释了接受医疗措施对我的疾病治疗的重要性和必要性，并且已将拒绝或者放弃医学治疗的风险及后果向我作了详细的告知，我仍然坚持拒绝或放弃此项医学治疗。

我自愿承担拒绝或放弃医学治疗所带来的风险和不良后果。我拒绝或放弃医学治疗产生的不良后果与乾县人民医院及医护人员无关。

患者或授权委托人签名签名日期年月日

医护人员陈述：

我已经将患者继续接受医学治疗的重要性和必要性以及拒绝或者放弃医学治疗的风险及后果向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知，并且解答了关于拒绝或者放弃医学治疗的相关问题。

告知医师签名签名日期年月日 **人民医院

输血治疗知情同意书

科别：床号：

姓名：性别年龄：住院号：

科别：输血目的：

输血史：

输血成分：

临床诊断：

输血前检查：ALT U/L；HBsAg ；Anti-HBs ;

HBsAb ；Anti-HBe ;Anti-HBc ;

Anti-HcV ;Anti-HIV ;梅毒。

输血治疗包括输全血，成份血，是临床治疗的重要措施之一，是临床抢救急危重患者生命行之有效的手段。

但输血存在一定风险，可能发生输血反应及感染经血液传播。

虽然我院使用的血液，均由指定血站提供已按卫生部有关规定进行检测，但由于当前科技水平的限制，输血仍有某些不能预测或不能防止的输血反应和输血传染病，输血时可能发生的主要情况如下：

1、过敏反应

2、发热反应

3、感染肝炎（乙肝、丙肝等）

4、感染艾滋病、梅毒

5、感染疟疾

6、巨细胞病毒或EB病毒感染

7、输血引起的其它疾病

在您和家属或监护人了解上述可能发生的情况后，如同意输血治疗，请在下面签字。

受血者（或授权委托人）签名：年月日

医师签名：年月日备注：

**人民医院

CT 检查知情同意书

患者姓名：性别：年龄：科别：床号：住院号：

尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：

您的病情经医师询问和查体后认为有必要进行CT检查，以协助诊断。CT属大型检查设备，检查费用170元/次/部位。合疗政策规定大型仪器检查患者自付30%，其余部分按合疗规定比例报销。

特告知。

我已明白CT检查费用报销比例，我本次CT检查。

患者（或授权委托人）签名：

告知医生签字：

年月日

**人民医院

胃镜检查知情同意书

患者姓名性别年龄住院（门诊）号

本人因病到**人民医院就医，经医师询问和查体后告诉我根据病情诊治的需要，有必要进行胃镜检查。医生还告知我：由于胃镜检查方法的制约，操作过程相对复杂，属于一种有创检查；在检查过程中可能发生医疗意外及并发症，一旦发生意外和并发症，医生会采取积极地应对措施；具体的检查方案根据不同病人的情况有所不同。医师建议我认真了解以下相关内容并作出是否接受胃镜检查的决定。

1．我理解该项检查技术有一定的创伤性和危险性，在操作过程中或检查结束后可能出现但不仅限于下列并发症和风险：

(1)麻药过敏反应、过敏性休克 (2)咽喉部损伤、感染、吸入性肺炎

(3)食管贲门撕裂 (4)食管胃肠穿孔

(5)食道及胃肠道出血 (6)原有食管胃静脉曲张，诱发大出血

(7)各种严重心律失常 (8)急性心肌梗死

(9)脑血管意外 (10)下颌关节脱臼

(10)刺激性呕吐引起窒息 (11)心跳骤停

(11)所取活检粘膜组织有误诊、漏诊可能

2．我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能性会增加，或者在胃镜检查中或检查后出现相关的病情加重，如心、脑血管意外甚至死亡。

患者知情、决定选择：

医生已经告知我将要进行的检查方式、此次胃镜检查及检查后可能发生的并发

症和风险，并且向我解答了关于此次检查的相关问题。本人理解这是医学上难以避免的并发症和风险。

我同意在检查中医生可以根据我的病情对预定的检查方式作出调整。

我并未得到此次胃镜检查百分之百成功的许诺。

一旦发生并发症或医疗意外，我授权医师按医学常规处置，我按规定缴纳费用。

我授权操作医师对涉及的病变器官、组织、标本及影像资料等进行处置，包括病理学检查、细胞学检查、科学研究和医疗废物处理等。

我明白检查结束后应按照胃镜检查注意事项注意。

我已如实向医生告知我的所有病情，如有隐瞒，一切后果自负。

最后本人明确表示：此次胃镜检查。

患者或授权委托家属签名签名日期年月日

授权委托家属与患者关系住址联系电话

告知医师签名签名日期年月日

**人民医院

胃镜检查申请单

胃镜检查的适应证

1、凡有上消化道症状，可疑食管、胃及十二指肠病变，临床需要确诊者。

2、原因不明的消化道出血。

3、上消化道X线钡餐检查不能确定病变性质者。

4、已确诊的上消化道病变如溃疡、慢性胃炎、胃癌前病变等，需胃镜随访复查者。

5、怀疑有上消化道异物患者。

6、有胃癌家族史，需要进行胃镜检查者。

7、有其他系统疾病或临床其他发现，需要胃镜检查进行辅助诊断者。

胃镜检查的禁忌证

一、相对禁忌证：

1、心肺功能不全。

2、消化道出血而血压未平稳者。

3、有出血倾向，血红蛋白低于50g/L者。

4、高度脊柱畸形、巨大食管或十二指肠憩室。

二、绝对禁忌证：

1、严重心肺疾病，如严重心律失常、心肌梗死急性期、重度心力衰竭、哮喘发作期、呼吸衰竭不能平卧等患者。

2、可疑休克、消化道穿孔等危重患者。

3、严重精神失常不合作的精神病患者。

4、口腔咽喉急性炎症患者。食管、胃急性腐蚀性炎症患者。

5、明显的主动脉瘤、脑梗死急性期、脑出血患者。

6、烈性传染病患者。

胃镜检查的注意事项

1、检查前一天禁食牛奶，检查前夜8时后禁饮食、禁止吸烟、不吃有色的药物。检查日上午8时空腹到胃镜检查室等候。

2、年老体弱患者需有民事行为能力一人陪同。

3、患者检查前应如实回答医师关于病情的询问，以避免发生意外。

4、60 岁以上患者必须出示检查当日前7日内的心电图检查报告单。

5、检查前随身携带过去检查的胃镜报告单，以便对照。

6、检查过程中要全身放松，消除紧张情绪，配合医师顺利完成检查。

7、如有青光眼，药物过敏史及假牙应事前向医师说明，胃镜检查前取下假牙。

8、检查前采用口服麻醉剂，用药后偶有异物感，2小时后即可消失。

9、检查结束后偶尔出现咽喉肿痛，应禁酒、禁食过热的食物。

10、胃镜检查2小时后可进食、饮水，取活检3小时后方可进食流汁，次日恢复

平常饮食。

11、检查后3天内注意观察出血及大便颜色，如有呕血、便血或黑便请立即复诊。

**人民医院

胸腔穿刺术知情同意书

患者姓名：性别：年龄：科别：床号：住院号：

您的侧胸腔患有，为了进一步明确诊断或治疗需要在麻醉下进行胸腔穿刺术。

手术潜在风险：

在我明确表示接受胸腔穿刺术之前，医师已经将该手术的必要性、操作方法、并发症和风险及处置办法、可能存在的其他治疗办法向我告知，并且向我解答了关于此次操作的相关问题。医生告诉我可继续讨论此次手术的相关内容。

1．我理解任何手术、麻醉都存在风险。

2．我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3．我明白胸腔穿刺术可能发生但不限于下列风险及并发症：

1）、局部感染或败血症：局部穿刺点发生红、肿、热、痛，或全身感染如发热、寒战等；2）、麻醉药过敏，药物毒性反应及其他麻醉意外；3）、穿刺部位局部血肿，皮下气肿；4）、心血管症状：穿刺期间可发生高血压、脑血管意外、心律失常、心脏压塞、心跳呼吸骤停等；

5）、穿刺失败；6）、术中、术后出现出血、渗液、渗血；7）、胸膜反应：心悸、胸部压迫感、头晕、出汗、低血压、休克；8）、气胸、血气胸、皮下气肿，严重时危及生命；9）、肺水肿；10）、损伤肺、局部神经或其他组织、器官；11）、穿刺处局部或胸膜腔感染，必要时需要置管引流；12）、术后胸腔积液或气胸再次出现，必要时需要置管引流.

4．我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能带来不良后果。

患者知情、决定选择：

我明白胸腔穿刺术的操作方法及可能发生的风险和医生的对策。

我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式作出调整。

我理解我的手术操作需要多位医生共同进行。

我并未得到胸腔穿刺术操作百分之百成功的许诺。

我授权医师在遇到并发症或其它意外情况时，从考虑本人利益角度出发，按照医学常规予以处置，我积极配合医师治疗，按规定缴纳一切费用。

我授权医师对操作涉及的病变器官、组织、标本及影像资料等进行处置，包括病理学检查、细胞学检查、科学研究和医疗废物处理等。

我明白手术结束后应按照胸腔穿刺术注意事项注意。

我已如实向医生告知我的所有病情，如有隐瞒，一切后果自负。

最后本人明确表示：本次胸腔穿刺术操作。

患者或授权委托人签名：日期年月日

告知医师签名：日期年月日

**人民医院

腹腔穿刺术知情同意书

患者姓名：性别：年龄：科别：床号：住院号：

您可能患有，为了进一步明确诊断或治疗需要在麻醉下进行腹腔穿刺术。

手术潜在风险：

在我明确表示接受腹腔穿刺术之前，医师已经将该手术的必要性、操作方法、并发症和风险及处置办法、可能存在的其他治疗办法向我告知，并且向我解答了关于此次操作的相关问题。医生告诉我可继续讨论此次手术的相关内容。

1．我理解任何诊疗操作、麻醉都存在风险。

2．我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3．我明白腹腔穿刺术可能发生但不限于下列风险及并发症：

1）局部感染或败血症：局部穿刺点发生红、肿、热、痛，或全身感染如发热、

寒战等；2）麻醉药过敏，药物毒性反应；3）穿刺部位局部血肿；4）心血管症状：穿刺期间可发生高血压、脑血管意外、心律失常、心脏压塞、心跳呼吸骤停等；5）穿刺及留置管失败；6）术中、术后出现出血、渗液、渗血，损伤周围神经、动脉、静脉，致出血、血肿形成，可能需要进行二次手术；7）留置管折叠、折断、遗留、堵塞、滑脱等；8）穿刺损伤肠管，穿透肠管致感染性腹膜炎；9）穿刺损伤腹腔其他脏器，如膀胱、肝等；10）腹腔留置管处窦道形成、腹膜粘连；11）穿刺放液后可致血压下降或休克。12）术中大出血，导致失血性休克，严重者死亡；13）术后胃肠道出血，应激性溃疡，严重者死亡；14）其他目前无法预计的风险和并发症。

患者知情、决定选择：

我明白腹腔穿刺术的操作方法及可能发生的风险和医生的对策。

我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式作出调整。

我理解我的手术操作需要多位医生共同进行。

我并未得到腹腔穿刺术操作百分之百成功的许诺。

我授权医师在遇到并发症或其它意外情况时，从考虑本人利益角度出发，按照医学常规予以处置，我积极配合医师治疗，按规定缴纳一切费用。

我授权医师对操作涉及的病变器官、组织、标本及影像资料等进行处置，包括病理学检查、细胞学检查、科学研究和医疗废物处理等。

我已如实向医生告知我的所有病情，如有隐瞒，一切后果自负。

最后本人明确表示：本次腹腔穿刺术操作。

患者或授权委托人签名：日期年月日

告知医师签名：日期年月日

**人民医院

腰椎穿刺术知情同意书

患者姓名：性别：年龄：科别：床号：住院号：

您可能患有，为了进一步明确诊断或治疗需要在麻醉下进行腰椎穿刺术。

手术潜在风险：

在我明确表示接受腰椎穿刺术之前，医师已经将该手术的必要性、操作方法、并发症和风险及处置办法、可能存在的其他治疗办法向我告知，并且向我解答了关于此次操作的相关问题。医生告诉我可继续讨论此次手术的相关内容。

1、我理解腰椎穿刺术可能发生但不限于下列风险及并发症：

1）穿刺过程中可能会出现如下危险：

（1）穿刺部位出血：包括皮肤、软组织出血，甚至椎管内出血、蛛网膜下血肿，

引起肢体感觉或运动障碍；（2）感染：患者免疫力低下时有可能出现穿刺部位皮肤或软组织感染、椎管内感染甚至中枢神经系统感染、败血症；（3）穿刺过程中有发生损伤周围神经、脊神经根以及脊髓的可能，造成肢体感觉、运动障碍，甚至瘫痪、尿潴留或大小便失禁等；（4）有穿刺失败的可能，届时可能需要再次穿刺；

2）术后可能出现如下危险：

（1）化学药物刺激引起脑脊髓膜炎及白质脑病；（2）中枢神经系统感染；（3）颅内

压力升高，引起头痛、呕吐、抽搐、癫痫发作、蛛网膜下腔出血，严重时可引起脑疝、昏迷，脑功能性障碍、甚至呼吸心跳停止，乃至死亡；（4）术后低颅压综合征；（5）鞘内注射药物可引起急性蛛网膜炎，表现为头痛、颈背痛、恶心呕吐、发热、头晕等颅内压增高症状；（6）麻药过敏。

2、我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能带来不良后果。

患者知情、决定选择：

我明白腰椎穿刺术的操作方法及可能发生的风险和医生的对策。

我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式作出调整。

我理解我的手术操作需要多位医生共同进行。

我并未得到腰椎穿刺术操作百分之百成功的许诺。

我授权医师在遇到并发症或其它意外情况时，从考虑本人利益角度出发，按照医学常规予以处置，我积极配合医师治疗，按规定缴纳一切费用。

我授权医师对操作涉及的病变器官、组织、标本及影像资料等进行处置，包括病理学检查、细胞学检查、科学研究和医疗废物处理等。

我明白手术结束后应按照腰椎穿刺术注意事项注意。

最后本人明确表示：本次腰椎穿刺术操作。

患者或授权委托人签名：日期年月日

告知医师签名：日期年月日

**人民医院

腰椎穿刺鞘内注射术知情同意书

患者姓名：性别：年龄：科别：床号：住院号：

您患有，为了必要的治疗，需要在麻醉下进行腰椎穿刺鞘内注射术.

手术潜在风险：

在我明确表示接受该治疗方案之前，医师已经将该手术的必要性、操作方法、并发症和风险及处置办法、可能存在的其他治疗办法向我告知，并且向我解答了关于此次操作的相关问题。医生告诉我可继续讨论此次手术的相关内容。

我明白腰椎穿刺鞘内注射术可能发生但不限于下列风险及并发症：

1）穿刺过程中可能会出现如下危险：

（1）穿刺部位出血：包括皮肤、软组织出血，甚至椎管内出血、蛛网膜下血肿，严

重时可压迫脊髓及周围神经引起肢体感觉或运动障碍；（2）感染：由于患者免疫力低下有可能出现穿刺部位皮肤或软组织感染，严重时可出现椎管内感染甚至中枢神经系统感染、败血症；（3）穿刺过程中有发生损伤周围神经、脊神经根以及脊髓的可能，造成肢体感觉、运动障碍，甚至瘫痪、尿潴留或大小便失禁等；（4）有穿刺失败的可能，届时可能需要再次穿刺；

2）鞘内注射过程中及术后可能出现如下危险：

（1）化学药物刺激引起脑脊髓膜炎及白质脑病；（2）中枢神经系统感染；（3）颅内

压力升高，引起头痛、呕吐、抽搐、癫痫发作、蛛网膜下腔出血，严重时可引起脑疝、昏迷、脑功能性障碍、甚至呼吸心跳停止，乃至死亡；（4）术后低颅压综合征；（5）鞘内注射药物可引起急性蛛网膜炎，表现为头痛、颈背痛、恶心呕吐、发热、头晕等颅内压增高症状；（6）鞘内注射药物过敏，如：发热、皮疹，严重时可出现过敏性休克或心跳呼吸停止。

患者知情、决定选择：

我明白腰椎穿刺鞘内注射术的操作方法及可能发生的风险和医生的对策。

我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的治疗操作方式作出调整。

我理解我的手术操作需要多位医生共同进行。

我并未得到腰椎穿刺鞘内注射术操作百分之百成功的许诺。

我授权医师在遇到并发症或其它意外情况时，从考虑本人利益角度出发，按照医学常规予以处置，我积极配合医师治疗，按规定缴纳一切费用。

我明白手术结束后应按照腰椎穿刺鞘内注射术注意事项注意。

我已如实向医生告知我的所有病情，如有隐瞒，一切后果自负。

最后本人明确表示：本次腰椎穿刺鞘内注射术操作。

患者或授权委托人签名：日期年月日

告知医师签名：日期年月日

**人民医院

抗凝/溶栓治疗知情同意书

患者姓名：性别：年龄：科别：床号：住院号：

您患有，需要抗凝/溶栓治疗。

治疗潜在风险：

在我明确表示接受该治疗方案之前，医师已经将该治疗的必要性、治疗方法、并发症和风险及处置办法向我告知，并且向我解答了关于此次治疗的相关问题。医生告诉我可继续讨论此次治疗的相关内容。

我理解此治疗可能发生但不限于下列风险和并发症：

1）自发性出血的风险增加，常见穿刺局部出血，严重的组织内出血（如颅内出血）可能危及生命；

2）血小板减少；

3）药物过敏反应；

4）治疗无效。

患者知情、决定选择：

我明白此次抗凝/溶栓治疗方案及可能发生的风险和医生的对策。

我同意在治疗中可以根据我的病情对预定的治疗方案作出调整。

我并未得到抗凝/溶栓治疗百分之百成功的许诺。

我授权医师在遇到并发症或其它意外情况时，从考虑本人利益角度出发，按照医学常规予以处置，我积极配合医师治疗，按规定缴纳一切费用。

我已如实向医生告知我的所有病情，如有隐瞒，一切后果自负。

最后本人明确表示：此次抗凝/溶栓治疗方案。

患者或授权委托家属签名年月日

告知医师签名年月日

**人民医院

手术知情同意书

患者姓名：性别：年龄：科别：床号：住院号：

您患有，需要在麻醉下进行

手术。

手术潜在风险：

在我明确表示接受该手术之前，医师已经将该手术的必要性、操作方法、并发症和风险及处置办法、可能存在的其他治疗办法、具体的手术方式根据不同病人的情况有所不同等向我告知，并且向我解答了关于此次手术的相关问题。医生告诉我可继续讨论此次手术的相关内容。

1．我理解此手术可能发生但不限于下列风险及并发症：

1）麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命；2）术中、术后发生大出血，严重者可致休克，危及生命；3）术中根据病变情况或因解剖部位变异而变更术式；4）伤口并发症：出血、血肿、浆液肿、感染、裂开、不愈合，瘘管及窦道形成；5）脂肪、羊水栓塞：严重者可致昏迷及呼吸衰竭，危及生命；6）呼吸并发症：肺不张、肺部感染、胸腔积液、气胸等；7）心脏并发症：心律失常、心肌梗死、心力衰竭、心跳骤停；8）尿路感染及肾功能衰竭；9）脑并发症：脑血管意外、癫痫；10）精神并发症：手术后精神病及特别的其他精神问题；11）血栓性静脉炎，致肺栓塞、脑栓塞；12）多脏器功能衰竭（包括弥散性血管内凝血）；13）水、电解质平衡紊乱；14）诱发原有疾病恶化；15）术后病理报告与术中快速病理检查结果不符；16）再次手术；17）因病灶或患者健康的原因，终止手术；18）病灶切除不全，或肿瘤残体存留；19）术中损伤神经、血管及邻近器官，如。

2．我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

3．我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能带来不良后果。

患者知情、决定选择：

我明白此手术的操作方法及可能发生的风险和医生的对策。

我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的治疗操作方式作出调整。

我理解我的手术操作需要多位医生共同进行；我并未得到手术操作百分之百成功的许诺。

我授权医师在遇到并发症或其它意外情况时，从考虑本人利益角度出发，按照医学常规予以处置，我积极配合医师治疗，按规定缴纳一切费用。

我授权医师对操作涉及的病变器官、组织、标本及影像资料等进行处置，包括病理学检查、细胞学检查、科学研究和医疗废物处理等。

我已如实向医生告知我的所有病情，如有隐瞒，一切后果自负。

最后本人明确表示：本次手术操作。

患者或授权委托人签名：日期年月日

告知医师签名：日期年月日

**人民医院

术中临时更改术式或意外情况处置知情同意书患者姓名：性别：年龄：科别：床号：住院号：

尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：

由于您的病情比较特殊，在手术探查中发现意外情况，术前讨论的手术方式或治疗方案需要调整。为了保证治疗措施得当，经手术主持医师及时向上级医师（科主任、主管院长）报告探查中发现的体征，讨论并决定目前需要采取的相关治疗措施包括：

手术方式调整为：。

治疗方案调整：。

现由手术者（或上级医师）与患者、患者家属或患者法定监护人、授权委

托人进行沟通，如果同意新讨论的手术方式或治疗方案，请予以签字。

特此告知。

患者或授权委托人签名：年月日时

告知医师签名：年月日时

**人民医院

重要手术审批表

科别：床号：住院号：

**人民医院

气管切开术知情同意书

患者姓名：性别：年龄：科别：床号：住院号：

您患有，为保证气道通畅、改善呼吸功能、维持生命体征，需要在局部麻醉+静脉镇静镇痛下进行气管切开术。

手术潜在风险：

在我明确表示接受气管切开术之前，医师已经将该手术的必要性、操作方法、并发症和风险及处置办法向我告知，并且向我解答了关于此次操作的相关问题。医生告诉我可继续讨论此次手术的相关内容。

1、我理解气管切开术可能发生但不限于的风险和并发症：

1)麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命；2）心脑血管意外：心律失常、心跳骤停等；3)术中损伤气管周围组织，可导致：①血管损伤，出血；②食管损伤，气管-食管瘘：较少见，较小的、时间不长的瘘孔，有时可自行愈合，瘘口较大或时间较长、上皮已长入瘘口者，只能手术修补；③神经损伤：包括喉返神经、喉上神经等；④甲状腺损伤，出血；⑤皮下气肿：是手术后最常见的并发症，大多数于数日后可自行吸收，不需要进行特殊处理；

⑥气胸及纵隔气肿：轻者无明显症状，严重者可引起窒息，此时应行胸膜穿刺，抽除气体，严重者可行闭式引流术。4）出血：术中伤口少量出血，可压迫止血，若出血较多，可能有血管损伤，可能需手术结扎出血点；术后出血，对症处理；5)由于垫肩或体位变动导致原发病加重，甚至危及生命；6)肺部并发症：如肺炎、肺脓肿，支气管炎、肺炎、肺不张等；7)术中、术后急性窒息致死亡；8)术后喉狭窄；9)置管位置不佳，必要时二次手术；10)术后伤口感染、不愈合或愈合延迟；11)术后呼吸功能不佳，导致拔管延迟或终生带管：根据不同病因，酌情处理；12)术后脱管；13)其它难以预料的意外。

2、我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

患者知情、决定选择：

我明白气管切开术的操作方法及可能发生的风险和医生的对策。

我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的治疗操作方式作出调整。

我理解我的手术操作需要多位医生共同进行。

我并未得到气管切开术操作百分之百成功的许诺。

我授权医师在遇到并发症或其它意外情况时，从考虑本人利益角度出发，按照医学常规予以处置，我积极配合医师治疗，按规定缴纳一切费用。

最后本人明确表示：本次气管切开术操作。

患者或授权委托人签名：日期年月日

告知医师签名：日期年月日

**人民医院

气管插管和机械通气术知情同意书

患者姓名：性别：年龄：科别：床号：住院号：

您患有，为保证气道通畅、改善呼吸功能、维持生命体征，为解除诱发、加重因素争取时间，需要进行气管插管和机械通气。

手术潜在风险：

在我明确表示接受气管插管和机械通气之前，医师已经将该手术的必要性、操作方法、并发症和风险及处置办法向我告知，并且向我解答了关于此次操作的相关问题。医生告诉我可继续讨论此次手术的相关内容。

1．我理解气管插管和机械通气可能发生但不限于下列的风险和并发症：

（1）气管插管：

1）刺激迷走神经引起呼吸心跳骤停；2）口腔局部损伤和牙齿脱落；3）咽部感染、喉头水肿及声带损伤；4）气管软骨脱位；5）误吸、肺部感染和肺不张；6）粘液栓、痰栓等引起急性气道阻塞；7）误入食管；8）插管失败；

（2）机械通气：

1）呼吸机诱发的肺损伤，相关性肺部感染；2）患者不能脱离呼吸机，呼吸机依赖；3）血流动力学不稳定，血压下降，心律失常，心力衰竭等循环功能障碍；4）患者与呼吸机不同步，致呼吸困难，呼吸衰竭继续加重；5）病人需要约束治疗；6）皮下气肿、纵隔气肿和气胸等，氧中毒；7）气管食管瘘；

2．我理解如果患者患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

3．我理解如果患者术后体位不当或不遵医嘱，可能造成不良后果。

患者知情、决定选择：

我明白气管插管和机械通气术的操作方法及可能发生的风险和医生的对策。

我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的治疗操作方式作出调整。

我理解我的手术操作需要多位医生共同进行。

我并未得到气管插管和机械通气操作百分之百成功的许诺。

我授权医师在遇到并发症或其它意外情况时，从考虑本人利益角度出发，按照医学常规予以处置，我积极配合医师治疗，按规定缴纳一切费用。

我已如实向医生告知我的所有病情，如有隐瞒，一切后果自负。

最后本人明确表示：本次气管插管和机械通气术操作。

患者或授权委托人签名：日期年月日

告知医师签名：日期年月日

**人民医院

胸腔闭式引流术知情同意书

患者姓名：性别：年龄：科别：床号：住院号：

您患有，需要在麻醉下行胸腔闭式引流术以排除胸腔积气、积液，促使肺复张。

手术潜在风险：

在我明确表示接受闭式引流术之前，医师已经将该手术的必要性、操作方法、并发症和风险及处置办法向我告知，并且向我解答了关于此次操作的相关问题。医生告诉我可继续讨论此次手术的相关内容。

1．我理解闭式引流术可能发生但不限于下列风险和并发症：

1）麻醉药物过敏，药物毒性反应或其他麻醉意外；2）心血管并发症，如手术过程中或术后可发生心、脑血管意外、心律失常、心跳呼吸骤停等；3）胸膜反应：如胸闷、心悸、头晕、出汗、低血压、休克等；4）胸壁切口部位局部出血、渗液、渗血、感染或血肿形成；5）术中损伤肋间血管、肺，导致术后气胸、血胸、血气胸、皮下气肿，严重者需行手术（胸

腔镜或开胸手术）处理；6）术中发现胸腔紧密粘连，致引流管无法置入；7）置管位置不佳，引流不畅，需二次调整或重新置管；8）所留置的胸腔引流管折叠、折断、遗留、堵塞、滑脱等；9）术后复张性肺水肿，严重时危及生命；10）术后引流管有持续大量液体引出，或持续漏气，肺复张不满意，需长期带管；11）术中损伤或置管刺激肋间神经，导致术后疼痛、麻木等；12）术后胸腔感染、脓胸，或原有感染加重；13）术后切口感染、脂肪液化，切口愈合不良或延迟愈合；14）置管处皮肤坏死、窦道形成、胸膜粘连，撤管后伤口愈合延迟甚至不愈合，影响美观；

2．我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心、脑血管意外，甚至死亡。

3．我理解如果我术后体位不当或不遵医嘱，可能造成不良后果。

患者知情、决定选择：

我明白胸腔闭式引流术的操作方法及可能发生的风险和医生的对策。

我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的治疗操作方式作出调整。

我理解我的手术操作需要多位医生共同进行。

我并未得到胸腔闭式引流术操作百分之百成功的许诺。

我授权医师在遇到并发症或其它意外情况时，从考虑本人利益角度出发，按照医学常规予以处置，我积极配合医师治疗，按规定缴纳一切费用。

最后本人明确表示：本次胸腔闭式引流术操作。

患者或授权委托人签名：日期年月日

告知医师签名：日期年月日

**人民医院

皮肤肿物切除/组织活检术知情同意书

患者姓名：性别：年龄：科别：床号：住院号：

您可能患有，需要在麻醉下进行手术切除/组织活检术以彻底清除病灶、明确病理类型，确定临床诊断，以便制定有针对性的治疗方案。

手术潜在风险：

在我明确表示接受皮肤肿物切除/组织活检术之前，医师已经将该手术的必要性、操作方法、并发症和风险及处置办法向我告知，并且向我解答了关于此次操作的相关问题。医生告诉我可继续讨论此次手术的相关内容。

1、我理解皮肤肿物切除/组织活检术可能发生但不限于下列风险和并发症：

1）可能出现局部出血；

2）可能出现局部感染；

3）可能出现局部创口愈合不良；

4）可能出现局部神经损伤；

5）可能出现活检不成功；

6）可能局部瘢痕形成；

7）可能疾病复发；

8）可能为明确诊断，有些患者需要多次进行活检术；

9）可能出现麻药过敏或麻醉意外。

2、我理解术后如果我不遵医嘱，可能造成不良后果。

疫苗接种知情同意书类

卡介苗接种知情同意书 【疾病简介】结核病是由结核杆菌引起的严重危害人类健康的传染病，通过呼吸道传播，肺部是常见感染部位，可累及全身多器官系统，传播到脑部可引起结核性脑膜炎。【疫苗作用】预防儿童结核病，特别是对婴幼儿结核性脑膜炎和粟粒型肺结核有预防作用。 【接种禁忌】 1.对该疫苗所含任何成分过敏者。 2.患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者。 3.免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制治疗者。 4.患脑病、未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。 5.妊娠期妇女。 6.患湿疹或其他皮肤病患者。 【不良反应】 1.常见不良反应：一过性发热、红肿、化脓、溃疡、淋巴结肿大。 2.罕见不良反应：严重淋巴结反应。 3.极罕见不良反应：骨髓炎、过敏性皮疹、过敏性紫癜、播散性卡介苗感染。 【注意事项】 1.家族和个人有惊厥史者、患慢性疾病者、有癫痫史者、过敏体质者、哺乳期妇女慎用。 2.注射免疫球蛋白者至少间隔1 个月以上接种本疫苗。 3.未接种卡介苗的小于3 月龄儿童可直接补种，3 月龄～3 岁儿童对PPD 试验阴性者补种，4 岁及以上儿童不予补种。 4.因疫苗特性或受种者个体差异等因素，疫苗保护率并非100%。 5.接种后请在现场留观30 分钟。 6.接种后如有不适，请及时告知接种医生，严重者请及时就医。 请您认真阅读以上内容，如实提供受种者的健康状况。有不明事项请咨询接种医生。接种此疫苗由政府承担全部费用。 受种者姓名：性别：出生日期：年月日 接种者/医生（签名）: 日期：年月日

预防乙型病毒性肝炎疫苗接种知情同意书 【疾病简介】乙型病毒性肝炎（以下简称“乙肝”）是由乙肝病毒引起的传染病，主要经血传播(如不安全注射等)、母婴传播和性传播。感染乙肝病毒后可成为乙肝病毒携带者，感染年龄越小,成为慢性携带者可能性越大，部分人可转化为慢性乙肝患者，甚至发展为肝硬化或肝癌。 【疫苗作用】全程接种3 剂可有效预防乙肝。相同剂量的各类含乙肝成分疫苗预防 请您认真阅读以上内容，如实提供受种者的健康状况。有不明事项请咨询接种医生。因疫苗特性或受种者个体差异等因素，疫苗保护率并非100%。接种后请在现场留观30 分钟。接种后如有不适，请及时告知接种医生，严重者请及时就医。 接种者/医生（签名）：日期：年月日

麻腮风疫苗接种知情告知书存根

麻疹、腮腺炎、风疹联合疫苗接种告知书存根 受种者姓名：出生日期：年月日 请家长或监护人仔细阅读以下内容，如同意或拒绝接种，请在签名处签字确认，并选择您孩子本次接种疫苗的种类（在您选择接种的疫苗上打“√”）。 1、麻风腮疫苗（国产免费） 2、麻风腮疫苗（进口自费） 一、同意接种 家长或监护人签名：接种时间：年月日时接种部位 接种医生签名疫苗厂家疫苗批号疫苗有效期 二、拒绝接种 家长或监护人签名：时间：年月日 供预防接种门诊存档 ---------------------------------------------------------- 麻疹、腮腺炎、风疹联合疫苗接种告知书 【疾病知识】麻疹、风疹、流行性腮腺炎是由病毒引起的常见的急性呼吸道传染病，不仅常见于儿童，并可危及成人。麻疹是由麻疹病毒引起的急性全身性发疹性呼吸道传染病。主要症状有发热、咳嗽、羞明、流泪，眼结膜充血、皮肤出现红色斑丘疹，严重者可并发中耳炎、肺炎、脑炎、死亡等，麻疹导致的死亡在世界范围内居儿童死因领先地位。流行性腮腺炎是腮腺炎病毒引起的一种儿童、青少年为主要感染对象的急性呼吸道传染病，实际上是一种全身性疾病，其并发症包括胰腺炎、睾丸炎、卵巢炎、脑膜炎、脑炎等，并可造成不育。风疹是由风疹病毒引起的急性呼吸道传染病，儿童常见，成人也可发病。临床症状轻微，以发热、皮疹及耳后、枕后淋巴结肿大为特征，可导致关节炎、睾丸炎、脑炎，妇女妊娠早期感染风疹病毒可致先天性风疹综合症（CRS），导致胎儿出现先天畸形（如失明、先天性心脏缺损）、后天性障碍（如肾炎、肝脏肿大），并可导致胎儿早产、流产、死亡等。麻疹、腮腺炎、风疹联合疫苗（MMR）可同时预防

疫苗接种知情告知书

疫苗接种知情告知书 Document number：NOCG-YUNOO-BUYTT-UU986-

及时接种疫苗，保护儿童身体健康 --长沙市疾病预防控制中心告新生儿家长书 各位家长： 预防接种是控制消灭传染病的有效措施。婴儿出生后，体内由母亲传给的免疫力（抵抗疾病的能力）逐渐减弱或消失。因此，必须适时的给儿童进行预防接种，以增强儿童的防病能力，保护儿童健康成长。 根据《中华人民共和国传染病防治法》规定：“国家实行有计划的预防接种制度；对儿童实行预防接种证制度”。长沙市辖区内六区、三县（市）医院出生的新生儿在出生医院即可办理预防接种证。如因特殊情况未能及时办理，家长务必在孩子出生1个月内，带上医院接种疫苗记录到就近的预防接种门诊办理接种证。 作为儿童接种疫苗的凭证，预防接种证是儿童入托、入学及成长后出国必须的健康证明，国家明文规定托幼机构和学校在儿童入托、入学前应查验预防接种证，儿童家长一定要妥善保管预防接种证，一旦遗失，请及时到孩子预防接种的门诊补办。 为进一步规范全市接种程序，保证免疫规划工作质量，保障受种者或其监护人的知情权，长沙市范围内实行疫苗接种“一苗一剂次一告知”制度。本告知书详细列出了各种疫苗及所针对疾病信息介绍、接种程序、注意事项等内容。请儿童家长或其监护人在接种每种疫苗每一剂次前，仔细阅读本告

知书中相关疫苗接种信息，确定孩子有无相关疫苗接种禁忌症，自愿选择接种一类（免费）或二类（自费）疫苗，并在相应回执上签字，凭本告知书和接种证方可接种。请注意保存本告知书，谢谢！ 及时带您的孩子接种疫苗，为宝宝筑起坚固的健康长城。长沙市免疫规划全体工作人员将与您一道，共同为宝宝的健康撑起一片蔚蓝天！ 长沙市疾病预防控制中心长沙市预防接种告知书发放登记 受种者姓名： 性别：男（）女（） 出生日期：年月日 监护人姓名： 联系方式： 现住址：区（县、市）街道（乡镇） 居委会（村）路（组）号 原籍：省市县

卡介苗接种知情告知书

卡介苗接种知情告知书 【疾病知识】结核病是由结核杆菌感染所致的传染病，主要由开放性结核病人咳嗽、打喷嚏及大声说话时通过空气传播。全身脏器均可感染，以肺结核多见。被感染的病人会有咳嗽、倦怠、午后发烧、血痰和体重减轻的现象。小儿患病在早期常没有明显的症状，部分患儿表现为长期不规则低热、食欲不好、消瘦、盗汗、哭闹或反复呼吸道感染。我国1/3左右的人口已感染了结核杆菌，受感染人数超过4亿，是世界上22个结核病高负担国家之一。 【疫苗知识】卡介苗是一种减毒的活菌疫苗，为国家免疫规划疫苗，由政府提供免费接种。一般在结核病病例较多的国家，主新生儿在还没有感染时接种卡介苗，以增强新生儿对结核病的抵抗力。一般在出生后24小时接种，以降低结核病的发病和死亡，尤其是大大降低粟粒性结核病和结核性脑膜炎的发病率。卡介苗保护率约在80%。接种程序为出生时接种一剂。 【注意事项】1、对于有免疫缺陷、恶性疾病（如恶性肿瘤、白血病、淋巴瘤等）以及应用类固醇、烷化剂、抗代药物或放射治疗而免疫功能受到抑制者不能接种；正处于发热、患急性传染病或急性传染病病愈不到二周的儿童应推迟接种。 2、疫苗接种后2周左右局部可出现红肿浸润，逐渐形成白色小脓疱，可自行吸收或穿破表皮形成浅表溃疡，一般8-12周后结痂，一般不需处理，注意局部清洁。如遇局部淋巴结肿大软化形成脓疱，应及时到医院就诊。 3、接种时请带上儿童预防接种证和本告知书。接种后请在休息室留观30分钟。 （雨湖区疾病预防控制中心监制）-------------------------------------------------------- 卡介苗接种知情告知书回执 受种者：出生日期：年月日 请家长或监护人仔细阅读以上容，确认是否同意接种，并在签名处签字确认。 一、同意接种 家长或监护人签名：接种时间：年月日 二、拒绝接种 家长或监护人签名：时间：年月日 供预防接种门诊存档

流感疫苗预防接种告知书

致家长的一封信（流感疫苗预防接种告知书） 尊敬的各位家长： 现在已步入初秋季节，正是“流感”疫情发生的重点时期。为了我们孩子的身体健康，现将流感发生的原因及特性向大家做一个介绍。 流行性感冒(简称流感)是由流感病毒引起的急性呼吸道传染病。流感的传染性很强,传播迅速,易引起暴发和流行，所以流感受到全世界重视。季节性流感主要以感染者咳嗽和喷嚏出的飞沫为媒介，具有极强的传染性，尤其是在幼儿园、学校或是人群密集的单位和公共场所，可迅速引起大范围人群患病，其症状常为突然起病，畏寒发热，头痛、全身肌肉关节酸痛、极度乏力、食欲减退，常有咽喉痛、干咳等症状，部分患者还会出现腹泻或呕吐等。少数患者病情来势凶猛，如突发高热，体温可达39℃以上，迅速进展，甚至继发鼻窦炎、严重肺炎、心肌炎、急性呼吸窘迫综合症及多器官损伤等严重病情，甚至造成死亡。 近年来，我市流感疫情在学校时有发生，影响学生的身体健康和正常的教学秩序；预防流感除做好个人卫生、勤洗手、保持空气流通外，最简单有效的办法是接种流感疫苗。流感病毒极易产生变异，世界卫生组织（WHO）公布的流感毒株每年都有不同。因此预防流感需要每年接种含最新毒株的流感疫苗。 接种对象： 6月龄以上的儿童。 接种方法：（1）3岁以上儿童和成年人，接种一剂（0.5ml/剂）； （2）接种部位于上臂三角肌下方，肌肉或皮下注射。 接种原则：在本人或监护人知情原则下，自愿自费接种. 禁忌症：对鸡蛋或疫苗中任何成分过敏者、卡那霉素、硫酸新霉素、甲醛、溴化十六烷基三甲胺、山梨醇80过敏者。格林巴利综合症患者禁止接种。孕妇慎接种。 有急性发热或急性感染者应延缓注射本疫苗 不良反应：较少见。偶见局部反应，例如红肿、疼痛、红斑（瘀伤）、硬结。 疫苗种类: 3周岁以上人群，接种0.5ml剂型1剂，价格元/一针。 为了孩子的身体健康,请及时为孩子接种流感疫苗! 家长回执： 愿意预防接种流感疫苗者，费用自理。 镇卫生院 201 年月

脊髓灰质炎疫苗(ipv、bopv)接种知情同意书

脊髓灰质炎减毒活疫苗BOPV（第2-4剂）接种告知书 脊髓灰质炎是由脊髓灰质炎病毒感染引起的急性传染病。临床表现为发热、咽痛和肢体疼痛等，部分病人可发生肢体迟缓性瘫痪甚至死亡。本病多发于小儿，故称“小儿麻痹症”。 接种脊髓灰质炎疫苗是预防脊灰的有效手段。 【接种对象】》3月龄儿童。 【接种程序】当前我省实行脊髓灰质炎灭活疫苗（IPV）和脊髓灰质炎减毒活疫苗（bOPV序贯接种程序：满2月龄时免费接种脊髓灰质炎灭活疫苗第 1 剂次（IPV）,满3、4月龄和4周岁时免费口服脊髓灰质炎减毒活疫苗（bOPV 各1剂次。【常见不良反应】个别人接种后会出现一过性发热，烦躁、嗜睡、呕吐、腹泻和皮疹，一般不需特殊处理，可自行缓解，必要时应及时与接种单位联系，并到医院进行对症治疗。 【禁忌】已知对疫苗中的任何组分，包括辅料及硫酸庆大霉素过敏者禁用；发热或急性疾病期患者应推迟接种；严重慢性疾病、过敏体质者禁用；患任何神经系统性疾病者禁用。 【注意事项】患有血小板减少症或者出血性疾病者，肌肉注射本品后可能会引起出血；正在接受免疫抑制剂治疗或免疫功能缺陷的患者，接种本疫苗后产生的免疫反应可能减弱，接种应推迟到治疗结束后或确保其得到了很好的保护。未控制的癫痫患者和其他进行性神经系统疾病患者慎用。 以下内容由儿童家长或监护人填写： 儿童姓名：性别：出生日期：年月日 联系电话： 详细住址：___________________________________________________ . 本人已阅读该疫苗接种告知书，该儿童（有□、无□）接种禁忌，并了解了该疫苗接种相关注意事项，同意接种（签名：），或不同意接种该疫苗（签名：）。 以下内容由预防接种工作人员填写： 接种日期：年月日 接种单位：告知人员签名：

狂犬疫苗接种种知情同意书

南川区人用狂犬病疫苗接种知情告知书 尊敬的受种者/监护人： 狂犬病属人兽共患自然疫源性疾病，多因被感染的犬、猫或野生动物咬伤而感染的，目前尚无有效药物治疗，死亡率100%。防治狂犬病最有效的手段是：局部伤口处理＋抗狂犬病血清（或免疫球蛋白）＋狂犬病疫苗，但上述的所有补救措施均不能保证受种者100%不发狂犬病。现将预防狂犬病及接种人用狂犬病疫苗相关知识予以告知： 一、接种对象：咬伤后（暴露后）预防。任何可疑接触狂犬病毒，如被动物咬伤、抓伤，破损皮肤或粘膜被动物舔过，都必须接种本疫苗。 二、伤口处理： 1、就地及时（最好是在咬伤后几分钟内）对伤口进行清洗消毒，对预防狂犬病具有非常重要的意义。用20%的肥皂水与流动的自来水或含有清洁剂的水强力冲洗伤口，冲洗时间至少15分钟；对较深的伤口，用注射器伸入伤口深部进行灌注清洗，做到全面彻底。再用75%的酒精或碘袱消毒。局部伤口处理愈早愈好，即使延迟1—2天甚至3—4天也不应忽视局部处理。 2、伤口不宜包扎、缝合，开放性伤口应尽可能暴露。如果伤口必须包扎缝合（如侵入大血管），则应保证伤口己彻底清洗消毒并已使用人用狂犬病免疫球蛋白。 3 、必要时使用抗生素或精制破伤风抗毒素，都应在局部处理后再进行。 4 、严重咬 伤者伤口周围及底部需注射人狂犬病免疫球蛋白。 三、接种方法： 1 、一般（I度）咬伤：皮肤无流血的轻度擦伤、抓伤，或破损皮肤被舔舐。 处理：于0、3、7、14、28天各在三角肌肌内注射狂犬疫苗1支（共针次），儿童和孕妇用量相同。慢性病人如肝硬化、免疫缺陷病、服免疫抑制药物、老人、严重营养不良、被咬伤48 小时后等情况才开始免疫的，均应于首针次加倍，注射量为（2支）。 2 、严重（Ⅱ、Ⅲ度）咬伤：头、面、颈、手指、四肢等以及全身三处以上咬伤、咬穿皮肤及舔触粘膜者。 处理：必须在 48 小时内用人用狂犬病免疫球蛋白（ 20IU / kg ）浸润咬伤局部和肌内注射，随后同样需使用狂犬疫苗；Ⅲ度咬伤者第1、2针的狂犬疫苗注射量须加倍。 四、接种反应： 一般无反应，少数有注射部位疼痛、红肿、硬结、搔痒，甚至水肿、淋巴结肿大。偶有血管神经性水肿、过敏性休克、过敏性肾炎。 五、接种禁忌治疗性接种： 由于狂犬病是致命性疾病，为挽救生命任何禁忌症都是次要的，故被患狂犬病的动物咬后预防无禁忌症。 六、注意事项： 注射疫苗后避免疲劳、大量饮酒、喝浓茶、吃刺激性食物以及从事剧烈运动等。 七、特别声明： 1 、中和抗体一般在接种疫苗后7—14天出现，因此如果病毒在体内潜伏期较短，疫苗可能起不到保护作用； 2 、接种疫苗并不能达到100%的保护作用。

疫苗接种知情告知书

及时接种疫苗，保护儿童身体健康 --长沙市疾病预防控制中心告新生儿家长书 各位家长： 预防接种是控制消灭传染病的有效措施。婴儿出生后，体内由母亲传给的免疫力（抵抗疾病的能力）逐渐减弱或消失。因此，必须适时的给儿童进行预防接种，以增强儿童的防病能力，保护儿童健康成长。 根据《中华人民共和国传染病防治法》规定：“国家实行有计划的预防接种制度；对儿童实行预防接种证制度”。长沙市辖区内六区、三县（市）医院出生的新生儿在出生医院即可办理预防接种证。如因特殊情况未能及时办理，家长务必在孩子出生1个月内，带上医院接种疫苗记录到就近的预防接种门诊办理接种证。 作为儿童接种疫苗的凭证，预防接种证是儿童入托、入学及成长后出国必须的健康证明，国家明文规定托幼机构和学校在儿童入托、入学前应查验预防接种证，儿童家长一定要妥善保管预防接种证，一旦遗失，请及时到孩子预防接种的门诊补办。 为进一步规范全市接种程序，保证免疫规划工作质量，保障受种者或其监护人的知情权，长沙市范围内实行疫苗接种“一苗一剂次一告知”制度。本告知书详细列出了各种疫苗及所针对疾病信息介绍、接种程序、注意事项等内容。请儿童家长或其监护人在接种每种疫苗每一剂次前，仔细阅读本告知书中相关

疫苗接种信息，确定孩子有无相关疫苗接种禁忌症，自愿选择接种一类（免费）或二类（自费）疫苗，并在相应回执上签字，凭本告知书和接种证方可接种。请注意保存本告知书，谢谢！ 及时带您的孩子接种疫苗，为宝宝筑起坚固的健康长城。长沙市免疫规划全体工作人员将与您一道，共同为宝宝的健康撑起一片蔚蓝天！ 长沙市疾病预防控制中心 长沙市预防接种告知书发放登记 受种者姓名： 性别：男（）女（） 出生日期：年月日 监护人姓名： 联系方式： 现住址：区（县、市）街道（乡镇） 居委会（村）路（组）号 原籍：省市县 请家长接种前仔细阅读本告知书中的相关内容，自愿选择

麻腮风疫苗接种知情同意书

预防接种知情同意书（麻腮风联合减毒活疫苗） 家长您好： 麻疹是由麻疹病毒引起的急性呼吸道传染病，以发热、咳嗽、流涕、眼结膜充血、口腔颊粘膜有麻疹粘膜斑及全身皮肤出现红色斑丘疹为特征，严重者并发肺炎、心肌炎，可危及生命。风疹是由风疹病毒引起的一种急性呼吸道传染病，临床以发热、全身皮疹，淋巴结肿大为特点。流行性腮腺炎是由腮腺炎病毒引起的一种急性呼吸道传染病，主要表现为一侧或两侧耳垂下肿大，张口或咀嚼时疼痛。麻疹、风疹和腮腺炎病毒的传播能力极强，可以通过讲话、咳嗽、喷嚏进行传播。 接种麻腮风联合减毒活疫苗（简称麻腮风疫苗）可刺激机体产生免疫力，达到预防麻疹、风疹和流行性腮腺炎的目的。 麻腮风疫苗免疫程序是18-24月龄接种1剂。本次接种的麻腮风疫苗和使用的一次性注射器全部是免费的。 以下情况不能接种麻腮风疫苗： 1、已知对该疫苗所含任何成分，包括辅料以及抗生素过敏者。 2、患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者。 3、免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制治疗者。 4、患脑病、未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。 接种麻腮风疫苗后可能发生的不良反应： 1、常见不良反应： （1）一般接种疫苗后24小时内，注射部位可出现疼痛和触痛，多数情况下于2-3天内自行消失。 （2）一般接种疫苗后1-2周内，可能出现一过性发热反应。其中为轻度发热反应，一般持续1-2天后可自行缓解，不需处理，必要时适当休息，多喝开水，注意保暖，防止继发感染；对于中度发热反应或发热时间超过48小时者，可采用物理方法或药物对症处理。 （3）皮疹：一般接种疫苗后6-12天，可能出现散在皮疹，出疹时间一般不超过2天，通常不需特殊处理，必要时可对症治疗。 （4）可有轻度腮腺和唾液腺肿大，一般在1周内自行好转，必要时可对症处理。 2、罕见不良反应： 重度发热反应：应采用物理方法及药物对症处理，以防高热惊厥。 3、极罕见不良反应: （1）过敏性皮疹：一般接种疫苗后72小时内出现荨麻疹，应及时就诊，给予抗过敏治疗。 （2）过敏性休克：一般接种疫苗后1小时内发生。应及时注射肾上腺素等抢救措施进行治疗。 （3）过敏性紫癜：出现过敏性紫癜反应时应及时就诊，应用皮质固醇类药物给予抗过敏治疗，治疗不当或不及时有可能并发紫癜性肾炎。 （4）血小板减少性紫癜。 接种麻腮风疫苗应注意以下几点： 1、注射后应在现场观察至少30分钟。 2、注射免疫球蛋白者应至少间隔3个月以上接种本疫苗，以免影响免疫效果。 3、使用其他减毒活疫苗与接种本疫苗间隔至少1个月。 预防接种前，请家长如实提供儿童身体健康状况，向接种医生咨询相关问题，由医生决定是否可以进行接种。若接种后发生不良反应应及时就医，具体情况可向接种单位医生咨询。 请您仔细阅读知情同意书，如同意接种，在下面签字： 儿童姓名：，家长姓名：，接种日期：。 接种医生意见或建议： 医生签字：，接种日期：，疫苗生产企业。 乡（镇）卫生院预防接种门诊 （注：本知情同意书需经家长、接种医生签字，并注明接种日期和疫苗生产企业名称后有效，由接种单位保存至超过疫苗有效期2年备查。）

乙肝疫苗接种知情告知书

乙肝疫苗接种知情告知书 【疾病简介】乙型病毒性肝炎简称乙肝，是由乙肝病毒引起的、并且是已知各型病毒性肝炎中危害最严重的，儿童患病易转变为慢性肝炎、肝硬化及肝癌。 【疫苗介绍】目前使用的乙肝疫苗有免费疫苗和自费疫苗两类。 一、免费的乙肝疫苗 该疫苗为国家免疫规划疫苗，由政府提供免费接种。该疫苗含乙肝表面抗原10ug。第0、1和6个月各接种1剂，共接种3剂。 接种后不良反应少见，个别受种者可能有注射局部疼痛或中、低度发热等，一般不需特殊处理，可自行缓解，必要时请及时就医。 二、自费的乙肝疫苗 该疫苗为二类疫苗,遵循知情、自愿、自费原则进行接种。具体接种对象和免疫程序等以疫苗说明书为准。 【接种禁忌】患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期者；患未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者；对该疫苗所含任何成分过敏者；发热者暂缓接种。 【注意事项】1、乙肝患者或乙肝病毒携带者，不建议接种乙肝疫苗。 2、接种后请在休息室留观至少30分钟，无异常后方可离开。 3、到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到100%。少数人接种后未产生保护力，或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。 4、如需了解更多信息，请查看疫苗说明书。若本知情告知书的内容和说明书发生冲突的，以说明书为准。 【受种者姓名】【出生日期】年月日【家庭住址】 【预检情况】【预检人员签名】 【受种者或监护人签名】我已阅读并理解以上内容，预检人员已询问受种者健康状况和接种禁忌症，我已如实告之且愿意接种免费/自费乙肝疫苗，并缴纳疫苗及接种费元。确认签名： 【批号】【效期】【生产企业】 【接种时间】年月日【接种人员签名】

疫苗接种知情同意书一类

实用标准文案 卡介苗接种知情同意书 【疾病简介】结核病是由结核杆菌引起的严重危害人类健康的传染病，通过呼吸道传播，肺部是常见感染部位，可累及全身多器官系统，传播到脑部可引起结核性脑膜炎。 【疫苗作用】预防儿童结核病，特别是对婴幼儿结核性脑膜炎和粟粒型肺结核有预防作用。【接种禁忌】 1.对该疫苗所含任何成分过敏者。 2.患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者。 3.免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制治疗者。 4.患脑病、未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。 5.妊娠期妇女。 6.患湿疹或其他皮肤病患者。 【不良反应】 1.常见不良反应：一过性发热、红肿、化脓、溃疡、淋巴结肿大。 2.罕见不良反应：严重淋巴结反应。 3.极罕见不良反应：骨髓炎、过敏性皮疹、过敏性紫癜、播散性卡介苗感染。 【注意事项】 1.家族和个人有惊厥史者、患慢性疾病者、有癫痫史者、过敏体质者、哺乳期妇女慎用。 2.注射免疫球蛋白者至少间隔1 个月以上接种本疫苗。 3.未接种卡介苗的小于3 月龄儿童可直接补种，3 月龄～3 岁儿童对PPD 试验阴性者补种，4 岁及以上儿童不予补种。 4.因疫苗特性或受种者个体差异等因素，疫苗保护率并非100%。 5.接种后请在现场留观30 分钟。 6.接种后如有不适，请及时告知接种医生，严重者请及时就医。 请您认真阅读以上内容，如实提供受种者的健康状况。有不明事项请咨询接种医生。接种此疫苗由政府承担全部费用。 受种者姓名：性别：出生日期：年月日 接种者/医生（签名）: 日期：年月日 文档大全． 实用标准文案 预防乙型病毒性肝炎疫苗接种知情同意书 【疾病简介】乙型病毒性肝炎（以下简称“乙肝”）是由乙肝病毒引起的传染病，主要经血传播(如不安全注射等)、母婴传播和性传播。感染乙肝病毒后可成为乙肝病毒携带者，感染年龄越小,

关于使用国家免疫规划疫苗接种知情同意书的通知(1)1

十一类疫苗预防接种知情同意书 家长姓名： 儿童姓名： 性别： 出生年月： 家庭住址： 城关镇社区卫生服务中心 201 年度

脊髓灰质炎减毒活疫苗接种知情同意书 脊髓灰质炎（脊灰）是由脊灰病毒所致的急性传染病。临床主要表现为发热、咽痛及肢体疼痛，部分病例可发生肢体麻痹，严重病人可因呼吸麻痹而死亡。本病多发生于小儿，故俗称“小儿麻痹症”。 接种脊髓灰质炎疫苗是预防脊灰的有效手段。 【疫苗品种】脊髓灰质炎减毒活疫苗糖丸，为白色固体糖丸。每粒重1克。 【接种对象】主要为2个月龄以上的儿童。 【接种原则】为了预防脊髓灰质炎，向上述人群推荐接种本产品。根据《中华人民共和国传染病防治法》和《疫苗流通和预防接种管理条例》，接种本产品属第一类疫苗，由政府免费提供。 【免疫程序和剂量】接种4剂，2、3、4月龄各接种1剂，4岁再接种1剂。每1人次用剂量1粒。其它年龄组在需要时也可服用。 【接种部位和途径】口服。 【接种反应】口服后一般无副反应，个别人有发热、恶心、呕吐、腹泻和皮疹，一般不需特殊处理即自行消退。如有严重反应，需及时与接种单位联系或到医院就诊，进行相应治疗。 【禁忌】发热、患急性传染病者；患免疫缺陷症、接受免疫抑制剂治疗者；妊娠期妇女。 【特别说明】根据流行病学资料分析，肛周脓肿者接种本产品后发生疫苗相关麻痹的概率明显高于普通人群。建议肛周脓肿者暂缓接种本产品，并在肛周脓肿痊愈后到指定医院检测免疫功能。 如果免疫功能检测结果正常，建议可接种本产品。如果免疫功能检测结果不正常，建议暂缓接种本产品。首次免疫功能检测不正常者，建议每年追踪检测，如果检测正常，建议接种本产品；如果不正常，继续暂缓接种本产品。 【其他注意事项】本品只供口服，禁止注射。本品系活疫苗，应使用37℃以下的温水送服，切勿用热水送服。接种前后30分钟内避免喂奶。受种者在受种后应在现场留观30分钟。 到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到100%。少数人接种后未产生保护力，或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。如需了解更多信息，请查看产品说明书。若本知情同意书的内容与产品说明书发生冲突的，以产品说明书为准。 为了保障受种方的知情同意权，特向其告知上述内容，如不理解，可向接种单位咨询。受种方充分理解后自愿决定是否接种本产品。 受种方不愿接种，签字在我不同意接种一栏；受种方愿意接种，请填写受种方信息及签名。签名的知情同意书交给接种单位存档2年。受种方如需保留知情同意书，可向接种单位索要空白知情同意书。 本知情同意书在任何方面均不应理解为生产厂家或接种单位对本产品的推销或促销。

医院住院知情告知书

****医院住院知情告知书 先生/女士： 您好，为了能够保障您在我院入住期间享受到应有的医疗护理以及生活服务，解决您家属的后顾之忧，我院将坚持以服务社会为宗旨，提高入住人员生活生存质量为根本，医护并重，兼顾康复，入住期间全程陪护的专业颐养服务，现将入住期间具体情况进行如下告知： 一、医院基本情况及提供的服务内容 （一）医院是经上级卫生行政部门批准成立的合法医疗服务机构，设有医疗、护理等专业科室，能够提供专业医疗和护理服务，并根据服务需要专门设立了营养科，为入住人员科学配餐; （二）医院为新入住人员免费进行全面健康体检，做出健康评估或身体状况评估，建立入住人员基本健康档案，并以此做护理等级标准（护理等级随着入住者身体状况的变化而合理调整）。 （三）医院负责入住人员的日常生活和基本医疗服务（三级医师查房制度，基本护理工作等），定期为入住人员进行健康教育知识宣教，根据个人身体状况制定生活行为方案，科学膳食，合理运动，为入住人员做好疾病三级预防。同时为有基础疾病的入住人员制定合理治疗方案。 （四）入住期间每周两次清洗更换被服，随时保持入住人员衣物整洁，入住房间定期消毒。根据入住人员健康状况及护理级别定期巡视，房间内均配有中央呼叫系统，随叫随到。 （五）入住人员因身体原因出现基础疾病加重或出现其他疾病需住院治疗时，在本人和监护人的配合下根据患病情况转入住院病房或转院治疗。 二、入住人员和监护人义务及责任 （一）入住时提供入住人员的真实姓名，不得冒名顶替。 （二）入住人员及监护人应如实全面的提供入住人员既往病史，如有意隐瞒入住人员既往病史，所发生的一切后果，均有入住人员及其监护人

二类疫苗接种知情同意书

腮腺炎疫苗接种知情同意书（受种者留存） 流行性腮腺炎（以下称流腮）是由腮腺炎病毒引起的以腮腺肿大、疼痛、发热为主要症状的急性呼吸道传染病，好发于儿童和青少年。由于其临床症状较轻常被人们忽视，但实际上，流腮的危害远非局限于腮腺，其病毒可侵犯中枢神经系统和多种腺体，临床上可引起脑膜炎、脑炎等严重并发症，严重者还可导致男性不育和耳聋，给社会和家庭造成严重负担。 我国流腮发病逐年上升，尤其常在幼儿园、学校出现爆发，患儿不能上幼儿园或上学，严重影响了学校的公共卫生安全和学习进度。，接种疫苗是预防流腮的唯一有效手段。 【接种对象】1岁~15周岁儿童。 【接种程序】18月龄儿童：接种一剂次。4?7岁儿童：加强注射一次。 【常见不良反应】个别人接种疫苗后48小时内出现注射部位轻微红肿和疼痛，有一过性发热、不适等轻微反应，不需特殊处理，一般1?2天内可自行消失。 【禁忌】患严重疾病、急性或慢性感染、发热者。对鸡蛋有过敏史者。妊娠期妇女。 【注意事项】开启疫苗安瓿和注射剂，切勿使用消毒剂接触疫苗。疫苗加入灭菌注射用 水后，轻轻振摇应能立即溶解。疫苗复溶后出现异常浑浊、疫苗安瓿有裂纹、标签不清或过期失效者，均不得使用。 腮腺炎疫苗接种服务单（接种单位留存）以下内容由儿童家长或监护人填写： 儿童姓名：______ ; 性别：男 出生日期：—年月—日；联系电话：___________ 详细住址：__________________________________________ 本人已阅读该疫苗接种告知书，该儿童（有□、无"□）接种禁忌症；儿童家长或监护人（签名：___________________________________ ）同意接种该疫苗。 以下内容由接种人员填写： 疫苗厂家：_____________________ ; 疫苗批号：_____________________ 接种日期：______ 年月日；接种人员签名： ________________

狂犬疫苗接种告知书

狂犬病疫苗和抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白 使用知情同意书 狂犬病是由狂犬病病毒引起的急性传染病，主要由携带狂犬病病毒的犬、猫等动物咬伤所致。当人被感染狂犬病病毒的动物咬伤、抓伤及舔舐伤口或粘膜后，其唾液所含病毒经伤口或粘膜进入人体，一旦引起发病，病死率达100%。 被可疑动物咬伤后，立即正确地处理伤口，根据需要注射抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白和严格按照要求全程接种狂犬病疫苗，则能大大减少发病的风险。抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白能特异地中和狂犬病病毒，可立即起效。狂犬病疫苗接种后可刺激机体产生抗狂犬病病毒的保护性抗体。为安全有效地使用狂犬病疫苗和抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白，在您使用之前我们将有关信息告知于您，您可以根据自己的具体情况决定是否使用。 分级接触方式 暴露 程度 医师建议（在相应栏目划勾）患者/监护人员签名 I级符合以下情况之一者：1.接 触或喂养动物；2.完好的 皮肤被舔 无 确认接触方式可靠则不需处置 （） 同意（） 不同意（） II 级符合以下情况之一者：1.裸 露的皮肤被轻咬2.无出血 的轻微抓伤或擦伤 轻度 1.处理伤口（） 2.接种狂犬病疫苗（） 同意（） 不同意（） III 级符合以下情况之一者：1.单 处或多处贯穿性皮肤咬伤 或抓伤；2.破损皮肤被舔； 3.开放性伤口或粘膜被污 染 严重 1.处理伤口；（） 2.接种狂犬病疫苗；（） 3. 注射狂犬病被动免疫制剂（抗狂 犬病血清/狂犬病人免疫球蛋 白）（） 3.注射狂犬病疫苗 同意（） 不同意（）

【不良反应】 狂犬病疫苗：个别人接种后可产生不同程度的不良反应。如：注射部位局部反应（疼痛、红肿、硬结等）；皮疹和荨麻疹等过敏反应；发热或全身不适等全身反应。 抗狂犬病血清：个别人注射后可能出现血清病、皮疹、荨麻疹，甚至过敏性休克等异常反应。 狂犬病人免疫球蛋白：一般无不良反应，少数人有红肿、疼痛感，无需特殊处理可自行恢复。 【注意事项】狂犬病疫苗和抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白属于公民自费、自愿接种疫苗。接种后留观30分钟，如出现轻微反应，一般不需特殊处理。特殊情况可电话咨询接种单位，必要时可赴医院诊治。 狂犬病疫苗接种卡* *请您按照以上规定的时间按时接种疫苗。 以上告知内容本人已经详细阅读，同意医师建议。 受种者（或监护人）签字：联系电话： 接种单位（盖章）： 日期：年月日

疫苗知情同意书

冻干甲型肝炎减毒活疫苗接种知情同意书甲型肝炎简称甲肝，是由甲型肝炎病毒引起的一种以肝脏损害为主的急性消化道传染病，以疲乏、食欲减退、厌油、肝功能异常为主，部分病例可出现黄疸。通过粪口途径传播。甲肝是我国最常见急性传染病之一，在病毒性肝炎中发病率仅次于乙肝位居第二。接种甲肝疫苗是预防甲肝的有效手段。 【接种对象和免疫程序】 1岁半以上的人群。国家免疫程序规定在18月龄时接种，于上臂外侧三角肌附着处皮下注射1ml。 【禁忌症】 ⑴已知对该疫苗所含的任何成分过敏者。 ⑵妊娠期妇女。 ⑶患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期、发热者。 ⑷免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制剂治疗者。 ⑸患未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。 【注意事项】⑴有以下情况者慎用：家族和个人有惊厥史者、患慢性疾病者、有癫痫史者、过敏体质者、哺乳期妇女。 ⑵对适龄儿童免费接种。 ⑶注射人免疫球蛋白者应至少间隔3个月以上接种本疫苗，以免影响免疫效果。 ⑷育龄期妇女注射本疫苗后，应至少3个月内避免怀孕。 ⑸接种后应在接种单位的留观区域观察30分钟，无不良反应方可离开。 ⑹任何疫苗的保护效果还不能达到100%。少数人接种后未产生保护力，或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。 ⑺家长（监护人）应如实提供儿童健康状况、有无过敏史、患病史和家族病史等。【不良反应】 少数人在接种疫苗后24小时内，可出现注射部位疼痛和触痛，多数情况下于2～3天内自行消失。在接种疫苗后1～2周内，也可能出现一过性发热反应。其中大多数为轻度发热反应，一般持续1～2天后可自行缓解，不需处理，必要时适当休息，多喝开水，注意保暖，防止继发感染；对于中度发热反应或发热时间一般超过48小时者，可采用物理方法或药物对症处理。偶有皮疹出现，不需特殊处理，

轮状病毒疫苗知情同意书

冬季，可引起患儿脱水、电解质紊乱、严重者可导致死亡。 接种轮状病毒疫苗是预防轮状病毒感染性腹泻的有效手段。 【接种对象】2月龄～3周岁儿童。 【接种程序】2月龄～3周岁儿童每年接种1次即可。 【常见不良反应】个别人偶有低热、呕吐、腹泻等轻微反应，多为一过性，一般无需特殊处理。 【禁忌】本品禁用于已知对疫苗的任何组份过敏者；身体不适，发热，腋温37.5℃以上者；急性传染病或其它严重疾患者；免疫缺陷和接受免疫抑制治疗者。 【注意事项】使用本疫苗前、后须与使用其他疫苗或免疫球蛋白间隔2周以上；请勿使用热开水送服以免影响疫苗免疫效果。 –––––––––––––––- ––––––––––––––––––––– 轮状病毒疫苗（第1剂）接种服务单（接种单位留存）以下内容由儿童家长或监护人填写： “免疫金卡”卡号：□□□□□□□□□□ 儿童姓名：；性别： 出生日期：年月日；联系电话： 详细住址： 本人已阅读该疫苗接种告知书，该儿童（有□、无□）接种禁忌症； 儿童家长或监护人（签名：）同意接种该疫苗。 以下内容由接种人员填写： 疫苗厂家：；疫苗批号：； 接种日期：年月日；接种人员签名：冬季，可引起患儿脱水、电解质紊乱、严重者可导致死亡。 接种轮状病毒疫苗是预防轮状病毒感染性腹泻的有效手段。 【接种对象】2月龄～3周岁儿童。 【接种程序】2月龄～3周岁儿童每年接种1次即可。 【常见不良反应】个别人偶有低热、呕吐、腹泻等轻微反应，多为一过性，一般无需特殊处理。 【禁忌】本品禁用于已知对疫苗的任何组份过敏者；身体不适，发热，腋温37.5℃以上者；急性传染病或其它严重疾患者；免疫缺陷和接受免疫抑制治疗者。 【注意事项】使用本疫苗前、后须与使用其他疫苗或免疫球蛋白间隔2周以上；请勿使用热开水送服以免影响疫苗免疫效果。 –––––––––––––––- ––––––––––––––––––––– 轮状病毒疫苗（第1剂）接种服务单（接种单位留存）以下内容由儿童家长或监护人填写： “免疫金卡”卡号：□□□□□□□□□□ 儿童姓名：；性别： 出生日期：年月日；联系电话： 详细住址： 本人已阅读该疫苗接种告知书，该儿童（有□、无□）接种禁忌症； 儿童家长或监护人（签名：）同意接种该疫苗。 以下内容由接种人员填写： 疫苗厂家：；疫苗批号：； 接种日期：年月日；接种人员签名：

新生儿预防接种告知书

新生儿预防接种告知书 各位家长：根据《中华人民共和国传染病防治法》及《预防接种工作规范》等法律法规的要求，新生儿在出生24小时内应接种乙肝疫苗、卡介苗，以预防乙型肝炎和结核病。我院按照上级卫生行政部门的要求，将为您的孩子进行乙肝疫苗及卡介苗的接种，现将有关事宜告知如下： 一、接种程序 乙肝疫苗：接种3剂次，儿童出生时、1月龄、6月龄各接种1剂次。 卡介苗：接种1剂次，儿童出生时接种。 二、接种禁忌症： 乙肝疫苗接种禁忌症：1、发热、患急性或慢性严重疾病者。2、对酵母成份过敏者。 卡介苗接种禁忌症：一般无绝对禁忌症，除非新生儿伴有免疫缺陷病，或因恶性疾病而致免疫应答反应抑制，或使用皮质激素者。相对禁忌症是：1、早产、难产、伴有明显先天性畸形的新生儿；或有明显临床症状的分娩创伤儿。2、发热＞37.5℃。3、顽固性呕吐及显著消化不良、腹泻。4、急性传染病、心、肝、肾等慢性疾病，严重皮肤病。5、神经系统疾病及对预防接种有过敏史者。 三、由于疫苗本身固有的特性及个体差异等因素，婴儿预防接种后可能会发生不良反应，您需要及时与我们联系，以便及时处理，避免延误。 1、乙肝疫苗接种后很少有不良反应，个别人可有注射局部疼痛、红肿或中、低度发热，一般不需特殊处理，可自行缓解，必要时可对症治疗。 2、卡介苗接种后2—3周左右，接种部位会出现红肿浸润、小硬节，中间逐渐软化，形成白色小脓泡，并有少量脓性分泌物溢出，一般8—12周后结痂。要保护注射部位干净，避免着水，不要碰破痂皮，让其自然脱落，形成疤痕。如遇局部淋巴结肿大软化形成脓疱，应及时诊治。以上内容你已知晓，同意为新生儿进行乙肝疫苗及卡介苗接种。 四、如母亲为乙肝表面抗原阳性的新生儿，还必须接种乙肝免疫求蛋白。 上诉预防接种前的告知，本次新生儿家长(监护人)已阅知并同意接种以上哪几种疫苗请在此写明：同意为xx之子(女)接种卡介苗、乙肝疫苗、乙肝免疫球蛋白。 家长(监护人)书面意见： 家长(监护人)签字：与新生儿关系：时间： 告知医师签名：时间：

麻腮风疫苗接种知情告知书存根

麻腮风疫苗接种知情告 知书存根 Document serial number【KKGB-LBS98YT-BS8CB-BSUT-BST108】

麻疹、腮腺炎、风疹联合疫苗接种告知书存根 受种者姓名：出生日期：年月日 请家长或监护人仔细阅读以下内容，如同意或拒绝接种，请在签名处签字确认，并选择您孩子本次接种疫苗的种类（在您选择接种的疫苗上打“√”）。 1、麻风腮疫苗（国产免费） 2、麻风腮疫苗（进口自费） 一、同意接种 家长或监护人签名：接种时间：年月日时接种部位 接种医生签名疫苗厂家疫苗批号疫苗有效期 二、拒绝接种 家长或监护人签名：时间：年月日 供预防接种门诊存档 ---------------------------------------------------------- 麻疹、腮腺炎、风疹联合疫苗接种告知书 【疾病知识】麻疹、风疹、流行性腮腺炎是由病毒引起的常见的急性呼吸道传染病，不仅常见于儿童，并可危及成人。麻疹是由麻疹病毒引起的急性全身性发疹性呼吸道传染病。主要症状有发热、咳嗽、羞明、流泪，眼结膜充血、皮肤出现红色斑丘疹，严重者可并发中耳炎、肺炎、脑炎、死亡等，麻疹导致的死亡在世界范围内居儿童死因领先地位。流行性腮腺炎是腮腺炎病毒引起的一种儿童、青少年为主要感染对象的急性呼吸道传染病，实际上是一种全身性疾病，其并发症包括胰腺炎、睾丸炎、卵巢炎、脑膜炎、脑炎等，并可造成不育。风疹是由风疹病毒引起的急性呼吸道传染病，儿童常见，成人也可发病。临床症状轻微，以发热、皮疹及耳后、枕后淋巴结肿大为特征，可导致关节炎、睾丸炎、脑炎，妇女妊娠早期感染风疹病毒可致先天性风疹综合症（CRS），导致胎儿出现先天畸形（如失明、先天性心脏缺损）、后天性障碍（如肾炎、肝脏肿大），并可导致胎儿早产、流产、死亡等。麻疹、腮腺炎、风疹联合疫苗（MMR）可同时预防麻疹、流行性腮腺炎和风疹。 【疫苗知识】目前使用的麻风腮三联疫苗有4种，其中国产和进口各2种： 一、国产麻疹-风疹-腮腺炎联合疫苗 国产麻风腮三联疫苗是国家免疫规划疫苗，由政府提供免费接种。适用于8月龄以上的儿童和成人。根据国家免疫程序，目前该疫苗代替麻疹疫苗第二剂次对18-24月龄儿童复种。 二、进口麻疹-风疹-腮腺炎联合疫苗 进口麻风腮三联疫苗为二类疫苗，遵循知情、自愿、自费的原则进行接种。适用于12月龄以上的儿童及成人。 【注意事项】1、患有急性、慢性感染发热者；已知对疫苗中任何成分过敏者；妊娠期妇女禁止接种麻疹风疹腮腺炎联合疫苗。 2、疫苗接种后常见的一般反应有接种部位发红、疼痛和肿胀，少数人在接种疫苗后5-7天出现低热、皮疹，腮腺轻度肿大，持续2-3天可自行消退。症状较重者及时就医。 3、患急性严重发热性疾病的个体应推迟接种疫苗，育龄期妇女在接种疫苗后三个月内应避免妊娠。 4、接种后请在休息室留观30分钟。

疫苗知情同意书

上海财经大学接种第一类疫苗知情同意书 根据上海市卫生局《关于实施本市扩大免疫规划的通知》（沪卫疾妇〔2008〕41号）的要求，结合我校实际情况，为了保护学生健康，预防和控制在校学生中发生计划免疫相应的传染病，本科新生入学时必须按时接种第一类疫苗。 一、接种对象 2017级全体在校本科生。 二、疫苗产品及接种程序 麻疹类减毒活疫苗：上臂三角肌下缘皮下注射，注射1剂次，注射剂量0.5ml。 三、禁忌症 1.接种部位有严重皮炎、牛皮癣、湿疹及化脓性皮肤病者，应在治愈后补种。 2.患严重疾病、急性慢性感染、发热＞37.5℃者。 3.有严重心肝肾疾病和结核病者。有神经系统疾病者，如癫痫等。 4.有严重过敏性体质者。 5.准备妊娠者。 四、接种时间、地点 2017年9月18日至9月22日，各学院具体接种时间详见“2017级本科新生第一类疫苗接种安排”。地点：校医疗健康服务中心（国定路777号）。咨询电话：65904083、65903682 五、注意事项 接种前请每位同学仔细阅读《上海财经大学第一类疫苗知情同意书》，接种当日请填好回执并携带校园卡及填好的回执来门诊部接种。（请勿空腹） ――――――――――――――――――――――――――――――――――――――― 回执 本人已认真阅读、理解《上海财经大学第一类疫苗知情同意书》内容，确认无上述任何 上海财经大学医疗健康服务中心

接种后注意事项及不良反应 1、疫苗接种后二周内禁止参加任何献血活动（包括成分献血）。 2、疫苗接种后应多休息、多饮开水，注意注射部位的清洁，预防感染。 3、各种疫苗都是由细菌、病毒或它们产生的毒素经加工制成的。尽管经杀灭或减毒处理，比较安全，但是仍然有一定的毒性，而且疫苗对人体来讲是一种异物，在使机体产生抵抗力的同时也可能引发机体的防御机制，出现种种症状和反应，可以是局部和全身反应。 4、局部反应：可能出现红、肿、痛、痒、发热现象，红肿范围在2.5厘米以内者为弱反应;2.5-5厘米为中反应；5厘米以上为强反应。强反应可出现局部淋巴结肿大，疼痛。局部反应较重时可用干净毛巾热敷，能促进吸收，如有硬结，1～2个月可自行吸收。这是机体对疫苗的一般反应，不超过2天可自行缓解，不需特别处理，必要时可对症治疗。极少见过敏性皮疹、血管性水肿、局部或全身荨麻疹。惊厥、抽搐等神经系统反应极为罕见。 5、极个别人会有全身反应，接种后出现发热、头痛、头晕、乏力症状，体温37.5℃以下为弱反应；37.5～38.5℃为中反应；38.6℃以上为强反应。可以持续发热数日或出现其他异常反应，这时应及时去医院或校门诊部就诊，以防延误病情。 6、到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到100％。少数人接种后未产生保护力或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。 7、预防接种证是个人接种史的有效证明，在入学及出国时需要验证，请妥善保管。