上海交通大学学报(医学版)
Journal of Shanghai Jiaotong University (Medical Science )Vol.33No.4Apr.2013
[作者简介]周荻(1982—),女,住院医师,硕士;电子信箱:jujuzd@tom.com 。
[通信作者]白永瑞,电子信箱:baiyongruiz@163.com 。
[文章编号]1674-
8115(2013)04-0480-05·论著·
全脑放疗联合靶向治疗与同步放、化疗治疗非小细胞肺癌脑转移疗效分析
周
荻,徐
欣,谢华英,马秀梅,白永瑞
(上海交通大学医学院附属仁济医院放射诊疗中心,上海200127)
[摘要]目的比较全脑放疗联合靶向治疗与同步放、化疗治疗非小细胞肺癌(NSCLC )脑转移的近期疗效、远期生存率及不良反应。方法对58例NSCLC 脑转移患者的临床资料进行回顾性分析。36例患者接受全脑放疗联合靶向治疗(每日口服吉非替尼250mg 或厄洛替尼150mg ),22例患者接受全脑放疗及含铂为主的同步化疗。用Kaplan Meier 法和Logrank 法对患者进行生存分析,并比较两组之间的疗效差异。结果全脑放疗联合靶向治疗组疾病控制率为66.7%,同步放、化疗组疾病控制率为36.4%,全脑放疗联合靶向治疗组明显高于同步放化疗组(P <0.05)。全脑放疗联合靶向治疗组1年生存率为68%,中位生存期23.2个月。同步放、
化疗组1年生存率为41%,中位生存期7.1个月。全脑放疗联合靶向治疗组中位生存期优于同步放、化疗组(P <0.05)。结论全脑放疗联合靶向治疗NSCLC 脑转移的疾病控制率高于同步放、化疗,且患者生存时间延长。[关键词]肿瘤;非小细胞肺癌;脑转移;放射治疗;治疗结果[DOI ]10.3969/j.issn.1674-8115.2013.04.021
[中图分类号]R734.2
[文献标志码]A
Therapeutic effects of whole brain radiotherapy with targeted therapy and
concomitant chemo -radiotherapy in treatment of non -small -cell lung cancer with brain metastasis
ZHOU Di,XU Xin,XIE Hua-ying,MA Xiu-mei,BAI Yong-rui
(Department of Radiation Oncology,Renji Hospital,Shanghai Jiaotong University School of Medicine,Shanghai 200127,China)
[Abstract]Objective
To compare the short-term therapeutic effects,long-term survival and adverse effects between whole
brain radiotherapy with targeted therapy and concomitant chemo-radiotherapy in treatment of non-small-cell lung cancer (NSCLC)with brain metastasis.
Methods
The clinical data of 58patients with NSCLC with brain metastasis were
retrospectively analysed.Thirty-six patients received whole brain radiotherapy with targeted therapy (oral administration of gefitinib 250mg or erlotinib 150mg per day),and the other 22patients received whole brain radiotherapy with concomitant chemotherapy (platinum-based regimen).Survival analysis was conducted in two groups with Kaplan Meier method and Logrank test,and the differences in therapeutic effects were explored between two groups.
Results
The disease control
rate in whole brain radiotherapy with targeted therapy group was significantly higher than that in concomitant chemo-radiotherapy group (66.7%vs 36.4%,P <0.05).The 1-year survival rate in whole brain radiotherapy with targeted therapy group was 68%,and the median duration of survival was 23.2months.The 1-year survival rate in concomitant chemo-radiotherapy group was 41%,and the median duration of survival was 7.1months.The median duration of survival in whole brain radiotherapy with targeted therapy group was significantly longer than that in concomitant chemo-radiotherapy group (P <0.05).
Conclusion
Whole brain radiotherapy with targeted therapy is superior to concomitant chemo-radiotherapy in disease control rate and duration of survival for treatment of NSCLC with brain metastasis.[Key words]neoplasm;non-small-cell lung cancer;brain metastasis;radiotherapy;treatment outcome
脑转移瘤的原发部位以肺癌最多见,占50%
60%[1],而非小细胞肺癌(non-small-cell lung cancer ,NSCLC )患者中约有25%在疾病过程中会发生脑转
移。目前,
NSCLC 合并脑转移的治疗以综合治疗为主,包括手术、放疗(包括全脑放疗和立体定向放射外科)、化疗、靶向治疗和以肾上腺皮质激素以及抗
·
084·
No.4周荻,等:全脑放疗联合靶向治疗与同步放、化疗治疗非小细胞肺癌脑转移疗效分析
惊厥为主的对症治疗[2]。近年来,随着肺癌脑转移
检出率的上升以及靶向药物在肺癌脑转移中的应用
日趋增多,全脑放疗联合靶向治疗已初步取得较满
意的结果,为NSCLC脑转移的患者开辟了新的个体
化治疗模式。至今,尚未有研究比较全脑放疗联合
靶向治疗与全脑同步放、化疗治疗NSCLC脑转移的
优劣。本研究对58例NSCLC脑转移患者资料进行
了回顾性分析,评价两种治疗方式的疗效、患者生存
情况及不良反应。
1资料与方法
1.1临床资料
选取上海交通大学医学院附属仁济医院放射诊
疗中心2006年12月—2012年9月收治的NSCLC脑
转移患者58例,其中男性26例,女性32例,年龄
27 75岁,卡式评分(Karnofsky Performance Status,
KPS)≥70分。患者经病理学明确诊断为鳞癌4例;
腺癌41例,腺鳞癌4例,大细胞癌4例;另有5例无
病理学诊断结果,根据影像学、肿瘤标志物检测
(NSE、CEA、CA211等)及临床表现考虑为NSCLC。
全脑放疗联合靶向治疗组中11例患者肿瘤组织标
本行表皮生长因子受体(epidermal growth factor
receptor,EGFR)免疫组织化学检测,8例确定为
EGFR19外显子突变,其中2例为鳞癌患者。单纯脑
转移18例,原发灶未控合并脑转移15例,脑及全身
其他部位多发转移25例。颅内多发病灶50例,单发
病灶8例。37例以神经系统症状为首发症状,21例
无神经功能异常。神经系统症状表现为头痛、头晕
伴恶心呕吐,肢体运动障碍,
言语障碍以及癫发作。影像学检查(头颅CT及MRI增强)证实脑转移,病变多表现为较大范围的低密度区,增强扫描强化常不均匀,可为环形、结节状、环伴结节强化,其强化程度以腺癌最明显,未分化癌次之,鳞癌较轻。MRI检查病灶多位于灰白质交界处,平扫T
1
WI呈低信号,T2WI呈高信号,信号可不均匀,增强时强化明显。1.2治疗方法
58例NSCLC脑转移患者分为两组:全脑放疗联合靶向治疗组和同步放、化疗组(后组中除外既往使用靶向治疗失败的患者)。两组患者均顺利完成全脑放疗,靶向治疗者疗程≥2个月,化疗者至少行2个周期完整化疗。
1.2.1放疗对所有患者行单纯全脑放疗,采用8mV X线等中心水平对穿照射,DT=30Gy/10f/2w 或者DT40Gy/20Fx/4w。对部分病灶数目≤5枚者在全脑放疗结束1个月内接受立体定向放疗(stereotaxic radiotherapy,SRT),45% 50%等剂量曲线,予10 15Gy,中位剂量13Gy,单次照射。1.2.2化疗采用含铂为主的方案(Taxol:135 175mg/m2d1;Alimta:500mg/m2d1;DDP:25mg/m2 d1 3),21 28d为1个周期,共2 4个周期。1.2.3靶向治疗每日口服吉非替尼250mg或者厄洛替尼150mg。
1.3疗效评价
根据WHO实体瘤疗效评价标准,分为完全缓解(complete response,CR)、部分缓解(partial response,PR)、疾病稳定(stable disease,SD)和疾病进展(pro-gressive disease,PD)。CR+PR为疾病有效,CR+ PR+SD为疾病控制。
1.4随访
化疗2个周期或靶向治疗1个月后可随访评价疗效,主要复查头颅增强MRI或胸部增强CT。随访止于死亡或末次随访时间。
1.5统计学方法
采用SPSS13.0软件进行统计学分析,两组之间疗效的比较采用Pearsonχ2检验,采用Kaplan Meier 法进行生存分析,并行Logrank法检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1患者的一般情况
两组NSCLC脑转移患者的一般情况见表1。两组在脑转移与原发灶是否同时确诊、是否合并神经系统症状上比较,差异有统计学意义(P<0.05)。
表158例NSCLC脑转移患者的临床特征(n)
Tab1Clinical characteristics of58patients with NSCLC with brain metastasis(n)
指标
全脑放疗联合
靶向治疗组
同步放、
化疗组
P
性别>0.05
男1511
女2111
年龄>0.05<65岁2616
≥65岁106
吸烟史>0.05
未戒烟及曾经吸烟者249
从不吸烟1213
病理类型>0.05
腺癌2714
鳞癌22
腺鳞癌13
大细胞癌22
不详41
·
184
·
上海交通大学学报(医学版)Vol.33续表1
指标全脑放疗联合
靶向治疗组
同步放、
化疗组
P
脑转移与原发灶确诊时间<0.05同时性1921
异时性171
合并神经系统症状<0.05是1918
否174
脑转移数目>0.05≤5个178
>5个1914
全脑放疗后是否行SRT>0.05是166
否2016
2.2疗效和生存曲线
全脑放疗联合靶向治疗组总体疾病控制率(disease control rate,DCR)为66.7%,总体有效率(response rate,RR)为27.8%;同步放化疗组总体疾病控制率为36.4%,总体有效率为13.6%。两组疾病控制率比较,差异具有统计学意义(P<0.05)。全脑放疗联合靶向治疗组1年生存率为68%,中位生存期23.2个月;同步放、化疗组1年生存率为41%,中位生存期7.1个月(P<0.05)(表2,图1、2)。
表2放疗联合靶向治疗组与同步放、化疗组的生存期及疗效Tab2Duration of survival and therapeutic effects of whole brain radiotherapy with targeted therapy group and concomitant
chemo-radiotherapy group
观察项目
全脑放疗
联合靶向
治疗组(N=36)
同步放、
化疗组
(N=22)
P
脑转移灶评估(6个月)
RR/(n,%)23(63.9)8(36.4)0.041
DCR/(n,%)28(77.8)11(50.0)0.029总体评估(6个月)
RR/(n,%)10(27.8)3(13.6)0.210
DCR/(n,%)24(66.7)8(36.4)0.024中位生存时间/月23.27.10.014
1年生存率/%68.041.0
2.3不良反应
所有患者均能耐受治疗,未出现因无法耐受的不良反应而终止治疗者。全脑放疗联合靶向治疗组以皮疹脱屑、腹泻及肝损伤为主要不良反应,同步放、化疗组则以骨髓抑制、消化道反应及放疗相关的颅高压症状为主。骨髓抑制、腹泻及皮疹发生率在两组间比较,差异有统计学意义(P<0.05)(表3)
。
表3各组不良反应比较(n)
Tab3Incidences of adverse events in each goup(n)
组别
Ⅱ? Ⅳ?
骨髓抑制
腹泻
放射性
颅高压
皮疹
脱屑
肝功能
损伤全脑放疗联合靶向
治疗组(N=36)
414111610
同步放、化疗组
(N=22)
153722
3讨论
脑是NSCLC患者最常见的转移部位之一。通常晚期NSCLC(Ⅳ期)5年生存率<5%,中位生存时间不足1年[3,4]。NSCLC脑转移未经治疗者中位生存期<7周,应用激素治疗可使患者中位生存期延长至2个月左右,全脑放疗联合激素治疗则可进一步延长至3 6个月,全脑放疗联合手术或立体定向外科治疗中位生存期可达6 11个月[5]。而作为脑转移的一线治疗,化疗与单纯全脑放疗疗效相似。一些小样本的研究[6,7]显示,全脑放疗联合化疗可以使
·
284
·
No.4周荻,等:全脑放疗联合靶向治疗与同步放、化疗治疗非小细胞肺癌脑转移疗效分析
NSCLC脑转移患者中位生存期延长至6 12个月,1年生存率在40%左右。
近年来,随着靶向药物的治疗进展,越来越多的学者关注靶向药物在NSCLC脑转移治疗中的作用。回顾性分析显示,吉非替尼单药治疗NSCLC脑转移有效,可以将患者的中位生存期延长至9 13.5个月[6]。Ma等[8]进行的Ⅱ期临床试验显示:全脑放疗联合吉非替尼靶向治疗NSCLC脑转移,RR和DCR分别为81%和95%,中位无进展生存时间(progress free survival,PFS)和中位总生存时间(overall survival,OS)分别为10个月和13个月。Welsh等[9]Ⅱ期研究结果同样显示,全脑放疗联合厄洛替尼治疗NSCLC 脑转移的RR达86%,中位生存期为11.8个月。Zeng等[10]比较了全脑放疗联合吉非替尼治疗与吉非替尼单药治疗NSCLC脑转移的优劣,结果发现前者脑转移的RR和DCR分别为64.4%和71.1%,中位PFS和OS分别为10.6个月和23.4个月,均显著高于吉非替尼单药治疗组,且差异有统计学意义。
在上述研究的基础上,本研究对全脑放疗联合分子靶向治疗与全脑放疗同步化疗两种治疗方式进行回顾性分析,结果显示:NSCLC脑转移患者全脑放疗联合靶向治疗组的中位生存期优于同步放、化疗治疗组,且前者疾病控制率也明显高于后者(66.7%和36.4%,P=0.024)。全脑放疗联合靶向治疗模式的生存优势显而易见。与既往研究相比,本研究中全脑放疗联合靶向治疗组中位生存期明显延长,可能与下列原因有关。①尽管本研究中并非所有患者均行EGFR基因检测,但统计显示亚裔人群中EGFR基因突变率可达30%[11],而且使用靶向药物患者多数为临床上的优势人群(女性、不吸烟、腺癌和亚裔)。据报道,EGFR突变型NSCLC脑转移患者中,靶向治疗对颅内病灶治疗有效率为70% 89%,总生存时间可以提高至12.9 19.8个月,PFS可以提高至6.6 23.3个月[12,13]。EGFR突变状态在脑转移患者中是一个独立的预后因素,突变者生存期更长。
②全脑放疗联合靶向治疗组患者出现脑转移且合并神经系统症状者的比例远不及同步放、化疗治疗组,这也与以往的研究相符,再次证实合并神经系统症状是NSCLC脑转移的不利预后因素之一。③我们发现原发灶确诊与发生脑转移的时间可能对生存期存在一定影响,原发灶控制后出现脑转移患者比初诊即合并脑转移患者更能从全脑放疗联合靶向治疗中获益。④全脑放疗联合靶向治疗组中,后续接受SRT 治疗的比例较高(但两组之间差异无统计学意义)。美国放疗协助组(radiation therapy oncology group,RTOG)9508试验证实:对于单发或少发(2 3个)脑转移患者,全脑放疗联合SRT治疗较单纯全脑放疗生存期明显延长(6.5个月和4.9个月,P<0.05)。本研究显示,在少发脑转移患者中,靶向治疗及全脑放疗后联合SRT治疗,亦能明显延长其生存期。目前一项Ⅲ期临床试验RTOG0320正在进行中,比较全脑放疗+放射外科或全脑放疗+放射外科联合替莫唑胺或厄洛替尼治疗≤3个脑转移病灶的NSCLC 患者。此外,美国和英国的研究者正在分別进行立体定向放射外科/全脑放疗联合厄洛替尼治疗NSCLC脑转移患者的Ⅱ期临床试验。以上临床试验结果令人期待。⑤本研究样本量有限,需进一步扩大样本量。此外,通过对两种治疗方式患者不良反应的观察,我们发现全脑放疗联合靶向治疗组较同步放、化疗治疗组耐受性更好,未发生Ⅲ? Ⅳ?的骨髓抑制、皮疹脱屑和腹泻等不良反应,均未对患者生活质量产生明显影响。
EGFR表达水平增高与脑转移灶进展密切相关。脑转移后正常血脑屏障遭到破坏,表皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂(EGFRtyrosine kinase inhibi-tors,EGFR-TKI)作为小分子,理论上比一般化疗药物更易进入血脑屏障,而放疗则会进一步增加血脑屏障的通透性,更利于药物的进入。体外研究[14]显示,吉非替尼在A549肺癌细胞株中起到放疗增敏作用。Togashi等[15]发现,伴有中枢神经系统转移的NSCLC 患者口服厄洛替尼第8天,厄洛替尼及其主要活性代谢产物OSI-420的脑脊液渗透率分别为5.1%和5.8%,证实了厄洛替尼这种小分子靶向治疗药物确实可以作为此类患者的一种有效治疗措施。通过本组资料回顾性分析,我们猜测全脑放疗使中枢中EGFR-TKI浓度进一步提高,EGFR-TKI与放疗具有良好的协同和增敏作用。
至今,对于全脑放疗和靶向治疗结合的时机尚缺乏循证医学证据。Shukuya等[16]研究显示,NSCLC 合并单纯脑转移患者全脑放疗后EGFR-TKI维持治疗,脑转移的RR和DCR分别为41%和76%。
综上所述,全脑放疗联合靶向治疗对有适应证的患者,尤其是合并EGFR突变者,可以明显改善其生活质量,延长生存期,且不良反应轻微。同时,期
·
384
·
上海交通大学学报(医学版)Vol.33
待更多前瞻性的研究比较NSCLC脑转移患者EGFR基因状态在脑转移灶与原发灶中表达是否存在差异,分析不同EGFR基因突变状态下全脑放疗联合靶向治疗的疗效以及全脑放疗同步靶向治疗与序贯靶向治疗的优劣。
[参考文献]
[1]Eichler AF,Chung E,Kodack DP,et al.The biology of brain metastases-translation to new therapies[J].NatRev Clin Oncol,2011,8(6):344-356.
[2]穆海玉,沈春燕,高雨琴.肺癌脑转移诊治策略进展[J].癌症进展,2012,10(2):129-135.
[3]Maghfoor I,Perry MC.Lung cancer[M]//Hazzard W,AndresR,Bierman E.Principles of geriatric medicine and gerontology.New
York:McGraw-Hill,1998.
[4]Gaspar L,Scott C,Rotman M,et al.Recursive partitioning analysis (RPA)of prognostic factors in three radiation therapy oncology
group(RTOG)brain metastases trials[J].Int JRadiat Oncol Biol
Phys,1997,37(4):745-751.
[5]Sundstrom JT,Minn H,Lertola KK,et al.Prognosis of patients treated for intracranial metastases with wholebrain irradiation[J].
Ann Med,1998,30(3):296-299.
[6]Kim JH,Kim HS,Kwon JH,et al.Systemic chemotherapy after cranial irradiation in patients with brain metastases from non-small
cell lung cancer:a retrospective study[J].Lung Cancer,2009,63
(3):405-409.
[7]Lee DH,Han JY,Kim HT,et al.Primary chemotherapy for newly diagnosed non small cell lung cancer patients with synchronous brain
metastases compared with whole-brain radiotherapy administered
first:result of a randomized pilot study[J].Cancer,2008,113
(1):143-149.
[8]Ma S,Xu Y,Deng Q,et al.Concomitant treatment of brain metas-
tases from non-small cell lung cancer with whole brain radiotherapy
and gefitinib[J].Lung Cancer,2009,65(2):198-203.
[9]Welsh JW,KomakiR,Amini A,et al.Phase II trial of erlotinib plus concurrent whole-brain radiation therapy for patients with brain
metastases from non-small-cell lung cancer[J].J Clin Oncol,2013,31(7):895-902.
[10]Zeng YD,Zhang L,Liao H,et al.Gefitinib alone or with concomi-tant whole brain radiotherapy for patients with brain metastasis from
non-small-cell lung cancer:a retrospective study[J].Asian Pac J
Cancer Prev,2012,13(3):909-914.
[11]Tanaka T,Matsuoka M,Sutani A,et al.Frequency of and variables associated with the EGFRmutation and its subtypes[J].Int J
Cancer,2010,126(3):651-655.
[12]Jamal-Hanjani M,Spicer J.Epidermal growth factor receptor tyrosine kinase inhibitors in the treatment of epidermal growth factor receptor-
mutant non-small cell lung cancer metastatic to the brain[J].Clin
CancerRes,2012,18(4):938-944.
[13]Kim JE,Lee DH,Choi Y,et al.Epidermal growth factor receptor tyrosine kinase inhibitors as a first-line therapy for never-smokers
with adenocarcinoma of the lung having asymptomatic synchronous
brain metastasis[J].Lung Cancer,2009,65(3):351-354.[14]Park SY,Kim YM,Pyo H.Gefitinib radiosensitizes non-small cell lung cancer cells through inhibition of ataxia telangiectasia mutated
[J].Mol Cancer,2010,9:222.
[15]Togashi Y,Mssago K,Fukudo M,et al.Cerebrospinal fluid con-centration of er|otinib and its active metabolite OSI-420in patients
with central nervous system metastases of non-small cell lung cancer
[J].J Thorac Oncl,2010,5(7):950-955.
[16]Shukuya T,Takahashi T,Naito T,et al.Continuous EGFR-TKI administration following radiotherapy for non-small cell lung cancer
patients with isolated CNS failure[J].Lung Cancer,2011,74(3):
457-461.
[收稿日期]2013-02-21[本文编辑]朱宝渊
·
484
·
2020.V1版NCCN非小细胞肺癌 1、肺癌预防和筛查(PRV-1) 2、临床表现和风险评估(DIAG-1) 3、初步评估与临床分级(NSCL-1) 4、评估和治疗: ?IA期(T1abc,N0)(NSCL-2) ?IB期(外周T2a,N0),I期(中央T1abc-T2a,N0),II期(T1abc-2AB,N1;T2b,N0),IIB期(T3,N0),IIIA阶段(T3,N1)(NSCL-3)。 ?ⅡB期(T3入侵,N0)和IIIA阶段(T4扩展,N0-1;T3,N1;T4,N0-1)(NSCL-5) ?ⅢA期(T1-2,N2);IIIB期(T3,N2);孤立性肺结节(ⅡB,IIIA,IV期)(NSCL-8) ?多原发灶肺癌(N0-1)(NSCL-11) ?IIIB期(T1-2,N3);IIIC(T3,N3)(NSCL-12) ?IIIB期(T4,N2);IIIC(T4,N3);第IVA,M1A:胸膜或心包积液(NSCL-13) ?IVA期,M1B(NSCL-14) 5、根治性治疗完成后的监测(NSCL-16) 6、复发和转移的治疗(NSCL-17) 7、晚期或转移性疾病的系统治疗(NSCL-18) 8、病理检查原则(NSCL-A) 9、手术治疗原则(NSCL-B) 10、放射治疗原则(NSCL-C) 11、新辅助治疗和辅助治疗的化疗方案(NSCL-D) 12、放疗联合化疗方案(NSCL-E) 13、癌症生存护理(NSCL-F) 14、分子学检测和生物标记物分析原理(NSCL-G) 15、识别转移性NSCLC患者的新治疗的新兴生物标志物(NSCL-H) 16、针对晚期或转移性疾病的靶向治疗(NSCL-I) 17、晚期或转移性疾病的全身治疗(NSCL-J) 18、分期(ST-1) “非小细胞肺癌指南”第2020.1版对比2019.7版更新内容: 总则:优先分层适用于整个指导方针。 DIAG-2: 脚注j: 旧版:PET/CT检查后怀疑肺癌的患者需要在任何非手术治疗前进行组织学确诊。当不能进行活检时,应该进行包括放射肿瘤科、手术和介入科的多学科评估。 新版:患者在接受任何非手术治疗前,需要先进行肺癌的组织学确诊。建议行多学科评估(至少包括介入放射科、胸外科和介入肺科),以选择最安全和最有效的方法,或就活检风险太大或难度较大的患者是否可以没有组织确诊的情况下进行治疗达成共识。 NSCL-1: 最后补充:有关帮助老年人进行最佳评估和管理的工具,请参阅“老年成人肿瘤学NCCN指南”。 NSCL-2:
2013NCCN 小细胞肺癌放射治疗 基本治疗原则: 1.一般原则:肺癌放射治疗的一般原则-包括常用的缩略语,临床标准和专业技能以及质量保证;放射治疗的一般原则,计划,实施-这些都包含在NSCLC指南中(见NSCL-B)并且也都适用于SCLC的放射治疗。 2.放射治疗在任何阶段的SCLC的中都有潜在的作用,不管是作为最终治疗的一部分或是姑 息性治疗中的一部分。肿瘤放射治疗,作为多学科评估或治疗讨论中的一部分,在治疗决策确定的早期就应该加入考虑。 3.为了达到最大的肿瘤控制和最小的治疗毒副反应,现代放疗的最重要的内容包括:合适的模拟定位,精确的靶区勾画,适形的放疗计划以及保证放疗计划的精确实施。放疗实施至少应为CT引导下的三维适形治疗。应该使用多靶区(大小等于4个,理论上更多),所有靶区每天都要接受照射治疗。 4.当需要达到足够的肿瘤剂量而又要顾及正常组织的阈值时,就需要采用更先进的技术。这些技术包括(但不仅限于):四维CT和/或PET-CT模拟定位,IMRT/VMAT,IGRT以及制动策略。质量保证方法是必不可少的并且涵盖于NSCLC指南当中(见NSCL-B)。 局限期: 1.周期:放疗联合化疗是标准的方案,并且顺序上化疗应先于放疗。 在化疗1个周期或2个周期后应尺早开始放射治疗(1类)。 从任何治疗开始后到放射治疗结束的时间越短与生存率的提高是明显相关的。 2.靶区的确定:在制定放疗计划时,放疗靶区体积的确定应该基于治疗前的PET扫描和CT 扫描而获得。PET-CT图像最好在治疗前4周内或最晚不超过8周内获得。理论上,PET/CT 的体位应该与治疗时的体位保持一致。 3.传统意义上临床未被累及的纵隔淋巴结一直都包含在放疗靶区内,而未受累及的锁骨上淋 巴结一般不包含在靶区中。对选择性淋巴结照射的认识正在转变;几个大综系列的研究,既包括回顾性又包括前詹性研究,提示因选择性淋巴结照射而遗漏的淋巴结导致孤立的淋巴结 复发的几率是很低的(0-11%,最多小于5%),尤其是当使用PET分期/靶区确定时(复发率为1.7%-3%)。在当今的前詹性临床试验中选择性淋巴结照射一直忽略(包括
ALK阳性转移性非小细胞肺癌的治疗病例分享 病历简介 患者,男,64岁,诊断为ALK阳性非小细胞肺癌(NSCLC)脑转移。急诊科就诊时表现为进行性呼吸困难,干咳,体重减轻。既往病史包括慢性阻塞性肺病、非酒精性脂肪性肝炎和非胰岛素依赖型糖尿病;吸烟史33年,但在诊断前15年患者已成功戒烟。胸部X光检查发现右肺门存在异常,右侧大量胸腔积液。胸部CT扫描显示右肺不张、右侧胸腔积液较多、右下叶坏死及右肺门充盈。 患者胸腔穿刺细胞学检查呈阳性,确诊为肺腺癌(TTF-1-阳性,CK7-阳性,CK 20-阴性,WT-1和Calretinin阴性)。PD-L1的表达为50%,荧光原位杂交(FISH)检测显示ALK重排为阴性。EGFR、ROS 1和BRAF 基因均为野生型。由于症状性胸腔积液迅速恢复,因此完成了电视辅助胸腔镜手术,右胸膜组织活检和滑石粉胸膜固定术。 胸膜组织经病理检查后,与肺腺癌一致。然而,PD-L1表达显示为0%,免疫组化结果显示ALK重排阳性。用FISH对该组织样品重新进行ALK 检测,该试剂盒在52%的细胞中检测到ALK(2p23)重排。
PET/CT扫描后显示肺部右后下叶有高代谢病变,右半胸有广泛的高代谢性胸膜病变,并伴有高代谢的右肺门和锁骨下淋巴结,以及左侧纵隔和左颈部的淋巴结。可见多发性骨转移灶,左侧肝脏可能有小病灶。脑MRI显示3个转移灶:右侧尾状核12 mm病灶,右侧颞叶10 mm 病灶,左侧小脑半球3mm病灶。 患者持续性干咳,用力时呼吸困难,右胸和背部疼痛。患者咨询放射肿瘤学专家后接受了右颞叶病变(21 Gy)和右顶叶病变(21 Gy)的立体定向放射治疗。3mm病灶未经放射治疗。患者口服阿来替尼 600 mg,每日两次,耐受性良好,无明显副作用,相关症状有所改善。6周后复查影像学检查,脑MRI显示3个病灶完全缓解,包括最初未接受放疗的3mm病灶。胸部/腹部/骨盆的CT扫描显示,所有先前确定的疾病部位都表现出明显的反应。 ALK阳性转移性NSCLC的治疗 虽然ALK 阳性转移性NSCLC仅占所有NSCLC病例的3%~5%,但目前已研究出了三代的ALK-TKI(包括第一代的克唑替尼,第二代的阿来替尼、塞瑞替尼和布吉替尼,第三代的劳拉替尼),从而为这一群特别的NSCLC患者发展出了多种靶向治疗方案。在2020年第一版NCCN 指南中,对于晚期ALK基因重排阳性的NSCLC的一线治疗,阿来替尼(首选)、塞瑞替尼、布吉替尼和克唑替尼均为1类推荐。
2020肺癌脑转移放射治疗方式及进展(完整版) 2019年,美国有176.2万新确诊的癌症病例,并有60.7万人死于癌症或其相关事件。肺癌的发病和死亡人数最高,占癌症死亡人数的1/4。约30%~50%的肺癌在病程中出现脑转移,在小细胞肺癌(SCLC)中甚至超过了50%。随着诊断技术及综合治疗水平的提高,患者的生存期延长,肺癌脑转移的发生率也在上升。肺癌脑转移预后极差,自然平均生存时间仅1~2个月。近年来随着靶向以及免疫治疗药物相继研制成功,肺癌原发灶局部控制率得以提升,因此对其脑转移的治疗更加关注。现将肺癌脑转移放射治疗(以下简称放疗)方式及进展进行综述。 01 全脑放射治疗 全脑放疗(WBRT)是脑转移最为基础的放疗方式。对于多发脑转移患者(通常指病灶数>3),WBRT可以使中位生存期延长至3~6个月,并有10%~15%的患者生存时间超过1年。WBRT使约60%颅内肿瘤退缩,并改善了患者的神经系统症状及预后。 WBRT最常用的分割形式为30Gy/10f。Meta分析得出,高于30Gy/10f 的生物剂量不会改善患者的总生存率(OS)、症状控制率和神经系统功能(NFI),而小于此生物剂量则会使患者的OS和NFI获益减少。对于递归分隔分析(RPA)分期高、分级预后评估(GPA)评分低的预后较差的患者,
20Gy/5f的分割方式在临床上可以作为次选方案(n=333,其中肺癌211例,占63.4%)。 Aoyama等报道在脑部病灶立体定向放射外科(SRS)/立体定向放疗(SRT)后联合WBRT较单纯的SRS/SRT虽然可以获得更好的颅内局部控制率,但OS无差异,亚组分析仅在GPA评分高、预后好的患者中带来生存获益,且神经认知功能损伤发生率增加。为了降低WBRT对患者神经认知功的影响,Gondi等利用调强放疗(IMRT)行保护海马的WBRT(HA-WBRT)。HA-WBRT比WBRT减少了神经干细胞80%的照射剂量,并使其余脑实质所受剂量不变。HA-WBRT不影响患者生存时间和低剂量区复发率,但减少了神经认知功能的损伤,提高患者近期和远期的生活质量。此外,容积旋转调强放疗(VMAT)和自动治疗计划系统(aTPS)具有进一步减少海马区的照射剂量、提高其余脑实质所受剂量的均匀性、减少在正常脑组织中产生不必要的热点(hot spot)等诸多优势。目前HA-WBRT还未被常规推荐,但VMAT和aTPS的出现将显著提高HA-WBRT在临床上的地位,并有望成为新的标准治疗。 以美金刚(memantine)和多奈哌齐(donepezil)等为代表的各种药物对改善WBRT造成的神经认知功能障碍的临床研究正在进行。一项随机双盲对照实验得出,在WBRT前和期间服用美金刚可以推迟患者神经认知功能下降发生的时间,延缓记忆能力、执行能力和处理信息能力下降的速度。有学者将乙酰胆碱酯酶抑制剂-多奈哌齐用于脑部放疗后的患者,使患者认知功能障碍出现的几率降低。美金刚联合普通WBRT或HA-
一例小细胞肺癌伴脑转移性神经内分泌癌的中西医护理查房 简要病史 患者,女,23岁,因“左肺混合性小细胞癌1年余,脑转移性神经内分泌癌术后1年余,8次化疗,肺部病灶放疗后予中医治疗”入院。入院后完善相关检查,中医辨证:气阴两虚证。1月29日行CCNU+EP方案化疗,过程顺利,1月30日晨患者起来上厕所突然出现晕厥,呼之不应,两眼上翻。即测BP110/80mmHg,空腹血糖2.5mmol/L,HR:80次/分,律齐。予吸氧。后患者自行缓解,应答清楚。查血电解质:k:3.3mmol/L Na:131 mmol/L 考虑化疗胃热型,急性胃炎可能,予清热益胃,口服庆大霉素消炎,MG3,力太等营养支持治疗中。 临床表现 气阴两虚型 主证:咳嗽少痰,痰粘色灰白,不易咯出,咳声低弱,或痰带血丝,或胸痛隐隐,气短、神疲乏力,面色白光白,自汗或盗汗,恶风,纳呆,口干不多饮,舌淡红苔薄,脉细弱。 化疗胃热型 主证:恶心,呕吐,纳呆,胃胀或胃中烧灼感,口干不饮,饮或食入即吐,呕吐涎沫,甚吐胆汁,头晕,乏力,舌红苔薄黄或干,脉细数或滑数。 脑转移的中医药治疗 主症:头晕、头痛,呕吐痰涎,视物模糊,烦躁不安,单侧肢体活动不利,舌暗红,苔白或白腻,脉弦滑。 一般以颅压增高的表现为多见,常有剧烈性头疼,晨起较重,咳嗽或任何其他增加颅内压的活动均会使之加重。 乏力,转移到小脑后,可有共济失调,指鼻、眼试验,膝腱试验阳性 有时有偏瘫、谄妄、眼球震颤、复视等 少数病例出现幻觉、妄想、性格改变 有时第一症状即出现抽搐和突然昏厥 早期眼底检查甚至脑电图检查,无阳性表现 治疗 气阴两虚型:益气养阴,解毒消积 化疗胃热型:清热益胃,化痰止吐 脑转移的中医药治疗:祛风活络,化痰开窍 1.皮质类固醇激素:地塞米松首选,起始剂量为16-36mg,如效果不佳,可渐加量至100mg/ 日。随着症状的稳定和其他更有效治疗的完成,地塞米松的剂量应在几周内逐渐减少,然后停止用药。 皮质激素用药6-24小时之内可出现反应,3-7日内效果达高峰 60-80%患者症状将有暂时的缓解 缓解全身性的症状(如头疼、神志迷乱)比局限性症状(如轻偏瘫)效果好 2.放疗:对所有患者是最基本的治疗 全颅放疗,因为脑转移一般为多发的。 总量3000~5000cGY,分次剂量不超过200 cGY。 80%的患者最初效果较好 69%的患者放疗后头痛完全缓解
非小细胞肺癌能活多久? 非小细胞肺癌能活多久?非小细胞肺癌目前是全世界癌症死因的第一名,1995年全世界有60万人死于非小细胞肺癌,而且每年人数都在上升。而女性得到非小细胞肺癌的发生率尤其有上升的趋势。本病多在40岁以上发病,发病年龄高峰在60-79岁之间。男女患病率为2.3:1。种族、家属史与吸烟对非小细胞肺癌的发病均有影响。 肺癌患者的总体生存率为8%—15%,对于非小细胞肺癌根治术后5年生存率为25%。一般来说非小细胞肺癌患者能活多久主要看在第一次诊断的时候肺癌的类型以及它的扩散范围。处于非小细胞肺癌的早期阶段的肺癌患者大约有三分之一只须通过外科手术就能治愈,在大多数不能治愈的肺癌患者中,存活时间从几个月到几年不等,这主要取决于肺癌的扩散范围、病人的全身状况、还有他(她)对治疗的反应以及治疗方案的有效性。 非小细胞肺癌早期一般很难发现,一旦发现都已经是晚期,晚期治疗方法是否得当是关系细胞肺癌能活多久最主要因素。所以就非小细胞肺癌晚期治疗方法而言,进行手术切除的可能性很低,目前临床上主要治疗方法有放疗、化疗、中医药治疗。非小细胞肺癌采取中西结合的综合治疗方法,既倚重西医理论和治疗准则,又充分体现中医扶正培本的原则。 通过以上这种综合治疗的方法的患者能约有40%-70%的人可以活很多年(10年以上者),其他60-30%的人当中,有不少活过5年的。只有少部分人在2-5年内,因肿瘤转移及蔓延,或不积极治疗者,因此而死亡,专家强调,非小细胞肺癌能活多久除了好的治疗方法以外,还要保持愉快的心情是关键。 非小细胞肺癌的治疗是个系统的过程,非小细胞肺癌晚期可以活多久,涉及到很多因素,非小细胞肺癌晚期的生存期主要取决于治疗方法是否得当以及病人的身体机能。病人身体机能的改善也决定非小细胞肺癌晚期的生存期有多长的重要因素,身体机能好,免疫力强,才能抵抗癌肿的发展,耐受各种药物治疗。 随着治疗方法的不断改进,非小细胞肺癌晚期可以活多久,非小细胞肺癌晚期肺癌病人的生存期已明显高于以前,所以肺癌病人只要选择适合自己的治疗方法,保持乐观心态,积极配合治疗,就可以有效改善症状,延长生存期,晚期非小细胞肺癌肺癌病人应该。非小细胞肺癌晚期的生存期对任何一个肺癌病人都不一定确切的答案,尽快接受正规的治疗才是最重要的。 中医中药辅助治疗,能有效促进康复,并预防疾病的复发及转移。临床实践证实中药人参提取物人参皂苷Rh2(护命素)可以通过使癌细胞逆转成正常细胞的分化作用、调控肿瘤细胞的增殖周期、免疫调节作用和修复肿瘤患者放化疗引起的损伤四大机制来达到抗肿瘤功效,并有效防止癌复发转移。同时中药人参皂苷Rh2联合放化疗可以起到增效减毒的作用。
非小细胞肺癌脑转移的治疗 肺癌是发病率及死亡率很高的恶性肿瘤,主要原因为早期诊断难度较大,确诊时多为中晚期并已经发生远处转移,错过了最佳手术时机,而且经治疗后易局部复发。非小细胞肺癌(NSCLC)多发生远处转移,脑为常见部位之一,5%-10%的NSCLC患者可出现脑转移,并且20%的肺癌患者在首次确诊时已出现脑转移。肺癌患者发生脑转移多伴有严重的神经系统功能改变、生存期短、生活质量差、预后不良,中位生存期(MST)为3-12个月。肺癌患者入院后行全面系统的检查既提高脑转移临床检出率,还可以尽早的选择合适的临床治疗方法。目前治疗肺癌脑转移的方法有外科手术、化疗、放疗、靶向及免疫治疗等,本文将一一讲述非肺癌脑转移治疗的新进展。
转移部位: 脑转移分为脑实质转移和脑膜转移。实质转移最常见部位为大脑半球,随后依次为小脑、脑干。脑膜转移少见,预后更差。肺癌脑转移发生率较其他恶性肿瘤高,约20-65%的患者会在病程中出现。SEER数据称,非转移性腺癌、鳞癌、大细胞癌脑转移发生风险分别为11%、6%、12%。小细胞肺癌首诊时发病率即为10%,存活2年以上患者发生率达60-80%。 临床症状: 非小细胞肺癌脑转移患者临床表现主要为头痛、呕吐、视神经乳头水肿三大主征;还可出现复视、黑朦、视力减退、头晕、淡漠、意识障碍、二便失禁、脉搏徐缓、血压增高等。精神症状(性情改变、反应迟钝、痴呆等)常见于额叶转移;癫痫多见于额叶,其次为颞叶、顶叶;感觉障碍多见于顶叶肿瘤;运动障碍表现为肿瘤对侧肢体肌力减弱或完全瘫痪;失语症多见于优势大脑半球语言中枢转移瘤;视野损害多见于枕叶、顶叶、额叶深部;丘脑转移可产生丘脑综合征(对侧感觉缺失和/或刺激症状、对侧不自主运动);小脑半球肿瘤易出现爆破性语言、眼球震颤、患侧肢体协调动作障碍、同侧肌张力减低、腱反射迟钝、易向患侧跌倒;小脑蚓部肿瘤易引发步态不稳、行走困难、站立后向后倾倒;第四脑室可早期出现积水、颅内压增高。脑干转移出现交叉性瘫痪(病灶侧脑神经周围型瘫痪、对侧肢体中枢性瘫痪伴感觉障碍),根据受损脑神经可定位转移瘤位置:第Ⅲ对位于中脑;ⅤⅥⅦⅧ对位于脑桥;ⅨⅩⅪⅫ对位于延髓。
一、抗血管生成 恩度:重组人血管内皮抑素,联合化疗用于初治或复治非小细胞肺癌。2005年被中国FDA推荐用于晚期非小细胞肺癌一线用药。 15mg溶于500ml生理盐水中,输注3-4h。连续使用14天,休7天。第5天使用化疗。 贝伐珠单抗:重组人源化抗VEGF-A单克隆抗体。可阻断VEGF-A与其受体(VEGFR-1及VEGFR-2)的结合,是第一种被证明联合化疗能够延长非小细胞肺癌患者生存的抗 血管生成药物。2015年被批准用于晚期、转移性或复发性非鳞非小细胞肺癌等一线治疗。可联合化疗、EGFR-TKI类、免疫治疗。 鳞癌细胞类型及既往有咯血(>2级)史为贝伐珠单抗的最主要禁忌症。 雷莫芦单抗:以VEGFR-2为靶点的人源化单克隆抗体。一线治疗效果并不理想。可用于鳞癌及非鳞癌细胞类型NSCLC患者二线治疗的抗血管生成药物。 阿帕替尼:新型小分子酪氨酸激酶抑制剂,其与血管内皮生长因子受体2(VEGFR-2)结合并将其抑制。 安罗替尼:新型多靶点酪氨酸激酶抑制剂。2017中国批准其用于晚期NSCLC患者的 三线治疗。口服2周,休1周。 二、酪氨酸激酶抑制剂(TKI)类 表皮生长因子受体(EGFR)突变(EGFR基因突变通常发生于18~21 号外显子,其 中19 号外显子缺失及21 号外显子L858R 点突变是最常见的敏感突变。G719X、 L861Q和S7681、20号外显子插入突变等是罕见突变) 第一代TKI类:埃克替尼、吉非替尼、厄洛替尼。 第二代:阿法替尼、达克替尼。 第三代:奥希替尼(T790M突变) 第一、二代靶向药耐药(中位使用时间约10月,会出现耐药),最常见的耐药机制:T790M突变(60%)。HER2和MET扩增占耐药机制的20%。 奥希替尼:晚期EGFR突变一线首选。可用于EGFR罕见突变(20号外显子插入突变) 奥希替尼耐药机制:一线使用奥希替尼,不会出现T790M突变,主要以C797S的单发突变及MET的扩增为主,处理起来换用其他一代二代靶向药或联合MET抑制剂。一 线使用一代耐药后出现T790M突变后使用奥希替尼,即二线用药后耐药,机制比较复杂。
非小细胞肺癌试题 单选: 1、非小细胞肺癌一线化疗,一般要求: B A.2个周期 B.4个周期 C.6个周期 D.8个周期 2、关于非小细胞肺癌的治疗原则,错误的表述是:C A.I A期以手术为主 B.IB和II期患者先行手术,术后可行放疗和(或)化疗 C.IIIA期患者先行手术,术后行放疗和化疗 D.一般情况好、无胸腔积液的IIIA期患者行同步放化疗 E.IV期患者应行以全身治疗为主的综合治疗 3.评价非小细胞肺癌放化疗疗效,下列方法那种敏感性和特异性最高? D A.X线照片 B.CT血管增强 C.MRI血管增强 D.18F-FDG PET E.B超 4.下列哪种非小细胞肺癌脑转移发生率最高:A A.EGFR突变型腺癌 B.EGFR野生型腺癌 C.大细胞未分化癌 D.鳞癌 5.男,58岁,胸片示左肺大型肿块影并左侧胸膜腔积液,支纤镜检查为鳞癌,胸部CT扫描判断肿块尚有可能切除。治疗方案宜选择:E A.放射疗法B抗肿瘤药物治疗 C.中医药及气功疗法 D.胸膜肺切除术 E.如胸水内未发现癌细胞,作剖胸探查术,争取切除病肺 简答: 1、什么是NSCLC寡转移? 寡转移状态是肿瘤生物侵袭性较温和的一段时期,存在于局限性原发灶与广泛性转移之间的过渡阶段,转移瘤数目有限且具有特异性的转移器官。“寡转移”来源于“微转移”,肿瘤细胞已具有器官特异性,但尚不具备全身播散的遗传倾向。“寡转移”强调局限性肿瘤负荷,近似于孤立性远处转移但又有所不同:转移灶或远处转移脏器数目可为多个,并非仅局限于单一脏器的孤立性远处转移。寡转移状态特性决定了局部治疗的临床意义,相反多器官受累且稳定的NSCLC 罕见,再次突显出治疗时机的重要性。预防远处转移、治疗隐匿性转移灶、治疗寡转移灶和全身治疗结束后清除残留癌是治疗寡转移的关键。 2、简述肺癌放射治疗的适应症,以及禁忌症
肺癌是肺部最常见的恶性肿瘤。近50年来许多国家都报道肺癌的发病率明显增高,在男性癌瘤病人中,肺癌已居首位,在女性发病率也迅速增高,威胁患者的生命健康,肺癌发展到了后期出现脑转移是比较常见的,相对于其他转移,脑转移治疗较困难,但是也不要恐慌,应该积极治疗,其中药物治疗发挥着重要的作用,下面一起来看一下治疗肺癌晚期脑转移的药物。 过去肺癌病人一旦出现脑转移,无疑就等于判了死刑,预后较差,但现在随着对肺癌基础研究的深入,越来越多的新药出现,并且放疗技术也有很大的进步,肺癌脑转移的治疗效果有了明显的改善。特别是一些药物治疗,既能联合放疗一起使用,也能单独作用于患者,提高了治疗效果,极大的改善了患者的临床症状,提高了晚期患者的生活质量。 在临床上,治疗肺癌脑转移的药物也是非常多的,主要包括化疗药物和中医药药物,化疗是晚期常见的治疗方法,可在一定程度上控制病情,改善症状,但是肺癌脑转移病情多已经发展到了晚期,此时患者体质较差,化疗往往使患者本身虚弱的身体更加虚弱,患者往往无法忍受不得不放弃治疗,增加治疗的难度。因此肺癌脑转移更适合采用温和的中医药进行治疗。 中医药治疗肺癌脑转移,虽然短期没有化疗效果显著,但是中医治疗从患者整体着手,抓住病机要害,增强患者自身的抵抗力、免疫力,瘤体未见明显缩小,但患者的生存质量和期限却有西医难以企及的结果。 廖年零,女,67岁,湖南省岳阳市云溪区文桥镇和平村人,右肺中央型肺癌 2014年5月4日,因近半年一直口干、多尿,而且身体消瘦明显,廖年零到岳阳市人民医院检查,随后确诊为右肺中央型肺癌。确诊后,医生建议她化疗,并告诉其家人:“如果不化疗,病人半年左右就危险了。”但廖年零看着医院里那些被化疗折磨的痛苦不堪的病人,深思熟虑后还是拒绝了医生化疗的建议。 2014年6月9日,廖年零经亲戚食管癌患者彭孝国的介绍,慕名到郑州希福中医肿瘤医院寻求治疗,袁希福院长详细了解病情后为其开方诊治。以“三联平衡疗法”进行中医治疗后,前三个月除精神、体力明显改善外,症状并没有缓解,但廖年零并没有因此而放弃,而是坚持选择服用中药。此后,廖年零的身体不仅越来越好,而且后背疼痛等症状逐渐改善。 用药至今,廖年零的身体没有明显不适,不仅能够做家务,而且还可以到山上的地里做农活,一点问题都没有,其丈夫高兴地说:“她(廖年零)现在跟正常人一样”。 中医作为我国重要的治癌方法,在我国已有数千年的发展历史,不仅治癌理念先进,治癌效果也逐渐得到临床实践的证明,帮助很多达到患者减轻痛苦,延长生命的效果。中医治疗癌症,主要采用天然中草药,从患者整体入手,对待每一位患者辩证施治,通过对机体内环境的调节,可以有效实现减轻痛苦,延长生命的效果。 肺癌晚期脑转移除了要积极的治疗,患者也要保持良好的心态,脑转移并不是意味着死亡,选择合适的治疗方案依然能减少痛苦,延长生存期,此外家属也要多与病人交流,鼓励病人,做好合理的饮食搭配,都有助于治疗疾病。
小细胞肺癌患者家属必读(2016、7修订) 大为 老实说,真的不希望你打开本文。打开了,说明你家人罹患重症,很不幸。但如果你在家人确诊后很短时间内读到本文,你又是幸运的。朋友,不再罗嗦,暂且忍住悲痛,戒除矫情,仔细品读,按我的引领去做吧,有章有法地去决战小细胞! 一、总体了解一下小细胞肺癌特性 小细胞肺癌(SCLC)是一种侵袭性疾病,在所有肺癌中占比约15%,分化程度低,恶性程度高,倍增时间短(即进展很快),不采用化放疗治疗的情况下,预后很差,平均3-6个月左右;但小细胞另一特点是对化放疗非常敏感,即通过化放疗治疗效果非常好,初期客观缓解率远高于其他肺癌,因而采取规范的化放疗治疗,可以大大提高患者生存时间;小细胞肺癌的第三个特点,正是基于初期化放疗效果好而表现出来的,即后期复发(进展)率较高,因此总体情况不容乐观,5年(以上)生存率仅为6%左右,言外之意,大部分(约94%)的患者经化放疗治疗后总生存期在0.5-5年之间。 二、全面了解一下家人的病情 1、是否确诊为小细胞肺癌:凭证是免疫组化病理报告,如果没有免疫组化,尽快去做。 2、了解转移情况和分期。 一般建议进行全面检查,尽量了解以下情况,否则建议医生补充检查项目,这对于下步治疗指导及预判很重要:肺部病灶情况,病灶尺寸,单发还是多发;淋巴结转移情况,有无淋巴结转移,肺门、支气管淋巴结,隆突、纵膈淋巴结,锁骨上窝、颈部、腹膜后淋巴结等转移情况;其他部位转移情况,有无脑转、肝转、骨转、肾转、肾上腺转、胰腺转等。 根据原发肿瘤(T)、淋巴结转移(N)和远处转移(M)情况,进行TNM分期或进展阶段分期(详阅后附NCCN临床指南)。TNM分期为I期的可以从手术中获益,占比不到5%;I-III 期(任何T,任何N,M0,排除T3-4由于肺部多发结节或肿瘤/结节体积太大而不能被包含在一个可耐受的放疗计划中的情况)为局限期(LD),总占比约1/3;IV期(任何T,任何N,M1a/b)或者T3-4由于肺部多发结节或肿瘤/结节体积太大而不能被包含在一个可耐受的放疗计划中的情况属于广泛期(ED),总占比约2/3。 详细的TNM分期对于下步治疗意义很大,普遍意义上讲越早期的预后越好,局限期好于广泛期。 3、血液及其他检测项目指标情况:血常规、肝肾功、肿瘤标志物、电解质等情况,痰检、便检情况等。 4、病人体力状态情况,是否有其他相关疾病,这对于预后很重要。部分医院会对患者进行PS 评分,PS评分0-1的,预后相对乐观,PS评分3-4的,预后较差。(PS评分附后)以上术语中有不明白的,别急,先通读完再说,后有相关参阅资料。 三、一线治疗方案(即确诊后第一次综合治疗方案) 只要确认了小细胞病理,不管哪种情况,均建议尽早开始化疗,因其恶性程度高,进展快,千万不要因为择院、择专家或其他任何原因而耽误治疗,更不要迷信中药和偏方,否则日后你定会为你的行为后悔!在上了首次化疗控制肿瘤进展的情况下,再来细致研究下步治疗方案。小细胞肺癌治疗有国际通行的NCCN临床实践指南,不要迷信名医院或名专家,没有比指南再好的专家了――这点不同于其他类型的癌症。 1、局限早期的:指南指出I期即T1-2N0M0期患者(周围型的)手术有意义,个人认为II 期周围型的也可能从手术中获益(目前已有国外机构进行过临床对比,确认了这一观点),手术+化疗;术后发现超期的(术后发现有淋巴结转移的情况)或手术无法切除干净的情况,手
非小细胞肺癌免疫组化指标 非小细胞肺癌(non-small cell lung carcinoma,NSCLC)占所有肺癌的80%,可以分为不同的组织学类型,主要包括腺癌(≥ 40%)和鳞癌(30%),以及较为少见的大细胞癌(large cell carcinoma,LCC)(10%)。随着肺腺癌和鳞癌个体化治疗方案的日趋不同,临床强烈要求对不同组织学类型的NSCLC 明确诊断。 对于绝大多数手术切除病例而言,经充分取材均能够正确诊断,但病理医师在实际工作中经常面临的是小活检标本(占70%)的诊断,此时有效的免疫标志物在辅助诊断和鉴别诊断中尤显重要。免疫标志物的重要性不仅体现在NSCLC 不同组织学类型之间的诊断和鉴别诊断,肺原发癌与诸多类型转移癌之间的鉴别诊断,还在于明确特征性的分子学改变(如EGFR、EML4-ALK),用于满足NSCLC 个体化治疗和预后判断的需要。 在越来越多的免疫标志物中,如何选择简单而有效的抗体(组合)达到对NSCLC,特别是小活检标本的病理诊断和鉴别诊断目的,本文综合国内外权威文献形成以下共识。NSCLC 常用免疫标志物 1. 肺腺癌常用免疫标志物 (1)TTF-1 TTF-1 是肺腺癌最常用的免疫标志物之一,75%-85% 的肺腺癌表达TTF-1,且常呈弥漫一致性的强阳性,约20% 的肺腺癌不表达TTF-1。TTF-1 在肺腺癌中的表达与分化程度和组织学类型有关,总体而言,肿瘤分化程度越差,TTF-1 越可能表达缺失,具有Ⅱ型肺泡上皮细胞/Calar细胞特征的腺癌几乎全部表达TTF-1,泌黏液性腺癌(浸润性黏液腺癌、胶样腺癌等)呈不同程度表达(表1)。 TTF-1 也表达于肺神经内分泌肿瘤(neuroendocrinetumors,NETs)、部分典型类癌(typical carcinoid,TC)、非典型类癌(atypical carci-noid,AC)、约50% 的大细胞神经内分泌癌(large cell neuroendocrine carcinoma,LCNEC)及90% 的小细胞肺癌(small cell lung carcinoma,SCLC)。通常认为肺鳞癌不表达TTF-1。因此,TTF-1 主要用于肺腺癌和鳞癌的鉴别,不能鉴别肺腺癌和肺NETs。 在非肺源性肿瘤中,除了甲状腺癌几乎全部表达TTF-1 以外,少量子宫内膜、子宫颈、卵巢、乳腺和结直肠的腺癌也表达TTF-1。与Napsin A 不同,所有类型的肾细胞癌(renal cell carcinoma,RCC)均不表达TTF-1。 表1. TTF-1 和Napsin A 在不同组织学类型肺腺癌中的表达
肺癌脑转移是肺癌晚期常见的肺癌转移现象之一,脑转移可能会引发脑水肿,例如药代邮有位山东的肺鳞癌患者,在服用靶向药特罗凯13个月耐药后脑转移就伴有脑水肿。药代邮建议这类患者行颅脑CT或颅脑核磁共振检查进行明确诊断,如果确诊可行颅脑放疗控制肿瘤,缓解脑水肿症状。 本篇文章比较内容较为专业,重点介绍临床上脑水肿的标准处理方案,患者们可做一个大致了解即可。 临床上脑水肿的一般采用的治疗方案 肺癌晚期脑转移的病人,建议采用中西医结合的治疗办法,首先针对脑水肿进行脱水降颅压治疗,同时应用鞘内注药,辅助全身化疗配合上局部肺部肿瘤及脑转移瘤的精确放疗,辅助上扶正抗癌的中药进一步巩固治疗。 药物总览 一、吊水的:甘露醇、山梨醇、甘油果糖、地塞米松(激素)、七叶皂苷钠 二、口服的:强的松(激素)、速尿片、易思清、七叶皂苷钠片、甘油盐水 降颅内压药物治疗 临床上脱水治疗是降低颅内压,治疗脑水肿的主要方法。脱水治疗可减轻脑水肿,缩小脑体积,改善脑供血和供氧情况,防止和阻断颅内压恶性循环的形成和发展,尤其是在脑疝前驱期或已发生脑疝时,正确应用脱水药物常是抢救成败的关键。常用脱水药物有渗透性脱水药和利尿药两大类,激素也用于治疗脑水肿。 渗透性脱水药物 渗透性脱水药物进入机体后一般不被机体代谢,又不易从毛细血管进入组织,可使血浆渗透压迅速提高。由于血脑屏障作用,药物在血液中不能迅速转入脑及脑脊液中,在血液与脑组织内形成渗透压梯度,使水肿脑组织的水分移向血浆,再经肾脏排出体外而产生脱水作用。 另外,因血浆渗透压增高还能增加血容量,同时增加肾血流量,导致肾小球滤过率增加。因药物在肾小管中几乎不被重吸收,因而增加肾小管内渗透压,从而抑制水分及部分电解质的回收产生利尿作用,故可减轻脑水肿,降低颅内压。 渗透性脱水常用药物: 一、甘油(glycerin) 本品具脱水作用,用于治疗脑水肿,降低颅内压作用较好。其优点是:不引起水和电解质紊乱;降颅内压作用迅速而持久,无“反跳现象”;能供给热量,1g甘油可产生4.312Kcal热量;能改善脑血流量和脑代谢;无毒性和严重的副作用。 用法:静滴,按每日0.7~1.2g/kg体重计,以10%甘油葡萄糖液或10%甘油盐水液静滴,可用5~6日。口服,按每日1~2g/kg体重给予50%甘油盐水溶液,每隔6~8h服一次。 副作用:有轻度头痛、眩晕、恶心、血压升高等,高浓度(30%以上)静滴,可产生静脉炎或引起溶血、血红蛋白尿等,注意注射速度不宜太快。 二、冻干人血浆(humanplasma dried) 可增加血容量、血浆蛋白和维持血浆胶体渗透压。主要用于脑水肿合并体液大量丢失伴休克者。
非小细胞肺癌是除小细胞肺癌(SCLC)以外的所有肺上皮癌。最常见的非小细胞肺癌类型是鳞状细胞癌、大细胞癌和腺癌,和一些不太常见的类型。在异常的组织学变异作用下,任意一种非小细胞肺癌都有可能发生。尽管非小细胞肺癌的发病与吸烟有关,但是从未吸烟的人也可能发生腺癌。与小细胞肺癌相比,非小细胞肺癌对放疗和化疗的敏感度相对较低。对于可手术切除的癌症患者,患者在手术治疗或手术后辅以化疗后可治愈。对于不能手术切除的癌症患者,虽然大多数患者接受放疗后病情可以得到局部控制,但只有少数患者能够治愈。局部晚期且不可手术切除的癌症患者,用放化疗结合疗法,患者可获得长期生存。晚期转移性疾病患者在化疗、靶向药物治疗和其他支持性治疗下可以延长生存期,并缓解症状。 发病率和死亡率 估计美国2016年肺癌(包括非小细胞肺癌和小细胞肺癌)的新病例和死亡病例: l 新病例:224,390例 l 死亡:158,080例
在美国,肺癌是造成癌症相关死亡的首要原因。肺癌患者在1995 到2001年间的5年相对生存率是15.7%。根据诊断时癌症分期的不同,患者5年相对生存率有很大的差别,局部癌变、局部转移和远处转移的5年生存率分别为:49%、16%、2%。 解剖学 非小细胞肺癌起源于肺中央支气管到终端肺泡的上皮细胞。它的组织学分类与发病部位相关,这反映了支气管到肺泡之间呼吸道上皮细胞的不同。鳞状细胞癌通常起源于中央支气管附近,而腺癌和细支气管肺泡癌通常起源于外周肺组织。 发病机理 吸烟引起的癌变是一个多步骤的过程。鳞状细胞癌和腺癌有明显的癌前病变。在发展成浸润性癌之前,肺上皮细胞可能会经过以下形态学变化: 1. 增生 2. 化生
肺癌是我国常见的一种恶性肿瘤,其发病率在我国以每年26.9%的速度增长,由于发病隐匿,80%的患者确诊时已经发展到晚期,严重威胁人们的身体健康,肺癌晚期脑转移并不少见,约有40%的肺癌患者发生脑转移。出现脑转移病情比较严重,对于治疗方法也受到人们的关注,下面一起来看一下肺癌脑转移的治疗方法。 肺癌脑转移是临床常见而严重的病情,也是肺癌治疗失败的常见原因之一。小细胞肺癌在作出诊断时约有20%的患者已有脑转移,而在小细胞肺癌患者的死亡病例尸检中脑转移发生率高达80%。非小细胞肺癌患者在病程中约有30%左右发生脑转移,其中以大细胞未分化癌和腺癌较多见,鳞癌次之。 肺癌脑转移治疗方法也是比较多的,主要包括以下几种 1、手术:如果全身其他处确无转移,而颅内转移灶又为单个病灶,又可以开颅手术。但是手术只能切掉肿瘤,残存在血液和淋巴里的癌细胞却依然存在。因此,常会出现术后复发。 2、肺癌脑转移的放疗:肺癌脑转移首选放疗,但脑转移为血行转移所致,因此可能存在检查所不能发现的微小病灶,如果一开始就用X刀或者Y刀治疗,会造成脑部其他部位可能存在肿瘤被忽略。而且肺癌脑转移的放疗往往会诱发食管损伤、心脏损害、肺损伤、脊髓发射性脊髓炎等并发症。所以,在和放疗的同时,能够结合中医药治疗,能够减轻放疗的副作用,提高放疗的疗效。 3、肺癌脑转移的化疗:对于脑转移的全身用药也要根据细胞类型而定,但要看药物是否能透过血脑屏障,对脑转移有治疗效果。化疗也会产生毒副作用,化疗的同时用中药,也能起到增效减毒的作用。 4、中医药治疗:中医治疗肿瘤攻邪不伤正、扶正不恋邪,又能辩证施治,无论是早、中、晚期和年龄大小,体质强弱,均可使用。术后身体极虚,病重元气大亏的危重病人,也同样能应用,即使被判死刑而不治的患者也能达到减轻痛苦、延长生命之效果。 以上就是肺癌脑转移方法的介绍,希望通过上述介绍对大家有帮助,袁希福教授认为,肺癌出现脑转移并不是意味着被判了死刑,选择恰当合适的治疗方案依然能减少患者的痛苦,改善临床不适症状,提高生活质量,有效延长患者的生存期。因此患者一定要积极治疗。
伊立替康联合放疗在小细胞肺癌脑转移患者一线治疗中的有效性和 安全性 目的:探讨伊立替康联合放疗在小细胞肺癌脑转移患者一线治疗中的有效性和安全性。方法:选择2013年1月-2015年12月本院小细胞肺癌脑转移患者100例,按照随机数字表法分为放疗组和联合组,各50例。放疗组单纯进行放疗治疗,联合组采用伊立替康联合放疗,比较两组患者治疗前后的卡氏评分、无疾生存时间、疾病治疗客观有效率、疾病控制率、不良反应发生率。结果:治疗前,两组患者的卡氏评分比较,差异无统计学意义(P>0.05);治疗后,联合组患者的卡氏评分优于放疗组,差异有统计学意义(P<0.05)。联合组无疾生存时间为(5.45±1.24)个月,明显长于放疗组的(4.21±1.16)个月,差异有统计学意义(P<0.05)。联合组疾病治疗客观有效率、疾病控制率分别为58.0%、40.0%,均显著高于放疗组的40.0%、30.0%,差异均有统计学意义(P<0.05)。兩组的不良反应发生率比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。结论:伊立替康联合放疗在小细胞肺癌脑转移患者一线治疗中的有效性和安全性均较高,可有效提高疾病控制率,无严重毒副作用,患者可耐受,值得推广。 肺癌是临床常见恶性肿瘤类型,近年来,其发病率逐年升高,其发病跟不良生活习惯、环境改变等因素密切相关,且在吸烟中老年男性中发病率明顯较高。根据肺癌病理学分类可分小细胞肺癌和非小细胞肺癌两大类,其中小细胞肺癌占25%左右,多数小细胞肺癌患者就诊已经处于中晚期。小细胞肺癌分化差,恶性程度高,进展快,容易出现转移。另外,小细胞肺癌还有内分泌特点,常可合并出现副癌综合征。脑转移是小细胞肺癌死亡的重要原因之一,临床数据显示,10%左右首诊小细胞肺癌患者出现脑转移[1]。对于小细胞肺癌脑转移患者,临床主要采用放化疗结合治疗方法。本研究探讨了伊立替康联合放疗在小细胞肺癌脑转移患者一线治疗中的有效性和安全性,现报道如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料选择2013年1月-2015年12月本院小细胞肺癌脑转移患者100例,所有患者经胸腔镜、病理组织学、纤维支气管镜、MRI等确诊,均无消化道梗阻、糖尿病、精神病或营养吸收障碍。所有患者无明显化疗禁忌,预计生存时间在3个月以上。根据随机数字表法将100例小细胞肺癌脑转移患者分为两组,各50例。放疗组男45例,女5例,年龄42~77岁,平均(5 2.61±5.16)岁;单发脑转移21例,多发脑转移29例;ECOG评分0~2分,平均(1.01±0.12)分。联合组男43例,女7例,年龄41~75岁,平均(52.24±5.12)岁;单发脑转移20例,多发脑转移30例;ECOG评分0~2分,平均(1.02±0.13)分。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。 1.2 方法 1.2.1 放疗组单纯进行放疗治疗,给予三维适形放疗,患者取仰卧位,用热
小细胞肺癌是一种常见的恶性肿瘤疾病之一,越来越多的男性容易患上此病,他们会感到很痛苦。放疗和化疗作为治_疗小细胞肺癌的常见方法,经常被应用到小细胞肺癌的治_疗过程中,有助于杀死癌细胞,控制病情发展。但放疗和化疗也存在一些弊端,在杀死癌细胞的同时很容易损伤自身正常细胞,都会产生一定的副作用,那小细胞肺癌放疗和化疗哪个反应厉害呢? 放疗是一种局部治_疗手段,其副作用大多跟放射野有关,患者会出现放射性炎症,如放射性皮炎等,也会出现全身反应如身体虚弱、疲乏无力、出虚汗、嗜睡等,免疫力也会下降。化疗是一种全身性治_疗手段,会影响患者的心、肝、肾功能,也会使出现恶心呕吐、食欲不振、腹痛腹胀、骨髓抑制等症状。放疗和化疗都有一定的副作用,都会给患者机体造成一定的损伤,使患者承受极大的痛苦,患者在治_疗前一定要对全身的状况进行综合分析,适宜放、化疗的才可以进行。另外不管患者采用放疗还是化疗,都应该摆正心态,虽然无法避免在放、化疗期间受到的一些毒副伤害,但可以可以通过其他方法来降低副作用。 目前对于小细胞肺癌的治_疗,越来越多的患者重视中西医的综合治_疗手段,能够发挥各自的优势,弥补各自的短处,提高整体的治_疗效果。小细胞肺癌患者在放、化疗期间配合中医药的治_疗,可以改善机体内的环境,降低放、化疗的毒性,缓解放、化疗引起的消化道不良反应,促进患者的骨髓功能,提高白细胞和红细胞的数量,增强患者的免疫功能,同时能提高机体对放、化疗的敏感性和耐受力,增强放化疗的疗效,不仅能确保患者顺利完成整个疗程,还降低了复发转移的可能性。除了能联合西医进行综合治_疗外,年龄大、身体弱,失去西医治_疗机会的患者还能以中医为主进行保守治_疗,一定要及时将其纳入治_疗方案中。 百年袁氏中医世家传人袁希福12岁时,就在祖父指导下开始熟读《药性总论》、《本草备要》、《汤头歌诀》、《医宗金鉴》等中医名著。后对数十年来所搜集到的6000多个抗癌秘、单、验方和2000余种中草药进行了精心比较、筛选、整理,并与袁氏医方进行优化组合,摸索出以三联平衡理论为指导的抗癌新思路。而该理论的质内涵就是:抓住关键病机:“虚”“瘀”“毒”,统筹兼顾,采取“扶正”“通淤”“祛毒”三大对策,有的放矢,重点用药,将扶正补虚,疏导化瘀,攻毒排毒三方面根据患者具体情况辨证施治用药,从而达到调节人体阴阳、气血、脏腑生理机能平衡的根本目的。该理论已帮助众多患者减轻了痛苦,延长了生命,甚至使一些患者实现了临床康复或长期带瘤生存。 部分参考案例: 案例1:赵学而(化名),小细胞肺癌,低分化神经内分泌癌骨转移,脑转移,河南禹州人 2019年1月,赵学而因突然腹痛,到当地县医院检查,被确诊:小细胞肺癌,低分化神经内分泌癌,脑部有三处病灶,并有骨转移。本来老先生想要手术切除,但病属晚期,加上又是小细胞肺癌,不能手术,只能化疗。于是,按医生的建议行化疗后,仅一次化疗,老先生便感受到了巨大的副作用。身体虚弱的他不敢再尝试化疗,后经人介绍了解到了郑州希福中医肿瘤医院的信息。 于2019年1月28日向袁希福院长寻求诊治,用药20天后,他感觉身体有劲儿,吃饭也好了。觉得效果不错,他在医生的建议下,开始了中西医结合治_疗,一边化疗,一边吃中医药。果不其然,治_疗半年多以后,复查发现脑部病灶大幅缩小,肺部病灶也缩小了。连主治大夫都夸:“只知道你们吃中医药效果不错,没想到疗效这么好。”老先生直言:“现在我是安心在家享受老年生活,没事逛逛走走,打打牌,很开心。” 案例2:左一佩(化名),女,小细胞肺癌,河南新乡人 2015年5月初,左一佩出现反复咳嗽症状,持续了三个多月。在家人的催促下,于2015年8月5日到南阳南石医院检查,8月10日,做完支气管镜后,病理显示:小细胞肺癌,随后左一佩便开始了放化疗。但是化疗和放疗的副作用却让她痛苦不堪,精神不振、浑身乏力,