不明原因发热诊断思维方法

不明原因发热诊断思维方法

目前不明原因发热(fever of unknown origin，FUO)的诊断主要是采用 Petersdorf 的标准，即同时满足发热病程≥3 周、体温多次≥38．3℃、经 1 周详细检查仍未明确诊断3 个条件才能诊断。此概念的优点主要是剔除了病因较明确、诊断较容易的一些发热，专指临床上较常见且真正难诊断的患者。对于 FUO 患者，正确的思维方法对明确诊断和找到病因十分重要。有学者曾指出，People talk about technical errors in med-icine，but no one talks about thinking errors;哲学家柏拉图也曾说过，思维的危机决定了一个人一生的危机。据此，本文将对 FUO 的诊断思维方法进行阐述

1.思维方式

思维方式是人们大脑活动的内在程式，其对人们的言行起决定性作用，什么样的思维决定一个人采取什么样的行动。思维方式主要有横向思维(lateralthinking)和纵向思维(vertical thinking)等方法。横向思维是指思维有其横向、往宽处发展的特点，此种人思维面一般较为开阔，且善于举一反三。有一个形象的比喻，横向思维就像河流，遇宽广处，很自然的蔓延开来，但欠缺的是深度不够。横向思维依靠横向的、发散的思维理论依据，训练了人们的创造性、革新性。纵向思维遵循一条最明显的思维路线，即直上直下地思考。纵向思维者对局势采取最理智的态度，从假设“一前提”“一概念”开始，进而依靠逻辑认真解决，直至获得问题答案。横向思维者是对问题本身提出问题、重构问题，倾向于探求观察事物的所有不同方法，而不是接受最有希望的方法，并按照去做。而纵向思维采用线性思考或垂直思考，主要依靠逻辑思维的理论依据，训练了人们思维的严密性。

2.诊断思维模式

在 FUO 的诊断过程中，常用的思维方法也是这两种:特征思维法(纵向思维)和概率思维法(横向思维)，二者往往结合使用，这与日常生活中辨别方向的思维方式异曲同工。众所周知，北极星属于小熊星座，是北方天空的标志，是夜空能看到的亮度和位置较稳定的恒星，千百年来地球上的人们靠其星光来辨别方向和导航，北极星有着引领我们到达目标的意义，迷路的人们都会抬头寻找北极星。那么，如何寻找北极星呢?

第一种方法，假如你是幸运的，抬头一望，恰好是北方，发现了北极星最近的“标志物”———北斗七星，通过斗口的两颗星连线，朝斗口方向延长约 5 倍远就是北极星。这是一种纵向思维的方法，发现北斗七星，引申过去，就找到北极星。在FUO 的诊断过程中，对于一些有明确诊断特征或潜在诊断价值线索(potential di-agnostic clues，PDCs)的患者(就像北斗七星)，采用特征思维法(纵向思维)进行针对性的检查，迅速明确诊断(找到北极星)。

第二种方法，假如你不够幸运，抬头一望，满天星斗，不辨东西。那首先分清东南西北，可参考树干年轮等定向法(树木的生长方向多指向南方)，先找到北方，确定大体方向，搜寻北斗七星，这是横向思维的方法;继而回到纵向思维，直达北极星。在 FUO 的诊断过程中，对于无明确诊断特征或诊断线索的患者，采用概率思维法即横向思维，先确定诊断

方向(先分清东南西北，即确定是感染性疾病、肿瘤性疾病，还是自身免疫性疾病)，进行初步检查，找到诊断线索后(找北斗七星，即阳性检查结果)，再安排针对性检查，迅速明确诊断(找到北极星，即具体疾病)。

3.特征思维诊断法及应用范例

3.1 思维方法的确立

在 FUO 的临床诊断中，需要从事物个性来考虑，“一叶落知天下秋”。某些临床表现，可成为明确诊断和缩短诊断时间的关键，即笔者曾提出的纵向思维诊断法，也称之为特征思维诊断法。其主要方法是抓住临床表现、体格检查和初步实验室检查中的某一有意义的特征点，直接切入病因正题，展开相关的检查计划和治疗方案。特征思维诊断法是临床诊断思维模型化原则的具体体现，这要求临床医生在不断优化系统思维的基础上，对 FUO 的常见病因建立最合理的诊治思维模式，是知识和经验的浓缩形式，是长期学习和反复实践的结晶。

3.2 思维应用范例

临床上有些 FUO 患者具有一些诊断特征或症候群，临床医师应学会善于抓住这些诊断特征或线索。举例如下。

3.2.1 睾丸肿痛:中年男性患者发热未明1 月余，偶然查体发现睾丸触痛，根据这一重要临床特征，追问疫区接触史，布鲁杆菌抗体阳性，诊断为布鲁菌病。思维启示:睾丸痛的 FUO 需除外布鲁菌病。

3.2.2 用氯丙嗪则热退:中年女性高热1 周余，应用解热镇痛药和地塞米松等退热无效，仅氯丙嗪能退热，考虑中枢神经系统病变，MRI 检查示垂体卒中。思维启示:一般退热药和糖皮质激素无效的发热，需除外中枢性发热，往往需氯丙嗪退热。

3.2.3 老年女性 FUO:老年女性发热半年余，多家大医院行多项检查均未明确病因，考虑自身免疫性疾病可能性大。建议查血管炎相关抗体，确诊为巨细胞性动脉炎。思维启示:老年人结缔组织病应首先考虑血管炎性病变。

3.2.4 淋巴结增大:某 FUO 患者出现颈部淋巴结增大，超声检查示颈部淋巴结之间相互融合，那么淋巴结融合就是本例临床最重要的特征。临床上造成淋巴结融合的疾病主要为淋巴瘤、结核和结节病，按此思路进行下一步的诊断检查。淋巴结增大原因:①感染性疾病:发热伴局部或全身性淋巴结增大且伴压痛为细菌或病毒感染的特点，结核性淋巴结增大呈中等硬度、压痛，但可有自发痛，淋巴结可成串排列或互相融合，亦可和皮肤粘连。②肿瘤性疾病:呈渐进性，持续性增大，往往无缩小倾向。恶性肿瘤引起的淋巴结增大临床上以转移癌最多见，特点为质硬，边缘及表面不规则。左锁骨上窝淋巴结转移(Virchow 淋巴结)多来源于胃等消化道恶性肿瘤，右锁骨上窝淋巴结多来源于食管及纵隔、肺等恶性肿瘤。恶性淋巴瘤及白血病所致淋巴结增大多为全身性，无痛，质韧，有橡皮样弹性感，表面光滑，不对称。恶性淋巴瘤的淋巴结增大可互相粘连成团块状，并可出现饮酒后淋巴结疼痛或骨痛(Alcohol-related pain)，为其特征之一。③结缔组织病:以腋下多见，其次为颈部。增大淋巴结多无痛、质软，从米粒大小至数厘米不等，其特点为消长与疾病活动相关。另外，上呼吸道感染合并颈部淋巴结肿痛要考虑坏死性淋巴结炎，该病的病理改变与结核感染相近，鉴别诊断最

好行抗酸染色。淋巴结病理检查的要点是

注意淋巴结取材的完整。

3.2.5 异型淋巴细胞增多:正常血液中偶可见到异型淋巴细胞，亦称 Downey 细胞或病毒细胞，已知此细胞属 T 淋巴细胞，正常时多≤0．01。病毒性肝炎、流行性出血热、输血后综合征(可能是巨细胞病毒感染)患者异型淋巴细胞可增多，≥0．05 时对病毒感染有诊断意义;而传染性单核细胞增多症患者可≥0． 10，甚至达0.20 ～0.30。异型淋巴细胞亦可见于疟疾、结核、布鲁菌病，以及对氨基水杨酸钠、苯妥英钠等药物所致的变态反应。

3.2.6 皮疹:①环形红斑是在躯干及四肢扩散的环形皮肤损害，为诊断风湿热的标准之一。②游走性红斑是 Lyme 病的临床特点。③Epstein-Barr 病毒感染及巨细胞病毒感染引起的单核细胞增多症的皮疹一般较轻，但若给予青霉素或氨苄青霉素类抗生素治疗，则有50% ～90%患者可出现明显斑丘疹损害，这种情况并不意味着对青霉素类抗生素过敏，而对病因诊断有提示作用。④地方性斑疹伤寒早期的典型表现为四肢远侧端(包括手掌和足底部)出现压之不褪色的丘疹，在疾病后期丘疹向躯干蔓延，时间长久的丘疹可发展为皮下点状出血。⑤流行性斑疹伤寒的皮疹首先见于腋下，然后向肢体远侧端扩展，通常不侵犯手掌和足底部。⑥药物性皮疹不一定有瘙痒感。发热者服药后出现皮疹者，应疑及药物热及感染性疾病;若用药后出现发热和皮疹者，药物热可能性大。

3.2.7 其他诊断提示:①血小板减少合并肾损害或精神症状，外周血出现破碎红细胞的，要考虑血栓性血小板减少症。

②久治不愈的肺炎需排除阻塞性肺炎(肺

部肿瘤);不明原因的低钠血症要考虑肿瘤(尤其是肺癌)所致异位内分泌综合征。③发病时月经前的发热很快消失应考虑生殖器结核。④短期发热合并肾损害要除外钩端螺旋体病;全身疾病合并有肾脏损害要除外结缔组织病。⑤类似脓毒症患者出现肺水肿，要考虑毛细血管渗漏综合征。⑥肿瘤患者发热的原因常为肿瘤病情恶化，如实体瘤广泛转移、淋巴瘤累及内脏等;或感染性疾病，感染病原体常为革兰阴性杆菌或真菌，且常伴有中性粒细胞减少。⑦不明原因多系统损害或难以解释的疾病需考虑中毒［9］。⑧容易忽略的隐匿病灶往往是发热的“根”，如肝脏、膈下、脊柱、盆腔、鼻旁窦和乳突的感染，眼底检查有助于发现粟粒性结核，肛门指诊有助于发现前列腺及盆腔脓肿，故应列为常规检查项目。

⑨结核菌素试验的特异性反应对成年人结核病而言，阴性结果有除外结核的诊断意义，强阳性结果有肯定结核的意义。

4.概率思维诊断法

4.1 思维方法的确立

许多 FUO 患者都不具备诊断特征，当遇到这些患者，临床医师往往不知从何处下手进行检查和治疗，这时应采用概率思维法，从宏观上找出诊断方向，安排进一步的诊断和治疗方案。所谓概率法，是一种横向思维模式，即从临床一般资料中，根据不同疾病发病的概率，找出大的诊断方向，如感染、肿瘤和结缔组织病等，列出优先考虑、需鉴别诊断的几类疾病，再展开相应的检查计划［12］。

例如，一个 FUO 5 年的年轻女性，应首先考虑结缔组织病。从发病概率角度分析:①随发热时间的延长，感染性疾病逐渐减少，肿瘤和结缔组织病增加;②时间越长，年龄越小，结缔组织病所占比例越大。又如，对于一个发热 2 月余的老年人，则应首先考虑结核等特异性感染疾病、血液系统肿瘤和血管炎性结缔组织性疾病。从发病概率角度分析:①随着发热时间的延长，感染性疾病逐渐减少，肿瘤和结缔组织病增加;②发热时间越长，年龄越大，肿瘤性疾病所占比例越大;③老年人结缔组织病中巨细胞动脉炎占首位;④老年人FUO 中，随着热程的延长，实体瘤的比例减少，血液系统肿瘤的概率增加。因此，采用概率思维法，确定上述三个诊断方向，安排相应检查。在检查过程中如发现有特征性的信息，如血液检查发现与风湿免疫性疾病有关的抗体增高，则转而采用特征思维法，由原来的横向思维转为纵向思维，围绕风湿性疾病尤其是血管炎性疾病进行检查和治疗。

4.2 概率思维的主要规律

4.2.1 热程与病因的关系:临床上短程发热时间＜2 周，中程发热2 周～2 个月，长程发热≥2 个月。随发热时间延长，感染性疾病逐渐减少，肿瘤和结缔组织病增加。感染性疾病平均热程81．3 d，肿瘤132．5 d，结缔组织病484．9 d。发热＞3 个月者，感染性疾病占21%。时间越长，年龄越大，肿瘤性疾病所占比例越大;时间越长，年龄越小，结缔组织病所占比例越大。

4.2.2 性别及年龄与病因的关系:青年女性的 FUO 多考虑泌尿系感染和结缔组织病。29 岁以下的青年，结缔组织病所占比例较高，70 岁以上者则少见。50 岁以上者恶性肿瘤所占比例明显较高。女性发病率多于男性的疾病主要有泌尿系感染、红斑狼疮、胆道感染、肺外结核;男性多于女性的疾病主要有恶性淋巴瘤、肝癌、肺结核、阿米巴肝脓肿。

4.2.3 解热镇痛药效果与病因的关系:对肿瘤性发热可有明显退热功能，并可降至正常以下;对结缔组织病可略退热，但不能降至正常;对感染性发热多无明显效果。反复高热的患者给予解热剂时也可引起突然寒战，这是体温显著抑制后肌肉发生代偿性收缩的结果，注意不要和高热混淆。

4.2.4 感染性疾病概率:根据我们及其他学者既往研究结果，如考虑感染性疾病，诊断概率依次为:①成年人:结核病(21．4%)，伤寒等特殊感染(18．2%)，局灶性脓肿(13．5%)，脓毒症(11． 6%);上述 4 种疾病占感染性FUO 的64．7%，占所有FUO 的38．0%。②老年人:局灶性脓肿占所有感染性 FUO 的 66． 5%，占所有 FUO 的36．2%;结核占16．7%，脓血症占9．3%。

4.2.5 肿瘤性疾病概率:根据我们及其他学者既往研究结果，如考虑肿瘤性疾病，诊断概率依次为:①成年人:恶性组织细胞病(22.1%)，恶性淋巴瘤(21.3%)，急性白血病 (18.2%)，原发性肝癌(1

5.7%)，这4 种病占所有肿瘤的77.3%，占FUO 总数的13.9%。②老年人:实体瘤(25.9%)，恶性淋巴瘤(25.4%)，恶性组织细胞病(14.8%)。

4.2.6 结缔组织病概率:根据我们及其他学者既往研究结果，如考虑结缔组织病，诊断概率依次为:①成年人:系统性红斑狼疮(31.9%)，风湿热(14.1%)，类风湿关节炎(13.2%)，成人 Still 病(11.7%)，上述 4种疾病占所有结缔组织病发

热的71.8%，占 FUO 总数的10.3%。②老年人:巨细胞动脉炎居首位，占所有结缔组织病的25.5%;结节性多动脉炎占17%，混合型结缔组织病占15%，其次为皮肌炎占11%。

4.2.7 其他导致 FUO 的疾病: 药物热(29.7%)和功能热(12.7%)占少见发热疾病总数的 42.4%，占 FUO总数的1.4%。但是，约有 10%的 FUO 患者不能明确诊断，其中35 岁以下患者中约 96%最终会退热，但老年人仅 68%最终退热。

法国哲学家和数学家帕斯卡曾说过，人只是自然界的一根脆弱的芦苇，但这是一根会思考的芦苇。总之，在FUO 这类疑难病的诊断中，应用哲学思维指导临床诊断，培养正确的临床思维，树立正确的思维方式，对明确诊断治疗十分重要。

发热待查的临床诊断

发热待查的临床诊断 一、概述： 1、发热的定义： 发热（fever,pyrexia）：是指病理性体温升高，使人体对于致病因子的一种全身性反应。当晨起休息时体温超过正常体温范围或一日之间体温相差在1℃以上时称为发热。正常人体温范围：口腔温度（舌下测量）36.3~37.21℃，直肠温度（肛门测量）36.5~37.71℃，腋下温度（腋窝测量）36.0~37.01℃。 2、发热待查的定义：发热待查又称未明热或不明原因发热（Fever of Unknown Origin，FUO)。（1）.发热持续2~3周以上; （2）.体温数次超过38.5℃； （3）.经完整的病史询问、体检和常规实验室检查不能确诊（1周内）。 3、国外对特殊人群FUO的定义： （1）、HIV抗体阳性病人：体温大于38.3℃超过4周，其中住院病人热程超过3天仍不能明确病因者。 （2）、颗粒细胞缺乏者：外周血有核细胞计数小于500×106 /L,体温大于38.3℃超过3天且培养阴性2天以上。 （3）、老年患者：除病者为老年人外，其他标准同经典FUO。 （4）、住院病人：因非感染性疾病入院的病人发热大于3天病因不能明确者。 儿童FUO的诊断标准仍不统一。目前，国内经典的FUO定义仍是最为适用的 二、发热的机制： 体温调节的调定点学说： 各种病源微生物及其毒素、抗原抗体复合物、炎症或某些化学物质等外源性致热源，通过作用于体内细胞产生内源性致热因子，间接或直接作用于下丘脑体温调节中枢，使体温调节中枢的体温调定点水平升高，导致机体产热增加，而散热不能相应地随之增加或散热减少，使体温升高超过正常范围。

三、发热的病因（原因）： （一）、病因分类： 根据致病原因不同可分为两大类：感染性疾病和非感染性疾病。 1、感染性疾病：包括病毒、细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌、原虫等病原微生物感染。 2、非感染性疾病： （1）肿瘤性疾病：血液系统肿瘤如：恶性组织细胞病、恶性淋巴瘤、白血病、多发性骨髓瘤等；实体性肿瘤如：原发性肝癌、肺癌、肾癌、结肠癌、胃癌、胰腺癌等。 （2）血管-结缔组织疾病：常见的如：系统性红斑狼疮、成人Still病、类风湿性关节炎、风湿热、混合性结缔组织病；少见的有：皮肌炎、结节性多动脉炎、变应性肉芽肿性血管炎、Wegener 肉芽肿等。 （3）其他疾病：如药物热、脱水热、各种坏死组织吸收热、中暑、功能热、伪热等。

不明原因发热病人血检工作要求全新

不明原因发热病人血检工作要求 不明原因发热病人血检是疟疾诊断、确定虫种和发现传染源的重要手段和方法，各级医疗卫生机构对就诊的不明原因发热病人采制血涂片镜检疟原虫或采用RDT进行检测。为了规范不明原因发热病人血检管理，保质保量完成血检任务，特提出以下要求。 一、任务和指标 县（市、区）疾病预防控制中心应按不明原因发热病人血检工作要求，于每年年初制定出年度血检工作计划，明确各级医疗卫生机构不明原因发热病人血检工作任务指标和职责，并以本级卫生计生行政部门文件形式下发到各相关单位。 二类县（市、区）：以乡为单位,每年血检人数不低于辖区总人口数的1‰，传播季节(5-10月份)血检人数不低于血检总数的80％。 三类县（市、区）:以县（市、区）为单位,每年血检人数不低于辖区总人口数的0.5‰，传播季节（5-10月份）血检人数不低于血检总数的80％。 二、血检 1、各级医疗卫生机构的临床医生根据患者的流行病学史或既往病史及临床表现进行初步诊断为：疟疾、疑似疟疾、不明原因发热病人后应填写门诊日志和/或不明原因发病人就诊登记表（表1），同时开具检验单，送交实验室血检查找疟原虫。

临床医生在填写门诊日志和/或不明原因发热病人就诊登记表时，其“主要症状”栏应填写发冷、发热、出汗等主要临床表现；“初步诊断”栏应填写疟疾或疑似疟疾或不明原因发热。 2、实验室检验人员对“查找疟原虫”的病人应填写不明原因发热病人血检登记表（表2），采血镜检疟原虫或采用RDT 检测。 实验室检验人员在采血镜检时应按照相关操作要求，认真做好疟原虫血片（厚、薄血膜）的制作、染色、镜检和检验结果登记工作，应全项填写不明原因发热病人血检登记表格，不得遗漏或空缺。 同一病例血片编号应与其在不明原因发热病人血检登记表中的编号一致，编号原则为：srx-年份-血检机构代码-血片顺序号（如srx20160101）。血检机构代码就是2016年不明原因血检任务数前面的序号。 如医疗机构的检验人员采用非吉氏染色，则应按照该染色方法的说明书进行操作。 三、血片复核 县（市、区）疾控中心每年度应对辖区内开展不明原因发热病人血检工作的单位进行血片复核工作。 流行病学人员负责核查血检登记表、血检任务完成及报告情况等。 实验室检测人员负责镜检复核所有阳性血片和不少于10%的阴性血片，并对血片制作、染色等质量按照不明原因发热病

不明原因的发热诊断思路

不明原因发热的当代诊断思路 作者：刘正印来源：医师报 2013-02-22 11:26点击次数：1694发表评论 分享到 ▲ 中国医学科学院北京协和医院感染内科刘正印 发热是机体对致热因子作用的一种调节性体温升高反应，基本机制是下丘脑体温调节中枢的体温调定点水 平升高，导致机体散热减少而产热增加。晨起静息时体温超过正常体温范围，或一日之间体温相差在1℃ 以上时，称为发热。1961年，Petersdorf和Beeson提出了不明原因发热（FUO）的概念，定义为肛温 ＞38.3℃至少3周，并且经过＞3 d住院或至少3次门诊就诊的详细检查评估均未找到发热原因。针对这 类患者的诊治，如何找线索明确病因需要探讨和交流。 与多疾病相关依病因和时程归类 概念并不是所有发热都称之为FUO。1999年，“全国发热性疾病学术研讨会”将FUO定义为：发热持续 3周以上，体温38.5℃以上，经详细询问病史、体格检查和常规实验室检查仍不能明确诊断者。这样定义初步排除以下几种发热：（1）可确诊的某些病毒感染；（2）病因较明确，诊断较容易的短期发热，如肺炎、泌尿系统感染等；（3）短期内可自愈的原因不明发热，多为病毒性感染；（4）表现为低热的功能性发热。 疾病相关性发热与许多疾病相关，包括感染性和非感染性疾病。感染性疾病是FUO的主要原因，几乎占 临床发热病因的一半以上。2009年发表的一项研究报道入选了1854例FUO患者，其中感染性疾病所占 比例为62.73%。 感染性疾病根据感染病原体可分为病毒感染、细菌感染、真菌感染、非典型病原体感染、特殊病原体感染等，根据感染病灶可分为局灶感染和全身多系统感染。感染性疾病的发热根据发热时程分为短期发热（＜ 4周）、中长期发热（＞4周）。欧洲近期报道，FUO患者中感染性疾病仅占15%~30%，包括肿瘤在内 的非感染性疾病占10%~30%，结缔组织病占33%~40%，其他疾病（如药物热、甲状腺功能亢进症、人 工热）占5%~14%，最终仍诊断不明者占20%~30%。 抓住非典型症状寻求诊断关键要素 坚持特征定位原则 临床医生鉴别发热时，总体上要把握两个要点： 1.注意发现“定位”线索，对可疑诊断作初步分类。无论是感染或非感染性疾病，往往有常见受累部位，即 一定特征性的“定位”表现。如肺部感染时胸部听诊往往有干湿啰音，胸部X线或CT检查可见肺部阴影等；中枢神经系统感染往往有颅内压增高征及脑膜刺激征。

不明原因发热(FUO)的病因诊断

不明原因发热（FUO）的病因诊断 上海华山医院翁心华 中心躯体温度高于体温正常的日波动范围,通常认为口温高于37.3℃，肛温高于37.6℃，或一日体温变动超过1.2℃时即称为发热。在大多数情况下，发热是人体对致病因子的一种病理生理反应。 热程在2周以内的发热称为急性发热, 急性发热病人热程短，多伴有明显的伴随症状，病因诊断一般不困难。发热持续3周以上，体温多次超过38.3℃，经过至少1周深入细致的检查仍不能确诊的一组疾病称为原因不明发热（Fever of unknown origin,FUO）。这是一组重要疾病，由于其病因庞杂、常缺乏特征性的临床表现及实验室发现已成为医学实践中极富挑战性的问题。体温(口温)37.5～38.4℃持续4周以上者称长期低热，临床上也具有其特殊性。 一、发热的病理生理 (一)体温的调节正常健康人的体温比较恒定，一般保持在37℃上下的窄范围内(36.2～37.2℃)。安静时产热的主要场所是肝脏和骨骼肌，在运动或疾病伴有发热时，骨骼肌更是产热的重要场所。机体的散热主要以辐射、传导、对流、蒸发等方式进行，据估计约90%的热量通过上述方式散失，人体主要的散热部位为皮肤。 机体具有两种控制体温的系统，一是所谓行为调节，一是自身调节(即反馈调节系统)。前者是有意识的活动；后者是通过神经体液的作用而实现，其调节机构包括温度感受器和体温调节中枢。温度感受器分为温觉感受器（兴奋时散热增加）和冷觉感受器（兴奋时产热增加）；体温调节中枢在下丘脑，目前生理学上多采用调定点(set point)的学说来解释体温调节中枢对体温调节的功能活动。该学说认为下丘脑的体温调节中枢存在着与恒温箱温度调节器相类似的调定点，此调定点的高低决定体温的水平。体温中枢调定点上移，中心温度低于调定点时，调定点的冲动发放，调温指令抵达产热和散热器官，一方面通过运动神经引起骨骼肌的张力增加或寒战，使产热增多；另一方面经交感神经系统引起皮肤血管收缩，使散热减少，最终导致发热。 (二)致热原与发热的机制据现有的资料表明，除由甲状腺功能亢进(包括甲状腺危象)、剧烈运动、惊厥或癫痫持续状态等情况导致的产热过多，或因广泛皮肤病变、充血性心力衰竭等所致的散热障碍造成的发热以及功能性低热外，其余原因所致的发热皆可能与致热原作用于体温调节中枢有关。 致热原(pyrogens)是一类能引起恒温动物体温异常升高的物质的总称，微量物质即可引起发热。目前已知的致热原可概括为两类： 1、外源性致热原如病毒、衣原体、支原体、立克次体、螺旋体、细菌及其毒素、真菌、原虫、抗原抗体复合物、致热类固醇(如原胆脘醇酮，又名尿睾酮)，炎症的某些内源性因子、尿酸结晶、博来霉素

不明原因发热的诊断与处理

“不明原因发热”的鉴别诊断与处理 主讲人：单连旭 时间：2018-01-26 地点：内三医生办公室 不明原因发热(FUO)的病因诊断是一个世界性难题,有近10%的FUO病例始终不能明确病因。发热本身可由多类疾病,如感染、肿瘤、自身免疫病和血液病等疾病引起,无法明确归类。过去这类患者通常由内科医师诊治,在大多数分科较细的医院则主要由呼吸内科医师接诊。目前很多医院开设了感染科,并把FUO归于感染科诊治,这种专科化管理是一种进步,可以提高诊治水平。 一、“不明原因发热”的准确定义 1.发热持续2——3周以上;体温数次超过38.5℃；3.经完整的病史询问、体检和常规实验室检查不能确诊（1周内）。 ①发热史:包括发热起始时间、热程、热型和热度;②发热规律:是否伴有寒战,是否有节律性,是否总与其他特定症状(如皮疹、关节痛)相伴随,是否有季节性;③疾病史:如结核病和与免疫功能低下相关疾病的病史;④特殊地区(疫区、牧区)定居或旅游史;⑤其他病史:如手术史、用药史和冶游史等。这些病史对确诊大部分FUO病因非常有益,但某些医师经常会忽略病史的重要性,常泛泛地询问病史,或对患者提供的某些病史充耳不闻。如果能对某些病史线索追根溯源,往往能够很快发现病因。 （二）认真、过细、彻底的体格检查： 1.不放过任何可疑体征； 2.不放过任何部位； 3.需要引起重视一些重要的体征：皮疹、出血点，淋巴结、肝、脾肿大，关节肿大、畸形、功能障碍，局部隆起、肿块，新出现的心脏杂音，肺部罗音，局部叩痛等等 4.容易被忽视的体征：口、咽、甲状腺，等 2. 认真、详细、彻底的体格检查 体检时需注意:①不能放过身体的任何部位,包括一些易被忽视的部位,如口腔、咽喉、甲状腺和指(趾)端等;②不能放过任何可疑体征;③对一些特殊体征需要引起特别重视,如皮疹、出血点,淋巴结、肝、脾肿大,关节肿大、畸形、功能障碍,局部隆起、肿块,新出现的心脏杂音,肺部罗音,局部叩痛等,上述体征很可能为FUO的病因诊断提供线索。 （三）广范围的辅助检查，着重考虑与疑似疾病相关的“特异性”检查项目方法： 1.“通检”常规项目：血、尿、粪，生化；PPD试验、血沉、CRP；胸片，多部位影像查； 2.血培养反复多次； 3.各种自身免疫指标； 4.各种肿瘤标志物； 5.骨穿：多部位、多次； 6.肝穿刺活检？ （四）掌握一定线索后进行一些针对性较强的检查 FUO病因诊断的特殊处理方法 所谓“特殊”方法是指看似违背常规做法的诊断方式,事实上,下文将要阐述的所谓方法并非真的很特别,但如果患者的疾病经多次反复检查、会诊仍无法确诊时,需果断地采取下列措施:①停药观察。停药时要把握好时间、指征和患者情况,有两种情况比较重要:一是确曾有过感染表现,但长期使用抗生素治疗无效时,可视患者情况停药观察,以排除或确定患者的发热症状是否为抗生素引起的“药物热”;二是要敢于否定其他医院或医师的可疑诊断,当然,这必须建立在科学依据或丰富经验的基础上。 ②试用抗菌药物。当前对绝大多数FUO患者而言,抗生素使用适应证过宽,但仍应提倡对高度

-不明原因发热的中医辩证治疗

不明原因发热的中医辩证治疗 航天中心医院李红梅 不明原因发热（Fever of unknown origin，FUO)是一组重要疾病，由于其病因庞杂、常缺乏特征性的临床表现及实验室发现，已成为医学实践中极富挑战性的问题。体温（口温）37.5～38.4℃持续4周以上者称长期低热，临床上也具有其特殊性。对这一类疾病的诊治中西医都感到很棘手。中医理论注重整体观念，对这类疾病从辨证论治，而不只是辨病论治，往往取得一定疗效。 根据FUO起病多较缓，病程长，临床多表现为低热，有时为高热的特点。符合中医诊断内伤发热。 病因病机： 内伤发热主要由劳倦、饮食、情志等因素而引起，少数始为外感，久则导致脏腑亏虚而引起。其共同病机为脏腑功能失调，气血阴阳亏虚。过度劳累、饮食失调致脾胃气虚，气虚而虚阳外越、或气虚而阴火上冲；久病心肝血虚，或脾虚不生血，或因失血过多致营血亏虚，血属阴，阴血不足以敛阳而发热；素体阴虚，热病日久伤阴，或误用、过用燥药致阴精亏虚，阳亢乘阴而发热；寒证日久或脾肾阳虚，火不归元，虚阳外越而发热；外感热病，正虚邪恋，邪留半表半里，正邪相争而发热；脾虚不运水湿内停，久则郁而化热；情志郁结，恼怒过度致气郁化火，肝火炽盛发热；情志、劳倦、外伤、出血致瘀血产生，阻滞经络而发热，亦有疮毒内炽，郁而发热，或湿热蕴而生毒，聚而不散，发为瘰疬、症瘕等。 以上病因病机中，气、血、阴、阳诸虚所致均属虚证，而邪留半表半里、气郁、血瘀、湿滞、疮毒等属实证。部分患者可由两种病机同时引起发病，或互相转化，治疗中不可拘泥。 1诊断与鉴别诊断 首先鉴别内伤、外感发热，以明确诊断。（见表1) 表1外感发热和内伤发热的鉴别诊断

发热查因的病因分析及诊断思路

发热待查病因分析及诊断思路 作者：黄珍（广西医科大学本硕07级实习生） 作者单位：广西南宁市第一人民医院 发热待查是临床上常见的疑难杂症,由于病因错综复杂,临床表现多样,往往在短期内难以明确诊断,甚至部分病例始终诊断不明,以致延误治疗。鉴于此, 1961年, Petersdorf和Beeson首次提出了原因不明发热( fever of unknown origin, FUO)这一临床概念,并做了相关研究，提出发热待查的诊断标准是: 发热热程> 3周, 体温高于38.3 C。, 在住院1周后询问病史、体格检查与常规实验室检查而病因不明者【1】。鉴于时间和空间的差异性，国内有学者提出当体温超过37.5C。，发热时间超过2-3周，经过一定检查后病因仍未明确者，称为发热原因待查（FUO）【2】。为提高对发热待查的病因分析及诊断水平,本文对近期发热待查研究进展做一综述。 1、 FUO总体概况 自1961年起，人类通过长期的临床实践对FUO有一定的认识，FUO发病多呈非典型表现，首先考虑感染、肿瘤、风湿性疾病三大类。有资料表明三大类疾病共约占F O U 病因中72 %一96 % 左右，其中由于感染引起在国内占48 % 一69% 左右, 随着卫生事业的发展, 传染病逐渐减少, 肿瘤性发热的比例有增高趋势, 约占10-18 % 左右,同时人们逐渐对风湿性疾病的认识的提高也使该类疾病所占的比例也增至15-28 % 左右【3】-[10]。随着诊断技术的提高，FUO的确诊率也逐渐提高，但是依然存在小部分FUO无法明确诊断。在明确病因方面依然棘手，这还需要我们临床医师们更多的努力。 2、体温变化机制和FUO原因分析 2.1 发热机制发热是由发热激活物作用于机体，激活产内生致热原细胞产生和释放内生致热原（EP），EP作用于体温调节中枢（视前区下丘脑前部 POAH）引起POAH发热反应。发热激活物包括外致热原（细菌、病毒、真菌、螺旋体、疟原虫等病原微生物）和某些体内产物（抗原抗体复合物、类固醇、尿酸结晶等），EP细胞包括单核细胞、巨噬细胞、内皮细胞、淋巴细胞、星状细胞及肿瘤细胞等，当其为发热激活物激活时启动EP的合成，如IL-1、TNF、IFN、IL-6、MIP-1、IL-8等，研究表明，EP可经血脑屏障、终板血管器、迷走神经等途径作用于体温调节中枢，引起中枢介质释放，继而引起调定点的改变，正调节介质使体温升高，相反，负调节介质是体温降低【11】-【12】。 2.2 FUO原因分析【2】FUO 的病因超过200种, 以感染、肿瘤、风湿性疾病为主，本文仅对部分疾病进行讨论。 一、败血症：寻找原发灶、可有寒战、高热、感染中毒症状，确诊靠病原学检查。真菌败血症发生于爱之病、长期使用糖皮质激素或免疫抑制剂、长期使用广谱抗生素者。故凡长期使用糖皮质激素、免疫抑制剂、广谱抗生素者，病情一度改善，但不久加重，血培养细菌反复阴性，未能找出解释原因。特别存在身体真菌感染灶等应高度怀疑真菌败血症，血培养真菌阳性可确诊。 二、结核病：临床不典型病例较多，包括肺内结核与肺外结核，病人可有结核中毒症状，午后潮热、盗汗、食欲减退、体重减轻等，复查胸片、结核菌素试验阳性有助于诊断，血沉增快，若培养抗酸分枝杆菌阳性可以诊断。必要时可以取组织活检，如淋巴结等。 三、伤寒、副伤寒：典型熱型为病程第一周温度阶梯上升，第2-3周为稽留热，第4周为驰张热，之后阶梯下降。可有玫瑰疹，肥达试验阳性具有辅助诊断意义。血液和骨髓培养阳性可确诊。 四、感染性心内膜炎：风湿性心瓣膜病或先天性心脏病有原因未明发热1周以上者，应考虑此病。临床出发热外，尚可有乏力、皮肤粘膜瘀点、肝脾大、贫血、杵状指、心脏杂音变化、外周WBC升高等，超声心动图可发现赘生物，血液与骨髓培养阳性有助于诊断。 五、SLE：长期不规则发热，伴有多器官损害的临床表体阳现，育龄期女性多见，有面部蝶形红斑、关节疼痛、心肌炎、肾功损害、抗双链DNA抗体阳性、抗Sm抗性、抗核抗体滴度升高。 六、白血病：有贫血、感染及出血倾向。血象可见为成熟的白细胞比例增高，骨髓涂片可确诊。

发热的诊断思路

For personal use only in study and research; not for commercial use 发热的诊断思路 发热的原因有很多，而不像人们通常所认为的仅仅是“伤风、感冒”。在临床上，医生对待一个发热的病人主要考虑以下的原因。 1．感染性发热：有鼻塞、流涕、咽痛、咳嗽、咳痰要考虑上呼吸道感染、扁桃体炎、肺炎等。上呼吸道感染多由病毒引起，病程3～5天，不必用抗生素，因为抗生素对病毒无效，滥用抗生素对机体有害无益。有食欲不振、恶心、呕吐、腹痛、腹泻要考虑肝炎、胃肠炎、阑尾炎、胆囊炎、胰腺炎等。尿频、尿急、尿痛、腰痛要考虑尿路感染。夏天好发疖、痈、肛旁脓肿。儿童发热要想到麻疹、水痘、腮腺炎、乙型脑炎等，脊髓灰质炎、百日咳已少见。哺乳期妇女易患乳腺炎。吃过生虾、蟹要考虑肺吸虫。近年结核病呈上升趋势，有肺结核、肠结核、腹膜结核、肾结核等。有持续高热1周以上要考虑伤寒、败血症等。在心前区听到心脏杂音的可能是感染性心内膜炎。家里有宠物的要想到弓形虫感染、猫抓病、鹦鹉热。接受器官移植、口服激素或免疫抑制剂、艾滋病病人容易有原虫、病毒、真菌感染。在疾病流行区，有疟疾、急性血吸虫感染、流行性出血热、SARS、禽流、感等。 2．肿瘤性发热：淋巴瘤、肝癌、白血病、鼻咽癌、肾癌、大肠癌、恶性组织细胞病等均可以引起发热。当肿瘤细胞坏死、浸润或释放出肿瘤坏死因子(TNF)作用机体都可以引起发热。淋巴瘤病人除发热外还有淋巴结肿大，肝脾肿大。30％白血病病人最初发病时以发热就诊。 3．免疫、结缔组织疾病：主要有系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、风湿热、血管炎等。红斑狼疮好发于女性，有皮肤红斑，肾脏损害等表现。 4．药物热：长期用抗生素、磺胺药、异烟肼等均可以引起发热。停药后体温一般在2天内恢复正常。 5．吸收热：手术、烧伤、出血和外伤后短期内的发热是由于无菌坏死物质作用于机体引起发热，而不是由于感染。 6．少见发热：伪装热、中暑、中毒等。 7．生理性发热：如月经期、妊娠期等。 发热的原因很复杂，有时候一时难以明确，只有依靠详细病史，仔细的体格检查，实验室及影像学检查，综合分析才能明确诊断。

不明原因发热的临床思维

不明原因发热的临床思维 对于发热持续3周以上，体温在38.5℃以上，经详细询问病史、体格检查和常规实验室检查仍不能明确诊断的不明原因发热患者，全科医生在临床中应该考虑哪些因素，如何抓住临床表现、体格检查和初步实验室检查中某一有意义的特征点，直接切入病因正题，开展相关检查并制订治疗方案，是非常关键的。本期“全科思维训练营”从一例因“间断发热伴全身疼痛1个月余”就诊的淋巴瘤患者临床诊治过程出发，详细讲解全科医生在处理不明原因发热患者时应该具备的全科医学临床思维。 病情简介 患者女性，63岁，主因“间断发热伴全身疼痛1个月余”就诊。患者1个月来间断发热，无一定规律，约3~5天发热一次，最高38.8℃。无咳嗽、咳痰、胸痛，发热持续半天或1天，体温可自行降至正常。伴全身疼痛，右腹部持续钝痛，乏力，自服“去痛片”可使疼痛稍缓解。 诊断 1、补充病史和查体能提供哪些信息？ 补充病史：高血压病史6年，每日口服苯磺酸氨氯地平5mg，血压控制尚可。高脂血症6年。无肝炎、结核病史及其密切接触史，无外伤史，无血制品输注史。有高血压家族史、肿瘤家族史。其父亲、弟弟、姐姐均死于肿瘤。 查体：体温37.4℃，呼吸18次/分，血压130/80mmHg。神清，精神可，双肺呼吸音清，心界不大，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛，肝脾未及。双侧下肢有轻度可凹性水肿，以右下肢为著。 辅助检查：白细胞9.0×109/L，中性粒细胞百分比63.2%，血红蛋白119g/L，血小板469×109/L。超敏C反应蛋白（hsCRP）60.2mg/L，红细胞沉降率（ESR）65mm/第1小时。免疫八项阴性。超声心动图及胸部正侧位片未见明显异常。D-二聚体1679ng/ml。神经元特异性烯醇化酶（NSE）42.15ng/ml，其他肿瘤标志物正常。乙型及丙型肝炎、结核检测指标均正常。腹部超声检查示下腔静脉周围实性占位病变，腹腔淋巴结肿大，右肾积水，右输尿管上段扩张。肝内胆管轻度扩张。 知识点 感染性发热的特点

不明原因发热的鉴别诊断

不明原因发热的鉴别诊断 发热是十分常见的临床症状，在内科和感染科工作中几乎每天都会遇到因发热而就医的患者。其病因众多，涉及临床各科。尽管现代医学的诊断技术已相当先进，但不明原因发热（FUO）的鉴别诊断，乃是临床工作者十分棘手的一大难题。去年11月木易杨主任曾做过一期 FUO专题讨论，对发热的定义、病因、诊断、处理都做过较详细的介绍和讨论，大家一定从中学到了很多东西。但是，发热是一个非常复杂的临床现象，远非一次讨论能解决所有问题。因此，感染相关疾病组将FUO作为本月讨论的主题，立足于“鉴别诊断思路”这个主线，借本版与各位战友共同探讨临床中这个常见的表象的病因、诊断、治疗以及一些典型病例的分析。以求开拓对FUO的诊断思路。 发热诊断流程图.jpg (39.95 KB)

发热定义 健康人的正常体温是在19世纪确定的。Carl Reinhoid August Wunderlich对25000人进行了近100万次的腋温测量，平均体温为37.0℃，波动范围是36.2～37.2 ℃。早晨6点 最低，下午4～6点最高。 一般认为，口温高于37.3℃，肛温高于37.6℃，或一日体温变动超过1.2℃即为发热。 发热的机理 现已证实，人体的体温调节中枢在下丘脑。下丘脑的前部和视前区一带存在着密集的温觉感受器和少数冷觉感受器，产热和散热反应均可由刺激这一部位而引起（下丘脑前部不是散热中枢）；而下丘脑后部可能是对神经“情报”加以整合处理的部位（并非产热中枢）。人体的体温调节中枢通过神经、体液因素调节产热和散热两个过程，以维持体温的动态平衡。安静时产热的主要场所是骨骼肌和肝脏，在运动或疾病伴有发热时，骨骼肌更是产热的主要场所；人体主要的散热部位是皮肤，约90%的热量通过辐射、传导、对流和蒸发等方式散失。如果这些部位由于各种因素造成功能障碍，即可导致发热。例如：甲状腺功能亢进、剧烈运动、惊厥或癫痫持续状态等，可导致产热过多，而广泛的皮肤病变、充血性心力衰竭等可导致散热障碍。除这些情况外，人体的大部分发热均可能与致热原作用于体温 调节中枢有关。 致热原（pyrogene，希腊语pye是“火”的意思）是一类能引起恒温动物体温异常升高的物质的总称，微量即可引起发热。外源性致热原（如病毒、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、细菌及其毒素、真菌、原虫、抗原—抗体复合物、致热类固醇（如尿睾酮）、尿酸结晶等）绝大部分不能通过血—脑屏障，主要通过宿主细胞（主要为大单核细胞和巨噬细胞）产生的所谓内源性致热原（如IL-1、IL-6、IFN-α、IFN-β、TNF等）作用于体温调节中枢而引起发热。但也有例外：LPS既可直接作用于下丘脑，又能促使宿主细胞合成各 种内源性致热原。 由此可见，发热的病因是十分复杂多样的。发热的目的是增加炎性反应、抑制细菌生长、创造一个不利于感染或其他疾病发生的病理生理环境。 发热可作为临床上许多类疾病的共同表现之一，也是感染性疾病诊断中一个常见的难题。 李瑾和王威威成为了好友 不明原因发热的原因 从诊断学角度临床上将发热分为4类：即感染、恶性疾病、结缔组织病和炎症性血管疾病及其他疾病。 一、FUO中的感染原因 （一）细菌导致的（局限性）炎症 1.脓肿

小儿发热的诊断思路

三、小儿发热的诊断思路 （一）短期发热 1.病史要点首先考虑急性感染性疾病，注意各器官感染的症状询问，特别是呼吸道、消化道的症状。发热时的体温波动特点，退热药物的应用情况。特别注意以下几点： （1）发热的伴随症状，如咳嗽，腹泻，腹痛，呕吐，尿急，尿频，头痛、惊厥等。 （2）是否出现皮疹，以及皮疹特点。 （3）发热时的精神、食欲等全身情况。 （4）传染病接触史，流行病学史。 2.体格检查全面、细致查体，注意查找感染部位，如有无皮疹，浅表淋巴结肿大，扁桃体肿大、咽部充血、肺部啰音，有无肝脾肿大，颈部抵抗等。 3.辅助检查 （1）三常规：均应做血常规检查，细菌性感染时血WBC计数的临界阈值为＜5×109/L或＞（）×109/L；中性粒细胞绝对计数在甄别细菌感染与病毒感染中有诊断价值，其临界阈值分别为×109/L~×109/L。小儿的泌尿系感染症状不典型，常以发热为突出症状，故发热超过3天应做尿常规检查，必要时检查粪便常规。（2）C反应蛋白（CRP）：CRP明显升高提示细菌感染。 （3）。 （4）降钙素原（PCT）：对于3个月以上患儿的全身炎症反应综合征和脑膜炎时，PCT 的判断价值优于CRP和血WBC计数；在发热起病12小时内预测细菌感染，PCT 优于CRP。PCT是鉴别病毒感染和细菌感染的理想指标，细菌感染时PCT升高，临界值为2μg/L。 （5）腰椎穿刺：怀疑颅内感染时应该选择腰椎穿刺；当新生儿、1~3个月婴儿一般情况不佳，或1~3个月婴幼儿WBC＜5×109/L，或＞15×109/L时也应考虑腰椎穿刺。尽量争取在抗生素使用之前。 （6）其他检查：根据病情选择胸部X片、血沉、血尿及粪培养等。 （二）长期发热 1.全面了解病史 2.全面详细的体格检查 （1）不可放过身体的任何一个部位，不能放过任何可疑体征。 （2）对一些特殊体征需要引起特别重视：如皮疹、出血点，淋巴结肝脾肿大，关节肿大、畸形、功能障碍，局部隆起、肿块，新出现的心脏杂音，肺部啰音，局部叩痛等。 （3）某些容易被忽视的部位，比如口腔、咽喉、甲状腺、指端、外生殖器等。 3.辅助检查 临床上的检查项目繁多，应根据初步诊断有目的的选择检查手段。应首先检查血、尿、粪便常规及胸片、B超、血沉。 （1）@ （2）感染性疾病：可根据情况选择血、中段尿、粪便或痰液等进行病原体培养；病原特异性抗体，PPD试验、C反应蛋白；咽拭子、痰、尿、粪便涂片找真菌；痰、粪便找寄生虫卵；寄生虫抗原体检测，影像学检查找感染病灶等。 （3）风湿结缔组织疾病：自身免疫抗体、类风湿因子；蛋白电泳、免疫球蛋白

病例讨论不明原因发热

姓名李某某性别男年龄34岁职业*** 籍贯江苏 住院号7040198 入院日期：2007年4月10日 主诉：反复发热20天，双下肢皮疹3天 现病史：入院前20天受凉后出现发热，咽部不适感，体温最高达40.3℃，以午后及夜间为甚，伴头晕，无咳嗽、咯痰及潮热、盗汗，不伴恶心、呕吐及腹痛腹泻，无尿频尿痛，无全身关节疼痛，不伴胸痛及牙龈出血，在当地医务所予以“扑热息痛”等药物口服后汗出体温下降，未作特殊检查，后上述症状反复，体温波动在38.3－40℃之间，院外曾用柴胡针、先锋Ⅴ、口服中西药（具体用量不详）等。5天前在隆昌县人民医院住院治疗，查各项生化指标均正常，B超正常，3天前服中药后出现双下肢散在皮疹，压之褪色，无搔痒。发病以 来体重下降5斤左右。 既往史及其他：“乙肝”及献血史，平素易感冒发热，从事缉毒工作，无冶游史，无吸毒史，母亲死于“腰椎结核？”，父亲死于“胰腺癌”。 查体：T 37.2 P 94次/分R 20次/分BP 120/80mmHg 神清，体瘦，步入病房，自动体位，舌质红，苔白厚腻，脉滑数。巩膜无黄染，浅表淋巴结不大，咽部充血，左侧咽部隐窝可见一处白色溃疡面，扁桃体不大，颈软，气管居中，甲状腺不大，心肺（－），腹部无压痛，肝脾不大，双肾区无叩痛，双下肢可见散在红色皮疹，无触痛及搔痒，双下肢不肿， 神经系统检查阴性。 辅助检查： 4月10日血常规WBC 11.05×109/L ，N70.74%, Hb132g/L , PLT 171×109/L 4月10日肝功、肾功、电解质、心肌酶、免疫球蛋白，C3,C4 正常，乙肝“小三阳” ， 二便常规均正常， 4月11日抗O、类风湿因子均阴性，SR 23mm/h 4月11日自身抗体谱均阴性； 4月11日疟原虫阴性 4月11日丙肝抗体、HIV抗体、梅毒抗体均阴性 4月10日X片、心电图均正常 4月11日腹部B超未见异常 4月12日颅脑及胸部CT未见明显异常 4月13日血常规WBC 8.79×109/L, N72.14%, Hb120g/L, PLT 124×109/L 4月13日血培养：阴性 4月17日血常规WBC 6.70×109/L, N67.64%,HB 114g/L,PLT 178×109/L 4月17日全身骨扫描：全身骨显像未见异常 4月18日颈部腋窝腹股沟浅表淋巴结B超阴性 4月19日骨髓穿刺“感染骨髓炎？” （骨髓有核细胞增生活跃，粒：红=3.2：1，粒系增生明显，占66%，分叶核比例略高，部分细胞浆内颗粒粗大呈紫黑色，偶见细小空泡，红系增生占20%，晚红比例略低，成熟红细胞基本正常，淋巴、单核系统大致正常，浆细胞易见，巨核细胞与血小板易见，未见特殊细胞。） 骨髓培养：七天无细菌生长 4月23日结核抗体：阳性（金标法，上海奥普公司试剂盒）

发热待查诊疗常规

发热待查的诊疗常规 一、概述： 1、发热的定义： 发热（fever,pyrexia）：是指病理性体温升高，使人体对于致病因子的一种全身性反应。当晨起休息时体温超过正常体温范围或一日之间体温相差在1℃以上时称为发热。正常人体温范围：口腔温度（舌下测量）36.3~37.21℃，直肠温度（肛门测量）36.5~37.71℃，腋下温度（腋窝测量）36.0~37.01℃。 2、发热待查的定义：发热待查又称未明热或不明原因发热（Fever of Unknown Origin，FUO)。（1）.发热持续2~3周以上;（2）.体温数次超过38.3；（3）.经完整的病史询问、体检和常规实验室检查不能确诊（1周内）。 3、国外对特殊人群FUO的定义： （1）、HIV抗体阳性病人：体温大于38.3℃超过4周，其中住院病人热程超过3天仍不能明确病因者。 （2）、颗粒细胞缺乏者：外周血有核细胞计数小于500×106 /L,体温大于38.3℃超过3天且培养阴性2天以上。 （3）、老年患者：除病者为老年人外，其他标准同经典FUO。 （4）、住院病人：因非感染性疾病入院的病人发热大于3天病因不能明确者。 儿童FUO的诊断标准仍不统一。目前，国内经典的FUO定义仍是最为适用的 二、发热的机制

三、发热的病因（原因）： 根据致病原因不同可分为两大类：感染性疾病和非感染性疾病。 1、感染性疾病：包括病毒、细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌、原虫等病原微生物感染。 2、非感染性疾病： （1）肿瘤性疾病：血液系统肿瘤如：恶性组织细胞病、恶性淋巴瘤、白血病、多发性骨髓瘤等；实体性肿瘤如：原发性肝癌、肺癌、肾癌、结肠癌、胃癌、胰腺癌等。 （2）血管-结缔组织疾病：常见的如：系统性红斑狼疮、成人Still病、类风湿性关节炎、风湿热、混合性结缔组织病；少见的有：皮肌炎、结节性多动脉炎、变应性肉芽肿性血管炎、Wegener 肉芽肿等。 （3）其他疾病：如药物热、脱水热、各种坏死组织吸收热、中暑、功能热、伪热等。 四、发热待查的诊断思路和步骤： （一）、判断有无发热： 1、当口温超过37.3℃、肛温超过37.7℃、腋温超过37℃以上，且除外生理因素和测量方法误差时即可诊断发热。 2、生理性体温升高的常见原因： ①进食：可升高体温0.2~0.7℃；②运动：剧烈运动可升高体温1.5℃；③妊娠：妊娠前三月，可有持续低热；④月经：经前低热；⑤高温环境；⑥生理性应激：心情紧张、焦虑等。 ⑦原发性体温升高：原因不明，多见于女性。 （二）、鉴别器质性与功能性发热： 1、器质性发热：存在病理因素，主要是由于致热原间接或直接作用于下丘脑体温调节中枢，使体温调节中枢的体温调定点水平升高，导致机体产热增加，而散热不能相应地随之增加或散热减少，体温升高。 特点是：体温一般较高，≥38℃，常伴有相应的组织器官病变、损伤的临床表现和实验室检查的异常。 2、功能性发热：主要是由自主神经功能紊乱，影响正常的体温调节过程，是产热大于散热，体温升高。 特点是：多为低热，很少超过38℃，常伴由自主神经功能失调的其他表现。除排卵后低热、妊娠期低热以及在高温环境引起的生理性低热外，常见的功能性低热有： （1）原发性低热：由于自主神经功能紊乱所致的体温调节障碍或体质异常；低热可持续数

不明原因发热诊断思维方法

不明原因发热诊断思维方法 目前不明原因发热(fever of unknown origin，FUO)的诊断主要是采用 Petersdorf 的标准，即同时满足发热病程≥3 周、体温多次≥38．3℃、经 1 周详细检查仍未明确诊断3 个条件才能诊断。此概念的优点主要是剔除了病因较明确、诊断较容易的一些发热，专指临床上较常见且真正难诊断的患者。对于 FUO 患者，正确的思维方法对明确诊断和找到病因十分重要。有学者曾指出，People talk about technical errors in med-icine，but no one talks about thinking errors;哲学家柏拉图也曾说过，思维的危机决定了一个人一生的危机。据此，本文将对 FUO 的诊断思维方法进行阐述 1.思维方式 思维方式是人们大脑活动的内在程式，其对人们的言行起决定性作用，什么样的思维决定一个人采取什么样的行动。思维方式主要有横向思维(lateralthinking)和纵向思维(vertical thinking)等方法。横向思维是指思维有其横向、往宽处发展的特点，此种人思维面一般较为开阔，且善于举一反三。有一个形象的比喻，横向思维就像河流，遇宽广处，很自然的蔓延开来，但欠缺的是深度不够。横向思维依靠横向的、发散的思维理论依据，训练了人们的创造性、革新性。纵向思维遵循一条最明显的思维路线，即直上直下地思考。纵向思维者对局势采取最理智的态度，从假设“一前提”“一概念”开始，进而依靠逻辑认真解决，直至获得问题答案。横向思维者是对问题本身提出问题、重构问题，倾向于探求观察事物的所有不同方法，而不是接受最有希望的方法，并按照去做。而纵向思维采用线性思考或垂直思考，主要依靠逻辑思维的理论依据，训练了人们思维的严密性。 2.诊断思维模式 在 FUO 的诊断过程中，常用的思维方法也是这两种:特征思维法(纵向思维)和概率思维法(横向思维)，二者往往结合使用，这与日常生活中辨别方向的思维方式异曲同工。众所周知，北极星属于小熊星座，是北方天空的标志，是夜空能看到的亮度和位置较稳定的恒星，千百年来地球上的人们靠其星光来辨别方向和导航，北极星有着引领我们到达目标的意义，迷路的人们都会抬头寻找北极星。那么，如何寻找北极星呢? 第一种方法，假如你是幸运的，抬头一望，恰好是北方，发现了北极星最近的“标志物”———北斗七星，通过斗口的两颗星连线，朝斗口方向延长约 5 倍远就是北极星。这是一种纵向思维的方法，发现北斗七星，引申过去，就找到北极星。在FUO 的诊断过程中，对于一些有明确诊断特征或潜在诊断价值线索(potential di-agnostic clues，PDCs)的患者(就像北斗七星)，采用特征思维法(纵向思维)进行针对性的检查，迅速明确诊断(找到北极星)。 第二种方法，假如你不够幸运，抬头一望，满天星斗，不辨东西。那首先分清东南西北，可参考树干年轮等定向法(树木的生长方向多指向南方)，先找到北方，确定大体方向，搜寻北斗七星，这是横向思维的方法;继而回到纵向思维，直达北极星。在 FUO 的诊断过程中，对于无明确诊断特征或诊断线索的患者，采用概率思维法即横向思维，先确定诊断

PDCA管理模式在不明原因发热病因诊断中的探索性应用

PDCA管理模式在不明原因发热病因诊断中的探索性应用 目的：探讨将PDCA管理模式应用于不明原因发热（fever of unknown origin，FUO）诊断中，以提高FUO的诊治水平。方法：通过在FUO临床实践中应用PDCA管理环，提高FUO诊治行为的计划性，提高FUO病因诊断的能力。结果：应用PDCA管理模式，可以规范FUO的诊治，提高FUO临床诊治水平。结论：PDCA管理模式在FUO中应用，促进了FUO病因诊断的能力提高，促进了治愈率的提高。 标签：PDCA循环；发热待查；诊断；应用 【Abstract】Objective：To investigate if the plan-do-check action cycle（PDCA）management model can be used to analysis for fever of unknown origin（FUO）so as to improve the diagnostic level of FUO.Method：Using PDCA circulatory management to understand the causes of FUO.It was improved capacity of diagnosis and treatment planning in fever of unknown origin，and pathogeny of fever of unknown origin was improved. Result：FUO were studied and diagnosed after the implementation of PDCA circulatory management.Conclusion：Application of PDCA cycle theory in diagnosis of FUO will be beneficial to raising diagnostic level and the cure rate of FUO. 【Key words】Plan-do-check action cycle management model；Fever of unknown origin；Diagnose；Application 发热既是临床症状，又是临床体征；即可能是感染导致，也可能是非感染导致；即可能是普通感染，也可能是传染病。但传染病几乎均以发热作为主要（或重要）表现。SARS后，从发热疾病中筛查传染病是卫生主管部门控制传染病传播的主要手段之一。国家卫生和计划生育委员会（原卫生部）于2004年发布了《卫生部关于二级以上综合医院感染性疾病科建设的通知》《二级以上综合医院感染性疾病科工作制度和工作人员职责》《感染性疾病患者就诊流程》[1-3]，以规范发热疾病的诊治。但是，对不明原因发热（fever of unknown origin，FUO）存在管理盲区。FUO是发热持续3周以上，体温数次高于38.3 ℃，经详细询问病史、体检和实验室检查仍不能明确诊断者[4]。为提高FUO的诊治水平，笔者探索性将PDCA管理模式应用于FUO病因诊断中，取得了较好的效果。 1 FUO病因诊断的重要性 FUO患者均经历了较长时间的、不同级别医疗机构的诊治，患者有迫切明确病因的希望；患者长期存在发热，提示存在器质性病变，需要认真对待；对医务人员提出了较高的临床技能要求和管理诊疗过程的能力。FUO不但对医师是一个挑战，对患者及其家属的心理也是一个挑战，不懈的坚持，多学科的协作与配合，当机立断的恰当措施，仍是诊断FUO的主要策略[5]。在多学科协作和配合过程中，管理决策将发挥重要作用。

发热病因的临床诊断思路

发热病因的临床诊断思路 当由于致热原的作用使体温调定点上移而引起调节性体温升高（超过0.5℃）时，就称之为发热。正常成人体温维持在37℃左右，一昼夜上下波动不超过1℃。 发热的发病机制是指来自体内外的发热激活物作用于产内生致热原（EP）细胞，引起EP的产生和释放，EP再经血液循环到达颅内，在视前区下丘脑前部（POAH）或终板血管器（OVLT）附近，引起中枢发热介质的释放，后者相继作用于相应的神经元，使调定点上移。运动神经兴奋引起骨骼肌紧张、寒战使产热增加，交感神经兴奋引起皮肤血管收缩使散热减少，从而导致体温升高。 发热的病因复杂多样，包括了感染性疾病、血液病、自身免疫疾病、药物热、实体肿瘤、甲状腺机能亢进、内脏血管梗塞及组织坏死等。临床诊断病因一般可以从感染、非感染两方面考虑： 一、感染引起的发热:长期以来一直是引起ＦＵＯ最主要的病因,以细菌引起的占多数,病毒次之。 1. 细菌性感染： 1）肺炎：可有咳嗽、咳痰、咯血、胸痛等，且多有血象高，X片炎症等特征性表现。纤支镜检查、细胞学检查有助于鉴别。 2）伤寒：长期发热而白细胞计数正常或减低,特别是夏秋季节发热、脾大伴肝功能异常和腹泻、腹胀者应多次作血培养检查,如血、骨髓、粪便分离到伤寒杆菌可确诊伤寒。病程中动态观察肥达反应的“O”抗体和“H”抗体的凝集效价,恢复期有4 倍以上升高者有辅助诊断意义；喹诺酮类首选。 3）感染性心内膜炎：典型者诊断多无困难。但对原无基础心脏病又无明显心脏杂音者诊断较为困难。临床上反复短期用抗生素,反复发热,用药后热退者应警惕本病的可能性。尤其应仔细听诊心脏有无杂音及杂音的动态变化,注意患者有无不能解释的进行性贫血、脾肿大、镜下血尿及淤点淤斑等栓塞现象。 4）腹腔脓肿：尤以肝脓肿和膈下脓肿最为多见。肝脓肿如脓肿位于深部,肝肿大不明显,局部体征轻微或缺如；而以FUO 为主要表现时,易误诊。患者多有血清碱性磷酸酶增高,肝酶异常和胆红素增高,仔细查体仍可发现肝区扣压痛。细菌性肝脓肿患者毒血症状重,多表现为寒战、弛张高热,肝区胀痛等,易并发中毒性休克。阿米巴肝脓肿以单发脓肿居多,毒血症较轻,穿刺抽出巧克力色脓液和EL ISA 法检测血清阿米巴抗体有助诊断。膈下脓肿往往继发于溃疡病或阑尾炎穿孔基础上或腹腔手术后,患者有高热等毒血症状,下胸或上腹部疼痛,可有胸腔积液或下叶肺不张等表现。 5）败血症；发热前常有寒战，中毒症状重；皮疹多见为出血性，呈淤点和瘀斑，病程持续而非一过性和间歇性；血常规示白细胞总数和中性粒细胞增高且伴嗜酸性粒细胞减少或消失；血培养阳性，合理抗生素治疗有效。 6）结核病：结核病一般起病缓慢,以长期低热为主,每于午后或傍晚开始低热,次晨体温可降至正常;可伴乏力、盗汗及消瘦等症状。或无明显不适,但体温不稳,常于活动后出现低热。部分患者可有间歇性高热,或病情进展时出现高热,呈稽留热或弛张热型。尽管患者高热,但一般情况相对良好,有别于一般细菌性感染或恶性病变发热患者的消耗和极度衰弱。患者周围血白细胞计数可正常,γ- 球蛋白比例增高,血沉常增快,结核菌素(PPD) 试验可呈强阳性反应。然而,PPD 试验阴性并不能排除结核,特别是血行播散性肺结核。 7）真菌感染：对于长期应用广谱抗生素或免疫抑制剂的患者若出现不明原因长期发热时尚应除外深部真菌病,如合并粘膜念珠菌病时更应注意检查心脏和肺部,根据相关临床症状采集痰、尿或血标本作真菌培养以助诊断。 2. 病毒性感染：EB 病毒和巨细胞病毒感染可作为FUO 的病因,诊断主要依据为分离到病毒,或血清学相应抗原或特异性IgM 抗体检测。AIDS 患者并发机会感染时也可表现为FUO ,重视病史并检测HIV 抗体有助诊断。 1)疱疹病毒感染：传染性单核细胞增多症，是由EB病毒（EBV/CMV感染）所引起的淋巴细胞增生性急性自限性传染病；发热伴颈部淋巴结肿大，原因不明考虑该病。皮疹、咽痛支持诊断，外周血异型淋巴细胞>10%初步诊断，开展特异性检查提