薛张纲：围术期液体治疗 20130125主编修订版
临床观察·围术期治疗PERIOPERATIVE TREATMENT
围麻醉手术期液体治疗
FLUID THERAPY 薛张纲：围麻醉手术期的液体治疗
PERIANESTHESIA FLUID THERAPY
复旦大学附属中山医院薛张纲责任编辑: 阿斯亚\ 摄影: 何林香
薛张纲
复旦大学附属中山医院
主任医师、教授、博士生导师
现任复旦大学上海医学院麻醉学系主任、复旦大学附属中山医院麻醉科主任、中山医院外科二部主任、中华医学会麻醉学分会副主任委员、中华医学会上海麻醉学分会委员兼秘书、《中华麻醉学杂志》编委和《临床麻醉学杂志》编委。长期从事临床麻醉及危重病人的复苏、抢救和治疗工作，并积累丰富临床经验。
围麻醉手术期液体治疗是维持病人生命体征稳定的重要环节，是手术病人治疗疾病的基础。围术期液体治疗的质量直接影响病人最终的治疗结果。《门诊》杂志特别邀请到复旦大学附属中山医院麻醉科的薛张纲教授，为我们分析围麻醉手术期液体治疗的现状并分享他的临床经验。
《门诊》：我们知道手术前，由于禁食禁水等因素，会导致病人体液的减少。请问围术期液体治疗的目的是什么？在麻醉期间（包括麻醉前和麻醉开始后）对体液的干预应采取怎样的原则？不同麻醉方式会对液体治疗策略造成怎样的影响？
薛张纲教授：围麻醉手术期液体治疗并不是为了输液而输液。只有病人液体量合适，才有适宜的心输出量；只有心输出量合适，才有适宜的组织灌注。因为组织灌注直接影响组织氧供，组织灌注良好，组织氧供充足，组织的营养代谢才有保障。所以临床上液体治疗的根本目的就是维持组织灌注，保证组织氧供。
液体治疗的主要原则为“量出为入”，也就是说，以病人的需求来决定补液量。
首先，病人个体差异大，对于不同个体，即使所患疾病相同、所处病程相同，所需液体量也可能不同。若病人年轻、心功能正常，围麻醉手术期液体治疗所使用的液体的种类、剂量及输液速度可较为宽松。若病人年龄较大并伴有冠心病，那么围麻醉手术期液体治疗就要精心调控：液体量不足，心脏前负荷下降，病人血压难以维持，可能导致冠状动脉灌注欠佳、氧供不足；此外，血容量不足反射性地引起病人心率增快，心肌氧耗增加，此时，病人心肌梗死、心功能不全的发生率大大增加。那么冠心病病人的液体量是不是越多越好呢？答案是否定的。液体量过多会增加心脏的前负荷，心室壁的张力增加，同样可减少冠脉血流、降低冠脉氧供，并使心肌的氧消耗增加。
其次，同样的外科手术，若采用不同的麻醉方式，液体的需要量也会有差异。如，单纯全身麻醉与硬膜外复合全身麻醉相比，液体需要量明显减少。
再次，不同的手术方式也影响病人的液体的需要量。相对来说，短时间、小创伤的手术
液体需要量较少；若手术时间长、病人出血量大、或者进行广泛淋巴结清扫，病人的液体需要量就大大增加。
因此，不同的个体、不同的麻醉方式和不同的手术方案，液体治疗的策略亦有所不同。
《门诊》：临床上, 对于病人体液治疗的判断有哪些重要的参考指标？目前最常用的围术期液体治疗监测方法有哪些？
薛张纲教授：有很多参考指标有助于指导液体治疗。但病人液体量是否足够，病人体内的液体总量是否过多，这些指标目前为止仍无法直接测定，因此临床工作中，只能通过一些间接的指标进行判断。目前临床上较为常用的判断液体治疗效果的标准是病人的液体量与心血管功能的匹配度。这种方法有很多优势：第一，它直观，病人的心血管功能可以通过血流动力学监测直接观察；第二，操作性强，目前有很多具体监测血流动力学的方法；第三，可动态监测，在治疗过程中可根据监测结果实时判断治疗效果。在这三点中，“可动态监测”是现有监测方法的最主要优点。通过动态监测，医生可根据一段时间内病人数据的改变来判断治疗的有效性。例如，输液后病人心输出量增加，说明液体治疗有效，且可以认为病人目前血容量可能仍不足，后继的液体治疗策略为继续补液。但继续补液后心输出量不再增加，血液动力学没有进一步改善，此时可认为病人的液体量基本充沛。充沛也可能是暂时的，因为一段时间后，液体量又会发生改变，因此需要继续监测、动态观察。
现有的监护仪功能日趋完善，除基本参数外（如心输出量），还可以监测其他特殊指标，如机械通气的病人，建议观察每搏变异指数（Stroke Volume Variation，SVV）和脉搏灌注变异指数（Pleth Variability Index，PVI）。监护仪通常有数个监测参数，这几个参数可共同用于判断分析病人的液体量和心血管功能的匹配度。
实验室监测指标如病人血乳酸水平、动脉血气分析等，与病人心输出量相结合分析，可判断手术过程中病人的氧供情况。若能够得到病人静脉血气分析结果，就能计算出病人的氧耗量，可判断机体氧供和氧耗是否平衡，再结合血乳酸的变化水平可辅助判断病人的液体治疗是否有效。
《门诊》：使用晶体液还是胶体液在学术界有过一定的讨论。请问对此您有何看法？
薛张纲教授：当病人存在明显血容量不足时，通常可选用胶体液扩容。因为胶体液扩充血容量的效能强，并且能在血液中保留较长时间，从而使扩容效果更为持久，有利于控制输液量、减少组织水肿。但若病人只是脱水而没有严重低血容量时，仅需要补充细胞外液或者功能性细胞外液，此时，建议使用晶体液以补充机体生理需要量。
除不同液体品种的治疗效果外，在进行液体治疗时，同时应充分考虑其副作用，扬长避短地提高液体治疗效率。不同个体对液体的代偿能力不同，特殊病人的液体选择更应慎重，如：严重肾功能不全者，原则上要避免使用胶体溶液；对于已存在高氯性酸中毒者，应尽可能减少生理盐水的使用量，可考虑使用氯离子水平较低的液体（如醋酸钠林格氏液）。
此外，在基本疗效没有明显差异的情况下，建议选择低价格的液体以降低医疗费用。
《门诊》：在进行液体治疗的过程中，是否有可能出现医源性的相关不良反应？如何确定液体治疗的终点？
薛张纲教授：医源性不良反应在液体治疗过程中是非常常见的。临床上，因为判断不准确，既有补液不足致病人组织灌注不足，又有输液过多引起的并发症。液体过多引起的并发症中最轻微的是组织水肿，最严重的是心衰，此时，病人可出现急性左心衰、肺水肿等临床表现。一般的胃肠道水肿、伤口水肿、组织愈合不良等副作用是否和液体治疗有关，目前尚无定论。通常，仅当病人出现严重并发症或者明显组织水肿时，才考虑和液体治疗相关。
对于麻醉医师来说，液体治疗的终点实际上是一个相对的、阶段性的目标，我们要根据病人的病情变化不断调整液体治疗策略。通常，危重病人早期以静脉输液为主，一旦病情出现转机，尤其当病人胃肠道功能逐步恢复时，应及时将胃肠外的液体治疗转变成胃肠内的液体治疗。及时调整策略使液体治疗更加安全、有效、合理。液体治疗的最终目标是让病人脱离静脉液体输注，而完全依靠口服液体恢复身体健康。
虽然大多病人的液体治疗终点不是很具体，但对于某些特殊病人来说，液体治疗的目标非常明确，例如脓毒血症病人（Sepsis）或者脓毒血症休克的病人（Septic Shock）的血压、心率、血红蛋白、中心静脉压、混合静脉血氧饱和度等指标在病人离开手术室的时候都要达到目标水平。普通病人的血红蛋白维持于80g/L以上即可，而脓毒血症休克的病人血红蛋白低限明显高于一般水平，为90-100 g/L。
另外有两点特别值得注意：第一，“病来如山倒，病去如抽丝”，治疗过程不能操之过急。同样1000 ml的液体，5分钟快速静脉滴注和1小时匀速静脉滴注的效果完全不同。因此，液体治疗不但要考虑液体用量，还要注意补液速度；第二，液体治疗除可解决容量问题，还可解决部分电解质与酸碱平衡失调问题。只要液体治疗得当，机体（肾脏和呼吸）可进行自我纠正从而自动调整酸碱平衡。
《门诊》：液体治疗实际上是最基本但也是最重要的治疗方法。那么对于一些特殊的病例，液体治疗方式又会有怎样的不同呢？
薛张纲教授：特殊病人的液体治疗策略与一般原则不同。如全肺切除的病人理应严格控制液体量，而肾移植病人，无疑应使用较大量的液体，一台肾移植手术术中通常须使用2000～3000 ml的液体，因为一旦肾脏功能恢复，大量的尿液排出，有利于新移植的肾脏正常工作。因此，对于特殊病例，液体治疗没有特定的规律可循，要根据具体病例特点而有所调整，为术后机体和器官的功能恢复奠定基础。
《门诊》：作为麻醉科医师，您认为围术期治疗目前最值得关注的问题有哪些？
薛张纲教授：围麻醉手术期治疗最重要的问题就是麻醉质量。“麻醉没有质量问题”的观点是错误的。麻醉质量的高低直接影响病人术后康复。首先，每一位麻醉医师都要树立麻醉质量和术后康复有直接关系的理念；其次，临床麻醉“三分操作，七分管理”，操作要精细恰当，管理要合理完善，操作是基本，而管理更加重要。最根本的原则还是“一切为了病人”，让病人通过医师的治疗获益。
液体疗法补液计算公式
一、先记住几个重要的公式: ⑴5% NaHCO3(ml)=(22 –测得的HCO3ˉ)* 0、5*1、7*体重(kg )(有写0、6) =(22 –测得的HCO3ˉ)*体重(kg )(5%SB 1ml=0、6mmol) 补碱的mmol数=(-BE)*0、3*W(kg)即5%SB(ml)=(-BE)*0、5*W(kg) 先给1/2量 估算法:暂按提高血浆HCO3ˉ5mmol/L,计算给5% SB 5ml/kg*次OR、11、2%乳酸钠3ml/kg。 ⑵25%盐酸精氨酸(ml)=［(测得HCO3ˉ-27)mmol/L］*0、5*0、84*W(kg) ⑶需补钾量(mmol)=(4-测得血钾) *体重(kg)*0、6 (1mmol K=0、8ml Inj、10%KCl) ⑷需补钠量(mmol)=(140-测得血钠) *体重(kg)*0、6(女性为0、5) ⑸需补水量(ml)=(测得血钠值-140)*体重*4(kg) ⑹ 二、需要注意与记住的问题 1、计算补液总量:轻度脱水:90-120ml/kg;中度脱水:120-150ml/kg;重度脱水:150- 180ml/kg、 2、补充低渗性脱水累积损失量:用2/3张的4:3:2液(4份盐:3份糖:2份碱) 3、补充等滲性脱水累积损失量、补充各种脱水继续损失量与生理需要量:用1/2张的3:2:1液(3份糖:2份盐:1份碱) 4、记住——盐:碱始终为2:1(这里“碱”指的就是1、4%S这样一来才与血浆中的钠氯之比相近,以免输注过多使血氯过高。糖为5%-10%的GS,盐为NS(0、9%NaCl),碱为5%NaHCO3(稀释为1、4%NaHCO3方法:5%碱量除以4,剩下的用糖补足。例如:100ml5%碱稀释为1、4%碱:100/4=25,100-25=75,即为25ml5%碱+75ml糖) 5、补钾:每100ml液体量中10%KCl总量不超过3ml,使钾浓度小于千分之三。 6、扩容:2:1等张含钠液(2份盐:1份碱)按20ml/kg计算,30分钟内滴完。 7、累积损失量在第一个8小时补足,为1/2总量。 三、液体疗法基本原则 “一、二、三、四” 一个计划一个24小时计划 二个步骤补充累积损失量,维持补液。 三个确定定量,定性,定速度与步骤。 四句话先快后慢,先盐后糖, 见尿补钾,随时调整。 三定原则“一”定补液量 轻30-50ml/kg 累积损失量脱水程度中50-100 ml/kg 重100-120ml/kg 继续损失量丢多少 补多少腹泻病10-40ml/kg/d 生理需要量基础代谢60-80ml/kg/day 三定原则“二”定液体性质 等渗:2 :3 :1溶液(1/2张) 累积损失量脱水性质低渗:4 :3 :2溶液(2/3张) 高渗:2 :6 :1溶液(1/3张)
13.(中文)2013欧洲麻醉学会(ESA)围手术期严重出血管理指南
ESA发布围术期严重出血管理指南 欧洲麻醉学会(ESA)近期发布了 “围手术期严重出血管理指南”，旨在对现有证据进行评估，为临床应 用提供建议。 欧洲麻醉学会（ESA）近期发布了“围术期严重出血管理指南”，旨在对现有证据进行评估，为临床应用提供参考，相关内容发表在2013年6月出版的《欧洲麻醉学杂志》（Eur Anaesthesiol）上。 过去20年间，关于围术期输血策略的研究证据显著增加。这些证据不仅反映了输血医学 的复杂性，也体现了输血替代方法的发展，以及建立在循证医学基础上围术期输血实践的巨大 进步。因此，迫切需要更新输血指南，以使医务工作者与时俱进地利用研究证据。 ESA指南工作组通过3种方法对已发表的相关文献进行检索。① 2010年12月，ESA指南工作组采用“麻醉”、“手术”、“出血”等术语对MEDLINE和荷兰医学文献数据库（Embase）近10年来发表的相关数据进行了检索。② 2011年5月至2012年5月，针对需要较多数据的 研究领域，对MEDLINE和Embase进行了更详细的检索。③对麻醉干预的系统综述进行了更广 泛的检索。共纳入2 686篇文献。采用评估、进展和评价分级系统（GRADE）制定了“围术期 严重出血管理指南”。 该指南旨在对现有证据进行评估，为临床应用提供建议，指导临床医师采用安全、具成 本效益的策略，最大限度减少围术期严重出血及保存血液。该指南的主要内容包括：通过了解 患者情况和实验室检查，鉴别围术期出血风险增加的患者；采取策略，纠正术前贫血及微循环 和大循环（macrocirculation）失衡，优化患者对出血的耐受程度；采取恰当的促凝干预策略，以减少出血量，降低发病率和死亡率，减少医疗费用。该指南主要就以下方面提出了建议： 凝血状况评估 该指南建议，在进行手术或有创操作之前，使用结构化的患者访视法或问卷法了解患者 的出血史、家族出血史及详细用药史（1C）。 该指南建议，对于择期手术，与进行常规凝血试验[活化部分凝血活酶时间（APTT）、凝 血酶原时间（PT）和血小板计数]相比，通过标准化调查问卷了解患者的出血史和用药史更可 取（1C）。
外科围手术期抗生素应用原则(完整资料).doc
【最新整理，下载后即可编辑】 外科围手术期抗菌药物预防应用规范(转载) 1.围手术期预防用抗菌药物的目的 围手术期预防用抗菌药物主要是为了预防手术部位感染，包括发生在切口、手术深部器官和腔隙的感染。 预防用药应保证手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度。 2.围手术期预防用抗菌药物范围 2.1 清洁手术 2.1.1清洁手术通常不需要预防使用抗菌药物，主要应加强消毒灭菌和无菌操作。I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%；其中，腹股沟疝修补术（包括补片修补术）、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、关节镜检查手术、颈动脉内膜剥脱手术、颅骨肿物切除手术和经血管途径介入诊断手术患者原则上不预防使用抗菌药物。 2.1.2 清洁手术仅在下列情况时可考虑预防应用抗菌药物：（1）手术范围大、时间长（超过3小时）、污染机会增加。（2）手术涉及重要脏器，一旦发生感染会造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术、眼内手术等。 （3）异物植入手术，如人工心脏瓣膜植入、永久性心脏起搏器放置、人工关节置换等。 （4）年龄大于70岁。 （5）糖尿病控制不佳。 （6）恶性肿瘤放、化疗中。 （7）免疫缺陷或营养不良。 2.2 清洁-污染手术、污染手术
清洁-污染手术，可以根据实际情况决定是否需要预防用药。污染手术需要预防性应用抗菌药物。 2.3 术前已经存在细菌性感染的手术 术前已经存在细菌性感染的手术，如腹腔脏器穿孔腹膜炎、脓肿切开引流术、气性坏疽截肢术等，属于抗菌药物治疗性应用，不属预防应用范畴。 3.围手术期预防用抗菌药物的基本原则 3.1 种类：应选用杀菌剂，不宜选用抑菌剂。 3.2 剂量：应给足剂量，静脉快速滴入；药物溶媒量100～150ml （成人）为宜，不宜用大量液体长时间慢速滴入。 3.3 给药时间：应在切皮前0.5-2小时（参考抗菌药物的达峰时间 和半衰期）给药，剖宫产术应在结扎脐带后给药。 3.4给药地点：手术室 4.围手术期预防应用抗菌药物选药依据 4.1 针对手术部位正常菌群的成员。 4.2 既往该部位感染细菌的种类及其抗菌药物耐药性。 4.3 参考抗菌药物药效及药代动力学参数。 4.4 预防性使用选用的抗菌药物必须是疗效确切、安全、使用方 便及价格相对较低的品种. 5.各类手术预防应用抗菌药物的选择基本原则 5.1 颈部外科（含甲状腺）手术、乳腺手术、腹外疝手术、一般 骨科手术、剖宫产手术应选用第一代头孢菌素。 5.2 周围血管外科手术、胃十二指肠手术、心脏大血管手术：应 选用第一、二代头孢菌素。 5.3 颅脑手术、胸外科手术(食管、肺) 、应用人工植入物的骨科 手术(骨折内固定术、脊柱融合术、关节置换术)：应选用第 一、二代头孢菌素；头孢曲松。
围手术期液体治疗
围手术期液体治疗 华中科技大学同济医学院附属协和医院姚尚龙 液体治疗是麻醉医师临床工作中最主要的内容之一，也是全部临床工作的重点之一。输液的种类、量和速度因患者的身体状况、所患疾病以及体内水、电解质的平衡状态不同而千变万化。液体治疗的主要目的是维持机体有效循环血容量，保证组织、器官必需的氧供，维持机体水、电解质和酸碱代谢的平衡和作为多数临床治疗用药的载体。上世纪70年代以前，对液体治疗的观点比较保守，基本上倾向于采取限制性策略。在随后的三十多年中，有关液体治疗的新观点和新方法层出不穷，其中有些观点甚至尖锐对立，引起了很大的争论。但是，即便是在激烈的争论中，学者们还是对一些基本问题有着近平共同的认识。 1.体液、电解质生理 1.1正常体液分布 人体含水量随性别、年龄及脂肪分布的不同而略有差异。一般成年男性身体含水量约占体重的60％，女性为50％。婴儿体内含水量较多，约占体重的70～80％。体内水分可分为细胞内液和细胞外液。细胞外液又可分为血浆和组织间液。其中组织间液中可与血浆交换的部分称为功能性细胞外液，功能性细胞外液对体液平衡具有重要作用。 1.2电解质 对机体生命活动起重要作用的电解质主要包括钠、钾、钙、镁以及氯离子。在生理情况下，机体有着精确的调节机制来保持各部分体液成分内电解质含量的稳定。在细胞外液中，最主要的阳离子是Na+，最主要的阴离子是C1-，二者的生理浓度分别是(135～145)mmol／L和(96～106)mmol ／L。它们对于维持细胞外液中的渗透压是至关重要的，二者约占血浆总渗透压(280-320mOsm／L)的(77～90)％;而细胞内液中最主要的阳离子是K+，最主要的阴离子是HPO42-和蛋白质;Ca+和Mg2+在体内的含量相对较少，大部分存在于骨组织中，体液中的浓度很低。但是他们具有很重要的生理功能，对于神经电活动的形成和传导、肌肉收缩、酶活性等基本生理功能的维持起着十分关键的作用。 体液和电解质的平衡和调节总是相互伴随、相辅相成的，机体通过四种方式来调节体液和电解质在体内各生理间隙的移动，包括渗透作用(osmosis)、扩散或弥散(diffusion)、主动转运(activetranspt)和过滤(filtration)。 2．输液时的血浆容量扩张(PVE)动力学 理论上，静脉输液后，一部分液体滞留于血管内成为有效循环血容量，而另一部分则将进入组织间隙甚至细胞内。不同成分的液体静脉输入后，其在机体各个生理腔隙之间的分配也各不相同，甚至差别甚大。而在临床液体治疗过程中，我们常常感兴趣的是静脉输入的液体有多少能够留在血管内，成为补充机体所需的有效循环血容量。液体在机体内各生理腔隙之间的分配决定于Starling 平衡：即QkA[(Pc-Pi)+σ(Iii-IIc)](Q：液体转移量;k：毛细血管滤过系数：A：毛细血管横截面积：Pc：毛细血管静水压;Pi：组织间隙静水压;巧：反应系数;IIi：组织间隙胶体渗透压：IIc：毛细血管胶体渗透压)。由于白蛋白不能向水和电解质一样自由通过毛细血管(其反射系数为1.0)，再加上毛细血管总横截面积很大，因此，尽管白蛋白在生理情况下提供的渗透压在血浆总渗透压中所占的比例很小(不到0.5％)，但它在维持体液平衡方面起着非常显著的作用。同时，Starling平衡还可以很好的解释在大量输入晶体液后组织水肿发生的原因：系大量的晶体液使nc明显降低所致。 2.1血浆容量扩张(PVE)的静态动力学 下面的公式可以用来预计静脉输液后血浆容量扩张的静态效应：PVE输入容量×(PV／VD)(PV：血浆容量;VD：液体的分布容积)。对一个体重为70公斤的人来说，其体液容积按体重的60％计算，约为42,000ml，而血浆容量大约是3000毫升。静脉输入不含电解质的溶液时(如5％的葡萄糖溶液)，它的分布容积就是体液容积(体重的60％，约42,000m1)。因此，静脉输入500毫升5％葡萄糖溶液
围手术期补液
围术期液体治疗 华中科技大学同济医学院附属协和医院姚尚龙 液体治疗是麻醉医师临床工作中最主要的内容之一，也是全部临床工作的重点之一。输液的种类、量和速度因患者的身体状况、所患疾病以及体内水、电解质的平衡状态不同而千变万化。液体治疗的主要目的是维持机体有效循环血容量，保证组织、器官必需的氧供，维持机体水、电解质和酸碱代谢的平衡和作为多数临床治疗用药的载体。上世纪70年代以前，对液体治疗的观点比较保守，基本上倾向于采取限制性策略。在随后的三十多年中，有关液体治疗的新观点和新方法层出不穷，其中有些观点甚至尖锐对立，引起了很大的争论。但是，即便是在激烈的争论中，学者们还是对一些基本问题有着近平共同的认识。 1.体液、电解质生理 1.1正常体液分布 人体含水量随性别、年龄及脂肪分布的不同而略有差异。一般成年男性身体含水量约占体重的60％，女性为50％。婴儿体内含水量较多，约占体重的70～80％。体内水分可分为细胞内液和细胞外液。细胞外液又可分为血浆和组织间液。其中组织间液中可与血浆交换的部分称为功能性细胞外液，功能性细胞外液对体液平衡具有重要作用。 1.2电解质 对机体生命活动起重要作用的电解质主要包括钠、钾、钙、镁以及氯离子。在生理情况下，机体有着精确的调节机制来保持各部分体液成分内电解质含量的稳定。在细胞外液中，最主要的阳离子是Na+，最主要的阴离子是C1-，二者的生理浓度分别是(135～145)mmol／L和(96～106)mmol／L。它们对于维持细胞外液中的渗透压是至关重要的，二者约占血浆总渗透压(280-320mOsm／L)的(77～90)％;而细胞内液中最主要的阳离子是K+，最主要的阴离子是HPO42-和蛋白质;Ca+和Mg2+在体内的含量相对较少，大部分存在于骨组织中，体液中的浓度很低。但是他们具有很重要的生理功能，对于神经电活动的形成和传导、肌肉收缩、酶活性等基本生理功能的维持起着十分关键的作用。 体液和电解质的平衡和调节总是相互伴随、相辅相成的，机体通过四种方式来调节体液和电解质在体内各生理间隙的移动，包括渗透作用(osmosis)、扩散或弥散(diffusion)、主动转运(activetranspt)和过滤(filtration)。 2．输液时的血浆容量扩张(PVE)动力学 理论上，静脉输液后，一部分液体滞留于血管内成为有效循环血容量，而另一部分则将进入组织间隙甚至细胞内。不同成分的液体静脉输入后，其在机体各个生理腔隙之间的分配也各不相同，甚至差别甚大。而在临床液体治疗过程中，我们常常感兴趣的是静脉输入的液体有多少能够留在血管内，成为补充机体所需的有效循环血容量。液体在机体内各生理腔隙之间的分配决定于Starling平衡：即QkA[(Pc-Pi)+σ(Iii-IIc)](Q：液体转移量;k：毛细血管滤过系数：A：毛细血管横截面积：Pc：毛细血管静水压;Pi：组织间隙静水压;巧：反应系数;IIi：组织间隙胶体渗透压：IIc：毛细血管胶体渗透压)。由于白蛋白不能向水和电解质一样自由通过毛细血管(其反射系数为 1.0)，再加上毛细血管总横截面积很大，因此，尽管白蛋白在生理情况下提供的渗透压在血浆总渗透压中所占的比例很小(不到0.5％)，但它在维持体液平衡方面起着非常显著的作用。同时，Starling平衡还可以很好的解释在大量输入晶体液后组织水肿发生的原因：系大量的晶体液使nc明显降低所致。 2.1血浆容量扩张(PVE)的静态动力学 下面的公式可以用来预计静脉输液后血浆容量扩张的静态效应：PVE输入容量×(PV／VD)(PV：血浆容量;VD：液体的分布容积)。对一个体重为70公斤的人来说，其体液容积按体重的60％计算，约为42,000ml，而血浆容量大约是3000毫升。静脉输入不含电解质的溶液时(如5％
液体疗法补液计算公式定理
一、先记住几个重要的公式： ⑴5% NaHCO3（ml）=（22 –测得的HCO3ˉ）* 0.5*1.7*体重（kg ）（有写0.6） =（22 –测得的HCO3ˉ）*体重（kg ）（5%SB 1ml=0.6mmol） 补碱的mmol数=（-BE）*0.3*W（kg）即5%SB（ml）=（-BE）*0.5*W（kg） 先给1/2量 估算法:暂按提高血浆HCO3ˉ5mmol/L，计算给5% SB 5ml/kg*次 OR.11.2%乳酸钠3ml/kg。 ⑵25%盐酸精氨酸(ml)=［(测得HCO3ˉ-27)mmol/L］*0.5*0.84*W（kg） ⑶需补钾量（mmol）=(4-测得血钾) *体重（kg）*0.6 (1mmol K=0.8ml Inj.10%KCl) ⑷需补钠量（mmol）=(140-测得血钠) *体重（kg）*0.6（女性为0.5） ⑸需补水量（ml）=（测得血钠值-140）*体重*4（kg） ⑹ 二、需要注意和记住的问题 1、计算补液总量：轻度脱水：90-120ml/kg;中度脱水：120-150ml/kg;重度脱水:150- 180ml/kg. 2、补充低渗性脱水累积损失量：用2/3张的 4：3：2液（4份盐：3份糖：2份碱） 3、补充等滲性脱水累积损失量、补充各种脱水继续损失量与生理需要量：用1/2张的3：2：1液（3份糖：2份盐：1份碱） 4、记住——盐：碱始终为2：1(这里“碱”指的是1.4%S这样一来才与血浆中的钠氯之比相近，以免输注过多使血氯过高。糖为5%-10%的GS，盐为NS（0.9%NaCl）,碱为5%NaHCO3(稀释为1.4%NaHCO3方法：5%碱量除以4，剩下的用糖补足。例如：100ml5%碱稀释为1.4%碱：100/4=25，100-25=75，即为25ml5%碱+75ml糖) 5、补钾：每100ml液体量中10%KCl总量不超过3ml,使钾浓度小于千分之三。 6、扩容：2：1等张含钠液（2份盐：1份碱）按20ml/kg计算，30分钟内滴完。 7、累积损失量在第一个8小时补足，为1/2总量。 三、液体疗法基本原则 “一、二、三、四” 一个计划一个24小时计划 二个步骤补充累积损失量，维持补液。 三个确定定量，定性，定速度和步骤。 四句话先快后慢，先盐后糖， 见尿补钾，随时调整。 三定原则“一”定补液量 轻30-50ml/kg 累积损失量脱水程度中50-100 ml/kg 重100-120ml/kg 继续损失量丢多少 补多少腹泻病 10-40ml/kg/d 生理需要量基础代谢 60-80ml/kg/day 三定原则“二”定液体性质 等渗：2 :3 :1溶液（1/2张） 累积损失量脱水性质低渗：4 :3 :2溶液（2/3张） 高渗：2 :6 :1溶液（1/3张）
第6章 普通外科常规手术围手术期的液体治疗
第6章普通外科常规手术围手术期的液体治疗 第一节甲状腺和甲状旁腺手术 甲状腺分为左、右两叶，位于甲状软骨下方、气管的两侧，中间由峡部相连。甲状腺由内、外两层被膜包裹：即内层的固有被膜和外层的外科被膜。甲状腺的主要功能是摄取、贮存碘，合成和分泌甲状腺素。甲状腺素的主要功能是调节机体的物质和能量代谢，甲状腺素能加速全身细胞的氧化过程，促进蛋白质、脂类和碳水化合物的分解作用，提高机体代谢率，同时能促进人体的生长发育，特别是骨骼和神经系统的生长发育。甲状旁腺一般有四个，紧密附在甲状腺左右两叶的背面内侧。腺体呈黄褐色，质软。甲状旁腺分泌甲状旁腺素，其生理功能是调节体内钙的代谢，维持体内钙和磷的平衡。 常见的需要外科手术治疗的甲状腺疾病有：结节性甲状腺肿、甲状腺功能亢进、甲状腺腺瘤及甲状腺癌等手术方式主要有甲状腺全切除术、甲状腺次全切除术及甲状腺根治性切除术等。因甲状腺临近气管，术中为防止误伤喉返神经需要患者配合发声，对于一般无呼吸道压迫的患者，都采用颈丛神经阻滞麻醉。有时一些年轻女性会因美观要求应用腔镜进行甲状腺手术，对于腹腔镜下甲状腺手术的患者以及甲亢、胸骨后甲状腺、气管受压的患者可选择全身麻醉。需要外科手术治疗的甲状旁腺疾病有甲状旁腺腺瘤、甲状旁腺增生症及甲状旁腺癌，手术及麻醉方式的选择与甲状腺类似。 一般来说，甲状腺及甲状旁腺的手术患者在术前不需要特殊的液体治疗，对于一些因甲亢而行手术的患者来说术前需要对甲亢进行控制。常规的术前治疗可服用硫脲类药物，一般不少于3个月；手术前2～3周加服复方碘溶液，联合治疗1周后，将脉率降至90／min以下，基础代谢率降至正常，甲亢症状得到有效控制时即可手术。 在手术开始时可适当输入平衡液，一般选用乳酸林格液，以200-300ml/小时速度补充，若失血小于500 ml ，患者生命体征稳定，一般不用输血，若失血超过500～1000 ml ,或术前即已存在明显贫血根据患者HCT情况适当输血以维持HCT在0. 25以上。 手术当日返回病房六小时后允许开始喝水和进食流食，从少量开始，一般到术后第二天 时改成半流食。并根据需要酌情静脉补液。对于甲亢患者术后应该警惕甲状腺危象的发生， 如果出现应该从以下方面进行治疗：1、首先尽快减少甲状腺激素的释放和合成。应用抗甲状腺的药物，同时也可用无机碘溶液，于抗甲状腺药物治疗后1小时内静脉或口服大量碘溶液，以阻断甲状腺激素分泌。2、迅速阻滞儿茶酚胺释放。应用肾上腺素能受体阻滞剂，一般选用心得安口服或静脉滴注。3、应用肾上腺皮质激素。常用药物有氢化考的松300到500毫克每天。4、对症处理：包括采用药物或物理的方法降低体温，吸氧，必要时采用人工冬眠。加强支持疗法，保持水、电解质平衡。有感染者，给予适当的抗生素。积极去除诱因。 甲状腺及甲状旁腺的手术为无菌手术，一般来说没有必要预防性应用抗生素，但有时术中及术后不注意无菌操作会导致感染的发生，必要时需要应用抗生素进行抗感染治疗。对于肿物较大，术中切除较为困难，创面较大的患者术后可以适当应用止血药物预防术后血肿的发生。 甲状腺手术误切甲状旁腺或甲状旁腺术后易出现低钙血症，可发生手足抽搐，必须监测血钙、磷变化，并静脉注射10%葡萄糖酸钙和口服维生素D3来预防低钙血症的发生。 第二节疝修补和成形手术 腹股沟疝是指腹腔内脏器通过腹股沟的缺损向体表突出所形成的疝，分为腹股沟直疝和斜疝，斜疝约占腹外疝的90%左右，直疝较腹股沟斜疝少见，仅为腹股沟疝病例
术中液体治疗专家共识概述
麻醉手术期间液体治疗专家共识（2007） 中华医学会麻醉学分会 吴新民、于布为、薛张纲、徐建国、岳云、叶铁虎、王俊科、黄文起（执笔） 一、概述 液体治疗是麻醉手术期间维持手术患者生命体征稳定的重要措施。手术中患者需要补充正常的生理需要量以及麻醉和手术所导致的循环血容量改变和液体缺失，维持良好的组织灌注和内环境稳定，避免细胞代谢紊乱和器官功能损伤。麻醉和手术期间的液体治疗虽然历经50多年的发展，取得了很多一致的意见；但是在诸如“开放性输液或限制性输液策略”、“胶体液或晶体液”以及“血容量监测和判断”等方面仍然存在较大的分歧。中华医学会麻醉学分会遵照循证医学方法，参阅大量医学文献，制定本行业专家共识。此专家共识并不具备强制性，亦不作为医学责任认定和判断的依据。 推荐意见1：应重视麻醉手术期间的液体治疗（A级?）。 注?采纳Delphi 分级法的推荐级别（见附件1），以下的推荐意见均采用同样分级方法。 二、人体液体分布 人体体液分为细胞内液（ICF）和细胞外液（ECF），由细胞膜所分隔。通过细胞膜上Na+/K+ATP泵的调节，使细胞内液的容量和成分保持恒定。细胞外液由组织间液（IFV）和血浆（PV）组成（见附件2），并随年龄增加有一定变化（见附件3），其主要功能是维持细胞营养并为电解质提供载体。细胞内液以K+为主，细胞外液以Na+为主，Na+是形成细胞外液渗透压的主要物质。维持正常的细胞外液容量，尤其是有效循环血容量，是液体治疗的关键和根本。 血液是由60%的血浆和40%的红细胞、白细胞和血小板组成，其中15％分布于动脉系统，85％分布于静脉系统。血浆中含有无机离子（主要是Na+ 和Cl-）和溶于水的大分子有机物（主要是白蛋白、球蛋白、葡萄糖和尿素），白蛋白是维持细胞外液胶体渗透压和血管内血浆容量的主要物质。 组织间液分布于血管与细胞之间，机体代谢产物可在其间进行交换，过多的组织间液将通过淋巴管汇流入血管内。正常血管内皮允许水分子和小分子物质（如Na+和Cl-）自由通过，但限制大分子物质（如白蛋白或人工合成胶体）的通过，从而使其保留在血管内。 液体在全身的分布可通过Starling-Lardis公式表示：Jv=KhA[ (P MV-P T)-δ（COP MV-COP T)]，Jv代表单位时间通过毛细血管壁的净液体量；Kh代表水的液压传导率，即毛细血管壁对液体的通透性，普通毛细血管动脉端的Kh值较静脉端高4倍；A为毛细血管表面积；P MV代表毛细血管静水压；P T为组织静水压；δ为血浆蛋白反应系数，当δ为0时，血浆蛋白分子可自由通过细胞膜，当δ为1时，血浆蛋白分子不能通过细胞膜。在大多数器官中，血浆蛋白在微血管中的δ值超过0.9并保持稳定，但在低氧血症、炎症和组织损伤等病理生理状态下则明显降低。COP MV代表毛细血管内胶体渗透压；COP T为组织中的胶体渗透压。 推荐意见2：掌握人体体液的正常分布有助于制定术中液体治疗的正确方案（E级）。 三、监测方法 目前临床上尚无直接、准确监测血容量的方法，因此需对手术患者进行综合监测及评估，以做出正确的判断。 1、无创循环监测指标 （1）心率（HR） 麻醉手术期间患者心率突然或逐渐加快，可能是低血容量的早期表现，但需与手术刺激、麻醉偏浅、血管活性药物作用和心脏功能异常等其他原因进行鉴别；
围手术期处理及补液的有关问题
补液问题是一个涉及面较广、临床应用较多的一个重要问题，可以说他关系到我们每个医生的治疗安全及每个患者的生命安全的问题，所以我们大家必须重视。多年来我有很深的体会，有时临床上手术做得很成功，但术后突发不明原因的死亡的情况在每个医院都有发生，有时还因此发生医疗纠纷。这种情况不论是患者家属及临床医生都措手不及。但遗憾的是几乎所有的病例似乎都归咎于重要器官的梗塞，而忽视了患者内环境的紊乱的问题。那么内环境紊乱能不能导致患者死亡呢，这就是内环境的认识问题。内环境的补液重要性我相信我们每个临床医生都有充分的认识。但通过我的学习和应用体会到由于教材上介绍的比较分散，导致我们不易理解和掌握。故我用我的理解做一综述。 人体总的来看是由大量的液体及大量的细胞组成，细胞生存于液体环境中，所以液体的成分及量和动力学的变化将直接影响到细胞的生存环境，例如心肌细胞生存环境的变化可导致心律失常，脑细胞生存环境的变化可导致细胞水肿及萎缩凹陷，心率失常可心跳骤停、脑细胞的水肿可导致发生脑疝、脑细胞的萎缩可发生颅内的出血。所有这些都可突然致命的。 通俗的说人体内的液体可分这几个部分，细胞内液和细胞外液，细胞内液是存在于细胞内的液体，而细胞外液是存在于细胞之外的液体。细胞外液包括存在于血管内的血液，及存在于血管外的组织细胞间的组织液，同时还包括一些特殊的分泌液,如脑脊液、关节液、及胃肠分泌液等。 各部分的液体可相互转化及生成，但这种转化不是无条件的。血管内外之间的转化是这样的：晶体液可以自由进出血管的，而胶体是由大分子物质组成的不能通过血管壁的，故只能留在血管内，这样血管内比血管外多了一个胶体液，血管内的胶体物质主要是血管内的白蛋白。组织液和血管内的晶体渗透压是相等的，所不同的是血管内存在胶体渗透压。这种胶体渗透压的存在正是血压高于组织液压的原因。所以要想使液体在血管内外之间发生流动及转移，调节胶体渗透压是一个重要的方式，当然这也是提升血压的一个重要方式。机制是这样的：当血管内的胶体物质增多时-------血管内的胶体渗透压升高---------组织间的晶体液向血管内转移到达高渗区---------血管内的总渗透压下降-------最后血管内外液体达到一个新的平衡-------血管内的液体增多-------在有限的空间内血管壁压力提升-------血压升高。 组织细胞浸在组织液内，细胞内外的液体亦发生流动及转移，这受细胞内外液体的晶体渗透压所影响的。当细胞内的晶体物质浓度增高----------晶体渗透压增高--------细胞外的水向细胞内转移--------细胞内的晶体渗透压下降------细胞内外的液体流动达到新的平衡。大家都清楚细胞壁对形成晶体渗透压的金属离子来说是不能自由通过的，需要离子泵来维持的。 从以上可以看出晶体与胶体的作用是不同的，晶体液的作用是调节组织细胞内外的液体平衡的，而胶体液的作用是调节血管内外的液体平衡的。同时血管内的液体携带营养物质及氧气透过血管壁到达组织液，到达组织液的营养物质及氧气等在通过各种方式传递到组织细胞。我们必须明白一切液体存在及流动都是为组织细胞的存活而服务的，所以我们决不能把我们的目光仅仅聚焦在血管内的液体上，而把维持血压的正常作为我们临床医生的唯一目的。我们要真正关注的是组织细胞的灌注问题。血压的正常不一等说明组织灌注的良好，但血压不正常可直接影响到组织的灌注，也就是出现了微循环的障碍。故我们必须明白维持血压的根本目的是维持良好的组织灌注，而不是单纯为了血压，血压的直接作用只是维持血液正常快速的流动，血液的正常快速流动的同时进行了微循环的灌注，最后把氧气等传递给组织细胞，同时把细胞代谢物质带回血液。同时我们还必须明白，血管内液体任何成分的变化也是间接影响组织细胞生存的重要因素，例如血液中钾离子浓度升高，因为钾离子直接出入血管壁，最后组织液的钾离子浓度和血管内的浓度几乎相同，进而组织细胞所生存的环境是高钾的，如果是心肌细胞，那么结果就是致命的。 围手术期的病人补液是十分必要的，也是重要的，因为手术的病人术前要禁食，术后也要禁食，同时还要术中出血等问题，故内环境紊乱是十分容易发生的，我们必须要高度重视，否
液体疗法补液计算公式.
一、先记住几个重要的公式： ⑴5% NaHCO3（ml ）=（22 – 测得的HCO3ˉ）* 0.5*1.7*体重（kg ）（有写0.6） =（22 – 测得的HCO3ˉ）*体重（kg ）（5%SB 1ml=0.6mmol ）补碱的mmol 数=（-BE ）*0.3*W （kg ）即5%SB （ml ）=（-BE *0.5*W （kg ） 先给1/2量 估算法:暂按提高血浆HCO3ˉ5mmol/L ，计算给5% SB 5ml/kg*次 OR.11.2%乳酸钠3ml/kg 。 ⑵25%盐酸精氨酸(ml)=［(测得HCO3ˉ-27)mmol/L ］*0.5*0.84*W （kg ） ⑶需补钾量（=(4-测得血钾) *体重（kg ）*0.6 (1mmol K=0.8ml Inj.10%KCl) ⑷需补钠量（mmol ）=(140-测得血钠) *体重（kg ）*0.6（女性为0.5） ⑸需补水量（ml ）=（测得血钠值-140）*体重*4（kg ） ⑹ 二、需要注意和记住的问题 1 计算补液总量：轻度脱水：90-120ml/kg;中度脱水：120-150ml/kg;重度脱水:150- 180ml/kg. 2补充低渗性脱水累积损失量：用2/3张 的 4：3：2液（4份盐：3份糖：2份碱） 3、 补充等滲性脱水累积损失量、补充各种脱水继续损失量与生理需要量：用1/2张的3：2：液（3份糖：2份盐：1份碱） 记住——盐：碱始终为2：1(这里 “碱”指的是1.4%S 这样一来才与血浆中的钠氯之比相近，以免输注过多使血氯过高。糖为5%-10%GS ，盐为NS 0.9%NaCl ）,碱为5%NaHCO3(稀释为1.4%NaHCO3方法：5%碱量除以4，剩下的用糖补足。例如：100ml5%碱稀释为1.4%碱：100/4=25，100-25=75，即为25ml5%碱+75ml 糖) 补钾：每100ml 液体量中10%KCl 总量不超过3ml,使钾浓度小于千分之三。 6扩容：2：1等张含钠液（2份盐：1份碱）按20ml/kg 计算，30分钟内滴完。 7累积损失量在第一个8小时补足，为1/2总量。 三、液体疗法基本原则“一、二、三、四” 一个计划一个24小时计划 二个步骤补充累积损失量，维持补液。三个确定定量，定性，定速度和步骤。 四句话先快后慢，先盐后糖， 见尿补钾，随时调整。 三定原则“一”定补液量轻30-50ml/kg 脱水程度中50-100 ml/kg 重100-120ml/kg 丢多少补多少腹泻病10-40ml/kg/d 基础代谢60-80ml/kg/day 二定液体性质等渗：2 :3 :11/2累积损失量脱水性质低渗：4 :3 :2溶液（2/3张）高渗：2 :6 :1溶液（1/3张） 继续损失量丢什么补什么 腹泻1/3-1/2张 生理需要量生理需要 1/4-1/5张溶液 三定原则“三”定补液速度和步骤 一步8-12小时内，8-10ml/kg/h 轻中度脱水 分二步 维持补液（继续损失量+生理需要量） 12-16小时内，5ml/kg/h 脱水程度）一步扩容阶段2:1等张含钠液或1.4%碳酸钠液20ml/kg （总量＜300ml)，30-60分钟 重度脱水 分三步内滴完 二步补充累积损失量 应减去扩容量，余同上 三步:维持补液 同上电解质的补充1、钠 2、钾 3、钙纠正酸碱平衡紊乱补充碱剂纠正酸中毒、按公式计算、按提高5mmol/L CO2CP 计算四、熟悉常用液体的种类、成分及配制注射用水是禁忌直接由静脉输入的，因其无渗透张力，输入静脉可使RBC 膨胀、破裂，引起急性溶血。1）非电解质溶液：常用的有5％和10％GS ，主要供给水分（由呼吸、皮肤所蒸发的（不显性丢失）及排尿丢失的）和供应部分热量，并可纠正体液高渗状态，但不能用其补充体液丢失。为等渗溶液，10％GS 为高渗溶液，但输入体内后不久葡萄糖被氧化成二氧化碳和水，同时供给能量，或转变成糖原储存于肝、肌细胞内，不起到维持血浆渗透压作用。（注：10％GS 比％GS 供给更多热量，虽其渗透压比5%GS 高1倍，如由静脉缓慢滴入，Glucose 迅速被血液稀释,并被代谢，其效果基本与5GS 类似。Glucose 输入速度应保持在0.5-0.85g/kg*h,即8-14mg/kg*min 。）2）电解质溶液：种类较多，主要用于补充损失的液体（体液丢失）、电解质和纠正酸、碱失衡，但不能用其补充不显必丢失及排稀释尿时所需的水。 ）生理盐水（0.9%氯化钠溶液）：为等渗溶液，常与其他液体混合后使用，其含钠和氯量各为154mmol/L ，很接近于血浆浓度142mmol/L ，而氯比血浆浓度（103mmol/L ）高。输入过多可使血氯过高，尤其在严重脱水酸中毒或肾功能不佳时，有加重酸中毒的危险，故临床常以2份生理盐水和1份1.4％NaHCO3混合，使其钠与氯之比为3：2，与血浆中钠氯之比相近。）高渗氯化钠溶液：常用的有3％NaCl 和10％NaCl ，均为高浓度电解质溶液，3％NaCl 主要用以纠正低钠血症，10％NaCl 多用以配制各种混合液。 ）碳酸氢钠溶液：可直接增加缓冲碱，纠正酸中毒作用迅速，是治疗代谢性酸中毒的首选药物，1.4％溶液为等渗液，5％为高渗液。在紧急抢救酸中毒时，亦可不稀释而静脉推注。但多次使用后可使细胞外液渗透压增高。）氯化钾溶液：常用的有10％氯化钾和15％氯化钾溶液两种。均不能直接应用，须稀释成0．2％～0.3％溶液静脉点滴，含钾溶液不可静脉推注，注入速度过快可发生心肌抑制而死亡。 （3）混合溶液：为适应临床不同情况的需要，将几种溶液按一定比例配成不同的混合液，以互补其不足，常用混合液的组成及配制见以下几种常用混合液的简易配制：几种混合液的简便配制 (ml) 溶液种类5%(10%)GS 10%NaCl 5%SB 1:1500 20 1:4500 10 液 500 30 47 2:6:1注：为了配制简便，加入的各液量均用整数，配成的是近似的液。500 10 16 500 15 25 500 20 33 :6:1100 2 3 100 3 5 4:3:2液100 4 7 液体 G S 盐5%SB 张力1 100 3 5 1/2 ∶2 100 4 6 2/3 1 100 7 9 等张1 100 5 1/2 ∶4 100 2 1/5 1/3100 3 1/3 1/4张液100 2.5 1/4 混合液组成及用途5%GS 0.9%NaCl 1.4%SB 渗透压用 途 2:1含钠液2 1 等 张 重度脱水扩容酸2:3:1溶液3 2 1 1/2张 等渗性脱水 4:3:2溶液 3 4 2 2/3张低渗性脱水2:6:1溶液6 2 1 1/3张高渗性脱水（混合液配制举例手写）1液 指NS 及GS 各1份，为 1/2张液，用于没有明显碱中毒及酸中毒的 呕吐脱水。：4液 指NS 1份，GS 4份，为1/5张液，用于补充生理需要量 。 举例患儿，男，1岁，发育正常，诊断秋季腹泻。PE ：眼凹深陷，皮肤干燥，哭时无泪，尿少脉速。根据病史，眼凹，皮肤弹性、循环情况、尿量（前训）等指标判断：重度低渗性脱水。岁发育正常估计体重10kg 输液总量：180*10=1800ml,其中扩容20*10=200ml ，累积损失量1800/2-200=700（补1/2总量）输液步骤：第一步扩容210/3=70ml,70*2=140ml 盐，70ml 碱（1.4%NaHCO3）相当于70/4=17.5ml 5%NaHCO3和70-17.5=52.5ml GS 第二步补累积损失量700ml 的4：3：2液，700/9=77.7-80，80*4=320ml 盐，80*3=240糖，80*2=160碱（1.4%NaHCO3）相当于160/4=40ml 5%NaHCO3和160-40=120mlGS 第三步补继续损失量和生理需要量1800-210-700=890-900ml 的3：2：1液，900/6=150，150*3=450糖，150*2=300ml 盐，150ml 碱（1.4%NaHCO3相当于150/4=37.5ml 5%NaHCO3和150-37.5=112.5ml GS 112.5+450=562.5ml GS 第四步见尿补钾：10%KCl 15ml. 五、小儿补液目的调节循环系统液体量生理需要量，累积损失量，额外损失量 纠正电解质酸碱平衡紊乱PH,K+,Na+ ,Clˉ,Ca2+, HCO3ˉ 胶体渗透压静脉输液的目的] 液体疗法的目的是纠正体内已经存在的水及电解质紊乱，恢复和维持血容量，渗透压，酸碱平衡和电解质成分的稳定，使机体进行正常的生理功能。 [关键] 一、液体量：影响因素：修复，生长发育；术后低蛋白血症；新陈代谢旺盛，需水量多；体温每升高10C----------液体量增多10% 日需量：10kg 10kg 10kg 100ml 50ml 20ml 100ml 液体： 10%glucose 80ml 0.9%N.S 20ml 10%KCl 1.5ml 术后当天液体量为需要量的70% ，应包含止血，抗感染，维生素等 若术中检查或术后钾低则可立即补钾，否则……一般术后第一天开始补钾（禁饮食者） 术后第一天补全量累积损失量：脱水程度及脱水性质相关如：中度重度5%体重5-10 10-15 新生儿因为其血液中H+ Cl- Na+ K+ P 均高HCO3ˉ低，7天后K+才趋于正常。所以： 1 24小时内不需补液，除外外科疾病 2 3天内代谢较低，补液量为60-100ml/kg 3 7天后补液量可增至100-120ml/kg 4 4天内不补Na+ Cl- 可补NaHCO3 和、7天内不补K+ 5 1-2天内不补电解质二、能量：0--1岁100kcal/kg 以后每增加三岁能量需要量低减10kcal/kg 三、电解质1. 应该补充的等渗含钠液量=（正常值-测量值）*体重*4 2. 低钾时 应该补充的等渗含钾液量=（正常值-测量值）*体重*0.6 一般而言，开始只补充一半量， 再酌情继续补充3. 10%葡萄糖酸钙 0.3ml/kg*d 输血后常规要补钙10%葡萄糖酸钙 1ml/100ml 血 4. 25%硫酸镁0.2-0.4ml/kg*次（成人4-10ml/次）1-2次/周 用5% or.10%GS 稀释成1%浓度后缓慢静滴。四输液速度婴幼儿7-9ml/kg*h （2gtt/min ）心衰<6ml/kg*h 休克约18-20ml/kg*h 成份，输液速度重度或中度脱水伴外周循环不良者，先用等张2：1液（2份0.9%氯化钠：1份1.4%碳酸氢钠1/6M 乳酸钠）20 ml /kg ，于30min 至1h 静脉输入。扩容后根据脱水性质采用不同液体80～100ml/kg ，继续静脉输液纠正累积损失。等渗与低渗脱水，速度可快些按8～10ml/kg*h ，一般8～12h 补足累积损失量。高渗脱水则需要慢些，于48h 补足累积损失量，防止补液过快出现脑水肿。六、介绍常用的静脉补液方法“4：3：2”补液法（4份0.9%生理盐水：3份10%葡萄糖：2份1.4%碳酸氢钠或1/6M 乳酸钠）。。1.等渗脱水补充累积损失：，于8～12h 静滴。 中度50100ml/kg ，于8～12h 静滴。 重度先给2:1液，于30分钟～1h 内静脉输入，以扩充血容量。 继以4:3:2溶液80100ml/kg ，于8～12h 输入 2.低渗脱水纠正累积损失：多见于合并营养不良Ⅱ0～Ⅲ0的患儿，这类患儿体弱心功能差，因此纠正累积损失总量要少、浓度要高、速度要慢。轻度 4:3:2溶液30～50ml/kg ，8～12h 输入。 重度及中度 先给2:1液20ml/kg ，于30分钟～1h 输入，以便快速恢复血容量。继给2:1液20ml/kg 4:3:2液40ml/kg 10～12h 输入。3. 纠正低钠血症（水中毒）：不伴脱水，血钠低于130mmol/L 。症状表现：细胞内水肿，可有惊厥，昏迷，颅压增高，肌肉松弛，腱反射降低，腹胀，尿少或无尿。可按下述方法纠正：用3%氯化钠12ml/kg 能把血钠提高10mmol/L ，（宜缓慢VD ，在1h 以上，将血钠提>120mmol/L,症状缓解后，病人出现大量利尿，可继续输入2/3-等张含钠液，直至累积损失被纠正，脱水症状消失）。仍不好再加6ml/kg 。 如用0.9%氯化钠40ml/kg ，能把血钠提高10mmol/L 4.高渗性脱水纠正累积损失：高渗脱水，脱水征表现较轻，一般显示轻～中度脱水。高渗脱水不能用单纯葡萄糖液纠正，否则会引起脑细胞水肿，诱发颅内高压，发生惊厥，甚至死亡。因此，所输液体张力不能过低，速度不能过快，要供给适量钾，既可适当提高所输液体的渗透压，又不增如钠负荷，而且钾还可进入细胞内，有利于细胞内脱水的纠正。采用1/3～1/4张液，一般用1/3张“2:6:1”（2份0.9%氯化钠：6份5%葡萄糖：1份1.4%碳酸氢钠或1/6M 克分子浓度乳酸钠），于48h 纠正累积损失。具体按每日1/2的累积损失量加当日生理需要量补充： 笫一日第二日 2:6:1溶液40～50ml/kg + 含钾维持液90ml/kg ，速度5～7ml/kg*h 。 5.高钠血症（盐中毒）的治疗：此类病儿体内水不少，钠显著增多，钾减少，钙也减少。治疗重点在补充水分和利尿，以清除钠，并要适量补充钾和钙。可用速尿1mg/kg*次，po,im or. VD,1～2次/d,促进体内钠的排出。 可口服补充水分，150ml/100cal/kg*d ，KC1 3～4mmol/kg*d 。如需输液，可将口服不足之量以5％葡萄糖稀释3～4倍的“2：1”液，以4～6ml/kg*h 的速度缓慢静脉输入，并按上述方法补充氯化钾。为了纠正低钙血症，可口服乳酸钙(0.5g.Tid)，输液期间可加用10％葡萄糖酸钙10ml/次，稀释倍静脉滴入，同时服用适量VitD 。 输液过程中要密切观察患儿的脉搏、呼吸，必要时测血压。如脉搏增快、血压增高，反映输液过快，导致脑水肿。应减慢速度，防止惊厥，如已惊厥立即注射镇静剂。 6.纠正酸中毒：纠正代谢性酸中毒按以公式计算： (50- 现测得的二氧化碳结合力容积%)×0.5×体重（kg ）=5%碳酸氢钠ml 或(50 – 现测得的二氧化碳结合力容积%)×1.8×体重（kg ）=1/6M 乳酸钠ml 腹泻所引起的代谢性酸中毒一般经以上液体疗法即能与脱水同时纠正。对有些重度酸中毒，可考虑另加5%碳酸氢钠5ml/kg ，提高二氧化碳结合力10容积% 。 七、如何纠正电解质及酸碱平衡紊乱静脉补钾的原则10%kcl 1ml=1.34mmol 1mmol K=0.8ml Inj.10%KCl 一、尿量（时机）要求尿量每小时在30ml 以上。也就是医学上常说的见尿补钾（即有尿或来院前6h 内有尿，就开始补钾）。二、浓度静脉滴注液含钾浓度一般不超过0.3%,即500ml 加入10%氯化钾不能超过15ml 。浓度高可抑制心肌,且对静脉刺激甚大,病人不能忍受,并有引起血栓性静脉炎的危险.氯化钾禁止静脉推注。三、速度氯化钾进入血液,须经15h 左右方可建立细胞内外平衡,成人静脉滴入速度每分钟不宜超过60滴。四、总量 每天补钾总量要正确估计。补钾总量：婴儿3—4mmol/L(0.2-0.3g./kg.d)儿童—3mmol/kg.d(0.15～0.2g/kg.d) 1/2静脉 1/2口服.静脉滴注时间不应短于6～8小时。（补钾量一般为200~300mg /kg*d ）。对一般禁食而无其他额外损失者可给10%氯化钾溶液20-30ml/d 。不严重缺钾时,24h 补钾也不宜超过6-8g(10%氯化钾10ml 为1g),但特殊情况例外。五、时间：每日静脉补钾量应分在整日的静脉输液中滴入，时间不得短于8h 。不得静脉推注 六、疗程：补钾应持续4~6天，不需静脉者可改用口服补充 钙和镁的补充：在补液过程中如出现惊厥等低钙症状时，可给10%葡萄糖酸钙5~10ml/次，用5~10%葡萄糖溶液稀释后静滴，疗程5天。2 若用钙剂无效应考虑低镁可给25%硫酸镁0.1ml/kg/次，深部肌肉注射，每6小时1次，每日3~4次，症状缓解后停用。静脉补钙时注意事项 : ①推注速度不能快,边推边听心率,过快可引起呕吐、心率减慢。甚至心脏停搏；②钙剂不能漏到血管外,否则会引起局部组织坏死,留下疤痕； ③不能与碳酸氢钠同时使用,因其可使血中钙离子浓度降低; ④ 不能与洋地黄同时使用,必须使用时两药需间隔至少4h 以上； ⑤不能与输血浆及输全血同时进行,因血浆蛋白越高,则血中可弥散钙越少,钙离子亦相应减少而加重惊厥。代谢性碱中毒：用盐酸精氨酸静滴，剂量取决于碱中毒严重情况、年龄、体重和临床状况等因素。可下列公式计算剂量：即25%盐酸精氨酸(ml)=［(测得HCO3ˉ-27)mmol/L ］*0.5*0.84*体重（kg ）,加入葡萄糖中稀释后缓慢静滴。（每支5g ：20ml ） 份SB+2-3份GS 5% NaHCO3 （4张） 1.4%NaHCO3 （1张），书上写3.5张（5/1.4=3.5） 7mmol Na+相当于1g 钠盐。（成人每天正常需要量4.5g ） 代谢性酸中毒：（纠正））使用混合液）重度酸中毒可按以下公式计算5% NaHCO3（ml ）=（22 – 测得的CO2CP ）* 0.5*1.7*体重（kg ）（有写0.6） CO2CP (机体有代偿调节功能，一般无需补足全量碱性液即可纠正酸中毒，故首次可先补1/2计算量，以后根据病情调整用量). 3)估算法: 无条件测定血酸碱情况，可先暂按提高血浆HCO3ˉ5mmol/L ，计算给5% SB 5ml/kg*次OR.11.2%乳酸钠3ml/kg*次。注意：补碱时应扣除补液中所用的碱性液量。 代谢性酸中毒用碱性液的指征有二：（《实用儿科学7版》） 1. HCO3ˉ丢失过多或肾小管排酸障碍，不能产生新的HCO3ˉ所致的代酸；2. 无论何种病因，只要酸中毒严重，适当用碱性液纠正，可争取抢救时间，以便弄清病因，进一步进行治疗。一般主张PH<7.2时，才是应用碱性液的指征，使PH 纠正到7.2-7.3为宜。多数情况下碱性液剂量可按每次1-2mmol/kg(相当于1.4%NaHCO3 or. 1/6mol 乳酸钠溶液6-12ml/kg)计算，此量约提高血HCO3ˉ3-6mmol/L,以1/2-等渗碱性液配方数小时内由静脉滴注。根据病情需要，可重复给药。备注：以腹泻所引起的脱水、代谢性酸中毒为例，酸中毒并非单纯由粪便丢失HCO3ˉ所致，脱水时，肾及组织循环不良可引起酸性代谢产物堆积及高乳酸血症，饥锇可致酮症，均是引起代谢性酸中毒的原因，因此病人的AG 值可正常也可增高，病儿用3：2：1或3：4：2等纠正脱水，代谢性酸中毒可同时被纠正。因上述液体可补充粪便中HCO3ˉ丢失；可扩充血容量，改善肾循环，使体内堆积的酸性代谢产物从尿排出，组织循环恢复，溶液含有葡萄糖能供给热卡，使体内酮体及乳酸能进一步被代谢，根据血HCO3ˉ或CO2-CP 用上述公式计算出所需的NaHCO3予以补充，有可能会引起高钠血症或代谢性碱中毒。 纠正酸中毒的同时，应注意同时纠正水、电解质紊乱。如纠正低血钾和低血钙，如严重腹泻造成的酸中毒时由于细胞内K+内流，往往掩盖了低血钾，补碱纠正酸中毒后，K+又返回细胞内，可明显地出现低血钾。酸中毒时游离钙增多，酸中毒纠正后，游离钙明显减少，有时可出现手脚抽搐，因为Ca2+与血浆蛋白在碱性条件下可生成结合钙，使游离钙减少，而在酸性条件下，结合钙又可离解为Ca2+与血浆蛋白，使游离钙增多。 Ca2++血浆蛋白------------结合钙高血钾的治疗：快速静脉用NaHCO3 1-3mmol/kg, or.GS+RI(0.5-1g Glucose/kg,每3g Glucose+1u RI)（多用10%GS ） 沙丁胺醇5ug/kg,经15min 静脉应用or. 2.5-5mg 雾化吸入常能有效地降低血钾，并能持续2-4h 。10%葡萄糖酸钙0.2-0.5ml/kg,缓慢IV （2-10min 以上）。（摘自六版《儿科学》）七、脱水的处理脱水时的液体疗法：小儿易发生脱水。注意观察精神、眼泪、尿量、口渴、皮肤粘膜、眼窝、前囟、皮温及休克征。尿少、皮肤苍白弹性差、明显口渴为中度脱水。出现淡漠、昏迷、休克表现为重度脱水。 补液总量：轻度失水：90-120ml/kg*d 中度失水：120-150 ml/kg*d 重度失水：150-180 ml/kg*d 第一阶段：扩容 头8小时，补1/2总量（速度为：10ml/kg *hr ） 等渗性脱水用 2 : 3 : 1 NS : 5%GS : 1.4%SB ）（SB 为NaHCO3 低渗性脱水用2/3 4 : 3 : 2高渗性脱水用1/3张（2 : 6 : 1液NS : 5%GS : 1.4%SB ） （重度脱水者用2 : 1液（NS : 1.4%SB 等张液）10-20 ml/kg 于半小时内快速扩容） 第二阶段：补累积损失量 后16小时，补1/2总量补1/3张（2 : 6 : 1） （速度为：5 ml/kg*hr 重度酸中毒（HCO3ˉ<9mmol/L ）时，需要的5% NaHCO3（ml ）=（22 –测得的HCO3ˉ）* 0.5*1.7*体重（kg ）给需要量的一半，滴注约4hr 见尿补钾：10%KCl 3-4ml/kg*d （100ml 溶液中10%KCl 的加入量不得大于3ml ） 抽搐补钙：10%葡萄糖酸钙5-10ml 加入等量10%GS 稀释后慢推 （心率下降超过20次/min 以上者停用。不能与西地兰同用）(iv or. VD,5y 以上5-10ml/次，新生儿低钙血症1-2ml/kg,最大量不超过10ml/次，成人10-20ml/次，以等量25%GS 稀释后IV or. +5%-10%GS 250-500ml VD 慢！) 个别无效者考虑补镁：25%MgSO4 0.2-0.4ml/kg*次im （深部肌肉注射）Bid-Tid 可加VitB1 50-100mg im Qd 第二天补继续损失量+生理需要量（生理需要量用1/4-1/5张含钠液补） 总原则：三定（定量，定性，定速），三先（先盐后糖，先浓后淡，先快后慢），见尿补钾，抽搐补钙（见上举例）注：先盐后糖，先浓后淡这两句是指先应用含钠液、张力高些，然后含钠液逐减，液体的张力也逐减。列始的速度可快些，然后逐步减慢。不见尿而补钾以防产生高钾血症，见尿而不补钾，可出现低钾血症。呼吸增快时，不显性失水增加～5倍；体温每升高1oC ，不显性失水每小时增加 0．5ml/kg ；环境湿度大小可分别减少或增加不显性失水；体力活动增多时，不显性失水增加 30％。补液过程中，计算并记录24小时液体出入量，是液体疗法护理的重要工作内容。当然脱水的程度判断是最重要的，如果是重度（丢失水分>体重的10%），则不管是高渗，低渗，还是等渗，首先按20ml/kg 补充2：1等张抢救液是不变的真理，迅速扩容。另外我上面说的液体中都有钾的成分，那么补钾也要按照金标准：见尿补钾。各程度脱水的补充量同教科书。最后送个补液十六字口诀给各位同行：先快后慢，先盐后糖，先晶后胶，见尿补钾。血浆等胶体的东西一定要靠后用哦！（丁香园）何估计小儿应该补几张的液体？因人而宜，因病而宜。总体来说，年龄越小张力越小。新生儿一般用无张或四一到五一张，小婴儿四一到五一张，幼儿儿童三一张左右。一般感染疾病带药进去三四一张都可，腹泻补液讲究量速度张力根据脱水情况而定。介绍一下儿科几种液体的简易配置方法： 5%GS （ml ） 10%NS （ml ）5%SB(ml) 1 100 6 10 1 100 3 5 3 2 100 4 7 大家只要记住1/2张1、3、5；2/3张1、4、7；1张1、6、10。例如：300ml2300 ml5%GS+18ml10%NS+30ml5%SB 300/100=3200ml21液体则是200 ml5%GS+12ml10%NS+20ml5%SB 。（系数是200/100=2） 400ml4：3：2液体则是400ml5%GS+16ml10%NS+28ml5%SB 。（系数是400/100=4欲配制250ml2：3：1液体则是250ml5%GS+7.5ml10%NS+12.5ml5%SB （系数是250/100=2.5）余此按比例类推，信手拈来。如果大家把这理解了，基本上已经达到主治医师水平！！！！！！！！！！！！！！！ 小儿补液是儿科医生的基本功，尤其是基层医院，腹泻的小儿特别多，更是要熟练掌握。 要和临床紧密结合的，不要太教条。别人介绍的一个实用的方案：（天津方案）⑴4：5：12：7液体，在这组液体里，4为1.2%的氯化钾，5为1.4%的SB ，12为糖水，7为0.9%的生理盐水。4：5：12：7是他们之间的配比关系。这组液体的张力大约在1/2张到1/3张之间，是一组比较安全的液体，适用于各种性质的脱水。 4：5：6：7液体，各成分同上，只是糖水减半，大约1/2张。适用于高渗脱水。有的同仁会问我，为什么高渗脱水不补低张液？问的好，其实如果是高渗脱水，血浆比较粘稠，细胞处于皱缩状态，这个时候骤然补低张液体，会让皱缩的细胞骤然水肿膨胀，甚至破裂，会形成脑水肿的危险，所以建议高渗脱水一来不要补低渗液体，1/2张最安全。 八、补液疗效观察1 补液后4小时内尿量增加，12小时内皮肤弹性恢复，酸中毒纠正前囟、眼窝凹陷恢复，哭有泪，脉搏有力，呼吸均匀，小儿睁眼玩耍，说明补液适当。2 若出现水肿尿少，提示含钠液偏高。 3 尿量多而脱水未纠正，提示非电解质液偏多（含钠少）。4 软弱无力，腹胀提示低钾。 5 烦躁不安、脉搏160次/min 以上，呼吸困难，提示速度过快，有心衰甚至肺水肿可能。 临床实行液体疗法应密切观察上述变化有不当应立即纠正。 个人看法：:8kg 患儿血钠为117mmol/L ，其补3%NaCl 3%NaCl(ml)=(130-Na+)XkgX0.6X2 3%NaCl(ml)=(130-117)X8X0.6X2=124.8ml 3%NaCl12ml/kg 可提高10mmol/L 血钠需要提高血钠=130-117=13mmol/L 3%NaClml/kg 数=12X13/10=15.6 需要3%NaClml=15.6X8=124.8ml 以上算法结果一致，先按半量给予，每小时提高1-2mmol/L 血钠速度，124.8/2=62.4ml=大约60ml ，3%NaCl60ml ，4-6小时输完，每小时10-15ml3%NaCl 输注。输液完毕，复查血清钠。依据血清钠情况，再进行评估补钠量。 如果：血清钠120-124 mmol/L ，给予生理盐水20-30ml/kg 输入。 两个有用的公式（原创） 、新生儿糖速公式：糖浓度X 液体速度（毫升/小时）/体重（千克）X6 举例：一个体重为3公斤的新生儿，用10%的糖，液体速度10ml/h ，则糖速为：（10X10）/3X6=5.5mg/min.kg ，注意，在以上公式中代数字的时候，所有单位、百分号一律省去。这是一个便捷公式。因为新生儿的糖速规定是很严格的，所谓糖速，就是单位时间内新生儿获得葡萄糖的量，单位一般用mg/min.kg ，一般来说，维持足月儿的糖速在6~8mg/min.kg,早产儿4~6mg/min.kg 为宜。且体重轻，胎龄小的新生儿，最初几天尽量不要用高糖，因为其血糖波动太大会对大脑造成不可逆的损伤。 、多巴胺持续静脉滴注的公式：由于多巴胺血液半衰期短（3~5分钟），所以要持续静滴，一般按每分钟每公斤体重2~3微克进。公式如下：公斤体重X （2~3微克）X6/液体速度，举例，一个3公斤的新生儿，液体速度3ml/h,如果要多巴胺持续静滴，则多巴胺需要量：（3X3X6/3=18mg ，注意：这个18毫克是100毫升糖水中要加的毫克数哦，但是你液体速度只有100ml/3=33.333……个小时了！而我只要持续12小时静滴，怎么办？很简单，12小时，3ml/h ，那么总量只有36毫升，利用比例，18mg:100ml=x:32ml 算出x=5.76mg.即，在36毫升糖水中加5.76毫克的多巴胺，就可以达到以3个微克每公斤每分钟，持续静滴12个小时的目的。如果要加多巴酚丁胺，那么多巴酚丁胺的剂量是所算出多巴胺剂量的一半。 很用实用价值。另外指出多巴胺的效应有受体选择性，既可以激动B-受体，DA 受体，又可以在体内转换成NA 激动a--受体。最终体内生物效应与剂量有关，所以要控制每公斤每分钟速度。我们经常遇到窒息后新生儿无尿（24－48h 仍无尿），多考虑窒息缺氧肾血流量减少，给予多巴胺，立其丁，合用，效果较白蛋白+速尿好。有时对于SIRS 并ARF 者，给予利尿合剂，如10％GS50ml+DA3mg+654-II5mg+速尿10mg(10kg 为例）有时候加用普鲁卡因对于NS 伴高度水肿的病人利尿效果更好。