补骨脂致药物性肝损伤一例
补骨脂为豆科植物补骨脂Psoralea corylifolia的干燥成熟果实，是一味常见的补虚药，按照炮制方法可分为生补骨脂和盐补骨脂。生补骨脂长于温补脾肾而止泻，外用治白瘢风 盐补骨脂温肾助阳、纳气、止泻之功较强，多用于阳痿遗精、遗尿、尿频等[1]。补骨脂的保健作用值得认可，但在应用过程中的用药安全问题值得。现将我院发现的1例补骨脂致药物性肝损伤报道如下。
1 病例介绍
患者男，67岁，2016年2月25日自行服用药膳治疗老年尿失禁，药膳取龙骨30 g、盐补骨脂9 g、鸡蛋1枚，将龙骨、盐补骨脂加水适量煎煮30 min，去渣取汁，在此汁液中打入鸡蛋煮熟，每晚睡前服用，共服15 d，数日后逐渐出现食欲减退等症状。3月20日无明显诱因下出现体温升高，最高可至39.7 ℃，伴发冷寒颤、全身乏力、尿频1日10余次、恶心和呕吐与进食无关，呕吐物为白色泡沫状。3月24日患者发热伴恶心、呕吐症状未见好转，入我院治疗。查体 神志清，精神可，全身皮肤黏膜无黄染，未见皮疹、出血点及蜘蛛痣。全腹无压痛及反跳痛，腹水征阴性，双下肢无浮肿。呼吸18次min，心率77次min，血压13085 mmHg1 mmHg=0.133 kPa。血常规 白细胞计数9.18109 L，中性粒细胞53.20%，血红蛋白161 gL，血小板计数L。肝功能检测 丙氨酸转氨酶ALT1 175 UL，天冬氨酸转氨酶AST944 UL，碱性磷酸酶ALP173 UL，谷氨酰转肽酶GGT153 UL，总胆红素TBIL浓度19.1 molL，直接胆红素DBIL浓度9.3 molL，乳酸脱氢酶LDH900 UL。尿液分析 尿蛋白1+，尿胆原1+，红细胞计数143.00l。电解质分析 钾3.3 mmolL。肾功能正常。腹部超声显示 肝内脂肪浸润 肝囊肿。诊断 药物性肝损伤。入院后给予还原型谷胱甘肽1.2 g、异甘草酸镁注射液40 ml静脉滴注，1次d，及其他对症治疗。
3月26日入院第3天患者不再恶心、呕吐，检测肝功能 ALT 847 UL，AST 116 UL，ALP 255 UL，GGT 210 UL，TBIL浓度 27.2 molL，DBIL浓度 14molL，LDH 307 UL 乙型肝炎抗原和抗体、甲型肝炎抗体、戊型肝炎抗体等病毒学检测结果正常 影像学检查无明显胆道扩张梗阻，胆囊无异常。
4月1日入院第9天复查肝功能 ALT 111 UL，AST 17 UL，ALP 196 UL，GGT 160 UL，TBIL浓度19.1 molL，DBIL浓度 8.7 molL，LDH 177 UL 自身免疫肝炎全套检查为阴性。患者无不适主诉，给予甘草酸二铵肠溶胶囊带药，办理出院。
2 讨论
患者既往无肝脏或胆道疾病史及嗜酒史，入院后完善检查，排除胆道病变、病毒性肝炎包括甲、乙、戊型肝炎及酒精性、心源性、自身免疫性肝损伤 腹部超声显示患者肝内脂肪浸润，但脂肪性肝病ALT、AST和GGT一般在正常上限的1～4倍以内[2]，本例患者入院时ALT1 175 UL为正常上限65 UL
的18倍，AST944 UL为正常上限45 UL的21倍，故患者肝功能损伤排除脂肪性肝病的可能，考虑为药物性肝损伤DILI，与药膳的中药成分有关。
DILI是指由各类处方或非处方的化学药物、生物制剂、传统中药、天然药、保健品、膳食补充剂及其代谢产物乃至辅料等所诱发的肝损伤。据目前DILI分型标准[3] ALT大于正常上限的3倍且R5R=ALT超过正常值的倍数ALP超过正常值的倍数为肝细胞型 ALP大于正常上限的2倍且R2为胆汁淤积型 ALT大于正常上限的3倍，且ALP高于正常上限的2倍，而2 患者服用的药膳使用龙骨和补骨脂两味药材。龙骨为古代大型哺乳动物的骨骼化石，具有平肝潜阳、镇静安神、收敛固涩之功效，主要化学成分为碳酸钙、磷酸钙及微量元素等，目前尚无单用龙骨致肝损害的文献报道。补骨脂主要化学成分包括香豆素类、黄酮类和苯并呋喃类等，有研究认为生补骨脂与盐补骨脂的化学成分无明显差异[4]。近年来，相继有补骨脂肝毒性的临床和实验研究报道[57]，表明补骨脂及其水提物都有一定的肝毒性，作用途径可能为降低胆汁酸转运体将胆汁酸排出肝细胞的能力，引起肝细胞中胆汁酸浓度水平升高而导致细胞损伤[8]，这也正与患者肝细胞损伤型DILI相符，因此考虑患者肝损伤主要由补骨脂引起。
根据《中华人民共和国药品管理法》等相关文件规定，除药食两用的饮片外，中药饮片均按照处方药进行管理。但传统观念认为中药安全无害，民间验方秘方普遍应用中药饮片，而应用过程中缺乏对疾病的中医辨证，加之药材使用剂量、炮制方法、个体遗传差异等因素，造成的药物性肝损伤等不良反应逐渐增多。除补骨脂外，近年来尚有大量关于补虚药何首乌致DILI的报道。应加强对大众的安全用药宣传，让其充分认识滥用中药的潜在危险，即使是具有补益作用的药材，也应当在医生或药师的指导下合理使用，以减少DILI的发生。
参考文献
[1] 国家药典委员会. 中华人民共和国药典临床用药须知 中药饮片卷[M]. 中国医药科技出版社， 2016 10731076.
[2] 王吉耀. 内科学[M]. 2版. 北京 人民卫生出版社， 2016， 518.
[3] 中华医学会肝病学分会药物性肝病学组. 药物性肝损伤诊治指南[J]. 肝脏， 2016， 2311 810821.
[4] 颜翠萍， 吴育， 翁泽斌， 等. 盐制对补骨脂中主要化学成分的影响[J]. 中成药， 2016， 3511 24702474.
[5] Cheung W I， Tse M L， Ngan T， et al. Liver injury associated with the use of Fructus Psoraleae Bolgolzhee or Buguzhi and its related proprietary medicine[J]. Clinical Toxicology， 2016， 477 683685.
[6] 邓平香， 徐敏. 补骨脂单味应用和复方应用对大
鼠肝脏毒性的比较[J]. 广西中医药， 2016， 282 4950.
[7] 周昆， 代志， 柳占彪， 等. 补骨脂水提物引起的大鼠肝损害[J]. 天津中医药大学学报， 2016， 324 221224.
[8] 毕亚男， 李震， 卢国彦， 等. 补骨脂水提物对小鼠的肝毒性及胆汁酸转运的影响[J]. 药物评价研究， 2016， 383 267270.
请注明来源。 yixue.